1
2 1. วัตถุประสงค์ 1.เพื่อลดอัตราการตายของทารก 2.เพื่อเป็นแนวทางสําหรับพยาบาลวิชาชีพในการปฏิบัติการพยาบาลช่วยฟื้นคืนชีพทารก (NCPR) ตามมาตรฐานวิชาชีพ และมีประสิทธิภาพ 3.เพื่อให้ผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้รับการดูแล และปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 2. ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้ใช้ในการปฏิบัติการพยาบาลช่วยฟื้นคืนชีพทารกที่นอนพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด โรงพยาบาลปทุมธานี 3. นิยามศัพท์ การช่วยฟื้นคืนชีพ หมายถึง การปฏิบัติการเพื่อช่วยฟื้นการทำงานของระบบไหลเวียนเลือดที่หยุดการทำงานอย่าง กะทันหันเพื่อให้หัวใจกลับมาเต้น ซึ่งต้องได้รับการช่วยทันทีโดยมุ่งการช่วยเหลือฉุกเฉินให้มีอากาศและเลือดไหลเวียนไปเลี้ยง ร่างกาย ทารกแรกเกิด (neonate) หมายถึงทารกที่มีอายุ 30 วันแรกหลังคลอด เป็นระยะที่ทารกมีการปรับตัวเพื่อให้มีชีวิตอยู่ ในสภาพนอกครรภ์มารดาได้ภายหลังคลอด 4. เอกสารอ้างอิง 1. ผกาพรรณ เกียรติชูสกุล. (2545). ภาวะขาดออกซิเจนและการช่วยฟื้นชีวิตทารกแรกเกิด.ใน : สุกัญญา ทักษพันธุ์ บรรณาธิการ. ทารกแรกเกิด. กรุงเทพฯ; ห้าง หุ้นส่วนจำกัด โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา. 2. สมพร โชตินฤมล. (ไม่ระบุ). การช่วยฟื้นชีวิตทารกแรกเกิด. หน่วยทารกแรกเกิด ภาควิชากุมาร เวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 3. Khalid Aziz, Henry C. Lee, Marilyn B. Escobedo, Amber V. Hoover qa and Beena D. Kamath-Rayne etc. (2020). Neonatal Resuscitation : 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care:. Volume 142, Issue 16_Suppl_2, 20 October 2020; Pages S524-S550 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ ทําหน้าที่ประเมินผู้ป่วย เตรียมความพร้อมของอุปกรณ์ เครื่องมือ และปฏิบัติตามระเบียบวิธี ปฏิบัติการพยาบาล ดูแลผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจ จนถึงการบันทึกทางการพยาบาลอย่างครบถ้วน 2. พนักงานเหลือคนไข้สามารถให้การดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม 6. เป้าหมาย 1.พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอดตามระเบียบปฏิบัติ อย่างถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ 2.ผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอดได้รับการปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และ ปลอดภัย 7. ตัวชี้วัด 1. พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการฟื้นคืนชีพทารกได้ตามมาตรฐานวิชาชีพและมีประสิทธิภาพ เป็นแนวทางเดียวกัน 2. อัตราการตายของทารกลดลง 3. ผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้รับการดูแล และปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย แนวทางปฏิบัติการพยาบาลหัตถการหลักในหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด 1. แนวทางปฏิบัติการพยาบาลช่วยฟื้นคืนชีพทารก (NCPR)
3 การช่วยฟื้นคืนชีพทารก (Neonatal Resuscitation) 1. การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด 1.1 การเตรียมประวัติ ก่อนทารกคลอด ควรมีการทบทวนปัจจัยเสี่ยงก่อนคลอดและระหว่างการคลอด โดยถามคำถาม 4 ข้อก่อนทารกเกิด ดังนี้ - อายุครรภ์เท่าใด - น้ำคร่ำใสหรือไม่ - มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมหรือไม่ - แผนในการจัดการสายสะดือ ปัจจัยเสี่ยงในช่วงก่อนคลอดซึ่งเพิ่มโอกาสที่ทารกจะต้องการกู้ชีพที่สำคัญ ได้แก่ 1) ปัจจัยเสี่ยงก่อนคลอด - อายุครรภ์< 36 สัปดาห์ - อายุครรภ์≥ 41 สัปดาห์ - ภาวะ preeclampsia หรือ eclampsia - ภาวะความดันเลือดสูงของมารดา - ครรภ์แฝด - ภาวะซีดของทารกในครรภ์ - ภาวะน้ำคร่ำมาก (polyhydramnios) - ภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) - ภาวะบวมน้ำ (fetal hydrops) - ทารกในครรภ์ตัวใหญ่กว่าปกติ(macrosomia) - การเจริญเติบโตน้อยผิดปกติ(Intrauterine growth restriction) - ความผิดปกติหรือพิการรุนแรง - ไม่เคยฝากครรภ์ 2) ปัจจัยเสี่ยงระหว่างคลอด - การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องฉุกเฉิน - การใช้คีมหรืออุปกรณ์ดูดสุญญากาศช่วยคลอด - ทารกมีส่วนนำคลอดเป็นท่าก้นหรือท่าผิดปกติอื่นๆ - การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ที่ผิดปกติแบบ category II หรือ III - มารดาที่ได้ยาสลบแบบ general anesthesia - มารดาที่ได้รับการรักษาด้วยยาแมกนีเซียม - สายสะดือย้อย (prolapsed umbilical cord) - ภาวะเลือดออกมากผิดปกติระหว่างการคลอด (intrapartum bleeding) - ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption) - ภาวะติดเชื้อที่รกและถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis) - มารดาได้รับยาระงับปวดกลุ่ม narcotics ภายใน 4 ชั่วโมงก่อนคลอด - ภาวะคลอดติดไหล่ - น้ำคร่ำมีขี้เทาปน (meconium-stained amniotic fluid)
4 1.2 เตรียมทีม ในทุกการคลอด ควรมีบุคลากรที่มีทักษะอย่างน้อย 1 คน รับผิดชอบดูแลเฉพาะทารกแรกเกิด กรณีที่คาดว่าจะมีการเกิดของทารกที่มีความเสี่ยงสูง ควรมีบุคลากรที่ผ่านการอบรมแล้วอย่างน้อย 2 คน เครื่องมือและอุปกรณ์ทั้งหมดที่จำเป็นสำหรับการกู้ชีพ ต้องถูกเตรียมพร้อมและทดสอบว่าใช้งานได้ ใช้รายการตรวจสอบอุปกรณ์ที่จัดเตรียมไว้เป็นประจำทุกครั้งๆ ก่อนทารกเกิด 1.3 เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ช่วยชีวิต 1.3.1 อุปกรณให้ความอบอุ่น - เครื่องให้ความอบอุ่นที่เปิดเตรียมไว้ - ผ้าอุ่นสำหรับเด็ก - สายวัดอุณหภูมิกายและอุปกรณ์คลุม - หมวก - ถุงพลาสติกสำหรับห่อตัวเด็ก (อายุครรภ์ <32 สัปดาห์) - แผ่นให้ความอบอุ่น (อายุครรภ์ <32 สัปดาห์) 1.3.2 อุปกรณ์เปิดทางเดินหายใจ - ลูกยางแดง - สายดูดสารคัดหลั่งที่ต่อกับเครื่องดูดสารคัดหลั่ง ตั้งแรงดูดไว้ที่ 80-100 มม.ปรอท - เบอร์ 10 ใช้สำหรับดูดเสมหะในปาก - เบอร์ 8 ใช้สำหรับดูดเสมหะใน Endotracheal Tube ( ET.Tube ) เบอร์ 3.5 หรือ 4 - เบอร์ 6 ใช้สำหรับดูดเสมหะใน Endotracheal Tube ( ET.Tube ) เบอร์ 2.5 หรือ 3 - อุปกรณ์สำหรับดูดขี้เทา (meconium aspirator) - Laryngoscope พร้อม blade ตรงเบอร์ 0, 00 (preterm) และเบอร์1(term) ตรวจสอบว่าไฟสว่าง ใช้งานได้ตามปกติ - Endotracheal Tube ( ET.Tube ) เลือกตามขนาดของทารกแรกเกิด ดังตารางขนาดท่อช่วยหายใจและความลึกที่ เหมาะสมสำหรับทารก - Ambubag ต่อกับ Reservoir และ Mask ไว้ให้แน่น Mask มี 2 ขนาด เบอร์ 01 ใช้กับทารกครบกำหนด เบอร์00 ใช้ กับทารกก่อนกำหนด เปิดออกซิเจนไว้ 5 ลิตรต่อนาทีและทดสอบการใช้งานให้เรียบร้อย - Stylet - อุปกรณ์สำหรับติด ET. Tube 1.3.3 อุปกรณ์สำหรับการช่วยหายใจและให้ออกซิเจน - Flow meter ตั้งไว้ที่ 10 ลิตรต่อนาที - เครื่องผสมออกซิเจนและอากาศ ตั้งไว้ที่ 21% (21-30% สำหรับ GA <35 สัปดาห์) - อุปกรณ์สำหรับช่วยหายใจแรงดันบวก - หน้ากากสำหรับทารกครบกำเนิดและทารกเกิดก่อนกำหนด
5 - สายยางให้อาหารขนาด 8F และกระบอกฉีดยาใหญ่ - อุปกรณ์สำหรับให้ free-flow oxygen - เครื่องวัดความอิ่มตัวออกซิเจนจากชีพจร พร้อมสายรับสัญญาณและอุปกรณ์คลุม - ตารางแสดงเป้าหมายค่าความอิ่มตัวออกซิเจน Targeted Preductal SpO2 after birth 1 min 60 - 65 % 2 min 65 - 70 % 3 min 70 – 75 % 4 min 75 – 80 % 5 min 80 – 85 % 6 min 85 – 90 % 1.3.4 การบริหารยา - ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจ (Medications) มีวิธีการเตรียมยา ดังนี้ Adrenaline 1:1000 ต่อ 1 ml ทำให้เป็น สารละลาย 1:10000 เจือจางด้วยน้ำเกลือ (NSS) โดยดูดยา 1 ml และดูดน้ำเกลือ 9 ml เท่ากับ 10 ml จะเป็น สารละลาย 1 : 10000 แบ่งยาใส่ Syringe Insulin 1 ml จำนวน 4 Syringe และ Syringe 3 ml จำนวน 2 Syringe เพื่อสะดวกต่อการใช้งาน - ขนาดที่ใช้ 0.1 ml/kg ทาง IV, 0.5-1 ml/kg ทาง ETT โดยเร็ว Volume Expanders ใช้ NSS ขนาดที่ใช้ 10 ml/kg ให้ทาง Intravenous ภายใน 5-10 นาที - อุปกรณ์สำหรับใส่สายสวนหลอดเลือดดำของสะดือ (Umbilical Catheter) เช่น blade, needle holder, curved hemostat, scissors, iris curved forceps (no teeth) x 2, suture material, Umbilical Catheter no 3.5/4/5, สาย Orgastric Tube เบอร์ 8 ในกรณีที่ PPV นานเกิน 2 นาที - อุปกรณ์สำหรับให้ยา เช่น NSS, Syringes, 3-way stoplock, Povidone iodine solution, 70% Alcohol 1.3.5 อุปกรณ์อื่นๆ - ECG leads และเครื่องติดตามเครื่องไฟฟ้าหัวใจ - Statoscope
6 2. ขั้นตอนการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด
7 การช่วยกู้ชีพทารกมี 4 ขั้นตอน เรียงตามลำดับ ดังนี้ 1. ขั้นตอนการช่วยเหลือขั้นต้น (Initial steps in stabilization) 2. ขั้นตอนการช่วยหายใจแรงดันบวก (Positive-pressure ventilation) 3. ขั้นตอนการนวดหัวใจ (Chest compression) 4. ขั้นตอนการให้ยาและสารน้ำ (Medications) 1. ขั้นตอนการช่วยเหลือขั้นต้น (Initial steps in stabilization) ประเมินทารกเบื้องต้น (Initial Assessment) หากทารกที่มีคุณสมบัติข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ต้องเริ่ม ขั้นตอนการช่วยกู้ ชีพทันที - ทารกเกิดก่อนกำหนด - ทารกไม่ร้องหรือไม่หายใจเอง - ทารกที่ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ปกติ ดูตัวอ่อน * หากคำตอบทั้ง 3 ข้อ คือ “ใช่” = ทารกครบกำหนดที่ร้องเองได้ดี มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อปกติ เคลื่อนไหวแขนขาได้ดีให้ ส่งคืนแม่ ให้ทารกสัมผัสแนบเนื้อกับแม่ ให้การดูแลขั้นแรกและประเมินคะแนน APGAR เพื่อประเมินความรุนแรงและการ ตอบสนองของทารก โดยให้คะแนนเมื่อนาทีที่ 1 และ 5 แต่หากคะแนนที่ 5 นาทียังคงต่ำกว่า 7 ให้ประเมิน ต่อไปทุก 5 นาที จนกว่าจะครบ 20 นาทีหรือทารกมีอาการดีขึ้น อย่างไรก็ตาม การช่วยกู้ชีพทารก ต้องเริ่มปฏิบัติทันทีโดยไม่รอการประเมิน คะแนน APGAR และควรบันทึกขั้นตอนการช่วยกู้ชีพในขณะที่ให้คะแนนพร้อมกันไปด้วย ตารางเกณฑ์การประเมิน APGAR ลักษณะทางคลีนิค (Sign) คะแนน 0 1 2 อัตราการเต้นหัวใจ (Heart rate) ไม่มี (Absent) น้อยกว่า 100 ครั้ง/นาที Slow (below 100/min) มากกว่า 100 ครั้ง/นาที (Over 100/min) การหายใจ (Respiratory effort) ไม่มี (Absent) ช้า ไม่สม่ำเสมอ (Slow, Irregulen) ร้องเสียงดัง (Good, crying) ความตึงตัวกล้ามเนื้อ (Muscle tone) อ่อนปวกเปียก (Flaccid) แขนขางอ เคลื่อนไหวน้อย (Some flexion of extrimities) เคลื่อนไหวดี (Active motion) ปฏิกริยาเมื่อถูกรบกวน (Reflex irritability) ไม่มีการตอบสนอง (No response) มีการเปลี่ยนแปลงสีหน้า (Grimace) ร้องเสียงดัง (Vigoru s cry) สีผิวร่างกาย (Colour) เขียว , ซีด (Blue,pale) ตัวชมพู ปลายมือเท้าเขียว (Body pink, Extrimities blue) สีชมพูทั้งตัว (Complete pink) * หากคำตอบทั้งสามข้อ มีข้อใดข้อหนึ่งไม่ผ่าน ช่วยเหลือขั้นต้น ขั้นตอนเบื้องต้นในการดูแลทารกแรกเกิด 1. ให้ความอบอุ่น (Warm) - นำทารกไปวางไว้บน radiant warmer ไม่ต้องห่มผ้าหรือห่อตัว - ควบคุมอุณหภูมิโดยใช้วิธี servo-controlled โดยการติดสายวัดอุณหภูมิกายที่ผิวหนัง โดยทารกควรมีอุณหภูมิกายระหว่าง 36.5 -37.5 องศาเซลเซียส 2. จัดท่าศีรษะและคอ (Position) ควรอยู่ในท่านอนหงายโดยศีรษะและคออยู่ในแนวตรงหรือแหงนเล็กน้อย “sniffing”
8 3.ดูดสารคัดหลั่งถ้าจำเป็น (Suction) - ใช้ลูกยางดูดสารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจส่วนบน ด้วยความนุ่มนวล ใช้เวลาไม่นาน - ดูดในปากก่อนดูดจมูก (Mouth than Nose) - ถ้าใช้สายดูดสารคัดหลั่ง ควรตั้งแรงดูดไว้ที่ -80 ถึง -100 mmHg - ไม่ดูดรุนแรงหรือลึกเกินไป เพราะทำให้ได้รับบาดเจ็บ กระตุ้น vagus nerve ทำให้หัวใจเต้นช้า และหยุด หายใจ 4.เช็ดตัวให้แห้ง (Dry) - เช็ดทารกให้แห้งด้วยความนุ่มนวล เมื่อผ้าผืนแรกเปียก ให้นำออกจากทารกและใช้ผ้าอุ่นและแห้งอีกผืนหนึ่ง มาเช็ดตัวทารกแทน - ถ้าทารก GA <32 wks ไม่จำเป็นต้องเช็ดตัวให้แห้ง รีบนำไปใส่ในถุงพลาสติกชนิดโพลีเอทิลีน plastic wrap 5.จัดท่าศีรษะและคออีกครั้ง (Reposition) 6.กระตุ้น (Stimulation) - หากทารกหายใจไม่เพียงพอ ช่วยกระตุ้นโดยการลูบแผ่นหลัง ลำตัวหรือแขนขาเบาๆ หรือ ดีดฝ่าเท้าเบาๆ 7. การจัดการสายสะดือ Delayed cord clamping คือ รอ > 30 วินาที จึงค่อย clamp cord (อาจทำ early cord clamping ถ้า เป็นภาวะที่ไม่น่าจะมี placental transfusion เช่น maternal hemorrhage, hemodynamic instability, placental abruption, placenta previa) 8. การหายใจ - ถ้าทารกไม่หายใจหรือหายใจเฮือก ให้ PPV ทันที - อัตราการเต้นของหัวใจ HR ควรนับ HR โดยการใช้ stethoscope ฟัง วางที่ทรวงอกด้านซ้าย และเคาะที่ เบาะรองเป็นจังหวะเพื่อให้ทุกคนในทีมทราบ นับอัตราการเต้นของหัวใจใน 6 วินาที และคูณด้วย 10 ถ้า อัตราการเต้น ของหัวใจ < 100 ครั้ง/ นาที ให้ PPV ทันที 2. ขั้นตอนการช่วยหายใจแรงดันบวก (Positive-pressure ventilation) ข้อบ่งชี้ในการช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก PPV - หยุดหายใจ หรือ หายใจเฮือก - มีอัตราการเต้นของหัวใจ < 100/min ทารกมี SpO2 ไม่อยู่ในเป้าหมาย แม้ว่าได้รับ free-flow oxygen หรือ CPAP แล้วก็ตาม 2.1 ถ้า HR > 100 แต่ยังมี central cyanosis หรือหายใจลำบาก ให้ติด probe มือขวา และให้ 02 (เริ่ม Fi02 0.3) จนได้ Targeted Preductal Sp02 และถ้ายังไม่ดีขึ้นพิจารณาให้ CPAP (แทนการใส่ ETT) 2.2 ถ้าไม่หายใจ หายใจเฮือก หรือ HR < 100 ภายใน 1 นาทีหลังคลอด ให้ทำ PPV 20-25 cmH20 (ใน Preterm up to 30 cmH20), 40-60 ครั้งต่อนาที(inspiratory time <1s), PEEP 5 cmH2O โดย เลือก BVM 200-750 mL (ถ้าทำ PPV หลายรอบควรใส่ OG ด้วย), ติด probe มือขวา เริ่ม resuscitation จาก room air ก่อน (up to 30% ใน preterm) และค่อยๆปรับให้ 02 จนได้ Targeted Preductal SpO2
9 **PPV พูดเป็นจังหวะ “บีบ-สอง-สาม-บีบ-สอง-สาม-........” การ hold BVM โดยไม่ต่อ O2 ได้ FiO2 0.21 และเมื่อต่อ O2 10 L/min แต่ไม่ต่อ reservoir จะได้ Fi02 0.4 และเมื่อต่อ reservoir จะได้ FiO2 1.0 การช่วยหายใจเป็นขั้นตอนเดียวที่สำคัญที่สุดและมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการกู้ชีพ ควรเริ่มช่วยหายใจด้วยแรงดัน บวกภายใน 1 นาที หลังทารกเกิดและเมื่อเริ่ม PPV ควรมีบุคลากรในการกู้ชีพ 2 คน หากอยู่เพียงคนเดียวต้องรีบขอความ ช่วยเหลือทันที การเตรียมการก่อน PPV - ดูดสารคัดหลั่งออกจากทางเดินหายใจ - ยืนอยู่ด้านเดียวกับศีรษะของทารก - จัดท่าศีรษะและคอของทารก: อยู่ท่า sniffing position อาจนำผ้ารองใต้ไหล่ทั้งสองข้าง - การวางหน้ากากบนหน้าของทารก - เลือกหน้ากากให้เหมาะสม วางหน้ากากบนคางให้ครอบคลุมปากและจมูก แต่ไม่ให้กดบริเวณตา 2.3 หลังจาก PPV 15 วินาที แล้วต้องประเมินหายใจและ HR 1. บอกทีม "HR เพิ่มแล้ว" ให้ทำ PPV ต่ออีก 15 วินาที จึงประเมิน HR ซ้ำ 2. บอกทีม "HR ไม่เพิ่ม แต่ chest ขยับ" ให้ทำ PPV ต่ออีก 15 วินาที จึงประเมิน HR ซ้ำ 3. บอกทีม "HR ไม่เพิ่ม chest ไม่ขยับ" ให้แก้ไข "MRSOPA" ทีละ 2 อย่าง ครั้งละ 5 วินาที แจ้งให้ทีมทราบ เมื่อหน้าอกขยับ แล้วทำ PPV ต่อ 30 วินาที ขั้นตอนการปฏิบัติ การปฏิบัติ M Mask adjustment วางหน้ากากให้แนบสนิทกับหน้าทารก พิจารณาใช้เทคนิค 2 มือ R Reposition airway จัดท่าศีรษะให้อยู่แนวตรงหรือแหงนเล็กน้อย ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก และประเมินการขยับของทรวงอก S Suction mouth and nose ใช้ลูกยาง หรือสายดูดสารคัดหลั่ง O Open mouth เปิดปากและยกขากรรไกรขึ้น ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก และประเมินการขยับของทรวงอก P Pressure increase เพิ่มแรงดันขึ้นอีก 5-10 cmH2O โดยแรงดันสูงสุดไม่เกิน 40 cmH2O ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก และประเมินการขยับของทรวงอก A Alternative airway พิจารณาใส่ laryngeal mask (> 34 wk., 2,000 gm) หรือใส่ ETT ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก และประเมินการขยับของทรวงอกและเสียงหายใจ 2.4. ประเมิน HR หลังทำ PPV 30 วินาที 1. ถ้า HR 2 100 หรือ < 100 แต่แนวโน้มดีขึ้นเรื่อยๆ ให้ทำ PPV ต่อจนหายใจได้เอง ปรับ O2 ในระดับที่ เหมาะสม 2. ถ้า HR < 100 ให้ดูว่า ventilate มีประสิทธิภาพหรือไม่ (MR SOPA), ปรับ Fi02, ติด ECG monitoring, แนะนำให้ใส่ ETT, และขอคนช่วยเพิ่มเติม 3. ข้อบ่งชี้ในการใส่ ETT ได้แก่ PPV ไม่มีประสิทธิภาพ, PPV นาน > 2-3 นาที, ทำ chest compression, ต้องให้ยาทาง ETT, สงสัย diaphragmatic hernia 4. การใส่ ETT ควรจำกัดเวลาในการใส่ไม่เกิน 30 วินาที ให้ free flow O2 ในขณะใส่ ETT และคอยดูHR (ระหว่างใส่ถ้า HR < 100 ต้องหยุดทำ PPV ก่อน) ใส่ ลึก = ระยะจากผนังกลางจมูกถึงติ่งหน้ารูหู+1 ซม. หลังจากยึด ETT แล้วให้ตัด ETT เหลือจากมุมปาก 4 เซนติเมตร (ถ้ามีเวลาอาจตัด ETT ตั้งแต่ก่อนใส่ให้เหลือ 13 cm) และติด ETCO2 เพื่อยืนยันตำแหน่ง ETT
10 5. ถ้าอาการแย่ลงหลังใส่ ETT ให้เช็ค “DOPA” • D - Tube Displacement ท่อเลื่อนหลุด • O - Tube Obstruction ท่ออุดตัน • P - Pneumothorax โพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศ • E - Equipment Failure เครื่องช่วยหายใจไม่ทำงานหรือมีรอยรั่วตามข้อเชื่อมต่อของเครื่องช่วย หายใจ 3. ขั้นตอนการนวดหัวใจ (Chest compression) ข้อบ่งชี้ของการกดหน้าอก คือ เมื่อ HR < 60/min หลังจาก PPV อย่างมีประสิทธิภาพ กล่าวคือทรวงอกขยับขณะช่วย หายใจเป็นเวลา 30 sec แล้ว ซึ่งควรใส่ ETT ด้วย ตำแหน่งยืนขณะช่วยฟื้นคืนชีพทารก - ขณะกดหน้าอกควรยืนอยู่ด้านข้างเครื่อง radiant warmer และมีสมาชิกอีกคนช่วยหายใจอยู่บนหัวเตียง - หากต้องเปิดหลอดเลือดโดยใส่สาย UVC ฉุกเฉิน ให้ยึด ETT ให้มั่นคง แล้วผู้กดหน้าอกควรย้ายไปอยู่บนหัว เตียง ขณะที่ผู้ช่วยหายใจย้ายมาอยู่ข้างเตียงแทน 3.1 ถ้า HR < 60 หลังทำ PPV 30 วินาที ให้ทำ chest compression โดยกดหน้าอกแบบ two thumb encircling technique - วางนิ้วหัวแม่มือบนกระดูกหน้าอกตรงกลาง และใต้ต่อแนวเส้นสมมติที่เชื่อมระหว่างราวนมของทารก ฝ่ามือ 2 ข้างโอบรอบทรวงอกของทารก และใช้นิ้วมือที่เหลือหนุนหลังทารกออกแรงกดลงบนกระดูกหน้าอกลึก 1 ใน 3 ของ ความกว้างของทรวงอกในแนวหน้า-หลัง - อัตราการกดหน้าอก 90/min และอัตราการช่วยหายใจ 30/min กดหน้าอก 3 ครั้ง และช่วยหายใจ 1 ครั้ง ทุก 2 วินาที และควรเพิ่ม FiO2 เป็น 1.0 เมื่อเริ่มกดหน้าอก นับเป็นจังหวะด้วยเสียงดัง: “หนึ่ง-และ-สอง-และ-สามและ-บีบ-และ; หนึ่ง-และ-สอง-และ-สาม-และ-บีบ-และ; หนึ่ง-และ-สอง-และ-สาม-และ-บีบ-และ...” หลังจากกด หน้าอกและช่วยหายใจไป 60 วินาที ให้หยุดกดหน้าอกช่วงสั้นๆ และประเมิน HR โดย EKG monitor หรือใช้ stethoscope อาจต้องหยุดช่วยหายใจด้วยหากจำเป็น - หาก HR ≥ 60/min ให้หยุดกดหน้าอกและ PPV ในอัตรา 40-60/min - หาก HR < 60/min ให้ตรวจสอบประสิทธิภาพ PPV และกดหน้าอก ให้ตรวจสอบประสิทธิภาพ PPV และ กดหน้าอก - ทรวงอกขยับทุกครั้งขณะช่วยหายใจหรือไม่ - ได้ยินเสียงหายใจที่ปอดทั้ง 2 ข้างหรือไม่ - ได้ให้ FiO2 1.0 ในการ PPV หรือไม่ - กดหน้าอกลึกเพียงพอหรือไม่ - อัตราการกดหน้าอกถูกหรือไม่ - กดหน้าอกสัมพันธ์เป็นจังหวะกับ PPV หรือไม่
11 4. ขั้นตอนการให้ยาและสารน้ำ (Medications) ข้อบ่งชี้ในการให้ยาและสารน้ำ คือ เมื่อ HR < 60/min หลังจาก PPV อย่างมีประสิทธิภาพเป็นเวลาอย่างน้อย 30 sec โดยเห็นการขยับของทรวงอกขณะช่วยหายใจและกดหน้าอกร่วมกับ PPV โดยใช้ออกซิเจน FiO2 1.0 อีก 60 sec 4.1 ประเมินและแก้ไข "CARDIO" ก่อนให้epinephrine - Chest movement: หน้าอกขยับเมื่อช่วยหายใจ - Airway: ใส่ ETT หรือ LMA แล้ว - Rate: กดหน้าอก 3 ครั้ง สลับกับช่วยหายใจ 1 ครั้งทุก 2 วินาที - Depth: กดลึก 1/3 ของความหนาทรวงอก - Inspired/Oxygen: ให้ 100% O2 4.2 ให้ epinephrine (1:1,000) ผสมเป็น 1:10,000 ให้0.02 mg/kg (0.2 ml/kg) IV/IO [3-mL saline flush] หรือ 0.1 mg/kg (1 ml/kg) ETT (เมื่อเปิด IV ได้ให้ยาทาง IV อีกครั้ง) 4.3 หลังให้ epinephrine 1 นาที ถ้า HR < 60/min ให้ทำ chest compression ร่วมกับ ventilation ต่อ และให้ epinephrine ต่อทุก 3-5 นาที อาจเพิ่มขนาดยา (max iV 0.3 mg/kg) และหาสาเหตุที่ไม่ดีขึ้น ได้แก่ - "CARDIO" - ให้ epinephrine ทาง IV และถูก dose หรือไม่ - ใส่ UVC และใช้ได้หรือไม่ - มี pneumothorax หรือไม่ 4.4 พิจารณาให้ volume expansion (NSS, RLS, PRC 10 ml/kg IV 5-10 min) ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ resuscitation (ventilation, chest compression, epinephrine) และสงสัย blood loss (เช่น pale, weak pulses, persistent bradycardia) 4.5. พิจารณาว่ามี pneumothorax หรือไม่ การดูแลหลังการช่วยฟื้นคืนชีพทารก (Post resuscitation care) ทารกแรกเกิดที่ได้ prolonged PPV หรือ advanced resuscitation (intubation, chest Compressions, epinephrine) ให้ admit NICUและถ้า GA > 36 สัปดาห์ ให้พิจารณาทำ Therapeutic hypothermia ในรายที่สงสัย HIE ㆍ ติดตามระดับ glucose level ㆍในรายที่มี unintentional hypothermia (< 360C)ให้ rewarm (เร็ว > 0.50C/h หรือ ช้า < 0.50C/hr ก็ได้) การตัดสินใจไม่ทำการ resuscitation ให้พูดคุยกับครอบครัวของทารกเป็นรายๆไป โดยพิจารณาจากปัจจัยต่างๆ เช่นextremely preterm birth (< 22-24 wks.), severe congenital anomaly เป็นต้น พิจารณาหยุด resuscitation เมื่อไม่มีสัญญาณชีพ (no pulse,no respiratory effort) หลังจาก resuscitation (+ intubation,epinephrine) 20 นาที
12 ความเป็นมาและความสำคัญของปัญหา หอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด (Neonatal Intensive Care Unit/ NICU) เป็นหน่วยงานที่ให้บริการดูแลผู้ป่วยทารกแรก เกิดที่มีภาวะวิกฤตซึ่งจำเป็นต้องได้รับการดูแลจากกุมารแพทย์และพยาบาลที่มีความรู้และประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ อย่างใกล้ชิด ดูแลรักษาและทำหัตถการต่างๆ ในทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤตและเจ็บป่วยฉุกเฉินเร่งด่วน เพื่อให้ทารกแรกเกิด ปลอดภัย ลดภาวะแทรกซ้อนที่สามารถป้องกันได้ และลดโอกาสการเกิดความพิการในระบบต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นหลังจากทารก แรกเกิดรอดชีวิตแล้ว โดยทารกกลุ่มนี้จะต้องได้รับการช่วยเหลือที่มีประสิทธิภาพ อย่างเหมาะสมและทันท่วงที หอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด (NICU) โรงพยาบาลปทุมธานี ให้บริการผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่อยู่ในภาวะวิกฤตที่ต้องใช้ เครื่องช่วยหายใจ การใช้ออกซิเจนรูปแบบต่างๆ และทารกแรกเกิดที่ต้องสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดตลอด 24 ชั่วโมง ตั้งแต่แรก เกิดจนถึงอายุ 28 วัน ที่คลอดในโรงพยาบาลปทุมธานี โรงพยาบาลชุมชนเครือข่ายในจังหวัดปทุมธานี โรงพยาบาลเอกชน และ โรงพยาบาลต่างๆ ในจังหวัดใกล้เคียง มีเตียงให้บริการจำนวน 14 เตียง จากสถิติข้อมูลย้อนหลัง 5 ปี ตั้งแต่ ปีพ.ศ. 2560 - 2564 พบว่า มีทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤตในหน่วยงาน NICU ดังนี้ การรับใหม่ การรับย้าย การรับส่งต่อ (Refer) จำนวน 666, 188, 238, 265 และ 269 รายต่อปี คิดเฉลี่ยเป็นจำนวน 55, 16, 20, 22 และ 23 รายต่อเดือน ตามลำดับ (ข้อมูลตัวชี้วัดของ หน่วยงานหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด ปีพ.ศ. 2560 - 2564) ซึ่งการเตรียมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่อยู่ในภาวะวิกฤตแต่ละราย จะใช้ระยะเวลาในการเตรียมความพร้อมรับแต่ละครั้งมากน้อยแตกต่างกันตามอาการของผู้ป่วย สำหรับผู้ป่วยทารกที่มีความ จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยใจใช้เวลาเฉลี่ย 30 - 45 นาทีและผู้ป่วยที่ไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจใช้เวลาเฉลี่ย 15 – 30 นาที แนวทางสำหรับการเตรียมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดในภาวะวิกฤตที่มีปัญหาด้านระบบทางเดินหายใจนั้นแต่ละรายจะมี หลายขั้นตอนและมีความยุ่งยากอย่างมาก เนื่องจากจำเป็นต้องให้การวินิจฉัยและรักษาพยาบาลอย่างเร่งด่วน ต้องมีการเลือกใช้ เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator) เครื่องให้ออกซิเจนต่างๆ และเครื่องมือ Monitor ในการเฝ้าระวังเพื่อติดตามอาการเปลี่ยนแปลง ตลอดเวลา ส่วนใหญ่ทารกแรกเกิดมีความจำเป็นต้องทำหัตถการฉุกเฉินเมื่อแรกรับในหน่วยงาน เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ การ ใส่สายสวนหลอดเลือดผ่านสะดือ การให้สารลดแรงตึงผิวในปอด การใส่สายระบายทรวงอก การเปลี่ยนถ่ายเลือด เป็นต้น ทั้งนี้ จากการสอบถามพยาบาลวิชาชีพในหน่วยงานที่ปฏิบัติการพยาบาลจริงหน้างาน พบว่ายังมีข้อจำกัดทางด้านทรัพยากรอย่างมาก สามารถจำแนกปัญหาที่เกิดขึ้นได้ ดังนี้ 1) ความไม่พร้อมใช้ของเครื่องช่วยหายใจหรือไม่เพียงพอของอุปกรณ์ต่างๆ เช่น หัวต่อ oxygen pipe line, Ventilator, Monitor SpO2, Radiant Warmer, Incubator ไม่เพียงพอ 2) ทักษะความสามารถของ พยาบาลวิชาชีพและผู้ช่วยเหลือคนไข้ ในการเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมใช้ เช่น ไม่ได้มีการเตรียมเครื่อง Ventilator หรือ Radiant Warmer หรือ Incubator ไว้ล่วงหน้าสำหรับพร้อมใช้ ทำให้เสียเวลาการจัดสรร ทำให้ทารกแรกเกิดได้รับการรักษาที่ล่าช้า ออกไป อาจเกิดระดับความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น จากปัญหาดังกล่าวทีมพัฒนาจึงได้มองเห็นความสำคัญของในการเตรียมพร้อม รับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต เพื่อให้การรักษาผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤตเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็ว ปลอดภัย และ เกิดประโยชน์สูงสุด วัตถุประสงค์ 1. เพื่อพัฒนาแนวปฏิบัติในการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต 2. เพื่อศึกษาผลลัพธ์ของแนวปฏิบัติในการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต 2.1 ด้านผู้ให้บริการ - ผลการปฏิบัติตามแนวทางการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต 2.2 ด้านผู้รับบริการ - ผลของทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤตได้เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยรวดเร็วขึ้น 2. แนวทางปฏิบัติในการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต
13 วิธีดำเนินการ 1. ประชุมร่วมกันในหน่วยงาน เพื่อทบทวนปัญหาและหาสาเหตุของความไม่พร้อมในการเตรียมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิด ที่มีภาวะวิกฤต 2. ทบทวนแนวทางปฏิบัติรูปแบบเดิม (มาลี โกษะ,งาน one stop station ปี2563 NICU โรงพยาบาลปทุมธานี) และ ปรับปรุงแนวทางปฏิบัติ(guide line) ใหม่สำหรับการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต 3. เผยแพร่แนวทางปฏิบัติ(guide line) ใหม่ เพื่อให้เจ้าหน้าที่ทุกคนในหน่วยงานปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติ (guide line) ใหม่ 4. ทดสอบความสามารถในการเตรียมความพร้อมรับทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต โดยใช้แบบประเมินการเตรียมความ พร้อมรับผู้ป่วยแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤตแก่เจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน 5.เริ่มใช้แนวปฎิบัติกับเจ้าหน้าที่ในหน่วยงาน 6. ติดตามประเมินผลหลังการใช้แนวทางปฏิบัติ (guide line) ใหม่ และประเมินความพึงพอใจต่อการใช้แนวทางปฏิบัติ (guide line) ใหม่ กลุ่มเป้าหมาย 1. พยาบาลวิชาชีพในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด (NICU) จำนวน 19 คน 2. ผู้ช่วยเหลือคนไข้ในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด (NICU) จำนวน 4 คน เครื่องมือที่ใช้ 1. แนวทางปฏิบัติ (guide line) ในการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต 2. แบบประเมินการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต 3. แบบประเมินความพึงพอใจการใช้แนวปฏิบัติในการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต 4. แบบบันทึกระยะเวลาในการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต
1 ภาคผนวก แนวปฏิบัติในการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต 1. รับข้อมูลจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 1.1 กรณีทารกยังไม่คลอด พยาบาลหัวหน้าเวร (Incharge) ในแต่ละเวร เป็นผู้รับผิดชอบโทรสอบถามหน่วยงานห้องคลอดทุกเวร ว่ามีมารดาที่มี Complications หรือภาวะเสี่ยงในการคลอดและมีโอกาสที่ทารกจะเข้ารับการรักษาใน NICU หรือไม่ โดยให้บันทึกข้อมูลลงกระดานที่จัดเตรียมไว้เพื่อให้สมาชิกในแต่ละเวรรับทราบข้อมูลร่วมกัน และสามารถวางแผนการ บริหารเตียงได้ หากมี Case Complications ระหว่างเวรให้หน่วยงานห้องคลอดเป็นผู้โทรแจ้งข้อมูลกับหน่วยงาน NICU โดยต้องทราบข้อมูลหลัก 4 ข้อ ได้แก่ อายุครรภ์ ลักษณะของน้ำคร่ำ จำนวนทารกในครรภ์และความเสี่ยงของ มารดา 1.2 กรณีทารกคลอดแล้ว ให้พยาบาลที่ได้รับมอบหมายหน้าที่พิเศษรับใหม่ ลำดับที่หนึ่ง เป็นผู้รับข้อมูลการส่งเวรจากหน่วยงานที่ เกี่ยวข้อง ถามชื่อ-สกุลของผู้ป่วย Diagnosis อายุ อายุครรภ์ น้ำหนัก การรักษา การพยาบาลเบื้องต้นที่ได้รับ เพื่อ จัดเตรียมอุปกรณ์ได้เหมาะสมกับผู้ป่วย 2. การเตรียมเตียงสำหรับพร้อมรับผู้ป่วย ในแต่ละเวรจะต้องมีตำแหน่งที่จัดไว้สำหรับพร้อมรับทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤตอย่างน้อย 1 ตำแหน่ง โดย พยาบาลที่ได้รับมอบหมายหน้าที่พิเศษรับใหม่ ลำดับที่หนึ่ง เป็นผู้รับผิดชอบเตรียมร่วมกับผู้ช่วยเหลือคนไข้ ประกอบ ไปด้วยอุปกรณ์ที่จำเป็นในสภาพพร้อมใช้งาน ได้แก่ - Radiant Warmer / Incubator - เครื่องช่วยหายใจที่ผ่านการทดสอบพร้อมใช้งาน โดยให้พยาบาลที่ได้รับมอบหมายหน้าที่พิเศษรับ ใหม่ลำดับที่หนึ่งเป็นผู้จัดเตรียม - ชุดอุปกรณ์การช่วยชีวิต (AMBU bag), mask No. 00. 0, 1 , Neopuff , กระบอกออกซิเจน และ ชุดอุปกรณ์suction - อุปกรณ์ติดตามสัญญาณชีพ ได้แก่ เครื่อง Monitor SpO2, cuff BP และปรอทวัดไข้ - Stethoscope - เครื่องชั่งน้ำหนัก - เครื่อง Infusion pump จำนวน 1 เครื่อง - เครื่อง Syringe pump จำนวน 1 เครื่อง - สารน้ำ 10% DW หรือสารน้ำอื่นตามแผนการรักษา
2 ภาพตัวอย่าง Station เตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต
3 แบบประเมินการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต (สำหรับพยาบาลวิชาชีพ) ขั้นตอนการปฏิบัติงาน เกณฑ์การให้คะแนน ปฏิบัติ ไม่ได้ปฏิบัติ หมายเหตุ 1 0 1. รับข้อมูลของทารกจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง 2. บันทึกข้อมูลลงกระดานที่จัดเตรียมไว้ 3. กรณีทารกยังไม่คลอด ทราบข้อมูล 4 ข้อ ได้แก่ 3.1 อายุครรภ์ 3.2 ลักษณะของน้ำคร่ำ 3.3 จำนวนทารกในครรภ์ 3.4 ความเสี่ยง 4. กรณีทารกคลอดแล้ว รับข้อมูลการส่งเวรจาก หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ 4.1 ชื่อ-สกุลผู้ป่วย 4.2 Diagnosis 4.3 อายุ,อายุครรภ์ 4.4 น้ำหนัก 4.5 การรักษาที่ได้รับเบื้องต้น 5. จัดเตรียมสถานที่รับทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต อย่างน้อย 1 ตำแหน่ง โดยประกอบด้วยอุปกรณ์ที่ จำเป็นในสภาพพร้อมใช้งานได้อย่างเหมาะสมกับ ผู้ป่วย ได้แก่ 5.1 Radiant Warmer / Incubator 5.2 เครื่องช่วยหายใจที่ผ่านการทดสอบพร้อมใช้ งาน 5.3 ชุดอุปกรณ์การช่วยชีวิต (AMBU bag), mask No. 00. 0, 1, Neopuff , กระบอกออกซิเจน และ ชุดอุปกรณ์suction 5.4 อุปกรณ์ติดตามสัญญาณชีพ ได้แก่ เครื่อง monitor SpO2, cuff BP , ปรอทวัดไข้ 5.5 Stethoscope 5.6 เครื่องชั่งน้ำหนัก 5.7 เครื่อง Infusion pump จำนวน 1 เครื่อง 5.8 เครื่อง Syringe pump จำนวน 1 เครื่อง 5.9 สารน้ำ 10% DW หรือสารน้ำอื่นตามแผนการ รักษา รวม
4 การแปลผล คะแนน 18 – 20 (ร้อยละ 90 - 100) การเตรียมความพร้อมระดับดีเยี่ยม คะแนน 16 – 17 (ร้อยละ 80 - 89) การเตรียมความพร้อมระดับดี คะแนน 14 – 15 (ร้อยละ 70 - 79) การเตรียมความพร้อมระดับปานกลาง คะแนน ต่ำกว่า 14 (ต่ำกว่าร้อยละ 70) การเตรียมความพร้อมระดับต่ำกว่ามาตรฐาน แบบประเมินการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต (สำหรับผู้ช่วยเหลือคนไข้) การแปลผล คะแนน 7 (ร้อยละ 100) การเตรียมความพร้อมระดับดีเยี่ยม คะแนน 6 (ร้อยละ 85) การเตรียมความพร้อมระดับดี คะแนน 5 (ร้อยละ 70) การเตรียมความพร้อมระดับปานกลาง คะแนน ต่ำกว่า 5 (ต่ำกว่าร้อยละ 70) การเตรียมความพร้อมระดับต่ำกว่ามาตรฐาน แบบประเมินความพึงพอใจต่อการใช้แนวปฏิบัติ ในการเตรียมความพร้อมรับผู้ป่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤต คำอธิบาย แบบประเมินฉบับนี้ที่ทั้งหมด 2 ตอน ขอให้ผู้ตอบแบบประเมินตอบให้ครบทั้ง 2 ตอน เพื่อให้การดำเนิน วิจัยเป็นไปตามวัตถุประสงค์และเพื่อเป็นประโยชน์ในการนำไปใช้ต่อไป ขั้นตอนการปฏิบัติงาน เกณฑ์การให้คะแนน ปฏิบัติ ไม่ได้ หมายเหตุ ปฏิบัติ 1 0 จัดเตรียมสถานที่รับทารกแรกเกิดที่มีภาวะวิกฤตอย่างน้อย 1 ตำแหน่ง โดยประกอบด้วยอุปกรณ์ที่จำเป็นในสภาพพร้อมใช้ งานได้อย่างเหมาะสมกับผู้ป่วย ได้แก่ 1. Radiant Warmer / Incubator 2. ชุดอุปกรณ์การช่วยชีวิต (AMBU bag), mask No. 00. 0, 1, Neopuff , กระบอกออกซิเจน และชุดอุปกรณ์suction 3. อุปกรณ์ติดตามสัญญาณชีพ ได้แก่ เครื่องmonitor SpO2, cuff BP , ปรอทวัดไข้ 4. Stethoscope 5. เครื่องชั่งน้ำหนัก 6. เครื่อง Infusion pump จำนวน 1 เครื่อง 7. เครื่อง Syringe pump จำนวน 1 เครื่อง รวม
5 ตอนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป คำชี้แจง โปรดทำเครื่องหมาย / ลงในช่อง ( ) ที่ตรงกับความเป็นจริงของท่านเพียงข้อเดียว 1. ปัจจุบันท่านมีอายุ ………. ปี ......... เดือน 2. เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง 3. ท่านทำงานในตำแหน่ง ( ) พยาบาล ( ) ผู้ช่วยเหลือคนไข้ 4. ระยะเวลาการปฏิบัติงาน .......... ปี (ถ้าเกิน 6 เดือนนับเป็น 1 ปี) ตอนที่ 2 ระดับความพึงพอใจต่อการใช้แนวปฏิบัติ คำชี้แจง โปรดทำเครื่องหมาย / ลงในช่อง ( ) ที่ตรงกับความพึงพอใจ ความรู้ความเข้าใจ การนำไปใช้ 5 = มากที่สุด 4 = มาก 3 = ปานกลาง 2 = น้อย 1 = น้อยที่สุด ประเด็นความคิดเห็น ระดับความพึงพอใจ 5 4 3 2 1 1.แนวปฏิบัตินี้มีประโยชน์ต่อการนำไปใช้ 2.แนวปฏิบัติมีความสะดวกต่อการปฏิบัติงาน 3.แนวปฏิบัตินี้สามารถเข้าใจได้ง่าย 4.แนวปฏิบัติไม่ยุ่งยากและซับซ้อน 5.มีประโยชน์ต่อการใช้ในการดูแลผู้ป่วย 6.ควรนำมาใช้อย่างต่อเนื่อง 7.ความพึงพอใจต่อการใช้แนวปฏิบัติ รวมคะแนน ข้อเสนอแนะ ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... ระดับคะแนนความพึงพอใจ 0-7 คะแนน หมายถึง ระดับความพึงพอใจ น้อยที่สุด 8-14 คะแนน หมายถึง ระดับความพึงพอใจ น้อย 15-21 คะแนน หมายถึง ระดับความพึงพอใจ ปานกลาง 22-28 คะแนน หมายถึง ระดับความพึงพอใจ มาก 29-35 คะแนน หมายถึง ระดับความพึงพอใจมากที่สุด
6 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเป็นแนวทางสำหรับพยาบาลวิชาชีพในการปฏิบัติการพยาบาลใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ (Umbilical Catheterization) 2. เพื่อให้ผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้รับการดูแล และปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 2. ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้ใช้ในการปฏิบัติการพยาบาลใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ (Umbilical Catheterization) สำหรับทารกที่นอนพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด โรงพยาบาลปทุมธานี 3. นิยามศัพท์ การใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดใหญ่ทางสายสะดือ (Umbilical Catheterization) คือ การใส่อุปกรณ์ การแพทย์ที่มีลักษณะเป็นสายยางขนาดเล็กผ่านทางเส้นเลือดบริเวณสะดือเพื่อเข้าสู่หลอดเลือดดำหรือหลอดเลือด แดงใหญ่ ทารกแรกเกิด (neonate) หมายถึงทารกที่มีอายุ 30 วันแรกหลังคลอด เป็นระยะที่ทารกมีการปรับตัวเพื่อให้ มีชีวิตอยู่ในสภาพนอกครรภ์มารดาได้ภายหลังคลอด 4. เอกสารอ้างอิง 1. วัชรีนรากุล รัศมีและสิริลักษณ์ศรีเศวต. (2563). การพัฒนาการพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนดที่ได้รับ การใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ (Umbilical Catheter)ใน NICU โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี. วารสารกองการพยาบาล, 47(3), 142-156. จาก https://he01.tci-thaijo.org/index.php/JND/article/download/249940/169064/916836 2. Clinical Practice Policy of Department of Pediatric Newborn Medicine. (2019). Umbilical Venous and Arterial Catheter (UVC/UAC) Placement and Removal. Brigham and Women's Hospital. จาก https://www.brighamandwomens.org/assets/BWH/pediatric-newbornmedicine/pdfs/uvc-uac-cpg.pdf 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ ทําหน้าที่ประเมินผู้ป่วย เตรียมความพร้อมของอุปกรณ์ เครื่องมือ และปฏิบัติตาม ระเบียบวิธีปฏิบัติการพยาบาล ดูแลผู้ป่วยใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ จนถึงการบันทึกทางการพยาบาลอย่าง ครบถ้วน 2. พนักงานเหลือคนไข้สามารถเตรียมอุปกรณ์สำหรับใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือและให้การดูแล ช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม 6. เป้าหมาย 1.พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการพยาบาลใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ ตามระเบียบปฏิบัติอย่าง ถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ 2.ผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้รับการปฏิบัติการพยาบาลใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ อย่าง ถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 3. แนวทางปฏิบัติการพยาบาลใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ (Umbilical Catheterization)
7 7. ตัวชี้วัด 1. พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการพยาบาลใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ ได้ตามมาตรฐานวิชาชีพและ มีประสิทธิภาพ เป็นแนวทางเดียวกัน 2. ผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้รับการดูแล และปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน ปลอดภัย และไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อน เช่น ติดเชื้อ, Hepatic necrosis, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, necrotizing enterocolitis เป็นต้น การใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ(Umbilical Catheterization) ข้อบ่งชี้ในการใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ 1. สำหรับวัด central venous pressure (CVP), Arterial blood pressure (ABP) หรือประเมิน ค่า Blood gas 2. สำหรับการทำหัตถการ Total และ Partial exchange transfusion 3. สำหรับการให้สารน้ำและยาในกรณีฉุกเฉินหรือเร่งด่วน 4. สำหรับให้สารน้ำที่มีความเข้มข้นสูง (hypertonic solution) หรือให้ยากลุ่ม vasopressors 5. สำหรับการรักษาด้วยการลดอุณหภูมิของร่างกาย(Therapeutic hypothermia) 6. สำหรับเก็บเลือดส่งตรวจหรือประเมินค่า Blood gas โดยไม่ต้องเจาะเลือดผู้ป่วยบ่อยๆ 7. สำหรับผู้ป่วยที่ต้องให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดอย่างต่อเนื่อง prolonged IV antibiotic therapy ข้อห้ามในการใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ 1. มีการอักเสบหรือติดเชื้อบริเวณสะดือ (Omphalitis) 2. มีการอักเสบหรือติดเชื้อบริเวณหรือภายในช่องท้อง (Peritonitis) 3. มีความผิดปกติของผนังหน้าท้องชนิดลำไส้ย้อยออกมาในสายสะดือ (Omphalocele) 4. มีภาวะลำไส้อักเสบชนิดเนื้อตาย (Necrotizing enterocolitis) 5. มีความผิดปกติทางพยาธิสภาพของช่องท้องชนิดเฉียบพลับ (Acute abdominal pathology) อุปกรณ์ 1. สาย umbilical catheter ขนาด 3F, 4F, 5F 2. Set cutdown ได้แก่ 2.1 ถาดหลุม 1 อัน 2.2 Artery โค้งเล็ก 2 อัน 2.3 Needle Holder 1 อัน 2.4 ด้ามมีด 1 อัน 2.5 Forceps มีเขี้ยว, ไม่มีเขี้ยว 1,1 อัน 2.6 กรรไกรตัดไหม 1 อัน 2.7 ผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง 1 ผืน 2.8 Gauze 3*3 5 ชิ้น
8 2.9 ไม้พันสำลีใหญ่ 3 อัน 3. ใบมีด 1 4. umbilical cord tape 1 5. 3-way stopclock 2 6. syringe 10 ml 2 7. เข็ม No. 18 1 8. เข็มเย็บพร้อมไหมเย็บ 1 9. พลาสติกใสเจาะกลาง 1 10. Iris forceps 2 11. Tower clamp 1 12. 0.9% Normal saline 13. 2% Chlorhexidine in water 14. Tegaderm สำหรับผูกยึดสายสวนหลอดเลือด ขั้นตอนวิธีการทำ 1. วางทารกใต้ radiant warmer จัดทารกให้อยู่ในท่านอนหงาย ตรึงทารกและขาทั้งสองข้างให้ อยู่คงที่ 2. คำนวณหรือประมาณความลึกของการใส่สายสวนสะดือ ดังนี้ UAC = [3 x body weight (kg)] + 9 UVC = 1/2 ของความลึกการใส่สายสวนสะดือทางหลอดเลือดแดง และเพิ่มอีก 1 ซม. 3. เตรียมสาย umbilical catheter ขนาดเหมาะกับทารกโดยต่อด้านปลายเปิดเข้ากับ 3-way stopclock และหล่อสาย catheter ให้เต็มด้วย 0.9% Normal saline 4. แพทย์ผู้ทำการหัตถการทำการใส่หมวกคลุม, ปิดปากและจมูกด้วย mask, ฟอกและขัดมือด้วย น้ำยาฆ่าเชื้อ,สวมเสื้อคลุม และถุงมือปราศจากเชื้อ 5. ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณรอบสะดือและสายสะดือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ 2% Chlorhexidine in water 6. ปูผ้าปลอดเชื้อโดยเปิดช่องบริเวณสะดือแล้วปูทับด้วยพลาสติกใสเจาะกลาง 7. ใช้ umbilical cord tape ผูกรัดเหนือฐานสะดือ 0.5 ซม.แล้วตัดสายสะดือให้ผิวหน้าตัดเรียบ และเหลือความยาวประมาณ 1 ซม. จากฐานของสาย สะดือด้วยใบมีด 7. ใช้ Artery จับปลายสายสะดือให้อยู่ในลักษณะตั้งฉากกับผนังหน้าท้องและตรวจหา umbilical vein ซึ่งจะมี 1 เส้น มักอยู่ทางขอบนอกของสายสะดือ ลักษณะผนังบางกว่าและขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางใหญ่ กว่า umbilical artery ที่มี 2 เส้น 8. ทำการ remove เศษก้อนเลือดที่แข็งตัวและอุดปากรูของเส้นเลือดออกสอดใส่ ถ่างขยายรูของ umbilical vein ด้วย iris forceps และสอดใส่สาย umbilical catheter อย่างนุ่มนวลให้ปลายสาย catheter พุ่งไปทางศรีษะของทารกโดยให้มีความลึกตามที่คำนวณไว้
9 9. ดูดเลือดเบาๆ จะพบว่ามีเลือดไหลย้อนตามการดูดของกระบอกฉีดยา ดูดไล่ฟองอากาศในสาย สวนให้หมด และทดสอบความสะดวกของการให้สารน้ำโดย ดัน normal saline ปริมาณ 1-3 มล. (ห้ามทำ การดัน normal saline หากยังไม่สามารถดูดเลือดได้) 10. ผูกเย็บสายสวนหลอดเลือดกับสายสะดือให้แน่นเพื่อป้องกันเลือดไหลซึมจากสายสะดือและ ป้องกันการเลื่อนหลุดของสาย umbilical catheter 11. ทำการยึดสาย umbilical catheter ให้อยู่คงที่โดยใช้Tegaderm ยึดระหว่างสาย catheter และผนังหน้าท้อง 12. ถ่าย x-ray เพื่อดูตำแหน่งปลายสาย umbilical catheter เพื่อยืนยันตำแหน่งumbilical catheter ที่เหมาะสม คือ UVC ต้องอยู่ประมาณกะบังลม ไม่เข้าตับ หากใส่เพียง 3-5 ซม. ไม่จำเป็นต้องดู Chest x-ray และ UAC อยู่ใน IVC เหนือกระบังลมต่อ เข้า right atrium 13. ห้ามทำการดันสาย umbilical catheter ให้ลึกเข้าไปกว่าเดิมอีกหลังจากที่ได้ทำการผูกยึดสาย umbilical catheter ไว้เป็นที่เรียบร้อยแล้ว 14. ต่อปลายสายอีกด้านหนึ่งของ umbilical catheter ที่มี 3- way stopclock เข้ากับสายและ ขวดน้ำสารละลายที่เตรียมไว้ ทำการไล่ฟองอากาศที่ค้างอยู่ในสายให้หมดก่อนเริ่มให้สารน้ำเข้าสู่ร่างกาย 15. พิจารณาเอาสายสวนออกเมื่อหมดข้อบ่งชี้ UAC ไม่ควรใส่เกิน 14 วันและ UVC ไม่ควรใส่เกิน 7 วัน ภาวะแทรกซ้อน 1. การติดเชื้อ (Infection) 2. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (Venous Thromboembolism) 3. ภาวะฟองอากาศอุดตันในหลอดเลือด (Air embolism) 3. Hepatic necrosis เนื่องจากใส่สาย umbilical catheter เข้าไปใน portal system และ อาจ ทำให้เกิด portal hypertension ในภายหลังได้ 4. หัวใจเต้นผิดจังหวะ เนื่องจากใส่สาย umbilical catheter ลึกเกินไปถึงหัวใจ 5. necrotizing enterocolitis โดยเฉพาะถ้าคาสาย umbilical catheter ไว้นานเกิน 6. Bleeding
10 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเป็นแนวทางสำหรับพยาบาลวิชาชีพในการปฏิบัติการพยาบาลการดูแลบริเวณตำแหน่งที่ใส่คาสาย สวนหลอดเลือดดำ / หลอดเลือดแดง / PICC Line 2. เพื่อให้ผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้รับการดูแล และปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 2. ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้ใช้ในการปฏิบัติการพยาบาลดูแลบริเวณตำแหน่งที่ใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำ / หลอด เลือดแดง / PICC Lineสำหรับทารกที่นอนพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด โรงพยาบาลปทุมธานี 3. นิยามศัพท์ สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Centra line) หมายถึง สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง (Central Venous Conducter : CVC ) รวมทั้ง PICC Line การใส่สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางเป็นการแทงสายสวน ผ่านทางหลอดเลือดดำ โดยให้ปลายสายสวนอยู่ตำแหน่งของ Superior vena cava จะใช้ในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้เส้น เลือดดำเป็นเวลานาน ผู้ป่วยที่หาหลอดเลือดดำส่วนปลายลำบาก ใช้ในในการให้ยาและสารน้ำ สารอาหาร ที่มีความ เข้มข้นสูงมากกว่า 12.5% และการดูดเลือดเพื่อส่งตรวจ อีกทั้งใช้ประโยชน์ในการวัดและประเมินความดันภายใน หลอดเลือด (central venous pressure (CVP) อีกด้วย 4. เอกสารอ้างอิง 1. วัชรีนรากุล รัศมีและสิริลักษณ์ศรีเศวต. (2563). การพัฒนาการพยาบาลทารกคลอดก่อนกำหนดที่ได้รับ การใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะดือ (Umbilical Catheter)ใน NICU โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี. วารสารกองการพยาบาล, 47(3), 142-156. จาก https://he01.tcithaijo.org/index.php/JND/article/download/249940/169064/916836 2. Clinical Practice Policy of Department of Pediatric Newborn Medicine. (2019). Umbilical Venous and Arterial Catheter (UVC/UAC) Placement and Removal. Brigham and Women's Hospital. จาก https://www.brighamandwomens.org/assets/BWH/pediatricnewborn-medicine/pdfs/uvc-uac-cpg.pdf 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ ทำหน้าที่ประเมินผู้ป่วย เตรียมความพร้อมของอุปกรณ์ เครื่องมือ และปฏิบัติตาม ระเบียบวิธีปฏิบัติการพยาบาลการดูแลบริเวณตำแหน่งที่ใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำ / หลอดเลือดแดง / PICC Line จนถึงการบันทึกทางการพยาบาลอย่างครบถ้วน 2. พนักงานเหลือคนไข้สามารถเตรียมอุปกรณ์สำหรับการดูแลบริเวณตำแหน่งที่ใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำ / หลอดเลือดแดง / PICC Line ได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม 6. เป้าหมาย 1.พยาบาลวิชาชีพสามารถดูแลบริเวณตำแหน่งที่ใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำ / หลอดเลือดแดง / PICC Lineตามระเบียบปฏิบัติอย่างถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ 2.ผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้รับการดูแลบริเวณตำแหน่งที่ใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำ / หลอดเลือดแดง / PICC Line อย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 4. การดูแลบริเวณตำแหน่งที่ใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำ / หลอดเลือดแดง / PICC Line
11 7. ตัวชี้วัด 1. พยาบาลวิชาชีพสามารถดูแลบริเวณตำแหน่งที่ใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำ / หลอดเลือดแดง / PICC Line ได้ตามมาตรฐานวิชาชีพและมีประสิทธิภาพ เป็นแนวทางเดียวกัน 2. ผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้รับการดูแล และปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน ปลอดภัย และไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อน เช่น ติดเชื้อ, Hepatic necrosis, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, necrotizing enterocolitis เป็นต้น แนวทางการดูแลบริเวณตำแหน่งที่ใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำ / หลอดเลือดแดง / PICC Line 1. ตรวจสอบชุดให้สารน้ำ/ ยา/ ส่วนประกอบของเลือดทางหลอดเลือดดำ ตั้งแต่ขวดบรรจุสารน้ำ/ ยา/ ส่วนประกอบของเลือด จนถึงตำแหน่งการให้สารน้ำ/ ยา/ ส่วนประกอบของเลือด รวมถึงวันหมดอายุ วัสดุที่ใช้ปิด ตำแหน่งให้สารน้ำ 2. วัสดุที่ใช้ปิดตำแหน่ง สายสวนหลอดเลือดดำ / หลอดเลือดแดง / PICC Line ต้องเป็นวัสดุปลอดเชื้อ เท่านั้น เช่น แผ่นฟิล์มใสปลอดเชื้อ (Tegaderm) และปิดขอบ Tegaderm ทั้ง 4 ด้าน ด้วย Fixomull โดยปิดให้ ครอบคลุม Tegaderm ทุกด้าน เพื่อป้องกันการลอกหลุดของ Tegaderm กรณีทารกเพิ่งได้รับการใส่สายสวนหลอด เลือด อาจมีเลือดออกบริเวณที่คาสายสวน ต้องตรวจประเมินเป็นระยะ 3. ประเมินผิวหนังบริเวณที่ใส่คาสายสวนหลอดเลือด เพื่อเฝ้าระวังอาการแสดง เช่น แดง บวม มีเลือดซึม และสังเกตอาการจากทารกแรกเกิด เช่น ร้องกวน งอแง รวมถึงต้องมีการประเมินทุกครั้งที่ให้การพยาบาล ดังนี้ 3.1 ทารกแรกเกิดทั่วไป ประเมินอย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง พร้อมการวัดสัญญาณชีพ 3.2 ทารกแรกเกิดวิกฤตที่ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง/ ได้รับยากดประสาท และยาที่มีฤทธิ์ ทำลายเนื้อเยื่อ ต้องประเมินอย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง 4. การเปลี่ยนวัสดุปิดตำแหน่งที่ใส่คาสายสวนหลอดเลือดดำ (IV dressing) ทำการเปลี่ยน ทุก 7 วัน หรือ เมื่อปนเปื้อน 5. Central line care ทุก 24 ชั่วโมง โดยพิจารณาเปิด Set Dressing ใส่ถุงมือ Sterile และใช้ 2 % Chlorhexidine in water เมื่อต้องเปลี่ยนสารน้ำ / สารอาหารทางหลอดเลือดดำ 5.1 ใส่ถุงมือ Sterile มือข้างที่ถนัด ใช้มือข้างที่ไม่ถนัด ยกสายให้สารน้ำ / สารอาหาร โดยให้ตำแหน่งที่ ต้องการปลดข้อต่อ ให้ลอยขึ้นเหนือพื้น ใช้มือที่สวมถุงมือ sterile หยิบ Forceps ใน Set ทำแผล คีบสำลีชุบ 2 % Chlorhexidine in water ทำความสะอาดบริเวณข้อต่อทั้งหมด ด้วยสำลี ชุบ 2 % Chlorhexidine in water 3 ก้อน 5.2 ใช้มือที่สวมถุงมือ sterile หยิบซองที่ใส่ถุงมือ แบบ sterile เพื่อนำมารองบริเวณข้อต่อที่ได้รับการ ทำความสะอาดแล้ว และหยิบถุงมือข้างที่เหลือออกจากซองใส่ถุงมือ วางข้อต่อที่ได้รับการทำความสะอาดด้วย 2 % Chlorhexidine in water ลงบนซองถุงมือ 5.3 สวมถุงมือ sterile มือข้างที่ไม่ถนัด และทำการปลดข้อต่อ ของสารน้ำที่ต้องการเปลี่ยน ทำการ เช็ดบริเวณข้อต่อ ( Scrub the Hub ) ด้วย 2 % Chlorhexidine in water โดยใช้อุปกรณ์จับเวลา Stop Clock 15 วินาที ก่อนและหลังการปลดข้อต่อ ภายหลังการเปลี่ยนสารน้ำ /สารอาหาร ให้ Flush Heparin (1 : 1) 2 ซี ซี ในกรณีที่เป็นสาย PICC Line 5 ซีซี ต่อสายในกรณีที่เป็น สาย Double lumen และ UVC สองหาง โดยใช้วิธี Scrub the Hub ( เนื่องจากภายหลังการจับ Set ให้สารน้ำ / สารอาหาร ถุงมือจะเป็น ถุงมือสะอาดเท่านั้น ) 5.4 ถ้ามีการดูดเลือด ต้องใส่ถุงมือสะอาด เช็ดบริเวณจุกเปิดด้วย 70% alcohol เช็ดนาน 15 วินาที (โดยใช้ อุปกรณ์จับเวลา Stop Clock 15 วินาที) ก่อนและหลังทำทุกครั้ง ภายหลังทำเสร็จควรใส่ NSS 1 -2 ซีซี ก่อน
12 ใส่ Heparin (1 : 1) 1 ซีซี ต่อ อย่าให้มีเลือดค้างอยู่ที่สายและข้อต่อ และพิจารณาเปลี่ยนจุกปิด Three way ทุกครั้ง เมื่อมีเลือดค้างด้านในของจุก พิจารณาไล่เลือดที่ค้างอยู่บริเวณปลาย Three way ด้านที่ดูดเลือดให้หมด 6. ระยะเวลาการเปลี่ยนชุดให้สารน้ำ (IV set) 6.1 ควรเปลี่ยนชุดให้สารน้ำ/ ยาชนิดต่อเนื่อง ทุก 72 ชั่วโมง โดยให้ติด Sticker สีที่ชุดให้สารน้ำ โดยระบุ วันให้ตรงกับวันที่ครบเปลี่ยน ดังนี้ เริ่มให้วันจันทร์ ครบเปลี่ยน วันพฤหัสบดี ให้ติด Sticker สีส้ม เริ่มให้วันอังคาร ครบเปลี่ยน วันศุกร์ ให้ติด Sticker สีฟ้า เริ่มให้วันพุธ ครบเปลี่ยน วันเสาร์ ให้ติด Sticker สีม่วง เริ่มให้วันพฤหัส ครบเปลี่ยน วันอาทิตย์ ให้ติด Sticker สีแดง เริ่มให้วันศุกร์ ครบเปลี่ยน วันจันทร์ ให้ติด Sticker สีเหลือง เริ่มให้วันเสาร์ ครบเปลี่ยน วันอังคาร ให้ติด Sticker สีชมพู เริ่มให้วันอาทิตย์ ครบเปลี่ยน วันพุธ ให้ติด Sticker สีเขียว หมายเหตุ : ถ้าชุดให้สารน้ำเกิดการปนเปื้อนให้เปลี่ยนทันที 6.2 เปลี่ยนชุดให้สารน้ำของยาในกลุ่ม high alert drug และยาที่ให้แบบต่อเนื่อง ทุก 24 ชั่วโมง 6.3 เปลี่ยนชุดให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (TPN) ทุก 24 ชั่วโมง 7. ภายหลังการให้ยา Flush Heparin (1 : 1) 2 ซีซี ในกรณีที่เป็นสาย PICC Line และ 5 ซีซี ในกรณีที่ เป็น สาย Double lumen ทุกครั้ง และให้ Flush ในตำแหน่งสายที่ใกล้ผู้ป่วยที่สุด โดยพิจารณา Clamp สายที่มียา ของทารกทั้งหมดไว้ ก่อนการ Flush สาย โดยไม่จำเป็นต้องเปิด Set Dressing แต่ให้เน้นการ Scrub the Hub นาน 15 วินาที และไม่จำเป็นต้องห่อด้วย sterile gauze หมายเหตุ การ Flush Heparin / 0.9 % NSS ภายหลังการให้ยา ถ้าหากให้ยาเรียบร้อยแล้ว มีสารน้ำให้ต่อ ให้ใช้0.9 % NSS flush 2 ซีซี แล้วต่อด้วยสารน้ำได้เลย แต่ถ้าไม่มีสารน้ำต่อ ให้Flush Heparin (1 : 1) 2 ซีซี ในกรณีที่เป็นสาย PICC Line และ 5 ซีซี ในกรณีที่เป็น สาย Double lumen ภายหลังการให้ยาทุกครั้ง 8. การดูแล PICC line มีดังนี้ - ตรวจสอบความเข้ากันได้ก่อนให้ยา - เปลี่ยนชุดให้สารน้ำสารอาหารทุก 24 ชั่วโมง - Flush สายด้วย Heparin (1 : 1) 2 ซีซี โดยใช้ syringe ขนาด 10 มล. เพื่อลดแรงต้านขณะ Flush สาย (การใช้ syringe ขนาดเล็กจะก่อให้เกิดแรงดันที่มากกว่า ทำให้สายฉีกขาดได้ - เปลี่ยน Dressing เมื่อมีการเปียกชื้น หรือเปรอะเปื้อน หรือที่ปิดแผลมีการลอกหรือปิดไม่สนิท - สิ่งที่ไม่ควรทำ คือ ไม่วัดความดันแขนหรือขาข้างที่ใส่สายสวน PICC
13
14 1. วัตถุประสงค์ 1.เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและลดภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาของทารกคลอดก่อนกำหนดในกรณีขาดสารลด แรงตึงผิว (Surfactant) 2.เพื่อลดอัตราการเกิดภาวะหายใจลำบาก (Respiratory distress syndrome: RDS) ในทารกคลอดก่อน กำหนด 3.เพื่อเป็นแนวทางสำหรับพยาบาลวิชาชีพในการปฏิบัติการพยาบาลให้สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ใน ทารกคลอดก่อนกำหนดตามมาตรฐานวิชาชีพและมีประสิทธิภาพ 4.เพื่อให้ผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้รับการดูแล และปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 2. ขอบเขต ระเบียบปฏิบัตินี้ใช้ในการปฏิบัติการพยาบาลให้สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่ นอนพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด โรงพยาบาลปทุมธานี 3. นิยามศัพท์ Respiratory distress syndrome: RDS เป็นโรคที่พบมากใน ทารกเกิดก่อนกำหนดเนื่องจากการขาดสาร ลดแรงตึงผิว (surfactant) ทำให้ถุงลมตึงตัวไม่แฟบ สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซได้เพิ่มความยืดหยุ่นในปอด (lung compliance) ลดแรงการหายใจ (work of breathing) ทารกที่ขาด surfactant จะมีอาการหายใจเหนื่อยตั้งแต่แรก เกิด ซึ่งพบว่าอุบัติการณ์แปรผกผันกับอายุครรภ์และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนต่างๆ การ รักษาตามแนวทาง European guidelines 2019 แนะนำเริ่มให้ความดันบวกตั้งแต่แรกเกิดที่ห้องคลอด การให้ ออกซิเจนเท่าที่ทารกต้องการตาม target oxygen sat ทารกที่มีอาการมาก พิจารณาจากความต้องการออกซิเจน มากกว่า 40% (FiO, >40%), chest X-ray เข้าได้กับ moderate หรือsevere RDS จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วย surfactant ซึ่งจะได้ผลลัพธ์ดีเมื่อให้เร็วภายใน 2 ชั่วโมง (early rescue therapy) พบว่าโรคปอดอักเสบเรื้อรัง (bronchopulmonary dysplasia) ,ลมรั่วในช่องปอด (pneumothorax) และอัตราการตายลดลง เมื่อเทียบกับการ ให้ surfactant ช้า สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) เป็นสาระสำคัญที่เคลือบอยู่บริเวณ Alveolar Surface ทำให้มีการ ขยายตัวของถุงลม เพิ่มความยืดหยุ่นของปอด (Lung Compliance) ลดแรงการหายใจ (Work of Breathing) ช่วย ให้ถุงลมที่ขยายตัวคงขนาดอยู่ได้(Alveolar Stabilization) และลดแรงดันที่ทำให้ถุงลมขยายตัว (Opening Pressure) ทำให้Alveoli เปิด ไม่แฟบไปในขณะที่หายใจออก ประมาณร้อยละ 60 ของทารกอายุครรภ์32 สัปดาห์ จะมีสารลดแรงตึงผิวเพียงพอ ภาวะขาดสารลดแรงตึงผิว มีปัจจัยเสี่ยงดังนี้ 1. เกิดก่อนกำหนด : ปอดยังสร้างส่วนประกอบต่างๆของสารลดแรงตึงผิวได้ไม่สมบูรณ์ดังนั้นในหญิง ตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงคลอดก่อนกำหนด การให้สเตอรอยด์(Betamethasone หรือ Dexamethasone) แก่หญิง ตั้งครรภ์จะช่วยกระตุ้นให้ทารกสร้างสารลดแรงตึงผิว ลดอัตราการเกิด Respiratory Distress Syndrome (RDS) 2. มารดาเป็นเบาหวาน : อินซูลินที่ทารกสร้างจะยับยั้งการสร้างสารลดแรงตึงผิว 3. ภาวะปอดบวม: ปอดอักเสบ ทำให้โปรตีนรั่วซึมเข้าสู่ถุงลม ซึ่งโปรตีนเหล่านี้จะยับยั้งการทำงานของสารลด แรงตึงผิว 5. แนวทางปฏิบัติการพยาบาลให้สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ในทารกคลอดก่อนกำหนด
15 ผลิตภัณฑ์สารลดแรงตึงผิว แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ 1. สกัดจากธรรมชาติได้แก่ Survanta , Infrasuf, Curosurf ซึ่งสกัดจากปอดสัตว์ 2. ชนิดสังเคราะห์ได้แก่ Exosurf , Surfaxin ผลิตจาก phospholipids สังเคราะห์สารลดแรงตึงผิวที่สกัด จากธรรมชาติให้ผลเร็วกว่าและดีกว่า แต่ยังไม่มีการศึกษาที่จะแสดงความแตกต่างของผลิตภัณฑ์แต่ละชนิดอย่าง ชัดเจนในการลดอัตราการเสียชีวิตหรือโรคปอดเรื้อรัง วิธีให้สารลดแรงตึงผิว 1. Survanta Curosurf และ Infrasurf : ให้ด้วยสายให้นม ผ่านทาง ET. tube 2. Exosurf : ให้ทางช่องพิเศษข้างจุกเสียบต่อกับ ET tube 3. Surfaxin : ต้องอุ่นโดยการแช่ขวดในน้ำอุ่นก่อนให้ หมายเหตุ : หอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด โรงพยาบาลปทุมธานีใช้Curosurf ในการรักษา 4. เอกสารอ้างอิง 1. อรุณีประพฤติตรง. (2563). ผลลัพธ์ของการให้surfactant ด้วยวิธีINSURE เทียบกับการให้ surfactant วิธีเดิมในทารกเกิดก่อนกำหนดที่มีปัญหา respiratory distress syndrome. วารสารวิชาการสำานักงานสาธารณสุขจังหวัดมหาสารคาม, 4(8), 177-187. สืบค้นจาก https://thaidj.org/index.php/AJMP/article/view/9539/8551 2. วไลพร โรจน์สง่า. (2561). ผลของการใช้Surfactant ในทารกแรกเกิดก่อนกำหนดที่เป็น Respiratory distress syndrome ของโรงพยาบาลอุดรธานี. วารสารการแพทย์โรงพยาบาล อุดรธานี, 26(1), 56-63. สืบค้นจาก https://he02.tcithaijo.org/index.php/ udhhosmj/article/download/159100/115095/ 5. หน้าที่ความรับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ ทําหน้าที่ประเมินผู้ป่วย เตรียมความพร้อมของอุปกรณ์ เครื่องมือ และปฏิบัติตาม ระเบียบวิธีปฏิบัติการพยาบาล ดูแลผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจ ให้สารลดแรงตึงผิว จนถึงการบันทึกทางการพยาบาล อย่างครบถ้วน 2. พนักงานเหลือคนไข้สามารถให้การดูแลและช่วยเหลือผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม 6. เป้าหมาย 1.พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการพยาบาลให้สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ในทารกคลอดก่อนกำหนด ตามระเบียบปฏิบัติอย่างถูกต้องตามมาตรฐานวิชาชีพ 2.ผู้ป่วยทารกคลอดก่อนกำหนดได้รับการปฏิบัติการพยาบาลให้สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) อย่าง ถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย 7. ตัวชี้วัด 1. พยาบาลวิชาชีพสามารถปฏิบัติการพยาบาลให้สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ในทารกคลอดก่อนกำหนด ได้ตามมาตรฐานวิชาชีพและมีประสิทธิภาพ เป็นแนวทางเดียวกัน 2. อัตราการเกิดภาวะหายใจลำบาก (Respiratory Distress) ในทารกคลอดก่อนกำหนดลดลง 3.อัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อนของทารกคลอดก่อนกำหนดในกรณีขาดสารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ลดลง 4. ผู้ป่วยทารกแรกเกิดได้รับการดูแล และปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และปลอดภัย
16 การให้สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) ในทารกคลอดก่อนกำหนด 1. การเตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ให้สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) 1. เซททำแผล 2. syringe 3,5 ml 3. Orogastric tube No.5 4. สายวัด sterile 5. เข็ม No.18 6. Curoserf 2.การพยาบาลขณะให้สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) 1. นำขวด curosurf ออกจากตู้เย็น วอร์มด้วยการกำไว้ในอุ้งมือ (ห้ามเขย่า) 2. Suction clear airway 3. ใช้สายวัดวัดความยาวจากส่วนใต้ของ joint Endotracheal Tube จนถึงมุมปาก + กับความลึกของ Endotracheal Tube ที่ทารกใส่ (จะเป็นความยาวของสาย Orogastric tube ที่ต้องการใช้) 4. นำสายวัดมาวัดสาย Orogastric tube โดยวัดจากบริเวณใต้จุกสาย Orogastric tube ไปทางปลายสาย เมื่อวัดได้ตามความยาวที่ได้จากข้อ 3 แล้ว ใช้กรรไกร sterile ตัด (ตัดด้านปลายสาย Orogastric tube ทิ้ง เก็บด้านที่ เป็นจุกไว้เพื่อใช้ต่อกับ syringe) 5. ดูด curosurf จากขวดโดยระวังไม่ให้มีAir หลังจากนั้นปลดเข็มออก ต่อ syringe ที่ดูด curosurf ไว้แล้ว เข้ากับจุกสาย Orogastric tube แล้วไล่ Air 6. จัดท่า sniffing position
17 7. ใส่ปลายสาย Orogastric tube ลงใน Endotracheal tube จนสุด (ถึงจุกสีเหลืองของ Orogastric tube) และดัน Curosurf ลงไป 8. PPV ทันทีเป็นเวลา 1 นาที และงดsuction หลังให้curosurf อย่างน้อย 6 ชั่วโมง สิ่งสำคัญที่ต้องปฏิบัติในการให้สารลดแรงตึงผิว (Surfactant) 1. ใส่ ET tube เพื่อช่วยในการหายใจ ตำแหน่ง Endotracheal tube ต้องเหมาะสมเพื่อให้สารลดแรงตึงผิว ไม่เข้าไปในปอดข้างใดข้างหนึ่งเท่านั้น 2. เมื่อให้สารลดแรงตึงผิวแล้วความยืดหยุ่นของปอดจะดีขึ้น ควรมีปรับลดความดันเครื่องช่วยหายใจ หรือความดันจากการบีบ Ambu bag 3. ปรับความเข้มข้นออกซิเจนที่ให้ทารกตามค่า Oxygen Saturation และติดตาม Oxygen Saturation อย่างต่อเนื่อง ร่วมกับตรวจ Arterial Blood Gas