DOKUMEN / BORANG KEMASUKAN KE KV KEMAMAN 2022

KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN
KM. 6, Jalan Air Putih, Binjai

24000 Kemaman, Terengganu Darul Iman

Tel : 09-8593178 Faks : 09-8597358

TAWARAN KEMASUKAN KE
KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN

TERENGGANU DARUL IMAN
TAHUN 2022

DENGAN Asrama
TANPA Asrama

KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN,
KM 6, JALAN AIR PUTIH, BINJAI,
24000 KEMAMAN,
TERENGGANU DARUL IMAN.

Tel : 09 8593178 Faks : 09 8597358

_____________________________________________________________________________________________________________________________ __________

SENARAI SEMAK BORANG / DOKUMEN HARI PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU
TAHUN 1 SVM KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN TAHUN 2022

BIL. KANDUNGAN / PERKARA TANDAKAN CATATAN /
(√) SERAH KEPADA
Rujukan Pelajar
1 Etika Berpakaian di Kolej Vokasional Kemaman Penasihat Kelas
2 Borang Maklumat Pelajar dan Keluarga Penasihat Kelas
3 Borang PT : Penerimaan Tawaran ke Tahun 1/2022 - BPLTV Penasihat Kelas
4 Borang TED 4 : Perjanjian Jaminan Tatatertib - BPLTV Penasihat Kelas
5 Borang TED 5 / SAK : Surat Akuan Kesihatan - BPLTV Penasihat Kelas
6 Borang PP : Surat Pengakuan Pendapatan - BPLTV
Penasihat Kelas
(Bagi Ibu / Bapa / Penjaga yang tiada penyata gaji) Rujukan Pelajar
7 Borang Pengakuan Kebenaran Penjaga - BPLTV Pihak Koperasi
8 Maklumat Pembayaran di Koperasi KV Kemaman Pihak Pusat Sumber
9 Borang Permohonan Menjadi Ahli Koperasi Pihak Asrama
10 Borang Pendaftaran Ahli Baharu Pusat Sumber KV Kemaman
11 Borang Maklumat Pelajar Asrama (jika ditawarkan asrama) Rujukan Pelajar
Rujukan Pelajar
Sila CETAK borang AsrKVK/01 pada kertas berwarna KUNING. Pihak Asrama
12 Lampiran 1 : Makluman Pembayaran Yuran Makan Asrama (YMA)
13 Lampiran 2 : Senarai barang-barang keperluan tinggal di asrama Penasihat Kelas
14 Lampiran 3 : Senarai barangan yang dilarang dibawa ke asrama
15 Senarai dokumen-dokumen yang perlu difotostat dan dibawa Penasihat Kelas
Pihak Asrama
semasa Hari Pendaftaran Penasihat Kelas
1 Salinan Surat Tawaran Kemasukan ke KV Kemaman Penasihat Kelas
2 Salinan Kad Pengenalan Pelajar (Depan & Belakang) Penasihat Kelas
 Diserah kepada Penasihat Kelas
 Diserah kepada Pihak Asrama (Jika ditawarkan asrama)
1 Salinan Sijil Lahir Pelajar
1 Salinan Sijil Berhenti Sekolah Pelajar
1 Salinan Keputusan PBD Pelajar Tahun 2021
2 Salinan Kad Pengenalan BAPA / PENJAGA

(Depan & Belakang) Penasihat Kelas
 Diserah kepada Penasihat Kelas Pihak Asrama
 Diserah kepada Pihak Asrama (Jika ditawarkan asrama)
2 Salinan Kad Pengenalan IBU / PENJAGA Penasihat Kelas
(Depan & Belakang) Pihak Asrama
 Diserah kepada Penasihat Kelas
 kepada Pihak Asrama (Jika ditawarkan asrama) Penasihat Kelas
2 Salinan Penyata Gaji Terakhir BAPA / PENJAGA Pihak Asrama
 Diserah kepada Penasihat Kelas
 Diserah kepada Pihak Asrama (Jika ditawarkan asrama) Penasihat Kelas
2 Salinan Penyata Gaji Terakhir IBU / PENJAGA Pihak Asrama
 Diserah kepada Penasihat Kelas Penasihat Kelas
 Diserah kepada Pihak Asrama (Jika ditawarkan asrama) Penasihat Kelas
1 Salinan Kad Pengenalan / Sijil Lahir Semua Adik-beradik Penasihat Kelas
1 Salinan Bil Elektrik / Bil Air / Bil Telefon yang terkini Penasihat Kelas
1 Salinan Kad / Buku / Surat / Sijil Nikah Ibu Bapa Penasihat Kelas
16 Borang Perkhidmatan Pergigian Sekolah
17 Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi Pihak Koperasi
18 Menyediakan 8 keping gambar berukuran passport dengan Pihak Asrama
memakai uniform sekolah. Penasihat Kelas
Untuk kegunaan Koperasi Pihak Pusat Sumber
Untuk kegunaan Asrama (jika ditawarkan)
Untuk kegunaan Penasihat Kelas
Untuk kegunaan Pusat Sumber

* PERINGATAN PENTING !!!

Semua borang yang memerlukan tandatangan SAKSI yang ditetapkan
hendaklah ditandatangani

ETIKA BERPAKAIAN PELAJAR KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN (LELAKI)

1. Baju Korporat Berwarna Oren (dibeli di Koperasi KV Kemaman berharga RM42.00)
2. Berseluar Slack Hitam (dibeli sendiri)
3. Berkasut hitam PVC / kulit (dibeli sendiri)
4. Berstoking hitam melebihi paras buku lali (dibeli sendiri)

ETIKA BERPAKAIAN PELAJAR KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN (PEREMPUAN)

1. Baju Korporat Berwarna Oren (dibeli di Koperasi KV Kemaman berharga RM42.00)
2. Berseluar Slack Hitam (dibeli sendiri)
3. Berkasut hitam PVC (dibeli sendiri)
4. Berstoking hitam melebihi paras buku lali (dibeli sendiri)
5. Bertudung lycra hitam awning keras (dibeli sendiri)

ETIKA BERPAKAIAN PELAJAR KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN (PEREMPUAN) BAGI
PROGRAM KESETIAUSAHAAN PENTADBIRAN

1. Baju Korporat Berwarna Oren (dibeli di Koperasi KV Kemaman berharga RM42.00)
2. Berkain hitam labuh susun belakang (dibeli sendiri)
3. Berseluar Slack Hitam (dibeli sendiri) untuk dipakai semasa Hari Perjumpaan Kokurikulum
4. Berkasut kulit hitam – bertumit tinggi 1 hingga 1 ½ inci (dibeli sendiri)
5. Berstoking hitam melebihi paras buku lali (dibeli sendiri)
6. Bertudung lycra hitam awning keras (dibeli sendiri)

KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN,
KM 6, JALAN AIR PUTIH, BINJAI,
24000 KEMAMAN, TERENGGANU.

Tel : 09 8593178 Faks : 09 8597358
___________________________________________________________________

BORANG MAKLUMAT PELAJAR DAN KELUARGA

NAMA PELAJAR : __________________________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN : _________________________________________

PROGRAM : __________________________________________________________________

ALAMAT SURAT MENYURAT : ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

NAMA BAPA / PENJAGA : ____________________________________________________________

NO. KAD PENGNALAN : __________________________________________

NO. TELEFON : __________________________________________

NO. TEL ( PEJ ) : __________________________________________

NAMA IBU/ PENJAGA : ____________________________________________________________

NO. KAD PENGENALAN : __________________________________________

NO. TELEFON : __________________________________________

NO. TEL ( PEJ ) : __________________________________________

NAMA WARIS TERDEKAT : ___________________________________________________________
HUBUNGAN DENGAN PELAJAR : _____________________________________________________
ALAMAT : _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
NO. TELEFON : ______________________________

* Borang Maklumat Pelajar dan Keluarga hendaklah diisi dengan lengkap dan diserahkan kepada
Penasihat Kelas semasa hari pendaftaran.

KOPERASI KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN,
KM 6, JALAN AIR PUTIH, BINJAI,
24000 KEMAMAN, TERENGGANU.

Tel : 09 8593178 Faks : 09 8597358
_________________________________________________________________________________

BAYARAN WAJIB KOPERASI

1 Saham Koperasi RM 10.00
2 Fee Masuk Ahli RM 1.00
RM 11.00
JUMLAH

BAYARAN KEPERLUAN KHAS RM 42.00
1 Uniform Kolej (Baju Korporat Warna Oren) RM 32.00
2 Baju Kokurikulum (T-Shirt) RM 74.00

JUMLAH

BAYARAN KEPERLUAN AKADEMIK SEMUA PELAJAR

1 Modul Akademik (Semester 1) RM 60.00
RM 24.00
2 Management File (6 pcs) RM4.00 × 6 RM 7.00
RM 10.00
3 Insert Binder 2D 25 mm RM 11.00
RM 3.00
4 Buku Peraturan Kolej RM 10.00
RM 125.00
5 Kad Matrik Pelajar

6 Kad Perpustakaan

7 Face Mask Fabrik Berlogo Kolej Vokasional

JUMLAH

BAYARAN KEPERLUAN PELAJAR ASRAMA SAHAJA RM 25.00
1 Selimut RM 25.00
2 Cadar dan Sarung Bantal RM 50.00
JUMLAH

JUMLAH KESELURUHAN JUMLAH
BIL. KATEGORI BAYARAN (RM)

1 Pelajar ASRAMA RM 260.00
2 Pelajar LUAR / HARIAN RM 210.00

SEMUA jumlah pembayaran tersebut (seperti di atas) hendaklah dibuat kepada
KOPERASI Kolej Vokasional Kemaman.
*Jumlah tersebut tidak termasuk Bayaran Yuran Makan Asrama (YMA)

KOPERASI KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN,
KM 6, JALAN AIR PUTIH, BINJAI,
24000 KEMAMAN, TERENGGANU.

Tel : 09 8593178 Faks : 09 8597358
_________________________________________________________________________________

BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI KOPERASI

2 Keping Untuk Kegunaan Pejabat Koperasi
Gambar
Terkini No. Ahli Tarikh Daftar

2022

T/Tangan S/U

A) BUTIR-BUTIR PERIBADI - Program
No. Kad Pengenalan

-

Nama Pemohon (Pelajar / Guru / Kakitangan)

Alamat Rumah & Poskod

No. Telefon Handphone
Rumah
-
-

B) BAYARAN R Bayaran (RM) 0
Yuran Masuk dan Saham Ahli R
M 0
Bayaran Yang Disertakan R M 1.0 0
1) Yuran Masuk (dimestikan)
(i) Guru / Kakitangan RM10.00 UUK 12(1)(b) R M.
(ii) Pelajar RM1.00 UUK 12(1)(a) R
2) Saham M1 0 . 0
(i) Guru / Kakitangan M1 1 . 0

(maksima 1/5 jumlah saham) UUK 53(2)
(ii) Pelajar RM10.00 minima UUK 53(1)

JUMLAH =

C) IKRAR / PENGAKUAN

1. Saya akan terikat dengan undang-undang kecil Koperasi Kolej Vokasional Kemaman dan aturan-
aturan yang sedia ada dan apa-apa pindaan kepada Undang-undang Kecil dan aturan tersebut.

2. Saya membenarkan wang yuran saham saya ditadbirkan oleh Koperasi untuk urusan perniagaan dan
lain-lain yang difikirkan perlu oleh Koperasi untuk faedah dan kebajikan bersama.

3. “Pada bila-bila masa pun setelah saya tidak lagi menjadi ahli koperasi, segala caruman saya yang
masih ada di Koperasi ini, saya dengan ikhlas hati menghibahkannya / menyerahkan kepada Tabung
Kebajikan Koperasi setelah usaha dibuat oleh Ahli Lembaga Koperasi gagal untuk menghubungi saya
atau waris saya selama setahun”.

4. Saya mengaku segala maklumat di atas adalah benar dan dibuat dengan penuh kerelaan.

_____________________ Tarikh :
(Tandatangan Pemohon)

Nama :

PUSAT SUMBER KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN
KM 6, JALAN AIR PUTIH, BINJAI,
24000, KEMAMAN,
TERENGGANU DARUL IMAN

TELEFON:09-8593178 FAKSIMILI:09-8597358
___________________________________________________________________

BORANG PERDAFTARAN AHLI BAHARU
PUSAT SUMBER KV KEMAMAN

Lekatkan
1 Keping
Gambar

Terkini

NO. KAD PENGENALAN PELAJAR :
--

NAMA PELAJAR :

PROGRAM :
…………………………………………………………………………
ALAMAT KEDIAMAN :

TARIKH LAHIR : /
/

NOMBOR TELEFON :

-
-

………………………………....

Tandatangan Pemohon

AsrKVK/01

BORANG MAKLUMAT PELAJAR ASRAMA 2 keping
gambar terkini
( Isi dengan HURUF BESAR )

ASRAMA DESA CEMERLANG
KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN
KM. 6, JALAN AIR PUTIH, BINJAI,
24000 KEMAMAN, TERENGGANU

TARIKH DAFTAR : ……………………………….
PROGRAM : …………………………………………………………………

A. PROFIL DIRI PELAJAR BUTIRAN
BIL.
Tempat Lahir:
1 Nama Penuh
2 No. Kad Pengenalan

3 Tarikh Lahir
4 Alamat Tetap Yang Lengkap

5 No. Telefon YA / TIDAK Anak ke:
6 Bil. Adik Beradik IBU / PENJAGA
7 Pernah Menginap Di Asrama
RM
B. MAKLUMAT IBU / BAPA/ PENJAGA

BIL. BUTIRAN BAPA / PENJAGA

1 Nama Penuh

2 No. Kad Pengenalan

3 Bangsa / Agama

4 No. Telefon

5 Pekerjaan

6 Pendapatan Bulanan RM
(sila sertakan penyata gaji)

7 Nama & Alamat Majikan

8 No. Telefon Pejabat
9 Bil. Tanggungan

C. MAKLUMAT SEKOLAH DAHULU

1 Sekolah

2 Nama Guru Kelas

3 Jawatan Pernah Disandang

4 Keputusan PBD 2021 BM BI MAT SN PAI SEJ RBT ASK GEO

PENGAKUAN :
Kami Dengan Ini Mengaku bahawa Semua Maklumat yang Diberikan di Atas Adalah Benar.

…..………………………… ……….…………………
T/Tangan Pelajar T/Tangan Penjaga

*Sila cetak helaian ini menggunakan kertas berwarna KUNING

LAMPIRAN 1

KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN
KM. 6 Jalan Air Putih, Binjai, 24000, Kemaman,

Terengganu Darul Iman
Telefon: 09-8598791 Faksimili: 09-8597358

Email : [email protected]

Ruj. Kami : KVKMN.400-7/1/12( )
Tarikh : Mac 2022

Semua Ibu Bapa / Penjaga
Tuan / Puan,

MAKLUMAN PEMBAYARAN YURAN MAKAN ASRAMA (YMA) BAGI PELAJAR TAHUN
1 SVM TAHUN 2022

Adalah saya dengan segala hormatnya merujuk kepada perkara di atas.

2. Sukacita dengan ini dimaklumkan bahawa bayaran bagi Yuran Makan (YMA) bagi
tahun 2022 dibahagi kepada DUA Kategori iaitu :

2.1. KATEGORI 1 :
Bagi ibu / bapa penjaga murid yang berpendapatan RM4,999.00 sebulan dan
ke bawah; bayaran YMA RM1.00 sehari dengan jumlah RM250.00 setahun.

2.2. KATEGORI 2 :
Bagi ibu / bapa penjaga murid yang berpendapatan RM4,999.00 sebulan
dan ke atas; bayaran YMA RM3.00 sehari dengan jumlah RM750.00
setahun.

YURAN MAKAN ASRAMA BAGI TAHUN 2022

PENDAFTARAN PADA 07.04.2022 (Khamis)

KATEGORI 1 KATEGORI 2

BULAN RM1.00 / SEHARI RM3.00 / SEHARI

April 22.00 66.00

Mei 13.00 39.00

Jun 20.00 60.00

JUMLAH Semester 1 RM 55.00 RM 165.00

3. Bayaran Yuran Makan Asrama boleh dibayar pada setiap awal bulan atau sebelum
10hb sepanjang Semester Pengajian.

4. Kerjasama pihak tuan didahului dengan ucapan ribuan terima kasih.

“ WAWASAN KEMAKMURAN BERSAMA 2030 ”
“ BERKHIDMAT UNTUK NEGARA ”

Saya yang menjalankan amanah,

Pengarah
Kolej Vokasional Kemaman

LAMPIRAN 2

KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN

KM. 6 Jalan Air Putih, Binjai, 24000, Kemaman,
Terengganu Darul Iman

Telefon: 09-8598791 Faksimili: 09-8597358
Email : [email protected]

SEMUA IBUBAPA / PENJAGA PELAJAR ASRAMA
KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN

SENARAI BARANG – BARANG KEPERLUAN SEMASA TINGGAL DI ASRAMA KV KEMAMAN

Tuan puan dipohon untuk memastikan anak tuan / puan dilengkapkan dengan kelengkapan yang
disenaraikan di bawah sepanjang tempoh berada di asrama.

BIL. PERKARA JUMLAH CATATAN
1 Uniform Kolej - Baju Korporat 1 helai Beli di Koperasi KV Kemaman
2 Cadar & Sarung Bantal 1 set Beli di Koperasi KV Kemaman
3 Selimut 1 helai Beli di Koperasi KV Kemaman
4 Baju Kokurikulum - Tshirt 1 helai Beli di Koperasi KV Kemaman
5 Kasut hitam 1 pasang
6 Stokin hitam 2 pasang Bawa / beli sendiri
7 Kasut & stokin sukan 1 pasang Bawa / beli sendiri
8 Baju Melayu Warna 1 pasang Bawa / beli sendiri
9 Songkok hitam / kopiah putih 1 unit Bawa / beli sendiri
10 Kain Pelikat / Batik 2 helai Bawa / beli sendiri
11 Tuala 1 helai Bawa / beli sendiri
12 Seluar sukan (panjang) 2 helai Bawa / beli sendiri
13 Pakaian harian secukupnya Bawa / beli sendiri
14 Baju kurung secukupnya Bawa / beli sendiri
15 Tudung hitam 2 helai Bawa / beli sendiri
16 Selipar / sandal 1 pasang Bawa / beli sendiri
17 Bantal (sukarela) 1 biji Bawa / beli sendiri
18 Barang Kebersihan Diri & Pakaian secukupnya Bawa / beli sendiri
19 Ubat-ubatan secukupnya Bawa / beli sendiri
20 Lain-lain barang atau peralatan yang Bawa / beli sendiri
diperlukan dan tidak menyalahi peraturan
asrama

PERHATIAN :
Pakaian harian dinasihatkan tidak dibawa terlalu banyak dan tidak menyalahi etika dan peraturan
berpakaian di Asrama.

LAMPIRAN 3

KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN
KM6 Jalan Air Putih, Binjai, 24000, Kemaman,

Terengganu Darul Iman
Telefon: 09-8598791 Faksimili: 09-8597358

Email : [email protected]

SEMUA IBU BAPA / PENJAGA PELAJAR ASRAMA

SENARAI BARANG – BARANG YANG DILARANG UNTUK DIBAWA DAN DISIMPAN SEMASA
TINGGAL DI ASRAMA KOLEJ VOKASIONAL KEMAMAN

Tuan / puan dipohon untuk memastikan anak tuan / puan TIDAK MEMBAWA barang –barang yang
DILARANG dan menyalahi peraturan Asrama / Kolej.

BIL. PERKARA CATATAN
1 Rokok, Mancis @ Pemetik Api
2 Apa jua Jenis Dadah
3 Telefon Bimbit & Charger
4 Komputer peribadi / Ipad
5 Radio / Alat Perakam / Walk In / MP3 / MP4 / dll
6 Peralatan Elektrik
7 Barang – barang Kemas
8 Seluar Jeans dan yang seumpamanya
9 Peralatan Solek( make -up)
10 Bahan hiburan lucah & gambar
11 Barangan / pakaian / dokumen melambangkan parti politik
12 Pakaian yang tidak sopan
13 Pakaian berjenama & berharga mahal
14 Alatan sukan yang tidak dibenarkan
15 Alatan muzik
16 Segala jenis senjata / alatan tajam
17 Bahan @ dokumen yang bertentangan dengan ajaran Islam
18 Makanan basah dan “junk food”
19 Ubat nyamuk lingkaran @ elektrik
20 Wang tunai berlebihan (tidak melebihi RM 50.00)

PERINGATAN !!!

Sekiranya Barang –Barang Tersenarai Di Atas Dirampas Oleh Pihak Pengurusan Asrama, Ianya Tidak Akan
Dikembalikan Dan Tindakan Disiplin Yang Tegas Akan Dikenakan.

Sila tandatangani borang ini tanda persetujuan tuan dan anak tuan memberi kerjasama kepada pihak
Pengurusan Asrama dalam usaha memastikan anak tuan mematuhi peraturan dan disiplin yang telah
ditetapkan.

…………………………. ..…………………….…
Nama Pelajar : Nama Penjaga :
No. K/P : No. K/P :

BAHAGIAN I
BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN DAN IMUNISASI

Saya __________________________________ BERSETUJU / TIDAK BERSETUJU

*(Nama Ibu / Bapa / Penjaga)

supaya anak / anak jagaan saya _____________________________________ diberi

*(Nama Murid)

pemeriksaan, rawatan dan suntikan imunisasi-imunisasi berikut selama anak / anak
jagaan saya menghadiri sekolah.

Pemeriksaan Dan Rawatan Kesihatan

Imunisasi Tahun Satu
- BCG (jika tiada parut)
- Double Antigen (dos tambahan)
- Polio (dos tambahan)
- Measle (dos tambahan)

Imunisasi Tingkatan Tiga
- Tetanus Toxoid

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________

No. Kad Pengenalan : __________________________

Tarikh : __________________________

Sekiranya tidak bersetuju untuk pemeriksaan dan rawatan atau imunisasi, sila nyatakan
sebab:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

*Potong mana-mana yang tidak berkaitan.

BAHAGIAN II
MAKLUMAT MURID DAN IBU/BAPA/PENJAGA*

(Diisi oleh Ibu/Bapa/Penjaga Murid)

1. MAKLUMAT MURID :
1.1 Nama penuh murid

1.2 Tarikh lahir Hari Bulan Tahun
:
1.3 Bangsa/Keturunan :
1.4 Anak keberapa

dalam keluarga

2. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA*

2.1 Nama penuh :

2.2 No. kad pengenalan :

2.3 Pekerjaan :

2.4 Alamat rumah :

2.5 No. telefon : (R) (H/P)

3. ALERGI (Alahan)

Adakah anak tuan/puan mempunyai alergi (alahan) berikut :-
(Tandakan √ di ruangan yang berkenaan)

Tidak Ya Nyatakan alergi

3.1 Ubatan

3.2 Imunisasi

3.3 Makanan

3.4 Lain-lain

4. PENYAKIT/MASALAH KESIHATAN

Adakah anak tuan/puan mengalami atau pernah mengalami penyakit/masalah
berikut :-
(Tandakan √ di ruangan yang berkenaan)

Tidak Ya Rawatan Yang Diterima

4.1 Lelah (asthma)
4.2 Sawan (epilepsi)
4.3
4.4 Penyakit Darah
Penyakit Buah
4.5 Pinggang
4.6
4.7 Penyakit Jantung
Kencing Manis
4.8
4.9 Kekurangan zat
4.10 makanan

4.11 Masalah Penglihatan
Masalah Pendengaran
Talasemia

Pembawa
Pesakit
Masalah Pembelajaran
Sekiranya Ya,
Nyatakan

Jenis :
4.12 Lain-lain (Nyatakan) :

5. REKOD IMUNISASI
A) Imunisasi semasa bayi
(Diisi oleh Ibu/Bapa/Penjaga Murid. Sila rujuk kad imunisasi anak anda)

Vaksin Ya Tidak Tarikh/Tahun diberi

B.C.G
Hepatitis B

Dos 1
Dos 2
Dos 3

Triple Antigen
(Difteria,Pertusis,Tetanus)

Dos 1
Dos 2
Dos 3
Dos Tambahan

Haemophilus Influenza (HIB)

Dos 1
Dos 2
Dos 3

Polio
Dos 1
Dos 2
Dos 3
Dos Tambahan

Measles

MMR

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid di atas mengesahkan segala maklumat
kesihatan yang diisi adalah betul. Saya bersetuju / tidak bersetuju* memberi
kebenaran anak di bawah jagaan saya menerima pemeriksaan dan rawatan
oleh Kementerian Kesihatan Malaysia.

…………………………………… ………………………… ………………..
Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga No. Kad Pengenalan Tarikh