ประชุมมัธยมศึกษาตอนปลาย

ประชุมชีแ้ จง ม.ปลาย
1 แบบสำรวจเรียนฟรี 15 ปี เทอมที่ 1 และ เทอมที่ 2 อยกู่ บั ครูท่ีปรึกษำแลว้
2 หลกั ฐำนกำรจ่ำยเงินเรียนฟรี 15 ปี เทอมที่ 1 และ เทอมท่ี 2 ช้นั ม.4-ม.6
3 เอกสำรทนี่ กั เรียนตอ้ งเตรียมมำในวนั รับอุปกรณ์

- ใหถ้ ่ำยสำเนำบตั รประชำชนของนกั เรียน มำ 2 ฉบบั (เซ็นสดท้งั 2ฉบบั )
4 หลกั ฐำนกำรจ่ำยเงินค่ำพฒั นำผเู้ รียน เทอม 1 ช้นั ม.4 - ม.6 (ค่าอนิ เตอร์เน็ต)
5 เงินค่ำเคร่ืองแบบนกั เรียน ม.4 และ ม.5 เทอม 1 500 บำท /คน (มารับวนั แจก

อปุ กรณ์ ทสี่ านักงาน)
- สาหรับนักเรียนช้ัน ม.6 ค่าเครื่องแบบนักเรียนคนละ 500 บาท ทางฝ่ าย

การเงนิ จะหักค่าขอจบ
ของนกั เรียนทเี่ รียนอยชู่ ้นั ศำสนำ

ช้ัน หักค่าขอจบ/คน คงเหลือ/คน
ช้นั 8 150 350
ช้นั 9 150 350
ช้นั 10 230 270

6 แจกอุปกรณ์กำรเรียน เทอม 2 ม.4-ม.6 (มารับตามวันที่กาหนด)
7 เอกสำรเรียนฟรี 15 ปี

ใบรำยช่ือรับหนงั สือเรียนฟรี ทส.1 (สาหรับครูที่ปรึกษา ต้องมาเซ็นท่ี
ห้องสานักงาน)
- ใบรับหนงั สือเรียนฟรี 15 ปี ทส.2 (สาหรับนักเรียน)
- ใบรับหนงั สือเรียนฟรี 15 ปี (อยู่ทคี่ รูทีป่ รึกษาแล้ว)

เอกสารทคี่ รูท่ปี รึกษาต้องมารับ ท่ี สานักงาน

1 แบบสำรวจเรียนฟรี 15 ปี ท้งั เทอม 1 และเทอม 2 (อย่ทู ค่ี รูท่ีปรึกษาแล้ว)
2 หลกั ฐำนกำรจ่ำยเงินเรียนฟรี 15 ปี ท้งั เทอม 1 และเทอม 2 (ม.4-ม.6)
3 เงินคำ่ เคร่ืองแบบนกั เรียน ม.4-ม.6 เทอม 1 (มารับวนั แจกอุปกรณ์ ที่สานกั งาน)
4 อปุ กรณ์กำรเรียน เทอม 2 ม.4-ม.6 (มารับตามวนั ท่กี าหนด)
5 หลกั ฐำนกำรจ่ำยเงินค่ำพฒั นำผเู้ รียน เทอม 1 ช้นั ม.1 - ม.6 (ค่าอนิ เตอร์เน็ต)
6 ใบรำยช่ือรับหนงั สือเรียนฟรี ทส.1 (สาหรับครูทปี่ รึกษา ต้องมาเซ็นที่ห้องสานกั งาน)
7 ใบรับหนงั สือเรียนฟรี 15 ปี ทส.2 (สาหรับนกั เรียน)
8 ใบรับหนงั สือเรียนฟรี 15 ปี (อยู่ทคี่ รูที่ปรึกษาแล้ว)
9 แจง้ ให้นกั เรียนถ่ำยสำเนำบตั รประชำชนของนกั เรียน มำ 2 ฉบบั (เซ็นสดท้ัง2ฉบับ)
10 รำยชื่อนกั เรียน ม.4 (โครงการทุนช่วยเหลือนักเรียน)

วนั ที่รับหนงั สือ ลงในใบรับหนงั สือเรียนฟรี 15 ปี (ทส.1 และ ทส.2)

4 ม. 4 ใหล้ งวนั ที่ 16/6/64
5 ม. 5 ใหล้ งวนั ที่ 17/6/64
6 ม. 6 ใหล้ งวนั ที่ 18/6/64

กาหนดการวนั ทางาน

สาหรับครูมารับอุปกรณ์เพื่อไปไว้ตามห้อง

ช่วงเช้า ช่วงบ่าย วนั ที่

- ม.4 4 ม.ค. 65

ม.5 ม.6 5 ม.ค. 65

วนั ทน่ี ักเรียน มารับอปุ กรณ์การเรียน

1 ม. 4 มารับวนั ที่ 1
2 ม. 5 มารับวนั ที่ 1
3 ม. 6 มารับวนั ที่ 1

ม.4 ( วนั ทม่ี ารับอปุ กรณ์11/1/6

ช่วงเวลา ม.4/1 ม.4/2 ม.4/3 ม.4/4 ม.4/5 ม.4/6 ม.
เลขท่ี เลขที่ เลขที่ เลขท่ี เลขที่ เลขที่ เล

ช่วงเช้า 1-14 1-19 1-26 1-24 1-28 1-28 1-

บ่าย 15-28 20-37 27-51 25-47 29-55 29-55 20

11/1/65
12/1/65
13/1/65

วนั ท่ีครู ส่งที่

64 ) ตอ้ งส่งเอกสำร รอมือลี

.4/7 ม.4/8 ม.4/9 ม.4/10

ลขที่ เลขที่ เลขท่ี เลขท่ี
-19 1-12 1-17 1-21 15/1/64

0-37 13-23 18-34 22-42

ม.5 ( วนั ทมี่ ารับอปุ กรณ์ 12/1/6

ช่วงเวลา ม.5/1 ม.5/2 ม.5/3 ม.5/4 ม.5/5 ม.5/6 ม.
เลขที่ เลขที่ เลขที่ เลขที่ เลขท่ี เลขท่ี เล

ช่วงเช้า 1-15 1-20 1-22 1-19 1-23 1-17 1-

บ่าย 16-30 21-40 23-44 20-38 24-45 28-33 20

ม.6 ( วนั ทม่ี ารับอปุ กรณ์ 13/1/64 )

ช่วงเวลา ม.6/1 ม.6/2 ม.6/3 ม.6/4 ม.6/5 ม.6/6 ม
เลขท่ี เลขท่ี เลขท่ี เลขที่ เลขท่ี เลขที่ เล

ช่วงเช้า 1-15 1-23 1-19 1-21 1-19 1-18 1

บ่าย 16-29 24-46 20-37 22-41 20-38 19-35 1

64 ) วนั ที่ครู ส่งท่ี
ตอ้ งส่งเอกสำร

.5/7 ม.5/8 ม.5/9 ม.5/10

ลขที่ เลขท่ี เลขท่ี เลขที่

-19 1-20 1-21 1-27 16/1/64 รอมือลี

0-39 21-41 22-32 28-53

วนั ที่ครู ส่งท่ี
ตอ้ งส่งเอกสำร
ซูไฮมิง
ม.6/7 ม.6/8 ม.6/9

ลขที่ เลขท่ี เลขที่
1-17 1-22 1-17 17/1/64

5-34 23-44 18-33

เอกสารทค่ี รูที่ปรึกษาต้องมาส่ง ท่ี สานักงาน

1 แบบสำรวจเรียนฟรี 15 ปี ท้งั เทอม 1 และเทอม 2 (อย่ทู ่ีครูท่ีปรึกษาแล้ว)
2 หลกั ฐำนกำรจ่ำยเงินเรียนฟรี 15 ปี ท้งั เทอม 1 และเทอม 2 (ม.4-ม.6)
3 หลกั ฐำนกำรจ่ำยเงินคำ่ พฒั นำผเู้ รียน เทอม 1 ช้นั ม.4 - ม.6 (ค่าอนิ เตอร์เน็ต)
4 ใบรับหนงั สือเรียนฟรี 15 ปี ทส.2 (สาหรับนักเรียน)
5 ใบรับหนงั สือเรียนฟรี 15 ปี (อยู่ท่คี รูท่ปี รึกษาแล้ว)
6 รำยช่ือนกั เรียน ม.4 (โครงการทุนช่วยเหลือนกั เรียน)



ระดบั ช้ันมธั ยมศึกษาตอนปลาย
เลขท.่ี ...................

ตามนโยบแาบยบกาสราสรนวจับคสวนานุมตค้่าอใงชก้จา่ารยใภในนากกคาาเรรรใียจชน้ดัสทกิทาี่ธ1ร์ิคศป่าีึกกอษาปุ รากตศร้ังึกณแษต์กา่รา2ระ5เดร6ับี4ยอนนแลุบะาเลคจรนื่อจงบแบกบารนศักึกเษรียานข้ันพหรืน้ ะลฐบักาุในฐหา้ตนรกงากรบัจ่ายเงนิ

โรงเรียนสายบรุ ีอิสลามวทิ ยา

-------------------------------------

ข้อมูลนักเรียน

1. ช่ือ – นำมสกุลนกั เรียน ( นำย / นำงสำว) ฟารียา มามะ

2. รหัสประจำตวั นกั เรียน

 -  -  -  - เลขทีบ่ ตั รประชำชน (13 หลกั ) 5
10972 5555 5 55 5

5555

3. นกั เรียนกำลงั ศึกษำอยรู่ ะดบั ช้นั มธั ยมศกึ ษำตอนตน้

 ช้นั มธั ยมศึกษำปีท่ี 4 / 1 ช้นั มธั ยมศกึ ษำปีที่ 5 /............ ช้นั มธั ยมศกึ ษำปีท่ี 6 /............

ข้อมูลผู้ปกครอง

1. ช่ือ – นำมสกุล ผปู้ กครอง (นำย / นำง / นำงสำว) สุไลมาน กลาง
 -  -  -  - เลขทบ่ี ตั รประชำชน (13 หลกั ) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
55 5

2. มีควำมสัมพนั ธ์กบั นกั เรียนในฐำนะ  บดิ ำ มำรดำ อื่น ๆ(ระบ)ุ ..............................................................

3. ท่ีอยู่ บำ้ นเลขท่ี 12/12 หมทู่ ี่ 1 ตรอก/ซอย - ถนน -

ตำบล/แขวง ปะแสยะวอ อำเภอ/เขต สายบุรี จงั หวดั ปัตตานี

รหัสไปรษณีย์ 94110 โทรศพั ท์ (บำ้ น) 073- 333662 โทรศพั ท(์ มอื ถือ) 081 – 9951122

4. อำชีพ รับจ้าง สถำนที่ทำงำน โรงเรียนสายบุรีแจ้งประชาคาร 237 ถนนท่าเสด็จ

ตาบล ตะลบุ ัน อาเภอ สายบุรี จงั หวดั ปัตตานี 94110

ข้อมลู การใช้สิทธ์คิ ่าอุปกรณ์การเรียน และค่าเครื่องแบบนักเรียน ตามนโยบายการสนับสนุนค่าใช้จ่ายในการจัดการศึกษาต้งั แต่ระดับ
อนุบาลจนจบการศึกษาข้นั พื้นฐาน

ขำ้ พเจำ้ ขอแจง้ ควำมประสงคต์ ่อโรงเรียนสำยบรุ ีอิสลำมวิทยำเพอ่ื แสดงสิทธ์ิตำมนโยบำยกำรสนบั สนุนค่ำใชจ้ ่ำยในกำรจดั

กำรศกึ ษำต้งั แต่ระดบั อนุบำลจนจบกำรศึกษำข้นั พ้นื ฐำน ดงั น้ี

ค่าอุปกรณ์การเรียน 230 บาท และ ค่าเครื่องแบบนักเรียน 500 บาท ภาคเรียนที่ 1/2564

สละสิทธ์ิใหร้ ัฐบำล  รับสิทธ์ิ รับสิทธ์ิและบริจำคให้โรงเรียนสำยบุรีอิสลำมวทิ ยำ

*** ผู้ปกครองเท่าน้ัน (ลงช่ือ).....................................................ผปู้ กครอง
( นายสุไลมาน กลาง .)

วนั ที่ 1 เดือน พ.ค. พ.ศ. 2564

หมายเหตุ : 1. ผปู้ กครองแจง้ ควำมประสงคใ์ นกำรใชส้ ิทธ์ิค่ำอุปกรณก์ ำรเรียนและค่ำเคร่ืองแบบนกั เรียนภำคเรียนท่ี 1/2564 ใหท้ ำง
โรงเรียนสำยบรุ ีอิสลำมวทิ ยำทรำบ ภายในวนั ท่ี 31 พ.ค. 2564 หำกพน้ กำหนดถือวำ่ ท่ำนมีควำมประสงคส์ ละสิทธ์ิใหก้ บั รัฐบำล

2. กรณีทีท่ ำ่ นรับสิทธ์ิ ให้กรอกขอ้ มลู ใน “ใบสาคญั รับเงนิ อุดหนุน” ใหค้ รบถว้ น
3. กรณีทที่ ำ่ นรับสิทธ์ิและบริจำค ใหโ้ รงเรียนสำยบรุ ีฯ ให้กรอกขอ้ มูลใน “ในแบบฟอร์ม กรณบี ริจาค” ให้ ครบถว้ น
4. กรณีที่ท่ำนสละสิทธ์ิใหร้ ัฐบำล ไม่ต้องกรอกข้อมูลใน “ใบสาคญั รับเงนิ อุดหนุน

ใบสาคญั รับเงนิ อุดหนุน

ใบสาคญั รับเงินอุดหนุน ระดับช้ันมธั ยมศึกษาตอนปลาย
เลขท.่ี ...................

โรงเรียนสำยบรุ ีอิสลำมวิทยำ ระบใุ ห้ตรงกับ
หลักฐานการจ่ายเงนิ
263 ถ.ทำ่ เสดจ็ ต.ตะลุบนั อ.สำยบรุ ี จ.ปัตตำนี 94110 โทร. 073 411317

ลงวนั ที่ ตามนี้ วนั ที่ 10 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2564

1. ช่ือ – นำมสกุล ผปู้ กครอง (นำย / นำง / นำงสำว) สุไลมาน กลาง
 -  -  -  - เลขประจำตวั ประชำชน (13 หลกั ) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

เป็ นผปู้ กครองของนกั เรียนชื่อ ( นำย / นำงสำว) ฟารียา มามะ

 -  -  -  - เลขประจำตวั ประชำชน (13 หลกั ) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

เลขประจำตวั 22447 นกั เรียนช้นั มธั ยมศึกษำปี ท่ี 4 / 1 ภำคเรียนท่ี 1 ปี กำรศกึ ษำ 2564

ขำ้ พเจำ้ ไดร้ บั เงิน  ค่ำเคร่ืองแบบนกั เรียน 500 บำท

 คำ่ อุปกรณ์กำรเรียน 230 บำท แลว้

เครื่องแบบ จานวนเงนิ เคร่ืองแบบ จานวนเงิน
 ชุดนกั เรียนชำย .  ชุดนกั เรียนหญิง .

 เส้ือนกั เรียน 220 บำท  เส้ือนกั เรียน 220 บำท
 กำงเกงนกั เรียน 250 บำท  กระโปรงนกั เรียน 180 บำท
 ถุงเทำ้ นกั เรียน 30 บำท  ผำ้ คลุมนกั เรียน 100 บำท
 อื่น ๆ ....................... จานวนเงนิ
อุปกรณ์การเรียน 230 บำท
 เคร่ืองเขียน .................. บำท
 แบบฝึกหดั

ขำ้ พเจำ้ จะนำเงินที่ไดร้ ับไปซ้ือเคร่ืองแบบนกั เรียน / อุปกรณก์ ำรเรียน ตำมรำยกำรดงั กล่ำวขำ้ งตน้ และจะนำ

หลกั ฐำนกำรใชเ้ งินตำมวตั ถุประสงค์ ตำมแบบคณะกรรมกำร 4 ฝ่ ำย กำหนดมำส่งให้แก่โรงเรียนภำยใน 15 วนั

*** นกั เรียนเท่าน้นั ลงช่ือ................................................ ผรู้ ับเงิน(นักเรียน)
(.................................................)
เอกสารท่ตี ้องแนบ
1. สำเนำบตั รประชำชนของนกั เรียน / ผปู้ กครอง

2. สำเนำจำกร้ำนคำ้ / สหกรณ์โรงเรียน ลงชื่อ............................................... ผจู้ ่ำยเงิน(ผจู้ ดั กำร)
** ในกรณี สหกรณ์โรงเรียน จะตอ้ งมกี ำรจด ( นำยนิเดร์ วำบำ )

ทะเบยี นอยำ่ งถูกตอ้ ง(เสียภำษ)ี

** ในกรณี จ้างช่างตัดเสื้อ ใหโ้ รงเรียนจดั ทำ

ใบสำคญั รบั เงนิ พรอ้ มแนบสำเนำบตั รประชำชน ลงช่ือ.......................................................... (พยำน)

ของช่ำงตดั เยบ็ *** อาจารย์ทป่ี รึกษา เท่าน้นั (.................................................)

ใบสาคญั รับเงินอดุ หนุน

ใบสาคญั รับเงินอุดหนุน ระดับช้ันมธั ยมศึกษาตอนปลาย
เลขท.่ี ...................

ตัวอย่างการบันทกึ ในช่องใบสาคญั รับเงนิ

เครื่องแบบ จานวนเงนิ เครื่องแบบ จานวนเงนิ
 ชุดนกั เรียนชำย .  ชุดนกั เรียนหญิง .

 เส้ือนกั เรียน 220 บำท  เส้ือนกั เรียน 220 บำท
 กำงเกงนกั เรียน 250 บำท  กระโปรงนกั เรียน 180 บำท
 ถุงเทำ้ นกั เรียน 30 บำท  ผำ้ คลุมนกั เรียน 100 บำท
 อ่ืน ๆ ....................... อปุ กรณ์การเรียน จานวนเงิน
 เครื่องเขียน 230 บำท
 แบบฝึกหดั .................. บำท

หมายเหตุ **** ค่าเครื่องแบบนักเรียน ม.ปลาย

1. นักเรียนชาย ให้ทำเคร่ือง √ ท่ีช่อง
ชุดนกั เรียนชำย ท้งั หมด

2. นกั เรียนหญิงให้ทำเครื่อง √ ที่ช่อง
ชุดนกั เรียนหญิง ท้งั หมด

กรณบี ริจาค (กรุณากรอกข้อความนี)้

ท่ำนมีควำมประสงคจ์ ะบริจำคเงินท่ีไดร้ บั สิทธ์ิคำ่ อปุ กรณ์ฯใหก้ บั ทำงโรงเรียนเพ่ือนำไปใชป้ ระโยชน์ในกำร

พฒั นำคณุ ภำพกำรศึกษำหรือนำไปบริจำคใหก้ บั โรงเรียนดอ้ ยโอกำสอื่น ๆ หรือไม่

ไมบ่ ริจำค บริจำค (กรุณาลงชื่อในแบบฟอร์มการบริจาคด้านล่างนี้)

ขำ้ พเจำ้ (นำย / นำง / นำงสำว ) ..........................................................................มีควำมประสงคท์ ่ีจะบริ จำคเงินที่

ไดร้ ับสิทธ์ิตำมนโยบำยกำรสนบั สนุนค่ำใชจ้ ่ำยในกำรจดั กำรศึกษำต้งั แตร่ ะดบั อนุบำลจนจบกำรศึกษำข้นั พ้ืนฐำนท่ีเป็น

สิทธ์ิของขำ้ พเจำ้ ดว้ ยควำมสมคั รใจให้โรงเรียนสำยบุรีอิสลำมวิทยำ จำนวนเงิน ........................... บำท

(……………………………………………………………………..) เพ่ือให้โรงเรียนนำไปพฒั นำคุณภำพกำรศึกษำตำม

วตั ถุประสงคข์ องโรงเรียน หรือนำไปบริจำคให้กบั โรงเรียนดอ้ ยโอกำสอ่ืน ๆ ต่อไป

แผน่ น้ีวำ่ งไว้ ไม่ ลงช่ือ............................................... ผบู้ ริจำค
()

ตอ้ งทำ ลงช่ือ............................................... ผูร้ ับบริจำค
()

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

กรณไี ม่มีใบเสร็จที่ถูกต้อง (มธั ยมศึกษาตอนปลาย)

ใบสาคญั รับเงิน
ตามนโยบายการสนับสนนุ ค่าใช้จ่ายในการจัดการศึกษาต้งั แต่ระดบั อนุบาลจนจบการศึกษาข้นั พนื้ ฐาน

ภาคเรียนที่ 1 ปี การศึกษา 2564

วนั ท.่ี .............. เดือน................................... พ.ศ. .....................
ช่ือเจำ้ ของร้ำน....................................................................นำมสกลุ ............................................................
เลขประจำตวั ประชำชน...............................................................อยบู่ ำ้ นเลขท.ี่ ..........................หมู่ท.่ี ......................
ถนน.................................. ตำบล.........................................อำเภอ.....................................จงั หวดั ...........................
โทรศพั ท.์ .......................................
ไดร้ บั เงินจำกผปู้ กครองของนกั เรียนชื่อ.......................................................นำมสกุล.................................
เลขประจำตวั นกั เรียน...................... ช้นั ....................โรงเรียนสำยบุรีอิสลำมวทิ ยำ ต.ตะลุบนั อ.สำยบุรี จ.ปัตตำนี
เพอื่ เป็ นคำ่ ใชจ้ ำ่ ยตำมรำยกำร
- คำ่ เครื่องแบบนกั เรียน เป็นเงิน 500 บำท (หำ้ รอ้ ยบำทถว้ น)

ลงช่ือ................................................................ผรู้ บั เงนิ (เจำ้ ของร้ำน)
(.............................................................)



ระดับช้ันมธั ยมศึกษาตอนปลาย
เลขท.่ี ...................

ตามนโยบแาบยบกาสราสรนวจับคสวนานุมตค้่าอใงชก้จา่ารยใภในนากกคาาเรรรใียจชน้ัดสทกิทา่ีธ2ร์ิคศป่าีึกกอษาปุ รากตศร้งัึกณแษต์กา่รา2ระ5เดร6บัี4ยอนนแลุบะาเลคจรนื่อจงบแบกบารนศักึกเษรียานข้ันพนื้ รหฐะลาบกันุใฐหา้ตนรกงากรบัจ่ายเงนิ

โรงเรียนสายบรุ ีอิสลามวทิ ยา

-------------------------------------

ข้อมูลนักเรียน

4. ช่ือ – นำมสกุลนกั เรียน ( นำย / นำงสำว) ฟารียา มามะ

5. รหัสประจำตวั นกั เรียน

 -  -  -  - เลขทบ่ี ตั รประชำชน (13 หลกั ) 5
10972 5555 5 55 5

5555

6. นกั เรียนกำลงั ศึกษำอยรู่ ะดบั ช้นั มธั ยมศึกษำตอนตน้

 ช้นั มธั ยมศกึ ษำปีที่ 4 / 1 ช้นั มธั ยมศึกษำปีท่ี 5 /............ ช้นั มธั ยมศึกษำปีท่ี 6 /............

ข้อมลู ผ้ปู กครอง

5. ชื่อ – นำมสกลุ ผปู้ กครอง (นำย / นำง / นำงสำว) สุไลมาน กลาง
 -  -  -  - เลขท่บี ตั รประชำชน (13 หลกั ) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
55 5

6. มคี วำมสมั พนั ธก์ บั นกั เรียนในฐำนะ  บดิ ำ มำรดำ อ่ืน ๆ(ระบุ)..............................................................

7. ท่ีอยู่ บำ้ นเลขที่ 12/12 หม่ทู ี่ 1 ตรอก/ซอย - ถนน -

ตำบล/แขวง ปะแสยะวอ อำเภอ/เขต สายบุรี จงั หวดั ปัตตานี

รหัสไปรษณีย์ 94110 โทรศพั ท์ (บำ้ น) 073- 333662 โทรศพั ท(์ มอื ถือ) 081 – 9951122

8. อำชีพ รับจ้าง สถำนทีท่ ำงำน โรงเรียนสายบุรีแจ้งประชาคาร 237 ถนนท่าเสด็จ

ตาบล ตะลุบัน อาเภอ สายบุรี จังหวดั ปัตตานี 94110

ข้อมูลการใช้สิทธ์ิค่าอปุ กรณ์การเรียน และค่าเคร่ืองแบบนักเรียน ตามนโยบายการสนบั สนุนค่าใช้จ่ายในการจดั การศึกษาต้งั แต่ระดับ
อนุบาลจนจบการศึกษาข้ันพื้นฐาน

ขำ้ พเจำ้ ขอแจง้ ควำมประสงคต์ ่อโรงเรียนสำยบรุ ีอิสลำมวิทยำเพ่อื แสดงสิทธ์ิตำมนโยบำยกำรสนบั สนุนค่ำใชจ้ ่ำยในกำรจดั

กำรศึกษำต้งั แต่ระดบั อนุบำลจนจบกำรศกึ ษำข้นั พ้นื ฐำน ดงั น้ี

ค่าอุปกรณ์การเรียน 230 บาท ภาคเรียนท่ี 2/2564

สละสิทธ์ิให้รัฐบำล  รับสิทธ์ิ รับสิทธ์ิและบริจำคใหโ้ รงเรียนสำยบรุ ีอิสลำมวิทยำ

*** ผู้ปกครองเท่าน้ัน (ลงช่ือ).....................................................ผปู้ กครอง
( นายสุไลมาน กลาง .)

วนั ที่ 1 เดือน พฤศจกิ ายน พ.ศ. 2564

หมายเหตุ : 1. ผปู้ กครองแจง้ ควำมประสงคใ์ นกำรใชส้ ิทธ์ิค่ำอุปกรณก์ ำรเรียน ภำคเรียนที่ 2/2564 ให้ทำงโรงเรียนสำยบรุ ีอิสลำม
วทิ ยำทรำบ ภายในวนั ท่ี 15 ธ.ค. 2564 หำกพน้ กำหนดถือว่ำทำ่ นมคี วำมประสงคส์ ละสิทธ์ิใหก้ บั รัฐบำล

2. กรณีทีท่ ำ่ นรับสิทธ์ิ ใหก้ รอกขอ้ มูลใน “ใบสาคญั รับเงนิ อุดหนุน” ใหค้ รบถว้ น
3. กรณีทท่ี ่ำนสละสิทธ์ิใหร้ ัฐบำล ไม่ต้องกรอกข้อมูลใน “ใบสาคญั รับเงนิ อดุ หนุน

ใบสาคญั รับเงินอดุ หนุน ระดับช้ันมธั ยมศึกษาตอนปลาย
เลขท.ี่ ...................

โรงเรียนสำยบุรีอิสลำมวทิ ยำ ระบุให้ตรงกบั
หลักฐานการจ่ายเงิน
263 ถ.ท่ำเสดจ็ ต.ตะลุบนั อ.สำยบรุ ี จ.ปัตตำนี 94110 โทร. 073 411317

วนั ที่ระบุตามนี้ วนั ท่ี 10 เดือน มกราคม พ.ศ. 2565

1. ชื่อ – นำมสกลุ ผปู้ กครอง (นำย / นำง / นำงสำว) สุไลมาน กลาง
 -  -  -  - เลขประจำตวั ประชำชน (13 หลกั ) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

เป็ นผปู้ กครองของนกั เรียนชื่อ ( นำย / นำงสำว) ฟารียา มามะ

 -  -  -  - เลขประจำตวั ประชำชน (13 หลกั ) 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

เลขประจำตวั 22447 นกั เรียนช้นั มธั ยมศึกษำปี ท่ี 4 / 1 ภำคเรียนที่ 2 ปี กำรศกึ ษำ 2564

ขำ้ พเจำ้ ไดร้ บั เงนิ  ค่ำอุปกรณ์กำรเรียน 230 บำท แลว้

อปุ กรณ์การเรียน จานวนเงนิ
 แบบฝึกหดั .................. บำท
 เครื่องเขียน
 อ่ืน ๆ ....................... 230 บำท
…………………………. .................. บำท
………………………….
………………………….

ขำ้ พเจำ้ จะนำเงินท่ไี ดร้ ับไปซ้ืออุปกรณ์กำรเรียน ตำมรำยกำรดงั กล่ำวขำ้ งตน้ และจะนำหลกั ฐำนกำรใชเ้ งนิ
ตำมวตั ถุประสงค์ ตำมแบบคณะกรรมกำร 4 ฝ่ำย กำหนดมำส่งใหแ้ ก่โรงเรียนภำยใน 15 วนั

*** นกั เรียนเท่าน้นั

เอกสารท่ีต้องแนบ ลงช่ือ................................................ ผรู้ บั เงิน(นักเรียน)
1. สำเนำบตั รประชำชนของนกั เรียน / ผปู้ กครอง (.................................................)
2. สำเนำจำกรำ้ นคำ้ / สหกรณ์โรงเรียน
ลงชื่อ............................................... ผจู้ ำ่ ยเงิน(ผจู้ ดั กำร)
** ในกรณี สหกรณ์โรงเรียน จะตอ้ งมกี ำรจด ( นำยนิเดร์ วำบำ )
ทะเบยี นอยำ่ งถูกตอ้ ง(เสียภำษ)ี

*** อาจารย์ทปี่ รึกษา เท่าน้นั ลงช่ือ.......................................................... (พยำน)
(.................................................)