LEMBAR PEMERIKSAAN P LEMBAR PEMERIKSAAN PROGR BANTUAN SARHUNTA DALAM MENDUKUNG KAWASAN STRA KEGIATAN: PENINGKATA Nomor BNBA : NIK : Nama Penerima Bantuan : Alamat : Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : No Item Pekerjaan Harga Satuan Tenaga Kerja (Rp) Volume Pekerjaan Bobot Rencana Terbangun Sat Bobot Renca (%) A PEKERJAAN PERSIAPAN 1 Pengukuran dan pemasangan 1 m Bouwplank .... .... .... m .... 2 Pembersihan 1 m2 lapangan .... .... .... m² .... dst B 1 2 3 4 dst
81 FORMAT III-29 PROGRES KONSTRUKSI TERPASANG UNTUK PERORANGAN ES KONSTRUKSI TERPASANG ATEGIS PARIWISATA NASIONAL (KSPN) ........ TAHUN ....... AN KUALITAS RUMAH Status: …………………. 20…. t Pekerjaan Kebutuhan Tenaga Kerja Kualitas Pekerjaan ( v/ x ) Rekomendasi (Selesai/ Belum Selesai) Besaran Upah Kerja (Rp) ana Bobot Terbangun (%) Tukang Pekerja Sat .... .... .... OH x belum selesai .... .... .... .... OH v selesai ....
TOTAL .... Didampingi dan diperiksa oleh, Tim Pendamping Pelaksanaan (..................................) Ketu …… (............. Disetujui oleh, PPK…….. (................................) NIP. …………………….
FORMAT III-29 82 .... .... .... OH .... Jumlah upah yang sudah di bayar .... Sisa upah yang akan di bayar .... Dilaporkan oleh, ua KPB ……… ...............) Penerima Bantuan (.................................) Diverifikasi oleh, Koordinator Pendamping Pelaksanaan (................................)
LEMBAR PEMERIKSAAN PROGRES K LEMBAR PEMERIKS BANTUAN SARHUNTA KEGIATA Nama KPB : …………………………. Desa/Kelurahan : …………………………. Kecamatan : …………………………. Kabupaten/Kota : …………………………. Provinsi : …………………………. NO ITEM PEKERJAAN NILAI PEKERJAAN BIAYA (Rp) BOBOT RENCANA (%) BOBOT PROGRES (%) RE 1 2 3 4 dst TOTAL * Beri tanda ( V ) untuk Sesuai/Layak dan ( X ) untuk Tidak Sesua Disetujui oleh, Diverifikasi dan disahkan oleh, PPK ………… ( …………………………… ) NIP. ……………………. Koordinator Pendamping Pelaksanaan ( ………………………… )
83 FORMAT III-30 KONSTRUKSI TERPASANG UNTUK PENATAAN LINGKUNGAN SAAN PEKERJAAN AN PENATAAN LINGKUNGAN VOLUME PEKERJAAN KUALITAS PEKERJAAN *) REKOMENDASI (SELESAI/BELUM SELESAI) ENCANA PROGRES SATUAN ai/Tidak Layak Didampingi dan diperiksa oleh, Dilaporkan oleh, Tim Pendamping Pelaksanaan ( ………………………… ) Ketua Kelompok Penerima Bantuan ( ………………………… )
84 FORMAT III-31 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) UNTUK PERORANGAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) BANTUAN SARHUNTA Nomor BNBA : Nama Penerima Bantuan : NIK : Alamat : Nama KPB : Nomor Rekening : Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas *) Rumah A. PROGRES PELAKSANAAN FISIK …% (Tahap 1 sesuai jadwal) Keadaan 0% (Perspektif) Keadaan …% (Tahap 1 sesuai jadwal) (Perspektif sisi sama dengan foto 0%) Tampak depan Tampak belakang Perspektif sisi lain dari foto di atas B. PROGRES PELAKSANAAN FISIK …% (Tahap 2 sesuai jadwal) Keadaan …% (Tahap 1 sesuai jadwal) (Perspektif) Keadaan …% (Tahap 2 sesuai jadwal) (Perspektif sisi sama dengan foto 0%) Tampak depan Tampak belakang Perspektif sisi lain dari foto di atas C. PROGRES PELAKSANAAN FISIK 100% Keadaan …% (Tahap 2 sesuai jadwal) (Perspektif) Keadaan 100% (Perspektif sisi sama dengan foto 0%) Tampak depan Tampak belakang Perspektif sisi lain dari foto di atas
FORMAT III-31 85 Setiap progres diparaf oleh pendamping pelaksanaan dan koordinator pendamping pelaksanaan, dan disetujui oleh Pejabat Pembuat Komitmen, sebagai bentuk capaian progres untuk mendapat rekomendasi pemanfaatan dana tahap berikutnya. D. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA 1. Nota Pengiriman Bahan/Komponen Bangunan Tahap 1, 2, dan 3 2. Bukti Penerimaan Bahan/Komponen Bangunan Tahap 1, 2, dan 3 3. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan/Komponen Bangunan Tahap 1, 2, dan 3 4. Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Rekening Bersama*) 5. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1, 2, dan 3 atau bukti lain sesuai kesepakatan 6. Daftar Rencana Penggunaan Bantuan (DRPB) Rumah Swadaya 7. Fotokopi Identitas Buku Tabungan per Penerima Bantuan dan Lembar Mutasi Buku Tabungan per Penerima Bantuan 8. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan/Komponen Bangunan 9. Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan/Komponen Bangunan dan Hasil Survei 10. Kontrak/Perjanjian Kerja KPB dengan Kelompok Tukang (apabila ada) Diverifikasi dan disahkan oleh, Koordinator Pendamping Pelaksanaan (…………………….) Didampingi dan diperiksa oleh, Pendamping Pelaksanaan (…………………….) ……, ….… 20….. Dibuat oleh, Penerima Bantuan (…………………….) Disetujui oleh, PPK ……………….. ( …………………………… ) NIP. ……………………. Rekomendasi: 1. Progres fisik 100%, dilaporkan telah tuntas **) 2. Progres fisik belum mencapai 100% dalam tahun anggaran berkenaan, Penerima Bantuan melampirkan surat pernyataan siap bertanggung jawab dan harus menyelesaikan pekerjaan fisik rumah dengan pengawasan Balai dan Satker melibatkan pemerintah daerah Kabupaten/Kota **) *) jika diperlukan **) coret yang tidak perlu
86 FORMAT III-32 LEMBAR VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN LPD UNTUK PERORANGAN LEMBAR VERIFIKASI BANTUAN SARHUNTA Nomor BNBA : ................................................................ Nama Penerima Bantuan : ................................................................ NIK : ................................................................ Nama KPB : ................................................................ Nomor Rekening : ................................................................ Alamat : ................................................................ Desa/Kelurahan : ................................................................ Kecamatan : ................................................................ Kab./Kota : ................................................................ Provinsi : ................................................................ A. Verifikasi Kelengkapan & Kebenaran Dokumen No. Jenis Dokumen Kelengkapan Kebenaran Pengisian Data Ada Tidak Benar Salah 1 Nota Pengiriman Bahan/Komponen Bangunan Tahap 1, 2, dan 3 2 Bukti Penerimaan Bahan/Komponen Bangunan Tahap 1, 2, dan 3 3 Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Toko/Penyedia Bahan/Komponen Bangunan Tahap 1, 2, dan 3 4 Bukti Transfer Penerima Bantuan ke Rekening Bersama*) 5 Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1, 2, dan 3 6 Daftar Rencana Penggunaan Bantuan (DRPB) Bantuan Sarhunta 7 Fotokopi Identitas Buku Tabungan per Penerima Bantuan dan Lembar Mutasi Buku Tabungan per Penerima Bantuan 8 Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan/Komponen Bangunan 9 Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan/Komponen Bangunan dan Hasil Survei 10 Kontrak/Perjanjian Kerja KPB dengan Kelompok Tukang (apabila ada) B. Rekomendasi Verifikator No Level Nama dan NIP Tanda Tangan & Stempel Lembaga/Instansi Tanggal Keterangan/ Catatan 1 Tenaga Pendamping Pelaksanaan 2 Koordinator Pendamping Pelaksanaan 3 PPK …………… ………………… NIP ……………. *) jika diperlukan
87 FORMAT III-33 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) UNTUK PENATAAN LINGKUNGAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) BANTUAN SARHUNTA Nama KPB : Nomor Rekening : Jenis Kegiatan : Penataan Lingkungan A. PROGRES PELAKSANAAN FISIK 30% (sesuai jadwal) Item Pekerjaan: …………… Keadaan 0% (Perspektif) Keadaan 30% (sesuai jadwal) (Perspektif sisi sama dengan foto 0%) Item Pekerjaan: …………… Keadaan 0% (Perspektif) Keadaan 30% (sesuai jadwal) (Perspektif sisi sama dengan foto 0%) dst B. PROGRES PELAKSANAAN FISIK 50% (sesuai jadwal) Item Pekerjaan: …………… Keadaan 30% (sesuai jadwal) (Perspektif) Keadaan 50% (sesuai jadwal) (Perspektif sisi sama dengan foto 0%) Item Pekerjaan: …………… Keadaan 30% (sesuai jadwal) (Perspektif) Keadaan 50% (sesuai jadwal) (Perspektif sisi sama dengan foto 0%) dst
FORMAT III-33 88 C. PROGRES PELAKSANAAN FISIK 70% Item Pekerjaan: …………… Keadaan 50% (sesuai jadwal) (Perspektif) Keadaan 70% (Perspektif sisi sama dengan foto 0%) Item Pekerjaan: …………… Keadaan 50% (sesuai jadwal) (Perspektif) Keadaan 70% (Perspektif sisi sama dengan foto 0%) dst D. PROGRES PELAKSANAAN FISIK 100% Item Pekerjaan: …………… Keadaan 70% (sesuai jadwal) (Perspektif) Keadaan 100% (Perspektif sisi sama dengan foto 0%) Item Pekerjaan: …………… Keadaan 70% (sesuai jadwal) (Perspektif) Keadaan 100% (Perspektif sisi sama dengan foto 0%) dst Setiap progres diparaf oleh pendamping pelaksanaan dan koordinator pendamping pelaksanaan, sebagai bentuk capaian progres untuk mendapat rekomendasi pemanfaatan dana tahap berikutnya. E. DOKUMEN PENGGUNAAN DANA 1. Nota Pengiriman Bahan/Komponen Bangunan Tahap 1, 2, 3, atau sesuai kesepakatan 2. Bukti Penerimaan Bahan/Komponen Bangunan Tahap 1, 2, 3, atau sesuai kesepakatan
FORMAT III-33 89 3. Bukti Transfer ke Toko/Penyedia Bahan/Komponen Bangunan Tahap 1, 2, 3, atau sesuai kesepakatan 4. Kuitansi Pembayaran Upah Kerja Tahap 1, 2, 3, atau bukti lain sesuai kesepakatan 5. Daftar Rencana Penggunaan Bantuan (DRPB) Rumah Swadaya Mendukung KSPN 6. Fotokopi Identitas Buku Tabungan dan Lembar Mutasi Buku Tabungan 7. Perjanjian Kerja Sama Pembelian Bahan/Komponen Bangunan 8. Berita Acara Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan/Komponen Bangunan dan Hasil Survei 9. Kontrak/Perjanjian Kerja KPB dengan Kelompok Tukang (apabila ada) Diverifikasi dan disahkan oleh, Koordinator Pendamping Pelaksanaan (…………………….) Didampingi dan diperiksa oleh, Tenaga Pendamping Pelaksanaan (…………………….) ……, ….… 20….. Dibuat oleh, Penerima Bantuan (…………………….) Disetujui oleh, PPK ……………….. ( …………………………… ) NIP. ……………………. Rekomendasi: 1. Progres fisik 100%, dilaporkan telah tuntas *) 2. Progres fisik belum mencapai 100% dalam tahun anggaran berkenaan, Penerima Bantuan melampirkan surat pernyataan siap bertanggung jawab dan harus menyelesaikan pekerjaan fisik rumah dengan pengawasan Balai dan Satker melibatkan pemerintah daerah Kabupaten/Kota *) Keterangan: Format dapat disesuaikan berdasarkan kebutuhan apabila dana bantuan penataan lingkungan menjadi bagian dari dana bantuan rumah *) Coret yang tidak perlu
90 FORMAT III-34 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN PROGRAM BANTUAN SARHUNTA PROVINSI ………. KABUPATEN/KOTA ………. TAHUN ANGGARAN .... Pada hari ini, …….. tanggal …….. bulan ……. tahun …...., telah melakukan pemanfaatan seluruh dana bantuan untuk pekerjaan fisik kegiatan program Bantuan Sarhunta Tahun Anggaran ……. dengan data penerima bantuan sebagai berikut : No BNBA : Nama Penerima Bantuan : NIK : Alamat : Desa/Kelurahan : Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No. Rek Penerima Bantuan Tanggal Penyelesaian : : : : : Demikian berita acara ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Penerima Bantuan (………………….) Mengetahui, Koordinator Pendamping Pelaksanaan (………………….) Pendamping Pelaksanaan (………………….) *) coret yang tidak perlu Catatan: - Format ini dapat digunakan untuk kegiatan penataan lingkungan dengan penyesuaian penandatanganan oleh Ketua KPB sebagai yang mewakili penerima bantuan
91 Materai FORMAT III-35 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEMBANGUNAN UNTUK PERORANGAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEMBANGUNAN BANTUAN SARHUNTA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………… NIK : …………………………………… Nomor BNBA : …………………………………… Nama KPB : …………………………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : …………………………………… Kabupaten/Kota : …………………………………… Provinsi : …………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menyelesaikan pembangunan hingga batas waktu tanggal ………………………….., segala akibat dari penggunaan dana Bantuan Sarhunta menjadi tanggung jawab kami. Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Membuat Pernyataan: Penerima Bantuan ( ……………………………… ) Diketahui Oleh: Pendamping Pelaksanaan ( ……………………………… ) Ketua KPB ..……… ( ……………………………… ) Kepala Desa/Lurah ……….. *) ( ……………………………… ) Koordinator Pendamping Pelaksanaan ( ……………………………… ) Keterangan: - Lembar asli diserahkan kepada PPK - Lembar salinan disimpan kepada penerima bantuan. * Coret yang tidak perlu
92 Materai FORMAT III-36 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEMBANGUNAN UNTUK PENATAAN LINGKUNGAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN BANTUAN SARHUNTA KEGIATAN PENATAAN LINGKUNGAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : …………………………………….. Jabatan : Ketua KPB Nama KPB : …………………………………… Desa/Kelurahan : …………………………………… Kecamatan : …………………………………… Kabupaten/Kota : …………………………………… Provinsi : …………………………………… Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menyelesaikan pembangunan hingga batas waktu tanggal…………………………….. Segala akibat dari penggunaan dana Bantuan Sarhunta untuk kegiatan Penataan Lingkungan menjadi tanggung jawab kami. Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Diketahui Oleh: Yang Membuat Pernyataan: Pendamping Pelaksanaan ( ……………………………… ) Ketua KPB ( ……………………………… ) Keterangan: - Lembar asli diserahkan ke PPK - Lembar salinan disimpan kepada KPB. * Coret yang tidak perlu