Hemodialysis Catheter care

การดแู ลผูป้ ว่ ยทม่ี ี สายสวนหลอดเลอื ด
(Hemodialysis Catheter Care)

วัตถปุ ระสงค์
1. เพอ่ื ปอ้ งกนั และเฝ้าระวังภาวะแทรกซอ้ น
2. เพื่อแกไ้ ขปัญหาได้ถกู ตอ้ งเมื่อเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น
3. เพอ่ื เกดิ ประสทิ ธิภาพในการฟอกเลือดดว้ ยเครื่องไตเทียม
4. เพื่อยืดอายุการใช้งานของสายสวนหลอดเลือด
5. เพ่อื เปน็ แนวทางในการใหค้ าแนะนาผ้ปู ่วย

อปุ กรณ์

1. อุปกรณ์สาหรับการต่อสายสง่ เลือด มีดังน้ี

1.1 ชุดทาแผลพรอ้ มผา้ sterile จานวน 1 ชุด

1.2 Syringe ขนาด 5 มลิ ลลิ ิตร จานวน 2 อัน

1.3 น้ายาฆ่าเช้ือท่ีใช้ ไดแ้ ก่ 2% chlorhexidine in 70% alcohol ,0.5%-

1%chlorhexidine aqueous หรือ 70% alcohol รว่ มกับ 10% povidone-iodine solution

1.4 ถุงมือปลอดเช้อื จานวน 1 คู่

1.5 ผ้าปิดปากและจมกู

2. อุปกรณ์สาหรับการปลดสายส่งเลือด มีดังน้ี

2.1 ชดุ ทาแผล จานวน 1 ชุด

2.2 Syringe ขนาด 3 มลิ ลลิ ติ ร จานวน 2 อนั

2.3 Syringe ขนาด 10มิลลิลิตร จานวน 2 อนั

2.4 Needle No. 20-21 จานวน 4 อนั

2.5 นา้ ยาฆ่าเชื้อท่ใี ช้ ไดแ้ ก่ 2% chlorhexidine in 70% alcohol , 0.5-

1%chlorhexidine aqueous หรือ 70% alcohol ร่วมกับ 10% povidone-iodine solution

2.6 NSS

2.7 ถุงมือปลอดเช้อื จานวน 1 คู่

2.8 Sterile cap จานวน 2 อัน

2.9 Anticoagulant เชน่ Heparin, Citrate เป็นตน้

2.10 ผ้าปิดปากและจมกู

2.11 แผน่ ปดิ แผลทส่ี ามารถระบายอากาศ

ขั้นตอนการปฏบิ ตั ิ

ขั้นตอนการปฏิบตั ิ มี 2 ข้ันตอน คือ
1. การต่อสายส่งเลือด (blood line) กับ สายสวนหลอดเลือด
2. การปลดสายส่งเลอื ด (blood line) ออกจากสายสวนหลอดเลอื ด

1. การตอ่ สายส่งเลอื ด (blood line) กบั สายสวนหลอดเลอื ด

1.1 แจ้งใหผ้ ูป้ ว่ ยทราบ และจดั ท่าผปู้ ว่ ยใหอ้ ยู่ในท่าทสี่ บาย สวมผา้ ปดิ ปากและจมูกใหผ้ ปู้ ่วย
1.2 พยาบาลสวมผ้าปิดปากและจมกู ลา้ งมือด้วยนา้ สบู่ผสมนา้ ยาฆา่ เชื้อ (hygienic hand washing)
หรอื ใช้ alcohol hand rub เปิดชดุ ทาแผลและเตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมใช้
1.3 ประเมินผา้ ปดิ แผลภายนอกและเปดิ แผลออกอยา่ งนมุ่ นวล ประเมินความผดิ ปกตขิ อง exit site
ได้แก่ การเล่อื นของสาย การอักเสบติดเชือ้ หรอื ภาวะเลือดออก ถา้ พบความผิดปกติ รายงานแพทย์เพ่อื
พจิ ารณาให้การรักษา
1.4 สวมถงุ มือ sterile ทาความสะอาดผิวหนงั ด้วย 2% chlorhexidine in 70% alcohol เชด็ exit
site โดยเช็ดเปน็ วงโดยรอบมีเสน้ ผ่านศนู ย์กลางไม่ตา่ กว่า 10 เซนตเิ มตร รอใหน้ า้ ยาฆา่ เชือ้ แห้งไมน่ อ้ ยกว่า 30
วินาที ปิดดว้ ย sterile gauze
การเลอื กนา้ ยาฆา่ เช้อื ทาความสะอาดปากแผล ควรพจิ ารณาการแพข้ องผิวผ้ปู ว่ ยเฉพาะราย เน่อื งจาก
ผปู้ ว่ ยบางรายจาเป็นตอ้ งใช้สายสวนหลอดเลอื ดเปน็ เวลานาน อาจจะมีการเปลีย่ นแปลงความไว (sensitive)
ตอ่ ปฏกิ ริ ยิ าของนา้ ยาแตล่ ะชนดิ แตกตา่ งกัน เพราะหากผิวหนังเกิดปฏิกริ ยิ าแพจ้ ะเปน็ สาเหตขุ องการติดเช้อื ได้
แนวทางปฏิบตั ิท่แี นะนาคือ

1. ใช้ 2% chlorhexidine in 70% alcohol รอนา้ ยาแห้ง 30 วนิ าที
2. ใช้ 0.5% -1%chlorhexidine aqueous รอนา้ ยาแห้ง ในกรณีท่ผี ู้ป่วยไวตอ่ นา้ ยาข้อ 1.
3. ใช้ 70% alcohol รอน้ายาแห้ง 1 นาที รว่ มกบั 10% povidone-iodine solution รอ
นา้ ยาแหง้ 2-3 นาที ในกรณีที่ผูป้ ว่ ยไวต่อปฏิกริ ิยาตอ่ น้ายาข้อ 1.และ 2.

1.5 ทาความสะอาด สายสวนหลอดเลือด ดว้ ย 2% chlorhexidine in 70% alcohol เรมิ่ จาก cap
ไลม่ าตามแนวสาย วางสายบนผา้ sterile

1.6. ตรวจดูความเรยี บร้อยของ clamp extension tube เปิด cap ทาความสะอาดปลายเปิดของ
สาย (hub) ทลี ะขา้ งด้วย 2% chlorhexidine in 70% alcohol ขดั ถจู นสะอาดไม่มคี ราบเลือดโดยมี
ระยะเวลาสัมผสั 15 วนิ าที รอใหน้ า้ ยาแหง้ นา syringe ขนาด 5 มลิ ลลิ ิตร ตอ่ กบั ปลายเปดิ ของสาย ดแู ลไม่ให้
ปลายข้อตอ่ เปิดทิง้ ไวส้ มั ผสั กับอากาศเป็นเวลานาน และทาขน้ั ตอนน้กี ับสายสวนหลอดเลอื ดอกี ข้างหน่งึ

1.7 ใช้ syringe ดดู anticoagulant ทีค่ า้ งในสายทง้ิ อย่างนอ้ ย 2 เท่าของปริมาตร priming
volume สังเกต ลม่ิ เลือด (blood clot) ทีม่ ีในแต่ละขา้ งและลงบันทึกเปน็ ข้อมลู

1.8 ประเมินประสทิ ธิภาพของ สายสวนหลอดเลอื ด โดยการดูดเลอื ดเขา้ -ออก flow ดีทั้ง 2 ข้าง เปลีย่ น
ตาแหน่งของ clamp จากจดุ เดิม และปิด clamp

1.9 เช็ดทาความสะอาดปลายสายสง่ เลือด ด้าน artery ด้วยนา้ ยาฆา่ เช้อื รอแหง้ ตอ่ สายกบั สายสวน
หลอดเลือด และหมนุ ใหแ้ น่น

1.10 เปิด blood pump เมือ่ เลอื ดมาถึง venous chamber ทาความสะอาดปลายสายสง่ เลอื ด ดา้ น
vein เหมอื นดา้ น artery ตอ่ สายกับสายสวนหลอดเลือดพร้อมทัง้ หมนุ ใหแ้ น่น เริม่ ทาการฟอกเลอื ด

1.11 ห้มุ รอยต่อระหว่างสายส่งเลอื ดกับสายสวนหลอดเลอื ดให้เรยี บรอ้ ย
1.12 ปิด exit site และยดึ สายส่งเลือดด้วย plaster ปอ้ งกันการดงึ ร้งั และเลอื่ นหลดุ
1.13 บนั ทกึ ลกั ษณะแผล ล่มิ เลอื ด การไหลของเลอื ด ในใบบันทึกการฟอกเลือด

2. การปลดสายสง่ เลอื ด (blood line) ออกจากสายสวนหลอดเลือด

2.1 เมอื่ สิ้นสุดการฟอกเลอื ด แจ้งให้ผ้ปู ว่ ยทราบ และสวมผ้าปดิ ปากและจมกู ใหผ้ ู้ป่วย
2.2 พยาบาลสวมผ้าปิดปากและจมกู ล้างมือดว้ ยน้าสบูผ่ สมน้ายาฆา่ เชอ้ื หรือใช้ alcohol hand rub
2.3 ทาการคนื เลอื ดกลบั เข้าตัวผูป้ ่วย
2.4 สวมถุงมอื sterile
2.5 เตรียม anticoagulant สาหรบั การหลอ่ สายสวนหลอดเลอื ดดงั น้ี

2.5.1 เตรียม syringe 10 มลิ ลลิ ติ ร บรรจุ NSS 10 มิลลิลิตร จานวน 2 อนั
2.5.2 เตรียม syringe 3 มิลลลิ ิตร บรรจุ anticoagulant เทา่ กบั priming volume จานวน

2อัน
2.6 เชด็ รอยต่อระหวา่ งสายสง่ เลือดกับสายสวนหลอดเลอื ดท้งั 2 ขา้ ง
2.7 ปิด clamp ทสี่ ายสวนหลอดเลอื ด ปลดปลายส่งเลือดออกจากกนั
2.8 นา syringe ที่บรรจุ NSS 10 มิลลลิ ิตร ดนั เลอื ดท่ีอยใู่ นสายสวนหลอดเลอื ด โดยใช้เทคนิค push
and pause และปดิ clamp ทนั ทีเพ่อื ปอ้ งกันการไหลยอ้ นกลับของเลือดโดยทาทีละขา้ ง
2.9 นา syringe 3 มลิ ลลิ ติ ร ท่ีบรรจุ anticoagulant ทาการ push เขา้ สายแต่ละข้างโดยเร็ว และปิด
clamp ทันที

2.10 ปดิ ปลายสายสวนหลอดเลือด ทั้ง 2 ข้าง ด้วย sterile cap และปดิ แผลใหเ้ รียบรอ้ ย

คาแนะนาเพิ่มเตมิ

1. การดแู ลผู้ปว่ ยหลงั ใส่สายสวนหลอดเลอื ด ภายใน 24 ชวั่ โมง
1.1 ไมค่ วรขยบั แขนดา้ นน้นั มากเกินไป
1.2 ไม่ควรใชม้ ือขา้ งนั้น ยันพืน้ เตียงเพ่อื ลกุ หรือน่งั
1.3 ระวงั อย่าใหแ้ ผลหรือสายสวนหลอดเลอื ด เปียกนา้ แตถ่ ้าเปยี กนา้ ควรเปล่ยี นผา้ ปิดแผลใหม่
1.4 ทกุ ๆครงั้ ที่ใชส้ ายสวนหลอดเลือด ฟอกเลือดจะต้องเปดิ ทาแผลใหม่และตอ้ งตรวจสอบบริเวณท่ี

เปน็ ทางออกของสายสวนหลอดเลอื ด (exit site wound) ด้วยทกุ ครงั้
1.5 สงั เกต bleeding อาการปวดแผลมาก แน่นอึดอดั หายใจลาบาก

2. ควรแนะนาผ้ปู ว่ ยใหม้ าพบแพทย์ เม่อื มเี หตกุ ารณ์ ดังน้ี
2.1 มเี ลอื ดซึมออกจากแผลผ่าตัด หรอื จดุ ท่เี ป็นทางออกของสายสวนหลอดเลือด
2.2 แขน หรอื ใบหน้าข้างเดียวกบั คอที่ใส่สายสวนหลอดเลือด บวม
2.3 เหน็ ปลอกหุม้ สายสวนหลอดเลอื ด (Dacron cuff) เล่อื นออกมาจากจุดท่เี ป็นทางออกของสาย

สวนหลอดเลือด
2.4 สายสวนหลอดเลือด แตก หัก หรอื รว่ มกับมีเลอื ดไหลออกมา และมไี ข้ หนาวสั่น
2.5 ผิวหนงั ที่บริเวณทางออกของสายสวนหลอดเลอื ด ถงึ บริเวณคอ มีอาการบวม แดงหรือกดเจบ็ ที่

แผล

3. คาแนะนาสาหรบั การใชส้ ารกันเลอื ดแข็งตวั ของสายสวนหลอดเลอื ด
3.1 Anticoagulant
3.1.1 Heparin ปรมิ าณ heparin ท่ใี ชห้ ลอ่ สายสวนหลอดเลือด ใชค้ วามเข้มข้นตามแผนการ

รักษาของแพทย์โดยท่ัวไปนิยมใช้ heparinized saline 1,000-2,500 ยนู ติ /มิลลลิ ติ ร
3.1.2 4% Citrate การใช้ citrate เป็นสารต้านการแขง็ ตวั ของเลอื ด ควรพจิ ารณาใช้ที่

ระดบั ความเข้มขน้ ต่า (<5%) ไดม้ ีรายงานการใช้ citrate เขม้ ข้นสูงในสายสวนหลอดเลือด สัมพันธ์กับหัว
ใจเต้นผดิ จงั หวะและการเสยี ชีวิต ดังน้นั การพจิ ารณาใชใ้ หข้ ึน้ อยกู่ บั ดลุ ยพินจิ ของแพทย์

3.2 ควรใช้ syringe แยกสาหรบั สายแตล่ ะขา้ ง ทาการ push เขา้ สายแต่ละขา้ งโดยเรว็ และปิด
clamp ทันที

3.3 เม่อื บรรจุ anticoagulant เรยี บร้อยแล้ว หา้ มเปิด clamp ทห่ี นีบ extension tube อกี เปน็ อนั
ขาด เพราะการเปิด clamp จะทาให้ปริมาตรในสายสวนหลอดเลือดเพ่ิมขนึ้ จากการขยายตัวของ extension
tube ซ่ึงจะทาให้เกดิ การดดู เอาเลอื ดเข้ามาทีป่ ลายสายด้านใน และเปน็ สาเหตขุ องการเกดิ ล่ิมเลือดและสาย
สวนหลอดเลือดอดุ ตนั

3.4 กรณีไมไ่ ดเ้ ปิดใชง้ านสายสวนหลอดเลอื ดควรเปลีย่ น anticoagulant อยา่ งน้อยสัปดาห์ละ 1
ครั้ง

3.5 กรณพี บการเลือ่ นตาแหนง่ ของ สายสวนหลอดเลอื ด ห้ามขยับสายเขา้ สตู่ วั ผปู้ ว่ ยเพือ่ ปอ้ งกันการ
ตดิ เชอื้ ในกระแสเลือดและยดึ สายเพ่อื ป้องกนั เลอ่ื นหลุด พร้อมทงั้ รายงานแพทย์

3.6 กรณีเกดิ ปัญหา one way obstruction (สามารถ flush NSS หรือเลือดเขา้ ได้ แต่ไม่สามารถดดู
ออกได้ เนือ่ งจากมี blood clot หรอื ปลายของ สายสวนหลอดเลอื ดอยู่ในตาแหน่งท่ีไมด่ ี) ทาการแก้ไข ดังน้ี

3.6.1 จดั ท่าผปู้ ่วยใหม่
3.6.2 หมนุ สายสวนหลอดเลือด ใหด้ า้ น arterial หนั ออกจากผนังหลอดเลอื ด
เพ่ือใหม้ กี ารไหลของหลอดเลอื ดได้สะดวกมากขน้ึ
3.6.3 ถ้า flow ยงั ไมเ่ พียงพอ แพทยอ์ าจพิจารณาเพ่มิ anticoagulant ใน
catheter ให้มากขน้ึ หรอื เปลย่ี นสายสวนหลอดเลอื ดอันใหม่

ภาคผนวก

ตารางท่ี 1ปฏกิ ิรยิ าของน้ายาฆา่ เช้ือต่อวสั ดุท่ีทาสายสวนหลอดเลอื ด

Material Incompatible chemicals

Polyurethane alcohol including isopropyl alcohol and ointment containing polyethylene

glycol(PEG) such as mupirocin ointment/cream

: possible deterioration with chlorhexidine

Silicone tincture of iodine, potential degradation by povidone-iodine solution over

long times

Carbothane none known

เอกสารอา้ งอิง

1. วษิ ณุ ธรรมลิขิตกุล. การปอ้ งกันการตดิ เช้ือจากการทาหตั ถการผ่านผวิ หนงั ดว้ ยคลอเฮ็กซดิ นี . เวชบนั ทึกศริ ิ
ราช 2554;2: 24-22.
2. วิศษิ ฐ์ แก้วพุด.Catheter Access for Hemodialysis.(2565).กรงุ เทพ:โครงการตาราวทิ ยาลัยแพทย์
ศาสตร์พระมงกฏุ เกลา้ .
3. Grutch C, Stoner MH, Cerea AL. Review of hemodialysis for nurse and dialysis
personnel. 6th ed. Mosby, 1998.
4. Guideliness for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.
5.Guidelines for hand hygiene in Irish healthcare settings Update of 2005 ,2015.
6. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access; 2019
Update. Am J Kidney Dis 2020;75:S45-S78.
7. Zhao Y, Li Z,Zhang L, et al. Citrate versus heparin lock for hemodialysis catheters: a
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 2014
;63:479-90.
8. Infusion Nurse Society.Infusion Nursing standards of practice; Hemodialysis vascular access
devices. Journal of Infusion Nursing 2011;34:51-52.
9. Nissenson AR. Dialysis therapy.3th ed. Philadelphia, 2002.
10. Smith NC. Prevention of hemodialysis central linassociated bloodstream infection in
acutely ill individuals. Nephrol Nursing Journal 2010;37:523-9.