คม.004 การออกบัตรประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ

46

แบบท่ี 1

แบบบตั รประจาตวั ลกู จ้างองคก์ ารบริหารสว่ นจงั หวดั ไมไ่ ดอ้ อกดว้ ยระบบคอมพวิ เตอร์

(ดา้ นหนา้ )

บตั รประจำตวั ลกู จำ้ งองคก์ ำรบรหิ ำรสว่ นจงั หวดั
เลขท่ี / 2564

องคก์ ำรบรหิ ำรสว่ นจงั หวดั สระแกว้
วนั ออกบตั ร /ก.ค./2564
บตั รหมดอำยุ /ก.ค./2569

(ด้านหลัง)

ชอื่ นายธนานันต์ แกว้ ดี
ตาแหนง่ พนกั งานขบั เครอื่ งจกั รกล

ขนาดกลาง

........................... (นางขวญั เรอื น เทยี นทอง)

ลายมอื ชอื่ นายกองคก์ ารบรหิ ารสว่ นจงั หวดั สระแกว้

หมู่โลหิต โอ ผอู้ อกบตั ร

47

4. การสงั่ ปรน้ิ ส์

แนะนาให้ฟตี กระดาษเทรย์หน้า (การป้อนเอกสารด้วยมอื ) เนื่องจากเวลานายกลงนามในบัตร
เรียบร้อยแล้ว สามารถพิมพ์เลขท่ีบัตร วันที่ออกบัตร และบัตรหมดอายุ สั่งปร้ินส์ แล้วทาให้ตรงกัน

ภาคผนวก ข

การจดั ทาบตั รทท่ี าดว้ ยกระดาษแขง็ สขี าว

49

การจดั ทาบตั รทท่ี าดว้ ยกระดาษแขง็ สขี าว

1. คุณลกั ษณะ

กระดาษการ์ดขาว 210 แกรม ขนาด A4

2. การจัดทาไฟล์บัตรแข็ง

2.1 เปดิ โปรแกรม Microsoft Word > Page Layout > Margins > Custom Margins…






50

2.2 กาหนดระยะขอบ ดงั รูป คล๊กิ OK

2.3 เปิดไฟล์ “แบบบัตรประจาตัวเจา้ หนา้ ท่ขี องรัฐทไ่ี มไ่ ดอ้ อกดว้ ยระบบคอมพวิ เตอร์”
คลิกขวากรอบสเ่ี หลย่ี ม (ดา้ นหลัง) > เลือก copy

51

2.4 คลกิ ขวาท่หี นา้ กระดาษเปลา่ > เลอื ก pate Option..> วางแบบ ดงั รูป

52

2.5 ไฟล์ “แบบบตั รประจาตัวเจา้ หนา้ ที่ของรัฐทไ่ี ม่ได้ออกดว้ ยระบบคอมพิวเตอร์”
คลกิ ขวากรอบสีเ่ หลี่ยม (ดา้ นหนา้ ) > เลือก copy

2.6 คลกิ ขวาทห่ี นา้ กระดาษเปล่า > เลอื ก paste Option..> วางแบบ ดังรูป

53

2.7 จดั ใหอ้ ยตู่ รงกลาง

2.8 ทากรอบใหเ้ ป็นสขี าว หรือ Outline

54

3. การสง่ั ปรน้ิ ส์

แนะนาให้ฟีตกระดาษเทรยห์ นา้ (การป้อนเอกสารด้วยมอื ) เนือ่ งจากเวลานายกลงนามในบตั ร
เรียบร้อยแล้ว สามารถพมิ พ์เลขทีบ่ ัตร วันทอี่ อกบตั ร และบัตรหมดอายุ สั่งปริน้ สแ์ ล้วทาใหต้ รงกนั

สามารถดาวน์โหลดไฟล์ Word “แบบบัตรประจาตวั เจา้ หน้าทขี่ องรฐั ที่ไม่ได้ออกดว้ ยระบบคอมพิวเตอร์”
และบตั รแข็ง ตาม QR code น้ี

ภาคผนวก ค

การออกเลขทบ่ี ตั ร วนั ท่ีออกบตั ร และวนั ท่ีบตั รหมดอายุ

56

การออกเลขที่บตั ร
วนั ทอ่ี อกบตั ร และวนั ท่ีบตั รหมดอายุ

หลังจากกองการเจ้าหน้าที่ เสนอนายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว ลงนามบนบัตร
ประจำตัวเจ้าหน้าที่ของรัฐ เรียบร้อยแล้ว เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบต้องดำเนินการลงทะเบียนคุม
เพื่อออกเลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และระบุวันที่บัตรหมดอายุ และลงรายละเอียดบนหลังบัตรฯ

1. เครอื่ งมอื /อปุ กรณ์

1.1 ตราครุฑ มีลักษณะเป็นวงกลมสองวงซ้อนกัน ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 4.5 ซม.
อักษรวงใน 3.5 ซม. ล้อมครุฑ ขนาดตัวครุฑสูง 3 ซม. ระหว่างวงนอกและวงใน ระบุ องค์การบริหารส่วน
จังหวัดสระแกว้ อยู่ขอบลา่ งของตรา และแทน่ ประทับ สแี ดง ตรามา้

57
1.2 สมุดคุมทะเบียนการออกบัตร เพื่อเก็บเอกสารหลักฐานสำเนาตามระเบียบ
สำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยงานสารบรรณ พ.ศ. 2526 และเก็บข้อมูลเกี่ยวกับการออกบัตรประจำตัวที่ได้
ดำเนินการแล้วเพื่อการตรวจสอบ ตามข้อ 5 ของกฎกระทรวง (พ.ศ. 2542) ออกตามความใน
พรบ.บตั รประจำตวั เจา้ หน้าที่ของรฐั พ.ศ. 2542

1.3 เคร่อื งพิมพ์ดดี ไฟฟ้า

58

2. การออกเลขทบี่ ตั ร วนั ออกบตั ร บตั รหมดอายุ

2.1 ออกเลขหนงั สอื ส่ง พรอ้ มวันที่ ณ สำนกั ปลัด อบจ.
2.2 ลงข้อมูลในสมุดคุม ตาม 1.2 ดังน้ี

 ลงเลขท่ีบตั รโดยเรม่ิ แรกจากเลข 01 เรยี งเป็นลำดบั ไปจนส้นิ ปีปฏทิ นิ
 ลงวนั ทอี่ อกบตั ร ตรงกบั วนั ท่ีออกเลขหนังสอื ส่ง
 ลงวันท่ีบัตรหมดอายุ +6 ปี เป็นไปตามมาตรา 8

แหง่ พรบ.บตั รประจำตวั เจ้าหนา้ ที่ของรฐั พ.ศ. 2542
 ลงชอื่ – สกลุ ตำแหนง่ และสังกัด ของผู้ขอมีบัตรฯ

  

2.3 ลงเลขทบี่ ัตรในสมดุ คุม บนมุมขวาในแบบท่ี 1 ก.

59
2.4 พิมพ์เลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และวันที่บัตรหมดอายุในแบบที่ 1 ก. ตามสมุดคุม
ทะเบียนการออกบัตร

2.5 พิมพ์เลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และวันที่บัตรหมดอายุในหลังบัตรแข็ง ตามสมุดคุม
ทะเบียนการออกบตั ร

60

กรณที ที่ างฝา่ ยส่งเสรมิ และพัฒนาบุคลากร ดำเนนิ การออกแบบที่ 1 ก. และบตั รแข็ง
ให้กับข้าราช อบจ. ให้ดำเนินการพิมพ์เลขที่บัตร วันที่ออกบัตร และวันที่บัตรหมดอายุ ตามสมุดคุมทะเบียน
การออกบตั ร ในโปรแกรม Ms Word แล้วสง่ั ปริ้นส์ ตวั อย่างดงั รูป

61

3. ประทบั ตราครฑุ อบจ.สระแกว้

หา้ มลมื เดด็ ขาด

4. แจง้ สว่ นราชการทส่ี ง่ แบบคำขอฯ และสถานศกึ ษาในสังกดั เพอื่ ตดิ ตอ่ รบั บตั รดงั กลา่ ว

ภาคผนวก ง

แบบคำขอมบี ตั รประจำตวั เจา้ หนา้ ทข่ี องรฐั (แบบ บจ.1)
และลกู จา้ งประจำ

บ.จ. 1

คำขอมบี ตั รประจำตวั หรอื ขอบตั รประจำตวั ใหม่
ตามพระราชบญั ญตั บิ ตั รประจำตวั เจา้ หนา้ ทข่ี องรฐั พ.ศ. 2542

เขยี นท่ี องค์การบริหารส่วนจังหวดั สระแก้ว

วันที่ เดอื น พ.ศ.

ข้าพเจ้าช่ือ นามสกุล

เกิดวนั ท่ี เดอื น พ.ศ. อายุ ปี สญั ชาติ หมู่โลหติ

มชี ่อื ทอ่ี ยู่ในทะเบยี นบา้ นเลขที่ ซอย ถนน ตำบล

อำเภอ จงั หวดั รหสั ไปรษณีย์ โทรศพั ท์

หมายเลขบตั รประจำตัวประชาชนของผ้ยู นื่ คำขอ - - --

ทอี่ ยปู่ จั จุบันทีส่ ามารถติดต่อได้

เจ้าหนา้ ที่ของรัฐประเภท  ข้าราชการ อบจ.  ขา้ ราชการครู  ข้าราชการบำนาญ

รับราชการ/ปฏิบัตงิ าน/เคยสังกดั แผนก/งาน ฝา่ ย/ส่วน

กอง/สำนัก/โรงเรียน องค์การบรหิ ารสว่ นจังหวดั สระแก้ว กระทรวงมหาดไทย

ตำแหน่ง ระดบั

มคี วามประสงค์ขอมีบัตรประจำตัวเจา้ หนา้ ท่ขี องรัฐ ยน่ื ต่อ นายกองค์การบรหิ ารสว่ นจงั หวดั สระแกว้

กรณี  1. ขอมบี ัตรครง้ั แรก

 2. ขอมีบัตรใหม่ เน่ืองจาก  บัตรหมดอายุ  บัตรหายหรอื ถูกทำลาย

หมายเลขของบตั รเดิม (ถา้ ทราบ)

 3. ขอเปล่ียนบตั ร เน่ืองจาก  เปลยี่ นตำแหน่ง  เลื่อนระดบั

 เปล่ยี นชอ่ื ตวั  เปลยี่ นช่อื สกุล  เปลย่ี นช่ือตวั และชอ่ื สกลุ

 ชำรุด  อื่น ๆ

 ได้แนบรูปถ่ายสองใบมาพร้อมกับคำขอน้ีแล้ว และ  หลักฐานอ่ืน ๆ (ถา้ ม)ี

ขา้ พเจา้ ขอรบั รองวา่ ข้อความดงั กลา่ วข้างตน้ เป็นความจริงทุกประการ

(ลายมือชื่อ) ผทู้ ำคำขอ
( )

หมายเหตุ ให้ขีดฆ่าข้อความท่ีไม่ต้องการออกแล้วขีดเคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง  และหรือ  หน้าข้อความท่ีใช้
* ให้ลงคำนำนามตามกฎหมายและระเบียบของทางราชการ เช่น นาย/นาง/นางสาว/ยศ เป็นต้น

และชอื่ ผูข้ อมีบตั ร

(ตวั อยา่ ง 1) บ.จ. 1

คำขอมบี ตั รประจำตวั หรอื ขอบตั รประจำตวั ใหม่
ตามพระราชบญั ญตั ิบตั รประจำตวั เจา้ หนา้ ทข่ี องรฐั พ.ศ. 2542

เขยี นที่ โรงเรยี นเขาฉกรรจว์ ิทยาคม
วนั ท่ี 16 เดอื น สงิ หาคม พ.ศ. 2564

.

ข้าพเจ้าชื่อ นายทดสอบ นามสกุล นามสมมตุ ิ

เกดิ วนั ที่ 1 เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. 2521 อายุ 42 ปี สัญชาติ ไทย หมู่โลหติ โอ

มชี อ่ื ท่ีอยู่ในทะเบยี นบา้ นเลขที่ 8888 ซอย - ถนน สวุ รรณศร ตำบล ทา่ เกษม

อำเภอ เมอื งสระแกว้ จงั หวดั สระแกว้ รหสั ไปรษณยี ์ 27000 โทรศพั ท์ 06-3919-3515

หมายเลขบตั รประจำตวั ประชาชนของผ้ยู น่ื คำขอ 3 - 5 1 5 4 - 6 6 6 3 9 - 4 1 - 5

ทอ่ี ยปู่ ัจจุบนั ทส่ี ามารถตดิ ต่อได้ 646/3 หมู่ 2 ตำบลท่าเกษม อำเภอเมืองสระแก้ว จังหวดั สระแกว้ 27000

เจา้ หนา้ ที่ของรฐั ประเภท  ข้าราชการ อบจ.  ขา้ ราชการครู  ขา้ ราชการบำนาญ

รบั ราชการ/ปฏบิ ตั ิงาน/เคยสังกัด แผนก/งาน การเรียนการสอน ฝ่าย/ส่วน/กลุ่ม สาระการเรียนรูค้ ณติ ศาสตร์
.

กอง/สำนัก/โรงเรยี น เขาฉกรรจว์ ทิ ยาคม องค์การบริหารส่วนจงั หวัดสระแกว้ กระทรวงมหาดไทย

ตำแหนง่ ครู ระดบั ชำนาญการพิเศษ

มคี วามประสงค์ขอมีบัตรประจำตวั เจา้ หน้าทขี่ องรฐั ย่ืนตอ่ นายกองค์การบริหารส่วนจังหวัดสระแก้ว

กรณี  1. ขอมีบัตรครั้งแรก

 2. ขอมีบัตรใหม่ เน่ืองจาก  บัตรหมดอายุ  บัตรหายหรือถูกทำลาย

หมายเลขของบตั รเดิม (ถา้ ทราบ)

 3. ขอเปลี่ยนบตั ร เน่ืองจาก  เปลี่ยนตำแหนง่ ✓ เลอ่ื นระดบั

 เปลี่ยนช่ือตวั  เปลีย่ นชอ่ื สกลุ  เปลย่ี นชื่อตวั และช่อื สกุล

 ชำรุด  อ่ืน ๆ

 ได้แนบรูปถ่ายสองใบมาพร้อมกับคำขอนี้แล้ว และ ✓ หลักฐานอืน่ ๆ (ถ้ามี)

ขา้ พเจ้าขอรบั รองวา่ ข้อความดังกลา่ วข้างต้นเป็นความจรงิ ทกุ ประการ

(ลายมอื ชอื่ ) ทดสอบ นามสมมุติ ผู้ทำคำขอ

( นายทดสอบ นามสมมตุ ิ )

หมายเหตุ * ให้ขีดฆา่ ข้อความทไี่ มต่ อ้ งการออกแลว้ ขดี เคร่อื งหมาย ✓ ในช่อง และหรอื หนา้ ข้อความที่ใช้
* ให้ลงคำนำนามตามกฎหมายและระเบียบของทางราชการ เช่น นาย/นาง/นางสาว/ยศ เป็นต้น

และชือ่ ผู้ขอมีบตั ร

(ตวั อยา่ ง 2) บ.จ. 1

คำขอมบี ตั รประจำตวั หรอื ขอบตั รประจำตวั ใหม่
ตามพระราชบญั ญตั บิ ตั รประจำตวั เจา้ หนา้ ทขี่ องรฐั พ.ศ. 2542

เขียนท่ี โรงเรยี นสิริราชอนุสรณ์
วนั ท่ี 16 เดอื น สิงหาคม พ.ศ. 2564

.

ขา้ พเจา้ ช่ือ นายมบี ัตร นามสกุล ประจำตวั

เกดิ วันท่ี 1 เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. 2503 อายุ 60 ปี สญั ชาติ ไทย หมู่โลหิต โอ

มชี ือ่ ทอ่ี ยู่ในทะเบียนบ้านเลขที่ 8888 ซอย - ถนน สวุ รรณศร ตำบล ท่าเกษม

อำเภอ เมืองสระแก้ว จงั หวัด สระแกว้ รหัสไปรษณยี ์ 27000 โทรศัพท์ 06-2123-4567

หมายเลขบตั รประจำตวั ประชาชนของผู้ยนื่ คำขอ 3 - 5 1 5 4 - 6 6 6 3 9 - 4 1 - 5

ทอ่ี ยู่ปัจจบุ นั ทสี่ ามารถติดต่อได้ 646/3 หมู่ 2 ตำบลทา่ เกษม อำเภอเมืองสระแก้ว จงั หวดั สระแกว้ 27000

เจา้ หนา้ ทีข่ องรัฐประเภท  ขา้ ราชการ อบจ.  ขา้ ราชการครู  ขา้ ราชการบำนาญ

รับราชการ/ปฏิบัติงาน/เคยสังกัด แผนก/งาน บริหารสถานศกึ ษา ฝา่ ย/สว่ น/กลุ่ม - .

กอง/สำนัก/โรงเรยี น สิริราชอนสุ รณ์ องค์การบรหิ ารสว่ นจงั หวดั สระแก้ว กระทรวงมหาดไทย

ตำแหนง่ ผู้อำนวยการสถานศึกษา ระดบั ชำนาญการพเิ ศษ

มีความประสงค์ขอมีบตั รประจำตัวเจ้าหน้าทข่ี องรฐั ยน่ื ต่อ นายกองค์การบรหิ ารส่วนจังหวัดสระแก้ว

กรณี  1. ขอมบี ัตรคร้ังแรก

 2. ขอมีบัตรใหม่ เน่ืองจาก  บตั รหมดอายุ  บตั รหายหรือถูกทำลาย

หมายเลขของบตั รเดิม (ถ้าทราบ)

 3. ขอเปล่ยี นบัตร เน่ืองจาก  เปลี่ยนตำแหนง่  เลื่อนระดบั

 เปลยี่ นชือ่ ตวั  เปลีย่ นช่ือสกลุ  เปล่ยี นชื่อตวั และชอ่ื สกุล

 ชำรดุ  อน่ื ๆ

 ได้แนบรูปถ่ายสองใบมาพร้อมกับคำขอน้ีแล้ว และ ✓ หลกั ฐานอื่น ๆ (ถา้ ม)ี

ข้าพเจ้าขอรบั รองวา่ ข้อความดังกลา่ วข้างตน้ เปน็ ความจริงทุกประการ

(ลายมอื ชื่อ) มบี ตั ร ประจำตวั ผ้ทู ำคำขอ

( นายมบี ัตร ประจำตัว )

หมายเหตุ * ใหข้ ีดฆา่ ข้อความที่ไมต่ อ้ งการออกแล้วขีดเครื่องหมาย ✓ ในช่อง และหรือ หนา้ ขอ้ ความทใ่ี ช้
* ให้ลงคำนำนามตามกฎหมายและระเบียบของทางราชการ เช่น นาย/นาง/นางสาว/ยศ เป็นต้น

และช่อื ผขู้ อมีบัตร

(ตวั อยา่ ง 3) บ.จ. 1

คำขอมบี ตั รประจำตวั หรอื ขอบตั รประจำตวั ใหม่
ตามพระราชบญั ญตั บิ ตั รประจำตวั เจา้ หนา้ ทข่ี องรฐั พ.ศ. 2542

เขยี นท่ี องค์การบริหารสว่ นจงั หวดั สระแกว้
วนั ที่ 16 เดอื น สิงหาคม พ.ศ. 2564

.

ขา้ พเจ้าชื่อ นายธนานันต์ นามสกลุ แก้วดี

เกิดวันที่ 1 เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. 2521 อายุ 43 ปี สญั ชาติ ไทย หมู่โลหิต โอ

มชี ือ่ ที่อยู่ในทะเบยี นบา้ นเลขท่ี 8888 ซอย - ถนน สวุ รรณศร ตำบล ทา่ เกษม

อำเภอ เมืองสระแกว้ จังหวดั สระแกว้ รหสั ไปรษณยี ์ 27000 โทรศพั ท์ 09-3146-6639

หมายเลขบตั รประจำตัวประชาชนของผู้ย่ืนคำขอ 3 - 5 1 5 4 - 6 6 6 3 9 - 4 1 - 5

ทอ่ี ยู่ปัจจบุ ันที่สามารถตดิ ต่อได้ 646/3 หมู่ 2 ตำบลท่าเกษม อำเภอเมืองสระแก้ว จังหวดั สระแกว้ 27000

เจา้ หน้าที่ของรฐั ประเภท  ขา้ ราชการ อบจ.  ข้าราชการครู  ขา้ ราชการบำนาญ

รับราชการ/ปฏบิ ัติงาน/เคยสังกัด แผนก/งาน - ฝา่ ย/สว่ น/กลุ่ม ส่งเสริมและพัฒนาบุคลากร
.

กอง/สำนัก/โรงเรยี น การเจา้ หนา้ ที่ องค์การบรหิ ารส่วนจงั หวัดสระแก้ว กระทรวงมหาดไทย

ตำแหน่ง นกั จดั การงานทวั่ ไป ระดับ ปฏิบตั ิการ

มีความประสงคข์ อมบี ัตรประจำตัวเจ้าหนา้ ที่ของรฐั ยนื่ ตอ่ นายกองค์การบรหิ ารสว่ นจังหวัดสระแก้ว

กรณี  1. ขอมบี ัตรครั้งแรก

 2. ขอมบี ัตรใหม่ เน่ืองจาก ✓ บตั รหมดอายุ  บัตรหายหรอื ถูกทำลาย

หมายเลขของบตั รเดิม (ถ้าทราบ)

 3. ขอเปลีย่ นบัตร เน่ืองจาก  เปลีย่ นตำแหนง่  เล่ือนระดบั

 เปลี่ยนช่ือตวั  เปล่ียนช่ือสกุล  เปลี่ยนช่ือตวั และชอื่ สกลุ

 ชำรดุ  อ่ืน ๆ

 ได้แนบรูปถ่ายสองใบมาพร้อมกับคำขอน้ีแล้ว และ ✓ หลกั ฐานอื่น ๆ (ถ้ามี)

ขา้ พเจา้ ขอรบั รองวา่ ข้อความดังกล่าวขา้ งตน้ เป็นความจริงทุกประการ

(ลายมอื ชือ่ ) ผ้ทู ำคำขอ

( นายธนานันต์ แก้วดี )

หมายเหตุ * ให้ขดี ฆ่าขอ้ ความที่ไมต่ ้องการออกแลว้ ขดี เคร่ืองหมาย ✓ ในช่อง และหรือ หน้าข้อความท่ีใช้
* ให้ลงคำนำนามตามกฎหมายและระเบียบของทางราชการ เช่น นาย/นาง/นางสาว/ยศ เป็นต้น

และชือ่ ผูข้ อมบี ัตร

คำขอมีบัตรประจำตัวหรือขอมีบัตรประจำตัวใหม่ตามระเบียบกระทรวงมหาดไทย
ว่าด้วยบัตรลูกจ้างประจำของหน่วยบริหารราชการส่วนท้องถิ่น
พ.ศ. 2532

เขียนที่ องค์การบริหารสว่ นจังหวดั สระแกว้
.

วันท่ี............เดือน.................................พ.ศ.................
ขา้ พเจ้าชือ่ ...........................................เลขทบ่ี ัตรประจำตัวประชาชน........................................
เกดิ วนั ที่……...…เดือน………..……………….พ.ศ……....…อายุ………….ปี สญั ชาติ……..……. หมู่โลหติ ……………..….
มีช่ืออยู่ในทะเบียนบ้านเลขท่ี…………… ซอย…………………….… ถนน…………… ตำบล/แขวง…………..…………
อำเภอ/เขต………………........... จังหวดั …………........…. รหสั ไปรษณยี ์.................. โทรศพั ท…์ ……….…..………...
ปฏิบัติงาน.........................................................กอง/ฝา่ ย...........................................................
องค์การบริหารส่วนจังหวัด/เทศบาล/สขุ าภิบาล/เมอื งพัทยา………………………………………………………………….
ตำแหนง่ ……………………………….….................……ทำคำขอย่ืนต่อ......................................................................
เพ่อื ขอมบี ตั รประจำตวั …………………………..……/หรอื ขอมบี ตั รประจำตวั ..................................................ใหม่
เนอื่ งจาก.………………………………………………………………...............................................................................…
ตามระเบยี บกระทรวงมหาดไทย ว่าด้วยบัตรประจำตัวลกู จ้างของหนว่ ยการบรหิ ารราชการส่วนท้องถิน่ พ.ศ. 2532
และไดแ้ นบรูปถา่ ยสองรปู มาพรอ้ มกับคำขอนี้แล้ว
ขา้ พเจ้าขอรบั รองว่า ข้อความดงั กลา่ วขา้ งต้นเปน็ ความจรงิ ทุกประการ

(ลงช่อื )…………………………………………ผู้ขอมีบตั ร
(………………………...………………)

หมายเหตุ ให้ขีดฆ่าข้อความท่ไี มต่ อ้ งการออก

(ตวั อยา่ ง)

คำขอมีบัตรประจำตัวหรือขอมีบัตรประจำตัวใหม่ตามระเบียบกระทรวงมหาดไทย
ว่าด้วยบัตรลูกจ้างประจำของหน่วยบริหารราชการส่วนท้องถ่ิน
พ.ศ. 2532

เขียนท่ี องคก์ ารบรหิ ารส่วนจังหวัดสระแก้ว
.

วนั ท่ี 16 เดอื น สงิ หาคม พ.ศ. 2564

ข้าพเจ้าชื่อ นายธนานันต์ แกว้ ดี เลขทบี่ ัตรประจำตัวประชาชน 3-5154-66639-41-5
เกดิ วนั ที่ 1 เดือน กรกฎาคม พ.ศ. 2521 อายุ 42 ปี สัญชาติ ไทย หมู่โลหติ โอ
มชี อื่ ทีอ่ ยู่ในทะเบยี นบา้ นเลขที่ 8888 ซอย - ถนน สุวรรณศร ตำบล ทา่ เกษม
อำเภอ เมอื งสระแก้ว จังหวัด สระแก้ว รหัสไปรษณยี ์ 27000 โทรศพั ท์ 06-3919-3515

ปฏบิ ตั ิงาน ขบั เคร่อื งจักรกล กอง/ฝา่ ย ช่าง/ก่อสร้างและซ่อมบำรงุ

องคก์ ารบรหิ ารส่วนจังหวัด/เทศบาล/สขุ าภบิ าล/เมอื งพทั ยา สระแก้ว

ตำแหน่ง พนกั งานขับเครื่องจกั รกลขนาดกลาง ทำคำขอยืน่ ต่อ นายกองคก์ ารบรหิ ารส่วนจงั หวดั สระแก้ว

เพื่อขอมบี ตั รประจำตัว ลูกจา้ งประจำ /หรือขอมีบัตรประจำตวั - ใหม่

เนื่องจาก บัตรหมดอายุ

ตามระเบียบกระทรวงมหาดไทย วา่ ด้วยบัตรประจำตวั ลกู จา้ งของหนว่ ยการบรหิ ารราชการส่วนท้องถ่ิน พ.ศ. 2532

และไดแ้ นบรปู ถ่ายสองรปู มาพรอ้ มกับคำขอนีแ้ ลว้

ขา้ พเจา้ ขอรบั รองวา่ ข้อความดงั กลา่ วขา้ งต้นเป็นความจรงิ ทกุ ประการ

(ลงชือ่ )…………………………………………ผขู้ อมีบัตร
(นายธนานันต์ แก้วดี)

หมายเหตุ ให้ขดี ฆา่ ขอ้ ความที่ไมต่ ้องการออก