แบบฟอร์มขออนุญาตเข้าปฏิบัติงานตกแต่งต่อเติมพื้นที่

แบบฟอรม ขออนญุ าตเขาปฏบิ ตั ิงานตกแตงตอ เติมพ้ืนที่
ในอาคาร The Satit Space

สว นท่ี 1 สําหรับผูขอเขา พื้นท่ี
ขา พเจา (หวั หนา /ผคู วบคุมงาน/ผเู ชา )...................................................โทรศัพท.........................................

หมายเลขบัตรประชาชน............................................................ออกโดย…………........................................................
บริษัท/หจก/รานคา.......................................มีความประสงคข อเขาพนื้ ที่ อาคาร The Satit Space เพือ่ ปฏิบตั งิ าน

ซอมแซม ตกแตง ตดิ ต้งั เพม่ิ เติม งานอ่นื ๆ :………………...............................โดยมพี ื้นทปี่ ฏิบตั งิ าน
บริเวณ........................................ชน้ั ...............................อาคาร..................................................................................
ขอเร่มิ งานวนั ที่.............................................ถงึ วันท่.ี ............................................เวลา...........................................น.
ในกรณฉี กุ เฉินติดตอ.......................................................................โทรศัพท. ..............................................................
เบอรต ดิ ตอ ฉกุ เฉิน 2……………………………………………………………………………………………………………………………………
โดยมบี คุ ลากรเขา ปฏิบัตงิ านดงั นี้

1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

รายละเอยี ดพาหนะ (รถยนตและจักรยานยนต)

ชนิดของพาหนะ ทะเบียน จังหวัด

หากเกิดความเสียหายอันใดกับทรัพยสินของ โครงการ The Satit Space ขาพเจา/บริษัท/หจก
ยินดีรบั ผิดชอบในความเสียหายทง้ั ส้ิน

ลงชื่อ...................................................(หัวหนา /ผูควบคุมงาน/ผูเชา)

สว นท่ี 2 สาํ หรบั หนว ยงานเจา ของพนื้ ท่ี
หนว ยงาน/เจา ของพ้นื ท่/ี ผรู ับผดิ ชอบโครงการกิจกรรม.....................................ช่ือผูเชา/รา นคา ................................
โดย...................................ตําแหนง......................................โทรศัพท. .......................................ไดย นิ ยอมใหเขาพ้ืนท่ี
ลงช่อื ....................................(ผูอนุญาต/เจาของพ้นื ที่)

ตารางบันทกึ สําหรบั เจา หนาที่รกั ษาความปลอดภัย

ว/ด/ป หัวหนา รปภ. ผูควบคมุ งาน เบอรโทร จาํ นวน เวลา เวลา หมายเหตุ
รปภ. ประจาํ จดุ (คน) เขา ออก

หมายเหตุ หากสวนท่ี 1 ลายมอื ช่อื ไมค รบถว น รปภ. จะไมอนุญาตใหผ า นเขาทํางานในพื้นที่
เอกสารทีต่ องใชแ นบแบบฟอรม

1. สาํ เนาบตั รประชาชนของหวั หนาผูร บั เหมา
2. สาํ เนาบัตรประชาชนของชา งผูรบั เหมา