Résumé de garanties

Guide pratique Frais de Santé

Collège : Ensemble du personnel

Vous bénéficiez d’une couverture complémentaire santé par votre entreprise. Ce guide pratique a pour but de faciliter
vos démarches auprès de nos services de gestion en vous indiquant les différentes modalités et prestations de gestion
dont vous bénéficiez.
Votre contrat Frais de Santé est géré par Hélium. Pour toutes vos questions concernant les Frais de Santé, contactez :

 Par courrier : Hélium
4 rue Léon Patoux – CS 60007 – 51686 Reims cedex 2

 Par téléphone : Tél. : 03 26 61 24 61

Du lundi au jeudi : 8 h 00 – 12 h 30 / 13 h 00 – 18 h 00

Le vendredi : 8 h 00 – 12 h 30 / 13 h 00 – 17 h 00

 Par fax : Fax : 03 26 61 24 62

 Par e-mail : [email protected]

 Pour consulter votre espace personnel : https://helium.gestion-sante.com

Vos garanties Frais de Santé

Ce document a une vocation informative et ne constitue pas un engagement contractuel.
Les garanties sont exprimées SS incluse, et dans la limite des frais réels.

TYPE DE SOINS BASE BASE + OPTION 1 BASE + OPTION 2
Hospitalisation
Frais de séjour en hospitalisation médicale ou chirurgicale 100% BR 100% FR 100% FR
Honoraires médicaux et chirurgicaux 100% BR 200% BR 400% BR
Honoraires médicaux et chirurgicaux (hors CAS) 100% BR 180% BR 225% BR*
Chambre particulière (y compris maternité) 2% PMSS 3% PMSS
Frais d’accompagnant (hospitalisation enfant – 12 ans) / 1% PMSS 1,5% PMSS
Forfait journalier d’hospitalisation / 100% FR 100% FR
Transport (accepté SS) 100% FR
100% BR TM TM
Consultations, analyses et examens
Consultations / Visites / Actes de spécialité 100% BR 150% BR 200% BR
Consultations / Visites / Actes de spécialité (hors CAS) 100% BR 130% BR 180% BR
Auxiliaires médicaux 100% BR 150% BR 200% BR
Analyses 100% BR 150% BR 200% BR
Actes de radiologie 100% BR 150% BR 200% BR
Ostéopathie, chiropraxie, étiopathie 2% PMSS 3% PMSS
/
Pharmacie 100% FR 100% FR
Vaccin anti-grippal / / 2% PMSS
Pilule contraceptive / TM
Pharmacie remboursée à 65% par SS 100% BR TM TM
Pharmacie remboursée à 30% par SS / TM TM
Pharmacie remboursée à 15% par SS / TM

Dentaire 125% BR 150% BR 200% BR
Consultations et soins dentaires / 150% BR 250% BR
Parodontologie /
Implant – Pose de l’implant / 300€ 550€
Implant – Faux moignon implantaire / 100€ 165€
Implant – Couronne sur implant (si non prise en charge SS) 250€ 450€
Orthodontie acceptée par SS 125% BR 250% BR 350% BR
Orthodontie refusée par SS (sur base reconstituée) / 250% BR 350% BR
Prothèses remboursées par SS et Inlay-Onlay 250% BR 450% BR
Prothèses non remboursées (sur base reconstituée) 125% BR 250% BR 450% BR
Piliers de bridge / 10% PMSS 15% PMSS
/
Appareillages et accessoires médicaux 200% BR 300% BR
Orthopédie, prothèses médicales 100% BR 200% BR 300% BR
Prothèses auditives 100% BR
150€ 300€
Equipement optique (Monture + verres tous les 2 ans) 100€ 250€ 400€
Monture + 2 verres simples 150€ 350€ 500€
Monture + 1 verre simple et 1 verre complexe 200€ 6% PMSS 12% PMSS
Monture + 2 verres complexes ou très complexes 100% BR 6% PMSS 12% PMSS
Lentilles (y compris jetables) prises en charge par SS 10% PMSS 20% PMSS
Lentilles (y compris jetables) non prises en charge par SS /
Chirurgie réfractive (myopie, astigmatie, hypermétropie) /œil / 100€ /an 200€ /an

Cure thermale / 10% PMSS 20% PMSS
Cure thermale prise en charge SS
/
Maternité
Indemnité de naissance, si la mère est bénéficiaire des garanties

* En 2017 : 200% BR

BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale. MR : Montant remboursé par la Sécurité sociale.
PMSS : Plafond Mensuel des cotisations de la Sécurité Sociale. (3 170 euros pour 2015)
FR-SS : Frais réels sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale.
TM : Ticket modérateur = Base de remboursement (BR) moins le montant remboursé par la Sécurité Sociale, avant déduction éventuelle de la participation forfaitaire
de 1 € et des franchises en pharmacie, transports sanitaires et auxiliaires médicaux.
BR-MR : Base de remboursement de la Sécurité sociale sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale

Qui bénéficie de la garantie Frais de Santé ?
Vous en tant que salarié
Votre conjoint (Conjoint de l’affilié non séparé de corps judiciairement, ni divorcé, exerçant ou non une activité professionnelle)
ou votre concubin (Personne vivant en concubinage avec l’affilié, exerçant ou non une activité professionnelle, dans la mesure où:
• l’affilié et le concubin partagent le même domicile et sont libres de tout autre lien de même nature (c’est-à-dire que chacun est célibataire,
veuf, divorcé et n’est pas engagé dans les liens d’un Pacte Civil de Solidarité - PACS avec une autre personne),
• une déclaration sur l’honneur signée par chacun des intéressés certifiant que le concubinage est notoire et indiquant le numéro de Sécurité
sociale de l’affilié et le cas échéant celui de son concubin est adressée à l’assureur
Vos ayants droit au titre de la Sécurité Sociale :
Vos enfants âgés de moins de 21 ans et bénéficiant du Régime obligatoire de protection sociale de votre chef ou de celui de votre conjoint,
partenaire ou concubin.
Vos enfants assurés sociaux âgés de moins de 28 ans, et ceux de votre conjoint s’ils vivent au foyer.
Agé de moins de 28 ans, poursuivant ses études et inscrit au régime de la Sécurité sociale des étudiants ou au Régime général au titre de la
couverture maladie universelle (CMU). L’enfant est considéré à charge tant qu’il remplit les conditions énumérées ci-dessus, même s’il exerce
temporairement (emploi saisonnier,...) ou accessoirement (petit travail d’appoint,...) une activité professionnelle, sous réserve qu’il justifie de ne
bénéficier d’aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de cette activité.
Vos enfants âgés de moins de 28 ans, se trouvant sous contrat d’apprentissage aux conditions prévues par le code du travail, sous réserve qu’il
justifie de ne bénéficier d’aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de son activité salariée.
Quel que soit son âge, s’il est atteint d’une infirmité telle qu’il ne peut se livrer à aucune activité rémunératrice et perçoit l’allocation prévue par
la législation en vigueur en faveur des adultes handicapés.

Modalités d’adhésion
Compléter un bulletin individuel d’adhésion, qui permettra d’identifier les bénéficiaires des garanties et joindre :
- Un Relevé d’Identité Bancaire ou Postal
- La copie de votre attestation papier jointe à la Carte Vitale et de chaque bénéficiaire ayant son propre numéro de Sécurité Sociale
- Le certificat de scolarité des enfants de plus de 18 ans
- Justificatif de concubinage (si déclaré(e) en concubinage)
Retourner ces documents à votre service du personnel

Modalités de changement d’option
- En ce qui concerne le choix de l'option, celui-ci pourra être modifié par l'assuré en cas de changement de situation de famille (en cas de
mariagen de conclusion d’un PACS, de concubinage, de divorce, rupture du PACS ou cessation de concubinage, décès du conjoint, partenaire
du PACS ou concubin, naissance d’enfant…) sous réserve de déclarer de changement de situation de famille et d’indiquer à l’assureur la nouvelle
formule de garanties dans un délai de 2 mois suivant la date du changement de situation de famille.
- Il pourra être modifié à effet du 1er janvier de chaque année sous réserve d’en faire la demande et d’indiquier à l’assureur la nouvelle formule
de garanties retenue 2 mois au moins avant cette date.

Comment obtenir vos remboursements ?

Si vous bénéficiez de la télétransmission :
Vous n’avez rien à faire. Nous recevons automatiquement, à chaque soin, un décompte électronique envoyé par votre régime de base, et nous
vous réglons par virement bancaire.
Remarque : La télétransmission est effective lorsque le décompte du régime obligatoire comporte le message « Information transmise directement
à Hélium »
S i v o u s n e b é n é f i c i e z p a s d e l a t é l é t r a n s m i s s i o n : Transmettez votre dossier comportant les originaux des décomptes de votre CPAM
à : Hélium, 4 rue Léon Patoux, 51686 Reims Cedex 2.

Vos décomptes de remboursement

 Par courrier : Trimestriel. Il reprend les soins et règlements effectués au cours des trois mois précédents.
 Par e-mail : chaque fin de semaine. Il remplace le décompte par courrier.
Remarque : les règlements sont réalisés au fur et à mesure des demandes avec un seuil de déclenchement de 5 €. Les remboursements inférieurs
sont mis en attente.
Comment recevoir vos décomptes par mail ?

 A l’adhésion : compléter l’adresse mail sur le bulletin d’adhésion.

 Après l’adhésion : en vous connectant à votre espace Assuré - http : //helium.gestion-sante.com (rubrique « Gérer mon profil ») à l’aide de
vos codes d’accès figurant sur vos décomptes papier ou attestation de tiers-payant.

Demandes de justificatifs

Dans certains cas, des justificatifs nous sont nécessaires pour effectuer votre remboursement :
Actes de kinésithérapie : la photocopie de la feuille de soins du praticien indiquant la nature du dépassement si les frais réels sont supérieurs au
tarif de base de la Sécurité Sociale
Hospitalisation médicale chirurgicale : la facture originale détaillée de l’hôpital ou de la clinique (bordereau AMC destiné à l’organisme) si vous
n’avez pas demandé de prise en charge
Dépassements d’honoraires : une facture acquittée et l’original du décompte de votre CPAM si vous n’avez pas la télétransmission
Verres et montures : la facture détaillée de l’opticien précisant : la correction, le prix des verres, le prix des montures ainsi que l’ordonnance
Lentilles acceptées par la Sécurité Sociale : copie de la prescription ainsi que la facture détaillée
Lentilles refusées par la Sécurité Sociale : original de la prescription datant de moins de 12 mois avec la mention « hors LPP » ainsi que la facture
détaillée
Soins dentaires avec dépassement d’honoraires et Prothèses dentaires : facture originale détaillée par acte et acquittée
Appareillage : facture originale des frais engagés
Frais de maternité : extrait d’acte de naissance indiquant le numéro de Sécurité Sociale de rattachement de l’enfant (père ou mère) et la facture
détaillée des frais engagés
Cure thermale : volet de remboursement de la CPAM, la facture et l’attestation de présence de l’établissement thermal.

Tiers-payant

À quoi sert le tiers-payant ?

Le tiers-payant vous permet d’éviter l’avance des frais correspondant au remboursement complémentaire. L’attestation de tiers-payant vous est

envoyée en début d’année, elle reprend l’ensemble des bénéficiaires couverts par votre complémentaire.

Comment en bénéficier ?

Il vous suffit de présenter votre attestation de tiers-payant lorsque vous vous rendez chez votre professionnel de santé :

 Pharmacie  Auxiliaires médicaux

 Laboratoires d’analyses et radiologie Optique

 Soins externes  Audioprothèse

Remarque : Si vous n’utilisez par votre attestation de tiers-payant, vous devrez réclamer le justificatif de ce paiement et nous l’adresser pour obtenir

le remboursement.

Prise en charge Hospitalière

Pour toute hospitalisation supérieure à 24 h, vous pouvez nous demander par téléphone avant la date d’entrée, une attestation de prise en
charge hospitalière qui sera transmise directement à l’établissement concerné ou effectuer votre demande de prise en charge hospitalière dans
votre Espace Santé Assuré.

Modifications de votre situation

Nouveau compte bancaire : Adressez-nous votre nouveau RIB par courrier
Nouvelle adresse : Nous en informer par mail ou par courrier
Nouvelle situation de famille (mariage, naissance, décès, divorce…) : Informez votre Service du Personnel en lui transmettant une copie de
votre livret de famille et en précisant votre numéro de Sécurité Sociale
Départ de la société : Retournez-nous votre attestation de tiers-payant et nous vous adresserons alors un certificat de radiation

Devis Optique-Dentaire-Audioprothèses

À quoi sert un devis ?
Le devis permet de calculer la part remboursée par votre contrat Frais de Santé et le montant qui reste à votre charge.
Il permet aussi à Hélium de vous alerter en cas de tarif excessif.

Comment en bénéficier ?
Des formulaires de devis en optique, dentaire et audioprothèse sont à votre disposition auprès de votre Service du Personnel et sur votre Espace
Santé Assuré.
Le professionnel de santé remplit le formulaire que vous pouvez ensuite nous adresser.

Vous recevrez l’estimation du remboursement de la part complémentaire par courrier sous 5 jours pour les devis dentaire et audioprothèse. Pour
les devis optique, la réponse est communiquée à votre opticien sous 48 h 00.

Exclusions

Les actes hors nomenclature ne sont pas garantis par votre contrat, sauf mention particulière.

Conformément à la législation en vigueur, votre contrat ne couvre pas :

Participation forfaitaire de 1€
Elle s’applique à tout assuré ou bénéficiaire de plus de 18 ans (hors CMU) et concerne les actes de biologie/radiologie ainsi que les consultations
et les visites des médecins spécialisés et généralistes...

Actes effectués en dehors du parcours de soins
- La majoration du ticket modérateur
- Les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques dans les limites prévues par la législation.

Franchises médicales
Depuis le 1er janvier 2008, une franchise de 0,50 € est appliquée sur les boîtes de médicaments et les actes paramédicaux et de 2 € sur les
transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 € par an.
La liste ci-dessus peut être amenée à évoluer en fonction de la législation.
Les garanties sont accordées sous réserves prévues par le Code des Assurances et celles prévues à votre contrat.

Délai de prescription

Les soins antérieurs à 2 ans ne sont pas remboursés. La date des soins prise en considération pour le remboursement des prestations
complémentaires est celle indiquée sur les décomptes de remboursement de votre CPAM.

Cessation / Maintien des garanties

L’assurance prend fin à la date :

l’âge d’admission à la

retraite.

la date à laquelle il cesse d’appartenir à la catégorie de personnel visée aux conditions particulières. le concernant ne sont
pas réglées.

Toutefois, une couverture Frais de Santé peut être maintenue moyennant cotisation et conditions spécifiques aux :

préretraités (sans nouvelle activité salariée), assurés retraités.

Vous devez vous adresser au service du personnel afin de connaître les modalités de mise en œuvre de ce maintien des garanties.
Site Internet

Votre Espace Santé Assuré sécurisé pour la gestion de vos soins
https://helium.gestion-sante.com

 Visualiser : Les règlements effectués, les règlements en attente de facture, les garanties, vos coordonnées, la liste des bénéficiaires

 Effectuer : Une demande de prise en charge hospitalière dans les établissements conventionnés, un changement d’adresse

 Télécharger : Les formulaires de devis optique, dentaire ou audioprothèse

Vous y trouvez également les modalités à suivre en cas de naissance ou d’adoption, de changement de situation de famille, de changement
de coordonnées bancaires ou de déménagement.
Vous pouvez également nous contacter pour toutes questions sur notre Extranet.

Hélium SAS, 4 rue Léon Patoux, CS60007, 51686 Reims Cedex 2 – Tél : 03 26 61 24 61 – Fax : 03 26 61 24 62 – Email : [email protected] FHRC03-1-010615
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