ชัน้ประถมศึกษาปีที่ 4 ประจ าปี 2566 รายงานผล ระบบปั จจ ั ยพ ื ้ นฐานน ั กเร ี ยนยากจน โรงเรียนบ้านเขาคอก อ าเภอประโคนชัย จังหวัดบุรีรัมย์ ส านักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาบุรีรัมย์ เขต ๒ นางสาวอศัลยา ลันขุนทด
แบบสรุปการคัดกรองนักเรียนตามแบบ (นร.01) โรงเรียนบ้านเขาคอก ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4 ปีการศึกษา 2566 ที่ ชื่อ – สกุล การคัดกรองตามแบบ (นร.01) หมายเหตุ ได้คัดกรอง ได้รับทุนแล้ว 1 เด็กชายจารุกิตต์ บิลหมาน ชั้นประถมศึกษาปีที่ 4 จำนวนนักเรียน 21 คน ได้รับทุนแล้ว - คน ยังไม่ได้รับทุน 21 คน .................................... ได้คัดกรอง 20 คน .................................... สรุปผลการคัดกรอง นักเรียนร้อยละ 100 ที่ยังไม่ได้รับทุน ได้รับ การคักกรองในระบบ ปัจจัยพื้นฐานนักเรียน ยากจน .................................... 2 เด็กชายชัยกร จับประโคน 3 เด็กชายเทพภาคภูมิ นพโกฎ 4 เด็กชายธนโชติ จันทร์ทา 5 เด็กชายธนภัทร ด้วงตะกั่ว 6 เด็กชายนพเก้า กึนรัมย์ 7 เด็กชายมนัญชัย นวฤทธิศวิน 8 เด็กชายสิทธิชัย ม่วงประโคน 9 เด็กชายอดิเทพ จิตพิมาย 10 เด็กชายอติชาติ ปุดประโคน 11 เด็กชายอนุชา ปุดประโคน 12 เด็กชายสิรวิชญ์ วงษาบุตร 13 เด็กหญิงณัฐณิชา พันธมาศ - 14 เด็กหญิงธัญญาทิพย์ เงางาม 15 เด็กหญิงนันทิชา เสมารัมย์ 16 เด็กหญิงบุษกร เพริดพราว 17 เด็กหญิงมณัณญา ตำประโคน 18 เด็กหญิงมนัญชยา นวฤทธิศวิน 19 เด็กหญิงวรรณใหม่ ตำประโคน 20 เด็กหญิงกัญญารัตน์ ชายชุมดี 21 เด็กหญิงปณิภา ชิมบุญ รวม 20 0 ลงชื่อ.........................................ครูประจำชั้น ลงชื่อ........................................ผู้รับรอง (นางสาวอศัลยา ลันขุนทด) (นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร) ตำแหน่ง ครูโรงเรียนบ้านเขาคอก ตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงเรียนบ้านเขาคอก
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย จารุกิตต์ นามสกุล บิลหมาน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 9 0 0 0 0 6 5 3 2 7 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาง ละเอียด นามสกุล ลอยประโคน ความสัมพันธ์กับนักเรียน ยาย การศึกษาสูงสุด * ประถมศึกษา อาชีพ รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0825830847 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 1 0 7 0 0 1 6 0 6 3 1 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กชายจารุกิตต์ บิลหมาน 1319000065327 นักเรียน ประถมศึกษ า 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางละเอียด ลอยประโคน 3310700160631 ยาย ประถมศึกษ า 61 - 1,000.00 0.00 0.00 900.00 1,000.00 2,900.00 3 เด็กชายอติรุจ ครองเพชร 1319200052822 พี่ชาย มัธยมศึกษา ตอนต้น 18 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 4 เด็กหญิงพุทธิวรรณ์ เห็มพลชม 1319000075675 น้องสาว ต่ำกว่าประถ มศึกษา 6 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 2,900.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 725.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ แบบ นร.01 หน้า 1
วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 1 กิโลเมตร 800 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 12 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 300 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 76 หมู่ที่ 15 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย จารุกิตต์ บิลหมาน ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กชาย จารุกิตต์ บิลหมาน นางละเอียด ลอยประโคน นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายพิจิตร พิมซันน์ เลขประจำตัวประชาชน 3310700161548 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายพิจิตร พิมซันน์ ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 9 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย ชัยกร นามสกุล จับประโคน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 9 9 0 1 5 8 0 9 9 0 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาย วัชระ นามสกุล จับประโคน ความสัมพันธ์กับนักเรียน บิดา การศึกษาสูงสุด * มัธยมศึกษาตอนต้น อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0828218680 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 1 0 8 0 0 1 3 8 2 1 1 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กชายชัยกร จับประโคน 1319901580990 นักเรียน ประถมศึกษ า 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นายวัชระ จับประโคน 3310800138211 บิดา มัธยมศึกษา ตอนต้น 61 - 1,500.00 5,000.00 0.00 0.00 0.00 6,500.00 3 นางเทือย จับประโคน 2310700016663 มารดา ประถมศึกษ า 55 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00 2,000.00 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 8,500.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 2,833.33 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน แบบ นร.01 หน้า 1
ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 2 กิโลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 15 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 400 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 44 หมู่ที่ 11 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย ชัยกร จับประโคน ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กชาย ชัยกร จับประโคน นางเทือย จับประโคน นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายทวีศักดิ์ สุนทรสิน เลขประจำตัวประชาชน 3310800130521 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายทวีศักดิ์ สุนทรสิน ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 9 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย เทพภาคภูมิ นามสกุล นพโกฎ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 7 4 9 9 0 1 4 6 6 6 5 4 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาง บุญทรง นามสกุล กับรัมย์ ความสัมพันธ์กับนักเรียน ป้า การศึกษาสูงสุด * ประถมศึกษา อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0967940642 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 1 0 7 0 0 1 5 3 5 8 8 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กชายเทพภาคภูมิ นพโกฎ 1749901466654 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางบุญทรง กับรัมย์ 3310700153588 ป้า ประถมศึกษ า 54 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00 2,000.00 3 นายนาค กับรัมย์ 3310300714825 ลุง ประถมศึกษ า 53 - 0.00 5,000.00 0.00 300.00 0.00 5,300.00 4 เด็กหญิงนงลักษณ์ กับรัมย์ 1310701371311 ลูกพี่ลูกน้อ ง ประถมศึกษ า 14 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 7,300.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 1,825.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ แบบ นร.01 หน้า 1
วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 2 กิโลเมตร 300 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 15 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 66 หมู่ที่ 1 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย เทพภาคภูมิ นพโกฎ ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กชาย เทพภาคภูมิ นพโกฎ นางบุญทรง กับรัมย์ นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายไพฑูรย์ ปุยะติ เลขประจำตัวประชาชน 3310700156790 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายไพฑูรย์ ปุยะติ ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 16 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย ธนโชติ นามสกุล จันทร์ทา ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 2 0 9 7 0 2 8 8 4 7 0 1 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาย ทอง นามสกุล ว่องไว ความสัมพันธ์กับนักเรียน ตา การศึกษาสูงสุด * ต่ำกว่าประถมศึกษา อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0967292297 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 1 0 7 0 0 1 5 7 0 5 2 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กชายธนโชติ จันทร์ทา 1209702884701 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นายทอง ว่องไว 3310700157052 ตา ต่ำกว่าประถ มศึกษา 62 - 0.00 5,000.00 0.00 900.00 2,500.00 8,400.00 3 นางสาวเลียน นพรัตน์ 3310700158555 ยาย ต่ำกว่าประถ มศึกษา 68 - 0.00 1,500.00 0.00 600.00 0.00 2,100.00 4 เด็กชายทักษิณว่องไว 1319901416375 พี่ชาย ต่ำกว่าประถ มศึกษา 11 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 10,500.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 2,625.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ แบบ นร.01 หน้า 1
วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 1 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 7 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 378 หมู่ที่ 1 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย ธนโชติ จันทร์ทา ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กชาย ธนโชติ จันทร์ทา นายทอง ว่องไว นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายไพฑูรย์ ปุยะติ เลขประจำตัวประชาชน 3310700156790 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายไพฑูรย์ ปุยะติ ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 12 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย ธนภัทร นามสกุล ด้วงตะกั่ว ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 1 0 3 7 0 4 8 8 3 1 9 8 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาย ไสว นามสกุล ชิมบุญ ความสัมพันธ์กับนักเรียน ตา การศึกษาสูงสุด * ต่ำกว่าประถมศึกษา อาชีพ รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0842861939 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 1 0 7 0 0 1 5 5 3 4 3 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กชายธนภัทร ด้วงตะกั่ว 1103704883198 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นายไสว ชิมบุญ 3310700155343 ตา ต่ำกว่าประถ มศึกษา 68 - 2,000.00 0.00 0.00 900.00 0.00 2,900.00 3 นางศรี ชิมบุญ 3310700155351 ยาย ต่ำกว่าประถ มศึกษา 62 - 0.00 0.00 0.00 600.00 2,000.00 2,600.00 4 เด็กหญิงสิรินทร์ทิพย์ ด้วงตะกั่ว 1103704650011 พี่สาว ต่ำกว่าประถ มศึกษา 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 เด็กชายธนาธิป ด้วงตะกั่ว 1103705254615 น้องชาย ต่ำกว่าประถ มศึกษา 6 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 5,500.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 1,100.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ แบบ นร.01 หน้า 1
วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 15 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 25 หมู่ที่ 15 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย ธนภัทร ด้วงตะกั่ว ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กชาย ธนภัทร ด้วงตะกั่ว นางศรี ชิมบุญ นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายพิจิตร พิมซันน์ เลขประจำตัวประชาชน 3310700161548 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายพิจิตร พิมซันน์ ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 12 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย นพเก้า นามสกุล กึนรัมย์ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 9 0 0 0 0 6 6 4 8 0 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นางสาว นารี นามสกุล กึนรัมย์ ความสัมพันธ์กับนักเรียน มารดา การศึกษาสูงสุด * ประถมศึกษา อาชีพ รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0952206373 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 1 0 7 0 0 1 5 6 5 9 5 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กชายนพเก้า กึนรัมย์ 1319000066480 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางสาวนารี กึนรัมย์ 3310700156595 มารดา ประถมศึกษ า 48 - 1,500.00 0.00 0.00 300.00 0.00 1,800.00 3 นายสาน กึนรัมย์ 3310700160789 บิดา มัธยมศึกษา ตอนต้น 52 - 0.00 3,000.00 0.00 300.00 0.00 3,300.00 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 5,100.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 1,700.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน แบบ นร.01 หน้า 1
ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 1 กิโลเมตร 900 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 10 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 112 หมู่ที่ 1 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย นพเก้า กึนรัมย์ ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กชาย นพเก้า กึนรัมย์ นางนารี กึนรัมย์ นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายไพฑูรย์ ปุยะติ เลขประจำตัวประชาชน 3310700156790 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายไพฑูรย์ ปุยะติ ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 12 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย สิทธิชัย นามสกุล ม่วงประโคน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 9 0 0 0 0 6 4 9 5 9 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาง กนกวรรณ นามสกุล ม่วงประโคน ความสัมพันธ์กับนักเรียน มารดา การศึกษาสูงสุด * มัธยมศึกษาตอนปลาย อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0924028528 เลขประจำตัวประชาชน 1 2 1 9 8 0 0 2 0 6 5 9 7 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 7 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กชายสิทธิชัย ม่วงประโคน 1319000064959 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 9 / 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางกนกวรรณ ม่วงประโคน 1219800206597 มารดา มัธยมศึกษ าตอนปลาย 29 - 0.00 3,000.00 0.00 300.00 0.00 3,300.00 3 นายทรงศักดิ์ ม่วงประโคน 3310800148284 บิดา มัธยมศึกษา ตอนต้น 44 - 0.00 8,000.00 0.00 0.00 0.00 8,000.00 4 นางฮะ ม่วงประโคน 3310800148292 ย่า ต่ำกว่าประถ มศึกษา 69 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00 600.00 5 นายตอน ม่วงประโคน 3310800148233 ปู่ ประถมศึกษ า 72 - 0.00 0.00 0.00 700.00 0.00 700.00 6 นายชัยวัฒน์ ม่วงประโคน 1301101126235 ลูกพี่ลูกน้อ ง มัธยมศึกษา ตอนต้น 16 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7 เด็กหญิงวิรากานต์ ชาญประโคน 1319901856898 ลูกพี่ลูกน้อ ง ต่ำกว่าประถ มศึกษา 6 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 12,600.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 1,800.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน แบบ นร.01 หน้า 1
ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 1 กิโลเมตร 800 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 10 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 300 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 58 หมู่ที่ 6 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) แบบ นร.01 หน้า 2
หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 3
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย สิทธิชัย ม่วงประโคน ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กชาย สิทธิชัย ม่วงประโคน นางกนกวรรณ ม่วงประโคน นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายทวีสิน ศรีบุญเรือง เลขประจำตัวประชาชน 3340700698762 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายทวีสิน ศรีบุญเรือง ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 9 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 4
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย สิรวิชญ์ นามสกุล วงษาบุตร ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 1 1 8 6 0 0 0 7 6 4 5 2 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นางสาว จิดาภา นามสกุล พิประโคน ความสัมพันธ์กับนักเรียน มารดา การศึกษาสูงสุด * มัธยมศึกษาตอนต้น อาชีพ รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0913098025 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 0 7 0 0 1 0 0 1 1 9 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กชายสิรวิชญ์ วงษาบุตร 1118600076452 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางสาวจิดาภา พิประโคน 1310700100119 มารดา มัธยมศึกษา ตอนต้น 37 - 3,000.00 0.00 0.00 0.00 3,000.00 6,000.00 3 เด็กชายศุภวิชช์ วงษาบุตร 1319200155427 น้องชาย ต่ำกว่าประถ มศึกษา 3 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00 600.00 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 6,600.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 2,200.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน แบบ นร.01 หน้า 1
ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 2 กิโลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 17 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 500 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 79 หมู่ที่ 11 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31170 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย สิรวิชญ์ วงษาบุตร ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กชาย สิรวิชญ์ วงษาบุตร นางสาวจิดาภา พิประโคน นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายทวีศักดิ์ สุนทรสิน เลขประจำตัวประชาชน 3310800130521 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายทวีศักดิ์ สุนทรสิน ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 12 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย อดิเทพ นามสกุล จิตพิมาย ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 0 2 2 0 1 1 6 7 2 8 7 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาย เฉลิม นามสกุล ริมงาม ความสัมพันธ์กับนักเรียน ตา การศึกษาสูงสุด * ต่ำกว่าประถมศึกษา อาชีพ รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0929107759 เลขประจำตัวประชาชน 2 3 1 0 7 0 0 0 3 9 3 8 8 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 2 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กชายอดิเทพ จิตพิมาย 1302201167287 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นายเฉลิม ริมงาม 2310700039388 ตา ต่ำกว่าประถ มศึกษา 45 - 2,000.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2,000.00 3 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 2,000.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 1,000.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน แบบ นร.01 หน้า 1
ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 1 กิโลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 15 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 137 หมู่ที่ 15 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย อดิเทพ จิตพิมาย ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กชาย อดิเทพ จิตพิมาย นายเฉลิม ริมงาม นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายพิจิตร พิมซันน์ เลขประจำตัวประชาชน 3310700161548 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายพิจิตร พิมซันน์ ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 10 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย อติชาติ นามสกุล ปุดประโคน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 9 0 0 0 0 6 5 0 6 8 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาย อัครพล นามสกุล ปุดประโคน ความสัมพันธ์กับนักเรียน บิดา การศึกษาสูงสุด * ประถมศึกษา อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0966134122 เลขประจำตัวประชาชน 5 3 1 0 7 0 0 0 0 4 0 9 1 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กชายอติชาติ ปุดประโคน 1319000065068 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นายอัครพล ปุดประโคน 5310700004091 บิดา ประถมศึกษ า 52 - 0.00 5,000.00 0.00 300.00 0.00 5,300.00 3 นางสาวพนิตพร ปานทอง 1310700037786 มารดา ประถมศึกษ า 38 - 0.00 2,500.00 0.00 300.00 0.00 2,800.00 4 นายพัทธดนย์ ปุดประโคน 1319000039334 พี่ชาย ประถมศึกษ า 17 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 เด็กหญิงสัจจพร ปุดประโคน 1319000088131 น้องสาว ต่ำกว่าประถ มศึกษา 1 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00 600.00 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 8,700.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 1,740.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ แบบ นร.01 หน้า 1
วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 3 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 15 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 400 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 49 หมู่ที่ 11 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย อติชาติ ปุดประโคน ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กชาย อติชาติ ปุดประโคน นายอัครพล ปุดประโคน นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายทวีศักดิ์ สุนทรสิน เลขประจำตัวประชาชน 3310800130521 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายทวีศักดิ์ สุนทรสิน ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 12 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กชาย อนุชา นามสกุล ปุดประโคน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 9 0 0 0 0 6 6 3 7 4 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาง เกียง นามสกุล ปุดประโคน ความสัมพันธ์กับนักเรียน ยาย การศึกษาสูงสุด * ต่ำกว่าประถมศึกษา อาชีพ รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0610295667 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 1 0 7 0 0 6 2 2 6 3 4 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 6 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กชายอนุชา ปุดประโคน 1319000066374 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางเกียง ปุดประโคน 3310700622634 ยาย ต่ำกว่าประถ มศึกษา 53 - 1,500.00 0.00 0.00 0.00 1,500.00 3,000.00 3 นายนิพนธ์ ปุดประโคน 3310700565223 ตา ประถมศึกษ า 56 - 2,500.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2,500.00 4 นางสาวกัญญารัตน์ ปุดประโคน 1319200067382 พี่สาว ประถมศึกษ า 16 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 เด็กหญิงภูวารินทร์ ทับทิม 1309904639928 น้องสาว ต่ำกว่าประถ มศึกษา 5 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6 เด็กชายภูมินทร์ ทับทิม 1309904765273 น้องชาย ต่ำกว่าประถ มศึกษา 3 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 5,500.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 916.67 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ แบบ นร.01 หน้า 1
วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 3 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 15 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 14/1 หมู่ที่ 6 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กชาย อนุชา ปุดประโคน ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กชาย อนุชา ปุดประโคน นางเกียง ปุดประโคน นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายทวีสิน ศรีบุญเรือง เลขประจำตัวประชาชน 3340700698762 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายทวีสิน ศรีบุญเรือง ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 10 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กหญิง กัญญารัตน์ นามสกุล ชายชุมดี ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 9 0 0 0 0 6 5 8 0 7 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาย เดือด นามสกุล ชายชุ่มดี ความสัมพันธ์กับนักเรียน ปู่ การศึกษาสูงสุด * ต่ำกว่าประถมศึกษา อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0928422746 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 1 0 7 0 0 1 5 6 5 7 9 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กหญิงกัญญารัตน์ ชายชุมดี 1319000065807 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นายเดือด ชายชุ่มดี 3310700156579 ปู่ ต่ำกว่าประถ มศึกษา 54 - 0.00 3,000.00 0.00 0.00 0.00 3,000.00 3 นางสวัส ชายชุมดี 3310700151275 ย่า ต่ำกว่าประถ มศึกษา 51 - 0.00 1,500.00 0.00 0.00 0.00 1,500.00 4 นายจักรกฤษณ์ ชายชุ่มดี 1310800155730 บิดา มัธยมศึกษา ตอนต้น 30 - 2,000.00 0.00 0.00 300.00 0.00 2,300.00 5 นางสาวอารีรัตน์ ชายชุ่มดี 1310701364403 น้า มัธยมศึกษา ตอนต้น 22 - 5,000.00 0.00 0.00 300.00 0.00 5,300.00 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 12,100.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 2,420.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ แบบ นร.01 หน้า 1
วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 3 กิโลเมตร 200 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 15 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 500 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 17 หมู่ที่ 1 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กหญิง กัญญารัตน์ ชายชุมดี ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กหญิง กัญญารัตน์ ชายชุมดี นางสวัส ชายชุ่มดี นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายไพฑูรย์ ปุยะติ เลขประจำตัวประชาชน 3310700156790 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายไพฑูรย์ ปุยะติ ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 16 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กหญิง นันทิชา นามสกุล เสมารัมย์ ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 1 0 2 0 0 4 5 4 1 2 3 4 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาง จณิตา นามสกุล สุขศิริกูล ความสัมพันธ์กับนักเรียน ป้า การศึกษาสูงสุด * มัธยมศึกษาตอนต้น อาชีพ รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0958815592 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 1 0 7 0 0 8 4 7 8 2 2 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 6 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กหญิงนันทิชา เสมารัมย์ 1102004541234 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางจณิตา สุขศิริกูล 3310700847822 ป้า มัธยมศึกษา ตอนต้น 43 - 0.00 0.00 3,000.00 0.00 0.00 3,000.00 3 นายบุญเลิศ สุขศิริกูล 3310800136219 ลุง มัธยมศึกษา ตอนต้น 47 - 0.00 0.00 5,000.00 0.00 0.00 5,000.00 4 นางเสวย พรมจินดา 3320600381155 ยาย ต่ำกว่าประถ มศึกษา 67 - 0.00 0.00 0.00 600.00 0.00 600.00 5 เด็กหญิงอัญชิสา เสมารัมย์ 1102004185551 พี่สาว ประถมศึกษ า 12 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6 นายธนกฤติ สุขศิริกุล 1102003424714 ลูกพี่ลูกน้อ ง มัธยมศึกษา ตอนต้น 21 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 8,600.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 1,433.33 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ แบบ นร.01 หน้า 1
วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 4 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 20 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 600 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 46 หมู่ที่ 11 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กหญิง นันทิชา เสมารัมย์ ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กหญิง นันทิชา เสมารัมย์ นางเสวย พรมจินดา นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายทวีศักดิ์ สุนทรสิน เลขประจำตัวประชาชน 3310800130521 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายทวีศักดิ์ สุนทรสิน ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 16 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กหญิง ธัญญาทิพย์ นามสกุล เงางาม ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 9 0 0 0 0 6 5 4 7 5 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาง เอือน นามสกุล วันตรง ความสัมพันธ์กับนักเรียน ยาย การศึกษาสูงสุด * ต่ำกว่าประถมศึกษา อาชีพ ว่างงาน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0838646032 เลขประจำตัวประชาชน 3 3 2 0 1 0 0 5 7 1 3 3 8 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 4 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กหญิงธัญญาทิพย์ เงางาม 1319000065475 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 9 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางเอือน วันตรง 3320100571338 ยาย ต่ำกว่าประถ มศึกษา 73 - 0.00 0.00 0.00 0.00 1,500.00 1,500.00 3 นายเมิ่น วันตรง 3310700156994 ตา ต่ำกว่าประถ มศึกษา 76 - 0.00 3,000.00 0.00 700.00 0.00 3,700.00 4 เด็กชายธัญวิทย์ เงางาม 1319000070088 น้องชาย ต่ำกว่าประถ มศึกษา 8 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 5,200.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 1,300.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ แบบ นร.01 หน้า 1
วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 3 กิโลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 20 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 160 หมู่ที่ 1 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กหญิง ธัญญาทิพย์ เงางาม ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กหญิง ธัญญาทิพย์ เงางาม นางเอือน วันตรง นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายไพฑูรย์ ปุยะติ เลขประจำตัวประชาชน 3310700156790 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายไพฑูรย์ ปุยะติ ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 16 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กหญิง บุษกร นามสกุล เพริดพราว ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 9 9 0 1 5 3 4 4 5 9 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นาง อภิชญา นามสกุล เพริดพราว ความสัมพันธ์กับนักเรียน มารดา การศึกษาสูงสุด * ประถมศึกษา อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0640725029 เลขประจำตัวประชาชน 1 7 1 0 7 0 0 0 3 2 4 3 8 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กหญิงบุษกร เพริดพราว 1319901534459 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางอภิชญา เพริดพราว 1710700032438 มารดา ประถมศึกษ า 37 - 0.00 2,000.00 0.00 0.00 0.00 2,000.00 3 นายสุข เพริดพราว 3310700161319 บิดา มัธยมศึกษา ตอนต้น 42 - 0.00 5,000.00 0.00 0.00 0.00 5,000.00 4 นายรวม เพริดพราว 3310700161301 ปู่ ต่ำกว่าประถ มศึกษา 83 - 0.00 0.00 0.00 800.00 0.00 800.00 5 เด็กชายกนกบัณฑิต เพริดพราว 1319901313801 พี่ชาย ประถมศึกษ า 13 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 7,800.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 1,560.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ แบบ นร.01 หน้า 1
วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน ใบไม้/วัสดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อื่นๆ มีห้องส้วมอยู่ที่อยู่อาศัย/บริเวณ มี ไม่มี 3.4 ที่ดินที่ใช้ทำการเกษตรได้ ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีที่ดินน้อยกว่า 1 ไร่ มีที่ดิน 1 ถึง 5 ไร่ ที่ดินมากกว่า 5 ไร่ ] 3.5 แหล่งน้ำดื่ม น้ำดื่มบรรจุขวด/ตู้หยอดน้ำ น้ำประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล น้ำฝน/น้ำประปาภูเขา/ลำธาร 3.6 แหล่งไฟฟ้า ไม่มีไฟฟ้า/ไม่มีเครื่องกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ มีไฟฟ้า [ เครื่องปั่นไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ] 3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) รถยนต์นั่งส่วนบุคคล [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดียวกัน [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ] รถมอเตอร์ไซต์/เรือประมงพื้นบ้าน (ขนาดเล็ก) ไม่มียานพาหนะในครัวเรือน 3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ที่ใช้งานได้) คอมพิวเตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครื่องซักผ้า ตู้เย็น ไม่มีของใช้ดังกล่าว 4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนนี้เฉพาะกรณีนักเรียนอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ประเภทสถาบัน มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน อื่นๆ ชื่อสถาบัน - จังหวัด - ชื่อผู้รับผิดชอบสถาบัน - เบอร์โทรศัพท์ - นักเรียนรายนี้อยู่กับสถาบันตั้งแต่เดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบ้านเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปิดภาคเรียน สถาบันให้ความช่วยเหลือแก่นักเรียนรายนี้ด้วยวิธี (ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) ให้เงินสด ให้สิ่งของ ให้ที่พักอาศัย ให้อาหาร ให้การเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ สถาบันมีรายจ่ายเฉลี่ยในการดูแลนักเรียนรายนี้ - บาท/คน/ปี สถาบันมีนักเรียนในความดูแล ณ ปัจจุบัน จำนวน - คน สถาบันรับการสนับสนุน/รับบริจาคในรูปเงินและสิ่งของ คิดเป็นมูลค่า - บาท/ปี สถาบันมีที่ดิน - ไร่ - งาน อาคาร - หลัง ยานพาหนะที่ใช้งานได้ - คัน สถาบันมีความต้องการรับเงินอุดหนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัติตามเงื่อนไขการรับทุนสำหรับนักเรียน รายนี้หรือไม่ ต้องการ ไม่ต้องการ 5. การเดินทางจากที่พักอาศัยไปโรงเรียน ระยะทาง 3 กิโลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ชั่วโมง 20 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 600 บาท/เดือน วิธีเดินทางหลัก เดิน จักรยาน รถโรงเรียน จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รับจ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง 6. ที่ตั้งที่พักอาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บ้านเลขที่ 302 หมู่ที่ 1 ตรอก/ซอย - ถนน - ตำบล/แขวง เขาคอก อำเภอ/เขต ประโคนชัย จังหวัด บุรีรัมย์ รหัสไปรษณีย์ 31140 7. ภาพถ่ายที่พักอาศัยของนักเรียนในปัจจุบัน ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนได้มากจาก คุณครูลงเยี่ยมบ้านด้วยตนเอง ให้นักเรียนถ่ายภาพมาให้ ประเภทภาพถ่าย ภาพถ่ายที่พักอาศัย/หอพัก ของนักเรียน ภาพถ่ายครัวเรือนสถาบัน ภาพถ่ายนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน ที่พักอาศัยอยู่ต่างจังหวัด ที่พักอาศัยอยู่ต่างประเทศ ไม่อนุญาตให้ถ่ายภาพที่พักอาศัย รูปที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนังของที่พักอาศัยทั้งหลัง) รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนักเรียน (กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบริเวณภายในของที่พักอาศัย) หมายเหตุ: กรณีถ่ายภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยู่ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถ่ายภาพนักเรียนคู่กับป้ายโรงเรียน แบบ นร.01 หน้า 2
8. การรับรองข้อมูล ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าข้อมูลในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนักเรียนยากจนฉบับนี้ เป็นข้อมูลของข้าพเจ้าจริง 9. ข้อมูลส่วนบุคคล ข้าพเจ้ารับทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปิดเผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ ด้วยกฎหมายเพื่อการดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของ กสศ. ที่ได้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th) เด็กหญิง บุษกร เพริดพราว ลงชื่อ................................................................นักเรียน ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง (................................................................) (................................................................) เด็กหญิง บุษกร เพริดพราว นางอภิชญา เพลิดพราว นักเรียนที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนนี้ด้วย หากไม่ถึงให้ผู้ปกครองลงนามยินยอมแทนได้ 10. การรับรองข้อมูลโดยเจ้าหน้าที่ของรัฐ ข้าพเจ้า นายไพฑูรย์ ปุยะติ เลขประจำตัวประชาชน 3310700156790 ตำแหน่ง ผู้ใหญ่บ้าน ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง ไม่ขอรับรอง เนื่องจาก - ลงชื่อ................................................................เจ้าหน้าที่ของรัฐ (................................................................) นายไพฑูรย์ ปุยะติ ข้าพเจ้า นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ผู้อำนวยการโรงเรียน บ้านเขาคอก ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นข้อมูลของนักเรียนจริง นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ลงชื่อ................................................................ผู้อำนวยการสถานศึกษา (................................................................) นายศักดิ์นรินทร์ ธรรมบุตร ครูผู้เยี่ยมบ้าน/สำรวจข้อมูล ได้มีการแจ้งวัตถุประสงค์การขอข้อมูลตามแบบขอรับ เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแก่ผู้ให้ข้อมูลเรียบร้อยแล้ว ลงชื่อ................................................................ (................................................................) นางสาวอศัลยา ลันขุนทด ตำแหน่ง............................................................ ผู้บันทึกข้อมูล นางสาวอศัลยา ลันขุนทด บันทึกข้อมูล วันที่ 16 กรกฎาคม พ.ศ. 2566 กสศ. เป็นหน่วยงานของรัฐ จัดตั้งขึ้นตาม พ.ร.บ. กองทุนเพื่อความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 ตั้งอยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พี. ชั้น 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected] แบบ นร.01 หน้า 3
แบบขอรับทุนการศึกษานักเรียนยากจน ภาคเรียนที่ 1 ปีการศึกษา 2566 โรงเรียน บ้านเขาคอก สพป./สพม. สพป.บุรีรัมย์ เขต 2 1. ข้อมูลนักเรียน ชื่อนักเรียน เด็กหญิง มณัณญา นามสกุล ตำประโคน ชั้น ประถมศึกษาปีที่ 4 / 1 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 9 0 0 0 0 6 6 6 7 6 สถานภาพครอบครัว พ่อแม่อยู่ด้วยกัน พ่อแม่แยกกันอยู่ พ่อแม่หย่าร้าง พ่อเสียชีวิต/สาบสูญ แม่เสียชีวิต/สาบสูญ เสียชีวิตทั้งคู่/สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทิ้ง นักเรียนอาศัยอยู่กับ พ่อ/แม่ ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อุปการะ/นายจ้าง ครัวเรือนสถาบัน ชื่อผู้ปกครองนักเรียน นางสาว ปาริตา นามสกุล ตำประโคน ความสัมพันธ์กับนักเรียน มารดา การศึกษาสูงสุด * มัธยมศึกษาตอนต้น อาชีพ รับจ้างรายวัน เบอร์โทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนที่ติดต่อได้ 0825927844 เลขประจำตัวประชาชน 1 3 1 0 7 0 0 2 0 1 9 0 0 ไม่มีบัตรประจำตัวประชาชน ได้สวัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละครึ่ง) 2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนักเรียน) รวม 3 คน (หากอาศัยอยู่ในครัวเรือนสถาบัน ให้ข้ามไปตอบข้อที่ 4) (สมาชิกที่อาศัยอยู่ในครัวเรือนเดียวกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปและมีค่าใช้จ่ายร่วมกัน) คน ที่ ชื่อ-นามสกุล เลขประจำตัว ประชาชน/เลข บัตรที่ทางราชการ ออกให้ ความ สัมพันธ์ กับนักเรียน การ ศึกษา สูงสุด อายุ มีความ พิการทาง ร่างกาย และ สติปัญญา( หากมีใส่ เครื่อง หมาย /) รายได้เฉลี่ยต่อเดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้ รวม เฉลี่ยต่อ เดือน ค่าจ้าง เงินเดือน ประกอบ อาชีพ ทางการ เกษตร (หลังหัก จากต้นทุน) ธุรกิจ ส่วนตัว (หลังหัก จากต้นทุน) สวัสดิการ จากรัฐ (เงินบำนาญ ,เบี้ยผู้สูง อายุ,เงิน อุดหนุน อื่นๆ จาก รัฐบาล) รายได้ จากแหล่ง อื่นๆ(เงิน โอนจาก ครอบครัว ,ค่าเช่า และอื่นๆ) 1 เด็กหญิงมณัณญา ตำประโคน 1319000066676 นักเรียน ต่ำกว่าประถ มศึกษา 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2 นางสาวปาริตา ตำประโคน 1310700201900 มารดา มัธยมศึกษา ตอนต้น 31 - 3,500.00 0.00 0.00 0.00 0.00 3,500.00 3 นายเบียบ ตำประโคน 3310700153952 ตา ต่ำกว่าประถ มศึกษา 70 - 0.00 0.00 0.00 700.00 0.00 700.00 4 5 6 7 8 9 10 รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10) 4,200.00 รายได้ครัวเรือนเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2) 1,400.00 3. ข้อมูลสถานะของครัวเรือน (ใส่เครื่องหมาย หน้าข้อที่ตรงกับความเป็นจริงและสัมพันธ์กับข้อมูลสมาชิกในครัวเรือน เลือกได้มากกว่า 1 คำตอบ) 3.1 ครัวเรือนมีภาระพึ่งพิง ดังนี้ มีคนพิการ/เจ็บป่วยเรื้อรัง มีผู้สูงอายุเกินกว่า 60 ปี เป็นพ่อ/แม่เลี้ยงเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ที่ไม่ใช่ นักเรียน/นักศึกษา) ครัวเรือนไม่มีภาวะพึ่งพิง 3.2 การอยู่อาศัย อยู่บ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อยู่บ้านเช่า จ่ายค่าเช่าเดือนละ - บาท อยู่กับผู้อื่น/อยู่ฟรี หอพัก 3.3 ลักษณะที่อยู่อาศัย (บันทึกสิ่งที่เห็น) วัสดุที่ใช้ทำพื้นบ้าน (ไม่ใช่ใต้ถุนบ้าน) กระเบื้อง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขัดเงา ซีเมนต์เปลือย ไม้กระดาน ไวนิล/กระเบื้องยาง/เสื่อน้ำมัน ไม่ไผ่ ดิน/ทราย อื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำฝาบ้าน ฉาบซีเมนต์ อิฐ/ก้อนปูน/อิฐบล็อค สังกะสี ไม้กระดาน ไม้อัด สมาร์ทบอร์ด/ไฟเบอร์/ซีเมนต์บอร์ด ไม่ไผ่/ท่อนไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอื่นๆ วัสดุที่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหล็ก/อลูมิเนียม) กระเบื้อง/เซรามิค ไม้กระดาน แบบ นร.01 หน้า 1