แบบสอบถามและสำรวจสิ่งแวดล้อมการทำงานของสถานประกอบกิจการ

1

แบบสอบถามและสำรวจส่งิ แวดลอ้ มการทำงานของสถานประกอบกิจการ

สว่ นที่ 1 ขอ้ มูลจากการสอบถามฝ่ายบรหิ าร

1. ขอ้ มูลท่วั ไป
ช่อื สถานประกอบกจิ การ…………………………………………………………………………………….………………..
ประเภทสถานประกอบกจิ การ……………………………………………………………………………………………….
ท่ตี ัง้ เลขที่……………..หมู่……….…ซอย………………….….ถนน…………………………..………………….
ตำบล………………..……….อำเภอ………………………….…….จงั หวัด……………………………………….
โทรศพั ท์………………………………………….โทรสาร…………………………….…………………………….
ประเภทผลติ ภัณฑ์………………………………………………………………………………………………………………
ปที ่ีเริ่มดำเนนิ การ พ.ศ……………………………………………………….………………………………………………
จำนวนคนงาน………………..คน ชาย………….คน หญิง………………คน
การทำงานมี………..……….กะ กะละ………..…………..ช่วั โมง

แผนที่ตั้งสถานประกอบกจิ การโดยสังเขป

2

2. ขอ้ มูลสวัสดิการ มี ไมม่ ี
……….
2.1 การจัดหาน้ำดมื่ ……….. ……….
2.2 โรงอาหารหรอื สถานทส่ี ำหรบั รบั ประทานอาหาร ………..
……….
ถ้ามี แยกจากอาคารโรงงานหรอื ไม่ ……….
……….
 1. แยก  2. ไม่แยก ……….
……….
2.3 อา่ งลา้ งมือ ……….. ……….
2.4 ห้องอาบนำ้ ………..
……….
2.5 หอ้ งส้วม ……….. ไม่มี
2.6 การเปล่ยี นชุดหรอื เสื้อคลมุ ทำงาน ………..
……….
2.7 หอ้ งเปล่ยี นเสอ้ื ผา้ / ต้เู ก็บของ ……….. ……….
……….
2.8 การจัดทพ่ี ักสำหรบั คนงาน ………..
……….
ถา้ มี อยู่ในหรอื นอกบริเวณโรงงาน ……….

 1. โนโรงงาน  2. นอกโรงงาน ……….
……….
2.9 การจัดรถรับส่งคนงาน ………..

3. ขอ้ มลู การจัดบรกิ ารสุขภาพอนามัย มี
3.1 ปจั จัยปฐมพยาบาลตามกฎหมาย ………..

3.2 ห้องพยาบาล ………..

3.3 แพทยห์ รือพยาบาลประจำ ………..

3.4 มแี พทย์มาประจำโรงงาน……….ชวั่ โมง / วัน

และ…………วัน / สปั ดาห์
3.5 มพี ยาบาลประจำโรงงาน…………ชว่ั โมง / วัน

และ………….วัน / สปั ดาห์

3.6 มีพนกั งานทผ่ี ่านมาอบรม เพื่อให้บรกิ ารปฐมพยาบาลฉุกเฉนิ ………..

3.7 การตดิ ต่อกบั สถานบริการทางการแพทยเ์ พื่อใหบ้ รกิ ารแก่คนงาน ………..

ถา้ มี สถานบริการชอ่ื …………………….

ทต่ี งั้ ………………………………..

3.8 การประกนั สังคมกับสถานบริการทางการแพทย์ ………..

ถ้ามี ทำประกันสงั คมกบั โรงพยาบาล………………………..

3.9 การประกนั สุขภาพหรือประกนั อบุ ัตเิ หตุอื่น ๆ ………..

ถ้ามี ระบปุ ระเภท………………………..
บริษัทประกนั ………………………

3.10 การตรวจสขุ ภาพของคนงานใหม่และเกา่ ……….. ……….
เมอื่ มีการเปล่ียนงานหรือหนา้ ท่ี

ถา้ มี สง่ิ ท่ีตรวจคือ

…….หู …….เลือด
…….ตา …….ปสั สาวะ

…….X-ray ปอด …….ตรวจสมรรถภาพปอด
…….อืน่ ๆ ระบุ…………………….

3

มี ไม่มี

3.11 การตรวจสุขภาพประจำปี หรือเป็นระยะของคนงาน ……….. ……….
ถ้ามี สงิ่ ท่ตี รวจคือ

…….หู …….เลือด

…….ตา …….ปัสสาวะ
…….X-ray ปอด …….ตรวจสมรรถภาพปอด

…….อื่น ๆ ระบุ……………………. ……….. ……….
3.12 สวสั ดกิ ารการฟนื้ ฟสู มรรถภาพ กรณคี นงานได้รบั บาดเจ็บ

หรือป่วยจากการทำงาน

ถ้ามี อย่างไร……………………………….
……………………………………….

3.13 การรับคนงานพกิ ารจากการทำงานใหท้ ำงานตอ่ ……….. ……….
3.14 การบันทกึ ข้อมลู ด้านสุขภาพของคนงาน ……….. ……….

(ถา้ มี ให้ขอดบู ันทกึ นน้ั ด้วย)

4. ข้อมูลความปลอดภัย มี ไม่มี
4.1 การจดั หาอปุ กรณป์ ้องกันอนั ตรายส่วนบคุ คลใหค้ นงาน ……….. ……….

ถ้ามี อปุ กรณน์ ้ันคือ

 1. หมวก  6. รองเทา้

 2. แว่นตา  7. ถุงมอื

 3. หนา้ กาก  8. ผา้ กันเป้ือน

 4. ท่คี รอบหู  9. ชุดกนั ความร้อน

 5. ที่อุดหู  10.. อนื่ ๆ ระบุ………………..

ถา้ มี จดั หาให้อย่างไร

 1. ให้ฟรี ระบุอปุ กรณ์……………………………………..

 2. ใหค้ นงานจา่ ยคร่งึ ราคา ระบุอุปกรณ์……………………

 3. ให้คนงานจา่ ยเต็มราคา ระบอุ ุปกรณ์…………………..

 4. อื่น ๆ ระบุ………………………………………………

ถา้ มี จดั หาให้บอ่ ยเพยี งใด………………………………………….

มี ไมม่ ี
4.2 เจ้าหน้าที่ความปลอดภัย (จป.) ……….. ……….

4.3 การฝกึ อบรมดา้ นความปลอดภยั แกค่ นงาน ……….. ……….
4.4 การเผยแพรค่ วามร้ดู า้ นความปลอดภยั ในโรงงาน ……….. ……….

เช่น ติดโปสเตอร์ เสียงตามสาย

4.5 กจิ กรรมสง่ เสรมิ เพ่ือความปลอดภัย เชน่ จัดสัปดาห์ ……….. ……….
รณรงค์ความปลอดภยั ติดเคร่ืองหมายเตอื นภยั

ช่ือผตู้ รวจ……………………….
วนั ท่ี…………………………….

4

ส่วนที่ 2 กระบวนการผลติ และวตั ถดุ ิบทใ่ี ช้ (ควรทำเป็นแผนภาพ เพอ่ื ใหเ้ กดิ ความชดั เจน)

ตัวอยา่ งแผนภาพ กระบวนการผลิต สารเคมีและวตั ถดุ ิบท่ใี ช้
กระบวนการผลติ ผา้ เบรก

วัตถดุ ิบ

การผสม

การสาง
การขดั

การเจาะรู
ประกอบ
ผ้าเบรค

5

สว่ นท่ี 3 จำนวนคนงานท่ีสัมผัสกบั สงิ่ คกุ คามสุขภาพอนามยั ต่าง ๆ

จำนวนคนทีส่ ัมผสั กับสงิ่ คุกคาม จำนวน

ตามสขุ ภาพอนามยั คนงาน
แผนก ข้ันตอนการผลติ ฝุ่น สาร เสียง ความ แสง อืน่ ๆ ทั้งหมด
เคมี ดัง รอ้ น ไมพ่ อ ระบุ ในแผนก

1………………………….. ….. …... …... ……. ……. …...

2………………………….. ….. …... …... ……. ……. …...
3…………………………... ….. …... …... ……. ……. …...

4…………………………... ….. …... …... ……. ……. …...

5..………………….……… ….. …... …... ……. ……. …...

1………………………….. ….. …... …... ……. ……. …...
2………………………….. ….. …... …... ……. ……. …...
3…………………………... ….. …... …... ……. ……. …...
4…………………………... ….. …... …... ……. ……. …...
5..………………….……… ….. …... …... ……. ……. …...

1………………………….. ….. …... …... ……. ……. …...

2………………………….. ….. …... …... ……. ……. …...
3…………………………... ….. …... …... ……. ……. …...

4…………………………... ….. …... …... ……. ……. …...
5..………………….……… ….. …... …... ……. ……. …...

1………………………….. ….. …... …... ……. ……. …...
2………………………….. ….. …... …... ……. ……. …...
3…………………………... ….. …... …... ……. ……. …...
4…………………………... ….. …... …... ……. ……. …...
5..………………….……… ….. …... …... ……. ……. …...

6

ส่วนที่ 4 แบบประเมนิ ปัญหาหลงั การสำรวจสถานประกอบกจิ การเบื้องตน้

โดย………………………………………………………………………………………………………………………………….
โรงงานชื่อ…………………………………………………………………………………………………………………….…..
ประเภทกิจการ……………………………………………………………………………………………………………….…

ระดับความสำคญั ของปัญหา แผนกท่ีมปี ญั หา คำแนะนำ

1. ปญั หาทีใ่ ห้คำแนะนำ

……………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………………

……………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………………

……………………………………………… ………………………………………… ……………………………………………..……

……………..…………………………..… …………………………………..…… ……………………………………………..……
…………………………………..…..…… …………………………………..…… …………………………………………………..

……………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………. ………………………………………… ………………………………………………………

……………………………………………. ………………………………………… ………………………………………………………

2. ปัญหาท่ีตอ้ งศึกษารายละเอยี ด
……………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………… ……………………………………………..……
……………..…………………………..… …………………………………..…… ……………………………………………..……
…………………………………..…..…… …………………………………..…… …………………………………………………..
……………………………………………… ………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………. ………………………………………… ………………………………………………………
……………………………………………. ………………………………………… ………………………………………………………

ผลดำเนินการตามข้อเสนอแนะ……………………………………………………………………………….…..……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

ลงช่ือ………..…………………………………
ผู้ให้คำแนะนำ

7

สว่ นที่ 5 ผลการวิเคราะหต์ วั อยา่ งส่ิงคกุ คามสุขภาพอนามัย

แผนก ประเภท อากาศ เสียง แสง ความร้อน
ไอฝุน่ ช่อื สาร ความเขม้ ขน้ (เดซิเบลเอ) (ลกั ซ์) WBGT (C) อื่น ๆ

(ppm)

วัน เดอื น ปี ทีต่ รวจ……………………………….……………….