853 เด็กชายวรวิทย์ สิทธิวงษ์

7

แบบบนั ทกึ ผลการเรียนรู้ตามแผนกา

ชอ่ื นักเรยี น เดก็ ชายวรวิทย์ สทิ ธวิ งษ์ ผู้สอน

แผนเปลีย่ นผา่ น วนั ท่เี ร

จุดประสงค์เชิงพฤติกรรมข้อที่ ๒ ภายใน เดือนมีนาคม ๒๕๖๕ เมื่อให้เด็ก

อาหารด้วยตนเอง

คำชี้แจง ให้กากบาท (X) ลงบนตวั เลขทต่ี รงกับระดับคุณภาพการทำกจิ กรรมของเด

ตามจุดประสงค์เชิงพฤติกรรมท่กี ำหนดให้นกั เรียนเรียนรู้

ครงั้ ทีส่ อน ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๑

ชอ่ื กิจกรรม การรับประทานอาหาร วันท่สี อน ประเมนิ ความสามารถพ้นื ฐาน ๔
จุดประสงคเ์ ชิงพฤติกรรมขั้นตอนที่ ๔ ๓
๔๔๔๔๔ ๒
๓๓๓๓๓ ๑
เมื่อให้เด็กชายวรวิทย์ สิทธิวงษ์ รับประทานอาหาร ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๐
เด็กชายวรวิทย์ สิทธิวงษ์ สามารถรับประทานอาหารโดย ๑ ๑ ๑ ๑ ๑
หยิบช้อนตักอาหารเข้าปากและดึงช้อนออกได้ด้วยตนเอง ๐ ๐ ๐ ๐ ๐

ได้ ๔ ครั้ง ๓ วันติดต่อกนั ภายในวนั ท่ี ๓๑ มีนาคม ๒๕๖๕

การนำเสนองาน
( / ) สาธิต การรบั ประทานอาหาร
( / ) คำสัง่ “นอ้ งอารม์ รับประทานอาหาร”

ส่ือการสอน อาหาร ถว้ ย จาน ช้อน ซ้อม
การให้รางวลั คำชม “ตอบถกู ตอ้ งครับ” และ ปรบมอื

เกณฑ์การผา่ นจุดประสงค์ ผ้เู รยี นสามารถรบั ประทานอาหารโ

ระดับคณุ ภาพ ๔ หมายถงึ สามารถทำไดด้ ้วยตนเอง ๓ หมา
๒ หมายถงึ กระตุ้นเตือนด้วยทา่ ทาง ๑ หมา

กลุ่มงานบรหิ ารวชิ าการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจำจังหวดั ล

77

ารสอนเฉพาะบุคคล (รายคร้ัง)

น นายพิทกั ษ์ วงค์ฆ้อง
ร่ิมตน้ ๑ กุมภาพนั ธ์ ๒๕๖๕ วันที่ส้ินสุด ๓๑ มนี าคม ๒๕๖๕
กชายวรวิทย์ สิทธิวงษ์ รับประทานอาหารเด็กชายธนบดีสามารถรับประทาน

ดก็ พิการ และขีดเสน้ ไปตามจุดเพ่ือตรวจสอบความก้าวหน้าของการเรยี นรู้

๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ สรุปผลการสอน

วันท่ี ...........................

๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔๔
๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓๓
๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒ ๒  ผา่ น
๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑ ๑  ไมผ่ ่าน
๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐๐

โดยหยิบช้อนตักอาหารเข้าปากและดงึ ช้อนออกได้ดว้ ยตนเองได้ ๔ ครัง้ ติดกัน ๓ วัน

ายถึง กระตนุ้ เตอื นด้วยวาจา ๐ หมายถงึ ไมส่ ามารถทำได้
ายถึง กระตนุ้ เตอื นทางรา่ งกาย

ลำปาง ปรับปรงุ ครั้งที่ ๒ วันท่ี ๑๓ มกราคม ๒๕๖๔

78

บนั ทึกผลหลังการสอน

แผนเปล่ยี นผา่ น
จุดประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรมข้อที่ ๒

ภายใน เดือนมีนาคม ๒๕๖๕ เมื่อให้เด็กชายวรวิทย์ สิทธิวงษ์ รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ เด็กชายว
รวทิ ย์ สิทธวิ งษ์ สามารถรับประทานอาหารไดอ้ ยา่ งหลากหลาย
จดุ ประสงค์เชงิ พฤตกิ รรมขัน้ ตอนที่ ๓

เมื่อให้เด็กชายวรวิทย์ สิทธิวงษ์ รับประทานอาหาร เด็กชายวรวิทย์ สิทธิวงษ์ สามารถรับประทานอาหาร
โดยหยิบช้อนตักอาหารเข้าปากและดึงช้อนออกได้ด้วยตนเองได้ ๔ ครั้ง ๓ วันติดต่อกัน ภายในวันที่ ๓๑ มีนาคม
๒๕๖๕

วันทส่ี อน ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑ ๑๒ ๑๓ สรุป
ระดบั ๑ ๑ ๒ ๒ ๒ ๒ ๓ ๒ ๓ ๓ ๔ ๔ ๔ ๔

คณุ ภาพท่ีได้

...ผ...ูเ้ .ร..ยี..น...ส...า..ม..า..ร..ถ...ร..ับ..ป...ร..ะ..ท...า..น..อ...า..ห...า..ร..โ.ด...ย..ห...ย..ิบ...ช..้อ...น..ต...ัก..อ...า..ห...า..ร..เ.ข..้า..ป...า..ก...ไ.ด...้ .ร..ะ..ด..ับ...ค..ุณ....ภ...า..พ....๔....ต...ิด..ต...่อ..ก..ัน........
...๓....ว..ัน.........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

ระดบั คุณภาพ
๔ หมายถงึ ผู้เรียนสามารถรับประทานอาหารโดยหยบิ ช้อนตกั อาหารเข้าปากและดึงช้อนออกได้ด้วยตนเอง

ได้ ๔ ครัง้ ๓ วนั ตดิ ต่อกัน
๓ หมายถึง ผเู้ รยี นสามารถรับประทานอาหารโดยหยบิ ช้อนตกั อาหารเข้าปากและดึงช้อนออกได้ด้วยตนเอง

ได้ ๓ คร้งั ๓ วนั ติดต่อกนั
๒ หมายถงึ ผูเ้ รยี นสามารถรับประทานอาหารโดยหยิบช้อนตกั อาหารเขา้ ปากและดึงช้อนออกได้ด้วยตนเอง

ได้ ๒ ครั้ง ๓ วันตดิ ต่อกัน
๑ หมายถงึ ผเู้ รยี นสามารถรับประทานอาหารโดยหยิบชอ้ นตกั อาหารเขา้ ปากและดึงช้อนออกได้ด้วยตนเอง

ได้ ๑ ครง้ั ๓ วนั ตดิ ตอ่ กนั
๐ หมายถงึ ไมส่ ามารถทำได้

หมายเหตุ
๑ สงั เกตจากการปฏบิ ัติตามข้ันตอนตามทีก่ ำหนดไว้
๒ สังเกตจากความสำเร็จของงาน สังเกตจากพัฒนาการของผู้เรยี นทท่ี ำได้อยา่ งต่อเนื่อง

ลงชอื่ .................................................ครูผสู้ อน
(นายพทิ ักษ์ วงค์ฆ้อง)

วนั /เดือน/ปี....๓๐ มี.ค.๖๕...............

กลมุ่ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจำจังหวดั ลำปาง ปรับปรุงครั้งที่ ๒ วันที่ ๑๓ มกราคม ๒๕๖๔

79

ความคดิ เห็นฝ่ายวิชาการ / ผแู้ ทน
( / ) สอนตามแผนการสอนข้นั ตอนต่อไป
( ) ควรปรับแก้ .............................................................................................................
ลงชอ่ื ...................................................................
(นายพิทักษ์ วงศ์ฆ้อง)
หัวหนา้ เขตพ้นื ท่บี ริการประจำเขต ๑
วัน/เดอื น/ปี.๓๐ ม.ี ค.๖๕...............

ความคิดเห็นของผ้บู รหิ าร หรือผทู้ ่ีได้รับมอบหมาย
( ) สอนตามแผนการสอนขนั้ ตอนต่อไป
( ) ควรปรับแก้ .............................................................................................................
ลงชอ่ื ...................................................................
(นางสาวสพุ ัตรา นามวงค์)
ผชู้ ่วยผอู้ ำนวยการกลุม่ บริหารงานวิชาการ
วนั /เดือน/ปี....................................

กลุ่มงานบริหารวิชาการ ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจำจังหวดั ลำปาง ปรบั ปรุงครง้ั ที่ ๒ วนั ท่ี ๑๓ มกราคม ๒๕๖๔

80

ภาคผนวก

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

๔๐
ประเมินครงั้ ที่..............

แบบคดั กรองบุคคลท่ีมีความบกพรอ่ งทางร่างกาย หรอื การเคลอื่ นไหว หรอื สขุ ภาพ

ช่อื -นามสกลุ (ด.ช. / ด.ญ. / นาย / นางสาว).............................................................................................
วัน เดอื น ปี เกิด.......................................................................อาย…ุ ………………..... ปี .....................เดอื น
ระดับช้ัน........................................................วัน เดือน ปี ทีป่ ระเมิน...........................................................

คาชีแ้ จง
๑ แบบคัดกรองฉบบั นี้เปน็ แบบคัดกรองเพื่อประโยชน์ในทางการจัดการศึกษาเท่าน้นั
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซ่ึงเป็นลักษณะหรือพฤติกรรม ท่ีเด็กแสดงออกบ่อย ๆ โดยให้
ทาเครอ่ื งหมาย /ลงในช่อง “ ใช่ ” หรือ “ไมใ่ ช่ ” ที่ตรงกบั ลักษณะหรือพฤติกรรมน้ัน ๆ ของเด็ก
๓ ผู้ทาการคัดกรองเบื้องต้นตอ้ งผา่ นการอบรมวิธีการใช้ และการประเมนิ ตามแบบคัดกรองนี้ และควรสอบถาม
ขอ้ มลู เพม่ิ เตมิ จากผ้ทู ่อี ยู่ใกล้ชดิ เด็กมากท่สี ดุ เช่น ผู้ปกครองหรอื ครู เพื่อใหเ้ กิด ความชัดเจน ถกู ตอ้ ง
๔ ผู้คัดกรองควรจะมีอย่างน้อย ๒ คนขึน้ ไป

ที่ ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไม่ใช่
ด้านร่างกาย
๑ มีอวัยวะไมส่ มสว่ น หรือแขน ขา ลบี
๒ มีอวยั วะขาดหายไปและเป็นอุปสรรคในการดารงชีวิต
๓ มีการผดิ รปู ของกระดูกและข้อ
๔ มลี กั ษณะกลา้ มเนื้อแขนขาเกร็ง
๕ มลี กั ษณะกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง
ดา้ นการเคลื่อนไหว
๖ มีการเคล่ือนไหวท่ผี ิดปกติ ทิศทางการเคลอ่ื นไหว และจงั หวะการ

เคล่ือนไหว เช่น กระตกุ เกร็ง
๗ ไม่สามารถนงั่ ทรงตัวได้ด้วยตนเอง
๘ ไมส่ ามารถลกุ ขน้ึ ยืนไดด้ ว้ ยตนเอง
๙ ไมส่ ามารถยนื ทรงตวั ไดด้ ้วยตนเอง
๑๐ ไม่สามารถเดนิ ได้ดว้ ยตนเอง

96

๔๑

ท่ี ลกั ษณะ / พฤติกรรม ผลการวิเคราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่

ด้านสุขภาพ

๑๑ มคี วามเจ็บปว่ ยที่ต้องได้รับการรกั ษาเปน็ ระยะเวลานาน และเปน็

อุปสรรคตอ่ การศึกษา เช่น

๑๑.๑ ประสบอบุ ตั ิเหตุ ผ่าตัด เป็นตน้

๑๑.๒ เป็นโรคเรื้อรังหรอื มีภาวะผิดปกติของระบบต่าง ๆ ดังตอ่ ไปน้ี

ระบบโลหติ เชน่ ภาวะเลือดออกง่ายหยดุ ยาก

ธาลสั ซเี มยี ไขกระดูกฝ่อระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น หัวใจพิการ

แต่กาเนิด โรคหัวใจรมู าติกระบบไต เชน่ โรคเนโฟรตกิ โรคไตเรื้อรงั

ระบบประสาท เชน่ อมั พาต สมองพกิ ารลมชัก

ระบบหายใจ เชน่ หอบหดื โรคปอดระบบภูมิคุ้มกันและภมู แิ พ้ เช่น

ขอ้ อกั เสบ–รูมาตอยด์ , SLE (เอส แอล อี)ระบบตอ่ มไร้ท่อ เชน่

โรคเบาหวาน แคระ หรือโตผิดปกติ ระบบผวิ หนัง เชน่ เด็กดกั แด้

เป็นตน้

เกณฑ์การพิจารณา

ด้านรา่ งกายและด้านการเคลื่อนไหว

ถ้าตอบว่าใช่ตั้งแต่ ๑ ข้อ ข้ึนไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลท่ีมีความบกพร่องทางร่างกาย

หรือการเคลือ่ นไหว ใหจ้ ัดบริการช่วยเหลือทางการศกึ ษาพิเศษ และสง่ ตอ่ ให้แพทย์ตรวจวินจิ ฉยั ต่อไป

ดา้ นสุขภาพ

ถ้าตอบว่าใช่ข้อใดข้อหน่ึง แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางสุขภาพ

ให้จดั บรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อให้แพทย์ตรวจวินิจฉัยต่อไป

ผลการคัดกรอง  ไม่พบความบกพรอ่ ง
 พบความบกพรอ่ ง

ความคดิ เห็นเพม่ิ เตมิ
............................................................................................................................. .................................................
..............................................................................................................................................................................

97

๔๒

ลงชอ่ื .................................................. ใบวฒุ บิ ตั ร เลขท่ี............................................(ผู้คดั กรอง)
(.................................................)

ลงชอื่ .................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขท.ี่ ..........................................(ผู้คดั กรอง)
(.................................................)

ลงชื่อ .................................................. ใบวุฒบิ ัตร เลขท.่ี ..........................................(ผูค้ ดั กรอง)
(.................................................)

๑๐

คายนิ ยอมของผปู้ กครอง
ข้าพเจา้ (นาย / นาง / นางสาว)................................................................................ เปน็ ผปู้ กครองของ

(ด.ช. / ด.ญ./ นาย / นางสาว) ............................................................................................................................
ยนิ ยอม  ไม่ยนิ ยอม ใหด้ าเนนิ การคัดกรอง (ด.ช./ ด.ญ./ นาย / น.ส.).....................................................
ตามแบบคัดกรองน้ี

เมอื่ พบว่ามีแนวโน้มเป็นผู้ทม่ี ีความบกพรอ่ งตามแบบคัดกรองข้างต้น  ยนิ ดี  ไมย่ นิ ดี
ให้จัดบรกิ ารชว่ ยเหลือทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป

ลงชอื่ ................................................. ผู้ปกครอง
(....................................................)

98

๑

แบบประเมิน
หลักสตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาข้นั พืน้ ฐาน
สำหรบั ผู้เรยี นพกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจำจงั หวดั ลำปาง พทุ ธศักราช ๒๕๖๔

ระดบั การศกึ ษาภาคบังคับ : ระดบั ชน้ั ประถมศึกษา (ปีที่ ๑)

ชอื่ -สกุล เด็กชายวรวิทย์ สิทธิวงษ์
วัน/เดอื น/ปี เกดิ ๒๐ กนั ยายน ๒๕๕๖
วนั ทปี่ ระเมนิ ๑๔ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๗ ปี ๙ เดือน

คำช้แี จง
๑. แบบประเมินตามหลักสตู รสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาขนั้ พน้ื ฐานสำหรับผเู้ รียนพิการ

ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจำจงั หวดั ลำปาง พุทธศักราช ๒๕๖๓ ใช้ประเมินสำหรับเด็กที่อยู่ในระดบั
การศกึ ษาภาคบังคบั
๒. แบบประเมินฉบบั นสี้ ามารถใชไ้ ดก้ ับผู้รับการประเมนิ ทุกประเภทความพิการ

เกณฑ์การประเมนิ ผล
๑. ผลการประเมนิ ก่อนการพัฒนา
ระดบั ๔ หมายถึง ถกู ต้อง/ไมต่ ้องชว่ ยเหลอื
ระดับ ๓ หมายถงึ ดี/กระตุ้นเตือนดว้ ยวาจา
ระดับ ๒ หมายถึง ใช้ได/้ กระต้นุ เตือนดว้ ยทา่ ทาง
ระดบั ๑ หมายถึง ทำบ้างเล็กนอ้ ย/กระตุ้นเตือนทางกาย
ระดบั ๐ หมายถงึ ตอบสนองผิดหรอื ไม่มีการตอบสนอง
๒. สรปุ
๒.๑ หน่วย ฯ หมายถึง จดั การเรยี นการสอนตามหน่วยการจดั การเรยี นรู้
๒.๒ IEP / IFSP หมายถงึ จัดการเรียนการสอนตามแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล
หรอื แผนการให้บริการชว่ ยเหลือเฉพาะครอบครวั

99

2

ระดับประถมศกึ ษา ภาคเรียนที่ ๑

๑. กลุม่ สาระ การดำรงชีวิตประจำวนั และการจัดการตนเอง

คำชี้แจง ใหท้ ำเครือ่ งหมาย ลงในช่องผลการประเมนิ ท่ตี รงตามสภาพความเป็นจริง

ท่ี วิชา ตัวชีว้ ดั ผลการประเมิน สรปุ
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ ดป ๑๑๐๑ ดป ๑.๑/๑  

สุขอนามัยและ รแู้ ละเข้าใจการดูแล

ความปลอดภัยใน สุขอนามยั และกจิ วัตร

ชวี ิต ๑ ประจำวนั พนื้ ฐาน

ดป ๑.๑/๒  

ปฏิบัติกจิ วตั รประจำวนั

พ้ืนฐาน

ดป ๑.๒/๑  

รู้และเข้าใจวิธีการแตง่

กายและการสวมใส่

เครื่องประดบั

ดป ๑.๒/๒  

ถอดเครือ่ งแตง่ กาย

ประเภทต่าง ๆ

ดป ๑.๒/๓  

สวมใส่ เคร่ืองแต่งกาย

ประเภทต่าง ๆ

ดป ๑.๓/๑  

ร้หู รอื แสดงความ

ต้องการเมอ่ื ต้องการเข้า

ห้องนำ้

100

3

ที่ วิชา ตัวชี้วดั ผลการประเมนิ สรปุ
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

ดป ๑.๓/๒  

บอกเลือกใช้อุปกรณ์

และหอ้ งน้ำภายในบา้ น

หอ้ งนำ้ สาธารณะได้

อยา่ งถูกต้อง ตรงตาม

เพศของตนเอง

ดป ๑.๓/๓  

ทำความสะอาดตนเอง

และห้องน้ำ หลังใช้

หอ้ งน้ำและแตง่ กายให้

แลว้ เสรจ็ กอ่ นออกจาก

ห้องน้ำ

ดป ๑.๔/๑  

รู้วธิ กี ารเลือกและ

เตรยี ม ภาชนะอุปกรณ์

รวมถึงวธิ ีการ

รับประทานอาหาร

ดป ๑.๔/๒  

เลือกและเตรยี ม

ภาชนะอปุ กรณ์

รบั ประทานอาหารได้

ชาม จาน เปน็ ตน้

ดป ๑.๔/๓  

ใชภ้ าชนะ อปุ กรณ์ได้

เหมาะสมกบั ประเภท

อาหารเชน่ ช้อน ส้อม

ตะเกียบ แกว้ น้ำ ถว้ ย

ดป ๑.๔/๔  

ตักอาหารและเครื่องดื่ม

สำหรับตนเองใน

ปริมาณทเี่ หมาะสม

101

4

ท่ี วิชา ตวั ชีว้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพัฒนา
๒ ดป ๑๑๐๖ ดป ๑.๕/๒ ๐๑๒๓๔ หน่วยฯ IIP/FCSP
สุขภาพจติ และ เคลอ่ื นย้ายตนเองไปยงั 
นนั ทนาการ ๑ ทต่ี า่ ง ๆ ในบา้ นได้ตาม 
ความตอ้ งการและ 
ปลอดภยั 
ดป ๓.๑/๑
เข้าใจอารมณ์และรบั รู้
ความร้สู ึกของตนเอง
และผอู้ ื่น

๒. กลุ่มสาระ การเรยี นรู้และความรพู้ ื้นฐาน

คำชแ้ี จง ใหท้ ำเคร่ืองหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมินทตี่ รงตามสภาพความเป็นจริง

ที่ วชิ า ตัวชี้วัด ผลการประเมนิ สรุป
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ รพ ๑๑๐๑ รพ ๑.๑/๑  

การส่ือสารและ การใชป้ ระสาทสัมผสั

ภาษาใน ตา่ ง ๆ ในการรับรเู้ สยี ง

ชวี ิตประจำวนั ๑ การแสดงพฤติกรรม

ของบุคคล สงิ่ แวดลอ้ ม

ตามธรรมชาตแิ ละ

ตอบสนองตอ่ สิง่

เหล่านั้นได้

รพ ๑.๓/๑  

การลากเส้นอสิ ระ

๒ รพ ๑๑๐๕ รพ ๒.๑.๑/๑  

คณิตศาสตร์ ๑ นับจำนวน ๑-๑๐ ดว้ ย

(จำนวนและการ วิธีการหรือรูปแบบท่ี

ดำเนินการทาง หลากหลาย

คณติ ศาสตร์)

102

5

ที่ วิชา ตัวช้วี ดั ผลการประเมนิ สรปุ
ก่อนการพัฒนา
๓ รพ ๑๑๑๔ รพ ๖.๑/๑ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
เทคโนโลยีใน รจู้ ัก อุปกรณ์ ๐๑๒๓๔
ชีวิตประจำวนั ๑ เทคโนโลยใี น  
ชวี ติ ประจำวนั โดยการ
บอก ช้ี หยบิ หรอื
รปู แบบการสอื่ สารอื่น
ๆ

๓. กลมุ่ สาระสังคมและการเปน็ พลเมอื งท่ีเขม้ แข็ง

คำชี้แจง ให้ทำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ที่ตรงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ท่ี วิชา ตวั ช้วี ดั ผลการประเมิน สรปุ
ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ สพ ๑๑๐๑ สพ ๑.๑/๑  

หนา้ ท่ีพลเมือง สทิ ธิ รู้และเข้าใจบทบาท

และการแสดงออก หนา้ ที่ของตนเองในการ

ตามบทบาทหนา้ ท่ี เป็นสมาชกิ ทด่ี ขี อง

๑ ครอบครัว

สพ ๑.๑/๓  

รู้บทบาทหน้าท่ีของ

ตนเองในการเปน็

สมาชิกที่ดขี องโรงเรยี น

๒ สพ ๑๑๐๖ สพ ๓.๑/๑  

วฒั นธรรมประเพณี รู้ขนบธรรมเนยี ม

๑ ประเพณีของท้องถิ่น

และประเทศไทย

103

6

๔. กล่มุ สาระการงานพน้ื ฐานอาชพี

คำชแี้ จง ให้ทำเครื่องหมาย ลงในช่องผลการประเมนิ ทีต่ รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ท่ี วชิ า ตัวช้ีวดั ผลการประเมิน สรุป
กอ่ นการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ กอ ๑๑๐๑ กอ ๑.๑/๑  

การทำงานบ้าน ๑ ดแู ลเสื้อผ้าและเคร่อื ง

แต่งกายของตนเองหรือ

สมาชกิ ในครอบครัว

จนเปน็ สขุ นสิ ยั

๒ กอ ๑๑๐๓ การ กอ ๒.๑/๑  

ประกอบอาชีพที่ บอกอาชีพตา่ ง ๆ ของ

หลากหลายใน ครอบครวั และใน

ชุมชน ๑ ชมุ ชนได้อย่างถกู ต้อง

ลงช่อื .................................................ผ้ปู ระเมนิ ลงชื่อ.................................................ผู้ประเมิน
(นางสาวกนกวรรณ ตันดี) (นางสาวปณุ ยนชุ คำจติ แจ่ม)
ตำแหนง่ พนกั งานราชการ ตำแหน่ง ครู

ลงช่อื .................................................ผ้ปู ระเมนิ
(นายพทิ กั ษ์ วงค์ฆ้อง)
ตำแหนง่ ครู

104

แบบประเมินความสามารถพื้นฐาน
หลกั สตู รสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขัน้ พื้นฐาน
สำหรบั ผเู้ รยี นพกิ าร ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง

ฉบบั ปรบั ปรงุ พุทธศกั ราช ๒๕๖๔
การพฒั นาทักษะจำเป็นเฉพาะความบกพร่องบกพรอ่ งทางรา่ งกาย

หรือการเคล่อื นไหว หรือสขุ ภาพ

ชื่อ-สกุล เดก็ ชายวรวิทย์ สิทธิวงษ์
วนั /เดือน/ปี เกิด ๒๐ กันยายน ๒๕๕๖
วันทปี่ ระเมิน ๓๐ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๗ ปี ๘ เดอื น
คำชแ้ี จง
๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาข้ันพ้ืนฐานสำหรับผู้เรียน

พกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจังหวดั ลำปาง พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๓ ใช้ประเมนิ สำหรับเด็กท่อี ย่ใู น
ระดับการศึกษาภาคบังคับ
๒. แบบประเมินฉบับนส้ี ามารถใชไ้ ด้กับผรู้ ับการประเมินทุกประเภทความพิการ
เกณฑก์ ารประเมินผลก่อนพัฒนา

ระดบั ๔ หมายถงึ ถกู ต้อง/ไมต่ ้องชว่ ยเหลือ
ระดบั ๓ หมายถงึ ด/ี กระต้นุ เตือนดว้ ยวาจา
ระดับ ๒ หมายถึง ใชไ้ ด้/กระตนุ้ เตือนดว้ ยท่าทาง
ระดบั ๑ หมายถึง ทำบ้างเล็กน้อย/กระตนุ้ เตอื นทางกาย
ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผดิ หรือไมม่ ีการตอบสนอง

105

หมายเหตุ
กระตุ้นเตือนทางกาย หมายถงึ ผ้สู อนจบั มือทำ เมื่อเด็กทำได้ลดการช่วยเหลือลงโดยให้
แตะขอ้ ศอกของเดก็ และกระตุ้นโดยพดู ซ้ำใหเ้ ดก็ ทำ
กระตนุ้ เตือนด้วยทา่ ทาง หมายถงึ ผสู้ อนช้ีให้เด็กทำ/ผงกศรี ษะเม่ือเด็กทำถกู ต้อง/ส่ายหน้า
เมื่อเดก็ ทำไม่ถูกต้อง
กระต้นุ ดว้ ยวาจา หมายถงึ ผสู้ อนพูดให้เด็กทราบในสง่ิ ทีผ่ สู้ อนต้องการให้เดก็ ทำ

มาตรฐาน ๑๓ มีการพัฒนาทักษะจำเป็นเฉพาะความพกิ ารแต่ละประเภท

มาตรฐานท่ี ๑๓.๔ การพฒั นาทักษะจำเปน็ เฉพาะความพิการบกพร่องทางร่างกาย

หรอื การเคลอ่ื นไหวหรือสขุ ภาพ

ตวั บง่ ชี้ ๑๓.๔.๑ ดูแลสขุ อนามยั เพ่อื ปอ้ งกันภาวะแทรกซ้อน

ข้อท่ี สภาพท่พี ึงประสงค์/ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการท่ีคาดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ ป้องกนั ดูแลและรักษาความสะอาด / /

แผลกดทบั ได้**

๒ บริหารกลา้ มเนือ้ และข้อต่อเพ่ือคงสภาพได*้ / /

๓ จัดทา่ นอนในท่าทางที่ถูกต้อง* / /

๔ จัดท่านงั่ ในทา่ ทางทถี่ กู ต้อง* / /

๕ จดั ทา่ ยืนในทา่ ทางที่ถกู ต้อง //

๖ จดั ทา่ ทำกิจกรรมต่างๆ ในทา่ ทางทถ่ี ูกต้อง* / /

๗ ดูแลอุปกรณ์เครื่องช่วยสว่ นตวั ได้ * เชน่ / /

สายสวนปสั สาวะ ถุงขบั ถ่ายบริเวณหน้าท้อง

ทอ่ อาหาร ฯลฯ

๘ ดูแลสายสวนปสั สาวะได้** //

๙ ดูแลช่องขับถ่ายบรเิ วณหนา้ ท้องได้** / /

106

ตวั บง่ ช้ี ๑๓.๔.๒ สามารถใช้และดแู ลรักษาอุปกรณเ์ ครอื่ งชว่ ยในการเคลือ่ นยา้ ย

ตนเอง (Walker รถเข็น ไม้เทา้ ไม้คำ้ ยัน ฯลฯ)

ข้อท่ี สภาพท่พี ึงประสงค์/ ระดบั ความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทคี่ าดหวงั ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

การเข้าถึงอุปกรณเ์ ครอ่ื งช่วยเดนิ

๑ เคลือ่ นย้ายตนเองในการใชอ้ ุปกรณ์ชว่ ย* / /

๒ เคล่อื นย้ายตวั จากทหี่ นึ่งเข้าไปอยู่ใน Walker / /
ได*้ *

๓ เคลือ่ นยา้ ยตวั จากท่หี นงึ่ เข้าไปอยใู่ นเก้าอ้รี ถเขน็ / /
ได*้ * / /

๔ เคลอ่ื นย้ายตวั จากทหี่ นึ่งเขา้ ไปอยูใ่ นไม้ค้ำยัน
ได*้ *

๕ เคล่ือนย้ายตัวจากท่ีหนง่ึ เขา้ ไปอยู่ในไมเ้ ท้าได้** / /

การทรงตวั อยู่ในอุปกรณเ์ ครือ่ งช่วยเดิน

๑ ทรงตัวอยู่ในอปุ กรณ์เครื่องช่วยในการ / /

เคลื่อนยา้ ยตนเองได้*

๒ ทรงตวั อยู่ใน Walker ได*้ * //

๓ ทรงตวั อยใู่ นเก้าอ้รี ถเข็นได้** //

๔ ทรงตวั อยใู่ นไม้ค้ำยนั ได้** //

๕ ทรงตัวอยใู่ นไม้เท้าได้** //

การทรงตวั อยู่ในอุปกรณเ์ คร่อื งช่วยเดินได้เม่อื มแี รงต้าน

๑ ทรงตวั อย่ใู น Walker ไดเ้ มอ่ื มีแรงตา้ น** / /

๒ ทรงตัวอยใู่ นเก้าอีร้ ถเข็นไดเ้ ม่ือมแี รงต้าน** / /

๓ ทรงตัวอยใู่ นไมค้ ้ำยนั ไดเ้ มอื่ มีแรงต้าน** / /

๔ ทรงตัวอยู่ในไมเ้ ท้าได้เม่ือมแี รงต้าน** / /

การทรงตวั อยู่ในอุปกรณ์เครอ่ื งช่วยเดนิ โดยมีการถ่ายเทน้ำหนกั ไปในทศิ ทางตา่ งๆ ได้

๑ ทรงตวั อยใู่ น Walker โดยมกี ารถา่ ยเทนำ้ หนัก / /

ไปในทิศทางต่างๆ ได้**

๒ ทรงตัวอย่ใู นเกา้ อี้รถเข็นโดยมีการถ่ายเทน้ำหนกั / /

ไปในทิศทางต่างๆ ได้**

๓ ทรงตวั อยู่ในไมค้ ้ำยันโดยมีการถา่ ยเทนำ้ หนัก / /

ไปในทิศทางต่างๆ ได้**

๔ ทรงตัวอยู่ในไม้เท้าโดยมีการถ่ายเทน้ำหนัก / /

ไปในทิศทางต่างๆ ได้**

107

ข้อที่ สภาพท่พี งึ ประสงค์/ ระดับความสามารถ สรปุ
พฒั นาการทค่ี าดหวัง กอ่ นการพัฒนา หน่วยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ /
/
การเคล่ือนย้ายตวั เองด้วยอุปกรณ์เครื่องช่วยเดนิ บนทางราบและทางลาด /
/
๑ เคลือ่ นยา้ ยตนเองดว้ ยอุปกรณ์เคร่ืองช่วยบนทาง / /
/
ราบและทางลาดได้*

๒ เคลอื่ นย้ายตนเองไปดา้ นหนา้ โดยใช้ Walker /

บนทางราบและทางลาดได้**

๓ เคลื่อนยา้ ยตนเองไปดา้ นหนา้ โดยใช้เก้าอ้ีรถเขน็ /

บนทางราบและทางลาดได้**

๔ เคลื่อนยา้ ยตนเองไปดา้ นหนา้ โดยใชไ้ มค้ ้ำยนั /

บนทางราบและทางลาดได้**

๕ เคลื่อนยา้ ยตนเองไปดา้ นหนา้ โดยใช้ไมเ้ ท้า /

บนทางราบและทางลาดได้**

๖ เกบ็ รักษาและดูแลอุปกรณเ์ ครอื่ งชว่ ย /

ในการเคลื่อนย้ายตนเองได้*

ตัวบ่งช้ี ๑๓.๔.๓ สามารถใช้และดูแลรกั ษากายอุปกรณเ์ สริม กายอุปกรณ์เทียม

อปุ กรณ์ดดั แปลง

ข้อท่ี สภาพทพี่ ึงประสงค์/ ระดบั ความสามารถ สรุป
พฒั นาการท่ีคาดหวัง กอ่ นการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ถอดและใส่กายอปุ กรณ์เสริม กายอุปกรณ์ / /

เทียม อุปกรณ์ดดั แปลง*/**

๒ ใช้กายอุปกรณ์เสริม กายอปุ กรณ์เทียม / /

อุปกรณ์ดัดแปลงในการทำกิจกรรม*

๓ ยนื ด้วยการอปุ กรณเ์ สรมิ ได้** / /

๔ เดินดว้ ยกายอปุ กรณ์ได้** //

๕ ใช้กายอุปกรณ์เทียมในการทำกจิ กรรมตา่ งๆ / /

ในชีวติ ประจำวันได้**

๖ ใช้อปุ กรณ์ดดั แปลงในการช่วยเหลอื ตนเอง / /

ในชีวิตประจำวันได้**

๗ เกบ็ รักษาและดูแลกายอุปกรณเ์ สรมิ / /

กายอุปกรณเ์ ทยี ม อปุ กรณ์ดดั แปลง*

108

ตวั บง่ ชี้ ๑๓.๔.๔ สามารถใช้เทคโนโลยสี ่งิ อำนวยความ สะดวก เครอ่ื งชว่ ย

ในการเรียนรู้

ข้อท่ี สภาพทพี่ งึ ประสงค/์ ระดับความสามารถ สรุป
พฒั นาการท่ีคาดหวงั ก่อนการพัฒนา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑ ใชอ้ ปุ กรณ์ช่วยในการสื่อสารทางเลือก*/** / /

๒ ใช้อปุ กรณ์ชว่ ยในการเข้าถึงคอมพวิ เตอร์ / /

เพ่อื การเรยี นรู้*/**

๓ ใชโ้ ปรแกรมเสรมิ ผ่านคอมพวิ เตอร์ / /

เพื่อชว่ ยในการเรยี นรู้*

ตวั บ่งชี้ ๑๓.๔.๕ ควบคมุ อวัยวะท่ใี ชใ้ นการพูด การเคยี้ ว และการกลืน

ขอ้ ที่ สภาพทพ่ี ึงประสงค/์ ระดับความสามารถ สรปุ
พัฒนาการทคี่ าดหวงั ก่อนการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หน่วยฯ IIP/FCSP

๑ ควบคมุ กล้ามเนอ้ื รอบปากได้* / /

๒ ควบคมุ การใชล้ ิ้นได้* //

๓ เปา่ และดูดได้* //

๔ เคย้ี วและกลนื ได้* //

๕ ควบคุมนำ้ ลายได้* //

ลงชื่อ..............................ผ้ปู ระเมิน ลงชอ่ื ..............................ผู้ประเมิน
(นายพทิ ักษ์ วงค์ฆ้อง) (นางสาวกนกวรรณ ตนั ดี)
ตำแหนง่ ครชู ำนาญการ ตำแหนง่ พนกั งานราชการ

ลงช่อื ..............................ผปู้ ระเมิน
(นางสาวปณุ ยนชุ คำจิตแจม่ )
ตำแหนง่ ครู

109 ชอ่ื -สกลุ เดก็ ชายวรวิทย์ สิทธิวงษ์
วนั ท่ีประเมนิ ๒๒ ม.ิ ย. ๖๔
แบบประเมินทางกิจกรรมบาบัด ผู้ประเมนิ นางสาวปณุ ยนชุ คาจติ แจ่ม

ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

1. ลักษณะโดยทว่ั ไป (General appearance) เดก็ ผ้ชู ายรูปรา่ งผอม มภี าวะแขน ขา อ่อนแรง ไม่สามารถชว่ ยเหลือ

ตนเองได้

2. การประเมินความสามารถดา้ นการเคลอ่ื นไหว (Motor Function)

2.1 ทกั ษะกล้ามเนือ้ มดั ใหญ่ (Gross Motor)

รายการ ระดับความสามารถ (ระบอุ ายุท่ีทาได้) รายการประเมิน ระดับความสามารถ (ระบอุ ายทุ ท่ี าได)้
ประเมิน ทาไดด้ ้วย ทาได้แตต่ อ้ ง ทาไม่ได้ ทาไดด้ ้วย ทาได้แตต่ ้อง ทาไมไ่ ด้
ตนเอง ช่วยเหลือ ตนเอง ชว่ ยเหลอื

ชันคอ √ วิ่ง √

พลกิ ตะแคงตวั √ เดนิ ข้นึ -ลงบันได (เกาะราว) √

พลิกคว่าหงาย √ กระโดด 2 ขา √

นั่งไดเ้ อง √ เดนิ ขึน้ -ลงบันได (สลับเทา้ ) √

คลาน √ ปนั่ จักรยาน 3 ลอ้ √

เกาะยืน √ ยืนขาเดยี ว √

ยืน √ กระโดดขาเดยี ว √

เดนิ √

2.2 การข้ามแนวกลางลาตัว (Crossing the Midline)

 สามารถมองตามขา้ มแนวกลางลาตัว  มี □ ไมม่ ี

 สามารถนามือท้ังสองข้างมาใชใ้ นแนวกลางลาตวั □ มี  ไม่มี

2.3 ขา้ งทถี่ นดั (Laterality) □ ซา้ ย  ขวา

2.4 การทางานรว่ มกนั ของรา่ งกายสองซีก (Bilateral integration) □ มี  ไมม่ ี

2.5 การควบคมุ การเคลื่อนไหว (Motor control)

 สามารถเปลี่ยนรูปแบบการเคล่อื นไหว □ มี  ไม่มี

 ความสามารถในการเคลือ่ นไหว (Mobility) □ มี  ไมม่ ี

 รูปแบบการเคลื่อนไหวท่ผี ิดปกติ

 มี □ อาการสั่น (Tremor)

□ การบดิ หมุนของปลายมือปลายเทา้ คล้ายการฟ้อนรา (Chorea)

□ การเคลื่อนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

 ความตึงตัวของกล้ามเนื้อไม่แนน่ อน (Fluctuate)

□ ไม่มี

 มีการเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไมด่ ี (Ataxic Gait)  มี □ ไม่มี

 เดินต่อสน้ เทา้ □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

 ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้  ทาไม่ได้ □ มีการกะระยะไมถ่ ูก (Dysmetria)

 ทดสอบการเคลอื่ นไหวสลับแบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไม่ได้

2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มีแบบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลยี นแบบท่าทาง □ ทาได้  ทาไม่ได้

- การเลียนแบบเคลื่อนไหว □ ทาได้  ทาไม่ได้

2.7 การประสานงานของกล้ามเนื้อมดั เลก็ (Fine coordination) ................................-............................................

110

แบบประเมนิ ทักษะการเคลอ่ื นไหวของกลา้ มเนือ้ มัดเล็ก

ระดับความสามารถ

รายการประเมิน ทาไดด้ ้วยตนเอง ทาได้แต่ตอ้ งใหก้ ารช่วยเหลือ ทาไมไ่ ด้

การสบตา (eye contact) √

การมองตาม (eye following) √

การใช้แขนและมือ √
 การเอ้ือม (Reach Out)

 การกา (Grasp) √

1. การกา (Power grasp)

การกาแบบตะขอ (Hook)

การกาทรงกลม (Spherical grasp)

การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp)

2. การหยบิ จบั (Precise grasp)

 การนา (Carry /hold ) √

 การปล่อย (Release) √

การใช้สองมอื

การใช้กรรไกร √

การใช้อุปกรณเ์ ครือ่ งใชใ้ นการรบั ประทานอาหาร

การใชม้ ือในการเขยี น

ความคลอ่ งแคลว่ ของการใช้มือ

การประสานสัมพนั ธ์ระหว่างมอื กบั ตา √

(eye-hand coordination)

การควบคุมการเคล่ือนไหวรมิ ฝปี าก √
 การปิดปาก (Lip Closure)
 การเคล่อื นไหวลิ้น (Tongue)
 การควบคมุ ขากรรไกร (Jaw control)
 การดดู (Sucking) / การเปา่
 การกลนื (Swallowing)
 - การเค้ียว (Chewing)

ความผิดปกตอิ วยั วะในช่องปากท่พี บ

1. ภาวะลิ้นจกุ ปาก (Tongue thrust) □ พบ  ไมพ่ บ
2. ภาวะกัดฟนั (Tooth Grinding) □ พบ  ไม่พบ
3. ภาวะนา้ ลายไหลยืด (Drooling) □ พบ  ไมพ่ บ
4. ภาวะลิน้ ไกส่ ั้น □ พบ  ไม่พบ
5. ภาวะเคล่ือนไหวล้ินได้น้อย □ พบ  ไมพ่ บ
6. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่ □ พบ  ไม่พบ

หมายเหตุ (ข้อมูลเพม่ิ เติม)

111

การประเมนิ การรบั ความรสู้ กึ

1. ตระหนักร้ถู ึงส่ิงเรา้  มี □ ไมม่ ี

2. การรบั ความรสู้ ึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกต)ิ I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สญู เสยี )

การรับความร้สู กึ ทางผวิ หนัง (Tactile)

- การรับรูถ้ งึ สมั ผสั แผ่วเบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

- แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย

- อณุ หภูมิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

- ความเจ็บ (Pain) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

- แรงสั่นสะเทือน (Vibration) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรบั ความร้สู ึกจากกลา้ มเนอ้ื เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสยี

การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรับขอ้ มลู จากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

การรบั ข้อมลู จากการไดย้ นิ (Auditory) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสีย

การรับขอ้ มูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) : ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี

3. กระบวนการรับรู้ □ มี  ไม่มี
การรบั ร้โู ดยการคลา (Stereognosis) □ มี  ไมม่ ี
การรบั รู้การเคลือ่ นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไม่มี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)  มี □ ไมม่ ี
การรับรู้ส่วนต่างๆของร่างกาย (Body Scheme) □ มี  ไม่มี
การรับรู้ซ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination)  มี □ ไมม่ ี
การรับรรู้ ปู ทรง (Form constancy)  มี □ ไม่มี
การรบั รู้ตาแหนง่ (Position in space)  มี □ ไม่มี
การรบั ร้ภู าพรวม (Visual-Closure)  มี □ ไม่มี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground) □ มี  ไม่มี
การรับรคู้ วามลกึ (Depth Perception) □ มี  ไม่มี
การรบั รู้มิติสัมพันธ์ (Spatial Relation)

112

แบบประเมินพฤติกรรมการประมวลผลความรูส้ ึก
(Sensory Processing Checklist)

ช่ือนกั เรยี น........น...า..ย..ภ...า..ณ...พุ...ง..ษ..์...แ..ซ...่พ...า่ .น...............................................................ชื่อเล่น......ท...็อ..ป.........................................
วันเดอื นปีเกดิ .............................................................................................................................. .....................................
ช่อื ผู้ใหข้ ้อมลู /ผู้ปกครอง...........น..า..ง..ส..ัญ....ญ...า....ส...ทิ ..ธ...ิว..ง.ษ...์..................................................ความสมั พันธ.์ .........แ..ม...่ .................
ชอ่ื -สกุลบดิ า.......................................................................ชอื่ -สกุลมารดา......................................................................
ท่อี ยู.่ .........................................................................................โทรศัพท์.................................. .......................................
วันเดอื นปีทีใ่ หข้ ้อมูล..................๒...๒....ม..ิ..ย......๖...๔...................................................................................................................

คาชี้แจง ขอความรว่ มมือผูด้ ูแลเด็กหรอื ผปู้ กครองให้ความคิดเหน็ ในการตอบข้อคาถามพฤติกรรมต่างๆตอ่ ไปนใี้ นบตุ ร
หลานของท่าน วา่ มีการแสดงออกหรอื ไม่ ในความถี่อยา่ งไร

ความหมายการใช้สัญลักษณ์ แสดงพฤตกิ รรมนน้ั เปน็ ประจา (Always)
แสดงพฤตกิ รรมนน้ั บ่อยๆ (Often)
A หมายถงึ แสดงพฤติกรรมนน้ั เป็นบางครัง้ (Sometime)
O หมายถงึ แสดงพฤติกรรมนั้นน้อยมาก (Rair)
S หมายถึง ไม่แสดงพฤติกรรมนนั้ เลย (None)
R หมายถึง
N หมายถงึ

113

พฤตกิ รรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ นอ้ ย ไมม่ ี
บางคร้งั มาก
N
ดา้ นการไดย้ นิ (Auditory System) AO S R
N
1. บตุ รของท่านมคี วามลาบากในการเขา้ ใจความหมายเมือ่ บุคคลอน่ื พดู ด้วยหรอื ไม่  N

2. บุตรของท่านถูกรบกวนโดยเสยี งตา่ งหรอื อปุ กรณง์ านบ้านตา่ งๆหรอื ไม่ เช่น เครอื่ งดดู 

ฝุ่น เครือ่ งเปา่ ผม หรอื เสียงชกั โครกของโถส้วม

3. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมทไี่ มเ่ หมาะสมต่อเสียงดงั หรอื ไม่ เช่น การว่งิ หนี 

การรอ้ งไห้ หรือยกมือปิดหู

4. บตุ รของทา่ นแสดงพฤติกรรมการไม่ได้ยินต่อเสยี งเรยี ก 

5. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมหนั เหความสนใจง่ายตอ่ เสยี งซึ่งปกติจากบคุ คลอน่ื จะไมถ่ ูก 

รบกวน

6. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมตกใจกลวั ต่อเสียงซงึ่ เดก็ คนอน่ื ๆในวยั เดียวกนั จะไมร่ สู้ กึ 

กลวั หรอื ตกใจ

7. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรรมตอบสนองต่อเสียงดงั ๆ ค่อนขา้ งนอ้ ย 

8. บตุ รของทา่ นมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพูดง่ายๆ หรอื คาส่ังงา่ ยๆ 

9. บตุ รของทา่ นหันเหความสนใจง่ายตอ่ เสียงท่ไี ม่นา่ ใส่ใจเลย เชน่ เสียงตัดหญา้ ข้างนอก 

เสยี งคนคุยกันหลังหอ้ ง เสยี งแอรค์ อนดิชั่น เสยี งตเู้ ย็น เสียงหลอดไฟนอี อน เสยี งขยมุ้

กระดาษ ฯลฯ

10. บุตรของท่านดเู หมือนมีพฤติกรรม ท่ีไวต่อเสยี งมากเกนิ ไป 

ดา้ นการรบั รส/กลิน่ (Gustatory/Olfactory System) AO S R

1. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการสารอก อาเจยี น หรอื บน่ คลื่นไส้ เมื่อไดก้ ลน่ิ ตา่ งๆ เช่น 

กล่นิ สบู่ กลน่ิ นา้ หอม หรือ กลนิ่ นา้ ยาทาความสะอาด

2. บุตรของท่านบน่ เกี่ยวกับรสอาหารวา่ จดื เกินไป หรอื ปฏเิ สธไม่ยอมรบั ประทานอาหาร 

รสจดื ๆ

3. บุตรของทา่ นชอบรบั ประทานอาหารรสเค็มจัด 

4. บตุ รของท่านชอบชิมวัตถุทีไ่ มใ่ ช่อาหาร เชน่ กาว หรอื สี 

5. บุตรของท่านจะสารอกเม่อื ไดร้ ับประทานอาหารทไี่ มช่ อบ เชน่ ผดั ผกั คะนา้ ตม้ มะระ 

ด้านการรบั รเู้ อน็ ขอ้ ต่อ และกลา้ มเนื้อ (Proprioceptive System) AO S R

1. บตุ รของท่านมกี ารจบั วตั ถแุ นน่ มากซ่งึ ทาใหย้ ากตอ่ การใช้งานวตั ถนุ ั้น 

2. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกดั ฟนั กรอดๆ 

3. บตุ รของทา่ นแสดงหา/ชอบเล่นกจิ กรรม ท่ีตอ้ งมีการกระโดด การผลัก การดนั การดึง 

การลากถไู ถ การยกส่งิ ของข้ึน

4. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมไม่คอ่ ยแน่ใจว่าจะยืดตัวหรือก้มตวั มากนอ้ ยเท่าใด 

ระหวา่ งการเคลอื่ นไหว เช่น การนง่ั ลง หรือการก้าวขา้ มสงิ่ กีดขวาง

5. บตุ รของท่านมีการจบั วตั ถุแบบหลวมๆ ซึ่งทาให้ยากลาบากในการใช้วตั ถุนัน้ 

6. บตุ รของท่านมลี กั ษณะการใชแ้ รงคอ่ นขา้ งมากในการทางาน เช่น การเดินกระแทกเท้า 

การปิดประตเู สียงดงั การกดแรงเกินไป ในขณะใชด้ นิ สอหรือสเี ทียน

7. บุตรของท่านมีพฤตกิ รรมกระโดดบ่อยครงั้ มาก 

8. บุตรของท่านมพี ฤติกรรมการเลน่ กบั สัตว์เลยี้ งไม่เหมาะสม เช่น เลน่ กับสตั ว์เลีย้ งโดยใช้ 

แรงมากเกินไป

9. บุตรของท่านมีความยากลาบาก ในการจดั ตัวเองให้น่งั บนเกา้ อี้ 

10. บุตรของทา่ นชอบซนหรอื ชอบผลกั เพอื่ น 

11. บตุ รของทา่ นมีลกั ษณะเหมือนคนอ่อนแอ 

12. บุตรของทา่ นชอบเค้ยี ว ของเล่น เสื้อผ้า วตั ถุอนื่ ที่ไม่ใชข่ องกินได้ 

114

พฤติกรรม เสมอๆ บ่อยๆ เป็น นอ้ ย ไม่มี
บางครัง้ มาก
ด้านการสัมผัส (Tactile System) N
1. บตุ รของท่านถอยหนตี อ่ การถูกสัมผัสแบบแผ่วเบา AO S R
2. บตุ รของทา่ นไมต่ ระหนกั ตอ่ การถกู สมั ผสั N
3. บุตรของท่านไมย่ อมใส่ หรือ ปฏเิ สธ ต่อการใสเ่ สอ้ื ผ้าใหมๆ่ 
4. บตุ รของทา่ นไมช่ อบการหวผี ม หรอื ถ/ู เชด็ ตวั
5. บตุ รของท่านชอบสมั ผสั คนอ่ืนมากกว่าการท่ีจะใหค้ นอนื่ สมั ผสั 
6. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมชอบมากๆ ตอ่ การสมั ผสั พืน้ ผิวทแี่ ตกตา่ งกัน
7. บตุ รของทา่ นปฏเิ สธตอ่ การใสห่ มวก แว่นตา หรอื เครื่องประดับอ่ืนๆ 
8. บตุ รของท่านราคาญตอ่ การตดั เลบ็
9. บุตรของทา่ นด้ินรนขัดขืนต่อการอมุ้ /การกอด 
10. บุตรของทา่ นมีแนวโน้มชอบสมั ผสั /แตะวตั ถุส่งิ ของตา่ งๆ เปน็ ประจา
11. บตุ รของท่านหลกี เล่ยี งการเลน่ ตอ่ วตั ถุ/สงิ่ ของลกั ษณะเป็นก้อนกรวด หรอื ฝุ่นแป้ง 
12. บตุ รของทา่ นชอบสมั ผสั พ้นื ผวิ ของเสือ้ ผา้ ชนิดใดชนดิ หนงึ่
13. บตุ รของทา่ นแสดงความไมพ่ อใจ ต่อการถูกสัมผสั บริเวณใบหน้า 
14. บุตรของทา่ นแสดงความไม่พอใจ ตอ่ การถูกล้างหน้า
15. บุตรของทา่ นตอ่ ต้าน/ไมช่ อบการใสเ่ ส้อื แขนยาวหรอื กางเกงขายาว 
16. บตุ รของท่านไม่ชอบการรับประทานอาหารชนดิ ท่ีเปียกแฉะ
17. บตุ รของทา่ นหลกี เลีย่ งอาหารชนดิ ใดชนดิ หน่ึงอย่างชัดเจนสมา่ เสมอ 
18. บุตรของท่านหลกี เลี่ยงการเล่นแปง้ กาว ทราย ดนิ น้ามัน การระบายสี ดว้ ยมอื
19. บุตรของท่านแสดงความไมพ่ อใจตอ่ การถกู ตดั ผม 
20. บตุ รของท่านแสดงความเจ็บปวดมากต่อการบาดเจบ็ เพยี งเล็กนอ้ ย
21. บตุ รของทา่ นมีความรูส้ กึ ทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สงู มาก(ไมค่ ่อยรู้สึกต่อการเจบ็ ปวด) 

ดา้ นการรักษาสมดลุ ของร่างกาย (Vestibular System) 
1. บตุ รของท่านหวาดกลัวมากต่อพฤติกรรมการเคลอ่ื นไหว เชน่ การขน้ึ -ลงบนั ใด การนงั่

ชิงชา้ ม้ากระดก สะพานลื่น หรอื ของเลน่ อ่ืนๆในสนามเดก็ เล่น
2. บตุ รของทา่ นไมช่ อบ/อดึ อดั เมื่อถกู จบั เคลือ่ นไหวไปมา หรือ นั่งบนอปุ กรณ์โยก/แกวง่ 
3. บตุ รของทา่ นมีการทรงตวั ไดเ้ ป็นอยา่ งดเี มือ่ อย่บู นพ้ืนทีไ่ ม่ม่นั คง
4. บุตรของท่านหลีกเล่ียงกิจกรรมการทรงท่า เชน่ การเดนิ บนขอบถนน ขอบบอ่ หรอื 

พื้นท่ีไมเ่ คยชนิ 
5. บุตรของทา่ นชอบกิจกรรมการเลน่ แบบหมุนๆ แบบเรว็ ๆ เช่น ม้าหมนุ เป็นวงกลม
6. บตุ รของท่านไมส่ ามารถรั้งตัวเองไวเ้ วลาจะหกล้ม 
7. บุตรของทา่ นไมร่ ู้สึกเวยี นศรี ษะในกิจกรรมการเลน่ ทค่ี นอ่นื ๆจะร้สู กึ เวียนศีรษะ
8. บุตรของท่านดเู หมอื นจะทาอะไรชา้ ไม่เขม้ แข็ง 
9. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรม การหมนุ ตวั เองบอ่ ยครัง้ มากกว่าเด็กคนอ่นื
10. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมการโยกตนเองเม่อื มภี าวะเครยี ด 
11. บตุ รของทา่ นชอบกจิ กรรมหกคะเมน ตีลังกา การปีนปา่ ยทห่ี ้อยศีรษะลง
12. บุตรของทา่ นมคี วามกลวั ตอ่ การแกว่ง การกระโดด คล้ายเด็กเล็ก 
13. บตุ รของทา่ นถา้ เปรียบเทยี บกับเดก็ ในวยั เดียวกนั แลว้ บตุ รของทา่ นมคี วามยากลาบาก

ในการเล่นอุปกรณ/์ ของเลน่ สนามกลางแจ้ง ในสนามเด็กเลน่ เช่น ชิงช้า เก้าอห้ี มุน
14. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมกระวนกระวาย/หงุดหงิด เมือ่ มีการเปลย่ี นแปลงทา่ ของ 

ศรี ษะในท่าอื่นๆ เชน่ การเอียงศรี ษะไปด้านหลัง การก้มศีรษะลง AO S R



















115

พฤตกิ รรม เสมอๆ บ่อยๆ เปน็ น้อย ไม่มี
บางคร้งั มาก

การมองเห็น (Visual System) A O S RN

1. บุตรของท่านไมส่ ามารถแยกแยะตวั อกั ษรทใี่ กล้เคียงกันได้ เช่น ภ ถ หรือ + x เป็นต้น 

2. บตุ รของท่านถูกรบกวนดว้ ยแสง/มคี วามไวตอ่ แสง โดยเฉพาะอย่างยิ่งแสงจา้ ๆ (แสดง 

พฤตกิ รรมโดยการกะพริบตา หลบั ตา หรต่ี า หรอื รอ้ งไห้)

3. เมื่อมองดรู ูปภาพ บตุ รของท่านใหค้ วามสนใจในรายละเอยี ดมากกวา่ องคร์ วมของภาพ 

4. บตุ รของท่านมีความยากลาบากในการมองตามกิจกรรมตา่ งๆ ในขณะทางาน 

5. บุตรของท่านมกี ารหนั เหความสนใจง่ายต่อสง่ิ เรา้ ทางตาทม่ี ากระตุ้น 

6. บุตรของท่านมีความลาบากต่อการค้นหาสิง่ ของ เมื่อสิ่งของนน้ั ปนอยกู่ ับสิ่งของอ่นื ๆ 

7. บตุ รของท่านมกี ารปดิ ตาข้างหนึ่งหรือเอียงศีรษะไปดา้ นหลังเม่ือจ้องมองสิ่งของ หรอื 

บุคคลใดบุคคลหนึง่

8. บตุ รของทา่ นมีความลาบาก/อดึ อดั เมอื่ อยูใ่ นสิ่งแวดลอ้ มทม่ี สี ิ่งเร้าทางสายตาทไ่ี ม่ 

ค้นุ เคย เชน่ ในห้องท่ีสวา่ งจ้า หรอื หอ้ งท่ีมดึ สลวั

9. บตุ รของทา่ นมคี วามยากลาบากในการควบคุมการเคลื่อนไหวของตาเมื่อมองตามวตั ถุ 

ทเ่ี คล่อื นไหวได้

10. บตุ รของท่านมคี วามยากลาบากในการแยกแยะหรือจบั คู่ ส/ี รปู ทรง/ขนาด ของวัตถุ 

*** ถ้าบตุ รของท่านมีอายุ ๖ ขวบ หรือ มากกวา่ ๖ ขวบ***

กรณุ าตอบคาภาม ๓ ข้อ ต่อไปนี้

๑๑. บตุ รของท่านเขียนตัวหนังสอื กลับหรือ อ่านคากลับบอ่ ยๆ หลงั จากอยู่ ป.๑ แล้ว 

๑๒. บตุ รของทา่ นมักหาตาแหน่งท่ีตนกาลงั อ่าน/ลอกขอ้ ความ/หาจดุ ทีก่ าลงั แกโ้ จทย์ 

ปัญหา/หาจุดที่กาลังเขียน ไมเ่ จอ

๑๓. ในโรงเรียนบตุ รของทา่ นมคี วามยากลาบากในการปรับสายตาจากกระดานมายัง 

กระดาษท่ีเขียน เมือ่ ใหล้ อกคาต่างๆ บนกระดาน

116

แบบประเมนิ ประสทิ ธภิ าพการทาหนา้ ทีข่ องสมองในการบูรณาการความรู้สกึ

พฤติกรรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ
พบ (poor integration) ไม่พบ (good integration)
Hyperactive
Distractivity 
Tactile Defensiveness
Gravitational Insecurity 
Visual Defensiveness
Auditory 
Defensiveness





*ใชแ้ บบประเมินพฤตกิ รรมการประมวลความรูส้ ึก*

การประเมนิ การใช้สตปิ ญั ญา ความคดิ ความเขา้ ใจ

1. ระดบั ความร้สู กึ ตวั :  ปกติ □ ผดิ ปกติ

2. การรับรวู้ นั เวลา สถานที่ และบคุ คล .................รับรบู้ ุคคลท่ใี กลช้ ิด................................................................

............................................................................................................................. ..........................................................

3. การจดจา....................จดจาในสิ่งที่คนุ้ เคย.............................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรอื สมาธิ  มี .....๕.........นาที □ ไมม่ ี

5. ความจา □ มี  ไมม่ ี

6. การเรยี งลาดับ □ มี  ไมม่ ี

7. การจัดหมวดหมู่ □ มี  ไม่มี

8. ความคดิ รวบยอด □ มี  ไมม่ ี

(นายเอกนรินทร์

117

แบบแจกแจงปัญหาและการตัง้ เป้าประสงค์

 สรุปปัญหาของนกั เรียน
๑. ความตงึ ตัวของกล้ามเน้ือสว่ นสะโพก แขน และขาผิดปกติ
๒. มีขอ้ จากัดในด้านทักษะการช่วยเหลือ ตนเองในชีวติ ประจาวนั
๓. มีความยากลาบากในการเคลอ่ื นท่หี รือเคลื่อนยา้ ยตนเองไปยงั สถานทตี่ ่างๆ

 เปา้ ประสงค์
- ส่งเสริมการปรับสิ่งแวดล้อม และหรือการดัดแปลง และปรับสภาพบ้าน (home and Environment
modification) เป็นต้น โดยอาศัยเทคนิค วิธกี าร และกิจกรรมต่างๆที่เกีย่ วขอ้ งทางกจิ กรรมบาบัดมาเป็นส่ือ
การรักษา เพื่อให้เด็กช่วยเหลือตนเองได้อย่างเตม็ ศกั ยภาพของตนเองมากทีส่ ุด และพึ่งพาผู้อืน่ น้อยท่สี ุด

(ลงช่ือ)
( นางสาวปุณยนุช คาจิตแจม่ )
นักกิจกรรมบาบัด
วันท่ี ๒๒ มิ.ย. ๖๔

11

แบบสรุปการรบั บริการกจิ กรร

ช่อื -สกุล เด็กชายวรวิทย สทิ ธวิ งษ หนว ยบรกิ าร อําเภอแมเมาะ
วันเดือนป ท่ีประเมินกอนการรบั บริการกิจกรรมบาํ บดั ๒๒ มิถนุ ายน ๒๕๖๔

สรปุ ปญหาของนักเรยี น ผลการประเมนิ กอน เปา ปร
การรับบริการ

กลามเนอ้ื แขนออ นแรง นกั เรยี นสามารถใชมอื กาํ วัตถุแตไ ม สามารถกําวตั
สามารถเคลื่อนไหวแขนตามแนว เคลื่อนไหวแข
ระนาบพนื้ จากนน้ั หยอนวตั ถใุ นมอื ระนาบพืน้ จาก
ลงกลองทป่ี ากกลอ งสงู ได วตั ถใุ นมอื ลงก
กลอ งอยสู งู จา

สรปุ ผลการใหบรกิ ารกิจกรรมบําบัด
๑. เปาประสงคท งั้ หมด ๑ ขอ

๒. ผลการพัฒนา บรรลุเปา ประสงค ๑ ขอ ไมบรรลุเปา ประสงค -

ขอเสนอแนะในปตอ ไป ควรไดร บั การกระตุนพฒั นาการอยางตอเน่ือง ในทุกทัก

18

รมบาํ บัด ปการศกึ ษา ๒๕๖๔

วนั เดอื นป ท่ปี ระเมินหลังการรับบริการกจิ กรรมบําบดั ๘ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมินหลัง ผลการพฒั นาตามเปา ประสงค

ระสงค การรบั บรกิ าร บรรลุ/ผา น ไมบรรลุ/ไม

ผาน

ตถุแลว สามารถกาํ วัตถุแลว เคลื่อนไหว √
ขนตามแนว แขนตามแนวระนาบพนื้
กนน้ั หยอน จากน้ันหยอ นวตั ถุในมือลง
กลองท่ปี าก กลอ งท่ปี ากกลอ งอยูสูงจากพน้ื
ากพ้ืนได ในระดับตาง ๆได

ขอ
กษะ

(ลงชื่อ)
( นางสาวปณุ ยนุช คําจิตแจม )
ครกู ิจกรรมบาํ บดั

119

๑

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั

ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

วนั ท่ีรับการประเมิน ...6..6..........ย......อ...๔.......
ผ้ปู ระเมนิ ..น...า..ย..อ....ช...า....โ...ส....ส..ม...ก..บ...........

๑. ขอ้ มลู ทั่วไป หญิง
ช่อื ………ต…. ช…. …วร……ท…………ท……ว…ง …….....………… ชอ่ื เลน่ ...ใ..ห........................... เพศ ไปชาย

วนั เดอื น ปเี กิด....๒...อ......น..ย..า..ย..น.....๒..โ....... อายุ ..๗.....ปี...๙.......เดือน โรคประจาตวั ......ก...........................

การวินิจฉัยทางการแพทย์……C…o…re…b.r.a..l......p..a..ls..y......................................................................................

อาการสาคัญ (Chief complaint) ……เก…ง….ข…อง……าง…กา…ย …แข…น…-…ขา…..ง.…สอ…ง…า…ง ……………………………..………

ข้อควรระวงั ....อ..า.ก..า.ร....ก.............................................................................................................................

หอ้ งเรียน ...แ...เ.ม..า..ะ..๑.............................................ครปู ระจาช้ัน...น..า.ย.......ก....ว..ง....ม..อ.ง...............................

๒. การสงั เกตเบอื้ งต้น ปกติ ผดิ ปกติ การสงั เกต ปกติ ผิดปกติ
๙. เทา้ ปกุ
การสงั เกต r ✓ ๑๐. เท้าแบน /
๑. ลกั ษณะสผี วิ ๑๑. แผลกดทับ
๒. หลงั โก่ง ✓ ๑๒. การหายใจ /
๓. หลังคด ๑๓. การพูด
๔. หลงั แอ่น r ๑๔. การมองเห็น /
๕. เข่าชดิ ๑๕. การเค้ียว
๖. เข่าโก่ง / ๑๖. การกลนื /
๗. ระดบั ข้อสะโพก
๘. ความยาวขา ๒ ข้าง / r

/ /
/
/
/

× ฐํ๋ เพมิ่ เติม
% f ...%...........เ.ก...ง....C..s..p..a..s.t..io..i.b...)..................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

็รู๋ฐ๋ืฐ๊ืฐ็ก่ชัทิพ่มัช้ข้ัท่ร็รัชีรัก่ญ์ศิธิส์ยิวุนิม

120

๒

๓. พัฒนาการตามวยั ทาไม่ได้ ความสามารถ ทาได้ ทาไม่ได้
๖. น่งั ทรงตัว
ความสามารถ ทาได้ : ๗. ลกุ ขึ้นยนื
๘. ยืนทรงตัว
f๑. ชันคอ ๙. เดนิ
๑๐. พดู
๒. พลิกควา่ พลกิ หงาย
๓. คบื
๔. คลาน
๕. ลุกข้นึ นง่ั
เพม่ิ เติม .................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................
............................................................................................................................... .................................

๔. การประเมินทางกายภาพบาบัด

มาตรฐานที่ ๑ การเพ่ิมหรือคงสภาพองศาการเคลอื่ นไหวของข้อตอ่

ตัวบ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๑.๑ เพิม่ หรือคง ๑. ยกแขนข้นึ ได้ เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

สภาพองศาการ ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
เคลอื่ นไหวของ /จากัดการเคลอ่ื นไหว
ร่างกายสว่ นบน เพ่ิมเตมิ .................................
................................................

๒. เหยียดแขนออกไป เตม็ ช่วงการเคลือ่ นไหว

ด้านหลงั ได้ ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
✓จากัดการเคลอื่ นไหว
เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้ เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
/จากัดการเคลือ่ นไหว

เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๔. หบุ แขนเขา้ ได้ เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

rจากัดการเคลอื่ นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครง้ั ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

ร๋ั

121

๓

ตวั บ่งชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต

๕. งอขอ้ ศอกเขา้ ได้ เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

/จากัดการเคลอื่ นไหว
เพม่ิ เตมิ .................................

๖. เหยียดขอ้ ศอกออกได้ เต็มชว่ งการเคล่ือนไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว
rจากดั การเคลอื่ นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้ เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

rจากดั การเคลื่อนไหว
เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๘. กระดกข้อมือขึ้นได้ เต็มชว่ งการเคลอ่ื นไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

r จากดั การเคลื่อนไหว
เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๙. กามอื ได้ เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

/จากดั การเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมือได้ เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

r จากดั การเคล่อื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๑.๒ เพิ่มหรือคง ๑. งอขอ้ สะโพกเข้าได้ เต็มชว่ งการเคล่ือนไหว

สภาพองศาการ ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
เคลอ่ื นไหวของ
ร่างกายสว่ นลา่ ง rจากดั การเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครง้ั ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

122

๔

ตัวบ่งช้ี สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสังเกต
๒. เหยยี ดขอ้ สะโพก
กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
ออกได้
๓. กางข้อสะโพกออกได้ ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว

๔. หบุ ข้อสะโพกเข้าได้ rจากดั การเคลอ่ื นไหว
เพิ่มเตมิ .................................
๕. งอเขา่ เขา้ ได้
................................................
๖. เหยียดเขา่ ออกได้
เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
๗. กระดกข้อเทา้ ลงได้
ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
๘. กระดกข้อเทา้ ขน้ึ ได้
:/จากัดการเคล่อื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................
................................................

เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว
ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว
จากัดการเคล่อื นไหว
เพ่มิ เตมิ .................................
................................................
เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

จากัดการเคลื่อนไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

rจากดั การเคลอ่ื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

เต็มชว่ งการเคลื่อนไหว

ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

/จากดั การเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

/จไมา่เกตัดม็ กชาว่ รงเกคาลรอ่ื เนคลไหื่อวนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครง้ั ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

123

๕

ตวั บง่ ชี้ สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต
๙. หมุนข้อเทา้ ได้
เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว
๑๐. งอนว้ิ เทา้ ได้
ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

rจากัดการเคล่ือนไหว
เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

เต็มชว่ งการเคลอื่ นไหว

ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

rจากดั การเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

มาตรฐานท่ี ๒ การปรบั สมดุลความตึงตัวของกล้ามเนื้อ

ตัวบง่ ช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต

๒.๑ ปรับสมดลุ ๑. ปรับสมดุลความ /ระดบั ๐ ระดบั ๑

ความตงึ ตวั ตึงตวั กล้ามเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
ของกลา้ มเน้ือ ยกแขนขึ้นได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
รา่ งกายสว่ นบน เพ่มิ เตมิ .................................
.................................................

๒. ปรบั สมดลุ ความ /ระดับ ๐ ระดบั ๑

ตึงตวั กล้ามเนื้อ ระดบั ๑+ ระดบั ๒
เหยียดแขนออกไป
ด้านหลังได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔

๓. ปรบั สมดลุ ความ เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................
/ระดบั ๐
ระดบั ๑

ตงึ ตวั กลา้ มเนื้อ ระดับ ๑+ ระดบั ๒
กางแขนออกได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................
/ระดบั ๐
๔. ปรบั สมดลุ ความ ระดบั ๑

ตึงตัวกล้ามเนื้อ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
หบุ แขนเขา้ ได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครง้ั ที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

124

๖

ตัวบง่ ช้ี สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๕. ปรับสมดุลความ rระดับ ๐ ระดบั ๑
ตงึ ตัวกล้ามเนื้อ
งอข้อศอกเขา้ ได้ ระดับ ๑+ ระดบั ๒

ระดบั ๓ ระดบั ๔

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรบั สมดุลความ ระดับ ๐ ระดับ ๑

ตงึ ตวั กล้ามเนื้อ ะระดับ ๑+ ระดับ ๒
เหยยี ดข้อศอกออกได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพ่ิมเตมิ .................................
๗. ปรบั สมดุลความ .................................................
ระดบั ๐ ระดับ ๑

ตงึ ตวั กลา้ มเน้ือ ระดับ ๑+ ระดับ ๒
กระดกข้อมือลงได้ ระดบั ๓ ระดบั ๔
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดุลความ :ระดับ ๐ ระดับ ๑
ตงึ ตัวกล้ามเนื้อ ระดับ ๑+ ระดบั ๒
กระดกข้อมือขนึ้ ได้ ระดับ ๓ ระดับ ๔
เพิม่ เตมิ .................................
๙. ปรบั สมดุลความ .................................................
ระดับ ๐ ระดบั ๑

ตงึ ตวั กลา้ มเน้ือ ระดับ ๑+ ระดบั ๒
กามือได้ ระดบั ๓ ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๑๐. ปรับสมดลุ ความ ระดบั ๐ ระดับ ๑
ตึงตวั กล้ามเน้ือ
แบมอื มอื ได้ ะระดบั ๑+ ระดับ ๒
ระดบั ๓ ระดบั ๔
๒.๒ ปรับสมดลุ ๑. ปรับสมดลุ ความตงึ ตัว
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................
ระดบั ๐ ระดับ ๑

ความตึงตวั กล้ามเนื้องอสะโพก ระดบั ๑+ ระดบั ๒
ของกลา้ มเน้ือ เขา้ ได้ ระดับ ๓ ระดบั ๔
รา่ งกายสว่ นลา่ ง เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้งั ท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓