คู่มือการปฏิบัติราชการ การรับสวัสดิการเบี้ยยังชีพ

เทศบาลเมอื งลาพูน

www.lamphuncity.go.th

การจดั การความรู้ ด้านการรบั สวัสดกิ ารเบยี้ ยงั ชพี

คู่มอื การปฏิบัตริ าชการ
๏ การลงทะเบยี นและยนื่ คาขอรบั เบ้ยี ยังชีพผสู้ ูงอายุ
๏ การลงทะเบยี นและยื่นคาขอรับเบ้ยี ความพิการ
๏ การย่ืนคารอ้ งเพื่อขอรับเงนิ เบี้ยยงั ชีพผู้ปว่ ยเอดส์

กองสวสั ดิการสงั คม เทศบาลเมืองลาพนู
โทรสาร. o-5351-1092 โทร. o-5356-3297

สญั ลักษณ์ผู้สงู อายุ สัญลักษณค์ นพิการ สญั ลักษณ์วนั เอดส์โลก

คานา

เทศบาลเมืองลาพูน กองสวัสดิการสังคม มีบทบาทหน้าท่ีในการจัดสวัสดิการสังคม
ให้กับผู้ด้อยโอกาสทางสังคมในเขตเทศบาลเมืองลาพูนและส่งเสริมคุณภาพชีวิตให้กับบุคคลเหล่านี้
รวมท้ังมีบทบาทหน้าที่ในการดาเนินการรบั ลงทะเบียนผ้สู ูงอายุเพือ่ รบั เงินเบี้ยยงั ชพี ผู้สงู อายุ การรับ
ลงทะเบียนคนพกิ ารเพื่อรบั เงินเบี้ยความพกิ ารและรบั คาร้องผู้ปว่ ยเอดส์เพื่อรับเบีย้ ยงั ชพี ผ้ปู ว่ ยเอดส์
รวมทั้งการจ่ายเงินเบ้ียยังชีพฯ ให้กับบุคคลดังกล่าว โดยถือปฏิบัติตามระเบียบกระทรวงมหาดไทย
วา่ ดว้ ยการจ่ายเงนิ สงเคราะห์เพ่ือการยังชีพขององค์กรปกครองสว่ นท้องถน่ิ พ.ศ. ๒๕๔๘ , ระเบียบ
กระทรวงมหาดไทยว่าด้วยหลักเกณฑ์การจ่ายเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุขององค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
พ.ศ. ๒๕๕๒ , ระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยหลักเกณฑ์การจ่ายเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุของ
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ฉบับที่ ๒) พ.ศ. ๒๕๖๐ , ระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วย
หลักเกณฑ์การจ่ายเบ้ียความพิการขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๕๓ และระเบียบ
กระทรวงมหาดไทย ว่าด้วยหลักเกณฑ์การจ่ายเงินเบี้ยความพิการให้คนพิการ ขององค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิ่น (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2559 รวมถึงมีการปรับเปลี่ยนการปฏิบัติงานโดยยึดถือปฏิบัติตาม
ระเบียบทปี่ รบั เปล่ียนในแต่ละปี

ดังนั้น เพ่ือให้ประชาชนท่ีมาขอรับบริการได้มีความเข้าใจที่ถูกต้องมีแนวทาง
ในการปฏิบัติที่ชัดเจน ซึ่งจะนาไปสู่ความสะดวก รวดเร็ว และถูกต้องในการขอรับบริการในเรื่อง
ดังกล่าว เทศบาลเมืองลาพูน จงึ ไดจ้ ัดทาคู่มือการลงทะเบียนและยื่นคาขอรบั เงินเบ้ียยังชีพผู้สงู อายุ
การลงทะเบียนและยน่ื คาขอรับเงินเบยี้ ความพกิ ารหรือทพุ ลภาพ การยน่ื คารอ้ งเพอ่ื รับเงินเบย้ี ยงั ชีพ
ผูป้ ่วยเอดส์ขน้ึ

เทศบาลฯ หวังเป็นอย่างยิ่งว่าคู่มือฉบับน้ีจะเป็นส่วนหน่ึงท่ีทาให้ผู้สูงอายุ คนพิการ
และผู้ป่วยเอดส์ มีความเข้าใจท่ีถูกต้องถึงสิทธิพึงได้รับ รวมท้ังทราบแนวทางในการปฏิบัติที่ชัดเจน
ซ่งึ จะทาใหเ้ กดิ ประโยชน์สูงสดุ ตอ่ บคุ คลดังกลา่ วและประชาชนท่ีมาขอรับบริการ ต่อไป

นางอรวรรณ แสนสมบูรณ์
นางสาวสดุ ารัตน์ เสาร์ตา

เทศบาลเมอื งลาพูน

เป็ นวนั รบั ข้ึนทะเบียน
ผสู้ งู อาย.ุ ..คะ่

อยา่ ลืม !!!! นะจะ๊
ไมม่ ีชื่อ ไม่มีสทิ ธิ

จา้ !!!

คณุ สมบตั ขิ องผมู้ สี ิทธขิ นึ้ ทะเบยี นรบั เงินเบีย้ ยังชพี ฯ

ผสู้ งู อายุ

ตรวจสอบดูคุณสมบัตขิ องตัวเอง ตามรายการดังนี้

(1) มสี ัญชาตไิ ทย

(2) มีภมู ลิ าเนาอย่ใู นเขต เทศบาลเมืองลาพูน (ตามทะเบียนบ้าน)

(3) ผู้สูงอายุที่มีอายุครบ 60 ปีบริบูรณ์แล้วแต่ยังไม่เคยลงทะเบียนขอรับเบี้ยยังชีพ
ผู้สูงอายุ และผู้สูงอายุที่จะมีอายุครบ 60 ปีบรบิ ูรณ์ในปีงบประมาณถัดไป (ต้องเกิดก่อน
วนั ที่ 2 กันยายน ในปีงบประมาณนนั้ )

(4) ไม่เป็นผู้ได้รับสวัสดิการหรือสิทธิประโยชน์อื่นใด จากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ
หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้แก่ ผู้รับเงินบานาญ เบี้ยหวัด บานาญพิเศษ หรือเงิน
อื่นใดในลักษณะเดียวกัน ผู้สูงอายุท่ีอยู่ในสถานสงเคราะห์ของรัฐหรือองค์กรปกครอง
ส่วนท้องถิน่ ผู้ได้รบั เงินเดือน คา่ ตอบแทน รายได้ประจา หรือผลประโยชน์ตอบแทนอย่าง
อ่ืนท่รี ัฐ หรอื องคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถิ่นจดั ใหเ้ ปน็ ประจา
ยกเว้นผพู้ กิ ารและผปู้ ่วยเอดสต์ ามระเบยี บ
กระทรวงมหาดไทยว่าดว้ ยการจา่ ยเงนิ สงเคราะห์
เพื่อการยงั ชีพขององคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถิ่น

หมายเหตุ : กรณีได้รับเบ้ียยังชีพผู้สูงอายุอยู่แล้ว และได้ย้ายเข้ามาในพื้นท่ีเทศบาล
เมืองลาพูน จะต้องมาขึ้นทะเบียนท่ี เทศบาลเมืองลาพูน นับตั้งแต่วันที่ย้ายแต่ไม่เกิน
เดือนกนั ยายนของปนี ้นั ๆ

เพอ่ื ใช้สิทธริ บั เงินเบย้ี ยงั ชีพต่อเนอ่ื ง......คะ่

ผพู้ ิการ

ตรวจสอบดคู ุณสมบัติของตวั เอง ตามรายการดังน้ี
(1) มสี ัญชาติไทย
(2) มภี ูมลิ าเนาอย่ใู นเขตเทศบาลเมอื งลาพูน (ตามทะเบียนบา้ น)
(3) มีบตั รประจาตวั คนพิการตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการส่งเสริมคณุ ภาพชีวติ คนพิการ
(4) ไมเ่ ปน็ บุคคลซึ่งอยู่ในความอปุ การะของสถานสงเคราะห์ของรัฐ

กรณไี ดร้ ับเบยี้ ยังชีพคนพกิ ารอยู่แล้ว
และไดย้ า้ ยเขา้ มาในพืน้ ที่เทศบาลเมืองลาพูน
จะต้องมาขึน้ ทะเบียนท่ี เทศบาลเมอื งลาพูน ทกุ วนั เวลาทาการ

เพอื่ ใชส้ ิทธิรบั เงินเบ้ียยงั ชพี ต่อเนื่อง......ค่ะ

ขัน้ ตอนการข้ึนทะเบียนเพ่ือรบั เงิน

เบีย้ ยงั ชีพผสู้ งู อายุ

ยื่นเอกสาร หลกั ฐาน กรอกแบบฟอรม์
“แบบคาขอลงทะเบยี นรับเงนิ เบ้ียยังชีพผสู้ งู อาย”ุ

 บตั รประจาตวั ประชาชน หรอื บัตรอ่ืนท่ีออกโดยหน่วยงานของ
รัฐท่มี ีรูปถา่ ย

 ทะเบียนบ้านฉบบั เจา้ บา้ น
 สมดุ บญั ชีเงนิ ฝากธนาคาร (เฉพาะหนา้ ท่แี สดงชือ่ และเลขทบี่ ญั ชี)

หมายเหตุ : ในกรณีผู้สูงอายุท่ีไม่สามารถมาลงทะเบียนด้วยตนเอง
อาจมอบอานาจให้ผู้อ่ืนเป็นผู้ย่ืนคาขอรับเบ้ียยังชีพผู้สูงอายุได้ โดยให้ผู้รับ
มอบอานาจติดต่อที่ เทศบาลเมืองลาพูน พร้อมสาเนาบัตรประจาตัว
ประชาชนและสาเนาทะเบียนบ้านของผู้มอบอานาจ และของผู้รับมอบ
อานาจ

ขอรบั แบบคาขอข้นึ ทะเบียนผสู้ งู อาย ุ
และยนื่ เอกสารประกอบคาขอไดท้ ่ี
กองสวสั ดิการสงั คม เทศบาลเมืองลาพนู

ข้ันตอนการข้ึนทะเบยี นเพื่อรบั เงิน

เบีย้ ยงั ชพี คนพกิ าร

ยืน่ เอกสาร หลกั ฐาน กรอกแบบฟอรม์
“แบบคาขอลงทะเบียนรบั เงินเบีย้ ยังชพี คนพิการ ”

 บัตรประจาตวั ประชาชน หรอื บัตรอื่นท่อี อกโดยหน่วยงานของ
รัฐท่ีมีรปู ถ่าย

 ทะเบยี นบา้ นฉบบั เจ้าบา้ น
 บัตรประจาตัวคนพิการตามกฎหมายว่าดว้ ยการส่งเสริมคุณภาพชีวิต

คนพิการฉบบั จริง
 สมุดบัญชีเงนิ ฝากธนาคาร (เฉพาะหน้าท่แี สดงช่อื และเลขที่บัญชี)

หมายเหตุ : กรณที ่คี นพิการไม่สามารถมาลงทะเบยี นดว้ ยตนเอง อาจมอบ
อานาจ เป็นลายลักษณ์อักษรให้ผู้ดูแลคนพิการยื่นคาขอแทน แต่ต้องนา
หลักฐานของคนพิ การและคน ดูแลคนพิ การไป แสดงต่อเจ้าหน้ าที่ด้วย
คนพิการท่ีเป็นผู้สูงอายุสามารถลงทะเบียนเพ่ือขอรับเบ้ียยังชีพผู้สูงอายุ
ได้ดว้ ย

** ขอรบั แบบคาขอข้นึ ทะเบียนคนพิการ และยนื่

เอกสารประกอบคาขอ กองสวสั ดิการสงั คม

เทศคบำาลชเมีแ้ ือจงงลาพนู

ผสู้ งู อาย ุ คนพิการท่ีมีสิทธิรบั เงินเบ้ียยงั ชีพอยู่
แลว้ ในพ้ืนท่ีอื่น ภายหลงั ไดย้ า้ ยทะเบียนบา้ นเขา้ มา
อย่ใู นพ้ืนท่ีเทศบาลเมืองลาพนู ใหม้ าข้ึนทะเบียน
เพ่ือขอรบั เงินเบ้ียยงั ชีพต่อที่ เทศบาลเมืองลาพนู
โดยคนพิการสามารถรบั เงินเบ้ียยงั ชีพคนพิการได้
เลยในเดือนถดั ไป สว่ นผสู้ งู อายสุ ิทธิในการรบั เงิน
ยงั จะคงอยทู่ ี่เดิมจนส้นิ ปี งบประมาณ เชน่

นาง ก. รบั เงินเบ้ียยงั ชีพอย่เู ทศบาลอื่น ภายหลงั ไดแ้ จง้ ยา้ ย
ที่อยมู่ าอยพู่ ้ืนท่ีเทศบาลเมืองลาพนู ในวนั ที่ 20 กรกฎาคม 2560
นาง ก. ตอ้ งมาข้ึนทะเบียนใหม่ ท่ีเทศบาลเมืองลาพนู ภายในวนั ท่ี
30 พฤศจิกายน 2560 แต่ นาง ก. จะยงั คงรบั เงินเบ้ียยงั ชีพที่
เทศบาลอื่นอย่จู นถึงเดือน กนั ยายน 2561 และมีสิทธิรบั เงินเบ้ีย
ยงั ชีพผสู้ งู อาย ุ ที่เทศบาลเมืองลาพนู ในเดือน ตลุ าคม 2561

เป็ นตน้ ไป

ประกาศรายช่อื ผมู้ ีสทิ ธิรบั เงนิ

เบย้ี ยังชีพผู้สงู อายุและคนพิการ

ใหผ้ ทู้ ่ีมายื่นคาขอรับเบี้ยยังชีพผสู้ งู อายุ มาตรวจสอบ
รายชอ่ื ตามประกาศท่ีบอรด์ ประชาสมั พนั ธ์ ณ สานกั งาน
เทศบาลเมืองลาพนู ภายในวันท่ี 5 ของเดือนถัดไป (ส่วน
ค นพิ การ ตรวจสอบ รายชื่อตามป ระกาศท่ี บอ ร์ด
ประชาสัมพันธ์กองสวัสดิการสังคม หลังจากขน้ึ ทะเบียน
เดือนถดั ไป)

การจ่ายเบย้ี ยังชีพผูส้ ูงอายุและคนพิการ

เทศบาลเมืองลาพนู จะดาเนินการเบิก - จ่ายเงนิ ใหก้ ับ
ผสู้ งู อายทุ ่ีมาข้ึนทะเบียนไวแ้ ลว้ โดยจะมีสิทธิรบั
เงินเบ้ียยงั ชีพผสู้ งู อายใุ นเดือนถัดไป จากเดือนที่มี
อายคุ รบ 60 ปี บรู ณ์ โดยจะจา่ ยโอนเขา้ บัญชีธนาคาร
ตามท่ีผสู้ งู อายไุ ดแ้ จง้ ความประสงค์ไว้ ส่วนคนพิการ
จะดาเนินการเบิก จ่ายเงินหลงั จากข้ึนทะเบียน
เดือนถดั ไป

กาหนดวนั จา่ ยเงินเบีย้ ยังชพี ผู้สูงอายุ และเบย้ี ความพกิ าร

 กรมบัญชีกลาง จะทาหน้าที่จ่ายเงินโดยโอนเงินเข้าบัญชีผู้มีสิทธิรับ
เงินเบ้ียยังชีพผู้สูงอายุ และบัญชีผู้มีสิทธิรับเงินเบี้ยความพิการ
แทนเทศบาลเมืองลาพูน โดยจะกาหนดจ่ายเงินทุกวันท่ี 10 ของเดือน
หากเดือนใดวันท่ี 10 ตรงกับวนั หยุดราชการ กรมบัญชีกลางจะจ่ายเงิน
ในวนั ทาการกอ่ นวันหยุดน้ัน

ชอ่ งทางการรบั เงนิ เบยี้ ยงั ชพี

รบั เงินผา่ นธนาคาร

โอนเขา้ บญั ชีธนาคารใน
นามผสู้ งู อาย ุ ,คนพิการ
หรอื ผรู้ บั มอบอานาจ

การคานวณเงนิ เบ้ียยงั ชีพแบบข้ันบนั ได

สาหรับผ้สู ูงอายุ

การจ่ายเงินเบี้ยยังชีพให้แก่ผ้สู ูงอายุ คิดในอัตราเบ้ียยงั ชีพแบบขน้ั บันได
“ขน้ั บนั ได” หมายถึง การแบง่ ชว่ งอายขุ อง ผสู้ งู อายุออกเป็นชว่ งๆ หรือ
เปน็ ข้ันขึ้นไปเร่อื ยๆ โดยเรมิ่ ต้ังแต่อายุ 60 ปี

โดยคานวณตามปีงบประมาณ
มิใชป่ ปี ฏทิ นิ และไม่มีการเพมิ่ ของอายุระหวา่ งปี

ตารางคานวณเงนิ เบย้ี ยังชีพ
สาหรับผู้สงู อายุ (แบบข้ันบันได)

ขนั้ ชว่ งอายุ (ป)ี จานวนเงนิ (บาท)
ขน้ั ที่ 1 60 – 69 ปี 600
ขัน้ ที่ 2 70 – 79 ปี 700
ขัน้ ท่ี 3 80 – 89 ปี 800
ขัน้ ที่ 4 90 ปี ขึน้ ไป 1,000

วธิ ีคานวณอายขุ องผูส้ งู อายุ

แลว้ ปี นี้ ฉันจะไดเ้ งนิ

เบ้ียเทา่ ไร กนั นะ... ?

การนับอายุว่าจะอยู่ในขั้นที่เท่าไหร่ ให้นับ ณ วันท่ี 30 กันยายน เท่าน้ัน
เชน่
1. นาง ก. เกิด 30 กันยายน 2489 ณ วันท่ี 30 กันยายน 2561
นาง ก. จะอายุ 70 ปี หมายความว่า นาง ก. จะได้รับเงินเบี้ยยังชีพ
เดือนละ 700 บาท ในเดือน ตุลาคม 2561 (งบประมาณปี 2561)
2. นาง ข. เกิด 1 ตุลาคม 2489 ณ วันที่ 30 กันยายน 2558 นาง ข.
จะอายุ 69 ปี หมายความว่า นาง ข. จะได้รับเงิน เบ้ียยังชีพเดือนละ
600 บาท เทา่ เดมิ จนกวา่ จะถงึ รอบปีถดั ไป

การนบั รอบปี งบประมาณ คือ 1 ตลุ าคม – 30 กนั ยายน เชน่

ปี งบประมาณ 2562 จะเรม่ิ ตงั้ แต่ 1 ตลุ าคม 2561-30 กนั ยายน 2562

ปี งบประมาณ 2563 จะเรมิ่ ตงั้ แต่ 1 ตลุ าคม 2562-30 กนั ยายน 2563

การสนิ้ สุดการรับเงนิ เบีย้ ยงั ชีพ

1. ตาย (ยกเลิกการสงเคราะห์จัดการศพรายละ 2,000 บาท ตามประกาศ

กระทรวงการพัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษย์ เรื่อง กาหนดหลักเกณฑ์
วธิ ีการ และเงื่อนไขการคุ้มครอง การส่งเสริม และการสนับสนุนการสงเคราะห์ใน
การจดั การศพตามประเพณี พ.ศ. ๒๕๕๗ ลงวนั ท่ี 22 กนั ยายน 2557)

2. ย้ายภมู ลิ าเนาไปนอกเขตในเทศบาลเมืองลาพูน
3. แจง้ สละสิทธกิ ารขอรบั เงนิ เบีย้ ยังชพี
4. ขาดคณุ สมบัติ

หนา้ ทขี่ องผรู้ บั เบย้ี ยังชพี ผู้สูงอายุ และคนพกิ าร

1. ตรวจสอบรายชื่อของตวั เอง
2. เมือ่ ย้ายภมู ิลาเนาจากเทศบาลเมืองลาพนู ไปอยู่ภูมิลาเนาอน่ื

ต้องแจง้ ข้อมูลเพือ่ ให้เทศบาลเมืองลาพนู ไดร้ ับทราบ
3. ให้ผู้ที่รับเบ้ียยงั ชพี ผ้สู ูงอายแุ ละคนพิการ แสดงการมีชีวติ อยู่ตอ่

เทศบาลเมอื งลาพูน ระหว่างวนั ที่ 1 - 5 ตุลาคม ของทุกปี

ขั้นตอนการขอบัตรประจาตัวคนพิการ

1. ไปพบแพทยเ์ ฉพาะทางทีโ่ รงพยาบาล เพื่อวนิ จิ ฉยั และออกเอกสาร

รับรองความพกิ าร

2. ดาเนินการทาบัตรประจาตวั คนพิการไดท้ ่ี สานักงานพฒั นาสังคม

และความมน่ั คงของมนุษยจ์ ังหวัดลาพนู (ศาลากลางจงั หวดั )

โดยใช้เอกสารดังตอ่ ไปน้ี

2.1 เอกสารรบั รองความพิการทรี่ ับรองโดยแพทยเ์ ฉพาะทาง

2.2 รูปถ่าย ขนาด 1 นวิ้ จานวน 2 รปู

2.3 สาเนาทะเบยี นบา้ น จานวน 1 ฉบับ

2.4 สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน จานวน 1 ฉบับ

2.5 ถ้าคนพกิ ารมีผดู้ ูแล ใหน้ าสาเนาบตั รประจาตวั ประชาชน

และสาเนาทะเบียนบา้ นของผดู้ แู ลคนพกิ าร

จานวนอยา่ งละ 1 ฉบับ

3. กรณบี ุคคลอนื่ ทไ่ี มใ่ ช่คนพิการ และผดู้ ูแลคนพกิ ารมาตดิ ตอ่ ขอทา

บัตรประจาตวั คนพกิ าร ให้นาหลักฐาน ตามข้อ 2.4 – 2.5

มาด้วย

4. หลังจากไดบ้ ตั รประจาตวั คนพกิ ารใหไ้ ปเปลยี่ นสทิ ธ์ผิ พู้ ิการ

(ท.74) ที่ศนู ยบ์ รกิ ารสาธารณสขุ เทศบาลเมอื งลาพนู

(กองการแพทย)์ ตามสิทธ์หิ ลักท่ใี ชบ้ ัตรทองอยู่ (สาหรับผทู้ ใ่ี ชส้ ิทธ์ิ

เบกิ ไดโ้ ดยตรงไม่ต้องทาตามข้อ 7)

การตอ่ อายบุ ัตรประจาตวั คนพกิ าร

การดาเนินการต่ออายุบัตรประจาตัวคนพิการ สามารถต่อได้ที่
สานักพัฒ นาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์จังหวัด ลาพูน
(ศาลากลางจังหวดั ) โดยใชเ้ อกสารดังต่อไปน้ี

1. บตั รประจาตวั คนพิการ หรอื สมุดประจาตัวคนพิการ เล่มเดมิ
2. รูปถ่าย ขนาด 1 น้วิ จานวน 1 รปู
3. สาเนาบตั รประจาตัวประชาชนและสาเนาทะเบียนบ้าน

อยา่ งละ จานวน 1 ฉบบั
4. หลักฐานผดู้ แู ลคนพิการมผี ดู้ แู ล ใชส้ าเนาบัตรประจาตวั

ประชาชน และสาเนาทะเบยี นบ้าน อย่างละ 1 ฉบับ
5. กรณีบุคคลอื่นท่ไี ม่ใช่คนพกิ าร และผดู้ ูแลคนพิการมาตดิ ตอ่

ขอต่ออายบุ ตั รประจาตัวคนพิการใหน้ าหลักฐานตามข้อ 3-4
มาดว้ ย

การเปลย่ี นผู้ดแู ลคนพกิ าร
การดาเนินการเปล่ียนผู้ดูแลคนพิการ สามารถติดต่อได้ที่
สานักพัฒ นาสังคมและความม่ันคงของมนุษย์จังหวัด ลาพูน
(ศาลากลางจังหวดั ) โดยใชเ้ อกสารดังตอ่ ไปนี้

1. สมดุ /บตั รประจาตวั คนพิการเลม่ เดิม
2. สาเนาบตั รประจาตวั ประชาชนและสาเนาทะเบียนบา้ น

อย่างละ จานวน 1 ฉบับ

3. หลกั ฐานผดู้ แู ลคนพิการคนเดมิ ใชส้ าเนาบตั รประจาตวั
ประชาชน และสาเนาทะเบยี นบ้าน อยา่ งละ 1 ฉบบั

4. หลักฐานผดู้ แู ลคนพิการคนใหม่ ใช้สาเนาบตั รประจาตวั
ประชาชน และสาเนาทะเบยี นบา้ น อยา่ งละ 1 ฉบับ

5. หนังสือรับรองการเป็นผดู้ ูแลคนพิการ
6. สาเนาบัตรประจาตวั ขา้ ราชการของผู้รับรอง

จานวน 1 ฉบบั (ประธานคณะกรรมการชมุ ชน หรือ
ขา้ ราชการ ระดบั 3 ข้ึนไป)

ข้อแนะนาสาหรับการย่ืนคารอ้ งเพือ่ ขอรับเงินเบ้ียยงั ชพี ผู้ป่วยเอดส์
1. ผ้ปู ว่ ยเอดสม์ ีสทิ ธไิ ดร้ ับเงนิ สงเคราะห์เบ้ียยงั ชพี ผู้ป่วยเอดส์
ต้องมีใบรับรองแพทย์ซึ่งออกให้โดย สถานพยาบาลของรัฐ
ยนื ยันว่าป่วยเปน็ โรคเอดสจ์ ริง

2. ผปู้ ่วยเอดส์ตอ้ งมภี มู ลิ าเนาอย่ใู นเขตเทศบาลเมืองลาพูน
3. การยื่นคารอ้ งขอรบั เบ้ียยงั ชพี ผปู้ ่วยเอดส์ สามารถยืน่ คารอ้ ง

ไดท้ ี่กองสวัสดกิ ารสงั คม โดยนาหลกั ฐานมาเพื่อ
ประกอบการยื่นดงั น้ี

3.1 ใบรับรองแพทย์ซึ่งออกให้โดยสถานพยาบาล
ของรัฐ ยืนยนั วา่ ป่วยเป็นโรคเอดส์จริง

3.2 บตั รประจาตวั ประชาชนฉบบั จรงิ
3.3 ทะเบยี นบ้านฉบบั จริง

4. กรณีท่ผี ปู้ ่วยเอดสไ์ ม่สามารถเดินทางมาย่ืนคาขอรบั การ
สงเคราะห์ดว้ ยตนเองได้จะมอบอานาจให้ผอู้ ปุ การะมา
ดาเนนิ การแทนได้

5. กรณีผู้ปว่ ยเอดส์ เปน็ ผูส้ งู อายุหรอื คนพกิ าร หรอื เปน็ ทงั้
ผสู้ งู อายแุ ละคนพิการ สามารถดาเนนิ การได้ทงั้ หมด

6. กรณีผู้ป่วยเอดส์ได้รบั เบี้ยยังชีพผู้ปว่ ยเอดส์แลว้ แล้วตอ่ มาได้
ย้ายภูมิลาเนา (ย้ายช่ือในทะเบียนบ้าน) ไปอยู่ในเขตองค์กร
ปกครองส่วนทอ้ งถิ่นอื่น ผปู้ ่วยเอดสต์ ้องดาเนินการยื่นคาร้อง
ขอรับเบ้ียยังชีพผู้ป่วยเอดส์ อีกครั้ง ณ องค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่นท่ีย้ายภูมิลาเนาเข้าไปอยู่ใหม่ (เพ่ือรับเงินเบ้ียยังชีพ
ผู้ป่วยเอดส์ จากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่ย้ายเข้าไปอยู่
ใหม่) ซ่ึงถ้าผู้ป่วยเอดส์ไม่ดาเนินการย่ืนคาร้องขอรับ
เบย้ี ยงั ชีพผ้ปู ่วยเอดส์ อีกครั้ง ณ องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน
ท่ีย้ายภูมิลาเนาเข้าไปอยู่ใหม่ ผู้ป่วยเอดส์จะได้รับเงิน
เบี้ยยังชพี ผู้ปว่ ยเอดส์ ถงึ เดอื นทย่ี า้ ยภมู ลิ าเนา เท่านน้ั

ใบรบั รองแพทยจ์ ะตอ้ งระบวุ ่าป่ วยเป็ น โรคเอดส์ /AIDs

เทา่ นน้ั หากระบวุ า่ ป่ วยเป็ น HIV หรือภมู ิคมุ้ กนั บกพรอ่ ง

จะไมเ่ ขา้ หลกั เกณฑก์ ารรบั เงนิ สงเคราะห์



ภาคผนวก

แผนผงั แสดงขน้ั ตอนและระย

(การรบั ข้ึนทะเบียนผสู้

ยน่ื คาขอข้ึนทะเบียน
หลกั ฐาน 1 น

3 นาท/ี ร

เจา้ หนา้ ที่ตรวจสอบเอกสาร
หลกั ฐาน

2 นาท/ี ราย

เอกสารการรบั ข้นึ ทะเบียนผสู้ งู อาย/ุ ผพู้ ิการ
1. บตั รประจาตวั ประชาชน
2. ทะเบียนบา้ น
3. บตั รผพู้ กิ าร (เฉพาะผพู้ กิ าร)
4. สมดุ บญั ชีธนาคาร

3. ใบมอบอำนำจ(ถำ้ มี)
4. สำเนำสมดุ บญั ชี (กรณีโอนเขำ้ บญั ชี)

ยะเวลาการปฏิบตั ิราชการ

สงู อาย/ุ ผพู้ ิการ)

นฯพรอ้ มเอกสาร
นาที/ราย

ราย

รวบรวมเอกสารเสนอคณะกรรมการ
ตรวจสอบคณุ สมบตั ิ
2 นาที/ราย

เสนอผบู้ งั คบั บญั ชา (ผบู้ รหิ าร)
ลงนามรบั ข้นึ ทะเบียน/ไมร่ บั ข้นึ ทะเบียน 1 วนั

ประกาศรายชือ่ ผมู้ ีสทิ ธิรบั เงินเบ้ียยงั ชีพ
ระยะเวลาตามระเบียบท่กี าหนด

ผสู้ งู อายภุ ายในวนั ที่ 5 ของทกุ เดือน , ผพู้ กิ าร เดือนถดั ไป

แผนผงั แสดงขน้ั ตอนและระย

(การเบิก - จ่ายเบ้ียยงั

จดั ทาบญั ชีรายช่ือและบ
(1 วนั )

เสนอผบู้ งั คบั บญั ช

จดั ทาฎีกาเบิกจ่า

ตรวจฎกี า/จดั ทาเช
(กองคลงั )

รบั เงินผา่ น
ธนาคาร

ผสู้ งู อายเุ สยี ชวี

ติดตามเงินคืนสง่ คลงั ภา

ยะเวลาการปฏิบตั ิราชการ

งชีพผปู้ ่ วยเอดส)์

บนั ทึกขอ้ ความ

ชาอนมุ ตั ิ

ายเงิน 1 วนั
ชค็ เบิกเงิน

น สง่ เอกสาร ใหธ้ นาคารกอ่ นการ
รบั เงิน 3 วนั ทาการ

วิต

ายในเดือนนนั้ ๆ

ตวั อย่างแบบฟอรม์ คาขอขึ้นทะเบยี น

ทะเบยี นเลขท่ี............../2563
แบบคาขอลงทะเบียนรบั เงนิ เบ้ยี ยังชีพผู้สงู อายุ

เฉพาะกรณผี ู้สูงอายมุ อบอานาจให้บคุ คลอนื่ มายน่ื คาขอลงทะเบยี นแทน

ผูย้ ่ืนคาขอฯ แทน ตามหนังสอื มอบอานาจ เกยี่ วขอ้ งเปน็ ................................................................กบั ผูส้ ูงอายทุ ีข่ อลงทะเบยี น

ช่อื -สกุล (ผรู้ ับมอบอานาจ) .................................................................................................เลขประจาตัวประชาชนผู้รบั มอบอานาจ
ขอ้ มลู ผูส้ ูงอายุ

---- ท่ีอยู่.........................................................................................................

.........................................................................โทรศัพท.์ ...............................................................เ.ข..ยี..น...ท..ี่.....เ.ท...ศ..บ...า.ล...เ.ม..อื..งลาพูน .

วนั ที่..............เดือน..................................พ.ศ.....................

ดว้ ยข้าพเจา้ (นาย/นาง/นางสาว) ชือ่ ........................................................นามสกลุ ..........................................................

เกิดวันที.่ ...................เดือน..............................พ.ศ. ...................... อาย.ุ ...............ปี สัญชาติ ไทย มีช่อื อยใู่ นสาเนา

ทะเบยี นบ้านเลขท่ี......................หมทู่ ่/ี ชมุ ชน...........................ตรอก/ซอย............................................ถนน..................................

ตาบล/แขวง ในเมอื ง อาเภอ/เขต เมือง จังหวัด ลาพูน .

รหัสไปรษณีย์ 51000 โทรศพั ท.์ ...............................................................หมายเลขบัตรประจาตัวประชาชนของ

ผู้สูงอายุที่ยนื่ คาขอ ----

สถานภาพสมรส  โสด  สมรส  หม้าย  หยา่ ร้าง  แยกกนั อยู่  อื่นๆ..................................................

อาชพี .....................................................................................................รายได้ต่อเดือน.............................................................บาท

ข้อมูลท่ัวไป : สถานภาพการรบั สวสั ดิการของรัฐ

 ไม่ไดร้ ับการสงเคราะหเ์ บ้ยี ยังชพี  ได้รบั การสงเคราะหเ์ บ้ียยงั ชพี ผูป้ ่วยเอดส์  ได้รับการสงเคราะห์ความพกิ าร
 ยา้ ยภมู ลิ าเนาเขา้ มาอยู่ใหม่ เมอื่ วันที.่ ..........................................................................................................โดยยา้ ยมาจาก
(ระบทุ ่อี ยู่เดมิ .......................................................................................................................................................................)

มีความประสงค์ขอรบั เงินเบ้ียยงั ชีพผูส้ งู อายุ ประจาปีงบประมาณ พ.ศ. 255๘ โดยวิธีดังต่อไปน้ี (เลือก 1 วธิ ี)

 รบั เงินสดด้วยตนเอง  รับเงนิ สดโดยบคุ คลท่ีได้รับมอบอานาจจากผ้มู ีสิทธิ

 โอนเขา้ บัญชีเงนิ ฝากธนาคารในนามผมู้ ีสทิ ธิ  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบคุ คลท่ีได้รบั มอบอานาจจากผูม้ สี ทิ ธิ

พร้อมแนบเอกสาร ดงั นี้

 สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน หรือสาเนาบัตรอื่นท่ีออกโดยหน่วยงานของรฐั ที่มีรูปถ่าย  สาเนาทะเบียนบ้าน
 สาเนาสมุดบญั ชีเงินฝากธนาคาร (ในกรณผี ู้ขอรบั เงนิ เบี้ยยังชพี ผสู้ ูงอายุประสงค์ขอรบั เงนิ เบี้ยยงั ชีพผู้สงู อายุผ่านธนาคาร)
 หนงั สอื มอบอานาจพร้อมสาเนาบัตรประจาตัวประชาชนของผู้มอบอานาจและผู้รับมอบอานาจ

ขา้ พเจ้าขอรบั รองวา่ ขา้ พเจา้ เป็นผู้มีคณุ สมบัตคิ รบถ้วน ไม่ไดเ้ ปน็ ผรู้ บั บานาญหรอื สวัสดกิ ารเป็นรายเดอื นจากหน่วยงาน
ของรัฐ รัฐวสิ าหกจิ หรือองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่นิ และขอรบั รองวา่ ข้อความดงั กล่าวข้างต้นเปน็ ความจรงิ ทกุ ประการ

(ลงชือ่ )........................................................................... (ลงช่ือ).............................................................
(.........................................................................) (..........................................................)
ผยู้ ่นื คาขอ/ผ้รู ับมอบอานาจยนื่ คาขอ เจ้าหนา้ ท่ีผู้รบั ลงทะเบียน

-2–

ความเหน็ เจา้ หน้าทผี่ ู้รบั ลงทะเบยี น ความเหน็ คณะกรรมการตรวจสอบคุณสมบตั ิ

เรียน คณะกรรมการตรวจสอบคุณสมบัติ เรยี น นายกเทศมนตรเี มอื งลาพนู
ได้ตรวจสอบคุณสมบตั ิของ นาย / นาง / นางสาว คณะกรรมการตรวจสอบคณุ สมบตั ิได้ตรวจสอบแล้ว

..................................................................................................... มีความเหน็ ดังน้ี
หมายเลขบตั รประจาตวั ประชาชน  สมควรรับลงทะเบยี น  ไม่สมควรรบั ลงทะเบยี น
----
 เปน็ ผูม้ คี ณุ สมบตั ิครบถ้วน กรรมการ (ลงช่อื ).............................................................
 เปน็ ผู้ทีข่ าดคุณสมบตั ิ เน่ืองจาก (.......................................................)
....................................................................................................
.................................................................................................... กรรมการ (ลงช่ือ).............................................................
(.......................................................)
(ลงชอื่ )..............................................................................
(...............................................................................) กรรมการ (ลงช่ือ).............................................................
จ้าหนา้ ที่ผู้รับลงทะเบยี น (.......................................................)

คาสงั่
 รบั ลงทะเบียน  ไม่รบั ลงทะเบยี น  อ่นื ๆ...................................................................................................

(ลงช่ือ).........................................................
(......................................................)
นายกเทศมนตรีเมอื งลาพูน

วัน/เดอื น/ปี.............................................

(ตัดตามรอยเส้นประ ให้ผู้สูงอายุที่ยน่ื คาขอลงทะเบยี นเก็บไว้ .

ย่ืนแบบคาขอลงทะเบยี นเมอื่ วันที่.......................เดอื น..........................................พ.ศ. ................................
การลงทะเบยี นครั้งน้ี เพ่ือขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สงู อายุ โดยจะได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุตามทมี่ ีคุณสมบัติครบถ้วนและตามชว่ ง
ระยะเวลาในการลงทะเบียน ภายในวันที่ 10 ของทุกเดือน โดยได้รบั ต้ังแต่เดือน.........................พ.ศ......................... เปน็ ต้นไป
กรณีผสู้ ูงอายุย้ายภูมิลาเนา ไปอยทู่ ่ีอ่ืนจะต้องไปลงทะเบียนยื่นคาขอรับเงนิ เบี้ยยังชพี ผู้สงู อายุ ณ ที่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน
แห่งใหม่ภายในเดือนกันยายนของปีนั้น ทั้งน้ีผู้สงู อายุจะได้เบ้ียผู้สูงอายุ ณ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเดิมจนสิ้นปีงบประมาณ
และรับท่อี งคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ ใหมใ่ นปงี บประมาณถดั ไป

(ลงช่อื )...................................................................
(.............................................................)
เจ้าหน้าทผ่ี ู้รบั ลงทะเบียน

ทะเบยี นเลขท่ี........................./2563

แบบคาขอลงทะเบยี นรับเงนิ เบย้ี ความพกิ าร

เฉพาะกรณคี นพิการมอบอานาจใหบ้ คุ คลอื่นมายืน่ คาขอลงทะเบยี นแทน : ผู้ย่นื คำขอฯ แทนตำมหนงั สือมอบอำนำจ เกีย่ วข้องกับคนพกิ ำร
ที่ขอข้ึนทะเบยี น โดยเปน็  บดิ ำ - มำรดำ  บุตร  สำมี- ภรรยำ  พนี่ อ้ ง  ผู้ดูแลคนพกิ ำร  อืน่ ๆ ..................................................................
ลงทะเบยี นชอื่ – สกลุ (ผรู้ ับมอบอำนำจ)....................................................................................................เลขประจำตวั ประชำชนผู้รบั มอบอำนำจ

---- ทอ่ี ย.ู่ ............................................................โทรศัพท.์ ................................................................

ขอ้ มลู คนพิการ

เขยี นที่...........................................................
วนั ท่ี........................เดือน...............................พ.ศ.......................

คานาหนา้ นาม  เด็กชาย  เดก็ หญิง  นาย  นาง  นางสาว  อ่ืนๆ (ระบุ).................................................................................

ช่ือ............................................................................นามสกุล............................................................................................................
เกิดวันที่....................เดือน..........................พ.ศ........................อายุ..................ปี สัญชาติ........................ มีช่ืออยู่ในสาเนา
ทะเบียนบ้านเลขท่ี...............หมู่ที่.....................ตรอก/ซอย......................ถนน..........................ตาบล ในเมือง อาเภอ เมือง
จงั หวดั ลาพนู รหัสไปรษณีย์..............51000....................โทรศัพท์..........................................................................................
หมายเลขบัตรประจาตวั ประชาชนของผู้พกิ ารที่ยื่นคาขอ ----
ประเภทความพิการ  ความพิการทางการเหน็  ความพกิ ารทางสตปิ ัญญา
 ความพิการทางการไดย้ นิ หรือส่ือความหมาย  ความพกิ ารทางการเรียนรู้  ความพิการทางการเคลอ่ื นไหวหรอื ทางรา่ งกาย
 ความพิการทางออทสิ ติก  ความพกิ ารทางจติ ใจหรือพฤติกรรม  พิการซ้าซอ้ น  ไมร่ ะบคุ วามพิการ
สถานภาพ  โสด  สมรส  หมา้ ย  หยา่ รา้ ง  แยกกันอยู่  อ่ืน ๆ...........

บคุ คลอา้ งอิงทส่ี ามารถตดิ ตอ่ ได้ .............................................................................โทรศพั ท.์ .................................................................

ขอ้ มูลทว่ั ไป : สถานภาพรบั สวสั ดกิ ารภาครฐั

 ยงั ไมเ่ คยไดร้ ับการสงเคราะห์เบี้ยยงั ชพี  เคยไดร้ ับ(ย้ายภูมิลาเนา)เข้ามาอยู่ใหม่ เม่ือ..................................................................................

 ได้รบั การสงเคราะห์เบ้ียยังชีพผู้สูงอายุ  ไดร้ ับการสงเคราะห์เบี้ยยงั ชพี ผปู้ ่วยเอดส์  อนื่ ๆ (ระบุ................................................................

 ไม่สามารถใช้ชีวติ ประจาวันด้วยตนเอง  มีรายได้ไม่เพยี งพอแก่การยังชพี  ไม่สามารถประกอบอาชีพเลย้ี งตนเองได้

 มอี าชีพ (ระบุ)...................................................... รายได้ตอ่ เดอื น(ระบ)ุ ................................บาท

มีความประสงคข์ อรับเงนิ เบ้ยี ความพกิ าร ประจาปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕61 โดยวิธีดังต่อไปน้ี (เลือก ๑ วธิ ี)
 รบั เงินสดดว้ ยตนเอง  รับเงินสดโดยบคุ คลท่ีได้รับมอบอานาจจากผู้มสิ ิทธิ

 โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ  โอนเขา้ บัญชีเงนิ ฝากธนาคารในนามบุคคลท่ีได้รับมอบอานาจจากผ้มู ีสทิ ธิ

ธนาคาร.........................................................ช่ือบัญช.ี ..........................................................เลขท่บี ัญชี ………………………………………………………………

พรอ้ มแนบเอกสารดงั นี้
 สาเนาบัตรประจาตวั คนพิการ หรอื สาเนาบัตรอื่นที่ออกโดยหนว่ ยงานของรัฐทีม่ รี ปู ถ่าย  สาเนาทะเบียนบา้ น
 สาเนาสมดุ บญั ชเี งนิ ฝากธนาคาร (ในกรณีผู้ขอรับเงินเบ้ยี ความพิการประสงค์ขอรับเงนิ ผา่ นธนาคาร)
 หนงั สือมอบอานาจพร้อมสาเนาบตั รประจาตัวประชาชนของผู้มอบอานาจและผ้รู บั มอบอานาจ (ในกรณยี น่ื คาขอฯแทน)

ขา้ พเจา้ ขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวขา้ งต้นเปน็ ความจริงทกุ ประการ

(ลงชอ่ื )........................................................ (ลงชอื่ )...........................................................

(........................................................) (.......................................................)

ผู้ย่ืนคาขอ/ผู้รบั มอบอานาจยืน่ คาขอ เจ้าหนา้ ทีผ่ ้รู ับลงทะเบียน

หมายเหตุ ใหข้ ีดฆ่าขอ้ ความทไี่ มต่ ้องการออก และทาเครอื่ งหมาย  ในช่อง  หนา้ ข้อความท่ีต้องการ

-2-

ความเห็นเจา้ หน้าทผ่ี ้รู ับลงทะเบียน ความเห็นคณะกรรมการตรวจสอบคุณสมบัติ
เรียน คณะกรรมการตรวจสอบคุณสมบัติ เรียน นายกเทศมนตรเี มืองลาพนู

ได้ตรวจสอบคณุ สมบัติของ นาย/นาง/นางสาว/……………….….. คณะกรรมการตรวจสอบคณุ สมบัตไิ ด้ตรวจสอบแล้วมี
............................................................................................................... ความเหน็ ดงั น้ี
หมายเลขบตั รประจาตวั ประชาชน  สมควรรับลงทะเบยี น  ไมส่ มควรรบั ลงทะเบียน
---- แลว้
 เป็นผมู้ คี ุณสมบัตคิ รบถ้วน  เปน็ ผู้ทีข่ าดคณุ สมบตั ิ กรรมการ (ลงช่ือ)..........................................................
เน่อื งจาก............................................................................................ (........................................................)
.........................................................................................................
กรรมการ (ลงช่ือ)..........................................................
(ลงช่อื ).................................................... (........................................................)
(...................................................)
เจา้ หน้าทีผ่ ู้รบั ลงทะเบยี น กรรมการ (ลงชอ่ื )..........................................................
(........................................................)

คาสั่ง
 รับลงทะเบยี น  ไม่รบั ลงทะเบยี น  อน่ื ๆ ....................................................................................

(ลงช่ือ).................................................
นายกเทศมนตรีเมืองลาพนู

วัน/เดอื น/ปี............................................

ตดั ตามเส้นประใหค้ นพกิ ารท่ีขึน้ ทะเบยี นเก็บไว้

ยื่นแบบคาขอลงทะเบียนเมอ่ื วนั ที.่ ............................เดือน......................................พ.ศ.......................................

การลงทะเบียนคร้ังน้ี เพื่อขอรบั เงนิ เบย้ี ความพิการ ประจาปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕63 โดยจะได้รับเงนิ เบี้ยความพกิ าร
ในเดือนถัดไป ในอตั ราเดือนละ 8๐๐ บาท ภายในวันที่ 10 ของทุกเดือน กรณีคนพิการยา้ ยภูมิลาเนาไปอยู่ทอ่ี ื่น จะต้องไป
ลงทะเบียนยื่นคาขอรบั เงนิ เบ้ยี ความพกิ าร ณ ทอ่ี งค์กรปกครองสว่ นท้องถิ่นแหง่ ใหม่ ทงั้ น้ี เพอื่ รกั ษาสิทธใิ ห้ต่อเนอ่ื งในการรับเงิน
เบย้ี ความพกิ าร

(ลงชื่อ)...................................................................
(.............................................................)
เจ้าหนา้ ทผี่ ู้รบั ลงทะเบียน

ตวั อย่างแบบฟอร์มหนงั สอื มอบอานาจ

หนงั สือมอบอานาจยนื่ คาขอขึน้ ทะเบยี นรบั เงนิ เบ้ยี ยงั ชพี ผูส้ งู อายุ/ผู้พกิ าร

ท.่ี ..................................................................
วันท.ี่ .............เดอื น...................................พ.ศ..............

โดยหนงั สือฉบับน้ขี า้ พเจ้า..............................................................ซง่ึ เป็นผู้ถือบัตร.......................................................................
เลขท่.ี ......................................ออกให้ ณ.......................................เม่ือวันที.่ ..............................อยูบ่ า้ นเลขท.่ี .............................
หมูท่ ี.่ ...........ตรอก/ซอย........................................ถนน......................................แขวง/ตาบล........................................................
เขต/อาเภอ..............................................จังหวัด................................................โทรศพั ท.์ ............................................................

ขอมอบอานาจให.้ ...........................................................................เกยี่ วพนั เป็น...........................................................
ซ่ึงเป็นผู้ถอื บตั ร...............................................เลขที่..............................................ออกให้ ณ.......................................................
เมอ่ื วนั ที่..........................................อยบู่ ้านเลขที่....................หมทู่ ี.่ .............ตรอก/ซอย...............................................................
ถนน............................แขวง/ตาบล......................................เขต/อาเภอ.................................จังหวัด...........................................
โทรศัพท์.........................................................

เปน็ ผู้มีอานาจ ยนื่ คาขอข้ึนทะเบียนรับเงนิ เบ้ียยงั ชีพผู้สูงอายุ/ผพู้ กิ าร แทนขา้ พเจา้ จนเสรจ็ การ

ขา้ พเจา้ ขอรับผิดชอบในการทีผ่ ูร้ ับมอบอานาจไดก้ ระทาไปตามหนงั สอื มอบอานาจนี้เสมอื นว่าขา้ พเจา้ ไดก้ ระทาด้วย
ตนเองทงั้ สนิ้

เพ่ือเปน็ หลักฐานขา้ พเจ้าได้ลงลายมือชอื่ /ลายพิมพน์ วิ้ มือไวเ้ ปน็ สาคญั ต่อหน้าพยานแล้ว

ลงชื่อ..................................................................ผู้มอบอานาจ/ผสู้ งู อายุ
(.............................................................)

ลงชอ่ื ...................................................................ผู้รับมอบอานาจ
(............................................................)

ลงชอื่ ...................................................................พยาน
(............................................................)

ลงชื่อ...................................................................พยาน
(..............................................................)

ตวั อย่างแบบฟอร์มหนงั สอื มอบอานาจ

หนังสือมอบอานาจยนื่ รบั เงนิ เบ้ยี ยงั ชพี ผสู้ งู อายุ/ผู้พกิ าร

ที่...................................................
วนั ที.่ .............เดอื น...................................พ.ศ..............
โดยหนังสอื ฉบับน้ี ข้ำพเจ้ำ..................................................ซ่ึงเปน็ ผถู้ ือบตั ร..................................................
เลขท่.ี .................................ออกให้ ณ ............................................เมอื่ วันที.่ ...............................อยบู่ ำ้ นเลขท่.ี ............................
หมู่ที่......................ตรอก/ซอย................................ถนน...........................................แขวง/ตำบล.................................................
เขต/อำเภอ.....................................................จังหวัด........................................เบอร์โทรศัพท์......................................................

ขอมอบอำนำจให้......................................................................เก่ียวข้องเป็น................................................
ซ่ึงเป็นผู้ถือบตั ร.............................................เลขท่ี............................................ออกให้ ณ ...........................................................
เม่ือวันที.่ ...............................................อยู่บ้ำนเลขท.ี่ ..............หมู่ท่ี......................ตรอก/ซอย......................................................
ถนน...........................................แขวง/ตำบล......................................... เขต/อำเภอ....................................................................
จงั หวัด.......................................เบอรโ์ ทรศัพท์..............................................................................................................................

เป็นผู้มีอำนำจรับเงิน เบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ/ผู้พิการ แทนข้ำพเจ้ำ “ทั้งในขณะมีชีวิตอยู่หรือเสียชีวิตแล้ว”
จนกว่ำจะมกี ำรเปลีย่ นแปลงกำรมอบอำนำจ โดยให้โอนเงนิ เข้ำบญั ชีเงินฝำกธนำคำรในนำมผูร้ บั มอบอำนำจ

ชือ่ บญั ช.ี ...........................................................ธนำคำร.........................................................
ประเภทบญั ชี....................................................เลขท่ีบญั ชี.....................................................

ข้ำพเจ้ำขอรบั ผิดชอบในกำรที่ผู้รบั มอบอำนำจได้กระทำไปตำมหนังสือมอบอำนำจนี้เสมือนว่ำข้ำพเจ้ำได้
กระทำดว้ ยตนเองทงั้ ส้ิน ทัง้ น้ีข้ำพเจ้ำไดล้ งลำยมอื ชอื่ /ลำยพิมพ์นวิ้ มือไวเ้ ป็นสำคญั ต่อหนำ้ พยำนแล้ว

(ลงชอ่ื ).......................................................................ผูม้ อบอำนำจ
(................................................................)

(ลงชอ่ื )......................................................................ผู้รับมอบอำนำจ
(...............................................................)

(ลงชอ่ื ).......................................................................พยำน
(................................................................)

(ลงชอ่ื ).......................................................................พยำน

(................................................................)

พรอ้ มแนบเอกสาร (เอกสารทกุ ฉบับให้รับรองสาเนาทกุ ฉบับ)
1. สาเนาทะเบียนบา้ น และสาเนาบัตรประชาชน อย่างละ 1 ฉบบั ของผ้มู อบและผู้รบั มอบ
2. สาเนาหนา้ บญั ชเี งนิ ฝากธนาคาร จานวน 1 ฉบบั

สารพันคาถาม3. ในกรณีไม่สามารถลงลายมอื ชื่อได้ ใหพ้ มิ พ์ลายนิ้วหัวแม่มอื ข้างขวา

ถาม

ผสู้ งู อายทุ ีอ่ ยูใ่ นคุกสามารถขนึ้ ทะเบียนผ้สู งู อายไุ ดห้ รอื ไม่ ?

ตอบ

ขน้ึ ทะเบยี นได้

ถาม

บุคคลท่ีเป็นโรคเร้ือนและได้รับเงินจากกรมควบคุมโรค สามารถข้ึน
ทะเบยี นผู้สงู อายุได้หรอื ไม่ ?

ตอบ

ขึ้นทะเบยี นได้

ถาม

ถา้ ผู้สูงอายรุ ับเงินเบ้ียคนพิการ และผู้ป่วยเอดส์ อยูแ่ ลว้ จะสามารถ
ขน้ึ ทะเบียนผสู้ งู อายุ และรับเงินเบยี้ ยงั ชพี ผู้สูงอายุได้หรือไม่

ตอบ

ขน้ึ ทะเบยี นไดแ้ ละสามารถรบั เงนิ ได้.....จ้า

ถาม

พระภิกษุสงฆ์สามารถขน้ึ ทะเบยี นผสู้ งู อายุ ได้หรือไม่

ตอบ

ข้ึนทะเบียนได.้ .......จ้า ยกเว้นพระภิกษุสงฆท์ ่ีไดร้ บั เงินเดือน
(เงินนิตยภตั ) เชน่ เจ้าอาวาส เจา้ คณะตาบล เป็นตน้ ...จ้า

ถาม

ขา้ ราชการทรี่ บั เงนิ บาเหน็จ สามารถขึ้นทะเบยี นผูส้ ูงอายไุ ดห้ รอื ไม่

ตอบ

ขึ้นทะเบยี นไดค้ ่ะ

ถาม

ผู้ที่ดารงตาแหน่งทางการเมือง นายก อบต., รองนายก อบต.,
สมาชิกสภา , กานัน , ผู้ใหญ่บ้าน สามารถขึ้นทะเบียนผู้สูงอายุได้
หรือไม่

ตอบ

ขึ้นทะเบียนไม่ได้ค่ะ เน่ืองจากมีเงินเดือนประจา แต่เมื่อพ้นจาก
ตาแหน่งแลว้ สามารถมาขน้ึ ทะเบียนไดค้ ่ะ

ถาม

ถ้าผู้สูงอายุอาศัยอยู่ท่ีต่างประเทศ แต่ยังมีช่ืออยู่ในทะเบียนบ้าน
ในประเทศไทย สามารถขนึ้ ทะเบยี นผู้สงู อายไุ ดห้ รือไม่

ตอบ

สามารถขึน้ ทะเบียนได้

ถาม

ผ้สู งู อายุทรี่ บั เบี้ยยังชีพอยู่แล้ว สามารถเปลีย่ นแปลงวธิ ีการรบั เงนิ
ได้หรอื ไม่

ตอบ

ได้คะ่ โดยมายื่นความประสงคไ์ ดท้ ่ี กองสวัสดกิ ารสงั คม
เทศบาลเมอื งลาพนู

มขี อ้ สงสัย นอกเหนอื จากคมู่ อื ฯ ติดตอ่ สอบถามได้ท่ี กองสวัสดกิ ารสงั คม
เทศบาลเมืองลาพูน โทร. 053-563297 , 053-511013 ต่อ 123