A. BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR 10. Kelas Kegunaan JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR SILA BACA PANDUAN DI MUKA SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG INI. Kegunaan Pejabat 6. Alamat 7. Poskod PENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTAR Saya , pemunya berdaftar kenderaan motor ini , menukar miliknya secara pindahmilik secara sukarela kepada pemilik baru tersebut dibawah. Tarikh : …………………… Tandatangan : ……………………………………. 9. Negeri 5. Nama 1. No. Pendaftaran 4. Kategori Pemunya 8. Bandar Hari Bulan Tahun 10. Nombor Polisi PENGAKUAN PEMILIK BARU : Saya mengaku telah menerima milikan kenderaan motor tersebut secara pindahmilik secara sukarela yang dibuat oleh pemunya berdaftar di atas dan memohon untuk didaftarkan sebagai pemunya berdaftar kenderaan motor ini Tarikh : ………………………………… Tandatangan ………………………………. Kod Pengcualian Bayaran Kod Syarat 1, 2, 3 (JPJK3) (CETAKAN MELALUI INTERNET) 2. No. Pendaftaran (UN/DC) 3. No. KP / Pasport / Polis / Tentera / Syarikat / Pertubuhan B. BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU 1. No. KP / Pasport / Polis / Tentera / 2. Kategori Pemunya Syarikat / Pertubuhan 3. Nama 4. Alamat 5. Poskod 6. Bandar 7. Negeri 8. Kelas Kegunaan 9. Nama Syarikat Insurans 11. Tarikh Mula Berkuatkuasa 12. Tarikh Luput Kegunaan Pejabat 8a. 9a. 13a. 13. Nama Sykt Insurans Lain ( Jika ada ) 14. Nombor Polisi 15.Tarikh Mula Berkuatkuasa 16. Tarikh Luput Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun 17. Nama Pihak Menuntut (Jika ada tuntutan hakmilik) 18. No. Siri Tuntutan
PANDUAN MENGISI BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR PERHATIAN : I) Gunakan SATU borang untuk SATU jenis permohonan sahaja. II) Tulis dengan terang dan jelas. Sila gunakan HURUF BESAR. III) Gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka. Tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan. IV) Gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak mencukupi. V) Sila sertakan dokumen-dokumen berikut: a. Perakuan Pendaftaran b. Kad Pengenalan asal pemunya berdaftar. c. Kad Pengenalan asal pemilik baru d. Nota Perlindungan Insurans atau Polisi Insurans atau Jaminan. e. Surat pembatalan tuntutan hakmilik (pemunya berdaftar). f. Surat tuntutan hakmilik (pemunya baru) g. Kad tukar alamat pemunya baru (jika perlu) BAHAGIAN A. BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR 2. No. Pendaftaran (UN/DC) - Isikan nombor pendaftaran UN/DC sekiranya pertukaran milikan melibatkan kenderaan berkenaan. 3. No. K.P./Paspot/Polis/Tentera/ - Orang awam Malaysia isikan nombor kad pengenalan. Syarikat/Pertubuhan Bukan rakyat Malaysia isikan nombor paspot. Polis atau Tentera isikan nombor polis atau tentera. Syarikat/Pertubuhan isikan nombor pendaftaran syarikat/pertubuhan. Contohnya - 123456-10-0956, isikan: 4. Kategori Pemunya - Gunakan Kod seperti berikut:- 1 - Orang Awam Malaysia 2 - Anggota Polis 3 - Anggota Tentera 4 - Syarikat/Pertubuhan 5 - Kerajaan 6 - Badan Berkanun 9 - Bukan Warganegara Malaysia 5. Nama - Isikan nama seperti di dalam kad pengenalan/paspot/kad polis/tentera Bagi Syarikat/pertubuhan isikan seperti di dalam sijil pendaftaran syarikat atau pertubuhan 6. Alamat - Isikan alamat kediaman/alamat berdaftar. 10. Kelas Kegunaan - Tuliskan kelas kegunaan kenderaan tersebut seperti tercatat di Perakuan Pendaftaran. BAHAGIAN B. BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU 1. No. KP/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan 2. Kategori Pemilik 3. Nama 4. Alamat 8. Kelas Kegunaan 13. Nama Syarikat Insuran Lain (jika ada) 17. Nama Pihak Menuntut 18. No. Siri Tuntutan 1 2 3 4 5 6 1 0 0 9 5 6 (CETAKAN MELALUI INTERNET) (JPJK3) Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas Isikan seperti di BAHAGIAN A di atas Tuliskan kegunaan kenderaan bagi pemunya baru. Tuliskan nama Insurans lain jika kenderaan dilindungi oleh dua Insurans dalam satu jangkamasa lesen Kenderaan Motor. Tuliskan nama SYARIKAT KEWANGAN yang berhak membuat tuntutan atau KERAJAAN jika hakmilik dituntut oleh kerajaan Tuliskan nombor siri surat tuntutan hakmilik yang dikeluarkan oleh SYARIKAT KEWANGAN atau nombor rujukan surat tuntutan hakmilik dari KERAJAAN.