Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL PERKARA LAMPIRAN SEMAKAN PEGAWAI MRSM 1 2 Salinan Surat Tawaran MRSM Tingkatan 1/ 4 tahun 2024 2. Salinan MyKad dan Surat Beranak Pelajar 4 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa / Penjaga 5 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan / Pengesahan Pendapatan Bapa/Penjaga terkini (telah disahkan) 6 Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan / Pengesahan Pendapatan Ibu terkini (telah disahkan) 7 Resit Bayaran Pendaftaran Pelajar Baharu (Sila buat satu salinan untuk simpanan sendiri) 8. Salinan keputusan PAJSK (Pelajar Tingkatan 4 sahaja) terkini yang telah disahkan 8 6 keping gambar pelajar (ukuran passport) 9 Borang Maklumat Peribadi P1 10 Borang Pengakuan Penerimaan Tawaran MRSM A 11 Borang Keizinan Pembedahan dan Kebenaran Rawatan Kecemasan B1, B2 12 Borang Akuan Kebenaran Menyertai Aktiviti Kokurikulum/Maktab dan Perakuan Kesihatan Pelajar C1, C2, C3 13 Borang Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi D 14 Laporan Pemeriksaan Kesihatan (XRAY TIDAK DIWAJIBKAN) E1,E2,E3 LAMPIRAN A
Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Ibu/Bapa/Penjaga) ( ) (Nama Ibu/Bapa/Penjaga) Untuk Kegunaan Pejabat MRSM Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Pegawai MRSM) ( ) (Nama Pegawai MRSM) Cop : Catatan : Semua dokumen lengkap perlu dibawa semasa hari pendaftaran di MRSM
BORANG PENGAKUAN PENERIMAAN TAWARAN MRSM LAMPIRAN A Kepada Pengetua Maktab Rendah Sains MARA ________________________ Saya (Nama Pelajar)................................................................................................................... No. Kad Pengenalan.................................................................. Saya (Nama Ibu/Bapa/Penjaga).................................................................................................. No. Kad Pengenalan.................................................................. beralamat di ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... MENERIMA tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA ...................................... Tingkatan *SATU / EMPAT Kami juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baharu, sentiasa akur untuk memberikan dokumen-dokumen terkini yang diperlukan oleh pihak MARA bagi setiap sesi persekolahan dan bersedia untuk belajar dan tinggal di asrama MRSM. Yang benar, Disahkan oleh, ............................................................ ....................................................... (Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga) ............................................................ ........................................................ (Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga) Tarikh :.................................... Tarikh :................................. * Potong yang tidak berkenaan ** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM yang ditawarkan
LAMPIRAN B1 BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ............................................ Kelas: .................................................. Homeroom: ............................................ Penasihat: .............................................. (Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*) Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu Nama Bapa/Penjaga Nama Ibu No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan Alamat Rumah No Telefon Rumah No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga No Telefon Bimbit Ibu Nama Pelajar No Kad Pengenalan Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan. Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut. Tandatangan bapa / penjaga Tandatangan ibu Nama bapa / penjaga Nama ibu Tarikh Tarikh
LAMPIRAN B2 * Potong yang mana tidak berkenaan BORANG KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN (Penuhkan dengan HURUF BESAR) Nama Pelajar: ……………………………………………………………..……………………………………… No. Kad Pengenalan: ………………………………..… MRSM :…………………………………………… Bahawasanya, saya yang bernama………………………………………………………….........…………. No. Kad Pengenalan:…………………………………..………. Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan saya yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM. Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:……………………………..………………………………… Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: .................................................................................................... Alamat Surat-menyurat: …………..……………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………… Poskod …………………………… Negeri ………………………………….. No. Telefon: (R): ……………………………………... (P):……………………………………………… (Bimbit): ……………………………………….. Tarikh……………………………..…… Tandatangan Saksi:…………………………………………… Cop Jawatan: (Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional/Pegawai MARA Daerah (PMD)) Nama Saksi: ……………………………………………………………………………….…………………… No. Kad Pengenalan ………………………..…………… Tarikh: ………………………………
LAMPIRAN C1 BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM Saya : .............................................................................................................................. No. Kad Pengenalan : .............................................................................................................................. Beralamat : .............................................................................................................................. .............................................................................................................................. No. Telefon : ................................................. mengaku adalah waris kepada pelajar bernama di bawah : Nama Pelajar : ................................................................................................................ Tingkatan : ................................................................................................................ No. KP : ................................................................................................................ Sekolah : ................................................................................................................ Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai : Nama Program : Tarikh : Tempat : Anjuran : Kelolaan : 2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri. 3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) : ........................................................................................................... (*Potong yang berkenaan) Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : ....................................................................... Nama : ....................................................................... Tarikh : ....................................................................... DISAHKAN OLEH PENGETUA Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan : ....................................................................... Nama : ....................................................................... No. Kad Pengenalan : ...................................................................... Tarikh : ....................................................................... Cop Rasmi : .......................................................................
LAMPIRAN C2 BORANG PERAKUAN KESIHATAN PEAJAR SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM NAMA AKTIVITI TEMPAT AKTIVITI PERINGKAT AKTIVITI TARIKH MULA TARIKH AKHIR NAMA PENUH PELAJAR NO. K.P JANTINA NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah) NO. TELEFON RUMAH NO. TELEFON BIMBIT PENJAGA REKOD PERUBATAN: Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi. SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN: Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy) Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit? Kumpulan Darah A B AB O Rhesus RH + RHSILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA. SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS. Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh : ......................................................... ............................................................ ............................ ( ) ( )
BORANG KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB Untuk Kegunaan Pejabat Nama ............................................... Kelas: ............................................... Homeroom: ............................................... Penasihat: ............................................... (Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*) Nama Penuh (Pelajar): ............................................................... No. Kad Pengenalan: ......................................... Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): .................................................................................... No. Kad Pengenalan: ................................................................. Alamat Rumah: ................................................................................................................... ............................................................................................................................................. Nombor Telefon: (R)................................................. (Bimbit)................................................ Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau di luar kawasan maktab. Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakantindakan yang sewajarnya. (Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi) Tarikh : ....................................... Nama : .............................................. No. KP : ............................................. *Potong yang tidak berkenaan. Tarikh : ................................................ LAMPIRAN C3
LAMPIRAN D BORANG KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: ............................................... Kelas: ............................................... Homeroom: ............................................... Penasihat: ............................................... (Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*) Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu Nama Bapa / Penjaga Nama Ibu No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan Alamat Rumah No Telefon Rumah No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga No Telefon Bimbit Ibu Nama Pelajar No Kad Pengenalan Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan. Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut. Tandatangan bapa / penjaga Tandatangan ibu Nama bapa / penjaga Nama ibu Tarikh Tarikh * Potong yang mana tidak berkenaan
Bahagian Pendidikan Menengah MARA Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA, 21, Jalan MARA, 50609 Kuala Lumpur Telefon : 03- 26132000 Fax : 03- 26911658 LAMPIRAN E1 Kepada : ........................................................... ........................................................... LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN Perkara di atas adalah dirujuk. Dimaklumkan bahawa pelajar seperti butiran di bawah telah ditawarkan memasuki Maktab Rendah Sains MARA (MRSM) bagi kemasukan Tingkatan Satu / Empat MRSM tahun 2024. Nama : __________________________________________ No MyKaD: __________________________________________ MRSM : __________________________________________ MRSM merupakan sekolah berasrama penuh dan mewajibkan semua pelajar untuk tinggal di asrama. Sebelum pelajar ini dapat diterima masuk ke MRSM, pelajar ini dikehendaki menjalani pemeriksaan kesihatan di hospital / klinik kerajaan atau swasta. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan melengkapkan Lampiran E2 dan Lampiran E3 serta membuat pengesahan kesesuaian pelajar untuk belajar dan tinggal di asrama MRSM. Lampiran E2 dan Lampiran E3 hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke MRSM berkenaan semasa Hari Pendaftaran Pelajar. Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah tanggungjawab ibu dan bapa / penjaga pelajar. Sekian, terima kasih. Yang benar Pengarah Bahagian Pendidikan Menengah b.p. Ketua Pengarah MARA
LAMPIRAN E2
LAMPIRAN E3
Nota / Catatan / Lampiran / Komen : _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________