borang permohonan asrama SSNKL

1/5

ASRAMA SMK SERI TITIWANGSA KUALA LUMPUR
JALAN KUANTAN 53200 KUALA LUMPUR

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE ASRAMA

SYARAT KEMASUKAN KE ASRAMA GAMBAR
BERUKURAN
1. Kelayakan
 LULUS PEMILIHAN KELAYAKAN MENGIKUT SUKAN (TID) dan PASPORT
tawaran ke sekolah sukan (TERKINI)
 Kecemerlangan Akademik
 Kecemerlangan Kokurikulum

BAHAGIAN A

( Untuk Dipenuhi oleh pemohon )

1. BUTIR‐BUTIRAN DIRI
 Nama Penuh : ……………………………………………………………………………………………………………
 No Kad Pengenalan :…………………………………………………………
 Tarikh Lahir :……………………………………. Tempat Lahir :……..……………………………………
 Alamat Rumah :………………………………………………………………………………….……………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Pernah dikenakan tindakan disiplin sekolah / asarama ?
( nyatakan ):…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
 Masalah Kesihatan : Ya/Tidak
 Nyatakan :………………………………………………………

SEBAB‐SEBAB MEMOHON KE ASRAMA SMK SERI TITIWANGSA WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA
LUMPUR :………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2/5

BAHAGIAN B

(UNTUK DIPENUHI OLEH IBU/BAPA/PENJAGA)
 Nama penuh bapa/ penjaga :……………………………………………………………………………………………
 Nama penuh ibu /penjaga : ………………………………………………………………………………………………
 Alamat rumah :……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 No telelefon :…………………………………………………………………………………………………………………………
 Pekerjaan bapa/penjaga :………………………………………………………………………………………………………
 Pendapatan bapa/penjaga :……………………………………………………………………………………………………
 Pekerjaan ibu/penjaga :…………………………………………………………………………………………………………
 Pendapatan ibu/penjaga :………………………………………………………………………………………………………
 Bilangan anak di dalam tanggungan: …………………………. Orang

BIL NAMA ANAK UMUR NAMA
SEKOLAH/INSTITUSI

Nama, alamat dan no telefon saudara mara yang paling mudah dihubungi.
WARIS 1
Nama : :…………………………………………………………………………………………………………
Alamat: :………………………………………………………………………………………………………..
No. telefon : :…………………………………………………………………………………………………
Hubungan: :…………………………………………………………………………………………………..
WARIS 2
Nama: :…………………………………………………………………………………………………………
Alamat: :……………………………………………………………………………………………………….
No.telefon: :………………………………………………………………………………………………….
Hubungan: :………………………………………………………………………………………………….

3/5

SURAT AKUR JANJI MURID TINGGAL DI ASRAMA SMK SERI TITIWANGSA KUALA LUMPUR
(SSN WPK KUALA LUMPUR)

Saya no. kad pengenalan pelajar

tingkatan dengan sesungguhnya berjanji bahawa akan mematuhi semua peraturan asrama

khasnya dan peraturan‐peraturan asrama/sekolah amnya sepanjang tempoh saya menuntut di SMK Seri

Titiwangsa.

Saya sedar bahawa tinggal di asrama adalah suatu KEISTIMEWAAN dan BUKAN hak pelajar‐pelajar dan
keistemewaan ini boleh ditarik pada bila‐bila masa seandainya saya gagal menunjukkan kecemerlangan dalam
sukan atau gagal mematuhi peraturan yang sedia ada.

Saya juga sedar dan faham jika saya melanggar Akurjanji ini atau mana‐mana peraturan asrama dan sekolah ,
saya boleh dikenakan tindakan tatatertib mengikut tatacara tindakan disiplin asrama/sekolah.

Tandatangan pelajar ) Tandatangan Ibubapa/penjaga
( ()

Tandatangan pengetua
()

Tarikh:

4/5

BAHAGIAN C

(Pengakuan Khas Ibu/Bapa/Penjaga)

 Saya sahkan bahawa segala keterangan dalam Bahagian A dan Bahagian B adalah benar.
 Bahawa saya akan bekerjasama dengan pihak asrama untuk menjaga tatatertib dan akhlak anak

jagaan saya di dalam dan di luar asrama.
 Bahawa saya akan menjelaskan segala yuran asrama tanpa tangguhan melainkan dengan

persetujuan pihak pengurusan asrama.
 Bahawa saya setuju bersetujuan sekiranya pihak pengurusan asrama menjalankan tindakan

tatatertib ke atas :…………………………………………………………………………………
Jika beliau melanggar peraturan asrama.
 Bahawa saya bertanggungjawab mengambil alih urusan rawatan susulan anak / jagaan saya
daripada pihak asrama.

………………………………………………………………
( Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

Nama Penuh :…………………………………………………………………………………………………
No.K/P :…………………………………………………………………………………………………

5/5

BAHAGIAN D

( Kegunaan Pejabat )

Borang Permohonan : Lengkap/Tidak Lengkap

BIL BUTIRAN LENGKAP TIDAK
LENGKAP
1 Bahagian A

1. Butir‐butir diri

2. Sebab‐sebab memohon ke SMK
SERI TITIWANGSA

3. Akur janji murid

4. Pengakuan khas
ibubapa/penjaga

2 Bahagian B
Bahagian C

PERMOHONAN DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN ( COP RASMI SEKOLAH )

:………………………………
( TANDATANGAN )

*PERINGATAN :

‐Sekiranya borang permohonan tidak lengkap / dokumen tidak lengkap,permohonan anak tuan/puan akan
ditolak.

‐Sila kembalikan borang ini selewat‐selewatnya tarikh yang telah ditetapkan oleh pengurus asrama.