แบบสอบถามและบันทึกข้อมูลการตรวจสุขภาพประจำปี

1

แบบสอบถามและบันทกึ ข้อมลู การตรวจสขุ ภาพประจาปี

โปรดใสเ่ ครื่องหมาย √ ลงในช่อง O หรือเตมิ ขอ้ ความในช่องว่าง

1. ข้อมูลทั่วไป
ช่อื นาย/นาง/นางสาว..............................................สกุล....................................................
อายุ ……………ปี

เพศ O (1) ชาย O (2) หญงิ

การศึกษาสงู สดุ O (1) ไม่ไดเ้ รียน O (4) อนปุ ริญญาหรือเทียบเทา่

O (2) ประถมศกึ ษา O (5) ปริญญาตรีหรือสูงกวา่

O (3) มธั ยมศึกษาหรือเทยี บเทา่

สถานภาพสมรส O (1) โสด O (4) หย่า
O (2) คู่ O (5) แยก
O (3) หมา้ ย

ตาแหนง่ ...............................................................................................................................

หนว่ ยงาน (ระบุชือ่ หนว่ ยงาน).............................................................................................

ประสบการณ์การทางานในโรงงาน O < 5 ปี O 5-14 ปี

O 15-24 ปี O 25-34 ปี

2. ข้อมลู ดา้ นสขุ ภาพ

น้าหนัก....................กก. ส่วนสูง.........................................ซม.

ดัชนีมวลกาย (Body Mass Index)…………………………..กก./ม.

O (1) ผอม O (2) ปกติ O (3) อว้ น

ความดนั โลหติ ......................................มลิ ลเิ มตรปรอท

ระดับความดันโลหติ O (1) ตา่ O (3) ค่อนขา้ งสงู

O (2) ปกติ O (4) สูง

2

อุบัติเหตหุ รือการเจบ็ ป่ วยในอดีต O เจ็บคอหรือเป็นหวดั บ่อยๆ
(1) ไมม่ ี O เยอื่ หมุ้ สมองอักเสบ
(2) มี O อุบัติเหตทุ ี่ศีรษะหรือหู O หูน้าหนวก
O อบุ ัติเหตหุ รือบาดเจบ็ O อืน่ ๆ ระบุ..............................
เกีย่ วกับทรวงอก
O คางทมู O หอบหดื
O วณั โรค O ภูมิแพ้
O อ่นื ๆ ระบุ...............................................
โรคประจาตัว O (2) เคยสบู ปัจจุบนั เลิกมานาน..................ปี
(1) ไมม่ ี สบู มานาน..................ปี ....................เดือน
(2) มี O ความดนั โลหติ สูง
O เบาหวาน
O โรคหวั ใจ

การสบู บุหร่ี O (1) ไม่เคยสูบ
O (3) สูบ...............มวน/วนั

การด่มื สุราหรือเครอื่ งดื่มแอลกอฮอล์

O (1) ไมเ่ คยดมื่ O (3) ดื่มเป็นประจาทุกวัน

O (2) ดืม่ เป็นคร้งั คราว O (4) เคยดม่ื แต่ปัจจบุ ันเลกิ แลว้

การดม่ื ชา กาแฟ

O (1) ไมเ่ คยดมื่ O (3) ด่ืมเป็นประจาทกุ วนั

O (2) ดื่มเป็นคร้งั คราว O (4) เคยดม่ื แตป่ ัจจุบันเลกิ แล้ว

การดื่มเครื่องด่ืมชกู าลงั ทมี่ สี ่วนผสมของสารคาเฟอนี

O (1) ไมเ่ คยด่มื O (3) ด่มื เป็นประจาทกุ วนั

O (2) ดื่มเป็นคร้งั คราว O (4) เคยดม่ื แต่ปัจจบุ นั เลิกแล้ว

การรับประทานอาหารเช้า

O (1) รับประทานทกุ วัน O (2) รับประทานเป็นบางวนั O (3) ไม่รับประทาน

การออกกาลงั กาย

O (1) สัปดาหล์ ะ 3 คร้งั ข้นึ ไป O (3) เดอื นละ 1-2 คร้งั

O (2) สัปดาห์ละ 1-2 คร้งั O (4) นานๆ คร้งั หรือไมไ่ ด้ออกกาลงั กาย

การนอนหลบั พักผ่อน

O (1) เพยี งพอ (ไมต่ า่ กว่า 7 ชัว่ โมงต่อวนั )

3

O (2) ไม่เพียงพอ (ตา่ กวา่ 7 ชวั่ โมงต่อวัน)

3. ขอ้ มลู ด้านสภาพการทางาน

ปจั จบุ นั ทา่ นทางานวนั ละ.................ช่วั โมง

ชว่ งเวลาในการทางาน ตั้งแต่เวลา.....................น. ถงึ เวลา........................................น.

สิ่งคุกคามทางสุขภาพ

3.1 ทางกายภาพ O (1) ไมม่ ี (ขา้ มไป 3.2)

O (2) มี O รังสี O ความร้อน

O ความสัน่ สะเทือน O ฝ่นุ ควัน

O เสยี งดัง O การระบายอากาศไมด่ ี

O แสงสว่างไมเ่ พียงพอ O อน่ื ๆ ระบุ………………..

การใช้อปุ กรณป์ ้องกนั อันตราย (ทางกายภาพ)

O (1) ใช้ทกุ คร้งั ขณะทางาน ระบุชื่ออปุ กรณ์.....................................

O (2) ใชเ้ ป็นบางคร้งั

O (3) ไมใ่ ช้ เพราะ....................................

O ไม่มอี ปุ กรณ์ O ไมถ่ นดั / ไม่เคยชนิ

3.2 ทางเคมี O (1) ไม่มี (ขา้ มไป 3.3)

O (2) มี O สัมผัสกรด ดา่ ง

O น้ายาซักลา้ งเส้ือผ้าหรือภาชนะในท่ที างาน

O แอลกอฮอล์/น้ายาฆ่าเชอ้ื โรค

O อื่นๆ ระบุ........................

การใช้อปุ กรณป์ อ้ งกนั อันตราย (ทางเคมี)

O (1) ใช้ทุกคร้งั ขณะทางาน ระบชุ อื่ อุปกรณ์.....................................

O (2) ใช้เป็นบางคร้งั

O (3) ไมใ่ ช้ เพราะ....................................

O ไมม่ ีอปุ กรณ์ O ไมถ่ นัด / ไมเ่ คยชนิ

3.3 ทางชวี ภาพ O (1) ไม่มี (ข้ามไป 3.4)

O (2) มี O เชอ้ื โรคทฟี่ งุ้ กระจายในทที่ างาน

O อื่นๆ ระบุ..........................................................

การใช้อปุ กรณ์ป้องกันอนั ตราย (ทางชวี ภาพ)

4

O (1) ใช้ทกุ คร้งั ขณะทางาน ระบุชอื่ อปุ กรณ์.....................................

O (2) ใชเ้ ป็นบางคร้งั

O (3) ไม่ใช้ เพราะ....................................

O ไม่มอี ปุ กรณ์ O ไม่ถนัด / ไม่เคยชิน

3.4 ทางการยศาสตร์หรือความถนัดเกยี่ วกบั ทา่ ทางในการทางาน

O (1) ไม่มี

O (2) มี O น่งั หรือยนื ทางานติดต่อกันเป็นเวลานาน

O กม้ ๆ เงยๆ เวลาทางาน

O การยก เข็น ลากสงิ่ ของ

O โตะ๊ เก้าอ้ี มขี นาดสูงหรือต่าเกนิ ไป

O อนื่ ๆ ระบุ......................................

3.5 อุบัติเหตรุ ะหวา่ งการทางานในรอบปีทผี่ ่านมา

O (1) ไม่มี

O (2) มี O การรัว่ ไหลของรงั สี O วตั ถุตกใส่

O อัคคีภยั O อุบตั เิ หตุทางการจราจร

O น้ารอ้ นลวก O อ่นื ๆ ระบุ.......................................

การใช้อุปกรณป์ อ้ งกนั อบุ ตั เิ หตุ

O (1) ใช้ทกุ คร้งั ขณะทางาน ระบุชื่ออปุ กรณ์.....................................

O (2) ใช้เป็นบางคร้งั

O (3) ไมใ่ ช้ เพราะ....................................

O ไมม่ อี ปุ กรณ์ O ไม่ถนัด / ไม่เคยชิน

ความร้หู รือความตอ้ งการด้านสุขภาพ
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………