PERCUMA 1 Jadual Pertama Borang A Akta Taman Asuhan Kanak-Kanak 1984 (Peraturan Taman Asuhan Kanak-Kanak 2012) [Sub-peraturan 4(1)] PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN TAMAN ASUHAN KANAK-KANAK 1. BUTIRAN PEMOHON (Pengusaha atau mana-mana orang yang dilantik oleh pengusaha) (a) Nama : …………………………………………………………. (b) No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………. (c) Warganegara : …………………………………………………………. (d) Alamat Rumah : …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………....… (e) Alamat pos jika berlainan daripada (d) : ………………………………………... …………………………………………………………………………………....… (f) Emel : …………………………………………………………. (g) No. Telefon : (R) : …………………………………………………… (B) : …………………………………………………… (P) : …………………………………………………… (h) No. Faks : …………………………………………………………. 2. BUTIRAN PENGUSAHA A. Sekiranya individu (a) Nama : …………………………………………………………. (b) No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………. (c) Warganegara : …………………………………………………………. (d) Alamat Rumah : …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………....… (e) Alamat pos jika berlainan daripada (d) : ………………………………………... …………………………………………………………………………………....…. (f) Emel : ………………………………………………………….
PERCUMA 2 (g) No. Telefon : …………………………………………………………. (h) No. Faks : …………………………………………………………. B. Sekiranya Pertubuhan Perbadanan (a) Nama Syarikat : …………………………………………………………. (b) No. Pendaftaran : …………………………………………………………. Syarikat (c) Alamat Berdaftar : …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………....… (d) Alamat pos jika berlainan daripada (c) : ………………………………………... …………………………………………………………………………………....…. (e) Laman Web : …………………………………………………………. (f) Emel : …………………………………………………………. (g) No. Telefon : …………………………………………………………. (h) No. Faks : …………………………………………………………. C. Sekiranya Perkongsian (a) Nama Firma : …………………………………………………………. (b) No. Pendaftaran : …………………………………………………………. Perniagaan (c) Butir-butir Pekongsi 1 (i) Nama : …………………………………………………………. (ii) No. Kad Pengenalan: ……………………………………………………….... (iii) Warganegara : …………………………………………………………. (iv) Alamat Rumah : …………………………………………………………. ............……………………………………………………………………....… (v) Alamat pos jika berlainan daripada (iv) : ………………………………….. …………………………………………………………………….……………. (vi) Emel : …………………………………………………………. (vii) No. Telefon : …………………………………………………………. (viii) No. Faks : …………………………………………………………
PERCUMA 3 (d) Butir-butir Pekongsi 2* (Gunakan lampiran sekiranya bilangan pekongsi melebihi 2 orang) (i) Nama : …………………………………………………………. (ii) No. Kad Pengenalan: ……………………………………………………….... (iii) Warganegara : …………………………………………………………. (iv) Alamat Rumah : …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. (v) Alamat pos jika berlainan daripada (iv) : ………………………………….. …………………………………………………………………………………. (vi) Emel : …………………………………………………………. (vii) No. Telefon : (R) : …………………………………………………… (viii) No. Faks : ………………………………………………………… (d) Alamat Perniagaan : ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………....… (e) Alamat pos sekiranya lain daripada (e) : ………………………………………... …………………………………………………………………………………....…. (f) Laman web : …………………………………………………………. (g) Emel : …………………………………………………………. (h) No. Telefon : …………………………………………………………. (i) No. Faks : …………………………………………………………. D. Sekiranya Pertubuhan (a) Nama Pertubuhan : …………………………………………………………. (b) No. Pendaftaran pertubuhan: ……………………………………………………. (c) Senarai lengkap ahli jawatankuasa* : ………………………………............... (Sila gunakan lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi dan sila kembarkan dokumen berkaitan sebagai bukti) Nama: Jawatan: (d) Alamat yang didaftarkan : …………………………………………………. …………………………………………………………………………………....…
PERCUMA 4 (e) Alamat pos sekiranya lain daripada (d) : ………………………………………... …………………………………………………………………………………....…. (f) Laman web : …………………………………………………………. (g) Emel : …………………………………………………………. (h) No. Telefon : …………………………………………………………. (i) No. Faks : …………………………………………………………. E. Sekiranya Agensi Sektor Awam/ Swasta (a) Jenis Agensi : …………………………………………………………. (b) Nama Jawatan Ketua Agensi : …………………………………………………. (c) Kementerian : ……………………………............……………………. (d) Jabatan : ……………………………............……………………. (e) Alamat : ……………………………............……………………. …………………………………………………………………………………....… (f) Alamat pos sekiranya lain daripada (e) : ………………………………………... …………………………………………………………………………………....…. (g) Laman web : …………………………………………………………. (h) Emel : …………………………………………………………. (i) No. Telefon : …………………………………………………………. (j) No. Faks : …………………………………………………………. 3. BUTIRAN TAMAN ASUHAN KANAK-KANAK (a) Nama TASKA : …………………………………………………………. (b) Alamat : …………………………………………………………. …………………………………………………………………………………....… (c) No. Telefon : (R) : …………………………………………………… (B) : …………………………………………………… (P) : …………………………………………………… (d) No. Faks : …………………………………………………………. (e) Emel : …………………………………………………………. (f) Laman Web : ………………………………………………………….
PERCUMA 5 4. BILANGAN KANAK-KANAK YANG *DIJANGKA/ DIAMBIL DALAM ASUHAN PADA SATU MASA (*potong masa yang tidak berkaitan): UMUR BILANGAN KANAK-KANAK Lahir – 1 tahun 1 tahun ke atas – 2 tahun 2 tahun ke atas – 3 tahun 3 tahun ke atas – 4 tahun 4 tahun ke atas Jumlah 5. JANGKA MASA OPERASI (Tanda (/) dalam kotak-kotak berkenaan): MASA / BILANGAN KANAK-KANAK CATATAN 6. BUTIRAN BAYARAN BAGI KANAK-KANAK UMUR BULANAN (RM) MINGGUAN (RM) HARIAN (RM) JAM** (RM) Lahir – 1 tahun 1 tahun ke atas – 2 tahun 2 tahun ke atas – 3 tahun 3 tahun ke atas – 4 tahun 4 tahun ke atas **Jika ada
PERCUMA 6 7. MAKLUMAT LUAS RUANG LANTAI (Lampirkan/ tandakan lakaran pelan lantai) MASA BILANGAN KANAK-KANAK CATATAN Meter persegi/ 3.5m Meter persegi/ 2.5m** **bagi TASKA di Rumah 8. BUTIRAN PENGURUS (a) Nama : …………………………………………………………. (b) No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………. (c) Umur : …………………………………………………………. (d) Kelulusan Akademik tertinggi : ....………………………………………………. (e) Nama jawatan hakiki (bagi : …………………………………………………….. TASKA di Tempat Kerja) (f) Pengalaman relevan (Tandakan (/) dalam kotak-kotak berkenaan) Jenis Pengalaman i. Ibu kepada anak-anak sendiri ii. Menjaga anak-anak orang lain iii. Pernah mengendalikan suatu taman asuhan kanak-kanak (Jika ya, sila nyatakan nama TASKA tersebut) ……………………………………………………………….......... iv. Pernah bekerja di suatu taman asuhan kanak-kanak (Jika ya, sila nyatakan nama TASKA tersebut) ……………………………………………………………….......... v. Pernah mengendalikan/ bekerja di pra-sekolah (Jika ya, sila nyatakan nama TASKA tersebut) ……………………………………………………………….......... vi. Lain-lain (nyatakan) ………………………………………………………………..........
PERCUMA 7 (g) Latihan relevan (Tandakan (/) dalam kotak-kotak berkenaan (sila sertakan salinan perakuan (sijil) yang telah disahkan)) JENIS LATIHAN TANDAKAN / INSTITUSI/ AGENSI i. Kursus Asuhan dan Didikan Awal Kanak-Kanak PERMATA ii. Kursus Asas Asuhan KanakKanak iii. Kursus pengurusan tadika iv. Kursus kejururawatan v. Kursus pertolongan cemas vi. Ekonomi rumah tangga vii. Lain-lain (nyatakan) …………………………………….. 9. BUTIRAN PENYELIA (a) Nama : …………………………………………………………. (b) No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………. (c) Umur : …………………………………………………………. (d) Kelulusan Akademik tertinggi : ....………………………………………………. (e) Pengalaman relevan (Tandakan (/) dalam kotak-kotak berkenaan) Jenis Pengalaman i. Ibu kepada anak-anak sendiri ii. Menjaga anak-anak orang lain iii. Pernah mengendalikan suatu taman asuhan kanak-kanak (Jika ya, sila nyatakan nama TASKA tersebut) ……………………………………………………………….......... iv. Pernah bekerja di suatu taman asuhan kanak-kanak (Jika ya, sila nyatakan nama TASKA tersebut) ………………………………………………………………..........
PERCUMA 8 v. Pernah mengendalikan/ bekerja di pra-sekolah (Jika ya, sila nyatakan nama TASKA tersebut) ……………………………………………………………….......... vi. Lain-lain (nyatakan) ……………………………………………………………….......... (f) Latihan relevan (Tandakan (/) dalam kotak-kotak berkenaan (sila sertakan salinan perakuan (sijil) yang telah disahkan)) JENIS LATIHAN TANDAKAN / INSTITUSI/ AGENSI i. Kursus Asuhan dan Didikan Awal Kanak-Kanak PERMATA ii. Kursus Asas Asuhan KanakKanak iii. Kursus pengurusan tadika iv. Kursus kejururawatan v. Kursus pertolongan cemas vi. Ekonomi rumahtangga vii. Lain-lain (nyatakan) ……………………………………... 10. BUTIRAN PENGASUH KANAK-KANAK DAN PENGASUH KANAK-KANAK BERDAFTAR Jenis Pengalaman Latihan Relevan (i) Ibu kepada anak-anak sendiri (ii) Menjaga anak-anak orang lain (iii) Pernah mengendalikan suatu taman asuhan kanak-kanak (iv) Pernah bekerja di suatu taman asuhan kanak-kanak (v) Pernah mengendalikan/ bekerja di pra-sekolah Lain-lain (nyatakan) ………………………....…… ………………………....…… (i) Kursus Asas Asuhan KanakKanak/ Kursus Asuhan dan Didikan Awal Kanak-Kanak PERMATA (ii) Kursus lain mengenai Asas Asuhan Kanak-Kanak (iii) Kursus Kejururawatan (iv) Kursus Pertolongan Cemas (v) Ekonomi rumahtangga Lain-lain (nyatakan) ………………………....…… ………………………....……
PERCUMA 9 NAMA NO. KAD PENGENA LAN PERINGKAT PENGAJIAN TERTINGGI PENGALAMAN YANG RELEVAN LATIHAN YANG RELEVAN TARIKH MULA BEKERJA (PB) = Pengasuh Berdaftar : berdasarkan maklumat daripada Sistem eZi2Care 11. KURSUS ASUHAN DAN DIDIKAN AWAL KANAK-KANAK PERMATA ATAU KURSUS ASUHAN YANG DIIKTIRAF OLEH JKM (Sila lampirkan dokumen berkaitan) (Nyatakan bilangan pengasuh dalam petak di bawah) Pengasuh Kanak-kanak sudah menghadiri kursus Pengasuh Kanak-kanak sedang menghadiri kursus Pengasuh Kanak-kanak belum menghadiri kursus Catatan: ……………………...........……………………………………………….…………… .……………………...........……………………………………………….…………...
PERCUMA 10 12. NISBAH KANAK-KANAK DENGAN PENGASUH UMUR KANAKKANAK DAN NISBAH SESI PAGI SESI PETANG SEPENUH HARI SESI MALAM BIL. KK BIL. P BIL. KK BIL. P BIL. KK BIL. P BIL. KK BIL. P KANAK-KANAK NORMAL Lahir – 1 tahun [3:1] 1 tahun ke atas – 3 tahun [5:1] 3 tahun ke atas – 4 Tahun [10:1] 4 tahun ke atas [10:1] JUMLAH KANAK-KANAK OKU Lahir – 1 tahun [3:2] 1 tahun ke atas – 3 tahun [5:2] 3 tahun ke atas – 4 Tahun [10:3] 4 tahun ke atas [10:1] JUMLAH Nota: Bil.KK = Bilangan Kanak-Kanak Bil.P = Bilangan Pengasuh Catatan: ……………………...........……………………………………………….…………….…….... ……………………...........……………………………………………….…………….……....
PERCUMA 11 13. SENARAI MAKLUMAT PEKERJA (Sila senaraikan bilangan pekerja termasuk pengurus, penyelia, pengasuh, tukang masak, pencuci dan lain-lain) BIL. NAMA NO. KAD PENGENALAN UMUR JANITA KELAYAKAN JAWATAN TARIKH MULA BEKERJA 1. 2. 3. 4. (a) Pemeriksaan Perubatan (Sila lampirkan dokumen berkaitan) Nyatakan bilangan dalam petak di bawah Sudah Belum Catatan: ……………………...........……………………………………………….……… (b) Suntikan Pelalian disyaratkan oleh Jabatan Kesihatan (Sila lampirkan dokumen berkaitan) Nyatakan bilangan dalam petak di bawah Sudah Belum Catatan: ……………………...........……………………………………………….………
PERCUMA 12 14. PENGESAHAN Saya dengan ini mengesahkan bahawa butiran yang dikemukakan di atas adalah benar. Tandatangan : ……………………...........………………… Nama : ……………………...........………………… Jawatan dan Cop : ……………………...........………………… No. Kad Pengenalan: ……………………...........………………… Tarikh : ……………………...........…………………