นางสาวสุมงคล ศรีบัวภา 613060170-6 sec.1

2.ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องชนิดเร้ือรัง โดยส่วนใหญ่ อาการต่าง ๆ ของภาวะต่อมหมวกไต
บกพร่องชนิดเร้ือรังจะคลา้ ยกนั ไม่วา่ จะเป็นชนิด primary หรือ secondary adrenal
insufficiencies นอกจากน้ี อาการส่วนใหญ่ไม่จาเพาะเจาะจง จะพบในโรคอื่นไดด้ ว้ ยเช่น อาการ
อ่อนเพลีย เบ่ืออาหาร น้าหนกั ตวั ลดลง มึนศรี ษะ ความดนั โลหิตต่าเม่ือเปล่ียนท่า และคล่ืนไส้
อาเจียน เป็นตน้ อยา่ งไรกต็ าม มีอาการบางอยา่ งที่เฉพาะเจาะจงกบั primary adrenal
insufficiency เช่น มีเมด็ สีสูงกวา่ ปกติ (hyperpigmentation) จากการมีระดบั ACTH ในร่างกาย
สูงเป็นเวลานาน สาหรับอาการท่ีจาเพาะกบั secondary adrenal insufficiency มากกวา่ คือ มีเมด็ สี
ต่ากวา่ ปกติ (hypopigmentation), ภาวะขาดประจาเดือน (amenorrhea) และ secondary
hypothyroidism เป็นตน้

การวนิ ิจฉัย

เน่ืองจากอาการและอาการแสดงของภาวะต่อมหมวกไตบกพร่อง เป็นอาการที่ไม่จาเพาะเจาะจง
จึงจาเป็นตอ้ งมีการวนิ ิจฉยั เพ่ือยนื ยนั วา่ มีภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องหรือไม่ และทาการแยก
ประเภทวา่ เป็น primary หรือ secondary adrenal insufficiency พร้อมท้งั หาสาเหตุ เพ่ือการรักษา
ที่เหมาะสมและมีประสิทธิภาพต่อไป ดงั น้นั การวนิ ิจฉยั โรคจึงตอ้ งประกอบดว้ ย

1. การซกั ประวตั ิผปู้ ่ วย หรือผใู้ กลช้ ิด เก่ียวกบั อาการท่ีมี ระยะเวลาที่เร่ิมมีอาการ โรคประจาตวั
อื่น ๆ ที่ผปู้ ่ วยเป็น ประวตั ิการใชย้ าท้งั แผนปัจจุบนั และยาสมุนไพร รวมท้งั ผลิตภณั ฑเ์ สริม
อาหารท่ีผปู้ ่ วยรับประทาน เป็นตน้

2. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ประกอบดว้ ย

2.1 Basal hormone measurement เป็นการวดั ระดบั ACTH หรือคอร์ติโซล ท่ีเวลา 8.00-9.00 น.
โดยค่าปกติของ ACTH นอ้ ยกวา่ 60 พิโคกรัม/มิลลิลิตร และคอร์ติโซลอยใู่ นช่วง 7-25
ไมโครกรัม/เดซิลิตรใน primary adrenal insufficiency พบวา่ ระดบั คอร์ติโซลจะต่ากวา่ ปกติ แต่
มีระดบั ACTH สูงกวา่ ปกติ สาหรับใน secondary adrenal insufficiency พบวา่ ท้งั ระดบั คอร์ติ
โซล และ ACTH จะต่ากวา่ ปกติท้งั สองค่า

2.2 ACTH stimulation test หรือ cosyntropin test เป็นการตรวจเพอ่ื แยกประเภทวา่ ภาวะต่อม
หมวกไตบกพร่องเป็นชนิดใด โดยที่สาร cosyntropin เป็นอนุพนั ธ์สงั เคราะหข์ อง ACTH จาก
ต่อมใตส้ มองส่วนหนา้ และมีความสามารถในการกระตุน้ ต่อมหมวกไตใหม้ ีการหลงั่ ฮอร์โมน
คอร์ติโซลไดค้ ลา้ ยกบั ฮอร์โมน ACTH ถา้ ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องเกิดจากความผดิ ปกติของ
ตวั ต่อมหมวกไตส่วนนอกเอง เม่ือผปู้ ่ วยไดร้ ับ cosyntropin จะไมพ่ บการเปลี่ยนแปลงของระดบั
คอร์ติโซล ในทางตรงกนั ขา้ ม ถา้ ความผดิ ปกติเกิดข้ึนท่ีระดบั hypothalamus หรือ pituitary
gland แต่ต่อมหมวกไตปกติ เมื่อผปู้ ่ วยไดร้ ับ cosyntropin จะสามารถกระตุน้ ใหม้ ีการหลง่ั คอร์ติ
โซลจากต่อมหมวกไต? ทาใหร้ ะดบั คอร์ติโซลสูงข้ึน

3. การตรวจโดยการถ่ายภาพรังสี ทาเพอื่ หาตาแหน่งของพยาธิสภาพวา่ เกิดข้ึนที่ใด มีพยาธิสภาพ
เกิดข้ึนที่อวยั วะอ่ืน ๆ เช่น pituitary gland hypothalamus หรือต่อมธยั รอยด์ (thyroid gland)
หรือไม่ และพิจารณาลกั ษณะของพยาธิสภาพที่เกิดข้ึนวา่ น่าจะเกิดจากสาเหตุใด

การรักษา

แบ่งออกเป็น 2 กรณีคือ ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องชนิดเฉียบพลนั และชนิดเร้ือรัง

1. ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องชนิดเฉียบพลนั

1.1 การแกไ้ ขเบ้ืองตน้ เนื่องจากผปู้ ่ วยจะมีภาวะความดนั โลหิตโซเดียมและน้าตาลในเลือดต่า จึง
จาเป็นตอ้ งแกไ้ ขภาวะดงั กล่าวดว้ ยการทดแทนน้า โซเดียมและกลูโคส มีขอ้ แนะนาวา่ ควรให้
normal saline หรือ dextrose 5% ใน saline และไม่ควรใหส้ ารน้าที่เป็น hypotonic saline
เนื่องจากอาจทาใหเ้ กิดภาวะโซเดียมในเลือดต่าไดม้ ากข้ึน

1.2 การใหฮ้ อร์โมนทดแทน ฮอร์โมนท่ีใชท้ ดแทนคือกลูโคคอร์ติคอยด์ (glucocorticoid) และ
อาจมีการให้ mineralocorticoid ร่วมดว้ ยในบางกรณี กลูโคคอร์ติคอยดท์ ่ีใชค้ ือ ไฮโดรคอร์ติโซน
(hydrocortisone) เนื่องจากออกฤทธ์ิเร็ว โดยใหใ้ นขนาด 100 มิลลิกรัม IV bolus แลว้ ตามดว้ ย
100 มิลลิกรัม IV ทุก 8 ชว่ั โมง เป็นเวลา 24-48 ชวั่ โมง จากน้นั ค่อยๆ ลดขนาดลงจนถึง
physiologic dose ท่ีประมาณ 37.5 มิลลิกรัม สามารถเปลี่ยนเป็น dexamethasone ในขนาด
equivalent dose ได้ โดยที่ dexamethasone มีขอ้ ดีกวา่ ในแง่ของความสามารถในการออกฤทธ์ิท่ี

ยาวนานกวา่ ในผปู้ ่ วยบางรายท่ีขาด mineralocorticoid ร่วมดว้ ยโดยสงั เกตไดจ้ ากภาวะโซเดียม
และความดนั โลหิตต่าที่ไม่สามารถแกไ้ ขไดด้ ว้ ยการทดแทนสารน้าและ vasopressor หรือ
หลงั จากไดร้ ับไฮโดรคอร์ติโซนแลว้ ยงั มีความดนั โลหิตและระดบั โซเดียมต่า แนะนาใหใ้ ช้ ฟลู
โดรคอร์ติโซน (fludrocortisone) ซ่ึงเป็น mineralocorticoid ชนิดที่มีความแรง (potency) สูงโดย
ใหร้ ับประทานในขนาด 0.1 มิลลิกรัม3,5 เพราะถึงแมไ้ ฮโดรคอร์ติโซนจะมีคุณสมบตั ิเป็น
mineralocorticoid ดว้ ยกต็ าม แต่มีความแรงต่ากวา่ ฟลูโดรคอร์ติโซนถึงกวา่ 60 เท่า

การใหค้ อร์ติโคสเตอรอยดใ์ นผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะ septic shock เป็นสิ่งท่ีไดร้ ับการถกเถียงกนั เป็น
อยา่ งมาก ในอดีต มีการศึกษาหลายชิ้นเพ่อื ประเมินประโยชนแ์ ละผลเสียของการใหค้ อร์ติโคสเต
อรอยดใ์ นขอ้ บ่งใชน้ ้ี และเม่ือมีการนางานวจิ ยั เหล่าน้ีมาวเิ คราะหร์ วมกนั เป็น meta-analysis ใน
ปี คศ. 1995 พบวา่ การใหค้ อร์ติโคสเตอรอยด์ ไม่มีประโยชนต์ ่อผปู้ ่ วยในแง่การลดอตั ราการ
เสียชีวติ และอาจทาใหเ้ กิดผลเสียได้ อยา่ งไรกต็ าม มีขอ้ สังเกตวา่ การศึกษาในอดีตเหล่าน้ี ใช้
ขนาดคอร์ติโคสเตอรอยดท์ ี่สูงเกิน physiologic dose จึงมีการศึกษาใหม่ๆ ที่ใชค้ อร์ติโคสเต
อรอยดใ์ นขนาดท่ีใกลเ้ คียงกบั physiologic dose และพบวา่ สามารถเพมิ่ อตั ราการรอดชีวติ และ
ทาใหห้ ยดุ การใช้ vasopressor ไดเ้ ร็วกวา่ การไม่ใหย้ า โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะต่อมหมวกไต
บกพร่องสมั พทั ธ์ (relative adrenal insufficiency) จากการตรวจ ACTH stimulation test7,8 จาก
systematic review ท่ีไดจ้ ากการรวบรวม 6 การศึกษาที่ใชค้ อร์ติโคสเตอรอยด์ ในขนาดใกลเ้ คียง
physiologic dose พบวา่ สามารถแกไ้ ขภาวะ shock ไดเ้ ร็วข้ึน ในบางการศึกษาพบวา่ มีผลช่วยลด
อตั ราการตายไดด้ ว้ ย และไม่มีการศึกษาใดท่ีมีอตั ราการเสียชีวติ หรือผลไม่พึงประสงคเ์ พม่ิ ข้ึน
จากการใหย้ า จึงมีการแนะนาใหท้ ดแทนคอร์ติโคสเตอรอยดข์ นาดต่าในผปู้ ่ วยที่มีภาวะ septic
shock ทุกรายไปก่อนและใหห้ ยดุ ยาถา้ พบวา่ ผปู้ ่ วยไม่มีภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องสัมพทั ธ์จาก
6 การศกึ ษาดงั กล่าว มี 1 การศึกษาที่ศึกษาถึงผลของการใหก้ ลูโคคอร์ติคอยด์ ร่วมกบั
mineralocorticoid ในผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะ septic shock และมีภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องสมั พทั ธ์
โดยใหไ้ ฮโดรคอร์ติโซน ขนาด 50 มิลลิกรัมทางหลอดเลือดดาทุก 8 ชว่ั โมง ร่วมกบั การ
รับประทานฟลูโดรคอร์ติโซน ขนาด 50 ไมโครกรัมวนั ละคร้ังเป็นเวลา 7 วนั ติดต่อกนั ในผปู้ ่ วย
จานวน 114 ราย เปรียบเทียบกบั การใหย้ าหลอกในผปู้ ่ วยจานวน 115 ราย พบวา่ สามารถลดอตั รา
การตายและหยดุ การใช้ vasopressor ไดเ้ ร็วกวา่ กลุ่มท่ีไดร้ ับยาหลอกอยา่ งมีนยั สาคญั

2. ภาวะต่อมหมวกไตบกพร่องชนิดเร้ือรัง การใหฮ้ อร์โมนกลูโคคอร์ติคอยดท์ ดแทนในกรณีน้ี
จะแบ่งใหว้ นั ละ 2-3 คร้ัง แต่ส่วนใหญ่จะใหว้ นั ละ 2 คร้ัง โดยขนาดที่ใหใ้ นช่วงเชา้ จะเป็นขนาด
ประมาณ 2 ใน 3 ของขนาดต่อวนั เพอื่ เลียนแบบการหลง่ั ฮอร์โมนตามธรรมชาติ โดยใหไ้ ฮโดร
คอร์ติโซนขนาด 15 มิลลิกรัมหรือ cortisone acetate 25 มิลลิกรัม หลงั จากน้นั อีก 6-8 ชว่ั โมง จะ
ใหข้ นาดที่เหลือโดยใหไ้ ฮโดรคอร์ติโซน 10 มิลลิกรัมหรือ cortisone acetate 12.5 มิลลิกรัม
(ขนาดต่อวนั ของไฮโดรคอร์ติโซน และ cortisone acetate เท่ากบั 25 และ 37.5 มิลลิกรัม
ตามลาดบั ) ใน primary chronic adrenal insufficiency จะมีการขาด mineralocorticoid ร่วมดว้ ย
จึงควรใหฟ้ ลูโดรคอร์ติโซนทดแทนในขนาด 50-200 ไมโครกรัมต่อวนั และทาการปรับขนาดยา
ตามความดนั โลหิต ระดบั โซเดียมและโปแตสเซียมในเลือด