แบบสอบข้อเท็จ พมจ.

สำหรบั เจ้ำหน้ำที่กระทรวงกำรพัฒนำสังคมและควำมม่ันคงของมนษุ ย์ เทำ่ นนั้

คร้ังที่ ปี

เลขที่แบบบนั ทกึ วนั ท่ีรบั เร่ือง

การเขา้ รับบริการ  Walk in  ออกหนว่ ยเคล่อื นที่  สารวจ  รบั จากองคก์ ร/หนว่ ยงานภายนอก

ช่ือ-นามสกลุ ผ้สู ารวจ/รบั เร่ือง/สอบข้อเท็จจริง ตาแหน่ง

แบบคำขอรบั ควำมช่วยเหลือผูป้ ระสบปญั หำทำงสังคม
กระทรวงกำรพฒั นำสังคมและควำมม่ันคงของมนษุ ย์

1. ผยู้ น่ื คำร้อง / ผูแ้ จง้ แทน (กรณไี ม่สำมำรถยน่ื คำร้องได้ด้วยตนเอง) / ผยู้ น่ื คำขอ

คานาหน้าชอื่ (นาย/นาง/นางสาว/อน่ื ๆ ) ชือ่ นามสกลุ

เลขทบ่ี ัตรประชาชน กรณไี มม่ เี น่อื งจาก
ปี เพศ  ชาย  หญิง
วนั /เดือน/ปีเกดิ อายุ
ระดบั การศึกษาสูงสดุ
ความสัมพันธ์กับผปู้ ระสบปัญหา ตรอก

บ้านเลขท่ี หมทู่ ี่ ชอ่ื หมูบ่ า้ น ตาบล/แขวง
รหสั ไปรษณยี ์
ซอย ถนน
โทรศัพท์มอื ถอื
อาเภอ/เขต จงั หวัด

โทรศัพท์ โทรสาร

e-Mail

2. ประวตั ิผ้ปู ระสบปญั หำทำงสังคม
2.1 กรณีบคุ คลทั่วไป

คานาหน้าชอ่ื (นาย/นาง/นางสาว/อื่นๆ ) ชื่อ นามสกุล

เลขท่บี ัตรประชาชน กรณไี มม่ เี นอื่ งจาก
วัน/เดือน/ปีเกดิ อายุ ปี เพศ  ชาย  หญงิ

เชือ้ ชาติ สญั ชาติ ศาสนา

สถำนภำพ  โสด  สมรสอยดู่ ว้ ยกนั  สมรสแยกกนั อยู่  หยา่ ร้าง  ไมไ่ ดส้ มรสแตอ่ ยูด่ ้วยกัน  หม้าย (คู่สมรสเสยี ชีวติ )

2.2 กรณเี ด็ก

คานาหนา้ ช่อื (ด.ช./ด.ญ./นาย/นาง/นางสาว/อนื่ ๆ ) ช่อื นามสกลุ

เลขทบ่ี ัตรประชาชน อายุ กรณไี มม่ เี นอ่ื งจาก
วัน/เดือน/ปเี กดิ สญั ชาติ ปี เพศ  ชาย  หญิง
เชอ้ื ชาติ
ศาสนา

กรณีเด็ก กรอกข้อมูลเพมิ่ เติม ดงั นี้

บิดา ชื่อ นามสกุล วนั /เดอื น/ปเี กิด อายุ ปี
ปี
มารดา ช่ือ นามสกลุ วนั /เดอื น/ปีเกิด อายุ

ความสมั พนั ธข์ องผู้อุปการะเดก็  ปู่  ยา่  ตา  ยาย  ลุง  ปา้  น้า  อา  ไมม่ ีความสัมพนั ธ์  อืน่ ๆ

สาเหตขุ องการอุปการะ บดิ า  ทอดทิ้ง  เสียชวี ติ  ต้องโทษจาคกุ  อืน่ ๆ ระบุ

มารดา  ทอดทง้ิ  เสียชวี ติ  ตอ้ งโทษจาคกุ  อ่นื ๆ ระบุ

-2-

3. ทอ่ี ยตู่ ำมทะเบียนบ้ำน

พิกัด GPS : ละตจิ ดู หมู่ที่ ลองจจิ ูด
ชอ่ื สถานที่/ชอื่ อาคาร/ชอ่ื หมบู่ า้ น ตาบล/แขวง รหสั ประจาบา้ น
บา้ นเลขที่ รหสั ไปรษณีย์
ถนน ตรอก ซอย
จงั หวดั เบอร์ตอ่ อาเภอ/เขต
โทรศัพท์
โทรศัพท์มอื ถือ โทรสาร

4. ที่อยู่ปัจจุบัน  ท่ีอยูป่ ัจจุบันเปน็ ทอ่ี ยเู่ ดียวกับทีอ่ ย่ตู ำมทะเบยี นบ้ำน

(กรณีเปน็ ท่ีอยู่เดียวกบั ทีอ่ ยู่ตามทะเบยี นบา้ น ขอให้ทาเครอื่ งหมาย  และข้ามไปกรอกข้อมลู ติดต่อผา่ นชอ่ื และเบอร์โทรศัพท์)

 บ้านตนเอง  อาศยั ผอู้ ื่นอยู่  อาศัยอยู่กบั ญาติ  บา้ นเช่า  อยูก่ ับผู้จา้ ง  ไม่มีท่ีอยเู่ ปน็ หลักแหลง่

พิกดั GPS : ละตจิ ดู ลองจจิ ดู

ช่ือสถานที่/ชอื่ อาคาร/ช่อื หม่บู า้ น รหสั ประจาบา้ น

บา้ นเลขที่ หมู่ที่ หมู่บ้าน ตรอก
ซอย
อาเภอ/เขต ถนน ตาบล/แขวง
โทรศัพท์
ติดตอ่ ผ่านชือ่ จังหวัด รหัสไปรษณีย์

โทรศพั ทม์ ือถือ

โทรศัพท์ โทรศพั ทม์ อื ถือ

สภำพทอ่ี ยอู่ ำศยั
 มที ี่อยอู่ าศยั เปน็ ของตนเองและม่ันคงถาวร  มที ี่อยอู่ าศัยเป็นของตนเองแตไ่ ม่มัน่ คงถาวร  อาศยั อยกู่ ับผู้อน่ื
 อย่ใู นท่ดี นิ บคุ คลอ่นื  บ้านเช่า  พืน้ ที่สาธารณะ
ระดบั กำรศกึ ษำสูงสดุ
 ไมไ่ ดร้ ับการศึกษา/ไมจ่ บช้ัน  ประถมศึกษาตอนต้น  ประถมศึกษาตอนปลาย  มัธยมศึกษาตอนต้น
 มธั ยมศึกษาตอนปลาย  ปวช.  ปวส./อนปุ รญิ ญา  ปรญิ ญาตรี  สูงกวา่ ปรญิ ญาตรี
อำชพี
 ไม่มีอาชพี /วา่ งงาน  นกั เรียน/นกั ศกึ ษา  ค้าขาย/ธรุ กิจสว่ นตัว  ภกิ ษ/ุ สามเณร/แม่ชี
 เกษตรกร (ทาไร/่ นา/สวน/เลย้ี งสตั ว/์ ประมง)  รับจ้าง  ข้าราชการ/พนกั งานของรัฐ
 พนักงานรัฐวสิ าหกจิ  พนกั งานบรษิ ัท  อนื่ ๆ ระบุ
รายไดเ้ ฉลี่ยตอ่ เดือน บาท ทม่ี าของรายได้  ดว้ ยตนเอง  ผอู้ ่ืนให้
หนสี้ นิ ในระบบ บาท หนส้ี นิ นอกระบบ บาท
รายไดเ้ ฉล่ยี ของครอบครวั บาทต่อเดือน
สมำชิกในครอบครวั (ไมร่ วมผู้ประสบปญั หำทำงสังคมและต้องเป็นสมำชกิ ในครอบครวั เทำ่ นั้น)

ลาดบั เลขบตั รประชาชน คานาหน้า ว/ด/ป ความสัมพนั ธ์ อาชีพ รายได้ สภาพทางร่างกาย ชว่ ยเหลือ ระดับ
ชือ่ - สกุล เกดิ ตนเอง การศึกษา
อายุ เพศ กบั ผู้ประสบ ต่อวนั /ต่อเดอื น/ ปกติ พกิ าร ปว่ ย สูงสุด
ตอ่ ปี เรื้อรัง ได้ ไมไ่ ด้
ปัญหา

-3-

5. ประเภทผขู้ อรบั บรกิ ำร

 ครอบครวั ของเดก็ /เดก็ ท่ีประสบปัญหาความเดอื ดรอ้ น
 ผตู้ กทกุ ข์ได้ยากทขี่ อให้ช่วยเหลือสง่ กลับภมู ลิ าเนาเดิม
 ผปู้ ระสบปัญหาทางสงั คมกรณฉี กุ เฉิน
 ครอบครวั ผมู้ รี ายได้น้อยท่ปี ระสบความเดอื ดรอ้ นหรอื ผไู้ ร้ทพี่ ่งึ
 ครอบครัวคนพิการที่มีบตั รประจาตัวคนพกิ ารและประสบปัญหาความเดือดร้อน
 สตรีหรือครอบครวั ท่ีประสบปัญหาทางสังคม
 ผู้สงู อายุทีป่ ระสบปัญหาความเดือดร้อนและมีความจาเปน็ ในเรอ่ื งต่างๆ
 ผูส้ ูงอายทุ ถ่ี ูกทารณุ กรรม หรือถกู แสวงหาประโยชนโ์ ดยมชิ อบด้วยกฎหมาย หรอื ถูกทอดทิ้ง
 สตรที เ่ี ปน็ หัวหน้าครอบครัวท่ีติดเชื้อหรอื ปว่ ยดว้ ยโรคเอดส์ และมีผอู้ ยใู่ นอปุ การะ
 สตรที เ่ี ป็นหวั หนา้ ครอบครัวทไ่ี ม่ได้ติดเชอ้ื หรือป่วยด้วยโรคเอดส์ แตต่ อ้ งอปุ การะคนในครอบครัวท่ีติดเชือ้ หรือปว่ ยด้วยโรคเอดส์
 สตรที ตี่ ดิ เชอ้ื หรอื ปว่ ยดว้ ยโรคเอดส์ทไ่ี มม่ ีผอู้ ปุ การะเล้ยี งดู
 สตรที ่สี ามปี ว่ ย หรือเสยี ชีวติ ดว้ ยโรคเอดส์ แต่ตอ้ งอปุ การะเล้ียงดูบุคคลในครอบครัว
 ครอบครวั ท่เี ปน็ หัวหน้าครอบครวั ตดิ เชอื้ หรอื ปว่ ยด้วยโรคเอดส์ และมผี ู้อยู่ในอปุ การะ
 ครอบครัวทเ่ี ปน็ หัวหนา้ ครอบครัวไมไ่ ดต้ ิดเช้ือหรอื ป่วยด้วยโรคเอดส์ แตต่ อ้ งอปุ การะสมาชกิ ในครอบครวั ทีต่ ดิ เช้อื หรือ

ปว่ ยดว้ ยโรคเอดส์
 ครอบครัวท่ีหัวหนา้ ครอบครัวถึงแก่กรรมดว้ ยโรคเอดส์
 ผตู้ ดิ เชื้อหรอื ป่วยด้วยโรคเอดสท์ ี่ไม่มีผู้อปุ การะเลย้ี งดู
 ราษฎรบนพน้ื ทีส่ ูง ซ่ึงเปน็ ชาวเขาประสบปญั หาความเดอื ดร้อน

6. สภำพปญั หำควำมเดือดรอ้ นที่พบ  สภาพที่อยูอ่ าศยั ไม่เหมาะสมตอ่ การพักอาศยั
 เรร่ อ่ น
6.1 ด้ำนทอ่ี ย่อู ำศยั
 ไมม่ ีกรรมสิทธ์ิในทอ่ี ยอู่ าศัย  หลงลมื ชราภาพ  ได้รับผลกระทบจากเชอ้ื เอดส์/ป่วยด้วยโรคเอดส์
 ไม่มที อ่ี ยอู่ าศัย  เจ็บป่วยเร้ือรัง  ขาดแคลานกายอุปกรณ/์ ไมม่ ีเคร่ืองช่วยความพกิ าร
6.2 ด้ำนสุขภำพอนำมยั  ไม่ไดร้ บั การรกั ษาพยาบาลหรอื การฟน้ื ฟสู มรรถภาพ  ติดยาเสพติด
 ติดเชอ้ื เอดส์ (HIV)/ ป่วยด้วยโรคเอดส์  โรคซึมเศรา้  อน่ื ๆ ระบ.ุ ................................................................
 ป่วยเป็นโรคร้ายแรง
 ไม่สามารถช่วยเหลือตวั เองได้ในชวี ิตประจาวนั  ไม่มที นุ การศกึ ษา
 ผปู้ ่วยทางจติ
6.3 ดำ้ นกำรศึกษำ  ขาดทักษะในการประกอบอาชีพ  รายไดไ้ มพ่ อใช้จา่ ย
 ขาดโอกาสทางการศึกษา  ถกู นายจา้ งเอารดั เอาเปรียบ  มหี นสี้ ิน
6.4 ด้ำนกำรมีงำนทำ และมรี ำยได้  ไม่มงี านทา  ไมม่ ีทุนประกอบอาชพี
 ขอทาน  ไมม่ ีอาชพี  ยากจน/ไรท้ พ่ี ่ึง
 ถกู เลิกจา้ ง/ว่างงาน  รายได้ไมแ่ น่นอน  อน่ื ๆ ระบ.ุ ............................
 ไม่มีการออม
 ไมม่ ีรายได้
 ไมม่ ีทดี่ นิ ทากนิ

-4-

6.5 ด้ำนครอบครัว

 กาพร้า  ครอบครัวแตกแยก/พ่อแมแ่ ยกทาง

 ครอบครัวอุปถัมภ์  ได้รับการเลย้ี งดูไม่เหมาะสม

 ได้รบั ผลกระทบจากการทค่ี นในครอบครัวตอ้ งโทษจาคุก  ต้องดูแลบคุ คลในครอบครวั

 ตอ้ งรับภาระหน้าที่ในครอบครัวเกนิ วัย/เกนิ ความสามารถสติปญั ญา  ตั้งครรภน์ อกสมรส

 ตงั้ ครรภ์ในวัยรนุ่ และไมพ่ ร้อมในการเล้ียงดบู ุตร  ถกู ทอดท้งิ

 อยตู่ ามลาพงั ไม่มีผู้ดแู ล และมีปญั หาในการดารงชีวติ  ผปู้ กครองหรอื ผดู้ แู ลมีพฤตกิ รรมไม่เหมาะสม

 ผูป้ กครองหรือผดู้ แู ลไมส่ ามารถอปุ การะเลยี้ งดูได้  พ่อม่ายท่ตี ้องเลี้ยงดบู ุตรตามลาพงั /พอ่ เล้ยี งเดย่ี ว

 แมม่ า่ ยที่ต้องเล้ียงดูบตุ รตามลาพัง/แมเ่ ลีย้ งเด่ยี ว  ไม่มีผู้ดแู ลในตอนกลางวัน ผดู้ แู ลต้องออกไปทางานนอกบา้ น

 ไมม่ ผี ูด้ ูแลในตอนกลางคนื ต้องออกไปทางานนอกบา้ น  ไมส่ ามารถเล้ียงดูบุตรได้

 ถูกกระทาด้วยความรุนแรงในครอบครวั ดา้ นรา่ งกาย  ถูกกระทาดว้ ยความรนุ แรงในครอบครัว ด้านจติ ใจ

 ถกู กระทาดว้ ยความรนุ แรงในครอบครัว ด้านเพศ  ครอบครวั มหี นีส้ ิน

 ครอบครวั มภี าระเล้ยี งดูผ้ปู ระสบปญั หา (อาทิ เดก็ คนพกิ าร ผ้ตู ดิ เช้ือเอดส์ ผู้ติดยาเสพติด)

 ผู้อุปการะมฐี านะยากจน/ขาดแคลน  ครอบครวั ยากจน

6.6 ดำ้ นควำมรุนแรงในครอบครวั /สงั คม

 เปน็ ผู้กระทาความรนุ แรงตอ่ ผ้อู ่ืน  ทารณุ กรรมทางร่างกาย

 ทารณุ กรรมทางจติ ใจ  ทารณุ กรรมทางเพศ

6.7 ด้ำนกำรเป็นผ้เู สียหำยจำกกำรค้ำมนุษย์

 ตกเปน็ เคร่ืองมอื แสวงหาผลประโยชน์อื่นๆ  ถูกทารณุ กรรม/กกั ขงั /หนว่ งเหนย่ี ว

 ถกู บงั คบั ขอทาน  ถูกบงั คับคา้ ประเวณี

 ถกู ล่อลวง  ถกู แสวงหาประโยชน์ทางเพศ

 เป็นผู้กระทาความรุนแรงตอ่ ผู้อ่ืน  ถูกบงั คับใชแ้ รงงาน

 ถูกบงั คับใหป้ ระพฤติผิดกฎหมาย

6.8 ดำ้ นกำรเข้ำไมถ่ งึ สิทธแิ ละควำมเป็นธรรมในสงั คม

 ไม่มคี ่าพาหนะเดินทางกลับภูมิลาเนา

 ไม่สามารถเข้าถึงบริการของรัฐ

 ยงั ไมย่ นื่ คาขอมีบตั รประจาตัวคนพิการ

 ไม่มีสถานะทางทะเบยี นราษฎร์

 ขอบุตรบญุ ธรรม

 การเลอื กปฏิบตั โิ ดยไม่เป็นธรรมระหวา่ งเพศ

 ถกู รงั เกยี จเหยียดหยาม

 เคยต้องโทษ/ประสบปญั หาการใช้ชวี ติ ในสงั คม

 ถกู ละเมดิ ทางเพศ

 ไดร้ บั ผลกระทบจากเหตุการณ์ความรนุ แรงทางการเมอื ง

 ได้รบั ผลกระทบจากเหตกุ ารณค์ วามไม่สงบชายแดนภาคใต้

 ได้รับผลกระทบจากภยั พบิ ัติภยั แลง้ /ภัยหนาว/วาตภยั /อุทกภัย/อัคคภี ัย/แผ่นดนิ ไหว

 ได้รับผลกระทบจากมลภาวะ/สภาพแวดล้อม

6.9 ดำ้ นสภำพปญั หำสังคมอืน่ ๆ

 ประพฤตติ นไมเ่ หมาะสม

 เสย่ี งต่อการกระทาผิด

 ไมท่ ราบวิธีการปฏบิ ตั ิตนหรอื การปรับตัวทีเ่ หมาะสม

 การอพยพ/หลบหนีเขา้ เมอื ง

 อืน่ ๆ ระบ.ุ ...........................................................................................................................................................................................

-5-

7. เรือ่ งขอรบั ควำมช่วยเหลอื ทต่ี ้องกำร

7.1 ด้ำนเงิน (ใสจ่ ำนวนเงินดว้ ย) บญั ชที ้ำยระเบียบฯลำดบั ท่ี
 .............ค่าเลยี้ งดู ค่าพาหนะ สาหรับเด็กทปี่ ระสบปัญหาความเดือดรอ้ น
1

 ............เก่ยี วกับการศึกษาสาหรบั เดก็ ทีป่ ระสบปญั หาความเดอื ดร้อน 1
 ............เงินทุนประกอบอาชพี สาหรบั ครอบครวั ของเดก็ ที่ประสบปญั หาความเดอื ดร้อน
 ............คา่ รักษาพยาบาล สาหรับครอบครัวของเดก็ ท่ปี ระสบปญั หาความเดอื ดรอ้ น 1

 ............คา่ กายอุปกรณ์แก่เดก็ พกิ ารและทพุ พลภาพ 1
 ............อุปกรณท์ างการแพทยท์ ่ีชว่ ยป้องกนั และแกไ้ ขความพิการของเด็ก
 ............ค่าใช้จา่ ยในการส่งตัวผ้ตู กทุกข์ไดย้ ากในประเทศกลับภูมลิ าเนาเดมิ 1
 ............คา่ อาหารระหวา่ งรอรับการสงเคราะห์ และระหว่างเดนิ ทางกลบั ภูมิลาเนาเดมิ
 ............ค่าพาหนะส่งตวั ผ้ตู กทุกข์ได้ยากในประเทศกลับภมู ลิ าเนาเดมิ 1

 ............คา่ เชา่ ที่พักของผู้ตกทกุ ข์ได้ยากในประเทศกลับภมู ิลาเนาเดิม 2
 ............คา่ ใชจ้ ่ายในการรกั ษาพยาบาล ระหว่างรอรบั การสงเคราะห์
ระหว่างการเดินทางเพื่อรับการสงเคราะหห์ รือกลบั ภูมิลาเนาเดมิ 2

 ............เงินอดุ หนนุ เพ่อื ชว่ ยเหลือผู้ประสบปัญหาทางสังคมกรณีฉกุ เฉนิ 2
 ............ค่าเคร่ืองอุปโภคบรโิ ภค 2
 ............คา่ ใชจ้ ่ายในการครองชพี ตามความจาเป็น
 ............คา่ รกั ษาพยาบาล เช่น ค่ายา คา่ อปุ กรณก์ ารรกั ษา คา่ อาหารท่ีโรงพยาบาลหรือ
สถานพยาบาลของทางราชการส่ังรวมถงึ ค่าพาหนะ คา่ อาหาร ระหว่างตดิ ต่อรกั ษาพยาบาล 2
3
 ............ค่าซอ่ มแซมท่ีอยูอ่ าศัย
 ............เงินทนุ ประกอบอาชีพ
 ............เงนิ ทุนประกอบอาชีพ รวมถงึ การรวมกลุ่ม 4,5,6,9,11
 ............ค่าอาหาร 4,5,6,9,11

 ............คา่ เครอื่ งนงุ่ ห่ม 4,5,6,9,11
 ............ค่าพาหนะเดินทาง ค่าอาหาร คา่ เครอื่ งนงุ่ หม่ หรือค่ารักษาพยาบาลเบอ้ื งตน้
แก่ผู้สูงอายทุ ถี่ ูกทารณุ กรรม หรือถกู แสวงหาประโยชน์โดยมิชอบด้วยกฎหมาย หรอื ถูกทอดทิ้ง
 ............เงินทุนประกอบอาชพี แกส่ ตรที ไี่ ดร้ บั ผลกระทบจากปญั หาเอดส/์ ผตู้ ิดเช้อื เอดส์และครอบครวั
 ............คา่ วสั ดทุ พ่ี ักชวั่ คราว 4,5,6,9,11

 ............อน่ื ๆ ระบุ ....................................................................................................................................... 9,10,11

7.2 ด้ำนสิ่งของ (ใสจ่ ำนวน ชนิด รำยกำร ของส่งิ ของดว้ ย) 4,5,6
 ......... เคร่อื งอปุ โภคและบรโิ ภค เช่น มงุ้ ผา้ ห่มนอน แปง้ นม
 ......... อุปกรณ์การศึกษา  ......... อาหาร  ......... เคร่อื งน่งุ หม่  ......... นมผงสาหรบั เดก็  ......... ยารกั ษาโ7รค
7
 ......... อื่นๆ ระบุ

7.3 ควำมช่วยเหลอื อืน่ ๆ 7

 .........สง่ ไปทากายภาพบาบัด  ......... ส่งเข้ารับการรกั ษา/บาบัด  ......... ติดตามหาญาติ 8

 .........เข้ารบั บรกิ ารในศนู ย์บรกิ ารผสู้ งู อายุ หรืออย่ใู นความอปุ การะของสถานสงเคราะห์คนชรา หรือสถานทีอ่ น่ื ทีเ่ หมาะ1ส0ม
 .........แยกผ้สู ูงอายุท่ีถกู ทารุณกรรมไปพักอาศยั ในสถานทอ่ี ืน่ ซง่ึ มีความปลอดภยั
11
 .........นาผ้สู งู อายไุ ปตรวจสุขภาพกาย สขุ ภาพจิต

 .........แจ้งความตอ่ พนักงานสอบสวนเพื่อดาเนินคดีต่อผู้กระทาผิดทารุณกรรม 1-11

 .........ให้คาแนะนาแกค่ รอบครวั หรอื บคุ คลท่ีผู้สูงอายอุ ยู่ด้วย เพ่ือทาความเขา้ ใจให้สามารถดูแลผสู้ ูงอายุมใิ ห้ถกู ทารุณกรรมอีก

 .........ใหค้ าปรกึ ษาทเี่ กย่ี วข้องกับคดีและเรอ่ื งสิทธปิ ระโยชนข์ องผู้สงู อายุ

 .........ให้การฟนื้ ฟสู ภาพร่างกาย สภาพจติ ใจของผ้สู งู อายุ ใหก้ ลบั ไปสู่สภาวะปกติ และสร้างความสัมพันธร์ ะหว่างผู้สูงอายุ

กับครอบครัว หรอื บคุ คลท่ผี ู้สงู อายุอาศัยอยดู่ ว้ ย

 .........ส่งกลับภมู ลิ าเนาเดิม
 .........อื่นๆ ระบุ .................................................................................................................................................................................

-6-

8.สิทธสิ วสั ดกิ ำรที่เคยได้รบั
 1. ไมเ่ คย
 2. เคย อะไรบ้างในปงี บประมาณนี้ จานวน ..... ครง้ั รวมเป็นเงิน ..............................บาท ได้แก่ (ตอบไดม้ ากกว่า 1 ข้อ)

 2.1 เงนิ สงเคราะห์
 2.2 เงินทนุ ประกอบอาชีพ
 2.3 เบ้ยี ยงั ชีพผสู้ งู อายุ
 2.4 เบ้ยี ความพกิ าร
 2.5 เงนิ อุดหนุนเพอ่ื การเลี้ยงดเู ด็กแรกเกดิ
 2.6 สวสั ดิการท่ไี ด้จากการลงทะเบยี นโครงการเพื่อสวสั ดกิ ารแหง่ รัฐ
 2.7 เงินซอ่ มแซมบ้าน
 2.8 สวัสดกิ ารอ่ืนจากภาครฐั ระบุ ........................................
 2.9 สวสั ดิการภาคเอกชน
 2.10 เงินกู้
 2.11 เครือ่ งช่วยความพิการ
 2.12 อน่ื ๆ ระบ.ุ .....................................................................

9. กำรรับรองขอ้ มูลสว่ นบคุ คล
 ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นถูกต้องตรงตามความเป็นจริงทุกประการ หากข้อมูลข้างตน้ ไม่ถูกต้องตรงความเป็นจริง

ข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้ระงับสวัสดิการและประโยชน์อื่นๆ และยินยอมให้เปิดเผยข้อมูลข่าวสาร เพ่ือประโยชน์ในการพัฒนา
คุณภาพชวี ิตของข้าพเจ้าและครอบครวั

ลงช่ือ ผขู้ อรับความชว่ ยเหลือ ลงช่ือ เจ้าหนา้ ที่รบั คาขอ

( )( )

ลงวนั ท่ี ลงวนั ท่ี

-7-
สำหรบั เจ้ำหน้ำที่ผเู้ ย่ียมบำ้ น เทำ่ น้ัน

ผลกำรเย่ยี มบำ้ น
ตรวจเยย่ี ม

เจา้ หนา้ ทผ่ี เู้ ยี่ยม ช่อื - สกุล ............................................ตาแหน่ง
หนว่ ยงาน
ชอ่ื - สกลุ ของผปู้ ระสบปญั หาทางสงั คม............................................................................................................................................
บ้านเลขท.ี่ .........................................................................................................................................................................................
สภำพทอ่ี ยอู่ ำศัย

สภำพปญั หำควำมเดือดรอ้ น

ควำมเห็นของเจ้ำหน้ำทผี่ เู้ ย่ยี มบ้ำน

ลงชอื่ ผู้เยยี่ มบา้ น

( )
ตาแหนง่
(ว.ด.ป.ทเี่ ยยี่ มบ้าน)
ลงวันท่ี

หมำยเหตุ : ผู้เย่ียมบ้าน หมายถึง เจ้าหน้าท่ีกระทรวง พม.หรือเจ้าหน้าที่หน่วยบริการในพ้ืนที่หรือเจ้าหน้าท่ีของหน่วยงานของรัฐ
ที่ไดร้ ับมอบหมายหรือไดร้ บั คาขอน้ี หรอื อาสาสมคั รพฒั นาสงั คมและความมั่นคงของมนษุ ย์ (อพม.)

-8-

สว่ นนี้ สำหรบั เจ้ำหน้ำทผ่ี วู้ ินจิ ฉยั เทำ่ น้ัน

กำรพจิ ำรณำใหค้ วำมช่วยเหลอื

ควำมเห็นของผวู้ ินจิ ฉยั ในกำรช่วยเหลือ

......................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

 ช่วยเหลอื เป็นเงิน จำนวน บำท หรอื

 ช่วยเหลอื เป็นสงิ่ ของ ระบุ  อุปกรณก์ ารศึกษา  อาหาร

 เคร่อื งนงุ่ หม่  ยารกั ษาโรค

 นมผงสาหรับเดก็  เคร่ืองอปุ โภคและบรโิ ภค

 อ่นื ๆ ระบ.ุ .....................................................................................................................

มลู ค่ำสง่ิ ของ จำนวน ................................................บำท

ตามระเบยี บ/ประกาศ/หนังสือ

........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

เงินอดุ หนนุ ประเภท........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................

ลงชอื่ .........................................................ผวู้ ินิจฉยั ในการช่วยเหลอื
(.........................................................)

ตาแหนง่ .........................................................
เลขที่...........................................................
วันท่ี...........เดือน ........................พ.ศ. ..................

หมำยเหตุ : ผู้วนิ ิจฉัยในการชว่ ยเหลือ ไดแ้ ก่
(๑) ผซู้ ่งึ ระเบียบ ประกาศ หรอื หลักเกณฑ์วา่ ด้วยการนัน้ กาหนดใหเ้ ป็นผวู้ นิ จิ ฉยั ในการช่วยเหลือ หรือ
(๒) นกั สังคมสงเคราะห์ หรือผูป้ ระกอบวิชาชีพสังคมสงเคราะห์ หรือผู้ประกอบวิชาชีพสังคมสงเคราะหร์ ับอนุญาต หรือเจ้าหน้าที่อ่ืนซ่ึงปฏิบัติ
หน้าท่ีในความควบคุมของนักสังคมสงเคราะห์หรือผู้ประกอบวิชาชีพสังคมสงเคราะห์หรือผู้ประกอบวิชาชีพสังคมสงเคราะห์รับอนุญาต หรือ
เจา้ หนา้ ทอี่ น่ื ทไ่ี ด้รบั มอบหมายจากหวั หน้าส่วนราชการเจา้ ของเงินอุดหนุน

ผลกำรพจิ ำรณำให้ควำมช่วยเหลือของคณะกรรมกำรพิจำรณำใหค้ วำมช่วยเหลือผูป้ ระสบปัญหำทำงสงั คม

วนั ท่ปี ระชุมคณะกรรมการฯ.....................................................................ครง้ั ท.่ี ....................................................................................
 ทราบ (เรง่ ด่วน)
 คณุ สมบตั ผิ ปู้ ระสบปญั หาทางสงั คม

 เหน็ ชอบ
 ไมเ่ หน็ ชอบ ระบเุ หตผุ ล..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
 วิธกี ารใหค้ วามช่วยเหลอื
 เหน็ ชอบ
 ไม่เหน็ ชอบ ระบเุ หตุผล...............................................................................................................................................................
ความเห็นเพ่มิ เตมิ .....................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

-9-

รำยละเอยี ดสำหรับกำรจ่ำยเงิน เทำ่ นั้น

1. รบั ดว้ ยตนเอง/มอบอำนำจรบั แทน ธนาคาร
 เงนิ สด  เช็ค เลขที่

หากมกี ารรับแทนโปรดระบุ เลขทบ่ี ัตรประชาชน ผู้รบั แทน
ชอ่ื - นามสกุล
เบอร์โทรติดต่อ

2. โอนเข้ำบัญชีธนำคำร  โอนเข้าบัญชี  พร้อมเพย์ (Prompt Pay)  KTB Corporate Online  e-Payment
ชอื่ - นามสกลุ ผ้รู บั เงนิ

เลขทบ่ี ัตรประชาชน เบอร์โทรศัพท์
เลขท่บี ัญชี
ธนาคาร ชอ่ื บญั ชี
สาขา

รำยละเอยี ดสำหรบั กำรรับสงิ่ ของ

 รับดว้ ยตนเอง
 ผ้รู บั แทน เลขทีบ่ ัตรประชาชน

ช่อื -นามสกุล

ประสำนสง่ ตอ่ ไปยังหนว่ ยงำน ชอ่ื หน่วยงาน จังหวดั

 ……… ส่งไปทากายภาพบาบดั  ……… ส่งเขา้ รบั การรักษา/บาบัด  ……… สง่ เข้าสถานสงเคราะห์/สถานคมุ้ ครอง
 ……… ขอบตุ รบญุ ธรรม/ครอบครัวอุปถัมภ์  ……… สง่ เข้าฝึกอบรม/อาชพี  ……… จัดหาอาชีพ
 ……… อ่ืนๆ ระบุ

ช่วยเหลอื ด้ำนอ่นื ๆ

 ……… ให้คาปรึกษา/แนะนา  ……… ชว่ ยเหลอื ทางด้านกฎหมาย/คมุ้ ครองสิทธ์ิ  ……… ตดิ ตามหาญาติ
 ……… ทอ่ี ยอู่ าศยั /ท่ีทากนิ  ……… อนื่ ๆ ระบุ

 ……… ระงบั ควำมชว่ ยเหลอื เน่ืองจาก

กำรบรู ณำกำรควำมช่วยเหลอื ร่วมกบั หน่วยอน่ื

หน่วยงำนภำยใน พม.
 ดย. หนว่ ยงาน  เงนิ  สง่ิ ของ ระบุ  อืน่ ๆ ระบุ
 พก. หนว่ ยงาน  เงิน  สิ่งของ ระบุ  อนื่ ๆ ระบุ
 พส. หน่วยงาน  เงนิ  สิ่งของ ระบุ  อน่ื ๆ ระบุ
 ผส. หนว่ ยงาน  เงิน  ส่ิงของ ระบุ  อ่นื ๆ ระบุ
 สค. หน่วยงาน  เงิน  สง่ิ ของ ระบุ  อ่ืนๆ ระบุ
 กคช. หนว่ ยงาน  เงิน  สง่ิ ของ ระบุ  อน่ื ๆ ระบุ
 พอช. หนว่ ยงาน  เงนิ  สิ่งของ ระบุ  อ่นื ๆ ระบุ
หนว่ ยงำน/องค์กร ภำยนอก
 เหลา่ กาชาดอาเภอ/จงั หวัด  เงิน  ส่งิ ของ ระบุ
 อบต./เทศบาล/อาเภอ  เงิน  อน่ื ๆ ระบุ
 มูลนิธิ/องคก์ ร/เครือข่าย  เงนิ  อ่นื ๆ ระบุ
 หน่วยงานรัฐในพื้นที่ ระบุ  เงนิ  อน่ื ๆ ระบุ
 สานักงานองคมนตรี  เงิน  อ่ืนๆ ระบุ
 เงนิ บริจาค/ช่วยเหลือจากบคุ คลทัว่ ไป จานวน
บาท

- 10 -
สำหรบั กรณี กำรส่งผ้ใู ช้บริกำรกลบั ภมู ลิ ำเนำ

แบบคำขอรบั ควำมช่วยเหลือกรณผี ู้ตกทกุ ข์ไดย้ ำกกลับภูมลิ ำเนำเดมิ

ขอ้ มูลผู้ขอรับควำมชว่ ยเหลอื

ชื่อ – สกลุ ..............................................................บา้ นเลขที่ ...................................................................................................................

ปัญหำควำมเดือดร้อน

 เดินทางมาหางานทา  ถูกเลกิ จ้าง ทางานแล้วไมไ่ ดร้ บั ค่าจา้ ง  ถกู ลอ่ ลวง

 เดินทางมาหาคสู่ มรส , ญาติ  เดินทางมารบั การรกั ษาพยาบาล  อ่นื ๆ ระบ.ุ ...................................................

ควำมต้องกำรช่วยเหลือเพ่ิมเติม เมื่อกลับภูมิลำเนำ

 ต้องการฝกึ อาชีพ  ตอ้ งการคา่ ใช้จา่ ยดา้ นการศึกษาบตุ ร

 ตอ้ งการเงนิ ทนุ ประกอบอาชีพ  อน่ื ๆ ระบ.ุ .........................................................................................................................

กรณผี ้ตู กทกุ ขไ์ ดย้ ำกในตำ่ งประเทศ ใหก้ รอกขอ้ มลู ต่อไปนดี้ ว้ ย

เดนิ ทางไปตา่ งประเทศเม่ือวันท่ี ....................................เดือน....................................พ.ศ. ............................

สถานที่ทางาน/พกั อาศยั ............................................................................................................................................................................

จดุ ประสงคท์ ่ีเดนิ ทางไป.............................................................................................................................................................................

ผูจ้ ดั ส่ง (นาย/นาง/นางสาว/บริษทั )...........................................................................................................................................................

สาเหตทุ ่ีเดนิ ทางกลับ.................................................................................................................................................................................

จากประเทศ......................................................................เดินทางกลบั ถงึ ประเทศไทยเมอื่ วนั ท่ี ..............................................................

โดยเท่ียวบิน...............................................................................................................................................................................................

ลงชอื่ ................................................ผขู้ อรบั ความช่วยเหลอื
(..............................................)

โทรศัพท์................................................

ค่ำใชจ้ ำ่ ยในกำรเดนิ ทำงกลับภูมิลำเนำ

ค่ารถโดยสารประจาทาง/รถไฟชนั้ 3 จากกรงุ เทพฯ - .................................................เป็นเงนิ .............................................บาท
คา่ ต่อรถ – บ้านพกั .......................................................................................................เปน็ เงนิ ..............................................บาท
ค่าอาหารระหวา่ งเดินทาง .......................คน..................วันๆละ....................บาท เปน็ เงนิ ..............................................บาท
คา่ ใชจ้ ่ายอ่นื ๆ (ขวดนม นมผง ยาสฟี นั รองเท้าแตะฯ)..................................................เป็นเงิน.............................................บาท

เปน็ เงนิ ท้ังสิน้ ................................................................บำท
ควำมเหน็ ของนกั สงั คมสงเครำะห์

เห็นควรสงเคราะห์คา่ พาหนะและค่าอาหารในการเดินทางกลับภมู ลิ าเนาเดมิ จงั หวดั .....................................................................................
แก่ (นาย/นาง/นางสาว)...........................................................................................................................เป็นเงนิ จานวน .............................บาท

ลงชือ่ ..............................................นักสังคมสงเคราะห์/เจ้าหน้าท่ี
(..............................................)

โทรศัพท์................................................
วนั ท่ี ........เดอื น ...........................พ.ศ. ...........