ระเบียบและแนวปฏิบัติระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน ปี62

ระเบยี บและแนวปฏบิ ตั ิ
ระบบการดแู ลช่วยเหลอื นกั เรยี น

ประจาปกี ารศกึ ษา 256๒

โครงการระบบดแู ลช่วยเหลือนกั เรยี น
ฝ่ายบริหารกจิ การนกั เรียน

โรงเรยี นบา้ นคอลอมดุ อ

อาเภอสะบา้ ยอ้ ย จังหวดั สงขลา
สานกั งานเขตพนื้ ทกี่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษาสงขลา เขต ๓

สานกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาข้ันพื้นฐาน
กระทรวงศกึ ษาธกิ าร

คานา

ตามพระราชบัญญัตกิ ารศึกษาแห่งชาติ พ.ศ. 2542 และที่แก้ไขเพิม่ เตมิ (ฉบับท่ี 2) พ.ศ. 2545
จะพบวา่ การศึกษาในปจั จุบันใหค้ วามสาคัญกับการพัฒนาผูเ้ รียน โดยยึดผเู้ รียนเป็นสาคัญมากขึ้น มุ่งหวัง
ให้ผู้เรยี นมพี ฒั นาการแบบองค์รวม กล่าวคอื ใหเ้ ปน็ คนดี คนเกง่ คนมีความสขุ อีกทัง้ สภาพสงั คมท่ีมีความ
เป็นสากลและสลบั ซบั ซอ้ นมากข้ึน ความเจริญก้าวหน้าทางวิทยาการและเทคโนโลยีสมัยใหม่เป็นไปอย่าง
รวดเรว็ ฉับพลัน จงึ มีเหตุการณ์ทเ่ี ป็นปญั หาเขา้ มาเกยี่ วขอ้ งกับผูเ้ รยี นของเราอยา่ งมากมาย

ดว้ ยเหตนุ ี้ หน่วยงานต่าง ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหน่วยงานต้นสังกัดของสถานศึกษา จึงกาหนดให้มี
การดาเนินงานเก่ียวกับระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน ซึ่งถือเป็นการเน้นบทบาทของครูที่ปรึกษาหรือครู
ประจาชน้ั อยา่ งเด่นชดั มากขน้ึ เอกสารคู่มือเล่มนจี้ ัดทาข้ึนโดย คณะงานระบบดูแลช่วยเหลือนักเรียน ฝ่าย
พัฒนาผเู้ รยี น ซงึ่ ประกอบด้วยแบบฟอรม์ การคัดกรองนักเรียนในด้านต่าง ๆ แบบเย่ียมบ้านนักเรียน ฯลฯ
เพื่อเป็นระเบียบและแนวปฏิบัติแก่ครูที่ปรึกษาและผู้สนใจ ได้ศึกษาเรียนรู้เพ่ือเป็นแนวทางในการดูแล
ช่วยเหลือนกั เรียน คณะผจู้ ัดทาหวังเป็นอย่างย่ิง เอกสารฉบับน้ี จะเป็นประโยชน์ต่อผู้ท่ีได้ศึกษา ไม่มากก็
นอ้ ย ถา้ ขอ้ ความหรือเนื้อหาในเอกสารฉบับน้ีไม่ครบถ้วนสมบูรณ์อย่างไร คณะผู้จัดทาก็ขออภัยไว้ ณ ที่น้ี
ด้วย

ระบบดูแลชว่ ยเหลือนักเรยี น

สารบญั

เรื่อง
ระเบียบและแนวปฏิบัติระบบการดแู ลช่วยเหลือนักเรียน
การเยยี่ มบา้ นนักเรยี น
ปฏิทินงานระบบดแู ลชว่ ยเหลอื นกั เรยี น
ระเบยี นสะสม
แบบประเมนิ พฤตกิ รรมเดก็ ( SDQ )
แบบประเมนิ พฤติกรรมฉบับครู ( SDQ )
การให้คะแนนและการแปลผล
เฉลยใบงานแบบประเมินพฤตกิ รรมเดก็ ( SDQ )
แบบบนั ทกึ การคัดกรองนักเรียนเปน็ รายบุคคล
แบบสรุปผลการคัดกรองนกั เรยี นเป็นรายบคุ คล
แบบบนั ทกึ การเยยี่ มบ้าน
บนั ทกึ การให้คาปรึกษาเบ้อื งต้น ของครทู ีป่ รกึ ษา
บันทกึ การสง่ ต่อภายในโรงเรียน (โดยครูทป่ี รกึ ษา)
แบบรายงานแจง้ ผลการช่วยเหลอื นักเรียน
แบบบันทึกสรุปรายงานผลการดแู ลช่วยเหลอื นกั เรียน
แบบสรปุ ผลการคัดกรองและชว่ ยเหลอื นักเรยี น
แบบบันทกึ การตดิ ต่อกับผปู้ กครอง
รายช่อื ผปู้ กครองนักเรยี นทเ่ี ข้าประชมุ ผู้ปกครองช้ันเรยี น (Class meeting)
แบบรายงานผลการจัดประชุมผู้ปกครองชนั้ เรยี น (Class meeting)

ระเบยี บและแนวปฏบิ ตั ิ
ระบบการดแู ลชว่ ยเหลอื นกั เรยี น

ความหมายของระบบการดูแลชว่ ยเหลอื นกั เรยี น
ระบบการดูแลช่วยเหลอื นกั เรยี น เปน็ กระบวนการดาเนินดแู ลช่วยเหลือนักเรียนอย่างมีขั้นตอน

พรอ้ มดว้ ยวิธีการและเคร่อื งมือการทางานทช่ี ดั เจนโดยมคี รทู ี่ปรึกษาเปน็ บคุ ลากรหลักในการดาเนินการ
ดงั กล่าว และมกี ารประสานความรว่ มมอื อย่างใกล้ชดิ กับครทู ่ีเก่ียวขอ้ ง หรือบคุ คลภายนอก รวมทั้งการ

สนับสนุน ส่งเสริมจากโรงเรยี น
การดแู ลช่วยเหลือ หมายรวมถึง การส่งเสริม การปอ้ งกัน และการแกไ้ ขปัญหา โดยมีวิธีการและ

เครอื่ งมือสาหรับครทู ่ีปรึกษาและบคุ ลากรที่เก่ยี วข้องเพ่อื ใช้ในการดาเนินงานพฒั นานกั เรยี นใหม้ ี

คุณลักษณะที่พงึ ประสงคแ์ ละปลอดภยั จากสารเสพยต์ ิด
กระบวนการดาเนินงานตามระบบการดูแลชว่ ยเหลือนกั เรยี น เปน็ ความรับผดิ ชอบของครูที่ปรกึ ษา

ตลอดกระบวนการ โดยมีการประสานงานหรือรบั การสนับสนุนจากผบู้ รหิ าร ครูท่ีเกยี่ วข้องรวมท้ังผู้ปกครอง
ซึ่งมีวิธีการและเครอื่ งมอื ตัวอย่างสรุปได้ ดงั นี้

กระบวนการดาเนินงาน วธิ กี าร เคร่อื งมือ

1. การรู้จกั นักเรยี นเป็นรายบคุ คล ศกึ ษาขอ้ มูลจาก 1) ระเบียนสะสม
1.1 ด้านความสามารถ 1) ระเบียนสะสม
- การเรียน 2) แบบประเมินพฤตกิ รรมเดก็ (SDQ) หรอื
- ความสามารถอนื่ ๆ 2) แบบประเมินพฤติกรรมเดก็ 3) อน่ื ๆ เชน่
1.2 ดา้ นสขุ ภาพ (SDQ) หรอื
- ร่างกาย 3) อื่น ๆ เชน่ - แบบประเมนิ ความฉลาดทางอารมณ์ (E.Q.)
- จติ ใจ - พฤติกรรม - แบบสัมภาษณน์ ักเรยี น
1.3 ด้านครอบครวั - แบบประเมินความฉลาดทาง - แบบสัมภาษณ์ผู้ปกครองและการเยย่ี มบา้ น
- เศรษฐกจิ อารมณ์ (E.Q) นกั เรียน
- การคมุ้ ครองนกั เรยี น - แบบบนั ทกึ การตรวจสุขภาพดว้ ยตนเอง
1.4 ดา้ นอื่น ๆ - การสัมภาษณ์นักเรียน
- การสังเกตพฤติกรรมนกั เรียน
- การเยีย่ มบา้ นนกั เรียน ฯลฯ

2. การคดั กรองนกั เรยี น วิเคราะหข์ อ้ มูลจาก 1) เกณฑ์การคัดกรองนักเรยี น
2.1 กลุ่มปกติ 2) แบบสรปุ ผลการคดั กรองและช่วยเหลือนักเรียน
2.2 กลมุ่ เสี่ยง 1) ระเบียนสะสม เปน็ รายบุคคล
2.3 กลมุ่ มปี ัญหา 2) แบบประเมินพฤตกิ รรมเดก็ 3) แบบสรุปผลการคัดกรองนักเรยี นเป็นหอ้ งเรียน
(SDQ) หรอื
3. การส่งเสรมิ นักเรียน (สาหรบั 3) แหลง่ ข้อมูลอื่น ๆ
นักเรยี นทกุ กลมุ่ )
จัดกจิ กรรมตอ่ ไปน้ี 1) แนวทางการจัดกจิ กรรมโฮมรมู ของโรงเรยี น
1) กจิ กรรมโฮมรูม (Homeroom) 2) แนวทางการจัดกจิ กรรมประชมุ ผูป้ กครองช้ัน
2) ประชมุ ผปู้ กครองช้ันเรยี น เรียนของโรงเรียน
(Classroom meeting) หรือ 3) แบบบนั ทกึ /สรปุ ประเมินผลการดาเนนิ กจิ กรรม

3) กิจกรรมอ่นื ๆ ท่คี รูพิจารณาวา่ * โฮมรมู
เหมาะสมในการสง่ เสรมิ นกั เรยี นให้ * ประชุมผปู้ กครองชัน้ เรยี น
มคี ณุ ภาพมากขึ้น * อ่นื ๆ

4. การปอ้ งกันและแกไ้ ขปัญหา 1) ให้การปรกึ ษาเบ้ืองต้น
(จาเป็นอย่างมากสาหรับนกั เรียน 2) ประสานงานกบั ครูและ
ผเู้ ก่ยี วขอ้ งอนื่ ๆ เพอ่ื การจดั 1) แนวทางการจดั กิจกรรมเพอื่ การป้องกันและ
กลมุ่ เสีย่ ง/มปี ัญหา) กจิ กรรมสาหรบั การปอ้ งกนั และการ แก้ไขปญั หาของนกั เรยี น 5 กจิ กรรม
ช่วยเหลือแก้ไขปัญหาของนกั เรยี น 2) แบบบันทึกสรปุ ผลการคัดกรองและชว่ ยเหลือ
5. สง่ ตอ่
5.1 สง่ ต่อภายใน 2.1 กิจกรรมในห้องเรียน นักเรยี นเป็นรายบคุ คล
5.2 สง่ ต่อภายนอก 2.2 กจิ กรรมเสริมหลกั สูตร 3) แบบบันทึกรายงานผลการดูแลชว่ ยเหลอื นักเรยี น
2.3 กิจกรรมเพือ่ นช่วยเพอ่ื น
(Buddy)
2.4 กิจกรรมซ่อมเสรมิ
2.5 กจิ กรรมสื่อสารกบั
ผูป้ กครอง

1) บันทกึ การสง่ นกั เรยี นไปยงั ครทู ่ี 1) แบบบนั ทกึ การสง่ ต่อของโรงเรยี น
เก่ียวขอ้ งในการช่วยเหลอื นักเรยี น 2) แบบรายงานแจ้งผลการช่วยเหลอื นกั เรยี น
ต่อไป เช่น ครแู นะแนว ฝ่าย
ปกครอง ครปู ระจาวชิ า ครูพยาบาล
เปน็ ตน้ ซง่ึ เป็นการสง่ ต่อภายใน
2) บันทกึ การสง่ นกั เรียนไปยัง
ผูเ้ ชยี่ วชาญภายนอกโดยครูแนะแนว
หรือฝา่ ยปกครองเป็นผูด้ าเนินการ

หมายเหตุ ระดับช้นั ต่างๆ สามารถพิจารณาเลอื กใช้วธิ กี าร และเครอ่ื งมอื อน่ื ๆ เพ่มิ เติมนอกเหนือจากท่ีระบุ
เพือ่ การดาเนนิ งานอยา่ งมปี ระสิทธิภาพมากย่ิงข้ึนตามความเหมาะสมของสภาพโรงเรยี น

องค์ประกอบของระบบการดูแลชว่ ยเหลอื นักเรียน
ระบบการดแู ลชว่ ยเหลอื นกั เรยี น เปน็ กระบวนการดาเนนิ งานทมี่ ีองค์ประกอบสาคัญ 5 ประการ คือ

1. การรจู้ กั นักเรยี นเป็นรายบคุ คล
2. การคดั กรองนกั เรยี น
3. การสง่ เสรมิ นกั เรยี น

4. การปอ้ งกนั และแก้ไขปัญหา
5. การส่งต่อ

แตล่ ะองคป์ ระกอบของระบบการดูแลชว่ ยเหลือนักเรียนดงั กล่าว มีความสาคญั มีวธิ กี ารและเครือ่ งมือ
ทแ่ี ตกต่างกันไป แต่มคี วามสมั พนั ธเ์ กีย่ วเนื่องกนั ซง่ึ เอ้อื ให้การดแู ลชว่ ยเหลือนักเรยี นของโรงเรยี นเปน็ ระบบ
ทมี่ ปี ระสิทธภิ าพ

บทบาทภาระหนา้ ที่ของครทู ปี่ รกึ ษาในระบบการดูแลชว่ ยเหลอื นักเรียน

1. ดาเนนิ การดูแลช่วยเหลอื นักเรยี นท้ังการส่งเสรมิ ป้องกนั ปญั หา และการช่วยเหลอื แกไ้ ข
ปญั หาในด้านความสามารถ ด้านสขุ ภาพ และด้านครอบครัว หรอื อน่ื ๆ

2. ดาเนินการดแู ลชว่ ยเหลือนักเรยี นตามแนวทางทกี่ าหนด คอื

2.1 การร้จู ักนักเรียนเปน็ รายบุคคล ได้แก่
1) การสัมภาษณน์ ักเรียนเป็นรายบุคคล

2) การเยย่ี มบา้ นนักเรียน
3) ขอ้ มลู จากระเบียนสะสม
4) ขอ้ มลู จากแบบประเมินตนเอง (SDQ)
2.2 การคดั กรองนกั เรียนออกเปน็ 3 กลมุ่ คือ กลุ่มปกติ, กลุ่มเสย่ี ง, กลุ่มมีปญั หา
ซ่ึงคดั กรองนกั เรยี นไดจ้ าก
1) ระเบยี นสะสม
2) แบบประเมินตนเอง (SDQ)
3) การสัมภาษณ์ ฯลฯ
2.3 การสง่ เสริมนักเรยี น โดยใช้กิจกรรมดงั นี้
1) กจิ กรรมโฮมรูม
2) การจัดประชมุ ผู้ปกครองในชั้นเรยี น (Classroom meeting)
2.4 การป้องกันและชว่ ยเหลอื นกั เรยี น โดยใชก้ จิ กรรมดังนี้
1) การใหก้ ารปรกึ ษาเบ้ืองต้น
2) การจดั กจิ กรรมเสรมิ หลักสตู ร
3) การจดั กจิ กรรมเพอ่ื นช่วยเพื่อน (จับคู่ Buudy)
4) การจัดกิจกรรมซอ่ มเสริม
5) การจดั กิจกรรมส่อื สารกบั ผู้ปกครอง เช่น การโทรศพั ท์, การเชิญมาพบ,
การเยยี่ มบ้านเพอื่ พบปะผปู้ กครอง เป็นต้น
2.5 การสง่ ตอ่ นักเรยี น ให้บุคคลต่อไปน้ี (กรณีใหก้ ารช่วยเหลือเบ้อื งต้นแลว้ ยงั ไมด่ ขี น้ึ )
1) ครแู นะแนว (ขอทุนการศึกษา, ใหค้ วามช่วยเหลือปญั หาทย่ี ากแก่การช่วยเหลอื )
2) ครูปกครอง (ปญั หาระเบียบวนิ ยั , ปญั หาด้านความประพฤติ เป็นต้น)
3) ครูพยาบาล (กรณปี ญั หาดา้ นสุขภาพ) ฯลฯ
3. รว่ มประชมุ กลมุ่ ปรึกษาปญั หารายกรณี (กรณีนกั เรยี นในความดูแลมีปญั หาที่ตอ้ งให้
ความชว่ ยเหลือ จะประชุมร่วมกบั ผูเ้ กี่ยวขอ้ งเพ่ือใหก้ ารชว่ ยเหลอื นักเรยี น)
4. บันทึกหลักฐานการปฏบิ ตั งิ านและประเมินผลรายงานสง่ หัวหน้าระดบั
5. อื่น ๆ ตามที่ได้รับมอบหมาย

หลกั ฐานท่ีตอ้ งใชใ้ นระบบการดแู ลช่วยเหลอื นกั เรียนสาหรบั ครทู ี่ปรึกษา
1. ระเบยี นสะสม
2. แบบประเมนิ พฤตกิ รรมเด็ก (SDQ)
3. แบบสรุปการคัดกรองนักเรียนรายบุคคล
4. แบบสรุปการรายงานผลการคัดกรองนักเรยี นในช้นั เรยี น
5. บันทึกการโฮมรูม (Home Room)
6. บันทกึ การจดั กิจกรรมพบผู้ปกครองในชนั้ เรยี น (Classroom Meeting)
7. บันทึกการวางแผนการช่วยเหลือ/แก้ไขปัญหาของนกั เรยี น
8. บนั ทกึ การใหค้ าปรกึ ษาเบือ้ งต้นของครทู ปี่ รกึ ษา
9. บนั ทกึ การสง่ ต่อนกั เรยี น
10. บันทึกการแจง้ ผลการสง่ ตอ่
11. บนั ทึกการตดิ ตามผลการชว่ ยเหลอื นักเรียน
12. บนั ทกึ การประชมุ ระดับชั้น

การเยี่ยมบ้านนกั เรยี น

การเยย่ี มบ้านนกั เรียน

การเย่ียมบ้านนักเรยี น หมายถงึ การท่ีครูไปเยย่ี มพบปะกับผู้ปกครองและนกั เรยี นท่บี ้านของเขา
อันจะช่วยให้เกดิ ความสมั พนั ธ์ทด่ี ีระหวา่ งบ้านกับโรงเรียนและทาให้ครไู ด้รไู้ ดเ้ หน็ ขอ้ เทจ็ จริงเก่ียวกับ
สภาพแวดลอ้ มต่าง ๆ ทางบา้ นของนักเรียน

1. จดุ มุ่งหมายของการเยย่ี มบา้ นนักเรียน
การเยีย่ มบ้านมจี ุดมงุ่ หมายดงั ต่อไปนี้

1.1 เพือ่ ให้ครไู ดเ้ หน็ สภาพแท้จรงิ ของส่งิ แวดล้อมและสภาพความเปน็ อยู่ ทางครอบครัว
ของนักเรียน

1.2 เพอ่ื ช่วยให้ครไู ดร้ ถู้ ึงเจตคติของผูป้ กครองท่ีมีตอ่ ครู โรงเรยี น และนกั เรยี น
1.3 เพื่อสร้างความเขา้ ใจ และความสัมพันธอ์ ันดรี ะหว่างบา้ นกบั โรงเรยี น

อันจะสง่ ผลให้เกิดความร่วมมือท่ีดใี นการชว่ ยแกป้ ญั หาหรอื พฒั นานกั เรียน
1.4 เพ่ือเพิ่มเติมข้อมูล ขอ้ เทจ็ จรงิ บางประการที่เกีย่ วกับเดก็ นกั เรยี น

ท่ไี มอ่ าจสามารถหาไดด้ ว้ ยวิธีการอื่น ๆ

2. หลกั การเย่ยี มบา้ นนักเรียน
เพือ่ ใหผ้ ู้ปกครองและนกั เรยี นเกิดเจตคตทิ ่ีดตี อ่ ครูและโรงเรียนอีกทง้ั ยนิ ดีให้ขอ้ มลู ครูท่ไี ปเย่ียมบ้าน
จึงควรยึดหลักการดงั น้ี
2.1 ก่อนไปเย่ียมบ้านควรแจง้ ให้นักเรยี นทราบล่วงหนา้ เพอื่ ไปบอกกล่าวผูป้ กครอง

กอ่ นวา่ ครจู ะเยย่ี มบา้ นในวนั ใดเวลาใด
2.2 ครคู วรต้ังจดุ มุ่งหมายของการไปเยีย่ มบ้านว่าตอ้ งการทราบขอ้ เท็จจริงหรือ

ขอ้ มูล เรอื่ งใดบ้าง พรอ้ มท้ังเตรยี มหัวขอ้ ท่จี ะสัมภาษณ์หรอื สนทนากับ
ผ้ปู กครองของนกั เรียน เพ่อื ให้ไดข้ อ้ มลู ตามจดุ มงุ่ หมายนน้ั
2.3 ศกึ ษาขอ้ เท็จจริงเกยี่ วกบั ตวั นกั เรียนเท่าทม่ี อี ยูก่ อ่ นไปเยีย่ มบา้ นเพื่อการปฏบิ ตั ิ
ตวั หรือถามคาถามที่เหมาะสมกับสภาพทางบา้ นของนกั เรียน
2.4 พยายามสร้างใหเ้ กิดความคนุ้ เคย ความอบอนุ่ ใจ ความมีมติ รภาพที่ดีตอ่ กนั
2.5 ควรสนบั สนนุ ใหน้ กั เรยี นได้มีโอกาสร่วมวงสนทนาในระยะแรกทีค่ รไู ปถึง
2.6 พยายามให้ผู้ปกครองไดม้ ีโอกาสแสดงความคิดเห็นและความรู้สึกตา่ ง ๆ ออกมาให้มากใน
เรอื่ งท่ีสนทนากัน
2.7 หลีกเลย่ี งการการตาหนิติเตยี น การวพิ ากษ์วจิ ารณ์เก่ยี วกับตัวนักเรียน ผปู้ กครอง ครหู รือ
โรงเรยี น
2.8 การเย่ียมบ้านควรคานงึ ถงึ ความเหมาะสมของเวลาท่ีไปเย่ยี มและระยะเวลา
ท่ีเยย่ี มบ้านโดยไมค่ วรใชเ้ วลาอย่างเรง่ รบี แต่ไมค่ วรจะอยนู่ านจนเกินไป
2.9 รบี จดบนั ทกึ ขอ้ มูลทีไ่ ดท้ ันทหี ลงั จากกลับจากการเยยี่ มบ้าน ซงึ่ อาจใช้แบบรายงานการเยีย่ ม
บา้ นดงั ตวั อยา่ ง ข้างต้น

ปฏิทินงานระบบดูแลชว่ ยเหลอื นกั เรยี น โรงเรียนบ้านคอลอมุดอ

วัน เดือน ปี กิจกรรม ผูร้ ับผดิ ชอบ
๑๓-3๑ พ.ค. 256๒
๓-๑๔ มิ.ย. 256๒ 1. เตรียมการและวางแผนการดาเนนิ การ ทมี ประสานงาน
- จัดเตรียมเอกสาร (กลุ่มบริหารงานกจิ การ
1๗-๒๑ มิ.ย. 256๒ - ประชุมบุคลากรท่ีเกย่ี วข้อง
๒๔-๒๘ ม.ิ ย. 256๒ นักเรยี น)
2. ปฏบิ ัติตามแผน ทมี ทา(ครทู ปี่ รกึ ษา)
ก.ค. 256๒ 2.1 ร้จู กั นักเรียนเป็นรายบคุ คล
๑๗ ส.ค. 256๒ - สารวจ/เกบ็ ข้อมูลสว่ นตัวนักเรยี น ทีมทา (ครูท่ีปรกึ ษา)
2๓ ส.ค.-30 ก.ย. 256๒ - ประเมินนกั เรียน โดยกระบวนของโรงเรยี น ทมี ทา (ครทู ่ีปรกึ ษา)

ตลอดปกี ารศกึ ษา - จัดทา/ปรบั ปรุงขอ้ มลู ระเบยี นสะสม (ปพ.8) ทีมทา (ครูทป่ี รึกษา)
- และอนื่ ๆ (ถ้ามี)
๒ ธ.ค.-2๐ ธ.ค. 256๒
2.2 คดั กรองนักเรียนและสรปุ ผล (ครง้ั ท่ี 1)
๖-๑๐ ม.ค. 256๓ - ศึกษาขอ้ มลู นกั เรยี นแตล่ ะคน
๓ -28 ก.พ. 256๓ - คัดกรองนกั เรยี นรายบคุ คล
๒-31 ม.ี ค. 256๓ - สรปุ ผลการคัดกรอง
- รายงานการคัดกรอง

เยี่ยมบา้ นนักเรียน ครง้ั ที่ 1

ประชุมผูป้ กครองช้ันเรยี น (Classroom meeting) ทมี ทาร่วมกบั ทีมประสาน

3. ประเมนิ ทบทวน ทีมทา (ครูที่ปรึกษา)
3.1 ให้คาปรกึ ษา ใหค้ วามช่วยเหลอื หรือสง่ ต่อนกั เรียน
กลุ่มเสย่ี งหรือมีปัญหา

3.2 ส่งเสริมพัฒนา ทีมทา (ครูทปี่ รึกษา)
- จดั กจิ กรรมโฮมรมู /แนะแนว ทมี ทา (ครูทปี่ รกึ ษา)
- จัดกิจกรรมสง่ เสริมและพฒั นาการศักยภาพ

นักเรยี น
- ดาเนนิ การปอ้ งกนั และแก้ไขปญั หาของนกั เรียน
- สรุปรายงานการดาเนินงาน

-คัดกรองนักเรยี นคร้ังท่ี 2
-ประเมนิ SDQ
-สรปุ ผล/รายงานการคัดกรอง

เย่ียมบา้ นนกั เรยี น ครงั้ ที่ 2 ทีมทา (ครูทป่ี รึกษา)

ประเมนิ ทบทวนครัง้ ที่ 2 (ภาคเรียนท่ี 2) ทีมประสานงาน

สรุปการดาเนินงานตลอดปีการศกึ ษาและรายงานผล ทมี ประสานงาน

เลขท…่ี ………..

ระเบยี นสะสมนักเรยี นรายบคุ คล (ปพ.8) รูปถา่ ย
โรงเรียนบา้ นคอลอมดุ อ อาเภอสะบา้ ย้อย จังหวัดสงขลา

สานักงานเขตพ้นื ทก่ี ารศกึ ษาประถมศึกษาสงขลา เขต 3

***********************

คาช้แี จง ใหน้ กั เรยี นกรอกขอ้ มลู สว่ นตวั และ กา  ในชอ่ ง  ใหค้ รบถว้ น สมบูรณ์ ( ข้อมูลเหล่านจี้ ะเกบ็ ไวเ้ ป็นความลับ )

1. ประวัติส่วนตวั นกั เรียน

ชื่อ..........................….............นามสกุล.......................…........ ช้ัน อ./ป./ม……/….…ช่ือเลน่ ..................เลขประจาตวั .......................

โทรศัพท.์ .........……............เกิดวันท.่ี ..................เดือน............….................พ.ศ.......……..........สถานท่ีเกดิ บ้านเลขท.่ี ..............หมทู่ ี่

...............................บ้าน.........……...............ตาบล..................................อาเภอ...................……........จังหวดั ...……………..................

อาศยั อยกู่ ับ.............….... ระยะทางจากบา้ นถึงโรงเรียน ประมาณ……………กิโลเมตร ความสามารถ(พิเศษ)........................……….

เดนิ ทางมาโรงเรยี นโดย  เดนิ  รถจักรยาน รถจกั รยานยนต์  รถรบั ส่ง  อน่ื ๆ ( ระบ)ุ …………...……….…...........…

ชื่อครทู ป่ี รึกษา1....................................….....…….….......……….........2.................................…....………..............................................

ชือ่ บดิ า...........................................................................................อายุ.........……..........ปี อาชพี ..............…...…………......................

ช่อื มารดา................................................…....................................อายุ...........……........ปี อาชีพ................…….............……….......

ทีอ่ ยบู่ ิดา/มารดา.............................................................................................................……….......โทรศพั ท.์ ........................….......

เปน็ บตุ รคนท.่ี ......…...........ในจานวนพ่ีน้องร่วมสายโลหติ ..….……........คน เปน็ ชาย....…................คน หญงิ ...................…......คน

ประกอบอาชพี แล้ว......................คน อยู่ในความอุปการะของครอบครวั ...........................คน

สถานภาพบดิ า มารดา  อยู่ดว้ ยกนั  แยกกนั อยู่  หย่ารา้ งกัน  อืน่ ๆ ระบ.ุ .....................................................

รายได้ของครอบครวั  ต้ังแต่ 27,000 บาทตอ่ ปขี น้ึ ไป  20,000 - 26,999 บาทตอ่ ปี  น้อยกวา่ 20,000 บาท

ตอ่ ปี

ผูอ้ อกค่าใชจ้ า่ ยในการเรียนใหค้ ือ.................................………....................……...เกย่ี วขอ้ งเป็น........................……….........................

งานอดิเรกของขา้ พเจ้า..................................................…………........................................................................................................

หนา้ ทีร่ บั ผดิ ชอบภายในบา้ นท่ีทานอกเหนอื การเรยี นคอื

1………………………………..………....………...................................……..…..2.................................................……..........................……..

2. ด้านเกี่ยวกับสุขภาพ

นา้ หนัก...................กิโลกรัม สว่ นสงู .................ซม. โรคประจาตวั .......………………...........................................

โรคทีเ่ คยเป็น ...............................................เมื่อ ปี พ.ศ. ..........................การรกั ษา.........................………………..................

ประวตั อิ ุบตั เิ หต.ุ ....................…...……….............เมอ่ื พ.ศ. ....................สถานทเ่ี ขา้ รับการรกั ษา..........………....................….

3. ด้านเกย่ี วกับเศรษฐกจิ

ข้าพเจ้ามเี งนิ ใช้ จ่ายในการมาโรงเรยี นประมาณวนั ละ ......................……….......บาท

ข้าพเจ้ามีงานพเิ ศษทาคอื …………………..............………………………..………รายได้เฉลีย่ วนั ละ…..….........……..บาท

ข้าพเจา้ คดิ ว่าคา่ ใช้จา่ ยของขา้ พเจ้า  มากเกนิ ไป  พอดี  ไมพ่ อใชบ้ างคร้งั  นอ้ ยเกนิ ไป

4. ดา้ นเกย่ี วกบั ส่งิ แวดล้อมในโรงเรยี น และทางบา้ น

โรงเรียนของขา้ พเจา้  น่าเรียนมาก  นา่ เรียนพอควร  ไม่น่าเรียนเลย

บรรยากาศในโรงเรียน  อบอนุ่ มาก  อบอุ่นพอควร  ห่างเหนิ กนั
 สามคั คีกัน  ต่างคนตา่ งอยู่  แยกกนั หลายหมู่

บรรยากาศของ  อบอุ่นมาก  อบอุ่นพอควร  ห่างเหนิ กนั

บา้ นขา้ พเจ้า  สามัคคีกนั  ตา่ งคนต่างอยู่  ไมล่ งรอยกนั ทง้ั บา้ น  เงียบเหงาน่าเบอ่ื

สงิ่ ทขี่ า้ พเจ้าอยากให้ครอบครัวของขา้ พเจ้าปรบั ปรงุ คอื

1............................................................……….......................2…………………………..……………....................…….………….

5. ด้านเก่ียวกบั การเรยี น

ปจั จบุ ันขา้ พเจา้  เรียนไมเ่ ข้าใจ  เบอ่ื เรยี นบางวชิ า  เรยี นไม่ทนั เพ่ือน

 อยากเลิกเรียน  ต้องการให้เพ่ือนชว่ ย  ต้องการครทู เี่ ขา้ ใจและเป็นทป่ี รกึ ษาได้

สาเหตขุ องปัญหาทางการเรียน เพราะ.........................................………....................................................……….........…….

ผลการเรียนเฉลีย่

ป . 1 ปกี ารศึกษา…………………….. ป . 2 ปีการศกึ ษา…………………….. ป . 3 ปีการศกึ ษา……………………..

เกรดเฉลี่ย………………………………. เกรดเฉลย่ี ………………………………. เกรดเฉลี่ย……………………………….

ป . ๔ ปกี ารศึกษา…………………….. ป . ๕ ปกี ารศกึ ษา…………………….. ป . ๖ ปกี ารศึกษา……………………..

เกรดเฉลี่ย………………………………. เกรดเฉล่ีย………………………………. เกรดเฉล่ีย……………………………….

ม . ๑ ปกี ารศกึ ษา…………………….. ม . ๒ ปกี ารศกึ ษา…………………….. ม . ๓ ปีการศึกษา……………………..

ภาคเรียนที่ 1 ภาคเรียนที่ 2 ภาคเรยี นที่ 1 ภาคเรยี นท่ี 2 ภาคเรยี นที่ 1 ภาคเรยี นที่ 2

เกรดเฉลี่ย………….. เกรดเฉลยี่ ………….. เกรดเฉลีย่ ………….. เกรดเฉลีย่ ………….. เกรดเฉลยี่ ………….. เกรดเฉลีย่ …………..

6. ดา้ นเกีย่ วกับมนุษยสัมพันธ์ และบคุ ลกิ ภาพ

ขา้ พเจา้ มีเพอ่ื นสนิท คอื ……………...........…………...................………………………ช้นั ….................………………….

เม่ืออยู่ในกลุ่มเพ่อื นขา้ พเจา้ มกั เปน็  ผู้นา  ผตู้ าม  ผนู้ าบางโอกาสผ้ตู ามบางโอกาส

ขา้ พเจา้ เข้ากับเพ่อื นได้  งา่ ย  ค่อนข้างง่าย  ยาก

เมือ่ ผ้ใู หญใ่ ชง้ านข้าพเจ้ามักจะ  ทาด้วยความกระตือรอื รน้  ทาเพราะเลย่ี งไม่ได้  พยายามหลีกเล่ียง

เมอื่ มีกิจกรรมกลมุ่ ข้าพเจา้ มกั จะ  ทางานมากกว่าเพื่อน  ทางานเทา่ กับเพอ่ื น  ทางานน้อยกว่าเพอื่ น

7. ดา้ นเกีย่ วกับสุขภาพจิตและคา่ นยิ ม

ขา้ พเจา้ รสู้ ึกวา่ โลกน้ี  นา่ อยู่  ไมน่ ่าอยู่ ขา้ พเจา้ รสู้ กึ วา่ ตวั เอง  มคี ่า  ไมม่ ีคา่

ข้าพเจา้ คดิ วา่ คนทด่ี คี วรมีลักษณะ………………………………………………………………........…………………………..

ข้าพเจา้ คดิ วา่ สงั คมทด่ี ีควรมีลักษณะ……………………………………………………………………………………………..

8. เปา้ หมายของชีวิตในอนาคต

ข้าพเจา้ อยากประกอบอาชพี ..........................................เพราะ...............................................……………………………...

9. ปญั หาทขี่ า้ พเจ้ากาลงั ประสบอยูใ่ นขณะน้ี

9.1  เร่อื งครอบครัว 9.6  เรื่องการวางตวั ในสงั คม

9.2  เรื่องการเรียน 9.7  เรือ่ งการใชเ้ วลาว่าง

9.3  เรอ่ื งสุขภาพ 9.8  เรื่องการเลอื กอาชพี

9.4  เรอื่ งเศรษฐกิจ 9.9  เรื่องการเลอื กศกึ ษาต่อ

9.5  เรอ่ื งการคบเพ่ือน 9.10  เรอื่ งการปรับตวั เขา้ กบั คร-ู อาจารย์ในโรงเรยี น

ถ้าตอ้ งการความชว่ ยเหลือ / ปรึกษา ขา้ พเจ้าต้องการความช่วยเหลอื / ปรกึ ษา จาก
 บิดา  มารดา  ครูแนะแนว  ครทู ป่ี รึกษา  เพอื่ น  อื่น ๆ (โปรดระบ)ุ ...........................

ลงชอ่ื …………………………………………..ผู้กรอกข้อมูล

(…………………………………….)
วนั ท…ี่ ….……..เดอื น……..…………………พ.ศ……..………

แบบประเมนิ พฤติกรรมเด็ก (SDQ) (ฉบบั นกั เรยี นเปน็ ผปู้ ระเมินตนเอง)

ช่อื (ด.ช.,ด.ญ.,นาย,นางสาว)……………………………………………….........................…..….ช้นั ……….......…./……………
เลขท…่ี …..….….. วัน / เดอื น / ปีเกดิ …………………………………......………………
คาชแี้ จง ใหท้ าเคร่อื งหมาย ในช่องท้ายแต่ละขอ้ ใหค้ รบทุกข้อ กรุณาตอบให้ตรงกับลักษณะของเดก็ ในชว่ ง 6 เดือนทผ่ี ่านมา

ความคดิ เห็น สาหรบั ครูทป่ี รึกษา
รวมคะแนน
ขอ้ พฤตกิ รรมประเมิน
ไมจ่ รงิ ค่อนขา้ ง จรงิ 1 ด้านท่ี 5
1 หว่ งใยความรู้สกึ คนอ่นื จรงิ 234
2 อยไู่ มน่ ่งิ น่ังนิง่ ๆ ไมไ่ ด้
3 มักจะบ่นวา่ ปวดศรี ษะ ปวดทอ้ ง จดั อยู่ในกล่มุ ……………………………...
4 เตม็ ใจแบง่ ปนั ส่ิงของใหเ้ พือ่ น (ขนม, ของเลน่ , ดินสอ เปน็ ตน้ )  มีจุดแขง็ ( 4 - 10 )  ไม่มจี ดุ แขง็ ( 0 - 3 )
5 มักจะอาละวาด หรอื โมโหร้าย
6 คอ่ นขา้ งแยกตัว ชอบเลน่ คนเดียว
7 เชื่อฟัง มกั จะทาตามทผี่ ใู้ หญ่ตอ้ งการ
8 กังวลใจหลายเรอื่ ง ดูกังวลเสมอ
9 เป็นท่ีพึง่ ไดเ้ วลาทีค่ นอน่ื เสียใจ อารมณไ์ มด่ ี หรือไม่สบายใจ
10 อยู่ไมส่ ขุ วุ่นวายอย่างมาก
11 มีเพ่ือนสนิท
12 มกั จะมีเรอื่ งทะเลาะววิ าทกับเดก็ อ่ืน หรือรังแกเดก็ อ่ืน
13 ดไู ม่มคี วามสขุ ทอ้ แท้
14 เปน็ ที่ชื่นชอบของเพือ่ น
15 วอกแวกง่าย สมาธิส้นั
16 เครยี ดไม่ยอมห่างเวลาอยู่ในสถานการณ์ที่ไมค่ ุ้น และขาดความมัน่ ใจ

ในตนเอง
17 ใจดีกบั เดก็ ทเี่ ลก็ กวา่
18 ชอบโกหก หรือขโ้ี กง
19 ถูกเด็กคนอ่ืนลอ้ เลยี นหรอื รงั แก
20 ชอบอาสาช่วยเหลือผอู้ ื่น (พอ่ , แม่, คร,ู เดก็ คนอื่น)
21 คดิ กอ่ นทา
22 ขโมยของท่ีบ้าน ที่โรงเรยี นหรอื ท่ีอน่ื
23 เขา้ กับผูใ้ หญ่ไดด้ กี วา่ เด็กวัยเดยี วกนั
24 ขี้กลัว ร้สู ึกหวาดกลัวไดง้ ่าย
25 ทางานไดจ้ นเสรจ็ มคี วามตั้งอกต้ังใจในการทางาน

รวมคะแนนแตล่ ะด้าน
การแปลผล

รวมคะแนนการแปลผล ด้านที่ 1-4 ได้…………………..คะแนน
คะแนนดา้ นที่ 5 ได้……………..…..คะแนน

(ดา้ นหลัง)

ฉบับนักเรยี นประเมนิ ตนเอง

โดยรวมคุณคิดวา่ ตนเองมปี ญั หาในดา้ นใดดา้ นหน่งึ ตอ่ ไปน้ีหรอื ไม่
1. ดา้ นอารมณ์ ดา้ นสมาธิ ด้านพฤติกรรม หรือความสามารถเขา้ กับผอู้ ืน่

 ไม่  ใช่ มปี ญั หาเล็กนอ้ ย

 ใช่ มปี ัญหาชัดเจน  ใช่ มปี ัญหาอย่างมาก

ถา้ ตอบว่า “ไม่” ไม่ต้องตอบข้อตอ่ ไป
ถ้าคณุ ตอบว่า “ใช่” กรุณาตอบขอ้ ตอ่ ไปน้ี

2. ปัญหานี้เกิดขน้ึ มานานเท่าไหรแ่ ลว้

 น้อยกว่า 1 เดอื น  1 – 5 เดือน

 6 – 12 เดือน  มากกว่า 1 ปี

*3. ปญั หานี้ทาใหเ้ ด็กร้สู กึ ไมส่ บายใจหรือไม่ ไมเ่ ลย เลก็ นอ้ ย คอ่ นขา้ งมาก มาก คะแนน

 
*4. ปัญหานร้ี บกวนชีวิตประจาวันของเด็กในด้านตา่ ง ๆ ต่อไปน้ีหรอื ไม่

รายการ ไมเ่ ลย เลก็ นอ้ ย คอ่ นขา้ งมาก มาก คะแนน

การคบเพ่อื น  
การเรยี นในห้องเรียน  

5. ปัญหาของเด็กทาให้คุณหรือช้ันเรยี นเกดิ ความยุ่งยากหรอื ไม่  เล็กน้อย
 ไมเ่ ลย  มาก
 ค่อนข้างมาก

ลงชื่อ………………………………………….......
ครผู สู้ อน / ครูทป่ี รึกษา / อ่นื ๆ (โปรดระบ)ุ ……………………………………………….

วันท่ี ……… เดือน …………………………….. พ.ศ. …………….

คะแนนรวมแบบประเมนิ ด้านหลงั แปลผล ……………………………….

แบบประเมินพฤติกรรมเดก็ (SDQ) (ฉบบั ครูเป็นผ้ปู ระเมนิ นกั เรียน)

ชอื่ (ด.ช.,ด.ญ.,นาย,นางสาว)……………………………………………….........................…..….ช้ัน ……….......…./……………
เลขท…ี่ …..….….. วนั / เดอื น / ปีเกดิ …………………………………......………………
คาชีแ้ จง ให้ทาเครือ่ งหมาย ในชอ่ งท้ายแตล่ ะข้อใหค้ รบทกุ ขอ้ กรุณาตอบใหต้ รงกับลักษณะของเดก็ ในชว่ ง 6 เดือนท่ผี ่านมา

ความคดิ เหน็ สาหรับครทู ี่ปรกึ ษา
รวมคะแนน
ขอ้ พฤตกิ รรมประเมิน
ไมจ่ ริง ค่อนข้าง จริง 1 ดา้ นที่ 5
1 หว่ งใยความรสู้ ึกคนอ่ืน จรงิ 234
2 อยู่ไมน่ ิ่ง นั่งนิ่ง ๆ ไม่ได้
3 มกั จะบน่ วา่ ปวดศีรษะ ปวดทอ้ ง จัดอยู่ในกลมุ่ ……………………………...
4 เต็มใจแบ่งปนั สงิ่ ของให้เพอ่ื น (ขนม, ของเล่น, ดินสอ เป็นตน้ )  มีจดุ แขง็ ( 4 - 10 )  ไมม่ จี ดุ แข็ง ( 0 - 3 )
5 มกั จะอาละวาด หรอื โมโหร้าย
6 คอ่ นข้างแยกตัว ชอบเลน่ คนเดียว
7 เชื่อฟงั มักจะทาตามท่ผี ู้ใหญต่ ้องการ
8 กังวลใจหลายเร่อื ง ดูกังวลเสมอ
9 เปน็ ที่พงึ่ ได้เวลาท่คี นอ่ืนเสียใจ อารมณไ์ ม่ดี หรือไม่สบายใจ
10 อยไู่ มส่ ขุ วุ่นวายอย่างมาก
11 มีเพ่ือนสนิท
12 มกั จะมเี รือ่ งทะเลาะววิ าทกับเด็กอนื่ หรอื รังแกเดก็ อน่ื
13 ดไู ม่มคี วามสุข ท้อแท้
14 เป็นทช่ี ื่นชอบของเพอ่ื น
15 วอกแวกง่าย สมาธิส้ัน
16 เครียดไม่ยอมหา่ งเวลาอยู่ในสถานการณท์ ี่ไม่คุน้ และขาดความม่นั ใจ

ในตนเอง
17 ใจดีกบั เด็กทเ่ี ลก็ กว่า
18 ชอบโกหก หรือข้ีโกง
19 ถกู เดก็ คนอนื่ ล้อเลียนหรือรงั แก
20 ชอบอาสาช่วยเหลอื ผ้อู ื่น (พ่อ, แม่, คร,ู เดก็ คนอืน่ )
21 คดิ ก่อนทา
22 ขโมยของท่ีบ้าน ทีโ่ รงเรยี นหรอื ทอ่ี ืน่
23 เขา้ กบั ผูใ้ หญไ่ ดด้ กี ว่าเด็กวยั เดียวกัน
24 ขก้ี ลัว รูส้ ึกหวาดกลัวได้งา่ ย
25 ทางานได้จนเสร็จ มคี วามตงั้ อกตง้ั ใจในการทางาน

รวมคะแนนแตล่ ะด้าน
การแปลผล

รวมคะแนนการแปลผล ดา้ นที่ 1-4 ได…้ ………………..คะแนน
คะแนนดา้ นท่ี 5 ได้……………..…..คะแนน

(ด้านหลงั )

ฉบบั ครูประเมนิ

โดยรวมคณุ คดิ ว่าเดก็ มีปัญหาในด้านใดดา้ นหนง่ึ ตอ่ ไปน้ีหรือไม่
1. ด้านอารมณ์ ดา้ นสมาธิ ดา้ นพฤตกิ รรม หรอื ความสามารถเข้ากบั ผ้อู ื่น

 ไม่  ใช่ มปี ญั หาเลก็ น้อย

 ใช่ มีปัญหาชัดเจน  ใช่ มีปัญหาอยา่ งมาก

ถ้าตอบว่า “ไม”่ ไมต่ ้องตอบข้อตอ่ ไป
ถา้ คณุ ตอบวา่ “ใช่” กรณุ าตอบขอ้ ต่อไปน้ี
2. ปญั หานีเ้ กดิ ขน้ึ มานานเท่าไหรแ่ ลว้

 นอ้ ยกวา่ 1 เดือน  1 – 5 เดอื น

 6 – 12 เดอื น  มากกวา่ 1 ปี

*3. ปัญหาน้ที าใหเ้ ด็กรสู้ ึกไมส่ บายใจหรอื ไม่ ไมเ่ ลย เล็กน้อย ค่อนขา้ งมาก มาก คะแนน

 

*4. ปัญหานรี้ บกวนชีวิตประจาวนั ของเดก็ ในดา้ นตา่ ง ๆ ตอ่ ไปนีห้ รอื ไม่

รายการ ไม่เลย เลก็ น้อย คอ่ นข้างมาก มาก คะแนน

การคบเพ่อื น  
การเรยี นในห้องเรียน  

5. ปญั หาของเด็กทาให้คณุ หรอื ช้ันเรียนเกิดความย่งุ ยากหรือไม่  เล็กนอ้ ย
 ไม่เลย  มาก
 คอ่ นข้างมาก

ลงชอื่ ………………………………………….......
ครผู สู้ อน / ครูที่ปรกึ ษา / อน่ื ๆ (โปรดระบ)ุ ……………………………………………….

วนั ท่ี ……… เดือน …………………………….. พ.ศ. …………….

คะแนนรวมแบบประเมินด้านหลัง แปลผล ……………………………….

การให้คะแนนและการแปลผล ( สาหรับครู ประเมินนกั เรยี น )

1. พฤติกรรมด้านอารมณ์

ข้อ คาถาม ไม่จริง คอ่ นขา้ งจรงิ จรงิ

3 มักจะบ่นว่าปวดศรี ษะ ปวดท้อง 0 12

8 กังวลใจหลายเรื่อง ดูกงั วลเสมอ 0 12

13 ดูไม่มคี วามสุข ท้อแท้ 0 12

16 เครยี ดไมย่ อมห่างเวลาอยู่ในสถานการณ์ท่ีไม่คนุ้ และขาดความมนั่ ใจในตนเอง 0 12

24 ขีก้ ลวั รู้สกึ หวาดกลวั ไดง้ ่าย 0 12

การแปลผล / จดั อยใู่ นกล่มุ  ปกติ ( 0 – 3 )  เสย่ี ง ( 4 )  มปี ัญหา ( 5 – 10 )

2. ดา้ นพฤติกรรมเกเร

ข้อ คาถาม ไม่จริง คอ่ นขา้ งจรงิ จริง

5 มกั จะอาละวาด หรอื โมโหรา้ ย 0 12

7 เช่ือฟัง มกั จะทาตามทีผ่ ู้ใหญต่ อ้ งการ 2 10

12 มกั จะมีเรอ่ื งทะเลาะวิวาทกบั เดก็ อ่นื หรอื รงั แกเดก็ อนื่ 0 12

18 ชอบโกหก หรือขี้โกง 0 12

22 ขโมยของทบ่ี ้าน ท่โี รงเรยี นหรอื ท่ีอื่น 0 12

การแปลผล / จดั อยูใ่ นกลุ่ม  ปกติ ( 0 – 3 )  เสีย่ ง ( 4 )  มีปญั หา ( 5 – 10 )

3. ด้านพฤตกิ รรมไม่อย่นู ่ิง ไม่จรงิ ค่อนขา้ งจริง จรงิ
0 12
ข้อ คาถาม 0 12
0 12
2 อยไู่ มน่ ิ่ง น่ังนง่ิ ๆ ไม่ได้ 2 10
2 10
10 อย่ไู ม่สุข วุ่นวายอย่างมาก

15 วอกแวกงา่ ย สมาธสิ นั้

21 คดิ ก่อนทา

25 ทางานไดจ้ นเสรจ็ มีความตง้ั อกต้ังใจในการทางาน

การแปลผล / จดั อยู่ในกลมุ่  ปกติ ( 0 – 5 )  เสย่ี ง ( 6 )  มีปัญหา ( 7 – 10 )

4. พฤตกิ รรมดา้ นความสมั พันธ์กบั เพ่ือน ไม่จริง คอ่ นขา้ งจริง จริง
0 12
ข้อ คาถาม 2 10
2 10
6 คอ่ นข้างแยกตัว ชอบเล่นคนเดียว 0 12
0 12
11 มีเพอ่ื นสนิท
 เสี่ยง ( 6 )  มปี ญั หา ( 7 – 10 )
14 เป็นท่ชี น่ื ชอบของเพอ่ื น

19 ถกู เดก็ คนอ่นื ลอ้ เลยี น หรอื รงั แก

23 เข้ากบั ผ้ใู หญ่ไดด้ ีกวา่ กับเด็กวยั เดียวกัน

การแปลผล / จดั อยใู่ นกลมุ่  ปกติ ( 0 – 5 )

5. พฤติกรรมดา้ นสัมพนั ธภาพทางสังคม

ข้อ คาถาม ไม่จริง คอ่ นข้างจริง จรงิ
0 12
1 หว่ งใยความรูส้ กึ คนอืน่ 0 12
0 12
4 เต็มใจแบง่ ปนั ส่งิ ของให้เพอ่ื น (ขนม, ของเลน่ , ดนิ สอ เปน็ ต้น) 0 12
0 12
9 เปน็ ที่พ่งึ ไดเ้ วลาที่คนอนื่ เสียใจ อารมณไ์ ม่ดี หรอื ไมส่ บายใจ
 ไม่มีจดุ แข็ง ( 0 - 3 )
17 ใจดีกบั เดก็ ทเี่ ลก็ กวา่

20 ชอบอาสาชว่ ยเหลอื ผอู้ ืน่ (พอ่ แม่, ครู, เพื่อน, เด็กคนอื่น ๆ เปน็ ต้น)

การแปลผล / จดั อยู่ในกลมุ่  มีจุดแขง็ ( 4 – 10 )

การแปลผล (ดา้ นหลงั ) สาหรบั ครู นกั เรยี น/ผูป้ กครอง

รายการประเมนิ ไมเ่ ลย เลก็ นอ้ ย คอ่ นขา้ งมาก มาก

*3. ปัญหานที้ าใหร้ สู้ กึ ไม่สบายใจ 00 12

*4. ปญั หานร้ี บกวนชีวติ ประจาวันในดา้ นตา่ ง ๆ

ขอ้ สาหรับการใหค้ ะแนนของ รายการประเมนิ ไมเ่ ลย เล็กน้อย ค่อนข้างมาก มาก
นักเรียน / ผปู้ กครอง ครู

  ความเปน็ อยู่ท่ีบา้ น 00 1 2

   การคบเพือ่ น 00 1 2

   การเรียนในหอ้ งเรียน 00 1 2

  กจิ กรรมยามวา่ ง 00 1 2

คะแนนรวม 0 คะแนน ปกติ
เส่ียง
สรุปการแปลผล คะแนนรวม 1 – 2 คะแนน มีปญั หา

คะแนนรวม 3 – 10 คะแนน

แบบบนั ทกึ การคัดกรองนักเรียนเป็นรายบุคคล ตามเกณฑก์ ารคัดกรองนักเรียน

โรงเรียนบา้ นคอลอมดุ อ สังกดั สพป.สงขลา เขต 3  กลมุ่ พเิ ศษ
 กลมุ่ ปกติ
ช่ือ - สกุล ……….……………………….……...…............................ อ./ป./ม...… /….......... เลขท่ี...........  กลมุ่ เสยี่ ง
ครทู ่ปี รกึ ษา 1)…………………………………...................2).......................……….......……………………  กลมุ่ มีปญั หา
วนั / เดือน / ปี (ทีค่ ดั กรอง) …....…. / ……....…..…….. / ……….…

กลุ่มปกติ คอื มดี า้ นปกตทิ กุ ขอ้ กลุ่มเสี่ยง คือมดี า้ นปกตแิ ละดา้ นเสี่ยง กลุ่มมปี ัญหา คือมดี า้ นปกติ ด้านเสยี่ งและดา้ นมีปัญหา

1. ด้านความสามารถของนักเรยี น

1.1 ความสามารถพเิ ศษ (เป็นตวั แทนระดับอาเภอ หรอื เขตพนื้ ทก่ี ารศกึ ษาขน้ึ ไป)

 ด้านการเรยี น (คะแนนเฉล่ยี 3.50 ขึน้ ไป )  ดา้ นดนตรี  ดา้ นกฬี า  ด้านศิลปะ  ดา้ นอ่นื ๆ

ระบุ………………………………............................…..........................................................................................................……

1.2 ความสามารถท่ัวไป

 มี ระบ…ุ ……………………....................................................................…….……………  ไมช่ ดั เจนในความสามารถ

1.3 ด้านการเรยี น

 กลมุ่ ปกติ  กลุ่มเสี่ยง  กลุม่ มีปญั หา

เกรดเฉลยี่ ( ) ผลการเรยี นเฉลยี่ 1.00-1.50 ( ) ผลการเรียนเฉลย่ี ต่ากว่า 1.00

1.51 – 3.49 ( ) อ่านหนังสือไม่คล่อง ( ) อา่ นหนงั สือไมอ่ อก

( ) มาเรยี นสายมากกวา่ 5 - 10 ครั้ง ใน 1 ภาคเรียน ( ) เขียนหนงั สือไม่ถกู ต้อง สะกดคาผิดแมแ้ ต่คาง่าย ๆ

( ) ไม่เขา้ เรยี นในรายวิชาต่าง ๆ 3 - 5 ครง้ั ตอ่ 1 ( ) เรยี นไม่เข้าใจในบทเรียนทกุ วชิ า
รายวิชา
( ) มาเรยี นสายมากกว่า 10 ครงั้ ใน 1 ภาคเรยี น
( ) มี 0 จานวน 1 – 5 วิชา ใน 1 ภาคเรยี น ( ) ไมเ่ ข้าเรียนมากกว่า 5 ครง้ั ต่อ 1 รายวชิ า
( ) อ่นื ๆ คอื ………………………………………………. ( ) มี 0 มากกวา่ 5 วิชา ใน 1 ภาคเรยี น
( ) อน่ื ๆ คือ…………………………………………..

2. ด้านสขุ ภาพ

2.1 ดา้ นสขุ ภาพร่างกาย

 กลมุ่ ปกติ  กลุ่มเสี่ยง  กลมุ่ มปี ญั หา

มีสุขภาพ ( ) น้าหนักผดิ ปกตแิ ละไม่สมั พนั ธ์ กับสว่ นสงู หรืออายุ ( ) ปว่ ยเปน็ โรคร้ายแรง / เรอื้ รัง
( ) มคี วามพิการทางร่างกาย
รา่ งกายสมบรู ณ์ ( ) เจ็บป่วยบอ่ ย ๆ ( ) มีความบกพรอ่ งทางการไดย้ นิ ( หหู นวก )
( ) ความบกพรอ่ งทางการมองเหน็ ( ตาบอด )
แข็งแรง ( ) รา่ งกายไมแ่ ขง็ แรง ( ) ความเจ็บป่วยท่มี ีผลกระทบต่อการเรยี น
( ) อ่นื ๆ คือ……………………………………………
( ) สายตา สั้น / เอยี ง

( ) การรับฟัง (ไมช่ ดั )

( ) อน่ื ๆ คอื …………………………………………..……

2.2 ดา้ นสขุ ภาพจติ และพฤตกิ รรม (พิจารณาจากแบบประเมิน SDQ)

4.1 ดา้ นอารมณ์  ปกติ  เสยี่ ง  มีปัญหา

4.2 ดา้ นความประพฤติ  ปกติ  เสยี่ ง  มปี ัญหา

4.3 ดา้ นพฤติกรรมไม่อยนู่ ง่ิ  ปกติ  เสยี่ ง  มีปัญหา

4.4 ด้านความสัมพนั ธ์กบั เพือ่ น  ปกติ  เส่ยี ง  มปี ญั หา

ผลรวมทั้ง 4 ดา้ น  ปกติ  เส่ยี ง  มีปัญหา
4.5 ดา้ นสมั พันธภาพทางสงั คม  ไม่มีจุดแขง็
 มจี ดุ แข็ง

3. ด้านครอบครัว

3.1 ดา้ นเศรษฐกิจ

 กลมุ่ ปกติ  กล่มุ เส่ียง  กลมุ่ มีปญั หา
( ) รายไดค้ รอบครวั ไมเ่ กนิ 40,000 บาท ตอ่ ปี
รายไดค้ รอบครวั ( ) บดิ า หรอื มารดาตกงาน ( ) ไมม่ อี าหารกลางวันรบั ประทาน
( ) บดิ าและมารดาตกงาน
มากกวา่ ( ) รายไดค้ รอบครวั 40,001 – 99,999 บาท ตอ่ ปี ( ) ไมม่ ีเงนิ ซื้ออุปกรณ์การเรยี น
( ) มีภาระหนีส้ นิ จานวนมาก
100,000 บาท ( ) ใช้จา่ ยแบบฟุ่มเฟือย ( ) อน่ื ๆ คอื ………………………………………..
ต่อ ปี ( ) ไดเ้ งนิ มาโรงเรยี นวันละ………....…บาท
ขนึ้ ไป ( ) อื่น ๆ คือ…………….........................................……..  กลุ่มมีปญั หา
( ) ไมม่ ีผดู้ แู ล
3.2 ดา้ นการคมุ้ ครองนกั เรียน ( ) มีบคุ คลในครอบครวั ใช้สารเสพตดิ /เลน่ การพนนั
( ) มีบุคคลในครอบครัวเจบ็ ปว่ ยดว้ ยโรครุนแรง /
 กลมุ่ ปกติ  กลุ่มเส่ยี ง เรื้อรัง
( ) มคี วามขดั แยง้ และมีการใช้ความรนุ แรงใน
อยรู่ ว่ มและ ( ) อยหู่ อพกั / บา้ นเชา่ ครอบครวั

ได้รับการดแู ล ( ) บดิ ามารดาแยกทางกนั หรือแต่งงานใหม่ ( ) มกี ารถูกล่วงละเมดิ ทางเพศ

เอาใจใส่จาก ( ) มีความรสู้ ึกท่ไี มด่ ตี ่อบดิ า หรอื มารดา ( ) ถูกทาร้ายทารณุ
บิดาและ/หรอื ( ) อืน่ ๆ คอื ………..………………………………

มารดา ( ) อาชพี ผปู้ กครองเส่ียงต่อกฎหมาย  กลมุ่ มปี ัญหา
( ) มอี าการทางกาย งว่ งซึม กระสับกระสา่ ย
( ) มกี ารใช้สารเสพตดิ / เล่นการพนนั ในครอบครวั ( ) เปน็ ผู้จัดหาและจดั จาหน่าย
( ) เปน็ ผตู้ ดิ บหุ ร่ี หรือ สรุ า หรอื สารเสพติดอนื่ ๆ
บางคร้ัง ( ) อ่นื ๆ คอื ……………………………………………

( ) ทพ่ี ักอยู่ในชมุ ชนแออัดหรอื ใกล้แหล่งม่ัวสมุ  กลมุ่ มีปญั หา
( ) พกพาอาวธุ มาโรงเรียน
( ) อ่นื ๆ คือ………..……………………………………… ( ) มีประวตั ทิ ะเลาะววิ าท
( ) มีพฤตกิ รรมรวมกลมุ่ กอ่ กวน สร้างปัญหา
4. ด้านอน่ื ๆ ( ) ชกั นาบุคคลภายนอกที่ไมน่ า่ ไวว้ างใจเข้ามา
โรงเรียน
4.1 สารเสพติด ( ) อนื่ ๆ คอื ……………………………………………

 กลมุ่ ปกติ  กลมุ่ เสยี่ ง  กลุ่มมปี ัญหา

ไมใ่ ช้สารเสพตดิ ( ) คบเพอ่ื นในกลมุ่ คา้ ยา / เสพยา ( ) ประพฤตติ นเหมอื นเพศตรงข้าม

ทกุ ชนดิ ( ) สมาชกิ ในครอบครวั ใชย้ า / ค้ายา ( ) อยดู่ ้วยกนั
( ) มีการมวั่ สมุ ทางเพศ / มีเพศสัมพนั ธ์ / ตั้งครรภ์
( ) ทดลองสบู บหุ รี่ ดืม่ เบยี ร์ สรุ า กาว กัญชา ยาบา้ ( ) ขายบรกิ ารทางเพศ
( ) อ่ืน ๆ คอื ……………………………………………
( ) อ่นื ๆ คือ…………………………………………….….
 มปี ญั หา คอื ...............................
4.2 ความปลอดภยั

 กล่มุ ปกติ  เส่ียง

- เดนิ ทางไปกลบั ( ) เดนิ ทางมาโรงเรียนด้วยตนเองโดยรถจกั รยานยนต์
( ) การเดินทาง / ขับรถ ไมป่ ฏิบตั ติ ามกฎจราจร
มีผ้ปู กครองรับสง่ ( ) มีพฤตกิ รรมเข้าอยู่ในสถานทที่ ่ีจดั ว่าไม่ปลอดภัยในโรงเรียน
- ขบั รถตามกฎ ( ) ใช้ไมบ้ รรทดั เหลก็ มดี คตั เตอร์ ของมีคม ฯลฯ
จราจร

( ) อื่น ๆ คือ…………………………………………….….

4.3 พฤติกรรมทางเพศ

 กลมุ่ ปกติ  เสย่ี ง

- คบเพอ่ื นต่าง ( ) อย่ใู นกลุ่มประพฤตติ นเหมือนเพศตรงขา้ ม
เพศตามวัยและ
วุฒิภาวะ ( ) ทางานพเิ ศษทลี่ อ่ แหลมตอ่ การถูกล่วงละเมิดทางเพศ
( ) จบั คู่ชดั เจนและแยกกลุ่มอยดู่ ้วยกันสองตอ่ สองบอ่ ยครงั้
-ปฏิบัติตนอย่ใู น ( ) อยใู่ นกล่มุ ขายบรกิ าร
ศีลธรรมอันดี ( ) อื่น ๆ คอื …………………………………………….…
งาม

4.4 ด้านอน่ื ๆ …………………………  เสยี่ ง คอื …………............…

แบบบนั ทกึ การคดั กรองนักเรยี นเปน็ รายบคุ คล ตามเกณฑก์ ารคัดกรองนกั เรยี น
โรงเรียนบา้ นคอลอมดุ อ สงั กัด สพป.สงขลา เขต 3

ช้ันอนุบาล/ประถมศกึ ษา/มัธยมศึกษาปีท่ี ………/……. ปีการศึกษา ๒๕๖๓
จานวนนักเรียนทงั้ หมด ............. คน ( ชาย ………. คน / หญิง .......... คน )

ลักษณะปญั หา กลุ่มปกติ กลุม่ เสีย่ ง กลุ่มมีปัญหา
ชาย หญิง ชาย หญงิ ชาย หญิง
1. ด้านการเรยี น จานวน % จานวน % จานวน % จานวน % จานวน % จานวน %
2. ด้าน
ความสามารถพเิ ศษ
3. ด้านสขุ ภาพ
ร่างกาย
4. ด้านสขุ ภาพจติ
5. ด้านพฤติกรรม
ทางเพศ
6. ด้านเศรษฐกิจ
7. ดา้ นการคมุ้ ครอง
นักเรียน
8. ดา้ นสารเสพติด
(ระบุชนดิ )
1. บหุ ร่ี
2. เหลา้
3. อืน่ ๆ

ลงชอ่ื …………….………………………. ครทู ่ีปรึกษา ลงชอื่ ………………..……………………. ครูทปี่ รกึ ษา

(………..……………….…………….) (…………………..…………………….)

………/………./……… ………/………./………

แบบสรปุ ผลการคดั กรองนกั เรยี นเปน็ รายโรงเรียน ตามเกณฑก์ ารคดั กรองนกั เรยี น
โรงเรียนบ้านคอลอมดุ อ สังกดั สพป.สงขลา เขต 3

จานวนนกั เรียนท้ังหมด ............. คน

กลมุ่ ปกติ กลุ่มเส่ียง กล่มุ มปี ัญหา
ชาย หญงิ
ลกั ษณะปญั หา ชาย หญิง ชาย หญิง จานวน % จานวน %

1. ด้านการเรียน จานวน % จานวน % จานวน % จานวน %
2. ดา้ น
ความสามารถพเิ ศษ
3. ดา้ นสขุ ภาพ
ร่างกาย
4. ดา้ นสุขภาพจติ
5. ดา้ นพฤตกิ รรม
ทางเพศ
6. ด้านเศรษฐกจิ
7. ดา้ นการคุ้มครอง
นักเรยี น
8. ด้านสารเสพติด
(ระบชุ นิด)
1. บหุ รี่
2. เหล้า
3. อนื่ ๆ

แบบบนั ทกึ การเยย่ี มบ้านนกั เรยี น

โรงเรยี นบา้ นคอลอมดุ อ สงั กดั สพป.สงขลา เขต 3

ชนั้ อนบุ าล/ประถมศกึ ษา/มัธยมศึกษาปีท่ี .......... ปกี ารศึกษา.............

คาชแ้ี จงการตอบแบบสอบถาม

หากเป็นตัวเลือก หมายถึง ใหต้ อบเพยี งขอ้ เดียว รปู ถ่าย
นักเรยี น
หากเปน็ ตวั เลือก หมายถงึ ใหต้ อบไดม้ ากกว่า 1 ขอ้

1. ช่อื นกั เรยี น.................................................................................นามสกุล.........................................................................

ช้นั ..............................เลขทีบ่ ัตรประชาชน - - --

2. ช่ือผูป้ กครองนักเรยี น....................................นามสกุล..................................เบอร์โทรศัพท.์ ................................ ไม่มผี ้ปู กครอง

ความสมั พนั ธข์ องผูป้ กครองกับนักเรียน.................................อาชพี ................................การศกึ ษาสูงสุด...........................................

เลขทบ่ี ัตรประชาชน - - -- ไม่มบี ตั รประจาตัวประชาชน

เคยลงทะเบียนเพื่อสวัสดิการแหง่ รฐั (ลงทะเบียนคนจน)

3. ความสมั พนั ธใ์ นครอบครัว

3.1 สมาชกิ ในครอบครวั มเี วลาอยู่ร่วมกันก่ชี ั่วโมงตอ่ วนั .......................................ช่วั โมง/วัน

3.2 ความสัมพันธ์ระหวา่ งนกั เรียนกบั สมาชิกในครอบครัว

สมาชิก สนทิ สนม เฉยๆ หา่ งเหนิ ขัดแย้ง ไม่มี

บดิ า

มารดา

พ่ีชาย/นอ้ งชาย

พสี่ าว/น้องสาว

ปู่/ย่า/ตา/ยาย

ญาติ

อ่นื ๆ

3.3 กรณที ีผ่ ้ปู กครองไม่อยูบ่ ้านฝากเด็กนักเรยี นอยูบ่ ้านกบั ใคร (ตอบเพียง 1 ข้อ)

ญาติ เพ่อื นบ้าน นกั เรยี นอยบู่ ้านด้วยตนเอง อนื่ ๆ ระบุ........................................

3.4 รายได้ครัวเรือนเฉล่ียตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารดว้ ยจานวนสมาชิกท้งั หมด).............................บาท

3.5 นกั เรยี นได้รับคา่ ใช้จา่ ยจาก....................................... นักเรียนทางานหารายได้ อาชีพ...............................................
รายได้วนั ละ..............................................................บาท นักเรียนไดเ้ งนิ มาโรงเรียนวนั ละ..............................................บาท

3.6 สิ่งทผ่ี ปู้ กครองตอ้ งการให้โรงเรียนช่วยเหลือนกั เรยี น
ดา้ นการเรยี น ด้านพฤติกรรม ด้านเศรษฐกจิ (เช่น ขอรบั ทนุ ) อื่นๆ ระบุ........................................

3.7 ความช่วยเหลือทีค่ รอบครวั เคยไดร้ บั จากหน่วยงานหรือต้องการไดร้ บั การช่วยเหลอื

เบีย้ ผ้สู ูงอายุ เบยี้ พิการ อ่ืนๆ ระบุ........................................

3.8 ข้อหว่ งใยของผูป้ กครองทีม่ ีตอ่ นกั เรยี น

............................................................................................................................. .................................................................................

............................................................................................................................. .................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

4. พฤตกิ รรมและความเส่ยี ง มโี รคประจาประจาตัวหรอื เจ็บปว่ ยบอ่ ย มภี าวะทุพโภชนาการ
4.1 สขุ ภาพ สมรรถภาพทางรา่ งกายต่า
ร่างกายไมแ่ ข็งแรง
ป่วยเป็นโรคร้ายแรง/เรื้อรงั
4.2 สวสั ดกิ ารหรอื ความปลอดภัย

พ่อแมแ่ ยกทางกนั หรอื แต่งงานใหม่ ทีพ่ กั อาศยั อย่ใู นชมุ ชนแออัดหรือใกล้แหล่งมว่ั สุม/สถานเรงิ รมย์

มบี คุ คลในครอบครัวเจบ็ ป่วยด้วยโรครา้ ยแรง/เรอ้ื รัง/ติดต่อ บคุ คลในครอบครวั ติดสารเสพตดิ

บุคคลในครอบครวั เล่นการพนนั มีความขัดแยง้ /ทะเลาะกันในครอบครวั

ไม่มผี ู้ดแู ล มคี วามขัดแย้งและมกี ารใชค้ วามรนุ แรงในครอบครวั

ถกู ทารุณ/ทาร้ายจากบคุ คลในครอบครวั /เพอื่ นบา้ น ถูกล่วงละเมดิ ทางเพศ

เลน่ การพนัน

4.3 ระยะทางระหวา่ งบา้ นไปโรงเรยี น(ไป/กลับ)....................................กิโลเมตร ใชเ้ วลาเดนิ ทาง....................ชม. ..............นาที

การเดินทางของนักเรียนไปโรงเรยี น (ตอบเพยี ง 1 ขอ้ )

ผู้ปกครองมาส่ง รถโดยสารประจาทาง รถจักยานยนต์ รถโรงเรยี น

รถยนต์ รถจักรยาน เดิน อน่ื ๆ .......................................

4.4 สภาพท่อี ยู่อาศยั ดงั นี้

สภาพบา้ นชารุดทรดุ โทรม หรือ บ้านทาจากวสั ดพุ ้นื บา้ น เชน่ ไม้ไผ่ ใบจากหรือวสั ดุเหลือใช้

ไมม่ ีหอ้ งสว้ มในท่ีอยูอ่ าศัยและบริเวณ

4.5 ภาระงานความรบั ผดิ ชอบของนกั เรียนที่มีต่อครอบครัว

ช่วยงานบา้ น ชว่ ยดแู ลคนเจ็บป่วย/พกิ าร

ช่วยค้าขายเล็กๆนอ้ ยๆ ทางานแถวบา้ น

ชว่ ยงานในนาไร่ อ่ืนๆ ระบ.ุ .......................................

4.6 กจิ กรรมยามวา่ งหรอื งานอดิเรก

ดทู วี ี / ฟงั เพลง ไปเทีย่ วหา้ ง / ดูหนัง

อา่ นหนงั สือ ไปหาเพอื่ น / เพ่อื น

แว้น / สก๊อย เล่นเกม คอม / มือถือ

ไปสวนสาธารณะ ไปรา้ นสนกุ เกอร์

อื่นๆ ระบุ........................................

4.7 พฤติกรรมการใชส้ ารเสพติด

คบเพอ่ื นในกลุม่ ทใี่ ชส้ ารเสพตดิ สมาชกิ ในครอบครัวข้องเกย่ี วกับยาเสพติด

อยใู่ นสภาพแวดล้อมที่ใชส้ ารเสพติด ปัจจบุ นั เกีย่ วข้องกับสารเสพติด เปน็ ผู้ตดิ บหุ รี่ สรุ า หรอื การใช้สารเสพติดอนื่ ๆ

4.8 พฤติกรรมการใช้ความรุนแรง

มกี ารทะเลาะววิ าท ก้าวรา้ ว เกเร ทะเลาะวิวาทเป็นประจา

ทารา้ ยรา่ งกายผู้อนื่ ทาร้ายร่างกายตนเอง

4.9 พฤติกรรมทางเพศ

อยใู่ นกล่มุ ขายบรกิ าร ใชเ้ ครอ่ื งมือสื่อสารที่เกี่ยวข้องกบั ดา้ นเพศเปน็ เวลานานและบอ่ ยคร้ัง ตั้งครรภ์

ขายบรกิ ารทางเพศ หมกมุ่นในการใช้เครอื่ งมอื สอ่ื สารที่เก่ียวขอ้ งทางเพศ มีการม่ัวสุมทางเพศ

4.10 การติดเกม

เล่นเกมเกนิ วันละ 1 ช่ัวโมง ขาดจินตนาการและความคดิ สร้างสรรค์ เกบ็ ตัว แยกตวั จากกล่มุ เพอ่ื น

ใชจ้ ่ายเงนิ ผดิ ปกติ อยใู่ นกลุ่มเพอ่ื นเลน่ เกม ร้านเกมอยูใ่ กลบ้ า้ นหรือโรงเรยี น

ใช้เวลาเลน่ เกมเกิน 2 ชั่วโมง หมกมนุ่ จริงจงั ในการเล่นเกม ใชเ้ งนิ สนิ้ เปลือง โกหก ลักขโมยเงนิ เพ่อื เลน่ เกม

อื่นๆ

4.11 การเข้าถึงสอ่ื คอมพิวเตอรแ์ ละอนิ เตอร์เนต็ ทีบ่ ้าน

สามารถเขา้ ถงึ Internet ได้จากทบ่ี า้ น ไมส่ ามารถเขา้ ถึง Internet ได้จากทบี่ า้ น

4.12 การใชเ้ คร่ืองมือส่อื สารอเิ ล็กทรอนิกส์

เคยใช้โทรศัพทม์ ือถอื ในระหว่างการเรยี น

เข้าใช้ Line ,Facebook ,Twitter หรือ Chat (เกนิ วันละ 1 ชว่ั โมง)

ใชโ้ ทรศพั ทม์ ือถอื ในระหวา่ งเรยี น 2 - 3/วนั

เขา้ ใช้ Line ,Facebook ,Twitter หรอื Chat (เกนิ วันละ 2 ชว่ั โมง)

ผู้ให้ข้อมูลนกั เรียน

บดิ า มารดา พี่ชาย พีส่ าว นา้ อา

ปา้ ลงุ ปู่ ยา่ ตา ยาย

ทวด พอ่ เลยี้ ง แมเ่ ลี้ยง

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลดังกล่าวเป็นจริง

ลงชื่อผู้ปกครอง/ผูแ้ ทน.................................................................
(...................................................................)

ภาพถา่ ยบ้านนกั เรยี นทีไ่ ดร้ บั การเยยี่ มบ้าน

ชอ่ื - นามสกุลนักเรียน..............................................................................................................................................

กรณุ าระบุ ภาพถา่ ยทีแ่ นบมาคือ บ้านที่อาศยั อยู่กับพอ่ แม่ (เป็นเจ้าของ/เชา่ )

บา้ นของญาติ/ผู้ปกครองท่ีไมใ่ ชญ่ าติ
บ้านหรอื ทีพ่ ักประเภท วัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อย่กู ับนายจ้าง
ภาพนกั เรียนและปา้ ยชอื่ โรงเรียนเนื่องจากถ่ายภาพบ้านไม่ได้ เพราะบา้ นอยตู่ ่างอาเภอ/

ต่างจังหวดั /ตา่ งประเทศ หรอื ไมไ่ ด้รับอนุญาตให้ถา่ ยภาพ

รปู ท่ี 1 ภาพถ่ายสภาพบา้ นนกั เรยี น

มหี ลังคาและฝาบ้านด้วย

รูปท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนกั เรียน

ขอรับรองว่าขอ้ มูล และภาพถ่ายบา้ นของนกั เรยี นเป็นความจริง
ลงชือ่ .........................................................................................
(................................................................................................)
ตาแหนง่ .....................................(ครูหรอื ผู้อานวยการโรงเรียน)
วันท.ี่ .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมายเหต:ุ กรณีนกั เรียนท่ีขอรับเงินอดุ หนุนปจั จัยพื้นฐานนกั เรยี นยากจน สามารถใช้ภาพถา่ ยบ้านชดุ เดยี วกนั ได้

บนั ทึกการให้คาปรกึ ษาเบ้อื งต้นของครทู ป่ี รกึ ษา

1 ชื่อ ………………………….…………….สกลุ ………..……………....……….ชื่อเล่น…………..……..อายุ…….……...ปี
ปจั จบุ นั อยบู่ า้ นเลขท่.ี …………..…หม…ู่ ..………..…… ตาบล ……………..…………… อาเภอ
………………………..…..จังหวัด ……………………… ช้นั ประถมศกึ ษา/มัธยมศกึ ษาปีท่ี …….. / ...….. กลุ่ม
……................ โดยมี .................................... ................……………………………เป็นครทู ีป่ รกึ ษา

2 กระบวนการใหค้ าปรึกษา
กรณปี ัญหา ……………………………………………………………………………………………………………………………….….
สถานท่ใี หค้ าปรกึ ษา …………………………….……..………………………………....….………… เวลา ………..……….น.
วันที่ …………..... เดอื น ……………………………….………. พ.ศ. …………………………...
2.1 ขนั้ การสรา้ งสมั พนั ธภาพ กบั นกั เรยี น
………………………………………………………………………………………………………………………..………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
2.2 ขน้ั การพจิ ารณาทาความเขา้ ใจกับปญั หา
…………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2.3 ขัน้ กาหนดวธิ กี าร และดาเนนิ การแกไ้ ขปัญหา
……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………
………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………
……………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
…………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..……
2.4 ขั้นยตุ ิการให้คาปรึกษา
……………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..

3 การนัดหมาย
……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
……………………………………………………………………………..………………………………………………………………………

ลงชอ่ื
( ……………………..………………….)
ครูท่ปี รกึ ษา
…..…/……….……./……..……

บนั ทึกการสง่ ตอ่ ภายใน ( โดยครทู ป่ี รกึ ษา )

โรงเรียนบ้านคอลอมุดอ

วนั ท่ี ………..เดอื น……………………………….พ.ศ………………..

เร่ือง ขอความร่วมมือในการช่วยเหลอื นกั เรียน
เรยี น ……………………………………………..………
สิง่ ท่สี ง่ มาด้วย แบบสรปุ ผลการคัดกรองและชว่ ยเหลือนักเรียน

ด้วยนักเรยี น ชอ่ื ……………..……………….....……..……………………………………………………………....
ชั้น ม.………..…/…..........……เลขท่ี………………….. เลขประจาตวั ……………..………….…..มพี ฤตกิ รรมสรุปได้ ดังนี้
…………………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………
………………………………………………………………………….……………….……………………………………………………………………
……………………………………….……………….………………………………………………………………………………………………………
…….……………….………………………………………………………………………………………………………………….และได้
ดาเนินการชว่ ยเหลอื แลว้ สรุปได้ ดงั นี้
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………
………………………………………………………………………….……………….……………………………………………………………………
……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………
แต่ยงั มพี ฤตกิ รรม ดงั นี้…………………………………………………………………..…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………
………………………………………………………………………….……………….……………………………………………………………………
……………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………

จึงเรยี นมาเพอื่ ขอความร่วมมอื ในการช่วยเหลอื แก้ไขปัญหาของนักเรียนดังกล่าว และ
ขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้

ขอแสดงความนับถอื

( …………………………………….)
ครูที่ปรกึ ษา ชน้ั ประถมศกึ ษา/มธั ยมศกึ ษาปีที่…..…./……..

แบบรายงานแจง้ ผลการช่วยเหลือนกั เรยี น
( จากการสง่ ต่อบุคลากรภายในโรงเรยี น )

โรงเรียนบ้านคอลอมดุ อ

วนั ที่ ………..เดอื น……………………………….พ.ศ………………..

เรือ่ ง แจ้งผลการชว่ ยเหลอื นกั เรียน
เรียน ……………………………………………………

ตามที่ท่านได้สง่ นักเรียน ชอ่ื ……………………………………..…………...………………………………………
ชน้ั ม.…….….…/…………...… เลขประจาตัว ………………..…มาใหด้ าเนนิ การช่วยเหลือนน้ั บดั น้ี ( ผ้ดู าเนินการ
ช่วยเหลือ ) …………………………….…………..……ได้ดาเนินการให้การชว่ ยเหลอื นักเรยี นแล้ว สรุปผล ดังนี้
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….………..…………………………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………
……………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………

จงึ เรยี นมาเพื่อโปรดทราบ

ขอแสดงความนับถือ

( ………………………………….)
……………………………………………..

แบบบนั ทกึ สรปุ รายงานผลการดแู ลชว่ ยเหลือนักเรียนของครทู ปี่ รกึ ษา

ช้ันอนบุ าล/ประถมศกึ ษา/มัธยมศกึ ษาปที …่ี …/…… ประจาปกี ารศกึ ษา .........………

ครทู ป่ี รกึ ษา…………………………………………………….

โรงเรียนบ้านคอลอมุดอ
สานกั งานเขตพนื้ ท่กี ารศกึ ษาประถมศกึ ษาสงขลา เขต ๓

******************************

จานวนนักเรยี นในความดแู ล……………….คน แยกเปน็
 กลมุ่ พเิ ศษ ………….. คน ( รอ้ ยละ……………ของจานวนนักเรียนในความดูแล )
 กลุ่มปกติ ………….. คน ( ร้อยละ……………ของจานวนนกั เรยี นในความดแู ล )
 กลมุ่ เส่ยี ง…………… คน ( รอ้ ยละ……………ของจานวนนกั เรียนในความดแู ล )
 กล่มุ มปี ัญหา……….. คน ( รอ้ ยละ……………ของจานวนนักเรยี นในความดูแล )

ชว่ ยเหลอื ได้แล้ว……..….….คน อยู่ในระหวา่ งชว่ ยเหลอื …...….….....คน สง่ ต่อ……….……คน

ผลการดาเนนิ งานกบั กลมุ่ ชว่ ยเหลือ จาแนกตามลักษณะปญั หาของนักเรียน

ลักษณะปญั หา ชว่ ยเหลอื ไดแ้ ลว้ อยู่ในระหวา่ งการ สง่ ตอ่ คร…ู ………. หมายเหตุ
(จานวนกรณ)ี ช่วยเหลือ (จานวนกรณ)ี (จานวนกรณ)ี

ดา้ นการเรยี น

ด้านสขุ ภาพร่างกาย

ดา้ นสุขภาพจติ ,อารมณ์

ดา้ นพฤตกิ รรมท่ีไมพ่ งึ ประสงค์

ดา้ นเศรษฐกจิ

ดา้ นการคมุ้ ครองนกั เรยี น

ดา้ นพฤตกิ รรมทางเพศ

ด้านยาเสพตดิ

อ่ืน ๆ โปรดระบุ

รวม (จานวนกรณ)ี

ลงชอ่ื ผู้รายงาน
( ……………………..………………….)
ครูท่ปี รึกษา

…..…/……….……./……..……

แบบสรปุ ผลการคดั กรองและชว่ ยเหลอื นกั เรยี นเปน็ รายบคุ คล ( สาหรบั ครทู ปี่ รกึ ษา )

ชอื่ …………………………….………...สกุล……………..…..………...ชนั้ อ./ป./ม.…….../………. เลขท่ี………..

ปญั หาของนกั เรยี น

1.ดา้ นการเรยี น คอื ……………………………………………………………………………..

2.ดา้ นสุขภาพร่างกาย คอื ……………………………………………………………………………..

3.ดา้ นสขุ ภาพจติ ,อารมณ์ คือ ……………………………………………………………………………..

4.ดา้ นพฤตกิ รรมทไ่ี มพ่ ึงประสงค์ คือ ……………………………………………………………………………..

5.ดา้ นเศรษฐกิจ คอื ……………………………………………………………………………..

6.ดา้ นการคุ้มครองนกั เรยี น คือ ……………………………………………………………………………..

7.ดา้ นพฤตกิ รรมทางเพศ คือ ……………………………………………………………………………..

8.ด้านยาเสพติด คือ ……………………………………………………………………………..

9.อื่น ๆ โปรดระบุ คือ ……………………………………………………………………………..

แผนการแกไ้ ขปญั หา

 จดั กิจกรรมในหอ้ งเรยี น โดย…………………………………………………………………………….………………………..………...

 จดั กจิ กรรมเสรมิ หลักสตู ร โดย……………………………………………………………………………………………………………..

 จดั กจิ กรรมซอ่ มเสริม โดย……………………………………………………………………………………………………………………

 จัดกิจกรรมเพือ่ นชว่ ยเพือ่ น โดย……………………………………………………………………………………………………………

 ติดตอ่ ส่ือสารกบั ผู้ปกครอง โดย………………………………………………………………………….…………...........................

การดาเนนิ งานแกไ้ ขปญั หา

วัน / เดือน / ปี วธิ ีการ ผลการดาเนินงาน

………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………… ……………………………………………………………………………………….……………………………………………

………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….…………..

สรุปการดาเนนิ งาน

 นักเรียนดีข้ึน ยตุ กิ ารชว่ ยเหลือ  ดูแลต่อไปอกี ประมาณ 3 เดือน

 สง่ ต่อ ………………………………………….…………………………………………………………………………………………...

ลงช่อื
( …………………………………….)

ครทู ี่ปรึกษา ช้ันอนุบาล/ประถมศกึ ษา/มธั ยมศกึ ษาปที …่ี …/……

แบบบนั ทกึ การตดิ ตอ่ ผปู้ กครอง

โรงเรยี นบา้ นคอลอมดุ อ สังกัด สพป.สงขลา เขต ๓
ระดับชนั้ อนุบาล/ประถมศึกษา/มัธยมศกึ ษาปีท่ี ........../.......... ประจาปีการศกึ ษา......................

วัน /เดือน / ปี เรือ่ งท่ีปรึกษาหารือเพอื่ ช่วยเหลอื นักเรยี น ลงชื่อผปู้ กครอง ลงชอ่ื ครูที่ปรึกษา

รายชอื่ ผู้ปกครองนกั เรียนทเ่ี ข้าประชมุ ผปู้ กครองในชนั้ เรยี น ( Class meeting )

โรงเรยี นบ้านคอลอมดุ อ สงั กดั สพป.สงขลา เขต ๓
ช้นั อนบุ าล/ประถมศกึ ษา/มัธยมศึกษาปที ี่ ….../…..
คร้งั ที่........ /.............. วนั ท่ี ..................... เดอื น ......................... พ.ศ.................

เลขท่ี ชือ่ -นามสกุลนกั เรียน ชื่อผปู้ กครอง(ตวั บรรจง) เกย่ี วขอ้ งเปน็ เบอร์โทรศพั ท์

เลขที่ ชื่อ-นามสกุลนกั เรยี น ชื่อผู้ปกครอง(ตวั บรรจง) เกยี่ วข้องเป็น เบอรโ์ ทรศพั ท์

(ลงชื่อ) (ลงช่อื )

(…………….……………….…….…….) (…………………………….….….……….)
ครูท่ีปรกึ ษา ครูท่ปี รึกษา

แบบรายงานผลการจดั ประชมุ ผปู้ กครองชนั้ เรียน (Classroom meeting)

โรงเรียนบา้ นคอลอมุดอ สงั กดั สพป.สงขลา เขต ๓

คร้ังท่ี ………ประจาภาคเรยี นท่ี………..ปกี ารศึกษา……………
วนั ท่ี…………..เดอื น……………………………พ.ศ……………

ช้ัน ……… / ...............

*********************************

1. จานวนผู้ปกครองทมี่ าประชมุ …………………..คน (คดิ เป็นร้อยละ………………………)
ไม่มาประชุม…………………คน (คดิ เป็นร้อยละ………………………)

จานวน/…………………...คน
2. ข้อสรุปทไ่ี ดจ้ ากการประชมุ
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………

3. บรรยากาศการประชมุ และความรว่ มมอื ของผู้ปกครอง
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………

4. ขอ้ เสนอแนะ
………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………

(ลงช่อื ) ครทู ่ีปรึกษา (ลงชื่อ) ครูท่ีปรกึ ษา

(…………….………………….…….) (……………………….….……….)