มะเร็งตับ

แนวทางการดูแลผูปวยมะเร็งตบั ในประเทศไทย ป พ.ศ. 2558

มะเร็งตับ

Hepatocellular Carcinoma

สมาคมโรคตับเเห‹งประเทศไทย

แนวทางการดูแลผูปวยมะเร็งตบั ในประเทศไทย ป พ.ศ. 2558

มะเร็งตับ

Hepatocellular Carcinoma

สมาคมโรคตับเเห‹งประเทศไทย

แนวทางการดูแลผูปวยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย ป พ.ศ. 2558

มะเร็งตับ

ม ะ เ ร ็ ง ต ั บHepatocellular Carcinoma

พมิ พค์ รง้ั ที่ 1 สงิ หาคม 2558 จา� นวน 3,000 เล่ม
ISBN 978-616-913-083-3

ผู้จดั พิมพ์เผยแพร่ สมาคมโรคตบั แห่งประเทศไทย

เลขท ่ี 32/23 อาคารชโิ น-ไทย ทาวเวอร์ ชั้น 14 โซนซี ยูนติ เอ

ถนนสขุ ุมวทิ 21 (ซอยอโศก) แขวงคลองเตยเหนอื เขตวัฒนา

กรุงเทพมหานคร 10400

พมิ พท์ ่ี ห้างหุ้นส่วนจา� กัด ภาพพิมพ์
45/12-14, 33 หม ู่ 4 ถนนบางกรวย-จงถนอม
ต�าบลบางขนุน อา� เภอบางกรวย
จังหวดั นนทบุร ี 11130
โทรศพั ท ์ 02-879-9154-6 โทรสาร 02-879-9153
[email protected]
www.parbpim.com

คำ� น�ำ

แนวทางการรักษามะเร็งตับเป็นความต้องการเร่งด่วนของประเทศและแพทย์
ผเู้ กย่ี วขอ้ งทกุ ทา่ น สมาคมโรคตบั แหง่ ประเทศไทยจงึ เปน็ ผรู้ เิ รมิ่ จดั ประชมุ เพอื่ จดั ทา� ให้
สา� เรจ็ กระบวนการกวา่ จะลลุ ว่ งตอ้ งสน้ิ ทง้ั ทรพั ยากรและแรงกายแรงใจของทกุ ฝา่ ยที่
รว่ มมอื กนั อยา่ งเตม็ ใจและดยี งิ่ กลา่ วไดว้ า่ แนวทางฉบบั นเ้ี กดิ ขนึ้ ไดด้ ว้ ยความพรอ้ มใจ
และลงแรงแขง็ ขันของหลายๆฝ่าย

ล�าดับแรกคืออาจารย์ทุกท่านท่ีกรุณาตอบรับมาร่วมกันท�าแนวทาง มาร่วม
ประชุม และตรวจแก้เน้ือหาที่ส่งไปทางอีเมล์ ซ่ึงเป็นงานนอกเหนือจากงานประจ�า
ท่ีเต็มเวลาอยู่แล้ว ไม่ว่าจะเปน็ อาจารย์ทางอายุรกรรม ศลั ยกรรม รังสวี ินจิ ฉยั รังสี
รกั ษา และมะเร็งวทิ ยา อนึ่งเนอ่ื งจากเรามคี วามจา� กัดดา้ นการจดั การ ท�าใหเ้ ราเชิญ
อาจารยม์ ารว่ มไดเ้ ท่าที่เชิญตามรายชื่อที่ปรากฏเท่านน้ั

นอกจากอาจารย์ท่ีมาร่วมในคร้ังน้ี ผมใคร่ขอบพระคุณเป็นพิเศษส�าหรับ
อาจารยธ์ รี วฒุ ิ คหู ะเปรมะ ท่ีมาเป็นหัวเร่ยี วหัวแรงใหญข่ องทางศัลยกรรม อาจารย์
ท่รี บั เปน็ หวั หน้ากลุม่ ยอ่ ย 4 กล่มุ ทด่ี �าเนินการประชุมไดเ้ นื้อหาตามท่ปี ระสงคค์ อื
อาจารย์ชุตมิ า ประมลู สินทรพั ย์ อาจารย์อนุชติ จูฑะพุทธิ อาจารย์ทวศี ักด์ิ แทนวันดี
และอาจารยธ์ ีระ พริ ชั วสิ ุทธ์ิ

จากนนั้ เม่ือตกลงใหร้ วบรวมเนอื้ หา รอ้ ยเรียงเป็นรูปเลม่ กต็ ้องขอบคุณคณะ
บรรณาธกิ ารทชี่ ว่ ยทา� งานทห่ี นกั ยงิ่ โดยมอี าจารยพ์ ลู ชยั จรสั เจรญิ วทิ ยา เปน็ หวั หนา้
รว่ มกบั อาจารยห์ มอ่ มหลวงทยา กติ ยิ ากร และอาจารยเ์ ฉลมิ รฐั บญั ชรเทวกลุ ในการ
รวบรวมเนอ้ื หาเพ่อื ส่งให้คณะกรรมการทกุ ท่านได้ทบทวนแกไ้ ขตามก�าหนดเวลา จน
เรียบเรียงเปน็ ฉบับทต่ี พี มิ พ์นีใ้ นทสี่ ุด

อีกท่านหน่ึง คืออาจารย์ธีระ พีรัชวิสุทธ์ิ ได้ท�าการทบทวนวรรณกรรมและ
เน้อื หาสุดท้ายอกี คร้งั เพอื่ น�าเสนอและใหม้ ีการรับรองในงานประชมุ วชิ าการกลางปี
ของสมาคมแพทยร์ ะบบทางเดนิ อาหารแห่งประเทศไทย ที่โรงแรมดุสิต พัทยา เมื่อ
วนั ท่ี 4 กรกฎาคม พ.ศ. 2558

นอกจากนตี้ อ้ งขอขอบคณุ คณุ ไพฑรา เชาวฉ์ ลาด เลขานกุ ารสมาคมโรคตบั แหง่
ประเทศไทย และเจ้าหน้าท่ีทุกท่าน ที่มีส่วนช่วยท�าให้การจัดท�าแนวทางการรักษา
มะเร็งตบั ครงั้ นีส้ �าเรจ็ ในท่สี ดุ

ในนามของคณะกรรมการจัดท�า ผมเช่ือว่าแนวทางฉบับนี้จะยังประโยชน์ให้
กับผู้ป่วยมะเร็งตับ ประเทศชาติ และแพทย์ท่ีมีส่วนในการดูแลรักษาโรคนี้ทุกท่าน
ดังความตัง้ ใจของเราทุกคน

ดว้ ยความเคารพ
น.พ.ศตวรรษ ทองสวัสดิ์

คณะกรรมการจดั ท�าแนวทางการดแู ลผปู้ ่วยมะเรง็ ตับในประเทศไทย
ปี พ.ศ. 2558

นายแพทยก์ รี ต ิ หงษส์ กุล สาขาวิชารงั สวี ทิ ยา

โรงพยาบาลสงขลานครนิ ทร์

นายแพทย์จมุ พล สงิ ห์หริ ญั นุสรณ ์ สาขาวชิ าศลั ยศาสตร ์

โรงพยาบาลราชวถิ ี

นายแพทย์เฉลมิ รฐั บญั ชรเทวกลุ สาขาวิชาระบบทางเดินอาหารและตับ

โรงพยาบาลราชวถิ ี

นายแพทย์ชนิ วตั ร ์ สทุ ธวิ นา สาขาวิชาระบบทางเดินอาหารและตบั

โรงพยาบาลภมู พิ ล

แพทย์หญิงชตุ มิ า ประมูลสินทรพั ย ์ สาขาวชิ าระบบทางเดินอาหารและตบั

โรงพยาบาลพญาไท 1

นายแพทยช์ ูศกั ดิ์ สิรวิ ณิชชัย สาขาวิชารงั สรี ่วมรักษา

โรงพยาบาลเชยี งใหม่

แพทย์หญงิ ณชั ชา ป่ินเจรญิ สาขาวชิ ารังสีวิทยา

โรงพยาบาลจฬุ าลงกรณ์

แพทยห์ ญิงณัยชญา จ�ารญู กุล สาขาวิชาระบบทางเดินอาหารและตับ

โรงพยาบาลสงขลานครนิ ทร์

นายแพทย์ตอ่ ตระกลู ทองกัน สาขาวิชาศลั ยศาสตร์

โรงพยาบาลสงขลานครินทร์

นายแพทยเ์ ติมชยั ไชยนุวัติ สาขาวิชาระบบทางเดินอาหารและตับ

คลนิ คิ แพทย์สยาม

นายแพทยท์ วีศกั ด ์ิ แทนวันดี สาขาวชิ าระบบทางเดนิ อาหารและตบั

โรงพยาบาลศริ ิราช

นายแพทยท์ ปี วทิ ย ์ วถิ รี งุ่ โรจน์ สาขาวิชาระบบทางเดินอาหารและตบั

โรงพยาบาลสงขลานครินทร์

นายแพทย์ธีรนันท์ สรรพจิต สาขาวิชาระบบทางเดนิ อาหารและตบั
โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า
นายแพทย์ธรี วฒุ ิ คูหะเปรมะ สาขาวชิ ามะเรง็ วทิ ยา
สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ
นายแพทยธ์ รี ะ พริ ัชวิสทุ ธิ ์ สาขาวิชาระบบทางเดินอาหารและตบั
โรงพยาบาลสงขลานครนิ ทร์
นายแพทย์นพวฒุ ิ กีรติกรณ์สุภคั สาขาวิชาระบบทางเดนิ อาหารและตับ
โรงพยาบาสมเด็จ ณ ศรรี าชา
นายแพทยบ์ ณั ฑรู นนทสูต ิ สาขาวชิ าศลั ยศาสตร์
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
นายแพทยป์ ยิ ะวัฒน ์ โกมลมิศร ์ สาขาวิชาระบบทางเดินอาหารและตับ
โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
แพทย์หญิงพรพมิ พ ์ กอแพรพ่ งศ์ สาขาวชิ ารงั สวี นิ ิจฉัย
โรงพยาบาลศิริราช
แพทย์หญิงพมิ พ์ศริ ิ ศรีพงศ์พนั ธ ์ สาขาวชิ าทางระบบเดินอาหารและตับ
โรงพยาบาลสงขลานครนิ ทร์
นายแพทย์พูลชยั จรสั เจรญิ วทิ ยา สาขาวชิ าระบบทางเดนิ อาหารและตบั
โรงพยาบาลศิริราช
นายแพทยย์ งยุทธ ศริ วิ ัฒนอักษร สาขาวชิ าศลั ยศาสตร ์
โรงพยาบาลศิรริ าช
แพทยห์ ญงิ รตั นา บุญศริ ิจันทร์ สาขาวิชาระบบทางเดินอาหารและตับ
โรงพยาบาลวชริ ะพยาบาล
แพทยห์ ญงิ ลนิ ดา บราวน์ สาขาวิชารงั สวี นิ จิ ฉัย
โรงพยาบาลรามาธบิ ดี
นายแพทยว์ ัชรศกั ด์ิ โชติยะปุตตะ สาขาวชิ าระบบทางเดนิ อาหารและตบั
โรงพยาบาลศิริราช
แพทยห์ ญงิ วฒั นา สขุ ีไพศาลเจริญ สาขาวิชาระบบทางเดินอาหารและตบั
โรงพยาบาลขอนแกน่

นายแพทย์วลั ลภ เหลา่ ไพบูลย์ สาขาวิชารังสีรว่ มรกั ษา

โรงพยาบาลขอนแก่น

นายแพทยว์ วิ ฒั นา ถนอมเกยี รติ สาขาวิชารังสีรว่ มรักษา

โรงพยาบาลสงขลานครนิ ทร์

นายแพทยศ์ ตวรรษ ทองสวัสด ิ์ สาขาวิชาระบบทางเดินอาหารและตบั

โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

นายแพทยศ์ ักด์ิชาย เรอื งสนิ สาขาวิชาศลั ยศาสตร ์

โรงพยาบาลสงขลานครนิ ทร์

นายแพทย์ศิริ เชอื้ อินทร ์ สาขาวิชาศัลยศาสตร ์

โรงพยาบาลขอนแก่น

แพทยห์ ญงิ ศิวะพร ไชยนุวัต ิ สาขาวชิ าระบบทางเดนิ อาหารและตับ

โรงพยาบาลศิรริ าช

นายแพทยส์ มคดิ มิ่งพฤฒ ิ สาขาวชิ าศัลยศาสตร ์

โรงพยาบาลรามาธบิ ดี

นายแพทย์สมบัต ิ ตรีประเสริฐสขุ สาขาวชิ าระบบทางเดินอาหารและตับ

โรงพยาบาลจฬุ าลงกรณ์

นายแพทย์สิทธ ์ิ พงษ์กิจการุณ สาขาวชิ ารังสีวินิจฉยั

โรงพยาบาลรามาธิบดี

นายแพทย์สนุ ทร ชลประเสรฐิ สุข สาขาวชิ าระบบทางเดนิ อาหารและตับ

โรงพยาบาลธรรมศาสตร์

นายแพทย์หม่อมหลวงทยา กิติยากร สาขาวชิ าระบบทางเดินอาหารและตบั

โรงพยาบาลรามาธบิ ดี

นายแพทย์อนชุ ิต จูฑะพุทธ ิ สาขาวิชาระบบทางเดินอาหารและตับ

โรงพยาบาลพระมงกฎุ เกลา้

นายแพทย์อนชุ ิต รวมธารทอง สาขาวชิ ารังสรี ว่ มรักษา

โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

แพทยห์ ญิงอภิญญา ลรี พนั ธ์ สาขาวิชาระบบทางเดนิ อาหารและตับ

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยี งใหม่

นายแพทยอ์ าคม ชยั วีระวัฒนะ สาขาวิชามะเร็งวิทยา
สถาบันมะเรง็ แหง่ ชาติ
นายแพทยอ์ านนท ์ โชติรสนริ มิต สาขาวชิ าศัลยศาสตร ์
โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่
แพทยห์ ญิงอาภัสณ ี โสภณสฤษฏส์ ุข สาขาวิชาระบบทางเดนิ อาหารและตบั
โรงพยาบาลรามาธบิ ดี
นายแพทย์เอกภพ สิระชัยนนั ท์ สาขาวิชามะเร็งวทิ ยา
โรงพยาบาลรามาธิบดี
แพทยห์ ญิงเอื้อมแข สุขประเสริฐ สาขาวิชามะเร็งวิทยา
โรงพยาบาลขอนแกน่

แนวทางการดแู ลผู้ปว่ ยมะเรง็ ตบั
ในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2558

มะเรง็ ตบั ปฐมภมู ิชนดิ hepatocellular carcinoma (HCC) เป็นโรคทีม่ คี วาม
ส�าคัญและพบได้บ่อยท่ัวโลก ข้อมูลขององค์การอนามัยโลก และ International
Agency for Research on Cancer แสดงใหเ้ หน็ วา่ ในเพศชาย มะเรง็ ตบั พบไดร้ อ้ ยละ
7.9 สงู เปน็ อนั ดบั 5 ของผูป้ ว่ ยมะเร็งทกุ ชนิด มีอุบตั ิการณ์ 1 ตอ่ 523,000 ราย
ต่อปี และในเพศหญงิ พบได้ร้อยละ 6.5 มากเป็นอันดบั 7 ของผปู้ ว่ ยมะเรง็ ทกุ ชนดิ
มอี ุบัติการณ์ 1 ตอ่ 226,000 รายตอ่ ป1ี ซึ่งมักพบในประเทศแถบเอเชยี ตะวนั ออก
โดยมอี บุ ัตกิ ารณม์ ากกวา่ 20 ตอ่ 100,000 รายต่อป1ี และผู้ปว่ ยมะเรง็ ตับทั่วโลก
เสียชีวิตในอตั ราท่สี งู โดยผูป้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ท่ีไม่ได้รับการรักษามีอัตรารอดชวี ติ ที่ 1 ปี
และ 2 ปี อยูท่ ี่ร้อยละ 17.5 และร้อยละ 7.3 ตามล�าดับ2 ขอ้ มลู ของประเทศไทยจาก
กระทรวงสาธารณสุขปีพ.ศ.2551พบว่ามะเร็งตับเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตและเจ็บ
ป่วยเรอื้ รงั จนเปน็ สาเหตกุ ารตายกอ่ นวัยอนั ควร สูงเป็นอนั ดบั 1 และเปน็ มะเร็งทพี่ บ
บอ่ ยอันดบั 1 ในผูช้ ายและอนั ดบั 5ในผู้หญงิ 3 ขอ้ มูลระบบประกันสขุ ภาพ ส�านักงาน
ประกนั สขุ ภาพในปี พ.ศ. 2553 พบวา่ ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ทร่ี กั ษาตวั ในโรงพยาบาลจา� นวน
34,125 ราย มอี ัตราตายร้อยละ 12

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งตับในผู้ป่วยทั่วโลก ได้แก่ การติดเชื้อไวรัสตับ
อักเสบบหี รือซเี ร้อื รงั และตับแข็งจากสาเหตตุ า่ งๆ1, 4 การตดิ เช้อื ไวรัสตับอกั เสบบี
เรอ้ื รงั ยงั คงเปน็ สาเหตสุ า� คญั ตอ่ การเกดิ มะเรง็ ตบั ในประเทศไทย โดยพบคนไทยตรวจ
พบเปน็ เปน็ พาหะไวรสั ตบั อกั เสบบมี ากกวา่ 6 ลา้ นคน5 นอกจากนก้ี ารดม่ื แอลกอฮอล์
กเ็ ป็นสาเหตุส�าคญั อกี อยา่ งหนง่ึ ซึง่ พบว่าคนไทยดื่มแอลกอฮอล์สงู มากเป็นอนั ดับ 5
ของโลก6

แนวทางการวินิจฉัยและวิธีการรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับในท่ีนี้จะกล่าวถึงเฉพาะ
มะเรง็ ตบั ชนดิ HCC ซง่ึ ในปจั จบุ นั มคี วามกา้ วหนา้ ไปอยา่ งมาก อยา่ งไรกต็ ามอตั ราการ
เสยี ชวี ิตของผู้ป่วยยังคงสูง เนือ่ งจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มกั มารับการตรวจเม่ือมะเร็งอยู่

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 1

ในระยะทา้ ยของโรค ดงั นน้ั ทางสมำคมโรคตบั แหง่ ประเทศไทยรว่ มกบั ผทู้ รงคณุ วฒุ ิ
และแพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญในสาขาตา่ งๆของประเทศไทย ไดแ้ ก่ อายรุ แพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญโรค
ระบบทางเดนิ อาหาร อายรุ แพทยผ์ เู้ ชย่ี วชาญมะเรง็ วทิ ยา ศลั ยแพทย์ รงั สแี พทย์ และ
พยาธแิ พทย์ ไดป้ ระชมุ เพอื่ รว่ มกนั จดั ทา� แนวทาง การวนิ จิ ฉยั และรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั
ของประเทศไทยโดยอยบู่ นพนื้ ฐานของขอ้ มลู ทางการแพทยเ์ ชงิ ประจกั ษ์ และคา� นงึ ถงึ
การเขา้ ถงึ ทรพั ยากรทางการแพทยแ์ ละขอ้ จา� กดั ตา่ งๆของประเทศไทย ทงั้ นมี้ กี ารระบุ
แหล่งอ้างอิงของข้อมูลเชิงประจกั ษ์ตามคุณภาพของข้อมูลโดยใช้ระบบของ National
Cancer Institute รวมทง้ั คณุ ภาพและน�้าหนกั ของคา� แนะน�าตามระบบของ GRADE
systems (ดงั ในตารางท่ี 1ก-1ข)7 ซงึ่ แนวทางทจี่ ดั ทา� ขน้ึ นเี้ ปน็ เพยี งขอ้ แนะนา� สา� หรบั
แพทยใ์ นการดแู ลรักษาผ้ปู ว่ ยโดยไมส่ ามารถใชอ้ า้ งองิ ทางกฎหมายได้ เน่ืองจากการ
ปฏิบตั ิตอ้ งปรับตามสถานการณ์ความพร้อมและข้อจ�ากัดทม่ี ีในแต่ละพน้ื ที่ เพื่อใหเ้ กดิ
ประโยชน์สงู สุดตอ่ ผปู้ ว่ ยตอ่ ไป

ตำรำงท่ี1ก. การให้น�้าหนักตามคุณภาพของหลักฐานเชิงประจักษ์ในระบบของ
GRADE systems (ประยกุ ต์จาก GRADE system)7

กำรให้น�ำ้ หนกั ตำมคณุ ภำพ เน้ือหำ สญั ลกั ษณ์
ของหลักฐำนเชิงประจักษ์
Grading of evidence

คณุ ภาพสงู ไม่ตอ้ งมีการศกึ ษาวจิ ัยเพม่ิ เติมในเรอ่ื งน้ี A

คณุ ภาพปานกลาง จ�าเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมในเรื่อง B
นี้เพราะมีโอกาสต่อการปรับเปล่ียนการ
ประเมนิ

คุณภาพตา�่ จ�าเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยเพ่ิมเติมในเร่ือง C
นี้เพราะมีโอกาสสูงต่อการปรับเปลี่ยนการ
ประเมิน

คณุ ภาพตา�่ มาก ผลวิจยั ทไ่ี ด้ยงั มีความไมแ่ น่นอนสงู D

2 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

ตำรำงที1่ ข. การใหน้ า้� หนกั ของคา� แนะนา� ตามระบบของ GRADE systems (ประยกุ ต์
จาก GRADE system)7

กำรใหน้ ้ำ� หนักของคำ� แนะนำ� เน้อื หำ สัญลกั ษณ์
Grading of recommendation

strong recommendation หลักฐานเชิงประจักษ์มีคุณภาพสูง 1A
คาดว่าจะมีประโยชน์ต่อผู้ป่วยและ
มคี วามคมุ้ คา่

strong recommendation หลักฐานเชิงประจักษ์มีคุณภาพ 1B
ปานกลาง

strong recommendation หลักฐานเชิงประจกั ษม์ ีคณุ ภาพต่�า 1C

weak recommendation หลกั ฐานเชงิ ประจกั ษบ์ ง่ ชวี้ า่ มคี วาม 2
ไม่แน่นอนสูงทั้งเรื่องประโยชน์ต่อ
ผปู้ ่วยและมคี วามคุม้ คา่

1. กำรเฝำ้ ระวงั มะเร็งตับชนดิ HCC

การตรวจคดั กรองเพอื่ เฝา้ ระวงั มะเรง็ ตบั มปี ระโยชนเ์ พอ่ื เพมิ่ โอกาสคน้ หาผปู้ ว่ ย
มะเร็งตับรายใหม่ โดยตรวจพบมะเร็งตับระยะต้น ซึ่งท�าให้ผู้ป่วยมีโอกาสได้รับการ
รกั ษาทเี่ หมาะสมมากขนึ้ 8,9 ชว่ ยลดอตั ราการเสยี ชวี ติ ของผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ปฐมภมู ชิ นดิ
นี้ไดม้ ากถงึ รอ้ ยละ 378 (หลักฐานระดบั C คา� แนะน�า 1B)

ขอ้ แนะน�ำ: ผ้ทู ่คี วรไดร้ ับการคดั กรอง มดี งั ตอ่ ไปน้ี
1. ผ้ปู ่วยที่ตบั แข็งไม่ว่าจากสาเหตุใด
2. ผปู้ ่วยไวรสั ตับอกั เสบ บี เพศชายทีอ่ ายุมากกวา่ 40 ปี และเพศหญิงทอ่ี ายุ
มากกวา่ 50 ปี
3. ผตู้ ดิ เช้ือไวรัสตับอักเสบ บี เรอื้ รงั ทีม่ ญี าตสิ ายตรงเปน็ มะเรง็ ตบั
4. ผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบซีเร้ือรังที่มีผลทางพยาธิวิทยาของเน้ือตับมีพังผืด
อยา่ งน้อยระดบั 3 โดยไม่ค�านึงถึงว่าเคยได้รับการรักษามาแล้วหรอื ไม่

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 3

1.1 ค้นหำกลุ่มเสีย่ ง
กลมุ่ ผปู้ ว่ ยทมี่ คี วามความเสยี่ งตอ่ การเกดิ มะเรง็ ตบั ปฐมภมู ไิ ดแ้ ก่ (หลกั ฐานระดบั

1B คา� แนะน�า 1A)
ผู้ป่วยตับแข็งจากทุกสาเหตุที่มีสมรรถภาพการท�างานของตับในเกณฑ์ระดับ

Child-Pugh A และ B10
สาเหตขุ องตับแขง็ ท่ีพบได้ในประเทศไทยไดแ้ ก่ การตดิ เช้อื ไวรสั ตบั อักเสบบแี ละ

ซเี รอื้ รงั การดมื่ แอลกอฮอล์ โรคภมู ติ า้ นทานตอ่ ตบั ตนเอง โรคตบั คง่ั ไขมนั ภาวะธาตุ
เหล็กหรอื สารทองแดงสะสมในตบั เปน็ ต้น

การตรวจคัดกรองเฝ้าระวังผู้ป่วยตับแข็งท่ีมีสมรรถภาพการท�างานของตับใน
เกณฑ์ระดับ Child-Pugh C แนะน�าให้ปฏิบัติเฉพาะผู้ป่วยท่ีมีข้อบ่งชี้การปลูกถ่าย
ตับ11(หลกั ฐานระดับ D ค�าแนะน�า 1B)

ผปู้ ่วยโรคตับเรื้อรงั ท่ียังไม่ดา� เนนิ โรคเปน็ ตบั แข็ง แบง่ เป็น 3 กล่มุ คือ
1) ผ้ตู ดิ เชื้อไวรัสตบั อกั เสบบเี ร้ือรังเพศชายท่ีอายมุ ากกวา่ 40 ปี และเพศหญงิ
ทอ่ี ายุมากกวา่ 50 ปี12
2) ผตู้ ดิ เชอื้ ไวรัสตับอักเสบบีเร้ือรังทม่ี ญี าตสิ ายตรงเป็นมะเรง็ ตบั 12, 13
3) ผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบซีเร้ือรังท่ีมีผลทางพยาธิวิทยาของเน้ือตับมีพังผืด
อย่างนอ้ ยระดบั 3 โดยไมค่ �านึงถงึ วา่ เคยได้การรักษามาแลว้ หรือไม1่ 4

หมำยเหตุ
- ภาวะตับแขง็ วินิจฉยั โดยใช้เกณฑด์ ังตอ่ ไปนี้ อย่างใดอยา่ งหนึง่
พยาธิวิทยาของเน้ือตับจากการเจาะตับแสดงพังผืดระดับ 4 ตามระบบ

METAVIR
ลกั ษณะทางคลนิ กิ รว่ มกบั ลกั ษณะทางรงั สวี นิ จิ ฉยั ทไี่ ดจ้ ากการตรวจอลั ตรา-

ซาวด์ (ultrasound) เอกซเรย์คอมพวิ เตอร์ (computed tomography) และการตรวจ
คลน่ื แมเ่ หล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging) สนับสนุนการวนิ จิ ฉยั

ผลการตรวจอน่ื ๆ ทมี่ ขี อ้ มลู วา่ บง่ ชพ้ี งั ผดื ระดบั 4 เชน่ transient elastography
เป็นตน้

4 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

1.2 วิธีกำรและระยะเวลำกำรตรวจเฝำ้ ระวังมะเรง็ ตับชนิด HCC
วธิ กี ารตรวจเฝา้ ระวงั มะเรง็ ตบั ทแ่ี นะนา� คอื คดั กรองดว้ ยการตรวจอลั ตราซาวด์

ของชอ่ งทอ้ งส่วนบน เป็นวิธีหลกั และตรวจตดิ ตามทกุ 6-12 เดอื น หรอื ร่วมกบั การ
ตรวจวดั ระดบั ซีรม่ั Alfa-fetoprotein (AFP)15 (หลักฐานระดับ D ค�าแนะน�า 1B)

ขอ้ แนะนำ� : วธิ ีตรวจคัดกรองมะเรง็ ตบั ควรใชก้ ารตรวจ อัลตรา้ ซาวด์ชอ่ งทอ้ ง
สว่ นบน หรอื ตรวจรว่ มกบั การตรวจเลือดหาระดับซีรั่ม AFP ทุก 6-12 เดือน

1.3 แนวทำงปฏบิ ตั ใิ นกรณกี ำรตรวจเฝำ้ ระวงั มะเรง็ ตบั ชนดิ HCC พบควำมผดิ ปกติ
1.3.1 กรณีที่ผลตรวจด้วยอัลตร้ำซำวด์ช่องท้องส่วนบน พบก้อนท่ีตับใน

ผปู้ ่วยตบั แข็งและผูต้ ิดเช้อื ไวรัสตับอักเสบบเี รอื้ รงั
- กรณพี บกอ้ นในตบั ขนำดเลก็ กวำ่ 1 ซม. ในผปู้ ว่ ยตบั แขง็ ควรตดิ ตาม

ดว้ ยอลั ตราซาวดข์ องชอ่ งทอ้ งสว่ นบนทกุ 3-4 เดอื น16-18 (หลกั ฐานระดบั D คา� แนะนา�
1B) ดงั สรปุ ในแผนภมู ิที่ 1

- กรณีพบก้อนในตับขนำดใหญก่ วำ่ 1 ซม. ในผู้ป่วยตบั แข็ง แนะน�า
ใหต้ รวจเพม่ิ เตมิ ดว้ ยภาพรงั สวี ทิ ยาทม่ี กี ารฉดี สารเพอื่ ดภู าพการเปลยี่ นแปลงของกอ้ น
เน้อื งอกอย่างน้อย 1 วธิ ี ไดแ้ ก่ การตรวจเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์ หรอื การตรวจคล่นื
แมเ่ หล็กไฟฟ้า ในกรณีทีไ่ มส่ ามารถวนิ จิ ฉัยไดด้ ้วยการตรวจภาพรงั สีวทิ ยาวิธแี รก ให้
ตรวจด้วยภาพรังสีวิทยาอีกวธิ ที ม่ี ีการฉดี สาร หากยังไม่สามารถวินิจฉัยกอ้ นเนื้องอก
ได้ อาจติดตามด้วยเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์ หรือการตรวจคลืน่ แมเ่ หล็กไฟฟ้าทุก 3-6
เดือน หรือพจิ ารณาเจาะชนิ้ เนื้อตับเพ่ือตรวจทางพยาธวิ ิทยา16,18-20 (หลกั ฐานระดบั
D ค�าแนะน�า 1B) โดยต้องค�านงึ ถึงความเสีย่ งทเ่ี ซลล์มะเรง็ จะเกดิ ขึ้นตามแนวเข็มท่ี
เจาะตรวจถา้ กอ้ นดงั กลา่ วเปน็ มะเรง็ ตบั ดงั นนั้ ถา้ หากกอ้ นเนอื้ งอกทพ่ี บอยใู่ นตา� แหนง่
ที่เหมาะสม รวมถึงสภาพของผู้ป่วยและความพร้อมของศัลยแพทย์หรือรังสีแพทย์
ควรพิจารณาผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออกเพื่อการรักษาและได้ช้ินเน้ือมาตรวจทาง
พยาธวิ ิทยายืนยนั การวนิ จิ ฉยั โรค หรือให้การรกั ษาด้วย radiofrequency ablation

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 5

ข้อแนะน�ำ: เมื่อตรวจพบความผิดปรกติในทางอัลตร้าซาวด์ การตรวจต่อต้อง
ทง้ัพนจิ เี้าพรรณาาะตมาขี มอ้ ขมนลู าสดนบั โดสยนแนุ บวง่ า่ เแปนน็ วขทนาางดดทงั ใี่กหลญา่ กว่ สวา่ หมรารอื ถเลลก็ ดกโวอา่กา1สมซมะเ.ร(ง็ตตาบัมจแะผเนกภดิ มูขินึ้
ใหทมี่ ่ไ1ด)2้ 1

1.3.2 กรณที ่ตี รวจพบระดบั ซรี ั่ม AFP สูงผิดปกติ
กรณที ต่ี รวจพบระดบั ซรี ม่ั AFP มากกวา่ 20 นาโนกรมั /มล22 โดยทผ่ี ล

การตรวจอลั ตราซาวดข์ องชอ่ งทอ้ งสว่ นบน ไมพ่ บกอ้ นเนอ้ื งอกในตบั แนะนา� ใหต้ รวจ
หาสาเหตอุ น่ื 23 ท่ีอาจท�าใหร้ ะดบั ซรี ั่ม AFP เพิ่มขนึ้ ไดแ้ ก่ ภาวะตับอักเสบก�าเริบ24, 25
และหากไมพ่ บสาเหตดุ ังกล่าว แนะน�าใหส้ ่งตรวจ AFP ซา้� ในระยะเวลา 3-4 เดือน
(ความเห็นของผ้เู ช่ียวชาญ)

กรณที ่ตี รวจพบระดับซรี ัม่ AFP ครัง้ แรกมากกวา่ 20 นาโนกรัม/มล
และผลการตรวจอลั ตราซาวดข์ องชอ่ งทอ้ งสว่ นบน ไมพ่ บกอ้ นเนอื้ งอกในตบั รวมทง้ั ได้
ตรวจติดตามระดับ AFP ที่ 3-4 เดือนถดั มา มีข้อแนะนา� แนวทางปฏิบตั ดิ ังน้ี (ความ
เหน็ ของผ้เู ชีย่ วชาญ)

ถา้ ระดับซรี ม่ั AFP ลดลง แนะน�าให้เขา้ สู่กระบวนการตรวจเฝา้ ระวงั
ตามปกติ

ถ้าระดับซีร่ัม AFP ไม่ลดลงจากเดิม ควรส่งผู้ป่วยไปตรวจทาง
รังสีวินิจฉัยเพิ่มเติม22 ได้แก่ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ หรือการตรวจ
คลนื่ แมเ่ หล็กไฟฟา้ เป็นตน้

ข้อแนะน�ำ: การวินิจฉัยมะเร็งตับไม่สามารถใช้การตรวจระดับซีร่ัม AFP เพียง
อย่างเดียว

6 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

<1 >1

3-4 hallmark* HCC radiological
3-4 - HCC radiological hallmark* arterial
dynamic CT MRI enhancement venous or
delayed washout

CT or MRI
3-6

18-24

Hepatology Bruix J, et al. -
;
Llovet JM, et al. J
Hepatol ; -.

แผนภูมทิ ่ี 1 แสดงค�าแนะน�ากรณีท่ีผลการตรวจอัลตราซาวด์ของช่องท้องส่วนบน

พบก้อนท่ตี ับ
*HCC radiological hallmark คอื ก้อนที่มี enhancement ใน arterial phase ร่วม
กบั washout ใน venous หรอื delayed phase

2. กำรวินิจฉัยมะเร็งตบั ชนดิ HCC

2.1 การวินิจฉัยโรคมะเร็งตับปฐมภูมิสามารถใช้การตรวจภาพรังสีวิทยาซึ่ง
ปลอดภยั หรอื อาจใช้ผลพยาธวิ ทิ ยาของช้นิ เนื้อตบั (หลักฐานระดบั D คา� แนะนา� 1A)

2.2 การวินจิ ฉยั โรคมะเรง็ ตับปฐมภมู สิ ว่ นใหญ่ใช้การตรวจภาพรงั สีวทิ ยา ดว้ ย
วิธีที่มีการฉีดสารเพื่อดูภาพการเปลี่ยนแปลงของก้อนเน้ืองอกภายในตับอย่างน้อย
1 วธิ ี ไดแ้ ก่ การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ การตรวจคลน่ื แม่เหลก็ ไฟฟา้ หรอื การ
ตรวจอลั ตราซาวด์ ที่มกี ารฉดี สารเขา้ หลอดเลือด โดยมลี กั ษณะเฉพาะทางภาพรังสี
ของมะเร็งตับปฐมภมู ิชนิด HCC26 ดงั น้ี คือพบกอ้ นในตับขนาดใหญ่กวา่ 1 ซม.ที่มี
arterial enhancement ร่วมกับ washout ใน venous หรอื delayed phase16 ใน
ผู้ปว่ ยที่เปน็ ตบั แขง็ (หลักฐานระดับ D คา� แนะนา� 2B)

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 7

2.3 การวินจิ ฉัยมะเรง็ ตบั ปฐมภูมชิ นิด HCC ด้วยผลพยาธวิ ิทยาของชน้ิ เน้อื ตบั
มคี วามจา� เปน็ เฉพาะกรณที พี่ บกอ้ นเนอื้ งอกในตบั ทกี่ ารตรวจภาพรงั สวี นิ จิ ฉยั ใหผ้ ลไม่
แนช่ ดั แมว้ า่ จะมกี ารฉดี สารเพอื่ ดกู ารเปลยี่ นแปลงของกอ้ นเนอ้ื งอก28 นอกจากนย้ี งั ใช้
การตรวจทางอมิ มโู นพยาธวิ ทิ ยา (Immunohistochemistry) ชนิ้ เนอื้ ตบั เพอื่ ชว่ ยวนิ จิ ฉยั
โรคได้ โดยแนะน�าให้เลือกใชก้ ารยอ้ มพเิ ศษบ่งชีเ้ ซลล์มะเร็งตับ หากพบว่าให้ผลบวก
อยา่ งนอ้ ย 2 ชนิดการตรวจ กช็ ว่ ยสนับสนุนการวนิ ิจฉัยโรค28 (หลักฐานระดับ D
ค�าแนะน�า 1B)

2.4 ในกรณีผู้ป่วยที่ไม่มีตับแข็งสามารถวินิจฉัยมะเร็งปฐมชนิด HCC ได้เมื่อ
มลี กั ษณะเฉพาะ ภาพรงั สขี องมะเรง็ ตับปฐมภูมิชนดิ HCC26 ดงั น้ี คือพบกอ้ นในตับ
ทม่ี ี arterial enhancement ร่วมกับ washout ในvenous หรอื delayed phase16
รว่ มกับระดบั AFP ในเลือดสงู กว่า 200 นาโนกรัม/มล

หมำยเหตุ
เน่อื งจาก AFP อาจตรวจพบมีระดบั สูงผดิ ปกติได้จากหลายปจั จยั และระดบั

AFP กม็ กี ารเปลย่ี นแปลงตามการอกั เสบของตบั ดงั ทพ่ี บในภาวะตบั อกั เสบกา� เรบิ จาก
การตดิ เช้อื ไวรสั ตบั อักเสบบีหรือซีเร้อื รงั 25 รวมท้ังการตรวจวดั AFP มคี วามแมน่ ยา�
ตา่� ในการวินิจฉยั โรคมะเรง็ ตบั กลา่ วคือ AFP ทีร่ ะดับมากกวา่ 20 นาโนกรมั /มล
มคี า่ ความไวและความจ�าเพาะในการวนิ จิ ฉัยมะเรง็ ตับตา่� และหากใช้ AFP ทร่ี ะดับ
มากกว่า 200 นาโนกรมั /มล ในการคัดกรอง พบวา่ มคี า่ ความไวเพียงรอ้ ยละ 22
เท่านั้น แม้วา่ มีความจ�าเพาะสูงข้ึน จงึ ไมแ่ นะน�าให้ใชก้ ารตรวจวัดระดับ AFP เป็น
เครื่องมือในการวินจิ ฉัยโรคมะเร็งตับปฐมภูมิชนิด HCC22

3. กำรแบง่ ระยะโรคของผปู้ ่วยมะเรง็ ตบั ชนดิ HCC

การแบง่ ระยะโรคมะเรง็ ตบั เพอ่ื วางแผนการรกั ษาและพยากรณก์ ารรอดชวี ติ ของ
ผูป้ ว่ ย จ�าเป็นตอ้ งคา� นึงถึง 3 ปจั จัย คอื การกระจายของก้อนมะเรง็ ตับ สมรรถภาพ
การทา� งานของตบั และสภาพรา่ งกายของผปู้ ว่ ย เพราะทง้ั หมดมผี ลตอ่ การรกั ษาและ
ระยะเวลาของการมชี วี ติ ในตา่ งประเทศมกี ารใชห้ ลายระบบในการแบง่ ระยะโรคมะเรง็
ตับ โดยระบบของ Barcelona Clinic Liver Cancer หรือ BCLC เปน็ ระบบทม่ี กี าร

8 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

ยอมรับและใช้กันมากท่ัวโลกทั้งน้ีเพราะครอบคลุมผู้ป่วยโรคตับท่ีมีความรุนแรงของ
โรคตบั ในลักษณะตา่ งๆ29 (หลักฐานระดบั A ค�าแนะน�า 1B)

แนวทางการรักษามะเร็งตบั ชนิด HCC ในประเทศไทย การแบ่งระยะโรคปรับ
ตาม BCLC ดงั สรปุ ในตารางที่ 2 โดยนับปจั จยั ท่ีมผี ลรา้ ยท่สี ุดเปน็ ตัวกา� หนดระยะ
โรคของผ้ปู ่วย

ตำรำงท่ี 2 การแบง่ ระยะโรคมะเรง็ ตับชนิด HCC

ระยะโรค ขนำดและจ�ำนวนกอ้ น กำรลุกลำม กำร สมรรถภำพ สภำพ
มะเรง็ ในตับ เขำ้ สู่เสน้ เลือด กระจำย กำรทำ� งำน ชว่ ยเหลอื
นอกตบั ของตับ ตัวเอง

Early หาก 1 กอ้ นตอ้ ง ไม่มี ไมม่ ี ดี ดี
ขนาดน้อยกว่าหรอื
เทา่ กบั 5 ซม. หรอื 3 Child-Pugh หรือพัก
กอ้ นและกอ้ นทใี่ หญ่สุด
มีขนาดนอ้ ยกว่าเท่ากบั A หรือ B ระหว่างวัน
3 ซม.
ต้นๆ นอ้ ยกวา่

ร้อยละ 50

Intermediate หากมี 1 กอ้ น ขนาด ไม่มีลุกลามเขา้ ไมม่ ี ดี ดี
ใหญ่กว่า 5 ซม.หรอื มี หลอดเลอื ดดา� Child-Pugh หรือพัก
มากกวา่ 3 ก้อนหรือ ขนาดใหญ่เชน่ A หรือ B ระหวา่ งวนั
ขนาดกอ้ นท่ีใหญท่ ส่ี ุด main portal ตน้ ๆ น้อยกว่า
มากกวา่ 3 ซม. vein
รอ้ ยละ 50

Advanced ไม่จ�ากดั จ�านวนกอ้ น ลุกลามเขา้ มีกระจาย Child-Pugh ดี
หรอื ขนาด
หลอดเลือดดา� ไปนอก A หรอื B หรอื พัก

ขนาดใหญ่ ตบั ระหว่างวนั

น้อยกวา่

รอ้ ยละ 50

Terminal ไมจ่ �ากดั จ�านวนก้อน ลุกลามเข้า มีกระจาย Child-Pugh ไม่สามารถ
หรอื ขนาด
หลอดเลอื ดดา� ไปนอก C และไม่ ช่วยเหลือ

ขนาดใหญ่ ตับ สามารถรบั ตวั เองได้

การเปล่ยี น หรอื ต้อง

ตับ พกั ระหว่าง

วันมากกว่า

ร้อยละ 50

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 9

นอกจากน้ัน การประเมินระดับการลุกลามของเน้ือมะเร็งเข้าสู่เส้นเลือดด�า
portal vein มีดงั น้ี

- Type I คอื มกี ารลกุ ลามเข้าสู่ subsegmental branch ของ portal vein
- Type II คอื มีการลุกลามเขา้ สู่ segmental branch ของ portal vein
- Type III คือ มกี ารลกุ ลามเข้าสู่ major branch ของ portal vein หรือ main
portal vein
- Type IV คอื มกี ารลุกลามเขา้ สู่ superior mesenteric vein หรอื inferior
vena cava

หลกั กำรในกำรวำงแผนรกั ษำผ้ปู ่วยมะเร็งตับชนดิ HCC แสดงในแผนภมู ิท่ี 2
การรักษาผู้ป่วยมะเร็งตับท่ีดีควรให้สหสาขาวิชาร่วมดูแลโดยมี อายุรแพทย์

ผ้เู ชยี่ วชาญโรคระบบทางเดนิ อาหาร อายรุ แพทยผ์ ้เู ชยี่ วชาญมะเรง็ วทิ ยา ศัลยแพทย์
และรงั สีแพทย์ รว่ มดแู ลตามความเหมาะสม

ในการรักษาผู้ป่วย ควรพิจารณาให้การรักษาโรคตับเร้ือรัง โดยเฉพาะผู้ป่วย
ระยะ early และ intermediate เพราะอาจจะชว่ ยสมรรถภาพของตับและลดความ
เส่ียงการกลบั มาของมะเรง็

ผู้ป่วยควรได้รับพิจารณาให้การรักษาท่ีน่าจะท�าให้ผู้ป่วยมีโอกาสหายขาดจาก
มะเร็งตับในขั้นแรก โดยวธิ ีดงั กลา่ วมี การเปลย่ี นตับ การผา่ ตัดตับ และการทา� ลาย
ก้อนมะเร็งตับเฉพาะท่ี ในกรณีท่ีก้อนมะเร็งขนาดเล็กและผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการ
ผา่ ตัด หากผปู้ ว่ ยมปี จั จัยทท่ี า� ใหก้ ารรกั ษาดงั กลา่ วไม่ได้ จึงควรพจิ ารณาการรกั ษาที่
เปน็ การรกั ษาเพอ่ื ควบคมุ โรคในขั้นตอ่ ไป เช่น Transarterial chemoembolization
(TACE) หรือเคมบี า� บดั รวมท้ังการรกั ษาร่วมหลายวธิ อี าจมปี ระโยชนต์ ่อผู้ป่วย แต่
ยงั มขี ้อมูลไม่มากนัก

10 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

---

แผนภมู ทิ ี่ 2 แนวทางรกั ษาผู้ปว่ ยมะเรง็ ตบั

4. กำรรักษำผู้ป่วยมะเร็งตับ early stage of HCC

4.1 นิยำม
มะเรง็ ตบั HCC ระยะแรก คอื มะเรง็ ตบั ทีพ่ บเนอ้ื งอกกอ้ นเดยี วขนาดเล็กกว่า

หรือเท่ากบั 5 ซม. หรือพบเนื้องอกตับจ�านวนไมเ่ กนิ 3 กอ้ น โดยเนือ้ งอกแตล่ ะก้อน
มขี นาดเล็กกวา่ หรือเท่ากับ 3 ซม. และเนื้องอกยงั ไมม่ กี ารลกุ ลามเข้าสู่หลอดเลอื ด
ขนาดใหญ่ หรือแพร่กระจายออกนอกตับ ในผู้ปว่ ยทีม่ ีสมรรถภาพการทา� งานของตบั
อยใู่ นเกณฑ์ระดบั Child-Pugh A และ B และผู้ปว่ ยอยู่ในสภาพช่วยเหลือตวั เองได้
โดยอาจต้องมีการพักระหวา่ งวันแตน่ ้อยกว่ารอ้ ยละ 50
4.2 แนวทำงกำรรกั ษำ

4.2.1 กำรรักษำจ�ำเพำะโรคที่ทำ� ให้เกดิ โรคตับเรอ้ื รัง ผูป้ ่วยมะเรง็ ตับ HCC
มกั พบภาวะตับแข็งร่วมด้วย จึงควรค้นหาสาเหตุและให้การรกั ษาจ�าเพาะโรคทที่ �าให้
เกิดโรคตับเรื้อรัง รวมทั้งประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อนต่างๆท่ีเกิดจากตับแข็ง
อย่างตอ่ เนื่อง

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 11

4.2.2 กำรรักษำที่มีโอกำสหำยขำด การรักษามะเร็งตับ HCC ระยะแรก
ควรรักษาดว้ ยวิธที ม่ี หี ลักฐานทางการแพทย์ว่าไดผ้ ลการรักษาทดี่ ี และสามารถท�าให้
ผปู้ ่วยมีโอกาสหายขาด (curative treatment) ได้แก่ การผ่าตัดเอาก้อนมะเรง็ ตับออก
(liver resection) การทา� ลายกอ้ นมะเร็งตบั เฉพาะที่ (local ablation) และการผา่ ตดั
เปลย่ี นตบั (liver transplantation) เปน็ ตน้ ซง่ึ พบวา่ ผปู้ ว่ ยรอ้ ยละ 80 สามารถมชี วี ติ
อย่นู านอยา่ งนอ้ ย 5 ปี อย่างไรกต็ ามเมื่อตรวจตดิ ตามในระยะเวลา 2-5 ปี จะพบ
มะเร็งตับเกิดขน้ึ ใหมใ่ นอตั ราร้อยละ 50-70 โดยแนวทางการดแู ลรกั ษาผูป้ ่วยแต่ละ
ราย แนะนา� ให้เปน็ ไปตามแผนภูมทิ ่ี 3 โดยการประเมนิ ร่วมกนั ระหวา่ งอายรุ แพทย์
ศลั ยแพทย์ และรังสแี พทย3์ 0-32

4.2.3 ภำยหลังให้กำรรกั ษำมะเรง็ ตบั HCC แลว้ ต้องมกี ารตดิ ตามผู้ปว่ ย
อย่างต่อเน่ือง เพื่อประเมินสมรรถภาพการท�างานของตับ และผลการรักษามะเร็ง
ตับ รวมท้ังเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งตับขึ้นใหม่ด้วยการตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจภาพรงั สวี นิ จิ ฉยั ของช่องท้องส่วนบนทกุ 3-6 เดือน

4.2.4 กำรผำ่ ตดั เอำกอ้ นมะเรง็ ตบั ออก ควรพจิ ารณาเปน็ การรกั ษาอนั ดบั แรก
ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ระยะแรก ทไี่ มม่ กี ระจายออกนอกตบั ซง่ึ มลี กั ษณะทางกายวภิ าคของ
ตบั สามารถผ่าตดั ได้ ไมม่ ีลักษณะทางคลินิกทส่ี า� คญั บ่งชภี้ าวะ portal hypertension
และมสี มรรถภาพการทา� งานของตบั อยใู่ นเกณฑด์ ี รวมทงั้ ผปู้ ว่ ยแขง็ แรงพอทจี่ ะเขา้ รบั
การผา่ ตดั (หลกั ฐานระดับ A คา� แนะน�า 1A)30-36

4.2.5 กำรผำ่ ตดั เปลยี่ นตบั เปน็ การรักษาทีเ่ หมาะสมส�าหรับผ้ปู ่วยทม่ี มี ะเร็ง
ตับจ�านวน 1 กอ้ น ที่ขนาดเลก็ กว่า 5 ซม. หรือจ�านวนไม่เกิน 3 กอ้ น และแตล่ ะ
ก้อนขนาดเล็กกว่า 3 ซม. ตาม Milan criteria ในผู้ป่วยตับแข็งที่สมรรถภาพ
การท�างานของตับในเกณฑ์ระดับ Child-Pugh B หรือ C (หลักฐานระดับ A
ค�าแนะน�า 1A)30-32,27-41 แต่อาจใช้การรักษาวิธีน้ีในผู้ป่วยตับแข็งท่ีสมรรถภาพการ
ท�างานของตับในเกณฑ์ระดับ Child-Pugh A ท่ีไม่สามารถรักษามะเร็งตับด้วย
วิธอี ่ืนได้

4.2.6 อำจพจิ ำรณำ bridging therapy กอ้ นมะเร็งตับดว้ ย local ablation
และ/หรือ chemoembolization ในกรณีท่ียังไม่สามารถท�าการผ่าตัดหรือระหว่าง
รอการเปลย่ี นตบั เพอ่ื ลดโอกาสการลุกลามของโรค (หลักฐานระดบั C คา� แนะน�า
1B)30-32, 42-44

12 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

4.2.7 กำรท�ำลำยก้อนมะเร็งตับเฉพำะท่ี สามารถท�าได้หลายวิธี ซึ่ง
มปี ระสทิ ธิภาพ และข้อจา� กัดแตกต่างกันดังน้ี

- Radiofrequency ablation (RFA) เปน็ การรักษาท่ีเหมาะสมกับก้อน
มะเรง็ ตบั ทมี่ ขี นาดเลก็ กวา่ หรอื เทา่ กบั 3 ซม. และสมรรถภาพการทา� งานตบั ยงั ดี แตผ่ ปู้ ว่ ย
หรือรอยโรคในตับไม่เหมาะสมต่อสามารถผ่าตัด (หลักฐานระดับ B ค�าแนะน�า
1B)30-32, 45-51 ในกรณีทกี่ ้อนมะเรง็ ตบั มีขนาดใหญ่กว่า 3 ซม. พิจารณาท�าการรกั ษา
อยา่ งอ่ืนรว่ มดว้ ย เชน่ TACE ร่วมกบั RFA

- Percutaneous ethanol injection (PEI) มปี ระสิทธิภาพดอ้ ยกวา่
RFA จึงมักพิจารณาเลือกใช้เป็นการรักษาเสริมในบางกรณี (หลักฐานระดับ B
คา� แนะน�า 1C)30-32, 45-49, 52, 53

- Microwave coagulation therapy,54, 55 laser ablation56 หรือ
cryoablation therapy57 มีรายงานทางการแพทย์ว่าได้ผล แต่ยังมีข้อมูลน้อยเม่ือ
เปรยี บเทยี บกับการรกั ษาด้วย RFA (หลกั ฐานระดบั C ค�าแนะน�า 2)

- Intraoperative RFA เพ่ือลดการตัดเนื้อตับในส่วนท่ีก้อนมะเร็งตับ
มขี นาดเลก็ (หลกั ฐานระดบั C ค�าแนะน�า 1C)

- TACE รกั ษากอ้ นมะเรง็ ตบั ในระยะแรก ทไ่ี มส่ ามารถรกั ษาดว้ ยวธิ อี น่ื
ได้ (หลักฐานระดับ D ค�าแนะน�า 2)

5. กำรรักษำผู้ป่วยมะเรง็ ตบั intermediate stage of HCC

5.1 นิยำม
มะเรง็ ตบั HCC ระยะ intermediate คอื มะเรง็ ตบั ทพ่ี บเนอ้ื งอกกอ้ นเดยี วขนาด

ใหญ่กว่า 5 ซม. หรอื พบเนื้องอกตบั จ�านวนมากกวา่ 3 กอ้ น โดยเนอ้ื งอกกอ้ นใด
กอ้ นหนง่ึ ขนาดใหญก่ วา่ 3 ซม. และเนอ้ื งอกยงั ไมม่ กี ารลกุ ลามเขา้ สหู่ ลอดเลอื ด main
portal vein หรือแพร่กระจายออกนอกตบั ในผู้ป่วยท่ีมสี มรรถภาพการทา� งานของ
ตับอย่ใู นเกณฑร์ ะดับ Child-Pugh A และ B และผปู้ ่วยอย่ใู นสภาพช่วยเหลอื ตัวเอง
ได้ โดยอาจต้องมีการพกั ระหว่างวันแตน่ อ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 50

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 13

5.2 แนวทำงกำรรักษำ
5.2.1 กำรรักษำดว้ ย TACE โดยการฉดี ยาเคมบี �าบดั รว่ มกับสาร lipiodol

ผ่าน hepatic artery แขนงท่เี ลี้ยงกอ้ นมะเรง็ และใช้ gelfoam หรือ absorbable
gelatin sponge เป็นแบบไม่ละลายนา�้ หรอื polyvinyl alcohol เปน็ วสั ดอุ ดุ หลอด
เลือดแบบชั่วคราว เรยี กวิธีน้ีว่า conventional TACE ซ่งึ เปน็ วิธที ่ีมีประสิทธภิ าพใน
การรกั ษาผู้ปว่ ยมะเร็งตับระยะ intermediate อยา่ งไรกต็ ามไม่แนะนา� การรักษาวธิ ีน้ี
ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ทม่ี ลี กั ษณะบง่ ชวี้ า่ จะเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นโดยเฉพาะภาวะตบั วายภาย
หลังการท�าหตั ถการ ดงั ต่อไปน5ี้ 8-61

Absolute Contraindication ของการทา� conventional TACE
1. ผู้ป่วยมีสมรรถภาพการท�างานของตับประเมินด้วย Child-Pugh score
คะแนนมากกว่าหรอื เท่ากบั 9
2. มะเร็งตับมีการลกุ ลามเขา้ สู่ superior mesenteric vein หรือ inferior
vena cava
3. มะเรง็ ตบั ทล่ี กุ ลามเข้าส่แู ละอุดตนั main portal vein

Relative Contraindication ของการทา� conventional TACE ได้แก่
1. ระดับซรี ่ัมบิลิรบู ินมากกว่า 3 มก./ดล.
2. ตรวจพบ hepatosystemic shunt
3. มปี รมิ าตรเน้ืองอกรวมเกินรอ้ ยละ 50 ของปรมิ าตรเนือ้ ตับท้งั หมด
4. มีท่อทางเดนิ นา้� ดีอุดตนั
5. ภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารเฉียบพลนั
6. ภาวะทอ้ งมานที่ไม่สามารถควบคุมได้ดว้ ยยาขบั ปัสสาวะ
7. ภาวะเลอื ดแข็งตัวผดิ ปกติที่ไม่สามารถแก้ไขได้
8. ภาวะไตวาย โดยตรวจพบซีร่มั creatinine มากกวา่ 2 มก./ดล.
9. โรคหัวใจทท่ี า� ใหเ้ กดิ อาการทางคลนิ ิก

ผู้ป่วยมะเรง็ ตับท่ีรักษาดว้ ย conventional TACE อยา่ งน้อย 2 คร้ัง ควรได้
รบั การตรวจภาพรงั สวี นิ จิ ฉยั เพอื่ ตดิ ตามการเปลยี่ นแปลงของกอ้ นเนอื้ งอกตามระบบ
Modified RECIST criteria62 วา่ มผี ลตอบสนองตอ่ การรกั ษาอยา่ งไร โดยแบง่ เปน็ รปู
แบบ complete response, partial response, stable disease หรอื progressive

14 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

disease นอกจากนี้ภายหลังการรักษาด้วย TACE ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินว่า
เกิดภาวะแทรกซ้อนอยา่ งไร ไดแ้ ก่ ภาวะหัวใจเต้นชา้ กว่า 50 ครงั้ /นาที และสมรรถ
ภาพการทา� งานของตบั แย่ลงโดยมี Child-Pugh score เพิ่มขนึ้ 2 คะแนน ภายหลัง
การทา� TACE ในระยะเวลา 4 สปั ดาห์ เป็นต้น

TACE failure หมายถงึ หลังจากทา� TACE ไป 2 คร้ัง โดยแตล่ ะคร้งั หา่ งกัน
ไมเ่ กนิ 8-10 สปั ดาห์

1. มกี ารดา� เนนิ โรคของมะเรง็ ตบั เพมิ่ มากขน้ึ ในตบั หรอื มกี ารเพม่ิ ขนึ้ ของระดบั
AFP ในเลอื ดอย่างต่อเนอ่ื ง

2. การด�าเนินโรคมะเร็งมี stage ที่มากขึ้นร่วมกับมี major vascular
invasion หรอื มกี ารกระจายของมะเรง็ ตบั ไปนอกตบั

พจิ ารณาใหก้ ารรกั ษาเสรมิ ด้วยยา sorafenib ในผปู้ ่วยทีม่ ี TACE failure
ผู้ป่วยบางรายอาจเลือกใช้สารเคมีผสมร่วมกับ drug eluting bead (DEB)
ฉดี เข้าหลอดเลอื ดท่ีเรียกวา่ DEB-TACE เพือ่ ลดภาวะแทรกซอ้ นของ conventional
TACE และยังอาจช่วยเพิ่มประสทิ ธภิ าพของการรกั ษา63 โดยมขี ้อบง่ ชี้ ดังตอ่ ไปน้ี
1. กรณีท่ที �า conventional TACE ไปอยา่ งน้อย 2 คร้ัง แลว้ ยังตรวจพบ
lipiodol จบั ตวั ภายในกอ้ นเนือ้ งอกน้อยกวา่ รอ้ ยละ 50
2. มภี าวะแทรกซอ้ นภายหลงั ทา� conventional TACE ทร่ี นุ แรง
3. มหี ัวใจเต้นช้ากวา่ 50 คร้ังตอ่ นาที โดยไมไ่ ด้เป็นผลจากยาอน่ื ท่ใี ช้อยู่
4. มีสมรรถภาพการท�างานของตบั ที่แย่ลง โดยมี Child-Pugh score เพิ่มขึ้น
2 คะแนน ภายหลงั การทา� TACE ในระยะเวลา 4 สัปดาห์

5.2.2 กำรผำ่ ตดั ตบั เพอ่ื เอำกอ้ นเนอ้ื งอกออก ควรพจิ ารณาในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั
ระยะ intermediate ท่ีมีสมรรถภาพการทา� งานของตบั ดี โดยมี Child-Pugh score
น้อยกว่าหรอื เท่ากบั 7 ซีรม่ั บิลริ บู นิ นอ้ ยกวา่ 2 มก./ดล. และไมม่ ลี กั ษณะทางคลินกิ
บง่ ชี้ portal hypertension รวมทัง้ มะเร็งตับต้องไม่มีการลุกลามเข้าสู่ main portal
vein ทส่ี �าคญั คอื การประเมินผปู้ ่วยวา่ ถา้ ไดร้ บั การผ่าตดั ตับ จะมเี นื้อตับสว่ นท่ีเหลอื
เพียงพอตอ่ การทา� งานปกติ

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 15

5.2.3 กำรผำ่ ตดั เปลย่ี นตบั ควรพจิ ารณาในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ระยะ intermediate
ท่ีก้อนเนือ้ งอกมลี ักษณะเกนิ กว่า Milan criteria ไมม่ าก แต่ยงั ไม่มกี ารลุกลามเข้าไป
ในหลอดเลือดด�าขนาดใหญ่หรือกระจายออกนอกตับ รวมท้ังผู้ป่วยมีสภาพต่างๆ
ไม่เหมาะสมต่อการผา่ ตัดตับเพือ่ เอากอ้ นเนือ้ งอกออก

6. กำรรักษำผปู้ ่วยมะเร็งตับ advanced stage of HCC

6.1 นิยำม
มะเร็งตบั HCC ระยะ advanced หมายถึง มะเรง็ ตับทม่ี ีการลกุ ลามของเนื้อ

งอกเข้าสูห่ ลอดเลอื ดขนาดใหญ่ ได้แก่ main portal vein, superior mesenteric
vein หรอื inferior vena cava เป็นต้น หรือมะเรง็ ตับลกุ ลามไปยังอวัยวะอน่ื หรอื
มะเรง็ ตบั ทา� ใหเ้ กดิ อาการทางคลนิ กิ ซงึ่ พบในผปู้ ว่ ยทม่ี สี มรรถภาพการทา� งานของตบั
ดี อยู่ในเกณฑ์ระดบั Child Pugh A หรือ B และผปู้ ่วยอยใู่ นสภาพชว่ ยเหลอื ตวั เอง
ได้ โดยอาจต้องมีการพักระหวา่ งวนั แตน่ ้อยกว่ารอ้ ยละ 50
6.2 แนวทำงกำรรักษำ

มเี ปา้ หมายของการรกั ษาเพอื่ ทา� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั มชี วี ติ อยเู่ ปน็ เวลานานขนึ้ ซงึ่
สามารถท�าได้หลายวิธีโดยข้ึนอยู่กับรูปแบบการลุกลามของก้อนเน้ืองอก ทรัพยากร
และบุคลากรที่พร้อม และการพิจารณาผลกระทบของการรักษาต่อคุณภาพชีวิตของ
ผู้ป่วย ตามแผนภูมิท่ี 3

16 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

advanced

สมรรถภาพของตับระดับ Child-Pugh C
AB
palliative
มีการกระจายไปนอกตบั

Targeted therapy

มีการลุกลามเขา้ เสน้ เลือด กระจายไปน้อยหรอื เพียง11 ตา� แหนง่ 2

main portal vein TARE

major branch TACE targeted therapy
IVC palliative

แผนภูมิท่ี 3 แนวทางรักษาผ้ปู ่วยมะเร็งตบั advanced stage of HCC

6.2.1 มะเรง็ ตบั ลกุ ลำมเขำ้ major branch/main portal vein หรอื inferior
vena cava

6.2.1.1 กำรรักษำด้วยยำต้ำนมะเร็งกลมุ่ targeted agent
Sorafenib เปน็ ยาทอี่ อกฤทธย์ิ บั ยง้ั B-raf และ vascular endothelial growth
factor pathways สง่ ผลยบั ยัง้ การเจริญเตบิ โตและการสรา้ งหลอดเลือดเขา้ ไปเลีย้ ง
มะเรง็ ตบั ซง่ึ เปน็ ยาชนดิ แรกทไี่ ดร้ บั การรบั รองจากองคก์ ารอาหารและยาของประเทศ
สหรฐั อเมรกิ า ใช้รักษาผู้ป่วยมะเรง็ ตับ HCC ระยะ advanced ทีม่ สี มรรถภาพการ
ท�างานของตบั ดี Child-Pugh A โดยพบว่าผูป้ ่วยทรี่ บั ประทาน sorafenib มชี วี ิตอยู่
นานเฉลย่ี 6.5-10.7 เดอื น ดีกว่าผู้ป่วยท่รี บั ประทานยาหลอกท่ีมชี วี ติ อยนู่ านเฉล่ยี
6.5-7.9 เดือน74,75 อย่างไรก็ตามการรับประทานยาชนิดนี้ พบผลขา้ งเคยี งทีส่ ัมพันธ์
กบั ยาเกิดขึน้ ร้อยละ 51-89 และทรี่ นุ แรงอาจถงึ แก่ชีวิตได้ร้อยละ 8.7 โดยพบผล

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 17

ขา้ งเคียง74,75 ได้แก่ hand-foot skin reaction ร้อยละ 45 ท้องเสยี ร้อยละ 25.5
ผมรว่ งร้อยละ 24.8 อ่อนเพลียรอ้ ยละ 20 มีผน่ื หรอื ผวิ หนังลอกรอ้ ยละ 20 ความ
ดนั โลหติ สงู รอ้ ยละ 18 และเบอื่ อาหารรอ้ ยละ 12.8 โดยพบผลขา้ งเคยี งจนทา� ใหต้ อ้ ง
หยุดยาร้อยละ 3-32 และผปู้ ว่ ยจา� นวน 1 ใน 3 ที่ได้รับการรกั ษาดว้ ย sorafenib
ตรวจทางภาพรงั สพี บเนอื้ งอกโตขน้ึ เนอ่ื งจากเซลลม์ ะเรง็ ดอ้ื ยา sorafenib76 (หลกั ฐาน
ระดบั A คา� แนะน�า 1A)

อำจพิจำรณำกำรรกั ษำแบบผสมผสำน (multi-modality therapy) ในผ้ปู ว่ ย
มะเรง็ ตบั advanced stage (หลักฐำนระดบั D คำ� แนะนำ� 1C หรือ 2)

6.2.1.2 กำรผ่ำตดั ตับเอำก้อนเนือ้ งอกออก
อาจพจิ ารณาผา่ ตดั ตบั เอากอ้ นมะเรง็ ตบั HCC ทม่ี กี ารลกุ ลามเขา้ major branch
ของ portal vein ซ่ึงจะชว่ ยให้ผู้ปว่ ยมชี ีวติ อยู่รอดไดน้ านข้ึน แมผ้ ลการรกั ษาจะไมด่ ี
เท่ากับการผ่าตดั ตบั ในผปู้ ว่ ยทีย่ งั ไม่มีมะเร็งตบั ลกุ ลามเข้า portal vein โดยผลการ
รกั ษาจะยง่ิ ดีขน้ึ หากใชก้ ารผ่าตัดตับร่วมกับวธิ ีอืน่ ไดแ้ ก่ รักษาดว้ ย TACE กอ่ นการ
ผ่าตดั ตับ หรือ การผา่ ตดั ตบั แลว้ ตามด้วย TACE หรอื เคมบี �าบดั และหรือรงั สีรักษา
แล้วตามด้วยการผ่าตัดตับ64-65
6.2.1.3 กำรรกั ษำดว้ ย TACE
ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั HCC ระยะ advanced ทเ่ี นอ้ื งอกลกุ ลามเขา้ major branch ของ
portal vein การรักษาด้วย TACE สามารถทา� ให้ผปู้ ว่ ยมีชีวิตอยู่นานโดยเฉลีย่ 8.7
เดือน ดกี ว่าผปู้ ่วยทร่ี ักษาแบบประคับประคองซง่ึ มชี วี ติ อยนู่ านเฉลีย่ เพียง 1.4 เดอื น
โดยผู้ป่วยทตี่ อบสนองดีตอ่ การรักษาด้วย TACE พบมชี วี ิตอยนู่ านเฉล่ีย 7.1-10.5
เดือน ดีกว่าผู้ป่วยท่ีไม่ตอบสนองต่อการรักษาซึ่งมีชีวิตอยู่นานเฉล่ียเพียง 4.1-5.5
เดือน66-68 ภาวะแทรกซอ้ นที่รนุ แรงจากการรักษาดว้ ย TACE ไดแ้ ก่ ภาวะตับวายฉบั
พลนั นอ้ ยกวา่ รอ้ ยละ 2 ภาวะเลอื ดออกในทางเดนิ อาหารรอ้ ยละ 0-6 สมรรถภาพการ
ทา� งานของตับลดลงช่ัวคราว รอ้ ยละ 26-85 และ post-embolization syndrome
รอ้ ยละ 35-94 โดยมคี วามเสย่ี งทีผ่ ู้ปว่ ยเสยี ชวี ติ รอ้ ยละ 669
ไม่แนะน�าใหใ้ ช้ TACE เพื่อรักษาผปู้ ่วยมะเร็งตบั HCC ระยะ advanced ท่ี
ลกุ ลามเขา้ main portal vein เนอ่ื งจากมคี วามเสยี่ งตอ่ การเกดิ ภาวะแทรกซอ้ นตา่ งๆ
ไดแ้ ก่ ทอ้ งมาน ภาวะเลอื ดออกในทางเดนิ อาหาร ตดิ เชอื้ แบคทเี รยี ในกระแสเลอื ดหรอื

18 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

นา้� ในช่องทอ้ ง และไตวายเฉยี บพลัน เปน็ ต้น70 แตอ่ าจพจิ ารณาใช้ TACE เปน็ ทาง
เลอื กหนง่ึ ในการรักษาผปู้ ว่ ยที่มีสมรถภาพการท�างานของตับดี Child-Pugh A ซ่งึ
ไมส่ ามารถให้การรกั ษาดว้ ยวธิ ีอื่นได้ แตห่ ากตรวจพบว่าขนาดกอ้ นเนอ้ื งอกไมเ่ ลก็ ลง
ภายหลงั การรกั ษาหรอื ไม่มีการจบั ตัวของ lipiodal ในเนอื้ งอกท่ลี ุกลามเข้า portal
vein ควรพจิ ารณาหยดุ ทา� TACE เนอื่ งจากการรักษาน้มี ีความเสยี่ งเกดิ ผลข้างเคียง
สูง การรกั ษาดว้ ย DEB-TACE อาจช่วยลดภาวะแทรกซ้อนดงั กลา่ วข้างตน้ แต่ใน
ปัจจุบนั ยังไม่มีการศกึ ษาถงึ ประสทิ ธภิ าพของ DEB-TACE ในผู้ปว่ ยมะเรง็ ตบั HCC
ระยะ advanced ท่มี กี ารลกุ ลามเขา้ main portal vein

การรักษาผปู้ ่วยมะเรง็ ตบั HCC ระยะ advanced ท่ลี ุกลามเขา้ หลอดเลอื ดด�า
inferior vena cava ดว้ ย TACE ชว่ ยท�าให้ผูป้ ว่ ยมีชวี ิตอยนู่ านเฉล่ยี 4.2 เดือน ซงึ่
ผปู้ ่วยทตี่ อบสนองตอ่ การรกั ษามีชีวติ อย่นู านเฉล่ีย 13.5 เดือน ดกี ว่าผูป้ ่วยทไี่ ม่ตอบ
สนองซ่งึ มชี วี ิตอยู่นานเฉลีย่ 3.3 เดอื น71 นอกจากนี้ยงั มกี ารศกึ ษาที่พบว่าการรกั ษา
ดว้ ย TACE รว่ มกบั รังสรี กั ษา สามารถท�าใหผ้ ้ปู ว่ ยมชี วี ิตอยูน่ านเฉลยี่ 11.7 เดือน
ซึ่งดกี วา่ ผูป้ ่วยรักษาด้วย TACE เพยี งอย่างเดียว72

6.2.1.4 Transarterial radioembolization (TARE)
การใหส้ ารกมั มนั ตภาพรงั สี Yttrium-90 ผา่ นทางหลอดเลอื ดแดงทไี่ ปเลย้ี งมะเรง็
ตับ เปน็ ทางเลือกหน่ึงในการรกั ษาผ้ปู ่วยมะเร็งตับ HCC ระยะ advanced ทม่ี กี าร
ลกุ ลามเขา้ portal vein ซง่ึ พบวา่ การรักษาด้วย TARE ทา� ให้ผู้ป่วยมชี ีวติ อยนู่ าน
เฉลีย่ 10.4 เดือน และกอ้ นเน้อื งอกเจริญเติบโตข้นึ ในระยะเวลาเฉลีย่ 5.6 เดือน73

6.2.1.5 กำรรกั ษำดว้ ยเคมีบ�ำบดั
ในผ้ปู ่วยมะเร็งตบั HCC ระยะ advanced ด้วยยาเคมีบ�าบัดสูตร FOLFOX4
ซึ่งมี oxaliplatinเปน็ ส่วนประกอบสา� คัญ พบวา่ ผูป้ ่วยมอี ตั ราการรอดชีวติ เมอ่ื รักษา
ดว้ ย FOLFOX4 ดกี ว่าการรักษาด้วย doxorubicin เพียงชนิดเดยี ว โดยประโยชน์
สว่ นใหญข่ องยาเคมบี า� บดั สตู รนค้ี อื ชว่ ยคงขนาดของกอ้ นเนอ้ื งอกไวไ้ มใ่ หล้ กุ ลาม77 ดงั
นน้ั อาจพจิ ารณาใช้เคมบี �าบัด FOLFOX4 ในผปู้ ว่ ยมะเร็งตับ HCC ระยะ advanced
ทีไ่ ม่สามารถใช้ sorafenib เนือ่ งจากปัญหาค่าใช้จ่าย หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา
ดว้ ย sorafenib แตเ่ นอ่ื งจากเปน็ เคมบี า� บดั สตู รทม่ี ผี ลขา้ งเคยี งสงู ถงึ รอ้ ยละ 94 ไดแ้ ก่
กดการท�างานของไขกระดูก คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย และตับอักเสบ เป็นต้น

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 19

ดงั นนั้ จงึ ตอ้ งประเมนิ สขุ ภาพตา่ งๆ ของผปู้ ว่ ยประกอบในการตดั สนิ ใจใชเ้ คมบี า� บดั สตู ร
นี้ (หลักฐานระดับ D ค�าแนะน�า 2)

6.2.1.6 รังสรี ักษำ
การรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตับ HCC ระยะ advanced ทล่ี กุ ลามเข้า portal vein
หรือ hepatic vein ด้วยการฉายรังสีสามมติ ิ (conformal radiation therapy) โดย
ใชร้ ังสใี นปริมาณ 30 -56 gray พบว่าเนือ้ งอกตอบสนองต่อการรักษารอ้ ยละ 45
โดยในผปู้ ว่ ยท่มี ีสมรรถภาพการทา� งานของตบั ดี Child-Pugh A ตอบสนองร้อยละ
58 ดกี ว่าผูป้ ว่ ยตบั แขง็ Child-Pugh B ที่ ซ่งึ ตอบสนองเพยี งร้อยละ 17 และพบ
ว่ากล่มุ ผ้ปู ว่ ยท่ตี อบสนองดมี ีชวี ิตอยนู่ านเฉลีย่ 13.7 เดือน ดกี วา่ กล่มุ ผู้ป่วยทีไ่ มต่ อบ
สนองซง่ึ มชี วี ติ อยรู่ อดนานเฉลย่ี 5.9 เดอื น78 นอกจากนยี้ งั มกี ารรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั
HCC ระยะ advanced ทล่ี กุ ลามเข้า portal vein หรอื inferior vena cava ดว้ ย
stereotactic body radiation therapy (SBRT) โดยใช้รงั สีในปริมาณ 30-48 gray
ระยะเวลานาน 2 สัปดาห7์ 9 พบว่ากอ้ นเน้ืองอกส่วนใหญร่ อ้ ยละ 75 ตอบสนองต่อ
การรกั ษา ท�าใหผ้ ้ปู ่วยมชี วี ิตอยู่นานเฉลยี่ 13 เดือน โดยพบว่าผ้ปู ว่ ยร้อยละ 50 ยงั
มชี ีวติ อย่ทู ่ี 1 ปภี ายหลงั การรักษา อยา่ งไรก็ตามพบผลขา้ งเคียงจากการรกั ษาดงั
กล่าวโดยเกิดแผลหรอื เลอื ดออกในทางเดนิ อาหารได้รอ้ ยละ 15.7

6.2.1.7 กำรรักษำร่วมต่ำงๆ ได้แก่ การผ่าตัดตบั เอากอ้ นเนอ้ื งอกขนาดใหญ่
ออก รว่ มกับการรกั ษาด้วย RFA สา� หรับกอ้ นขนาดเล็ก สามารถชว่ ยให้ผ้ปู ่วยมีชวี ิต
อยูน่ านท่ี 1, 2, 3, 4, และ 5 ปี ในอัตราร้อยละ 87, 83, 80, 68, และ 55 ตาม
ล�าดบั 80

การรักษาผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั HCC ระยะ advanced ทลี่ ุกลามเข้าหลอดเลอื ดด�า
inferior vena cava ดว้ ยรงั สีรกั ษาในปริมาณ 30-60 gray สามารถควบคมุ กอ้ น
เนอ้ื งอกในตบั ไดด้ ี ทา� ใหก้ อ้ นมะเรง็ ตบั มสี ภาพทเ่ี หมาะสมตอ่ การรกั ษาดว้ ย TACE ใน
ภายหลัง81 ผู้ป่วยมะเร็งตบั ในระยะนี้ที่มสี มรรถภาพการท�างานของตับเกณฑ์ Child-
Pugh A เมอ่ื ไดร้ บั รงั สรี กั ษารว่ มกบั การทา� TACE พบมชี วี ติ อยนู่ านเฉลยี่ 11.7 เดอื น
ดกี ว่าผูป้ ่วยทไี่ ดร้ บั รงั สีรักษา หรือรักษาด้วย TACE เพยี งอย่างเดียว ซึง่ มชี วี ติ อยู่
รอดเฉล่ีย 5.6 และ 4.7 เดอื น ตามล�าดบั 82 อยา่ งไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาของ
การรกั ษารว่ มดงั กลา่ ววา่ มปี ระสทิ ธภิ าพอยา่ งไรเมอื่ เปรยี บเทยี บกบั การให้ sorafenib

20 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

6.2.2 มะเร็งแพร่กระจำยออกไปยังอวัยวะอื่นนอกตับ (extrahepatic
spreading)

6.2.2.1 กำรแพรก่ ระจำยในวงจำ� กดั โดยพบมะเรง็ ตบั แพรก่ ระจายไปยงั อวยั วะ
อน่ื เพยี ง 1 ตา� แหนง่ หรือไปยังปอดโดยไมม่ ีอาการทางคลนิ ิก สามารถให้การรกั ษา
เพอ่ื ควบคมุ รอยโรคดงั กล่าวดว้ ยการรักษาเฉพาะท่ี

กำรรกั ษำเพอื่ ควบคมุ กอ้ นมะเรง็ ในตบั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั HCC ระยะ advanced
ที่มะเร็งตับแพร่กระจายออกไปยังอวัยวะอ่ืนๆซ่ึงไม่สามารถให้การรักษาควบคุมก้อน
มะเร็งนอกตับได้ ควรให้การรกั ษาเพอ่ื ควบคุมก้อนมะเรง็ ในตับ เนอื่ งจากสาเหตกุ าร
ตายของผปู้ ่วยกลุ่มน้รี อ้ ยละ 72-89 เกิดจากการเจรญิ เตบิ โตของก้อนเนอ้ื งอกในตับ
ซง่ึ มผี ลทา� ใหส้ มรรถภาพการทา� งานของตบั ลดลง ผปู้ ว่ ยเพยี งรอ้ ยละ 3.9-8.1 เทา่ นน้ั
ที่เสียชีวิตจากมะเร็งท่ีแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่นๆ83,84 การรักษาเพื่อควบคุมการ
เจริญเตบิ โตของก้อนมะเรง็ ในตับ สามารถท�าให้ผู้ป่วยมีชีวติ อยู่นานเฉลย่ี 5 เดอื น ดี
กว่าผ้ปู ่วยทไ่ี ม่ได้รบั การรักษาดงั กลา่ วซ่งึ มีชีวิตอยู่นานเฉล่ยี เพียง 2 เดอื น84 โดยการ
ควบคมุ กอ้ นเนอื้ งอกในตบั ดว้ ย TACE รว่ มกบั เคมบี า� บดั ชว่ ยทา� ใหผ้ ปู้ ว่ ยมชี วี ติ อยนู่ าน
เฉลีย่ 10 เดอื น ดกี วา่ การรักษาด้วย TACE เพียงอยา่ งเดยี วทีม่ ชี วี ิตอยนู่ านเฉลีย่ 5
เดือน และการรกั ษาประคับประคองซงึ่ มีชวี ิตอย่นู านเฉลี่ยเพยี ง 2.9 เดือน85 ดังนนั้
ควรพิจารณาให้การรักษาในผู้ป่วยกลุ่มน้ีอย่างเหมาะสมเพ่ือควบคุมการเจริญเติบโต
ของก้อนมะเรง็ ในตับ

กำรรกั ษำเพื่อควบคมุ ก้อนมะเรง็ นอกตบั ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตับ HCC ที่มีกอ้ นเนื้อ
งอกกระจายไปเฉพาะที่ปอดโดยไม่มีอาการทางคลินิก ควรพิจารณาการรักษาเฉพาะ
ที่เพ่อื ควบคุมกอ้ นมะเรง็ ในตับโดยการผ่าตดั ตับ หรอื locoregional therapy ร่วม
กับการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งท่ีปอดออกถ้าผู้ป่วยมีสมรรถภาพการท�างานของปอดอยู่
ในเกณฑ์ดี ซึง่ ชว่ ยท�าให้ผปู้ ่วยมชี ีวิตอยนู่ านเฉล่ีย 16-77 เดือน86-90 ดีกว่าการรกั ษา
ประคับประคอง ซงึ่ พบผ้ปู ว่ ยมีชีวติ อยนู่ านเฉลีย่ เพียง 4.1 เดือน91 อยา่ งไรกต็ ามยงั
ไมม่ กี ารศึกษาเปรยี บเทียบการผา่ ตดั ตบั และ locoregional therapy ว่าใหผ้ ลการ
รักษาแตกตา่ งอยา่ งไรในผู้ป่วยกลมุ่ นี้

6.2.2.2 กำรแพร่กระจำยของมะเร็งตับไปอวัยวะอ่ืนๆอย่ำงกว้ำงขวำง
สามารถใหก้ ารรกั ษาเพอ่ื ควบคุมก้อนมะเร็งในตับ ร่วมกบั การรกั ษาเพอ่ื ควบคมุ รอย

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 21

โรคนอกตับได้แก่ รังสีรักษาเพ่ือบรรเทาอาการปวดและอาการทางระบบประสาทท่ี
เกดิ จากมะเรง็ ตบั แพรก่ ระจายไป นอกจากนยี้ งั อาจใชร้ งั สรี กั ษารว่ มกบั locoregional
therapy เพ่ือควบคุมก้อนมะเร็ง

7. กำรรักษำผปู้ ว่ ยมะเร็งตบั ชนดิ HCC ระยะ terminal

7.1 นยิ ำม
มะเรง็ ตับ HCC ระยะ terminal หมายถงึ มะเร็งตบั ทา� ให้เกิดอาการทางคลินิก

และผปู้ ว่ ยท่ีมสี มรรถภาพการท�างานของตบั ไมด่ ี อย่ใู นเกณฑ์ระดบั Child Pugh C
หรอื ผปู้ ว่ ยอยใู่ นสภาพชว่ ยเหลอื ตวั เองไมไ่ ด้ โดยอาจตอ้ งมกี ารพกั ระหวา่ งวนั มากกวา่
รอ้ ยละ 50 นอกจากนน้ั มะเรง็ ตบั อาจมกี ารลกุ ลามของเนอื้ งอกเขา้ สหู่ ลอดเลอื ดขนาด
ใหญ่ ไดแ้ ก่ main portal vein, superior mesenteric vein หรือ inferior vena
cava เปน็ ตน้ หรือมะเรง็ ตบั ลุกลามไปยังอวยั วะอ่ืน

7.2 แนวทำงกำรรักษำ
การรกั ษาผปู้ ว่ ยมะเร็งตับชนิด HCC ระยะ terminal สามารถทา� ได้โดยใหก้ าร

รกั ษาตามอาการเพ่ือทา� ให้ผูป้ ว่ ยในระยะสดุ ท้ายของชีวติ มีคณุ ภาพท่ีดี

8. กำรรักษำมะเรง็ ตบั recurrent HCC

8.1 นยิ ำม
มะเรง็ ตบั HCC ทเี่ กดิ ขน้ึ ใหม่ หมายถงึ มะเรง็ ตบั ทเี่ กดิ ขน้ึ ใหมใ่ นบรเิ วณทที่ า� การ

ผา่ ตัดตบั เอาก้อนเนอื้ งอกออก หรือเน้ือตับบรเิ วณทเี่ คยรักษาดว้ ย RFA, PEI และ
TACE จนตรวจไม่พบเนอ้ื มะเรง็ ในตบั ดว้ ยการตรวจภาพรังสวี นิ จิ ฉยั หรอื มะเรง็ ตับ
เกดิ ข้นึ ในตับท่ีน�ามาปลกู ถ่ายใหผ้ ู้ป่วย

8.2 แนวทำงกำรรกั ษำ
การรกั ษาผูป้ ว่ ยท่ีมมี ะเรง็ ตบั HCC เกดิ ขน้ึ ใหม่ ใชแ้ นวทางเดียวกบั การรกั ษา

มะเรง็ ตบั ทกี่ ลา่ วมาขา้ งตน้ โดยพจิ ารณาจากขอ้ มลู ในดา้ นตา่ งๆ ดงั นี้ คอื 1) ประเมนิ
ระยะโรคมะเร็ง 2) ประเมินสมรรถภาพการท�างานของตับ ร่วมกับประเมินสภาพ
ชว่ ยเหลอื ตวั เองของผปู้ ว่ ย 3) ตรวจคน้ หาวา่ มะเรง็ ตบั ทเี่ กดิ ขนึ้ ใหมม่ กี ารแพรก่ ระจายไป

22 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

อวัยวะอนื่ หรือไม่ และ 4) ประเมนิ โรคตับพ้นื ฐานของผู้ปว่ ยวา่ มตี ับอักเสบท่ีควรจะ
ใหก้ ารรกั ษาอยา่ งไร ซง่ึ เปน็ ปจั จยั สา� คญั ทม่ี ผี ลตอ่ การรกั ษาและปอ้ งกนั การเกดิ มะเรง็
ตับข้นึ ใหม่

มะเรง็ ตับ HCC เกดิ ขึน้ ใหม่ภายหลังการผา่ ตัด สามารถแบ่งเปน็ 3 รูปแบบ

1. Intrahepatic recurrence คือ มะเร็งตับ HCC เกิดขึน้ ใหม่ในเนอื้ ตับ ซึ่ง
พบได้ 3 ลกั ษณะดังต่อไปน้ี

1.1 Marginal recurrence คือ มะเร็งตบั HCC เกดิ ขน้ึ ใหมบ่ ริเวณหนา้
ตัดของเน้ือตับที่ถูกตัดออกไป หรือ บริเวณรอบก้อนเน้ืองอกที่ได้รับการรักษาด้วย
locoregional therapy จนตรวจไมพ่ บกอ้ นมะเรง็ แลว้ โดยมกั ตรวจพบในระยะหา่ งจาก
ขอบเดมิ ไมเ่ กนิ 1-2 ซ.ม. ซงึ่ มกั เกดิ จากเซลลม์ ะเรง็ แทรกซมึ เนอื้ ตบั โดยรอบตง้ั แตก่ อ่ น
ได้รับการรกั ษา ถา้ มะเรง็ ตับเกดิ ขนึ้ ใหม่ภายหลังการผา่ ตัดตบั ควรพิจารณาใหก้ าร
รักษาด้วย TACE, RFA หรือ PEI ไม่แนะนา� การผ่าตัดซา�้ ในระยะแรก เนอ่ื งจาก
มโี อกาสสงู ทม่ี ะเรง็ ตบั อาจแพรก่ ระจายอยใู่ นเนอ้ื ตบั หรอื ไปยงั อวยั วะอนื่ แลว้ แตใ่ นกรณี
ท่ีมะเร็งตบั เกดิ ขึ้นใหมภ่ ายหลังการรกั ษาดว้ ย TACE, RFA หรอื PEI ใหพ้ จิ ารณาท�า
TACE, RFA หรอื PEI ซา้� หรือพจิ ารณาผ่าตัดถ้าสามารถเอาเน้อื งอกในตับออกได้
หมด และผปู้ ว่ ยน่าจะยงั มเี นือ้ ตับเหลือเพียงพอตอ่ การทา� งานตามปกติ

1.2 Nodular recurrence คอื มะเรง็ ตบั HCC เกดิ ขน้ึ ใหมใ่ นบรเิ วณทไ่ี มใ่ ช่
ตา� แหนง่ ของ marginal recurrence ซ่ึงมักพบกอ้ นเนือ้ งอกจ�านวนไมม่ ากนกั และไม่
ไดก้ ระจายทว่ั ไปในตบั แนวทางการรกั ษาขน้ึ กบั ระยะเวลาทตี่ รวจพบกอ้ นเนอ้ื งอกเกดิ
ขน้ึ ใหมภ่ ายหลงั การรกั ษาครงั้ แรก โดยแบง่ เปน็ 2 รปู แบบตามระยะเวลาการกลบั มา
ของมะเรง็ ดงั นี้

1.2.1 HCC ทเ่ี กดิ ขนึ้ ในระยะเวลา 1-2 ปหี ลงั การรกั ษาครงั้ แรกมกั เปน็
intrahepatic metastasis ให้พจิ ารณารกั ษาดว้ ยวธิ ี TACE, RFA หรอื PEI โดยพบ
ว่าการรักษาด้วย RFA หลายคร้ังจนเผาท�าลายก้อนเน้ืองอกได้หมด92 ช่วยท�าให้
ผปู้ ่วยมีชวี ิตอยู่นาน 5 ปี ไดม้ ากถึงรอ้ ยละ 40

1.2.2 HCC ท่ีเกิดข้ึนหลัง 1-2 ปีหลังการรักษาครั้งแรกมักเป็น
multicentric recurrence ให้พจิ ารณาการรกั ษาหลกั ดว้ ยการผา่ ตดั ตบั เอาเนื้องอก
ออกถ้าผู้ปว่ ยมีลกั ษณะต่างๆเหมาะสม และใชก้ ารรักษาดว้ ย TACE, RFA หรือ PEI
เป็นทางเลอื กรองถา้ ไมม่ ีข้อห้ามของการท�าหัตถการ

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 23

1.3 Diffuse recurrence คือ มะเร็งตับ HCC เกิดขึ้นใหม่ทั่วไปในเน้ือ
ตบั เชอ่ื วา่ เกิดจากเซลลม์ ะเร็งตัง้ ต้นมกี ารแพร่กระจายในเน้อื ตบั อย่างกว้างขวาง ให้
พิจารณารักษาดว้ ย TACE ถา้ ไม่มขี อ้ ห้ามของการทา� หัตถการ หรือใหก้ ารรักษาด้วย
sorafenib ถา้ ผปู้ ว่ ยไมเ่ หมาะตอ่ การรกั ษาดว้ ย TACE หรอื ไมต่ อบสนองตอ่ การรกั ษา
ดงั กลา่ ว

2. Extrahepatic recurrence มะเร็งตับ HCC เกิดขึ้นใหม่ในอวัยวะอ่ืนๆ
มกั เกดิ ขึน้ หลายตา� แหนง่ ทวั่ รา่ งกาย ใหพ้ จิ ารณาการรักษาด้วย sorafenib หรอื เคมี
บ�าบดั (การรกั ษาเชน่ เดยี วกับผปู้ ่วยทม่ี มี ะเรง็ กระจายนอกตับเป็นครง้ั แรก) ผู้ป่วยท่ี
มมี ะเรง็ ตบั เกิดขนึ้ ใหม่ต�าแหนง่ เดยี วในปอดหรอื ต่อมหมวกไต ใหพ้ ิจารณาการผา่ ตัด
เอากอ้ นเนอื้ งอกในอวยั วะดงั กลา่ วออก โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ถา้ กอ้ นเนอื้ งอกเกดิ ขนึ้ ภาย
หลงั การรักษาครัง้ แรกเป็นเวลานานกว่า 1-2 ปีไปแล้ว และสภาพผู้ปว่ ยเหมาะสมต่อ
การผา่ ตดั

3. Intrahepatic and extrahepatic recurrence มะเรง็ ตบั HCC เกดิ ขน้ึ ใหม่
ในตบั และอวัยวะอืน่ ใหพ้ จิ ารณารกั ษาด้วย sorafenib หรือเคมีบ�าบัดถ้าไม่มีขอ้ หา้ ม
ในกรณีทไี่ มส่ ามารถใช้ยาดังกลา่ วได้ ให้พิจารณาการรกั ษาด้วย TACE เพอ่ื ควบคุม
กอ้ นมะเรง็ ทีเ่ กิดข้นึ ใหมใ่ นเนอื้ ตบั ถ้าประเมนิ แล้วพบว่ามะเรง็ ทเ่ี กิดขึ้นในอวยั วะอื่นๆ
นอกตับไมร่ ุนแรงมาก และอาจพจิ ารณาทา� การผา่ ตดั เน้อื งอกในตับและนอกตับ93

9. กำรป้องกันมะเรง็ ตบั HCC เกิดขึ้นใหม่ภำยหลงั กำรรกั ษำขจดั
โรคมะเร็ง

การรักษาผปู้ ่วยมะเรง็ ตับ HCC ทมี่ กี ารติดเชือ้ ไวรสั ตับอกั เสบบีเรอื้ รงั ด้วยยา
ตา้ นไวรัสชนดิ nucleoside analogues ภายหลงั การผ่าตัดตบั เอากอ้ นเนอ้ื งอกออก
สามารถชว่ ยลดอบุ ตั กิ ารณม์ ะเรง็ ตบั เกดิ ขนึ้ ใหมใ่ นภายหลงั ได9้ 4-96 (หลกั ฐานระดบั 1C
คา� แนะน�า 1A)

การรักษาผูป้ ว่ ยมะเรง็ ตับ HCC ท่ีมีการตดิ เชื้อไวรัสตบั อักเสบซีเร้อื รงั ด้วยยา
ตา้ นไวรัส interferon รว่ มกบั ribavirin ทส่ี ามารถก�าจดั เชอื้ ไวรัสไดห้ มด ภายหลัง
การรักษาขจัดก้อนมะเร็งได้หมด สามารถช่วยลดอุบัติการณ์มะเร็งตับเกิดขึ้นใหม่ใน
ภายหลงั ได9้ 7 (หลกั ฐานระดบั A ค�าแนะน�า 1A)

24 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

ขอ้ แนะนำ� กำรรักษำมะเรง็ ตับชนิด HCC

Hepatic resection
• การผา่ ตดั ก้อนมะเร็งตบั HCC เปน็ การรกั ษาท่ีเหมาะสมส�าหรับผู้ป่วยมะเรง็

ตับก้อนเดียว หรือหลายก้อน ที่มีลักษณะทางกายวิภาคสามารถผ่าตัดได้
ไม่กระจายออกนอกตับ ผู้ป่วยมีสมรรถภาพการท�างานของตับอยู่ในเกณฑ์ดี
ไม่มลี กั ษระทางคลนิ ิกของภาวะ portal hypertension และผปู้ ่วยแขง็ แรงพอท่ี
จะเข้ารับการผ่าตดั (หลกั ฐานระดับ A คา� แนะน�า 1A)

Liver transplantation
• การผา่ ตดั เปลี่ยนตบั ในผู้ปว่ ยมะเรง็ ตบั HCC เปน็ การรักษาท่เี หมาะสมส�าหรับ

ผูป้ ่วยทมี่ เี นื้องอก 1 ก้อนขนาดเลก็ กว่า 5 ซม. หรอื จ�านวนไมเ่ กนิ 3 กอ้ น
โดยแต่ละก้อนขนาดไมเ่ กิน 3 ซม ตามเกณฑ์ Milan criteria ในผู้ปว่ ยตับแข็ง
ท่ีมีสมรรถภาพการทา� งานของตบั อยใู่ นเกณฑ์ Child-Pugh B หรอื C (หลัก
ฐานระดับ A คา� แนะนา� 1A))
• โดยอาจพิจารณาการรักษาเพื่อควบคุมหรือก�าจัดก้อนมะเร็งตับด้วย local
ablation หรอื TACE ในกรณที ยี่ งั ไมส่ ามารถทา� การผา่ ตดั หรอื ระหวา่ งรอการ
เปลยี่ นตบั เพอ่ื ลดโอกาสการลกุ ลามของโรค (หลกั ฐานระดบั C คา� แนะนา� 1B)

Local ablation
• Local ablation โดยวธิ ี RFA เปน็ การรกั ษาที่เหมาะสม ในกรณมี ะเร็งตบั

ขนาดเลก็ กวา่ 3 ซม. ทมี่ สี มรรถภาพการทา� งานของตบั ดี แตไ่ มส่ ามารถผา่ ตดั
ได้ (หลกั ฐานระดับ B คา� แนะน�า 1B)
• การรกั ษาดว้ ย PEI มีประสทิ ธิภาพด้อยกวา่ RFA อาจพิจารณาเลือกใชก้ าร
รักษานี้ในกรณีท่ไี ม่สามารถทา� RFA ได้ (หลักฐานระดับ B ค�าแนะน�า 1C)
• การรกั ษาดว้ ย microwave coagulation therapy, laser ablation หรือ
cryoablation therapy มรี ายงานทางการแพทยว์ ่าได้ผล แต่ยงั มขี ้อมูลน้อย
เมอื่ เทยี บกบั การรักษาดว้ ย RFA (หลกั ฐานระดับ C ค�าแนะน�า 2)
• อาจมีการเลือกใช้การรักษาด้วยการใช้เข็มความร้อนร่วมด้วยขณะผ่าตัด
(Intraoperative RFA) เพ่ือลดการตัดเนื้อตับในส่วนท่ีก้อนมะเร็งตับมีขนาด
เลก็ (หลักฐานระดับ C ค�าแนะน�า 1C)

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 25

Chemoembolization และ transcatheter therapies
• TACE เป็นการรักษาทีเ่ หมาะสม ในกรณีมะเรง็ ตบั ก้อนเดยี ว หรอื หลายกอ้ น

ที่ไม่สามารถผ่าตัด เปลีย่ นตบั หรือ local ablation ได้ และมสี มรรถภาพการ
ท�างานของตบั ดีพอสมควร (หลกั ฐานระดับ B ค�าแนะน�า 1A)
• การรักษาโดย radioembolization ด้วย microspheres containing
Yttrium-90 หรอื Iodine-131-labeled lipiodol มคี วามปลอดภยั และอาจ
มปี ระโยชน์ ในผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ทก่ี ารลกุ ลามเขา้ portal vein และมสี มรรถภาพ
การทา� งานของตบั ดีพอสมควร (หลักฐานระดับ C ค�าแนะน�า 1B)

กำรรกั ษำดว้ ยเคมบี ำ� บัดหรอื target therapy
• Sorafinib เปน็ การรกั ษาทเี่ หมาะสม ในมะเรง็ ตบั ทไี่ ม่สามารถผ่าตัด หรอื ท�า

loco-regional therapy ได้ และมสี มรรถภาพการทา� งานของตบั ดีพอสมควร
(หลักฐานระดับ A ค�าแนะน�า 1A)
• รังสีรักษาอาจช่วยลดความเจ็บปวดในผู้ป่วยมะเร็งตับท่ีแพร่กระจายไปยัง
กระดูก (ค�าแนะน�า 2C)
• ผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ทมี่ าสามารถชว่ ยเหลอื ตวั เองได้ หรอื สมรรถภาพการทา� งานของ
ตับไมด่ ี ควรไดร้ ับการรักษาแบบประคบั ประคอง บรรเทาอาการปวด แกไ้ ข
ภาวะทุโภชนาการและดา้ นจิตใจ (หลกั ฐานระดบั D คา� แนะนา� 2B)

26 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

เอกสำรอำ้ งองิ

1. El-Serag HB. Epidemiology of Viral Hepatitis and Hepatocellular
Carcinoma. Gastroenterology 2012;142:1264-73.

2. Cabibbo G, Enea M, Attanasio M, et al. A meta-analysis of
survival rates of untreated patients in randomized clinical trials of
hepatocellular carcinoma. Hepatology 2010;51:1274-83.

3. ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. สถิติ
สาธารณสุข กรุงเทพฯซโรงพิมพ์องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก; 2551
พ.ศ. 2551.

4. El-Serag HB. Epidemiology of hepatocellular carcinoma in USA.
Hepatology Research 2007;37:S88-S94.

5. Merican I, Guan R, Amarapuka D, et al. Chronic hepatitis B virus
infection in Asian countries. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:
1356-61.

6. กระทรวงการพัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษย์. แนวคิดและสถาน-
การณ์ความมั่นคงของมนุษย์ในสังคมไทย การศึกษาและพัฒนามาตรฐาน
และตัวชวี้ ัดความม่นั คงของมนุษย.์ พ.ศ.2547.

7. Onate-Ocana LF, Javier Ochoa-Carrillo F. The GRADE system for
classification of the level of evidence and grade of recommendations
in clinical guideline reports. Cirugia Y Cirujanos 2009;77:389-91.

8. Chen JG, Parkin DM, Chen QG, et al. Screening for liver cancer:
results of a randomised controlled trial in Qidong, China. J Med
Screen 2003;10:204-9.

9. Zhang B, Yang B. Combined alpha fetoprotein testing and ultrasonography
as a screening test for primary liver cancer. J Med Screen 1999;6:
108-10.

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 27

10.Sarasin FP, Giostra E, Hadengue A. Cost-effectiveness of screening
for detection of small hepatocellular carcinoma in western patients
with Child-Pugh class A cirrhosis. Am J Med 1996;101:422-34.

11.Trevisani F, Santi V, Gramenzi A, et al. Surveillance for early
diagnosis of hepatocellular carcinoma: Is it effective in intermediate/
advanced cirrhosis ? American Journal of Gastroenterology
2007;102:2448-57.

12.Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. Natural history of chronic
hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic
factors. J Hepatol 2008;48:335-52.

13.Sanchez-Tapias JM, Costa J, Mas A, et al. Influence of hepatitis
B virus genotype on the long-term outcome of chronic hepatitis
B in western patients. Gastroenterology 2002;123:1848-56.

14.Lok AS, Seeff LB, Morgan TR, et al. Incidence of Hepatocellular
Carcinoma and Associated Risk Factors in Hepatitis C-Related
Advanced Liver Disease. Gastroenterology 2009;136:138-48.

15.Singal A, Volk ML, Waljee A, et al. Meta-analysis: surveillance with
ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with
cirrhosis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2009;30:37-47.

16.Bruix J, Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma:
An Update. Hepatology 2011;53:1020-2.

17.European Association For The Study Of The Liver; European
Organisation For Research And Treatment Of Cancer. EASL-
EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular
carcinoma. J Hepatol 2012;56: 908-43.

18.Llovet JM, Lencioni R, Di Bisceglie AM, et al. EASL-EORTC Clinical
Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J

28 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

Hepatol 2012;56:908-43.

19.International Consensus Group for Hepatocellular NeoplasiaThe
International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia.
Pathologic diagnosis of early hepatocellular carcinoma: a report
of the international consensus group for hepatocellular neoplasia.
Hepatology 2009;49:658-64.

20.Sherman M, Bruix J, Porayko M, et al. Screening for hepatocellular
carcinoma: The rationale for the American Association for the Study
of Liver Diseases recommendations. Hepatology 2012;56:793-6.

21.Kudo M, Izumi N, Kokudo N, et al. Management of hepatocellular
carcinoma in Japan: Consensus-Based Clinical Practice Guidelines
proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010 updated
version. Dig Dis 2011;29:339-64.

22.Trevisani F, D’Intino PE, Morselli-Labate AM, et al. Serum alpha-
fetoprotein for diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients
with chronic liver disease: influence of HBsAg and anti-HCV status.
J Hepatol 2001;34:570-5.

23.Tateishi R, Yoshida H, Matsuyama Y, et al. Diagnostic accuracy of
tumor markers for hepatocellular carcinoma: a systematic review.
Hepatol Int 2008;2:17-30.

24.McMahon BJ, Bulkow L, Harpster A, et al. Screening for
hepatocellular carcinoma in Alaska natives infected with chronic
hepatitis B: a 16-year population-based study. Hepatology
2000;32:842-6.

25.Di Bisceglie AM, Sterling RK, Chung RT, et al. Serum alpha-
fetoprotein levels in patients with advanced hepatitis C: Results
from the HALT-C Trial. J Hepatol 2005;43:434-41.

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 29

26.Sherman M. The Radiological Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma.
American Journal of Gastroenterology 2010;105:610-2.

27.Liu X, Zou L, Liu F, et al. Gadoxetic Acid Disodium-Enhanced
Magnetic Resonance Imaging for the Detection of Hepatocellular
Carcinoma: A Meta-Analysis. Plos One 2013;8.

28.Kojiro M, Wanless IR, Alves V, et al. Pathologic Diagnosis of Early
Hepatocellular Carcinoma: A Report of the International Consensus
Group for Hepatocellular Neoplasia. Hepatology 2009;49:658-64.

29.Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet
2003;362:1907-17.

30.European Association for Study of Liver; European Organisation for
Research and Treatment of Cancer. EASL-EORTC clinical practice
guidelines: management of hepatocellular carcinoma. European
Association for Study of Liver; European Organisation for Research
and Treatment of Cancer. Eur J Cancer. 2012;48:599-641.

31.Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an
update. Hepatology 2011; 53: 1020-2.

32.Omata M, Lesmana LA, Tateishi R, et al. Asian Pacific Association
for the Study of the Liver consensus recommendations on
hepatocellular carcinoma. Hepatol Int 2010; 4: 439-74.

33.Guglielmi A, Ruzzenente A, Conci S, et al. Hepatocellular carcinoma:
surgical perspectives beyond the barcelona clinic liver cancer
recommendations. World J Gastroenterol 2014; 20: 7525-33.

34.Torzilli G, Belghiti J, Kokudo N, et al. A snapshot of the effective
indications and results of surgery for hepatocellular carcinoma
in tertiary referral centers: is it adherent to the EASL/AASLD

30 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

recommendations?: an observational study of the HCC East-West
study group. Ann Surg 2013; 257: 929-37.
35.Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Massault P, Sauvanet A, Farges
O. Seven hundred forty- seven hepatectomies in the 1990s: an
update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am Coll
Surg 2000; 191: 38-46.
36.Lang H, Sotiropoulos GC, Domland M, et al. Liver resection for
hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic liver without underlying
viral hepatitis. Br J Surg 2005; 92: 198-202.
37.Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PM, Gores GJ, Langer B, Perrier
A. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular
carcinoma: an international consensus conference report. Lancet
Oncol 2012; 13: e11-22.
38.Mazzaferro V, Bhoori S, Sposito C, et al. Milan criteria in liver
transplantation for hepatocellular carcinoma: an evidence-based
analysis of 15 years of experience. Liver Transpl 2011; 17 Suppl
2: S44-57.
39.Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for
the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with
cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334: 693-9.
40.Bismuth H, Chiche L, Adam R, Castaing D, Diamond T, Dennison A.
Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma
in cirrhotic patients. Ann Surg 1993; 218: 145-51.
41.Iwatsuki S, Starzl TE, Sheahan DG, et al. Hepatic resection versus
transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 1991;214:
221-8.

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 31

42.Decaens T, Roudot-Thoraval F, et al. Impact of pretransplantation
transarterial chemoembolization on survival and recurrence after
liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Liver Transpl
2005;11: 767-75.

43.Mazzaferro V, Battiston C, Perrone S, et al. Radiofrequency ablation
of small hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients awaiting
liver transplantation: a prospective study. Ann Surg 2004; 240:
900-9.

44.Llovet JM, Mas X, Aponte JJ, et al. Cost effectiveness of adjuvant
therapy for hepatocellular carcinoma during the waiting list for
liver transplantation. Gut 2002; 50: 123-8.

45.Lin SM, Lin CJ, Lin CC, Hsu CW, Chen YC. Radiofrequency
ablation improves prognosis compared with ethanol injection for
hepatocellular carcinoma < or =4 cm. Gastroenterology 2004;
127: 1714-23.

46.Lin SM, Lin CJ, Lin CC, Hsu CW, Chen YC. Randomised controlled
trial comparing percutaneous radiofrequency thermal ablation,
percutaneous ethanol injection, and percutaneous acetic acid
injection to treat hepatocellular carcinoma of 3 cm or less. Gut
2005; 54: 1151-6.

47.Shiina S, Teratani T, Obi S, et al. A randomized controlled
trial of radiofrequency ablation with ethanol injection for small
hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2005; 129: 122-
30.

48.Brunello F, Veltri A, Carucci P, et al. Radiofrequency ablation versus
ethanol injection for early hepatocellular carcinoma: A randomized
controlled trial. Scand J Gastroenterol 2008; 43: 727-35.

32 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

49.Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al. Small hepatocellular
carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency
thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology
2003; 228: 235-40.

50.Chen MS, Li JQ, Zheng Y, et al. A prospective randomized
trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial
hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2006;
243: 321-8.

51.Huang J, Yan L, Cheng Z, et al. A randomized trial comparing
radiofrequency ablation and surgical resection for HCC conforming
to the Milan criteria. Ann Surg 2010; 252: 903-12.

52.Livraghi T, Bolondi L, Lazzaroni S, et al. Percutaneous ethanol
injection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis.
A study on 207 patients. Cancer 1992; 69: 925-29.

53.Zhang YJ, Liang HH, Chen MS, et al. Hepatocellular carcinoma
treated with radiofrequency ablation with or without ethanol injection:
a prospective randomized trial. Radiology 2007; 244: 599-607.

54.Shibata T, Iimuro Y, Yamamoto Y, et al. Small hepatocellular
carcinoma: comparison of radio-frequency ablation and percutaneous
microwave coagulation therapy. Radiology 2002; 223: 331-7.

55.Yu NC, Lu DS, Raman SS, et al. Hepatocellular carcinoma:
microwave ablation with multiple straight and loop antenna clusters-
pilot comparison with pathologic findings. Radiology 2006; 239:
269-75.

56.Pacella CM, Francica G, Di Lascio FM, et al. Long-term outcome
of cirrhotic patients with early hepatocellular carcinoma treated

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 33

with ultrasound-guided percutaneous laser ablation: a retrospective
analysis. J Clin Oncol 2009; 27: 2615-21.

57.Orlacchio A, Bazzocchi G, Pastorelli D, et al. Percutaneous
cryoablation of small hepatocellular carcinoma with US guidance
and CT monitoring: initial experience. Cardiovasc Intervent Radiol
2008; 31: 587-94.

58.Marelli L, Stigliano R, Triantos C, et al. Transarterial therapy for
hepatocellular carcinoma: which technique is more effective? A
systematic review of cohort and randomized studies. Cardiovasc
Intervent Radiol. 2007;30:6-25.

59.Liapi E, Geschwind JF. Intra-arterial therapies for hepatocellular
carcinoma: where do we stand?

Ann Surg Oncol. 2010;17:1234-46.

60.Basile A, Carrafiello G, Ierardi AM, Tsetis D, Brountzos E. Quality-
improvement guidelines for hepatic transarterial chemoembolization.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2012;35:765-74.

61.Vogl TJ, Lammer J, Lencioni R, et al. Liver, gastrointestinal,
and cardiac toxicity in intermediate hepatocellular carcinoma
treated with PRECISION TACE with drug-eluting beads: results
from the PRECISION V randomized trial. AJR Am J Roentgenol.
2011;197:562-70.

62.Riccardo Lencioni, Josep M. Llovet Modified RECIST (mRECIST)
Assessment for Hepatocellular Carcinoma Semin Liver Dis 2010;
30:52-60.

63.Liapi E, Geschwind JF. Transcatheter arterial chemoembolization for
liver cancer: is it time to distinguish conventional from drug-eluting
chemoembolization? Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34:37-49

34 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

64.Minagawa M, Makuuchi M. Treatment of hepatocellular carcinoma
accompanied by portal vein tumor thrombus. World J Gastroenterol
2006; 12: 7564-7.

65.Pawlik TM, Poon RT, and Abdalla EK, et al. Hepatectomy for
hepatocellular carcinoma with major portal or hepatic vein invasion:
Result of a multicenter study. Surgery 2005;137:403-10.

66.Chern MC, Chuang VP, Liang CT, et al. Transcatheter arterial chemoem-
bolization for advanced hepatocellular carcinoma with portal vein
invasion: Safety, efficacy, and prognostic factors. J Vasc Interv
Radiol. 2014;25:32-40.

67.Luo J, Guo RP, Lai ECH, Zhang YJ, Lau WY, Chen MS, Shi M: Tran-
sarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular
carcinoma with portal vein tumor thrombosis: A prospective
comparative study. Ann Surg Oncol 2011, 18:413–20.

68.Uraki J, Yamakado K, Nakatsuka A, Takeda K; Transcatheter hepatic
arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma invading the
portal veins: therapeutic effects and prognostic factors. European
Journal of Radiology 2004; 51:12-8.

69.Xue TC, Xie XY, Zhang L, et al. Transarterial chemoembolization
for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus: a
meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2013;13:60-8.

70.Chung GE, Lee JH, Kim HY, et al. Transarterial chemoembolization
can be safely performed in patients with hepatocellular carcinoma
invading the main portal vein and may improve the overall survival.
Radiology 2011, 258:627–34.

71.Chern MC, Chuang VP, Cheng T, Lin ZH, Lin YM. Transcatheter
arterial chemoembolization for advanced hepatocellular carcinoma

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 35

with inferior vena cava and right atrial tumors. Cardiovasc Intervent
Radiol. 2008;31:735-44.

72.Ja Eun Koo, Jong Hoon Kim, et al. Combination of Transarterial
Chemoembolization and Three-Dimensional Conformal Radiotherapy
for Hepatocellular Carcinoma With Inferior Vena Cava Tumor
Thrombus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78: 180–7.

73.Salem R, Lewandowski RJ, Mulcahy MF, et al. Radioembolization
for hepatocellular carcinoma using Yttrium-90 microspheres: A
comprehensive report of long-term outcomes. Gastroenterology
2010;138: 52–64.

74.Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al. Sorafenib in advanced
hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378–90.

75.Cheng AL, Kang YK, Chen Z, et al. Efficacy and safety of sorafenib
in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular
carcinoma: A phase III randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. Lancet Oncol. 2009;10:25–34.

76.Zhai B, Sun XY. Mechanisms of resistance to sorafenib and the
corresponding strategies in hepatocellular carcinoma. World J
Hepatol 2013;5:345-52.

77.Qin S, Bai Y, Lim Y, et al. Randomized, multicenter, open-label
study of oxaliplatin plus fluorouracil/leucovorin versus doxorubicin
as palliative chemotherapy in patients with advanced hepatocellular
carcinoma from Asia. JCO 2013; 28: 3501-8.

78.Tanaka Y, Nakazawa T, Komori S, et al. Radiotherapy for patients
with unresectable advanced hepatocellular carcinoma with invasion
to intrahepatic large vessels: efficacy and outcomes. J Gastroenterol
Hepatol. 2014;29:352-7.

36 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

79.Hou JZ, Zeng ZC, Zhang JY, Fan J, Zhou J, Zeng MS: Influence of
tumor thrombus location on the outcome of external-beam radiation
therapy in advanced hepatocellular carcinoma with macrovascular
invasion. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012, 84:362-8.

80.Choi D, Lim HK, Joh JW, et al. Combined hepatectomy and
radiofrequency ablation for multifocal hepatocellular carcinomas:
long-term follow-up results and prognostic factors. Ann Surg.
Oncol. 2007; 14: 3510-8.

81.Xi M, Zhang L, Zhao L, et al. Effectiveness of stereotactic body
radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein and/or
inferior vena cava tumor thrombosis. PLoS One. 2013;8:e63864.

82.Koo JE, Kim JH, Lim YS, et al. Combination of transarterial
chemoembolization and three-dimensional conformal radiotherapy for
hepatocellular carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78:180-7.

83.Jung SM, Jang JW, You CR, et al. Role of intrahepatic tumor control
in the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma and
extrahepatic metastases. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:684-9

84.Lee JI, Kim JK, Kim DY, et al. Prognosis of hepatocellular carcinoma
patients with extrahepatic metastasis and the controllability of
intrahepatic lesions. Clin Exp Metastasis. 2014;31:475-82.

85.Yoo DJ, Kim KM, Jin YJ et al. Clinical outcome of 251 patients
with extrahepatic metastasis at initial diagnosis of hepatocellular
carcinoma: does transarterial chemoembolization improve survival
in these patients? J Gastroenterol Hepatol 2011; 26: 145–54.

86.Chua TC, Morris DL. Exploring the role of resection of extrahepatic
metastases from hepatocellular carcinoma. Surg Oncol. 2012;21:
95-101

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 37

87.Lee CY, Bae MK, Park IK, et al. Surgical resection for pulmonary
metastasis from hepatocellular carcinoma: analysis of prognosis
in relation to primary control. J Surg Oncol. 2010;101:239-43

88.Han KN, Kim YT, Yoon JH, et al. Role of surgical resection for
pulmonary metastasis of hepatocellular carcinoma. Lung Cancer.
2010;70:295-300.

89.Yoon YS, Kim HK, Kim J, et al. Long-term survival and prognostic
factors after pulmonary metastasectomy in hepatocellular carcinoma.
Ann Surg Oncol. 2010;17:2795-801.

90.Ohba T, Yano T, Yoshida T, et al. Results of a surgical resection
of pulmonary metastasis from hepatocellular carcinoma: prognostic
impact of the preoperative serum alpha-fetoprotein level. Surg
Today. 2012;42:526-31.

91.Yang T, Lu JH, Lin C, et al. Concomitant lung metastasis in patients
with advanced hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol.
2012;18:2533-9.

92.Rossi S, Ravetta V, Rosa L, Ghittoni G, Viera FT, Garbagnati F, Silini
EM, Dionigi P, Calliada F, Quaretti P, Tinelli C. Repeated
radiofrequency ablation for management of patients with cirrhosis
with small hepatocellular carcinomas: a long-term cohort study.
Hepatology. 2011;53:136-47.

93.Chua TC, Morris DL. Exploring the role of resection of extrahepatic
metastases from hepatocellular carcinoma. Surg Oncol. 2012;21:
95-101.

94.Kim BK, Park JY, Kim do Y, et al. Persistent hepatitis B viral
replication affects recurrence of hepatocellular carcinoma after
curative resection. Liver Int. 2008;28: 393-401.

38 แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย

95.Wong JS, Wong GL, Tsoi KK, et al. Meta-analysis: the efficacy
of anti-viral therapy in prevention of recurrence after curative
treatment of chronic hepatitis B-related hepatocellular carcinoma.
Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:1104-12.

96.Wu CY, Chen YJ, Ho HJ, et al. Association between
nucleoside analogues and risk of hepatitis B virus–related
hepatocellular carcinoma recurrence following liver resection. JAMA.
2012;308:1906-14.

97.Miyake Y1, Takaki A, Iwasaki Y, Yamamoto K. Meta-analysis:
interferon-alpha prevents the recurrence after curative treatment of
hepatitis C virus-related hepatocellular carcinoma. J Viral Hepat.
2010;17:287-92.

แนวทางการดแู ลผปู้ ว่ ยมะเรง็ ตบั ในประเทศไทย 39



สมาคมโรคตับเเห‹งประเทศไทย

9 786169 130833