ค ำขอมีบัตรประจ ำตัวหรือขอบัตรประจ ำตัวใหม่ ตำมพระรำชบัญญัติบัตรประจ ำตัวเจ้ำหน้ำที่ของรัฐ พ.ศ. 2542 .......................................................................... เขียนที่ส ำนักงำนประกันสังคมจังหวัดภูเก็ต วันที่ เดือน สิงหำคม พ.ศ.2562 ข้ำพเจ้ำ (นำย/นำง/นำงสำว/ยศ) ชื่อสกุล............. .................. เ.กิดวันที่ .... เดือน ....... พ.ศ...... อำยุ ...... ปีสัญชำติ...... หมู่โลหิต ...... มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้ำนเลขที่ ......... หมู่ที่ ตรอก/ซอย ........... ต ำบล ..................อ ำเภอ/เข........ จังหวัด ............รหัสไปรษณีย์................... โทรศัพท์......................... . เลขหมำยประจ ำตัวประชำชนของผู้ยื่นค ำขอ ....................................... ที่อยู่ปัจจุบันที่สำมำรถติดต่อได้ ส ำนักงำนประกันสังคมจังหวัดภูเก็ต เลขที่ ................ ถนน.......... ต ำบล............. อ ำเภอ.................... จังหวัด.................... เจ้ำหน้ำที่ของรัฐประเภท ............... รับรำชกำร/ปฏิบัติงำน ส ำนักงำนประกันสังคมจังหวัดภูเก็ต ต ำแหน่ง............................................... มีควำมประสงค์ขอมีบัตรประจ ำตัวเจ้ำหน้ำที่ของรัฐยื่นต่อ ผู้ว่ำรำชกำรจังหวัดภูเก็ต กรณี 1. ขอมีบัตรครั้งแรก 2. ขอมีบัตรใหม่ เนื่องจำก บัตรหมดอำยุ บัตรหำยหรือถูกท ำลำย หมำยเลขของบัตรเดิม (ถ้ำทรำบ) 3. ขอเปลี่ยนบัตร เนื่องจำก เปลี่ยนต ำแหน่ง/เลื่อนระดับ/เลื่อนยศ เปลี่ยนชื่อตัว เปลี่ยนชื่อสกุล เปลี่ยนชื่อตัวและชื่อสกุล ช ำรุด อื่น ๆ ได้แนบรูปถ่ำยสองใบมำพร้อมกับค ำขอนี้แล้ว และ Ø หลักฐำนอื่น ๆ (ถ้ำมี) ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำข้อควำมดังกล่ำวข้ำงต้นเป็นควำมจริงทุกประกำร (ลำยมือชื่อ)................................................ผู้ท ำค ำขอ หมำยเหตุ - ให้ขีดฆ่ำข้อควำมที่ไม่ต้องกำรออกแล้วขีดเครื่องหมำย / ในช่อง และหรือ หน้ำข้อควำมที่ใช้ - ให้ลงค ำน ำนำมตำมกฎหมำยและระเบียบของทำงรำชกำร เช่น นำย/นำง/นำงสำว/ยศ เป็นต้น และชื่อผู้ขอมีบัตร แบบบัตรประจ ำตัวเจ้ำหน้ำที่ของรัฐที่ไม่ได้ออกด้วยระบบคอมพิวเตอร์
(ด้ำนหลัง) บัตรประจ ำตัวเจ้ำหน้ำที่ของรัฐ (ด้ำนหน้ำ) ต ำแหน่ง ................................................... ผู้ออกบัตร พนักงำนรำชกำร เลขที่.......................... จังหวัดภูเก็ต วันออกบัตร.................................บัตรหมดอำยุ................................ เลขประจ ำตัวประชำชนของผู้ถือบัตร 3-9098-00576-22-0 ชื่อ นำงสำวจุฬำลักษณ์ ขุนด ำริห์ ต ำแหน่ง เจ้ำหน้ำที่บันทึกข้อมูล ส ำนักงำนประกันสังคมจังหวัดภูเก็ต ........................ ลำยมือชื่อ หมู่โลหิต เอ