ໜັງສືສະໜັກສັກຢາກັນCOVID-19 vaccine enrollment form v7 Eng_April 19_Lao version STPP

COVID-19

2. ທ່ ານມພີ ະຍາດໃດລ່ ຸມນບີ້ ່ ໍ?  ມີ  ບ່ ໍມີ

 ພະຍາດໄຂ່ ຫງຼັ ຊາໍ ເຮອື້  ພະຍາດຕບັ ຊໍາເຮອື້  ຄວາມດນັ
 ກ່ ຸມອາການດາວຊນິ ໂດມຼ
 ເບາົ ຫວານ  ພະຍາດຕຸຍ້ (≥BMI 30 kg/m2)  ອ່ ນື ໆ (ລະບຸ) ______________

 ພະຍາດຫວົ ໃຈຊໍາເຮອື້  ມະເຮງັ
 ພະຍາດທາງເດນີ ຫາຍໃຈຊາໍ ເຮອື້
(ບ່ ລໍ ວມພະຍາດຫອບຫດື ແບບເບາົ ບາງ)  ພູມຄຸມ້ ກນັ ບກົ ພ່ ອງ
(ລວມທງັ ຜູທ້ ່ ປີ ່ ຽນຖ່ າຍອະໄວຍະວະເນອື້ ແຂງ)

III. ການກ່ ນັ ຕອງ: ກະລຸນາຕອບຄາໍ ຖາມລ່ ຸມນເີ້ ພ່ ອື ໃຫໝ້ ນັ້ ໃຈວ່ າທ່ ານສາມາດຮບັ ວກັ ຊນີ ໂຄວດິ -19 ໄດ.້

ເງ່ອື ນໄຂ / ຄາໍ ຖາມກ່ ນັ ຕອງ ໂດສ໌ ທີ 1 ໂດສ໌ ທີ 2
 ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ
1. ທ່ ານອາຍຸນອ້ ຍກ່ ວາ 18 ປີບ່ ?ໍ  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ  ແມ່ ນ  ບ່ ໍແມ່ ນ
 ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ
2. ມນື້ ,ີ້ ທ່ ານຮູສ້ ກຶ ເມ່ ອື ຍບ່ ໍ?  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ
3. ທ່ ານມໄີ ຂຮ້ ອ້ ນບ່ ?ໍ ມໄີ ຂຮ້ ອ້ ນ ໝາຍເຖງິ ອຸນຫະພູມຮ່ າງກາຍສູງກ່ ວາ 38.5 ອງົ ສາ  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ  ແມ່ ນ  ບ່ ໍແມ່ ນ
 ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ
4. ທ່ ານເປັນພະຍາດພູມຄຸມ້ ກນັ ບກົ ພ່ ອງ ຫຼື ກໍາລງັ ກນິ ຢາທ່ ມີ ຜີ ນົ ກະທບົ ຕ່ ລໍ ະບບົ ພູມຄຸມ້ ກນັ ຂອງທ່ ານ ຫຼື ບ່ ໍ?  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ
 ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ
5. ທ່ ານເປັນພະຍາດທ່ ເີ ຮດັ ໃຫເ້ ລອື ດອອກງ່າຍ ຫຼື ກາໍ ລງັ ກນິ ຢາທ່ ມີ ຜີ ນົ ກະທບົ ຕ່ ໍການກາ້ ມຂອງເລອື ດ ຫຼື ບ່ ໍ?  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ
 ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ
6. ທ່ ານມປີ ະຫວດັ ຊກັ , ເປັນລມົ ບາ້ ໝູ ຫຼື ເປັນພະຍາດທ່ ກີ ່ ຽວຂອ້ ງກບັ ລະບບົ ປະສາດ ຫຼື ບ່ ໍ?  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ

7. ທ່ ານກໍາລງັ ໃຫນ້ ມົ ລູກ, ຖພື າ ຫຼື ວາງແຜນຈະເອາົ ລູກບ່ ?ໍ  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ

8. ກ່ ອນໜາ້ ນທີ້ ່ ານເຄຍີ ແພວ້ ກັ ຊນີ ແບບຮຸນແຮງບ່ ໍ?  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ

9. 2 ອາທດິ ຜ່ ານມານີ້ ທ່ ານໄດຮ້ ບັ ວກັ ຊນີ ຊະນດິ ອ່ ນື ບ່ ໍ?  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ

ພາກຕ່ ໄໍ ປນສີ ້ າໍ ລບັ ພະນກັ ງານແພດ:

1. ຜູມ້ າຮບັ ວກັ ຊນີ ຢ່ ູກ່ ຸມເປົາ້ ໝາຍໃດ?
 ບຸກຄະລາກອນການແພດ;  ບຸກຄະລາກອນອ່ ນື ທ່ ມີ ຄີ ວາມສ່ ຽງສູງ;  ບຸກຄນົ ທ່ ຈີ າໍ ເປັນຕອ້ ງເດນີ ທາງ ເຂາົ້ -ອອກປະເທດ;
 ຜູທ້ ່ ມີ ພີ ະຍາດປະຈາໍ ໂຕ;  ຜູສ້ ູງອາຍຸ (≥60 ປີຂນຶ້ ໄປ);  ອ່ ນື ໆ
2. ກວດອາການພນື້ ຖານ: 2.1) ອຸນຫະພູມຮ່ າງກາຍ_________ 2.2) ຄວາມດນັ ເລອື ດ____________ 2.3) ອ່ ນື ໆ ______________
3. ບຸກຄນົ ນມີ້ ສີ ດິ ໄດຮ້ ບັ ວກັ ຊນີ ບ່ ໍ?

- ຖາ້ ຄໍາຕອບທງັ ໝດົ ຂໍ້ III (1-9) ຕອບວ່ າ “ບ່ ໍແມ່ ນ ” ສະແດງວ່ າບຸກຄນົ ນນັ້ ສາມາດຮບັ ວກັ ຊນີ ໄດ.້

- ຖາ້ ມີ ໜ່ ງຶ ຄາໍ ຕອບຕອບວ່ າ “ແມ່ ນ” ທ່ ານຕອ້ ງໄດສ້ ນົ ທະນາ ແລະ ປຶກສານາໍ ຜູມ້ າຮບັ ວກັ ຊນີ ກ່ ຽວກບັ ປະໂຫຍດ ແລະ ຄວາມສ່ ຽງໃນການ

ຮບັ ວກັ ຊນີ ກ່ ອນໃຫເ້ ຂາົ ຕດັ ສນິ ໃຈໃນການຮບັ ບລໍ ກິ ານ.

 ຜູມ້ າຮບັ ບລໍ ກິ ານສາມາດຮບັ ວກັ ຊນີ ໂດສ໌ ຫຼື ເຂມັ ທີ 1 ໄດຫ້ ບຼື ່ ໍ ?  ແມ່ ນ  ບ່ ແໍ ມ່ ນ
 ຜູມ້ າຮບັ ບລໍ ກິ ານສາມາດຮບັ ວກັ ຊນີ ໂດສ໌ ຫຼື ເຂມັ ທີ 2 ໄດຫ້ ຼບື ່ ໍ ?  ແມ່ ນ  ບ່ ໍແມ່ ນ

ຂມໍ້ ູນວກັ ຊນີ ຈດຸ /ສະຖານທ່່ ຮີ ບັ
ວກັ ຊນີ
ໂດສ໌ ທ່ ໄີ ດຮ້ ບັ ຊ່ ວື ກັ ຊນີ /ຜູຜ້ ະລດິ ເລກທກີ ່ ຸມຜະລດິ ວນັ ທ່ ຮີ ບັ ວກັ ຊນີ ຂຽນຊ່່ ື ແພດຜູໃ້ ຫວ້ ກັ ຊນີ
ວກັ ຊນີ

ໂດສທ໌ ີ 1

ໂດສທ໌ ີ 2

ຫປພຊ ທ່ ເີ ກດີ ພາຍໃນ 15 – 30 ນາທຫີ ຼງັ ສກັ ວກັ ຊນີ

ໂດສ໌ ທ່ ໄີ ດຮ້ ບັ ພບົ ວ່ າມີ ຫປພຊ ຖາ້ ແມ່ ນ, ເປັນການແພຮ້ ູນແຮງບໍ?

ໂດສທ໌ ີ 1  ແມ່ ນ  ບ່ ໍແມ່ ນ  ແມ່ ນ  ບ່ ໍແມ່ ນ
 ແມ່ ນ  ບ່ ໍແມ່ ນ  ແມ່ ນ  ບ່ ໍແມ່ ນ
ໂດສທ໌ ີ 2