BUKU MANUAL PB 2022

PEMBENTUKAN POKMAS

PB BACKLOG TAHUN 2022

PEMBENTUKAN POKMAS PELAKSANA SWAKELOLA

Pembentukan Pokmas sebagai pelaksana swakelola dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut:
• Pengukuhan dan Surat Keputusan Pembentukan Pokmas untuk Swakelola Tipe IV oleh Kepala Desa
• Penetepan AD ART Pokmas
• Penyusunan Surat Pernyataan Swakelola dan Pakta Integritas
• Penandatanganan Nota Kesepahaman dan Kontrak Swakelola antara KPA dan Pokmas
• Pembentukan Tim Swakelola Pokmas yang dikukuhkan oleh Ketua Pokmas:

1. Panitia Penyelenggara Swakelola Pokmas
2. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Pokmas
3. Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

PADAT KARYA

PB BACKLOG TAHUN 2022

BANTUAN STIMULAN UPAH TENAGA PADAT KARYA UNTUK PELASANAAN
PEMBANGUNAN

Dalam upaya mengoptimalisasi sumber daya daerah sekaligus sebagai upaya pengaman sosial dalam
pengentasan pengangguran, setengah pengangguran dan masyarakat miskin, Disperakim Provinsi Jawa Tengah
menyediakan anggaran tenaga padat karya yang bersifat stimulan untuk melengkapi bantuan dalam
penyediaan upah tenaga kerja pembangunan rumah. Besar bantuan stimulan padat karya ini adalah Rp
1.800.000 untuk 3 orang tenaga padat karya untuk tiap penerima bantuan. Tenaga padat karya akan
melaksanakan pekerjaan selama 6 hari.
Mekanisme padat karya dalam Bantuan Stimulan Rumah Sederhana Sehat PB Backlog melalui tahap sebagai
berikut:
• Pengajuan usulan tenaga padat karya oleh Kepala Desa (Format Padat Karya)
• Disperakim Provinsi Jawa Tengah menerbitkan Surat Keputusan Tenaga Padat Karya
• Pelaksanaan pembangunan oleh tenaga padat karya
• Penyusunan Laporan Pertanggungjawaban oleh Pokmas atau Desa
• Pembayaran upah tenaga padat karya oleh Disperakim

MEKANISME PENGADAAN

PB BACKLOG TAHUN 2022

MATERIAL RUSPIN

Pembelanjaan/ pengadaan material RUSPIN dilakukan melalui mekanisme sebagai berikut:
• Pokmas membuat surat permohonan penawaran harga yang dikirimkan kepada masing – masing penyedia

RUSPIN (Format Pengadaan 1A)
• Penyedia RUSPIN kemudian mengirim surat penawaran harga kepada Pokmas
• Pokmas melakukan klarifikasi dan negosiasi harga (Format Pengadaan 2A)
• Pokmas menetapkan penyedia RUSPIN yang akan melaksanakan pekerjaan (Format Pengadaan 3)
• Pokmas membuat Surat Pernyataan Pengadaan Langsung (Format Pengadaan 4)
• Pokmas dan penyedia RUSPIN melakukan penandatangan Surat Perjanjian Kerja (SPK) (Format Pengadaan

5)
• Penyedia RUSPIN mengirimkan material ke lahan penerima sesuai dengan jangka waktu yang sudah

disepakati dalam SPK

MATERIAL TOKO BANGUNAN

Pembelanjaan/ pengadaan material Toko Bangunan dilakukan melalui mekanisme sebagai berikut:
• Pokmas melakukan survei harga terhadap 2 Toko Bangunan (Format Pengadaan 1B)
• Pokmas membandingkan harga material antar toko kemudian melakukan penyusunan RAB (Format

Pengaadaan 2B)
• Pokmas menetapkan Toko Bangunan yang akan melaksanakan pekerjaan (Format Pengadaan 3)
• Pokmas membuat Surat Pernyataan Pengadaan Langsung (Format Pengadaan 4)
• Pokmas dan Toko Bangunan melakukan penandatangan Surat Perjanjian Kerja (SPK) (Format Pengadaan

5)
• Toko Bangunan mengirimkan material ke lahan penerima sesuai dengan jangka waktu yang sudah

disepakati dalam SPK

MEKANISME PENCAIRAN

PB BACKLOG TAHUN 2022

PEMINDAHBUKUAN DANA KE REKENING VIRTUAL POKMAS

Pokmas dapat mencairkan dana bantuan secara bertahap sesuai dengan rincian sebagai berikut:
1. Pembayaran pertama sebesar 30% dari nilai kontrak setelah disahkan Surat Keputusan Penyelenggara

Pokmas
2. Pembayaran kedua sebesar 30% dari nilai kontrak setelah pemeriksaan fisik mencapai 30%, dibuktikan

dengan prestasi fisik pengiriman material
3. Pembayaran ketiga sebesar 40% dari nilai kontrak setelah pemeriksaan fisik mencapai 60%, dibuktikan

dengan prestasi fisik pengiriman material

Pemindahbukuan dana dari rekening penampungan Disperakim Provinsi Jawa Tengah ke rekening virtual
pokmas dilakukan melalui mekanisme sebagai berikut:
• Pokmas mengirimkan surat permohonan pembayaran kepada KPA yang dilengkapi dengan dokumen lain

sebagai penunjang (Format Pencairan Swakelola 1)
• PPK membuat surat pengantar permohonan pembayaran kepada KPA (Format Pencairan Swakelola 2)
• Setelah pelaksanaan verifikasi kelengkapan administrasi, maka dana dapat dipindahbukukan dari rekening

penampungan DISPERAKIM ke rekening virtual Pokmas

PEMINDAHBUKUAN DANA KE REKENING PENYEDIA

Setelah dana dipindahbukukan ke rekening virtual Pokmas, Pokmas dapat melakukan pemindahbukuan kepada
penyedia dengan syarat:
1. FC KTP dan Bendahara Pokmas
2. Surat Keputusan Pengukuhan Pokmas
3. Surat Pemindahbukuan dari rekening virtual kepada penyedia (Format Pencairan Penyedia 1)
4. Surat Rekomendasi Pemindahbukuan yang ditandatangani oleh KPA (Format Pencairan Penyedia 2)

beserta kelengkapan dokumen lainnya

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

PB BACKLOG TAHUN 2022

LPJ Bantuan Stimulan Rumah Sederhana Sehat

Laporan Pelaksanaan Bantuan Sosial oleh Pokmas mengetahui Kepala Desa yang ditujukan kepada Gubernur
Jawa Tengah up. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Provinsi Jawa Tengah dengan
tembusan Kepala Biro Administrasi SETDA Provinsi Jawa Tengah, paling lambat Tanggal 10 Januari tahun
berikutnya
Laporan pertanggungjawaban Bantuan Stimulan Rumah Sederhana Sehat (Format LPJ Bansos) memuat:
• Surat pernyataan tanggung jawab bantuan
• Pakta integritas
• Realisasi Anggaran Bantuan dan Swadaya
• Dokumentasi serah terima material bahan bangunan
• Dokumentasi proses pembangunan

LPJ Padat Karya

Laporan Pelaksanaan Bantuan Sosial oleh Pokmas dan Perangkat Desa yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Provinsi Jawa Tengah.
Laporan pertanggungjawaban Padat Karya (Format LPJ Padat Karya) memuat:
• Rangkuman kegiatan selama 6 hari pekerjaan
• Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan
• Kwitansi padat karya

MEKANISME PEREKRUTAN TFL

PB BACKLOG TAHUN 2022

TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL)

Sebagai upaya pendampingan proses pelaksanaan pekerjaan Bantuan Stimulan Rumah Sederhana Sehat PB
Backlog perlu dilakukan perekrutan TFL yang dapat menjalankan fungsinya sebagai pendamping, sumber ilmu
dan informasi, sekaligus penggerak swadaya dan pemberdayaan masyarakat. Perekrutan TFL dilakukan melalui
mekanisme berikut:
• Disperakim Provinsi Jawa Tengah membentuk tim perekrutan TFL
• Disperakim Provinsi Jawa Tengah mengumumkan perekrutan TFL kepada Dinas yang membidangi

perumahan di Pemerintah Daerah Kabupaten
• Dinas yang membidangi perumahan di Pemerintah Kabupaten memberikan rekomendasi TFL yang dilampiri

dengan berkas lamaran TFL
• Disperakim Provinsi Jawa Tengah melakukan verifikasi terhadap berkas rekomendasi TFL
• Disperakim Provinsi Jawa Tengah mengumumkan dan menetapkan TFL
Kualifikasi, persyaratan, honorarium, beserta tugas dan tanggung jawab TFL secara lengkap terdapat di
Kerangka Acuan Kerja Tenaga Fasilitator Lapangan (KAK TFL) terlampir.

PENYEDIA RUSPIN

PB BACKLOG TAHUN 2022

CV. ADHI SURYA CV. DHARMA JUANDIVA

Jl. Kemiri – Pituruh KM 0,5 Purworejo Jl. Kenconowungu III/ 22 Semarang
Mail (0 821-3643-1123) Budi Sulistiyo (0 812-2531-4975)

CV. ANDROMEDA PERKASA CV. KARYA LESTARI

Desa Mojolawaran RT 06 RW 02 Pati Desa Kasreman RT 01 RW 02 Rembang
Noor Wahid (0 812-2929-234) Admin (0 877-3166-4950)

CV. ARDIAN JAYA TEKNIK CV. RUMAH PANEL BANGUN
MANDIRI
Perum Jatisari Lestari B.8/1 Semarang
Anggi Rio (08 22-2711-6364) Komp. Bina Karya 1 Blok A No. 10 Bandung
Purwoko (0 812-2130-994)
PT. CITRA ARDIANA PERSADA
CV. TEGUH MANDIRI PERKASA
Jl. Cempaka Blok H No. 214 Gandasuli Brebes
Abdul Khamid (0 815-6534-797) Margorejo RT 01 RW 05 Wonosobo
Sukur (0 821-3893-8000)

SK DISPERAKIM
Penerima Bansos PB 2022

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN

PROVINSI JAWA TENGAH

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT
DAN KAWASAN PERMUKIMAN
PROVINSI JAWA TENGAH

NOMOR : 15/ II / TAHUN 2022

TENTANG

PENERIMA BANTUAN SOSIAL STIMULAN MATERIAL RUMAH SEDERHANA SEHAT
PEKERJAAN BANTUAN MATERIAL PEMBANGUNAN RUMAH BARU BAGI
PEMENUHAN BACKLOG PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2022

KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
PROVINSI JAWA TENGAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk mengurangi tingkat backlog perumahan
b. di Provinsi Jawa Tengah, untuk penyediaan rumah sederhana layak
huni bagi masyarakat miskin serta fasilitasi penyediaan rumah
sederhana layak huni bagi masyarakat miskin, perlu memberikan
bantuan sosial dalam bentuk barang material;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan melaksanakan Peraturan Gubernur Jawa Tengah
Nomor 30 Tahun 2021 tentang Pedoman Pengelolaan Belanja Hibah
Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari APBD Provinsi Jawa
Tengah, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas
Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Provinsi Jawa
Tengah tentang Penerima Bantuan Sosial Stimulan Material Rumah
Sederhana Sehat pada Pekerjaan Bantuan Material Pembangunan
Rumah Baru bagi Pemenuhan Backlog Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2022.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan
2. Provinsi Jawa Tengah (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara
Tahun 1950 Halaman 86-92);

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2011 tentang
Perumahan dan Kawasan Permukiman (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5188);

3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2011 tentang
Perumahan dan Kawasan Permukiman;

4. Undang-Undang Nomor 13 tahun 2011 tentang Penanganan Fakir
Miskin;

5. Peraturan Menteri Sosial Nomor 10 tahun 2016 tentang Mekanisme
Penggunaan Data Terpadu Program Penanganan Kemiskinan;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial
yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Permendagri Nomor 39 Tahun
2012, Permendagri Nomor 14 Tahun 2016, Permendagri Nomor 13
Tahun 2018, Permendagri Nomor 123 Tahun 2018 dan perubahan
terakhir dengan Permendagri Nomor 99 Tahun 2019;

7. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah No 05 Tahun 2019 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2018-2023 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
77 Tahun 2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Daerah;

8. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 12 Tahun 2021
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun Anggaran 2022;

9. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 30 Tahun 2021 tentang
Pedoman Pengelolaan Belanja Hibah Dan Bantuan Sosial Yang
Bersumber Dari APBD Provinsi Jawa Tengah;

10. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 3 Tahun 2021 tentang
Perubahan Atas Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 50 Tahun
2020 Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021.

Menetapkan MEMUTUSKAN :
KESATU
KEDUA :

KETIGA : Penerima Bantuan Sosial Stimulan Material Rumah Sederhana
Sehat pada Pekerjaan Bantuan Material Pembangunan Rumah Baru
bagi Pemenuhan Backlog Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2022, dengan daftar Penerima Bantuan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini;

: Bantuan Sosial Stimulan Material Rumah Sederhana Sehat pada
Pekerjaan Bantuan Material Pembangunan Rumah Baru bagi
Pemenuhan Backlog Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud
dalam diktum KESATU, diberikan kepada 253 (dua ratus lima puluh
tiga) individu/ keluarga/ kelompok masyarakat sebesar Rp
8.855.000.000,- (Delapan Milyar Delapan Ratus Lima Puluh Lima
Juta Rupiah);

: Belanja Bantuan Sosial Stimulan Material Rumah Sederhana Sehat
pada Pekerjaan Bantuan Material Pembangunan Rumah Baru bagi
Pemenuhan Backlog Provinsi Jawa Tengah sebagaimana dimaksud
dalam diktum KEDUA, diajukan melalui usulan permohonan secara
tertulis kepada Gubernur Jawa Tengah up. Kepala Dinas Perumahan

Rakyat dan Kawasan Permukiman dengan dilengkapi persyaratan
administrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

KEEMPAT : Menugaskan kepada Kepala Bidang Perumahan untuk
melaksanakan penyaluran belanja Bantuan Sosial Stimulan
Material Rumah Sederhana Sehat pada Pekerjaan Bantuan Material
Pembangunan Rumah Baru bagi Pemenuhan Backlog Provinsi Jawa
Tengah kepada Penerima Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud

dalam diktum KESATU.

KELIMA : Penggunaan belanja Bantuan Sosial Stimulan Material Rumah
Sederhana Sehat pada Pekerjaan Bantuan Material Pembangunan
Rumah Baru bagi Pemenuhan Backlog Provinsi Jawa Tengah
sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA menjadi tanggung
jawab Penerima Bantuan serta dalam pelaksanaannya harus sesuai
dengan peruntukan yang telah disetujui.

KEENAM : Penerima Bantuan wajib melaporkan penggunaan bantuan sosial
kepada Gubernur melalui Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

KETUJUH : Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan
Kepala Dinas ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan Dan
Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2022;

KEDELAPAN : Keputusan Kepala Dinas ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Semarang
Pada tanggal 7 Februari 2022

KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN
KAWASAN PERMUKIMAN
PROVINSI JAWA TENGAH

ARIEF DJATMIKO

SALINAN : Keputusan ini disampaikan kepada Yth.
1. Gubernur Jawa Tengah;
2. Wakil Gubernur Jawa Tengah;
3. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah;
4. Para Asisten Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Tengah;
5. Inspektur Provinsi Jawa Tengah;
6. Kepala BAPPEDA Provinsi Jawa Tengah;
7. Kepala BPKAD Provinsi Jawa Tengah;al.
8. Kepala Biro Hukum, Setda Provinsi Jawa Tengah;
9. Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah, Setda Provinsi Jawa Tengah;
10. Kepala Bidang Perumahan;
11. Bupati pada daerah Penerima Bantuan Sosial;
12. Kepala Desa pada daerah Penerima Bantuan Sosial;
13. Penerima Bantuan Sosial.

LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT
DAN KAWASAN PERMUKIMAN
NOMOR 15 / II / TAHUN 2022
TENTANG
PENERIMA BANTUAN SOSIAL STIMULAN MATERIAL
RUMAH SEDERHANA SEHAT
PEKERJAAN BANTUAN MATERIAL PEMBANGUNAN
RUMAH BARU BAGI PEMENUHAN BACKLOG
PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2022

DAFTAR PENERIMA BANTUAN STIMULAN RUMAH SEDERHANA SEHAT PADA PEKERJAAN BANTUAN MATERIAL
PEMBANGUNAN BARU BAGI PEMENUHAN BACKLOG YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH

TAHUN ANGGARAN 2022

NO NAMA PENERIMA ALAMAT JUMLAH BANTUAN
( Rupiah )
1 2 3
4
1 KABUPATEN BREBES KEBOGADUNG RT 05 RW 04
DESA KEBOGADUNG KEC. JATIBARANG 35.000.000
1 1 RIYANTO RT 04 RW 04 35.000.000
DESA KEBOGADUNG KEC. JATIBARANG 35.000.000
2 2 SUSWONO RT 02 RW 04 35.000.000
DESA KEBOGADUNG KEC. JATIBARANG 35.000.000
3 3 RONATA KEBOGADUNG RT.03 RW.03 35.000.000
DESA KEBOGADUNG KEC. JATIBARANG 35.000.000
4 4 TARWADI KEBOGADUNG RT 05 RW 04 35.000.000
DESA KEBOGADUNG KEC. JATIBARANG 35.000.000
5 5 SUPARJO RT 04 RW 03 35.000.000
DESA KEBOGADUNG KEC. JATIBARANG 35.000.000
6 6 ROKMAN RT 01 RW 03 35.000.000
DESA KEBOGADUNG KEC. JATIBARANG 35.000.000
7 7 WARSO KEBOGADUNG RT 05 RW 04 35.000.000
DESA KEBOGADUNG KEC. JATIBARANG 35.000.000
8 8 ANDI PRANATA KEBOGADUNG RT 05 RW 04 35.000.000
DESA KEBOGADUNG KEC. JATIBARANG 35.000.000
9 9 WINDA KHOLIPAH RT 01 RW 03 35.000.000
DESA KEBOGADUNG KEC. JATIBARANG 35.000.000
10 10 IMAM SAPUTRA DUKUHMAJA RT 02 RW 03 35.000.000
DESA DUKUHMAJA KEC. SONGGOM 35.000.000
11 11 SAMLAWI RT 02/07 DUKUHMAJA 35.000.000
DESA DUKUHMAJA KEC. SONGGOM 35.000.000
12 12 MOH. AGUS FAEZAL DUKUHMAJA RT 03 RW 03 35.000.000
DESA DUKUHMAJA KEC. SONGGOM
13 13 SARTONO DUKUHMAJA RT 02 RW 07
DESA DUKUHMAJA KEC. SONGGOM
14 14 ILAH FATMAWATI DESA DUKUHMAJA RT 01 RW 05
DESA DUKUHMAJA KEC. SONGGOM
15 15 IMRON ROSYADI DESA DUKUHMAJA RT 01 RW 05
DESA DUKUHMAJA KEC. SONGGOM
16 16 WASRIPAH RT 04 RW 05 DUKUHMAJA
DESA DUKUHMAJA KEC. SONGGOM
17 17 LUKMAN NUL HAKIM DUKUHMAJA RT 03 RW 07
DESA DUKUHMAJA KEC. SONGGOM
18 18 RIZKI NURHIDAYAH DUKUHMAJA RT 01 RW 05
DESA DUKUHMAJA KEC. SONGGOM
19 19 TUTI ALAWIYAH PAGUYANGAN RT 02 RW 04
DESA PAGUYANGAN KEC. PAGUYANGAN
20 20 AGUS MUNTAAT PAGUYANGAN RT 02 RW 04
DESA PAGUYANGAN KEC. PAGUYANGAN
21 21 JAINURI RT 03 RW 04
DESA PAGUYANGAN KEC. PAGUYANGAN
22 22 TOLANI HERMANTO RT 05 RW 04
DESA PAGUYANGAN KEC. PAGUYANGAN
23 23 PURYANTO RT 06 RW 04
DESA PAGUYANGAN KEC. PAGUYANGAN
24 24 MOHAMAD ABDUROHMAN

NO NAMA PENERIMA ALAMAT JUMLAH BANTUAN
( Rupiah )
12 3
4
25 25 DANY ABDUL ROZAQ RT 03 RW 02
26 26 WINARNI 35.000.000
27 27 EKA BUDIYANTI DESA PAGUYANGAN KEC. PAGUYANGAN 35.000.000
28 28 ROSMIYATI 35.000.000
2 KABUPATEN CILACAP RT 05 RW 04 35.000.000
29 1 SATEM
30 2 SUKIR DESA PAGUYANGAN KEC. PAGUYANGAN 35.000.000
31 3 ABDUL KARIM 35.000.000
32 4 SAKMAN PAGUYANGAN RT 04 RW 04 35.000.000
33 5 SARTONO 35.000.000
34 6 MISYO DESA PAGUYANGAN KEC. PAGUYANGAN 35.000.000
35 7 TATO HARYANTO 35.000.000
36 8 SODIK ABUL BAKRI PAGUYANGAN RT 05 RW 04 35.000.000
37 9 CASWONO 35.000.000
38 10 SUNARYO DESA PAGUYANGAN KEC. PAGUYANGAN 35.000.000
39 11 ASEP ZAENAL MUTAQIN 35.000.000
40 12 SORO DUSUN CIPARAHU RT 04 RW 06 35.000.000
41 13 RUSIDI DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR 35.000.000
42 14 IMAN TRI MULYANA DUSUN SIDANG LANGU RT 03 RW 07 35.000.000
43 15 ROHILI DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR 35.000.000
44 16 ROHMAH DUSUN CIPARAHU RT 02 RW04 35.000.000
45 17 RATI DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR 35.000.000
46 18 TARWIEM DUSUN CIPARAHU RT 003 RW 05 35.000.000
47 19 KARTINI DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR 35.000.000
48 20 ISAH SITI AISAH DUSUN CIPARAHU RT 003 RW 05 35.000.000
49 21 DEKA NUR AISAH DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR 35.000.000
50 22 DE ALIEF NUR KHOLIFAH DUSUN CIPARAHU RT 004 RW 05 35.000.000
51 23 WALEM DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR 35.000.000
52 24 TATA ERNAWAN DUSUN CIPARAHU RT03/04 35.000.000
53 25 UNANG WARDOYO DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR 35.000.000
54 26 RASWA DUSUN CIPAHARU RT 01 RW 05 35.000.000
55 27 WARYO DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR 35.000.000
56 28 ROHIDI DUSUN CIPARAHU RT 05 RW04 35.000.000
57 29 CAHYADI DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR 35.000.000
DUSUN CIPARAHU RT 03 RW04 35.000.000
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN CIPARAHU RT 02 RW 04
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN CIPARAHU RT.03/06
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN CIPARAHU RT 03 RW 06
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN SINDANGLANGU RT 01 RW 07
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN CIPARAHU RW 04
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN CILULU RT 02 RW 11
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN CIPARAHU RT 02 RW 05
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN CIPARAHU RT 004 RW 05
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN CIPARAHU RT.02/05
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN CIPARAHU RT 003 RW 05
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN SIDANG LANGU RT 05 RW 07
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN SIDANG LANGU RT 05 RW 07
DESA DAYEUHLUHUR KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN ARIA RT 01 RW 05
DESA BINGKENG KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN NAMBO RT 001 RW 03
DESA BINGKENG KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN PASIR MANGGU RT 01 RW 07
DESA BINGKENG KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN ARIA RT 01 RW 04
DESA BINGKENG KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN ARIA RT 02 RW 05
DESA BINGKENG KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN ARIA RT 01 RW 05
DESA BINGKENG KEC. DAYEUHLUHUR
DUSUN ARIA RT 003 RW 006
DESA BINGKENG KEC. DAYEUHLUHUR

NO NAMA PENERIMA ALAMAT JUMLAH BANTUAN
( Rupiah )
1 2 3
4
3 KABUPATEN KARANGANYAR TEGAL SARI RT 01 RW 11
DESA SELOKATON KEC.GONDANGREJO 35.000.000
58 1 NGATIMIN NGANGKRUK RT 03 RW 01 35.000.000
DESA SELOKATON KEC.GONDANGREJO 35.000.000
59 2 RENDY YULIANTO NGEGOT RT 03RW 12 35.000.000
DESA SELOKATON KEC.GONDANGREJO 35.000.000
60 3 DIMAS RICKY YONATA TRIMOREJO RT 02 RW 13 35.000.000
DESA SELOKATON KEC.GONDANGREJO 35.000.000
61 4 PONIMAN MANALU NGEGOT RT 03 RW 12 35.000.000
DESA SELOKATON KEC.GONDANGREJO 35.000.000
62 5 AGUNG SULISTIYONO SIWAL RT 01 RW 05 35.000.000
DESA SELOKATON KEC.GONDANGREJO 35.000.000
63 6 NUKI NUGROHO SAPUTRO SIDOREJO RT 03 RW 10 35.000.000
DESA SELOKATON KEC.GONDANGREJO 35.000.000
64 7 BUDI PRASETYO SIWAL RT 02 RW 05 35.000.000
DESA SELOKATON KEC.GONDANGREJO 35.000.000
65 8 SURATNO MUNDU RT 01 RW 07 35.000.000
DESA SELOKATON KEC.GONDANGREJO 35.000.000
66 9 MARKUS SISWANTO GRENJENG RT 02 RW 02 35.000.000
DESA DAYU KEC.GONDANGREJO 35.000.000
67 10 ARNA SURUHAN RT 04 RW 05 35.000.000
DESA DAYU KEC.GONDANGREJO 35.000.000
68 11 PUJIYANTO SIDOREJO RT 05 RW 02 35.000.000
DESA DAYU KEC.GONDANGREJO 35.000.000
69 12 EDY PRASETYO JAMBU RT 03 RW 01 35.000.000
DESA DAYU KEC.GONDANGREJO 35.000.000
70 13 MULADI DAYU RT.02 RW. 03
DESA DAYU KEC.GONDANGREJO 35.000.000
71 14 IMAM GHOZALI KEDUNGULO RT 01 RW 05 35.000.000
DESA DAYU KEC.GONDANGREJO 35.000.000
72 15 NARNO TANJUNG RT 01 RW 01 35.000.000
DESA DAYU KEC.GONDANGREJO 35.000.000
73 16 YANTI DUSUN WONOREJO KIDUL RT 01 RW 07 35.000.000
DESA TUBAN KEC.GONDANGREJO 35.000.000
74 17 NARTI WONOREJO KIDUL RT 03 RW 07
DESA TUBAN KEC.GONDANGREJO
75 18 GINAH DUKUH BANJAREJO RT 05 RW 01
DESA TUBAN KEC.GONDANGREJO
76 19 TUGIMIN WONOREJO KIDUL RT01 RW 07
DESA TUBAN KEC.GONDANGREJO
77 20 ST MARIYAM DUSUN TUBAN KULON RT 002 RW 02
DESA TUBAN KEC.GONDANGREJO
78 21 WAGIMAN WARU KULON RT.001 RW.007
DESA DAYU KEC. KARANGPANDAN
79 22 SULAMTO NGLEDOK RT 001 RW 005
DESA DAYU KEC. KARANGPANDAN
80 23 HARTONO TLOGO KULON RT 01 RW 03
DESA DAYU KEC. KARANGPANDAN
81 24 PARMAN SIDIKAN RT.002 RW.10
DESA DAYU KEC. KARANGPANDAN
82 25 ANANG SUPARDI
TAMBI RT 12 RW 02
4 KABUPATEN PEMALANG DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL
TAMBI RT 04 RW 01
83 1 DARTONO DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL
TAMBI RT 10 RW 02
84 2 WIYANDANG SUPRIYANTO DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL
TAMBI RT 08 RW 02
85 3 JAHIDIN DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL
TAMBI RT 07 RW 02
86 4 NGALIMAN DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL
TAMBI RT 08 RW 02
87 5 SLAMET DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL
TAMBI RT 02 RW 01
88 6 MAKMUR DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL

89 7 FAIJIN

NO NAMA PENERIMA ALAMAT JUMLAH BANTUAN
( Rupiah )
12 3
4
90 8 MUINAH TAMBI RT 01 RW 01
91 9 MUJENI 35.000.000
92 10 TIMUR DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL 35.000.000
93 11 SITI MARNI 35.000.000
94 12 TRIYANTI TAMBI RT 10 RW 02 35.000.000
95 13 SITI JUHERIYAH 35.000.000
96 14 RUHYATI DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL 35.000.000
97 15 MAHABAH 35.000.000
98 16 ROHMAN TAMBI RT 07 RW 02 35.000.000
99 17 NAIMATUN HIDAYAH 35.000.000
100 18 SUPRIHATIN NINGSIH DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL 35.000.000
101 19 ERI SETIAWANTI 35.000.000
102 20 HENDI FEBRI NUGROHO TAMBI RT 01 RW 01 35.000.000
103 21 ABDUL JAMAL 35.000.000
104 22 ANDRI MASRURI DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL 35.000.000
105 23 IHYA ULUMUDIN 35.000.000
106 24 MUKHLISIN TAMBI RT 09 RW 02 35.000.000
107 25 SLAMET RIYADI 35.000.000
108 26 NUR ROHMAT DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL 35.000.000
109 27 RUDI PRIWANTO 35.000.000
110 28 SUROKHIM TAMBI RT 07 RW 02 35.000.000
111 29 JOKO SAMUDRA 35.000.000
112 30 AGUS PURNOMO DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL 35.000.000
113 31 NINDYA ARUM MUMPUNI 35.000.000
114 32 IKA YULIARTI TAMBI RT 05 RW 01 35.000.000
115 33 SRI RANI 35.000.000
5 KABUPATEN PURWOREJO DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL 35.000.000
116 1 ZAENUL MUSTOFA
117 2 WAKINGAH TAMBI RT 02 RW 01 35.000.000
118 3 WAHYU WIBOWO 35.000.000
119 4 PARIDOTUN DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL 35.000.000
120 5 WASITO 35.000.000
121 6 AHMAD BAENGATI TAMBI RT 04 RW 01 35.000.000
122 7 MAULANA ADI PRASETIYA 35.000.000
DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL 35.000.000

TAMBI RT 07 TW 02

DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL

TAMBI RT 13 RW 02

DESA TAMBI KEC.WATUKUMPUL

MAJAKERTA RT 02 RW 02

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

MAJAKERTA RT 04 RW 02

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

MAJAKERTA RT 07 RW 04

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

DUSUN JURANG JERO RT 02 RW 04

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

MAJAKERTA RT 06 RW 02

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

DUSUN PENUSUPAN RT 002 RW 04

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

MAJAKERTA RT 04 RW 03

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

DK SIMBANG RT 01 RW 05

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

MAJAKERTA RT 01 RW 04

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

MAJAKERTA RT 02 RW 04

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

MAJAKERTA RT 04 RW 03

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

DUSUN KUMITIR RT 02 RW 02

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

DUKUH KUMITIR RT 09 RW 02

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

MAJAKERTA RT 06 RW 02

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

MAJAKERTA RT 08 RW 02

DESA MAJAKERTA KEC.WATUKUMPUL

DUKUH SELIGEN RT 002 RW 05
DESA BRONDONG KEC. BRUNO
DUSUN CUWITI RT 001 RW 07
DESA BRONDONG KEC. BRUNO
PACET RT 01 RW 04
DESA BRONDONG KEC. BRUNO
DUSUN SINGOJOYO RW 09 RT 004
DESA BRUNOREJO KEC. BRUNO
DUSUN SINGOJOYO RW 07 RT 004
DESA BRUNOREJO KEC. BRUNO
DUSUN BRUNOKULON RW 03 RT 003
DESA BRUNOREJO KEC. BRUNO
PANGEMPON RT 001 / RW 005
DESA BRUNOREJO KEC. BRUNO

NO NAMA PENERIMA ALAMAT JUMLAH BANTUAN
( Rupiah )
12 3
4
123 8 ANSORI DUSUN BRUNOWETAN RW 01 RT 002
124 9 PARMAN DESA BRUNOREJO KEC. BRUNO 35.000.000
125 10 AHMAD JANATUN DUSUN KAJORAN KULON RW 04 RT 03 35.000.000
126 11 KHADIR DESA GOWONG KEC. BRUNO 35.000.000
127 12 ASMADI SIDAMI BAWAH RW 03 RT 02 35.000.000
128 13 IWANTO DESA GOWONG KEC. BRUNO 35.000.000
129 14 ANDI IRAWAN SIKEMPONG RT.002 RW.004 35.000.000
130 15 MUH MUKTI DARMAWAN DESA GOWONG KEC. BRUNO 35.000.000
131 16 SUPANGAT SAMBENG RT.003 RW.001 35.000.000
132 17 DIYANI KRIDA PRATIWI DESA GOWONG KEC. BRUNO 35.000.000
133 18 NURKHASANAH CACABAN RT/RW : 003/002 35.000.000
DESA KALIWUNGU KEC. BRUNO 35.000.000
6 KABUPATEN SEMARANG KEDUNG KIDANG RT 01 RW 04
134 1 SYAHRUL RIYADI DESA KALIWUNGU KEC. BRUNO 35.000.000
135 2 NGATEMAN KAMASAN RT 01 RW 01 35.000.000
136 3 SULIMIN DESA KALIWUNGU KEC. BRUNO 35.000.000
137 4 TRIMO DUSUN KRAJAN RW 02 RT 06 35.000.000
138 5 PUJI KRISTANTO DESA TEGALSARI KEC. BRUNO 35.000.000
139 6 SRI WAHYONO TEGES RT 01 RW 04 35.000.000
140 7 SUGIYONO DESA TEGALSARI KEC. BRUNO 35.000.000
141 8 AGUS MUJIONO TEGES RT 03 RW 04 35.000.000
142 9 RAJIMAN DESA TEGALSARI KEC. BRUNO 35.000.000
143 10 MANTO 35.000.000
144 11 TUMINI DUSUN PRINGAPUS RW 01 RT 013 35.000.000
145 12 SAWAL RIYADI DESA SUMOGAWE KEC. GETASAN 35.000.000
146 13 WAGIMIN DUSUN SUMOGAWE RW 02 RT 005 35.000.000
147 14 TUKIMIN DESA SUMOGAWE KEC. GETASAN 35.000.000
148 15 PARTIN DUSUN PRINGAPUS RW 01 RT 012 35.000.000
149 16 JASMIN DESA SUMOGAWE KEC. GETASAN 35.000.000
150 17 BUDI MURYONO DUSUN BUMIAYU RT 002 RW 04 35.000.000
151 18 DZAKIRI DESA SUMOGAWE KEC. GETASAN 35.000.000
152 19 WAGINO DUSUN BUMIAYU RT 001 RW 04 35.000.000
153 20 JOPRIYONO DESA SUMOGAWE KEC. GETASAN 35.000.000
154 21 MUHAMAD MUHLAS DUSUN BUMIAYU RW 04 RT 002 35.000.000
155 22 MUHAMMAD HABIB DESA SUMOGAWE KEC. GETASAN 35.000.000
TAMBANGAN RT 04 RW 03
DESA SUMOGAWE KEC. GETASAN
SUMOGAWE RT 05 RW 02
DESA SUMOGAWE KEC. GETASAN
DSN KRASAK RW 01 RT 009
DESA POLOBOGO KEC. GETASAN
DSN POLOBOGO RW 01 RT 002
DESA POLOBOGO KEC. GETASAN
DSN BREYON RW 03 RT 007
DESA POLOBOGO KEC. GETASAN
DSN SODONG RW 02 RT 010
DESA POLOBOGO KEC. GETASAN
DSN KARANGOMBO RW 03 RT 004
DESA POLOBOGO KEC. GETASAN
DSN KARANGOMBO RW 03 RT 002
DESA POLOBOGO KEC. GETASAN
DSN POLOBOGO RW 01 RT 006
DESA POLOBOGO KEC. GETASAN
DSN KRASAK RW 01 RT 009
DESA POLOBOGO KEC. GETASAN
GOMPYONG RT 07 RW 01
DESA POLOBOGO KEC. GETASAN
DUSUN KARANGASEM RW 06 RT 01
DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN
DUSUN KETAPANG RT 04 RW 01
DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN
DUSUN MARGOMULYO RW 05 RT 05
DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN
DUSUN KETAPANG RT 01 RW 02
DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN
DUSUN KWANGSAN RT 02 RW 03
DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN

NO NAMA PENERIMA ALAMAT JUMLAH BANTUAN
( Rupiah )
12 3
4
156 23 MUNAWIR DUSUN BARAN RT 04 RW 04
157 24 NUR ANIYAH DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN 35.000.000
158 25 TUKIRAH DUSUN KWANGSAN RW 03 RT 01 35.000.000
159 26 SUBAKIR DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN 35.000.000
160 27 MUHAMMAD ALIMI DUSUN KETAPANG RT 02 RW 02 35.000.000
161 28 SITI MUNJANAH DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN 35.000.000
162 29 SUMARDI DUSUN BARAN RT 04 RW 04 35.000.000
163 30 PONCO WIYONO DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN 35.000.000
164 31 SUHARNO DUSUN KARANGASEM RW 06 RT 01 35.000.000
165 32 TRI MARJAKA DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN 35.000.000
166 33 WAHYU WASIS PAMBUDI DUSUN KETAPANG RT 03 RW 01 35.000.000
167 34 WASITO DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN 35.000.000
168 35 RUJIAH DUSUN KWANGSAN RT 04 RW 03 35.000.000
169 36 BASIROH DESA KETAPANG KEC. SUSUKAN 35.000.000
170 37 SOPIYAH DUSUN GEDANGAN RW 04 RT 01 35.000.000
171 38 TOHARI DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN 35.000.000
172 39 MUHSIN DUSUN KARANGSALAM RW 01 RT 01 35.000.000
173 40 GEMBLONG DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN 35.000.000
174 41 JOYO MARTONO DUSUN TIMPIK RW 09 RT 02 35.000.000
175 42 MUKMIN SHODIQ DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN 35.000.000
DUSUN GEDANGAN RW 04 RT 02 35.000.000
7 KABUPATEN SRAGEN DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN
176 1 SIYEM DUSUN GEDANGAN RW 04 RT 02
177 2 HERMININGSIH DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN
178 3 NANIK WAHYUNI DUSUN TIMPIK RT 03 RW 10
179 4 DARTI DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN
180 5 NGADINEM DUSUN KAUMAN RT 02 RW 06
181 6 SANEM DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN
182 7 NGATIRAN DUSUN TIMPIK RW 09 RT 01
183 8 JUMARI DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN
184 9 AMINUDIN DUSUN KAUMAN RT 01 RW 05
185 10 MARWAN MARSUDI DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN
186 11 SAIFUDIN DUSUN DURENAN RW 07 RT 02
187 12 KARSI DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN
188 13 ARIS SUYANTO DUSUN BOGO RW 16 RT 02
DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN
DUSUN BOGO RW 16 RT 02
DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN
DUSUN TIMPIK RT 03 RW 09
DESA TIMPIK KEC. SUSUKAN

DK TARAMAN RT 10 DUSUN KEBAYANAN 02 RT 10 35.000.000
DESA TARAMAN KEC. SIDOHARJO 35.000.000
DK SEMBUNGAN RT 17 DUSUN KEBAYANAN 03 RT 17 35.000.000
DESA TARAMAN KEC. SIDOHARJO 35.000.000
DK SEMBUNGAN RT 17 DUSUN KEBAYANAN 03 RT 17 35.000.000
DESA TARAMAN KEC. SIDOHARJO 35.000.000
DK TARAMAN RT 10 DUSUN KEBAYANAN 02 RT 10 35.000.000
DESA TARAMAN KEC. SIDOHARJO 35.000.000
SEMBUNGAN RT.17 RW.17 35.000.000
DESA TARAMAN KEC. SIDOHARJO 35.000.000
DK BULAK RT 08 35.000.000
DESA TARAMAN KEC. SIDOHARJO 35.000.000
DK WONOREJO RT 09 DUSUN KEBAYANAN 02 RT 09 35.000.000
DESA WONOREJO KEC. KALIJAMBE
DK WONOREJO RT 09 DUSUN KEBAYANAN 02 RT 09
DESA WONOREJO KEC. KALIJAMBE
DUREN RT 01 DUSUN KEBAYANAN 01 RT 01
DESA WONOREJO KEC. KALIJAMBE
RT 08 B
DESA WONOREJO KEC. KALIJAMBE
BUTUH RT 07
DESA WONOREJO KEC. KALIJAMBE
DK WONOREJO RT 09 DUSUN KEBAYANAN 02 RT 09
DESA WONOREJO KEC. KALIJAMBE
DK SUKOHARSO RT 13
DESA KEDAWUNG KEC. MONDOKAN

NO NAMA PENERIMA ALAMAT JUMLAH BANTUAN
( Rupiah )
12 3
4
189 14 RAHNO WIDODO DK KALIGUNTING RT 07
190 15 HARDI DESA KEDAWUNG KEC. MONDOKAN 35.000.000
191 16 WASIDI
192 17 PARYONO DK KUTOREJO RT 20 35.000.000
193 18 SUKIDI DESA KEDAWUNG KEC. MONDOKAN
194 19 SLAMET RIYADI DK KEDAWUNG RT 08 DUSUN KEB KEDAWUNG RT
195 20 DALINEM
08 35.000.000
196 21 KANEM
DESA KEDAWUNG KEC. MONDOKAN 35.000.000
197 22 WAGINEM GROGOL RT 16 RW 5
DESA KEDAWUNG KEC. MONDOKAN
198 23 EKSAN
199 24 WARSITO DK WONOTOLO RT 27 DUSUN KEB MENTIR RT 27 35.000.000
200 25 KARMIATUN DESA WONOTOLO KEC. GONDANG
201 26 PARNI
202 27 SUWOYO DK CEME RT 02 DUSUN KEB CANNGKLIK RT 02 35.000.000
203 28 LASIYEM WIRO SUPARTO DESA WONOTOLO KEC. GONDANG
204 29 DIMIN
205 30 PAYEM DK KEPOH RT 22 DUSUN KEB MENTIR RT 22 35.000.000
206 31 RENO YULEISKA FITRI DESA WONOTOLO KEC. GONDANG
207 32 SIDO WIRYO WIRATNO
DK KEDUNG GANDU RT 17 DUSUN KEB KEDNG
8 KABUPATEN SUKOHARJO
208 1 GIYUK ERNANDA RANCANG RT 17 35.000.000
209 2 WIDODO
210 3 SURATMAN DESA WONOTOLO KEC. GONDANG
211 4 AGUS SUPRIYADI
212 5 YANI DK SENDANGREJO RT 09 DUSUN KEB PLAMPANG RT
213 6 KARDI
214 7 SUYANTO 09 35.000.000
215 8 SUPARDI
216 9 JOKO HARIYANTO DESA WONOTOLO KEC. GONDANG
217 10 TRI SUSILO
218 11 HANIFAH DIAH TSURAYA DK CENGKONG RT 07 DUSUN KEB PLAMPANG RT 07 35.000.000
219 12 SUTINEM DESA WONOTOLO KEC. GONDANG
220 13 SUGIYATNO
CENGKLIK RT 03 35.000.000
DESA WONOTOLO KEC. GONDANG

RT 25 DUSUN KEB MENTIR RT 25 35.000.000
DESA WONOTOLO KEC. GONDANG

DK CEME RT 02 DUSUN KEB CANNGKLIK RT 02 35.000.000
DESA WONOTOLO KEC. GONDANG

DK BOLO RT 05 35.000.000
DESA BANARAN KEC. SAMBUNGMACAN

BOLO RT 06 35.000.000
DESA BANARAN KEC. SAMBUNGMACAN

KARANG ASEM RT 01 DUSUN BOLO RT 01 35.000.000
DESA BANARAN KEC. SAMBUNGMACAN

UMBERAGUNG RT 17 DUSUN DAWE RT 17 35.000.000
DESA BANARAN KEC. SAMBUNGMACAN

BARANG RT 29 BANARAN 35.000.000
DESA BANARAN KEC. SAMBUNGMACAN

DK BLUWAK RT 14 DUSUN DAWE RT 14 35.000.000
DESA BANARAN KEC. SAMBUNGMACAN

PENGKOL RT 1 RW 1 35.000.000
DESA PENGKOL KEC. NGUTER 35.000.000
JATIREJO RT 3 RW 6 35.000.000
DESA PENGKOL KEC. NGUTER 35.000.000
PENGKOL RT 1 RW 4 35.000.000
DESA PENGKOL KEC. NGUTER 35.000.000
TEGALREJO RT 004 RW 002 35.000.000
DESA PENGKOL KEC. NGUTER 35.000.000
PENGKOL RT 003 RW 003 35.000.000
DESA PENGKOL KEC. NGUTER 35.000.000
PENGKOL RT 002 RW 003 35.000.000
DESA PENGKOL KEC. NGUTER 35.000.000
DUKUH BARAN RT 02 RW 03 35.000.000
DESA BARAN KEC. NGUTER
DUKUH BARAN RT 02 RW 03
DESA BARAN KEC. NGUTER
TEGAL PACING RT 001 RW 004
DESA BARAN KEC. NGUTER
TEGAL REJO RT 003 RW 004
DESA BARAN KEC. NGUTER
DUKUH RT 002 RW 004
DESA BARAN KEC. NGUTER
BARAN RT 001 RW 004
DESA BARAN KEC. NGUTER
BARAN RT 002 RW 003
DESA BARAN KEC. NGUTER

NO NAMA PENERIMA ALAMAT JUMLAH BANTUAN
( Rupiah )
12 3
4
221 14 RASWO BARAN RT 001 RW 002
222 15 MARIYO DESA BARAN KEC. NGUTER 35.000.000
223 16 GUNAWAN HARI PRASETYO DK JETIS RT 02 RW 09 35.000.000
224 17 DARMO WIYONO DESA PONDOK KEC. NGUTER 35.000.000
225 18 PONO GAYAM RT 002 RW 005 35.000.000
226 19 JOKO MUJIYONO DESA PONDOK KEC. NGUTER 35.000.000
DUKUH TEMPUKREJO RT 01 RW 06 35.000.000
9 KABUPATEN WONOSOBO DESA MOJOREJO KEC. BENDOSARI
227 1 SALIMAN TEMPUKREJO RT 002 RW 006 35.000.000
228 2 KINEM SETIYONO DESA MOJOREJO KEC. BENDOSARI 35.000.000
229 3 PRAYITNO SAMBILUTUNG RT 001 RW 004 35.000.000
230 4 SABAR DESA MOJOREJO KEC. BENDOSARI 35.000.000
231 5 KARYONO 35.000.000
232 6 ANDRI LIMBANGAN RT 03 RW 04 35.000.000
233 7 SOFIYAH DESA KALIMENDONG KEC. LEKSONO 35.000.000
234 8 SUKONO DUSUN KALIMENDONG RW 02 RT 05 35.000.000
235 9 JUMADI DESA KALIMENDONG KEC. LEKSONO 35.000.000
236 10 MAHMUD WISNU SYANWANI DUSUN KRASAK RT 02 RW 03 35.000.000
237 11 SOLIHIN DESA KALIMENDONG KEC. LEKSONO 35.000.000
238 12 MUJI DUSUN KALIMENDONG RT 04 RW 02 35.000.000
239 13 SAWITO DESA KALIMENDONG KEC. LEKSONO 35.000.000
240 14 SISWANDI DUSUN NGIPIK RT 09 RW 02 35.000.000
241 15 SUNARDI DESA KALIMENDONG KEC. LEKSONO 35.000.000
242 16 BASUKI DUSUN LIMBANGAN RT 05 RW 04 35.000.000
243 17 SATIRAH DESA KALIMENDONG KEC. LEKSONO 35.000.000
244 18 BANGUN ASMARA LIMBANGAN RT 03 RW 04 35.000.000
245 19 WAGIYANTI DESA KALIMENDONG KEC. LEKSONO 35.000.000
246 20 SUMINI DUSUN LIMBANGAN RT 04 RW 04 35.000.000
247 21 TEGUH SUMEDI DESA KALIMENDONG KEC. LEKSONO 35.000.000
248 22 NUR AMINUDIN DUSUN KALIMENDONG RT 07 RW 02 35.000.000
249 23 MARDI SUTRISNO DESA KALIMENDONG KEC. LEKSONO 35.000.000
250 24 TRI WIRATMO KALIMENDONG RT 07 RW 02 35.000.000
251 25 ROMADHON DESA KALIMENDONG KEC. LEKSONO 35.000.000
252 26 UMAM ROSADI DUSUN BEJIJURANG RW 05 RT 04 35.000.000
253 27 TEGUH SUBAGIO DESA BEJIARUM KEC. KERTEK 35.000.000
DUSUN BEJIJURANG RW 05 RT 04
DESA BEJIARUM KEC. KERTEK
DUSUN BEJIJURANG RW 06 RT 007
DESA BEJIARUM KEC. KERTEK
DUSUN KALICECEP RW 01 RT 03
DESA BEJIARUM KEC. KERTEK
DUSUN BEJIJURANG RW 05 RT 02
DESA BEJIARUM KEC. KERTEK
DUSUN KALICECEP RW 03 RT 13
DESA BEJIARUM KEC. KERTEK
DUSUN KALICECEP RW 03 RT 12
DESA BEJIARUM KEC. KERTEK
DUSUN KALICECEP RW 02 RT 007
DESA BEJIARUM KEC. KERTEK
KALICECEP RT 04 RW 01 BEJIARUM
DESA BEJIARUM KEC. KERTEK
DUSUN KALICECEP RW 01 RT 03
DESA BEJIARUM KEC. KERTEK
DUSUN MANGUNSARI RW 04 RT 01
DESA GLAGAH KEC. SAPURAN
DUSUN GLAGAH RT 01 RW 02
DESA GLAGAH KEC. SAPURAN
DUSUN GLAGAH RW 01 RT 02
DESA GLAGAH KEC. SAPURAN
DUSUN GLAGAH RW 01 RT 02
DESA GLAGAH KEC. SAPURAN
GLAGAH RT 02 RW 03
DESA GLAGAH KEC. SAPURAN
MANGUNSARI RW 004 RT 001
DESA GLAGAH KEC. SAPURAN
SINGOPADU RW 006 RT 002
DESA GLAGAH KEC. SAPURAN

NO NAMA PENERIMA ALAMAT JUMLAH BANTUAN
( Rupiah )
12 3
4
JUMLAH
8.855.000.000

KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT
DAN KAWASAN PERUMAHAN
PROVINSI JAWA TENGAH

IR. ARIEF DJATMIKO, MA

FORMAT
Padat Karya

CONTOH
BERKAS USULAN PENYALURAN UPAH

TENAGA PADAT KARYA
BANTUAN SOSIAL

PEMBANGUNAN RUMAH BARU
TAHUN 2022

DESA ........................
KECAMATAN .......................
KABUPATEN ................................

TAHUN 2022

KOP DESA

Nomor : ………………, …………………..2022
Sifat
Lampiran : Kepada
Perihal Yth. Bapak Kepala
: Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman Provinsi
: Usulan Penyaluran Upah Jawa Tengah
Tenaga Padat Karya
Bantuan Sosial Pembangun- di
SEMARANG
an Rumah Baru tahun 2022

Dalam rangka pelaksanaan Bantuan Sosial (Bansos) Pembangunan

Rumah Baru Tahun 2022, maka Desa …………………..
Kecamatan ………………… Kabupaten ……………….. mengusulkan untuk

tenaga kerja padat karya sebanyak 3 (tiga) orang tiap rumah, dengan

nama sebagai berikut :

No. Nama Umur Alamat Nama
Penerima
1. Bantuan
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dst.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas kami mohon Bapak Kepala
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Provinsi Jawa
Tengah agar berkenan mengabulkan permohonan tersebut dengan
kelengkapan administrasi sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.

Kepala Desa ………....

(…………………………….)

1. Arsip

FOTOCOPY KTP CALON TENAGA KERJA
(Jelas dan terbaca)

1. (Nama)

2………….

3……………..

Dst.

FOTOCOPY KARTU KELUARGA CALON TENAGA KERJA

CONTOH SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

KOP DESA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No. ……………………………………………..

Yang Bertanda Tangan dibawah ini Kepala Desa ……………………… Kecamatan
…………………. Kabupaten ………………………… menerangkan bahwa :

NO NAMA NIK NO KK ALAMAT PEKERJAAN
1
2
3
4
5
6
dst

adalah warga kami yang masuk dalam keluarga tidak mampu / miskin.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa ………....

(…………………………….)

FORMAT
Pengadaan

KOP POKMAS

Semarang, Februari 2022

Nomor : Kepada Yth.:
Sifat : Segera Aplikator Resmi Ruspin Di
: 1 (satu) lembar
Lampiran : Permintaan Penawaran Jawa Tengah

Perihal Harga RUSPIN
Tipe 36
Di
TEMPAT

Sehubungan dengan kegiatan Bantuan Stimulan Rumah Sederhana Sehat
yang akan dilakukan oleh Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Provinsi Jawa Tengah di Kabupaten............................, bersama ini dengan hormat
kami sampaikan bahwa pembangunan rumah baru akan dilaksanakan di Desa
........................., Kecamatan ..........................., Kabupaten ............................

Untuk itu kami bermaksud meminta penawaran harga untuk Rumah Unggul
Sistem Panel (Ruspin) tipe 36 (dengan rincian material sebagaimana terlampir).
Penawaran harga tersebut selain harga satuan juga termuat biaya kirim sampai ke
lokasi pembangunan.

Penawaran harga tersebut diharapkan dapat disampaikan kepada kami
maksimal pada tanggal 6 Februari 2022 melalui kantor sekretariat Pokmas ..............
dengan alamat .................................................................................................................
atau dapat menghubungi sekertaris Pokmas .................... atas nama ....................... di
nomor.............................

Demikian surat kami, atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

KETUA POKMAS .....................................
DESA ............. KECAMATAN .............
KABUPATEN .....................................

.....................................

Lampiran :

BANTUAN STIMULAN RUMAH SEDERHANA SEHAT
PEMBANGUNAN BARU (PB) 2022
SURVEY HARGA MATERIAL

Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Nama Toko :

No. Jenis Material Satuan Harga Satuan Keterangan / Merk

A DINDING m3
m2
1 Bata Ringan 60cm X 20cm X 10cm bh
zak
2 Bata Ringan 60cm X 20cm X 10cm
btg
3 Bata Ringan 60cm X 20cm X 10cm btg
lbr
4 Perekat Bata Ringan (1zak = 40kg)
B ATAP bh

1 Baja Ringan C-75, 0.75 mm

2 Reng Baja Ringan U, 0.45

3 Penutup atap (genteng metal berbutir pasir 80 X 80;
panjang efektif 0,8m; lebar efektif 0,77m)

4 Nok genteng metal berbutir pasir (panjang efektif 0,8m)

5 Screw hexagon 8 x 1/2" (untuk reng baja ringan U, 0.45) bh

6 Listplank lebar 20cm (GRC 122cm x 244cm x 5mm) lbr

C KAMAR MANDI zak
kg
1 Semen portland (1zak = 40kg) kg
m3
2 Pasir btg
btg
3 Kerikil (maks. 30 mm) kg
lbr
4 Batu belah 15/20 kg -
5 Besi polos Ø8 bh
6 Besi polos Ø6 bh
bh
7 Kawat Bendrat bh
bh
8 Papan kayu begisting (2 x 20 x 400)
bh
9 Paku 2"-5" bh
bh
10 Buist beton d80-100 bh
bh
11 Kran air besi 1/2" m3

12 Pipa PVC 1/2" AW zak

13 Pipa PVC 4" AW zak

14 Closet jongkok kg
kg
D LAIN - LAIN kg

1 Kusen pintu kayu (contoh ukuran : 0,92 X 2,1)

2 Kusen jendela (contoh ukuran : 0,6 X 1,5)

3 Daun pintu kayu

4 Daun jendela kayu + kaca

5 Pintu kamar mandi

6 Tanah urug

7 Mortar plester untuk dinding bata ringan (asumsi 1 zak =
50 kg)

8 Mortar aci untuk dinding bata ringan (asumsi 1 zak = 50
kg)

9 Plamir
10 Cat dasar
11 Cat penutup (cat dinding)

............................................., .......... Januari 2022

Pemilik Toko

# Memiliki / mau membuat rekening BANK JATENG atas nama toko / pemilik toko (foto buku rekening)
# Memiliki NIB (foto NIB)
# Memiliki NPWP (foto NPWP)

KOP POKMAS

BERITA ACARA
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA RUSPIN

Nomor :

Kegiatan : Pendistribusian dan Serah Terima Rumah bagi Korban Bencana
Sub Kegiatan atau Relokasi Program Provinsi
Pekerjaan
: Pelaksanaan Pembagian Rumah bagi Korban Bencana Provinsi
Lokasi atau Relokasi Program Provinsi - Bidang Perumahan
Th. Anggaran
: Swakelola Bantuan Sosial Barang Material Bahan Bangunan
Pembangunan Rumah Baru Bantuan Stimulan Rumah Sederhana
Sehat Tahun 2022

: Desa …, Kec. …, Kab. ...
: 2022

Pada hari ini ………………...tanggal ………………... bulan Februari tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua ( ... – ... – 2022 ), dengan mengambil tempat di ………………..., kami yang

bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/ Jasa untuk pekerjaan tersebut

diatas telah mengadakan Klarifikasi teknis dan Negoisasi Harga terhadap dokumen
penawaran CV. ………………... selaku Penyedia dengan alamat ………………...dengan

hasil sebagai berikut :

Pokok-pokok rapat adalah sebagai berikut:

1. Panitia Pengadaan Barang melakukan evaluasi penawaran administrasi, spesifikasi

teknis dan evaluasi harga dilanjutkan klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap

Calon Penyedia Barang / Jasa, maka penawaran yang lulus / memenuhi syarat
adalah …, dengan penawaran sebesar
Rp ………………...
(………………...………………... Rupiah)

untuk setiap Penerima Bantuan.

2. Jika dibandingkan dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar
Rp ………………...
(………………...………………... Rupiah)

dengan total harga penawaran pekerjaan tersebut di atas, maka sama dengan nilai
Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Setelah dilakukan koreksi arimatik, klarifikasi teknis
dan negosiasi harga, total harga berubah.

3. Calon Penyedia Barang / Jasa menyatakan setuju dan tetap bersedia serta sanggup
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam
dokumen pengadaan dengan biaya pelaksanaan hasil klarifikasi dan negosiasi harga
tersebut diatas.

4. Rincian atau hasil klarifikasi dan negosiasi harga TERLAMPIR.

Berdasarkan dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga tersebut diatas, Pejabat
Pengadaan mengusulkan perusahaan dibawah ini sebagai calon pemenang :

Nama Perusahan :
Nama Direktur :
Alamat :
Nomor NPWP :
Harga Penawaran :
Terbilang :

Harga Hasil Negosiasi :

Terbilang :

Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

........................., Februari 2022

Panitia Pengadaan Barang

No. N a m a Jabatan Dalam Panitia Tanda Tangan

Penyedia :
………………………..

1. …………… Ketua ………………...

2. …………… Sekretaris ………………...
………………...
……………………... 3. …………… Anggota
Direktur

DAFTAR HADIR PENYEDIA
KLARIFIKASI DAN NEGOISASI HARGA

Kegiatan : Pendistribusian dan Serah Terima Rumah bagi Korban Bencana
Sub Kegiatan atau Relokasi Program Provinsi
Pekerjaan
: Pelaksanaan Pembagian Rumah bagi Korban Bencana Provinsi
Lokasi atau Relokasi Program Provinsi - Bidang Perumahan
Th. Anggaran
: Swakelola Bantuan Sosial Barang Material Bahan Bangunan
Pembangunan Rumah Baru Bantuan Stimulan Rumah Sederhana
Sehat Tahun 2022

: Desa ………………..., Kec. ………………...,
Kab. ………………...

: 2022

No. Nama Personil Perusahaan Tanda tangan
1

........................., Februari 2022
Panitia Pengadaan Barang
No. N a m a Jabatan Dalam Panitia Tanda Tangan

1. …………… Ketua ………………...
2. …………… Sekretaris ………………...

3. …………… Anggota ………………...

DAFTAR HADIR PANITIA
KLARIFIKASI DAN NEGOISASI HARGA

Kegiatan : Pendistribusian dan Serah Terima Rumah bagi Korban Bencana
Sub Kegiatan atau Relokasi Program Provinsi
Pekerjaan
: Pelaksanaan Pembagian Rumah bagi Korban Bencana Provinsi
Lokasi atau Relokasi Program Provinsi - Bidang Perumahan
Th. Anggaran
: Swakelola Bantuan Sosial Barang Material Bahan Bangunan
Pembangunan Rumah Baru Bantuan Stimulan Rumah Sederhana
Sehat Tahun 2022

: Desa ………………..., Kec. ………………...,
Kab. ………………...

: 2022

No. Nama Kedudukan Dalam Tanda Tangan
1 Panitia

Ketua

2 Sekretaris

3 Anggota

....................., Februari 2022
Panitia Pengadaan Barang
No. N a m a Jabatan Dalam Panitia Tanda Tangan

1. …………… Ketua ………………...
2. …………… Sekretaris ………………...

3. …………… Anggota ………………...

LAMPIRAN
KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOISASI HARGA

DOKUMEN PENAWARAN

Kegiatan : Pendistribusian dan Serah Terima Rumah bagi Korban Bencana
Sub Kegiatan atau Relokasi Program Provinsi
Pekerjaan
: Pelaksanaan Pembagian Rumah bagi Korban Bencana Provinsi
Lokasi atau Relokasi Program Provinsi - Bidang Perumahan
Th. Anggaran
: Swakelola Bantuan Sosial Barang Material Bahan Bangunan
Pembangunan Rumah Baru Bantuan Stimulan Rumah Sederhana
Sehat Tahun 2022

: Desa ………………..., Kec. ………………...,
Kab. ………………...

: 2022

No. Spesifikasi Teknis yang dipersyaratkan Penawaran Hasil Klarifikasi
Penyedia Teknis
KLARIFIKASI TEKNIS
1. Mutu Beton K. 250
2. Penulangan
3. Dimensi Panel
4. Jumlah Cetakan
5. Jumlah Tenaga Kerja
6. Kapasitas Produksi Per hari
7. Tenaga Mobilisasi

NEGOISASI HARGA
1 Harga Penawaran
2 Harga Hasil Negosiasi

........................., Februari 2022
Panitia Pengadaan Barang
No. N a m a Jabatan Dalam Panitia Tanda Tangan

Penyedia : 1. …………… Ketua ………………...
………………………..
2. …………… Sekretaris ………………...
……………………...
Direktur 3. …………… Anggota ………………...

LAMPIRAN
PEMBUKTIAN KEASLIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Kegiatan : Pendistribusian dan Serah Terima Rumah bagi Korban Bencana
Sub Kegiatan atau Relokasi Program Provinsi
Pekerjaan
: Pelaksanaan Pembagian Rumah bagi Korban Bencana Provinsi
Lokasi atau Relokasi Program Provinsi - Bidang Perumahan
Th. Anggaran
: Swakelola Bantuan Sosial Barang Material Bahan Bangunan
Pembangunan Rumah Baru Bantuan Stimulan Rumah Sederhana
Sehat Tahun 2022

: Desa ………………..., Kec. ………………...,
Kab. ………………...

: 2022

No. Uraian Ada Tidak Ada

1. Nomor Induk Berusaha (NIB)

2. Akte Pendirian Perusahaan

3. NPWP

4. Surat Keterangan Nasabah Bank Jateng

5. Bukti Pelunasi Pajak 3 bulan terakhir dan Setoran
Pajak SPT/PPh lunas pajak

6. PKS (Perjanjian Kerja Sama) dengan Puslitbangkim

........................., Februari 2022
Panitia Pengadaan Barang
No. N a m a Jabatan Dalam Panitia Tanda Tangan

Penyedia : 1. …………… Ketua ………………...
………………………..
2. …………… Sekretaris ………………...
……………………...
Direktur 3. …………… Anggota ………………...

PEKERJAAN RENCANA ANGGARAN BIAYA
KEGIATAN
: BANTUAN STIMULAN MATERIAL UNTUK PEMBANGUNAN RUMAH
LOKASI SEDERHANA SEHAT BAGI PEMENUHAN BACKLOG
TAHUN ANGGARAN
: PENDISTRIBUSIAN DAN SERAH TERIMA RUMAH BAGI KORBAN
BENCANA ATAU RELOKASI PROGRAM PROVINSI

DESA ........................., KECAMATAN .........................,
: KABUPATEN .........................
: 2022

No. Jenis Material Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga

A STRUKTUR

1 Ruspin + Aksesoris (termasuk 4bh angkur d:12mm untuk set 1,00 -
kamar mandi (dynabolt d: 12mm)) -
477,00
SUB TOTAL A 6,00 -
B ARSITEKTURAL -
23,00 -
1 Bata Ringan 60cm X 20cm X 10cm asumsi 1 m2 = 8,3 bh bh 30,00
zak 108,00 -
2 Perekat Bata Ringan (1zak = 40kg) 3,00 -
btg -
SUB TOTAL B btg
lbr -
C ATAP
1 Baja Ringan C-75,0.75
2 Reng Baja Ringan U, 0.45

3 Penutup atap (genteng metal berbutir pasir 80 X 80;
panjang efektif 0,8m; lebar efektif 0,77m)

4 Nok genteng metal berbutir pasir (panjang 3m) buah

SUB TOTAL C 0,075 -
0,027
D KAMAR MANDI -
1 Kolom (10 x 10 4Ø8; Ø6-15) zak 1,000 -
2 Ring Balok (10 x 10 4Ø8; Ø6-15) kg 89,000 -
* Cor beton kg 102,000 -
-
Semen portland btg 4,000 -
Pasir btg 2,000 -
Kerikil (maks. 30 mm) kg 3,300 -
* Pembesian
Besi Ø8 lbr 7,000
Besi Ø6 kg 1,000
Kawat Bendrat
* Bekisting
Papan kayu (2 x 20 x 400)
Paku 2"-5"

No. Jenis Material Satuan Volume Harga Satuan Jumlah Harga

3 Bata Ringan 60cm X 20cm X 10cm asumsi 1 m2 = 8,3 bh bh 22,00 -
(untuk rollag) bh 44,00
zak 1,00 -
4 Bata Ringan 60cm X 20cm X 10cm asumsi 1 m2 = 8,3 bh
(untuk dinding KM) -
-
5 Perekat Bata Ringan (1zak = 40kg; untuk rollag & dinding -
KM) 35.000.000,00

SUB TOTAL D

SUB TOTAL A+B+C+D

DIBULATKAN

........................., ......................... 2022

Mengetahui,

.................................... ....................................
Ketua Pokmas .............................. Ketua Tim Pengadaan Barang Jasa

KOP POKMAS

BERITA ACARA
PENETAPAN PENYEDIA BARANG

Nomor:

Kegiatan : Pendistribusian dan Serah Terima Rumah bagi Korban Bencana
Sub Kegiatan atau Relokasi Program Provinsi
Pekerjaan
: Pelaksanaan Pembagian Rumah bagi Korban Bencana Provinsi
Lokasi atau Relokasi Program Provinsi - Bidang Perumahan
Th. Anggaran
: Swakelola Bantuan Sosial Barang Material Bahan Bangunan
Pembangunan Rumah Baru Bantuan Stimulan Rumah Sederhana
Sehat Tahun 2022

: Desa ………………..., Kec. ………………...,
Kab. ………………...

: 2022

Berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga ...............................
Nomor : ……………….. tanggal ……………….. 2022, dengan ini kami tetapkan

sebagai Penyedia Barang untuk pekerjaan tersebut diatas adalah sebagai berikut :

Nama Perusahan :
Nama Direktur :
Alamat :
Nomor NPWP :
Harga Penawaran :
Terbilang :

Harga hasil Negosiasi :
Terbilang :

Demikian Penetapan Penyedia Barang ini disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

........................., Februari 2022

Panitia Pengadaan Barang

No. N a m a Jabatan Dalam Panitia Tanda Tangan

1. …………… Ketua ………………...
2. …………… Sekretaris ………………...

3. …………… Anggota ………………...

DAFTAR HADIR PANITIA
HASIL PENETAPAN

Kegiatan : Pendistribusian dan Serah Terima Rumah bagi Korban Bencana
Sub Kegiatan atau Relokasi Program Provinsi
Pekerjaan
: Pelaksanaan Pembagian Rumah bagi Korban Bencana Provinsi
Lokasi atau Relokasi Program Provinsi - Bidang Perumahan
Th. Anggaran
: Swakelola Bantuan Sosial Barang Material Bahan Bangunan
Pembangunan Rumah Baru Bantuan Stimulan Rumah Sederhana
Sehat Tahun 2022

: Desa ………………..., Kec. ………………...,
Kab. ………………...

: 2022

No. Nama Kedudukan Dalam Tanda Tangan
1 Panitia

Ketua

2 Sekretaris

3 Anggota

........................., Februari 2022
Panitia Pengadaan Barang
No. N a m a Jabatan Dalam Panitia Tanda Tangan

1. …………… Ketua ………………...
2. …………… Sekretaris ………………...

3. …………… Anggota ………………...

KOP POKMAS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................
Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) ...........................

Alamat Kab. ...........................
: ..........................., Kec. ...........................,

Kab. ...........................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Kegiatan : Pendistribusian dan Serah Terima Rumah bagi Korban Bencana Alam atau

Pekerjaan Relokasi Program Provinsi
Lokasi
Penyedia : Pengadaan Bahan Bangunan pada Bantuan Stimulan Material untuk
Pembangunan Rumah Sederhana Sehat bagi Pemenuhan Backlog

: ...........................
: ...........................

Proses mekanisme pekerjaan Pengadaan Bahan Bangunan pada Bantuan Stimulan Material
untuk Pembangunan Rumah Sederhana Sehat bagi Pemenuhan Backlog atas nama
........................... yang beralamat di ..........................., Kab. ........................... tersebut
dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku melalui :

PENGADAAN LANGSUNG

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..........................., ...........................2021

KETUA KELOMPOK MASYARAKAT
(POKMAS) ...........................
KAB. ...........................

...........................

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) ……………………..
DESA …………………….. KECAMATAN ……………………..

KABUPATEN ……………………..

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
Nomor :

Tanggal :

Surat Perintah ini termasuk semua lampiran yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian, yang selanjutnya disebut SPK, dibuat pada hari
…………………….. tanggal …………………….. bulan ……………………..Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua (… - … - 2022).

Memerintahkan :

1. Kepada : Nama :
Jabatan : PEMILIK CV.
Alamat :
NPWP :

2. Untuk melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Bahan Bangunan pada Bantuan Stimulan
Material untuk Pembangunan Rumah Sederhana Sehat bagi Pemenuhan Backlog
(rincian material terlampir) atas nama
Nama :
Alamat :

3. Nilai Kontrak hasil negosiasi :
Rp. ……………………..,-
(……………………..…………………….. Rupiah)

4. Sumber Dana
Swakelola kepada kelompok masyarakat penerima bantuan dari Pemerintah Provinsi
Jawa Tengah pada DPA Nomor 00417/DPA/2022 Tanggal 15 Desember 2022 Kegiatan
Pendistribusian dan Serah Terima Rumah bagi Korban Bencana Alam atau Relokasi
Program Provinsi

5. Waktu Pelaksanaan pekerjaan :
Pelaksanaan pekerjaan selama … (……………………..) hari kalender, terhitung sejak
tanggal diterbitkan SPK ini sampai dengan tanggal …………………….. 2022

6. Cara Pembayaran :
Pembayaran sebesar 100 % dari nilai kontrak atau sebesar
100 % x Rp. ……………………..,- = Rp. ……………………..,-
(……………………..…………………….. Rupiah)
dibayarkan setelah penyedia menyelesaikan pekerjaan selesai 100 % sesuai SPK,
dibebankan pada Kegiatan Pendistribusian dan Serah Terima Rumah bagi Korban
Bencana Alam atau Relokasi Program Provinsi, kode Rekening 1.04.02.1.04.5.1.6.1.2.1
(Belanja Bantuan Sosial Barang yang Direncanakan kepada Individu) ke Rekening Virtual
Account
Nomor VA ……………………..
Nama VA ……………………..
yang selanjutnya akan dipindahbukukan ke PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Tengah Cabang ……………………..,
Nomor Rekening ……………………..
Nama Rekening ……………………..

Untuk dan atas nama : Untuk dan atas nama
Penerima Bantuan Penyedia : ……………………..

…………………….. ……………………..
Penerima Bantuan Pemilik

Menyaksikan :
Kelompok Masyarakat (Pokmas)

Ketua Pokmas

……………………..

Lampiran: SATUAN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN HARGA
NO JENIS MATERIAL

TOTAL

FORMAT
Pencairan Swakelola

KOP POKMAS

Nomor : …………………., ………………… 2022
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Surat Permohonan

Pembayaran

Kepada Yth,

Kepala Bidang Perumahan Dinas Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman Prov. Jateng

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

Di _

Semarang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Alamat :

Berdasarkan Kontrak Swakelola Nomor : …………….. Tanggal ………………..….. 2022
Paket Pekerjaan Pengadaan Material Bahan Bangunan bantuan Stimulan Rumah
Sederhana Sehat di Kabupaten …………………. Tahun 2022. Dengan telah
disahkannya Surat Keputusan Penyelenggaraan Pokmas (terlampir), maka bersama ini
dengan hormat mohon pembayaran termin … sebesar …% dari nilai kontrak swakelola
dengan rincian :

- …% x Rp …………………….,- = Rp …………………….,-
(…………………………………….……. Rupiah)

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami sampaikan terima
kasih.

Hormat Saya,

…………………….
Ketua Pokmas

Tembusan Kepada Yth,
1. Pertinggal

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN

KAWASAN PERMUKIMAN

Jalan Madukoro Blok AA-BB Komplek PRPP Semarang Kode Pos 50144 Telepon 024 - 7600247
PABX 7608533, 7603586, 7608581 Faksimile 024 – 7608202, 7608434

Laman http://jatengprov.go.id Surat Elektronik [email protected]

SURAT PENGANTAR

Kepada Yth : Kuasa Pengguna Anggaran
Melalui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Tanggal : 2022
Perihal : Permohonan pembayaran

Bersama ini dengan hormat mengajukan usulan pembayaran
kepada pokmas ……………………. Kabupaten …………………….
Nomor VA …………………….
Nama VA …………………….
dengan nominal …% x Rp ……………………. = Rp…………………….
(…………………….……………………. Rupiah)

Demikian atas perkenannya diucapkan terimakasih.

KEPALA SUBKOORDINATOR …………………….
BIDANG PERUMAHAN

DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMAN PROVINSI JAWA TENGAH

…………………………………
NIP. …………………………..

FORMAT
Pencairan Penyedia

KOP POKMAS

Nomor : ……………………., ……………………. 202
Sifat : Segera
Lampiran :- Kepada Yth.:
Perihal : Pemindahbukuan dari Rekening Pemimpin Cabang …………………….
PT Bank Pembangunan Daerah
VA Pokmas ke Rekening Jawa Tengah
Penyedia Kab. ……………………. Di –

…………………….

Bersama ini dengan hormat, kami mengajukan pemindahbukuan dari Rekening Virtual Account
Nomor VA …………………….
Nama VA …………………….

kepada
Rekening Penyedia …………………….
Nomor Rekening Bank Jateng …………………….
Nama Rekening …………………….
Nama Pemilik …………………….
dengan nominal Rp …………………….,-
(…………………….……………………. Rupiah)
guna pembayaran material bahan bangunan sesuai Kontrak Swakelola Nomor …………………….
Tanggal ……………………. 2022.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

KETUA KELOMPOK MASYARAKAT
…………………….

KAB. …………………….

…………………….