การพยาบาลผู้คลอดและทารกในครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด

การพยาบาลผคู้ ลอดและทารกในครรภ์
ที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด

โดย กล่มุ 13

สารบัญ

เรื่อง หนา้
ภาวะแทรกซอ้ นระยะคลอด
1-17
1. ภาวะนา้ ครา่้ อดุ กนั้ หลอดเลอื ดในปอด (amniotic fluid embolism) 18-31
2. ภาวะชอ็ ก (shock) 32-42
3. ภาวะเสยี สมดลุ การแขง็ ตวั ของเลอื ด
(Disseminated Intravascular Coagulopathy: DIC) 43-69
4. มดลูกแตก (uterine rupture) 70-89
5. ภาวะสายสะดอื พลดั ตา่้ (prolapsed cord) 90-104
6. การคลอดเฉยี บพลนั (precipitate labor) 105-113
7. การฉกี ขาดของหลอดเลอื ดทเี่ ยอื่ หมุ้ ทารก (vasa previa) 114-125
8. ภาวะมดลกู ปลนิ้ (uterine inversion) 126-138

9. ภาวะรกตดิ รกคา้ ง (retained placenta) และการลว้ งรก

01 ภาวะนา้ คร้า่ อุดกน้ั หลอดเลอื ดในปอด

(Amniotic Fluid Embolism: AFE)

ความหมาย
หมายถงึ ภาวะที่มีนา้ คร้่า ไขตัวทารก เสน้ ผม ขนตามตวั และขีเ้ ทา

หลุดเข้าสู่ระบบการไหลเวยี นเลือดของผูค้ ลอด โดยอาจผา่ นเข้าไปในต้าแหนง่
รอยแผลท่รี กเกาะกับผนงั มดลูก หรือรอยฉีกขาดภายในโพรงมดลูก หรือ
บริเวณปากมดลูกในระหว่างรอคลอด ท้าใหร้ ะบบหายใจ
ระบบไหลเวียนเลือดและหัวใจลม้ เหลวเกิดภาวะ disseminated intravascular
coagulopathy (DIC)

02

อุบัตกิ ารณ์

พบไดน้ อ้ ยมาก ประมาณ 1.7 : 100,000 ราย
ภาวะนี้จะเกดิ ขึน้ ทนั ทีทนั ใด จากน้าคร้่าที่ไหล
เขา้ สู่การไหลเวยี นเลอื ดของมารดา

03 สาเหตุ

1. ในรายทีม่ ีความดนั ในโพรงมดลูกสูง (intrauterine pressure) เช่น
มดลูกหดรัดตัวรนุ แรง หรือให้ออกซิโตซินทางหลอดเลือดดา้ ขณะมารดาเบ่งคลอด
2. ถุงน้าครา้่ แตกโดยการแตกเอง หรือเจาะถงุ น้า ซ่งึ ทา้ ใหส้ ่วนตา่ ง ๆ ของรา่ งกายทารก
หลดุ เข้าไปในระบบไหลเวียนเลอื ดของมารดา

04 สาเหตุ

3. รกลอกตวั บริเวณริมรก หรือจากการท่มี ีการฉกี ขาดของมดลูก หรือปากมดลูก
ทา้ ให้มีหนทางเปิดเขา้ สู่ระบบการไหลเวียนเลือดของมารดา
4. ทารกตายในครรภ์เปน็ เวลานาน จนเย่อื หมุ้ ทารกเปอ่ื ยยยุ่ ฉีกขาดงา่ ย เมื่อหลอดเลือด
ฉีกขาด น้าคร้่าและส่วนประกอบจึงหลดุ เข้าไปในระบบไหลเวียนเลอื ดของมารดา

ปัจจัยเสย่ี งของมารดา 05

1. อายุมากกวา่ 35 ปี
2. ตง้ั ครรภ์อายุครรภ์เกนิ กา้ หนดคลอด
3. รกลอกตวั ก่อนก้าหนด
4. รกเกาะต้่า
5. ความดนั โลหติ สูงขณะตงั้ ครรภ์
6. ภาวะน้าครา้่ มาก

7. การช่วยคลอดด้วยคีม หรือเครือ่ งดูดสญุ ญากาศ และการผา่ ตดั คลอด

อาการและอาการแสดง 06

ผูค้ ลอดทีเ่ กดิ ภาวะนี้ จะไมม่ ีอาการเตือนลว่ งหนา้ แต่พบความผดิ ปกติของ
ระบบการไหลเวียนเลือดของผู้คลอด เกิดการเปลี่ยนแปลงของ fibrinogen
ไปเป็น fibrin ท้าใหก้ ารแข็งตัวของเลือดเสียสมดลุ ไมส่ ามารถควบคุมได้
ทา้ ใหร้ ะบบหายใจล้มเหลว ผู้คลอดจะมีอาการและอาการแสดงดังตอ่ ไปนี้

1. มีอาการหายใจลา้ บากเกดิ ขนึ้ ทันที
2. หายใจหอบเหนือ่ ย
3. ปอดมีภาวะบวมนา้
4. เขียวตามใบหนา้ และลา้ ตวั

อาการและอาการแสดง 07

5. หมดสติ
6. ความดนั โลหติ ตา้่ อย่างเฉียบพลัน และหัวใจเต้นหยดุ เตน้
7. ในรายทีค่ ลอดทารกแลว้ มดลูกจะหดรัดตวั ไมด่ ี ทา้ ใหเ้ กดิ ภาวะตกเลือด
จากความผิดปกตขิ องการแข็งตัวของเลือด
8. ทารกในครรภม์ ีภาวะขาดออกซิเจน

08 การประเมนิ และการวนิ จิ ฉยั

1. การซกั ประวตั ิ ไดแ้ ก่ ประวัตกิ ารต้ังครรภ์ และการคลอด อาการผดิ ปกติ
ระหว่างต้ังครรภ์

ได้แก่ ทารกไมด่ นิ้ ถงุ น้าคร้่าแตก มีประวัติทารกตายในครรภ์เป็นเวลานาน
การคลอดเฉียบพลนั รกเกาะต้า่ รกลอกตวั ก่อนกา้ หนด เปน็ ตน้

2. การตรวจรา่ งกาย ตรวจพบอาการแสดงของภาวะชอ็ ก ระบบหายใจ
ระบบไหลเวียนเลือดและหวั ใจล้มเหลว

ได้แก่ กระสบั กระสา่ ย ชีพจรเบา ความดนั โลหิตต้า่ เหงือ่ ออก ตวั เย็น ซีด
หายใจล้าบาก และหมดสติ ตรวจทางหนา้ ทอ้ งพบมดลูกหดรดั ตัวถี่และแรง
ตรวจทางช่องคลอดพบถุงน้าคร้่าแตก

09 การประเมินและการวนิ จิ ฉยั

3. การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั กิ าร
- เจาะเลอื ดตรวจ arterial blood gas พบปริมาณออกซเิ จนในเลือดตา้่
- ตรวจภาวะ DIC พบค่า PT, PTT, platelet count และ fibrinogen level
ผดิ ปกติ hemoglobin และ hematocrit ลดลงในรายทีเ่ สียเลือดมาก
- EKG พบภาวะหวั ใจล้มเหลว
- Chest X-ray พบภาวะนา้ ทว่ มปอด

10 ภาวะแทรกซ้อน

ผลกระทบตอ่ ผคู้ ลอด
ไดแ้ ก่ หายใจลม้ เหลว ตกเลือด ช็อก และเสยี ชวี ติ

หรือในกรณที ผี่ คู้ ลอดรอดชีวติ มกั พบภาวะการแขง็ ตวั ของ
เลือดผดิ ปกติ

ผลต่อทารก
ได้แก่ ทา้ ใหร้ ะบบหายใจ ระบบไหลเวยี นเลือดและ

หวั ใจล้มเหลว ในกรณที มี่ ารดาเสยี ชวี ติ ท้าใหท้ ารกขาด
ออกซเิ จนและเสยี ชวี ติ

11 การปอ้ งกนั

1. ต้องเจาะถงุ นา้ อยา่ งระวงั ไมใ่ ห้ถกู บรเิ วณปากมดลูก เพราะจะทา้ ใหเ้ สน้ เลอื ด
บรเิ วณ ปากมดลูกฉกี ขาด
2. ขณะเจบ็ ครรภ์คลอด ไม่ควรกระตนุ้ ใหม้ ดลูกหดรดั ตวั มากเกินไป
3. หลีกเลี่ยงตรวจทางชอ่ งคลอดในรายทมี่ ภี าวะรกเกาะตา่้ เพราะจะเกดิ การลอก
ตวั ของรก และมกี ารฉกี ขาดของเสน้ เลือดทีร่ ก

12 การปอ้ งกัน

4. ไม่ควรกระตนุ้ ใหเ้ จบ็ ครรภ์โดยวธิ เี ลาะแยกถุงนา้ ครา้่ (membranes stripping)
ออกจากคอมดลูก เพราะทา้ ใหเ้ สน้ เลอื ดดา้ บรเิ วณปากมดลกู ดา้ นในฉกี ขาด
5. กรณีทารกตายในครรภ์ ไม่ควรเจาะถุงนา้ กอ่ นทีป่ ากมดลกู จะเปดิ หมด
เพือ่ ปอ้ งกนั นา้ ครา่้ รวั่ เขา้ สกู่ ระแสเลอื ด

13 การรกั ษา

1. แก้ไขตามอาการอยา่ งเร่งด่วน

2. ผู้คลอดจะเกิดภาวะวกิ ฤตอิ ย่างรวดเรว็ เชน่ เกิดหวั ใจจะหยดุ เต้น จึงต้องชว่ ยฟื้นคืนชีพ (CPR)
และใช้เครือ่ งช่วยหายใจ ตามแนวทาง ABC: A: Airway (ดูแลทางเดนิ หายใจให้โลง่ )
B: Breathing (ดูแลระบบการหายใจ) C: Circulation (ระบบการไหลเวียนเลอื ดใหเ้ ป็นปกต)ิ และ
สง่ ตอ่ ดูแลรักษา ในแผนกผู้ป่วยหนกั (intensive care unit)
3. ภายหลังชว่ ยฟืน้ คืนชีพ ภายใน 4 นาที ใหเ้ ตรียมมารดาเพื่อผ่าตัดคลอด และแก้ไขภาวะ DIC
โดยการเพม่ิ ปรมิ าณน้าและเลือดตามแผนการรักษาของแพทย์

การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ีภาวะน้าครา้่ อดุ กนั้ หลอดเลือดในปอด 14

การพยาบาลเพอ่ื ป้องกนั ภาวะน้าครา่้ อดุ ตนั หลอดเลอื ดในปอด

1.ประเมินและวนิ จิ ฉยั ปจั จัยเสี่ยงที่มีผลท้าให้เกดิ ภาวะน้าครา่้ อดุ ตันหลอดเลือดในปอด
2. ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ในผูค้ ลอดทีไ่ ด้รบั ยากระตุน้ มดลูกหดรดั ตัว
3. หลังถุงน้าครา้่ แตก ใหป้ ระเมินสัญญาณชพี และอาการแสดงของภาวะน้าคร้่าอดุ ตนั หลอดเลือดในปอด

การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ภี าวะน้าครา่้ อดุ กนั้ หลอดเลือดในปอด 15

การพยาบาลเพอ่ื ป้องกนั ภาวะนา้ ครา้่ อุดตนั หลอดเลอื ดในปอด

4. หลีกเลีย่ งการตรวจทางชอ่ งคลอดในผู้คลอดทม่ี ีภาวะรกเกาะตา้่ หรือรกลอกตัวกอ่ นก้าหนด
5. ติดตามผลการตรวจการแข็งตัวของเลือด ในผู้คลอดทีท่ ารกตายในครรภ์และมารบั การกระตนุ้ เพื่อ
สนิ้ สุดการตงั้ ครรภ์

การพยาบาลผูค้ ลอดทมี่ ภี าวะน้าครา้่ อดุ กนั้ หลอดเลือดในปอด 16

การพยาบาลเมื่อเกิดภาวะน้าครา้่ อดุ ตนั หลอดเลอื ดในปอด

1. ให้ผูค้ ลอดนอนศีรษะสงู ทนั ที และให้ออกซเิ จนทาง face mask 8-10 L/min
2. งดนา้ งดอาหารทางปาก และให้สารน้าทางหลอดเลือดด้าตามแผนการรักษา
3. เตรียมสารทีช่ ว่ ยในการแข็งตัวของเลือด หรือ heparin ภายหลังจากแก้ไข
ภาวะหายใจลม้ เหลวแล้วตามแผนการรักษา
4. การสวนปสั สาวะ (Retained foley’s catheter)
5. ตรวจประเมินการหดรดั ตัวของมดลูกอย่างต่อเนือ่ ง

การพยาบาลผู้คลอดทมี่ ภี าวะน้าครา่้ อดุ กนั้ หลอดเลือดในปอด 17

การพยาบาลเมื่อเกิดภาวะนา้ ครา้่ อุดตนั หลอดเลอื ดในปอด

6. ฟังเสียงหัวใจทารกตลอดเวลา (electronic fetal monitoring)
7. วดั สญั ญาณชีพของผูค้ ลอดทุก 5 นาที
8. ช่วยคลอดทารกโดยเรว็ ที่สุด (ท้าภายใน 30 นาท)ี และเตรียมเครือ่ งช่วยฟื้นคืนชีพ
ทารก
9. เปดิ โอกาสให้ครอบครัวได้พบกับสูตแิ พทยผ์ ูด้ ูแลผูค้ ลอด เพือ่ ตอบคา้ ถามของญาติ
และอธิบายเพมิ่ เติมดว้ ยความเตม็ ใจ

18 ภาวะชอ็ ก (Shock)

ความหมาย
หมายถึง ภาวะที่เนอื้ เยอื่ ทว่ั รา่ งกายไดร้ บั เลือดไปเลีย้ งไมเ่ พยี งพอ

ท้าใหเ้ ซลลต์ า่ ง ๆ ขาดออกซเิ จน ไม่สามารถทา้ หนา้ ที่ไดต้ ามปกติ มีความไมส่ มดลุ
ระหวา่ งปริมาณเลอื ดทไี่ หลเวยี นและขนาดของหลอดเลอื ด
ท้าใหเ้ นอื้ เยือ่ ตา่ ง ๆ ของรา่ งกายถกู ทา้ ลายอยา่ งถาวร
ส่งผลทา้ ให้อวยั วะในรา่ งกายหยดุ ทา้ งาน
และเสยี ชวี ติ ในทสี่ ดุ

19 สาเหตุ

1. ผู้คลอดเสียเลือดจากในระยะคลอดและหลงั คลอด ท้าให้ปรมิ าตรของเลือดลดลง
(hypovolemic shock or hemorrhagic shock)
2. ภาวะช็อกจากการตดิ เชือ้ อยา่ งรุนแรงในระยะคลอด (septic shock)
ไดแ้ ก่ การแท้งตดิ เช้อื การตดิ เช้อื ในถุงนา้ คร่้า การติดเชื้อหลังคลอด กรวยไตอักเสบ
การติดเชือ้ ระบบทางเดินหายใจ

20 สาเหตุ

3. ภาวะชอ็ กที่เกดิ จากรา่ งกายมีปฏิกริ ิยาแพ้อยา่ งรุนแรง (anaphylactic shock) ได้แก่ ยาท่ี
ได้รบั หรือสารเคมีทีผ่ ้คู ลอดสัมผัสอย่างรนุ แรง เปน็ ตน้
4. ภาวะชอ็ กทีเ่ กดิ จากผู้คลอดไดร้ บั ความเจ็บปวดรนุ แรง (neurogenic shock) ไดแ้ ก่ มดลูก
ปลิ้น โดยผูค้ ลอดมกั เกดิ ภาวะชอ็ กจากการเสียเลือดมากผิดปกติ รว่ มกับมีความเจบ็ ปวด
อยา่ งรุนแรง

อาการและอาการแสดง 21

1. อาการคลา้ ยจะเป็นลม ได้แก่ หน้ามืด ตาลาย วิงเวียน และใจส่นั
2. หวั ใจเตน้ เร็ว และชีพจรเตน้ เบาเร็ว 100 - 120 ครัง้ ต่อนาที
และรายทีม่ ีอาการรนุ แรงจะมีชีพจรเต้นเร็ว > 120 ครั้งต่อนาที
3. ความดนั โลหติ ลดต่า้ ลง (hypotension)
4. ผิวหนงั และเย่อื บุตา่ ง ๆ ซีด (pale)
5. เขียวตามเลบ็ มือและเทา้ (cyanosis)

อาการและอาการแสดง 22

6. อณุ หภูมกิ ายต้า่ (hypothermia)
7. ปัสสาวะออกนอ้ ย หรือไม่ออก (oligouria or anuria)
8. หายใจตื้นเร็วช่วงแรก ต่อมาหายใจหอบลกึ (air hunger)
9. ตามัวมองเหน็ ไมช่ ดั
10. กระสบั กระสา่ ย
11. ชกั

23 ภาวะแทรกซอ้ น

ผลกระทบตอ่ ผคู้ ลอด
อาจทา้ ใหต้ อ้ งไดร้ บั การตดั มดลูก เพื่อหยดุ การ

สูญเสยี เลือด ท้าใหไ้ มส่ ามารถตง้ั ครรภต์ อ่ ไป กรณีทีเ่ ลือดออก
อย่างรุนแรงและรวดเรว็ หรือดแู ลรกั ษาไมท่ นั ทว่ งที อาจท
าใหเ้ ป็นอนั ตรายถงึ ชีวติ และอาจเกดิ ภาวะแทรกซอ้ น เช่น
Sheehan’s syndrome เป็นตน้

24 ภาวะแทรกซ้อน

ผลกระทบตอ่ ทารก
ทารกในครรภเ์ กดิ ภาวะ fetal distress ส่งผลทา้ ให้

เกิดภาวะแทรกซอ้ นไดแ้ ก่ พิการทางสมองจากการขาดเลอื ด
และออกซเิ จน กรณีรุนแรงอาจถงึ ขั้นทา้ ใหท้ ารกในครรภ์
เสียชวี ติ

25 การประเมินและการวนิ ิจฉยั

1. การซักประวตั ิ โดยซักประวัตเิ กี่ยวกับปัจจยั ที่เกี่ยวขอ้ งกับสาเหตขุ อง
ภาวะชอ็ ก เช่น โรคประจ้าตัว การเสียเลอื ด การติดเชอ้ื ในร่างกาย เปน็ ตน้

2. การตรวจรา่ งกาย ประเมนิ อาการและอาการแสดงของภาวะช็อก
ได้แก่ กระสับกระสา่ ย ชีพจรเบาเร็ว ความดนั โลหติ ต่า้ เหงือ่ ออก ตัวเยน็ ซีด
หายใจลา้ บาก และหมดสติ

26 การประเมนิ และการวนิ ิจฉยั

3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจเพื่อประเมนิ การท้างานของ
ระบบตา่ ง ๆ ในรา่ งกาย เชน่ เจาะเลือดตรวจ arterial blood gas
พบปรมิ าณออกซิเจนต่า้ ตรวจภาวะ DIC พบคา่ PT, PTT, platelet count และ
fibrinogen level ผิดปกติ hemoglobin และ hematocrit ลดลง
ในรายที่เสียเลอื ดมาก ทา้ EKG พบภาวะหัวใจล้มเหลว chest X-ray
พบภาวะนา้ ทว่ มปอด

27 การป้องกนั

1. ดูแลทางทางเดนิ หายใจ โดยเตรียมใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจ (ventilation) และ
ดูแลใหอ้ อกซเิ จน ซง่ึ สว่ นใหญใ่ ห้ 100% by face mask 6 - 10 lit/min
กรณีเรม่ิ มอี าการ และอาการแสดงของภาวะชอ็ ก
2. ดูแลใหไ้ ดร้ บั สารนา้ ทางหลอดเลอื ดดา้ ตามแผนการรกั ษา
(fluid administration) โดยเปดิ เสน้ เลอื ด เพือ่ ใหส้ ารนา้ ชดเชย และ
ให้ยาทางหลอดเลือดดา้

28 การป้องกัน

3. เชค็ กลมุ่ เลอื ดและจองเลอื ด (whole blood) เพือ่ เตรยี มไวก้ รณฉี กุ เฉนิ
4. คน้ หาสาเหตขุ องการเสยี เลอื ด และรีบดา้ เนนิ การแกไ้ ขใหเ้ ลือดหยุด เช่น
หากมดลูกหดตวั ไมด่ ตี อ้ งใหไ้ ดร้ บั ยากระตนุ้ การหดตวั ของมดลูก หรือ
กรณีมีการฉกี ขาดของหนทางคลอด จะตอ้ งเยบ็ ซอ่ มแซมตา้ แหนง่ ทฉี่ กี ขาด นนั้
ตามแผนการรักษาของแพทย์
5. Cardiovascular support ดูแลให้ไดร้ บั ยา vasopressors (epinephrine)
ตามแผนการรกั ษาของแพทย์

29 การรักษา

6. จดั ท่าใหผ้ ูค้ ลอดนอนยกปลายเทา้ สูง เพือ่ ช่วยกระต้นุ ใหเ้ ลือดไหลเวยี นกลบั หวั ใจดีขนึ้

7. ประเมินสัญญาณชีพทกุ 15 นาที
8. ประเมนิ intake และ output ปสั สาวะควรออกไมน่ อ้ ยกวา่ 30 มล.ตอ่ ชว่ั โมง
9. ประเมนิ อาการ และอาการแสดงของผูค้ ลอดเป็นระยะ ๆ ไดแ้ ก่ ชัก เขียวตามปลายมือปลายเท้า
กระสับกระสา่ ย เหงื่อออก ตัวเย็น และระดับสติความรูส้ กึ ตัวลดลง หากพบอาการและอาการแสดง
ดงั กล่าว ให้รบี รายงานแพทย์

การพยาบาลสตรที ม่ี ีภาวะชอ็ กทางสตู ศิ าสตร์ 30

1. ดูแลให้ได้รบั ออกซิเจนอย่างเพียงพอ และดูแลทางเดินหายใจให้โลง่

2. ส่งเสริมการไหลเวียนเลือด โดยจดั ให้นอนราบ เพื่อสง่ เสรมิ ใหเ้ ลือดกลบั สูห่ วั ใจ
ดูแลให้ไดร้ ับสารน้าทางหลอดเลอื ดด้าตามแผนการรกั ษา

3. สงั เกต และบันทกึ ปรมิ าณสารน้าที่เขา้ และออกจากรา่ งกาย

การพยาบาลสตรที ม่ี ภี าวะชอ็ กทางสตู ศิ าสตร์ 31

4. ประเมนิ สญั ญาณชีพทุก 15 นาที และติดตามอาการเปล่ยี นแปลงอย่างใกลช้ ิด

5. ดูแลใหไ้ ด้รับยาตามแผนการรักษา

6. อธิบายแผนอาการ แผนการรกั ษา และการปฏบิ ตั ติ วั ใหผ้ ู้คลอด (กรณีรูส้ ึกตวั )
และครอบครวั และเปดิ โอกาสให้ซักถาม เพือ่ ลดความกลัวและความวติ กกังวล

32

ภาวะเสียสมดลุ การแขง็ ตวั ของเลือด

)(Disseminated Intravascular Coagulopathy: DIC

ความหมาย
หมายถงึ ภาวะการแข็งตวั ของเลือดไมเ่ หมาะสม เนื่องจากมีพยาธสิ ภาพเกดิ ขึน้

ภายใน หรือภายนอกหลอดเลือด ทา้ ใหเ้ กิดกอ้ นเลอื ดเล็ก ๆ ท่วั ร่างกาย และกระจายทั่ว
มดลูกทา้ ใหม้ ดลูกหดตวั ไม่ดี และทา้ ใหก้ ารหยดุ ของเลอื ดโดยวธิ ีธรรมชาตขิ องมดลูก
เกดิ ขนึ้ ได้ ไม่เตม็ ที่ ผู้คลอดจงึ เสียเลือดมากผดิ ปกติ

33

สาเหตุ

1. รกลอกตวั ก่อนก้าหนด (abruptio placenta) พบได้ร้อยละ 10 ความรนุ แรงขน้ึ อยู่กับ
ปริมาณการลอกตวั ของรก และรปู แบบของรกลอกตวั กอ่ นกา้ หนด โดยการลอกตัวของรก
แบบซ่อนเรน้ (concealed) จะมีปัญหารุนแรง กว่าการลอกตัวของรกแบบชัดเจน (revealed)
เนือ่ งจากผู้คลอดเสียเลือดมาก ปรมิ าณของเลือดและเกล็ดเลือดจะต่า้ ลง จงึ เกิดปญั หานีไ้ ด้

34

สาเหตุ

2. ทารกเสียชวี ิตคา้ งอยูใ่ นครรภ์ (retained dead fetus in uterus) พบประมาณ 1 ใน 3
ของ ผู้คลอดที่มีปัญหาทารกตายในครรภเ์ กิน 4 สัปดาห์ โดยเช่อื วา่ ทรอมโบพลาสติน
(thromboplastin) จากรกและน้าคร้่าซึมเขา้ สู่กระแสเลือดในปริมาณมาก จะกระตุ้นให้เกดิ
DIC แต่มักไม่รุนแรง และทา้ ใหผ้ คู้ ลอดเกิดภาวะตกเลอื ดหลงั คลอด

35

สาเหตุ

3. Severe pre-eclampsia จากพยาธสิ ภาพของภาวะนี้ ทา้ ใหม้ ีการท้าลายของผนังหลอดเลือด
ท้าให้ปรมิ าณเกลด็ เลือดต่้า เปน็ สาเหตุท้าให้เกดิ ภาวะ DIC แตม่ กั ไมค่ ่อยรนุ แรง
4. รกคา้ ง (retained placenta) ทา้ ใหม้ ีการตดิ เชือ้ ภายในโพรงมดลูก ถ้ารุนแรงท้าใหเ้ กิด
สารพษิ ประเภทendotoxin ของเชื้อแบคทีเรียประเภทกรมั ลบ เกิดการท้าลายของผนังหลอด
เลอื ดและไฟบรินมาจับท้าให้เม็ดเลอื ดแดงแตก ผู้คลอดจะมีอาการรุนแรงและอัตราตายสูง

36

สาเหตุ

5. Amniotic fluid embolism การเกิดภาวะ DIC มกั เกดิ เนื่องจากปฏิกริ ิยาแพส้ ารต่าง ๆ ทีเ่ ปน็
ส่วนประกอบของนา้ คร้่า โดยจะทราบได้วา่ มีภาวะ DIC หรือไมน่ ั้น จากการผ่าศพพิสูจน์
เท่าน้ัน

6. ภาวะชอ็ ก มักพบในรายทีเ่ ปน็ hemorhagic shock แตถ่ ้ามีการเสียเลือดหลงั คลอดมาก
ผิดปกติ ทา้ ให้ปริมาณเกล็ดเลือด และสารทีท่ ้าใหเ้ ลอื ดแขง็ ตัวลดลง ย่อมเปน็ สาเหตุท้าให้เกดิ
ภาวะ DIC ได้

พยาธสิ ภาพ 37

จากปฏิกริ ยิ าเสียสมดลุ การแข็งตัวของเลือด ทา้ ให้มีกอ้ นเลอื ดเล็ก ๆ กระจายอยู่
ทว่ั รา่ งกาย รา่ งกายเกดิ การปรับตวั โดยสรา้ งเอนไซมข์ นึ้ เพื่อยอ่ ยสลายกอ้ น
เลอื ดเลก็ ๆ เหลา่ นี้ เมื่อมีการท้าลายกอ้ นเลือดเกดิ ข้นึ เช่น ที่ผนงั ดา้ นในของ
มดลูกบริเวณทีร่ กลอกตัว ทา้ ให้การหดรดั ตัวเพอ่ื ทา้ ให้เลอื ดหยุดตามธรรมชาติ

ของมดลูกเกดิ ไมเ่ ตม็ ที่ ทา้ ให้เลือดออกมากผดิ ปกติหลงั รกคลอด

อาการและอาการแสดง 38

1. มีเลือดออกเปน็ จ้า ๆ (echymosis) หรือเลอื ดออกเป็นจุด ๆ (petechiae)
บริเวณเหงือก ผวิ หนัง บริเวณทีเ่ ยบ็ ฝีเยบ็ หรืออวยั วะตา่ ง ๆ
2. มีเลอื ดออกมากผิดปกตใิ นระยะหลงั รกคลอด
3. ถา้ เกิดการอุดตันของหลอดเลือดทีป่ อด (pulmonary embolism)
ทา้ ให้แน่นหนา้ อก หายใจไม่ออก และเสียชีวติ
4. หากเกิด thrombosis บริเวณขา จะท าให้ปวดและบวมที่ขาได้

39 การประเมินและการวนิ จิ ฉยั

1. ประวตั กิ ารเจ็บปว่ ยในอดีต ไดแ้ ก่ การตดิ เชื้อ เกดิ บาดแผลทีเ่ สียเลอื ดมาก
ภาวะแทรกซ้อนระหวา่ งต้งั ครรภ์และคลอด

2. ตรวจร่างกายพบอาการและอาการแสดง ได้แก่ มีจา้ เลอื ดทั่วร่างกาย เหนือ่ ย
หอบ เจ็บหน้าอก และมีภาวะcyanosis

40 การประเมินและการวนิ ิจฉยั

3. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ
3.1 การตรวจระบบการแขง็ ตัวของเลือด PT (prothrombin Time) ค่าปกติ

9-13 วนิ าที จะพบวา่ นานกวา่ ปกติ
3.2 ประเมินความผิดปกติของปัจจัยการแข็งตวั ของเลือด aPTT

(activated PartialThromboplastinTime) ค่าปกติ 19 - 38 วินาทีจะพบวา่ นาน
กวา่ ปกติ

3.3 ตรวจนบั จ้านวนเกล็ดเลอื ด (platelet count) พบต่้ากวา่ เกณฑป์ กติ
3.4 ตรวจนบั ระดบั ไฟบริโนเจน (fibrinogen level) พบตา้่ กวา่ เกณฑป์ กติ

การพยาบาลสตรที ม่ี ีภาวะเสยี ดลุ การแขง็ ตวั ของเลอื ด 41

1. ประเมนิ การเสียเลอื ดทางชอ่ งคลอด และแผลฝีเยบ็ หลังคลอด
2. ประเมนิ การหดรดั ตัวของมดลูก
3. ดูแลให้ได้รบั ยากระตนุ้ การหดรดั ตวั ของมดลูกตามแผนการรกั ษา
4. ดูแลใหผ้ ูค้ ลอดได้รบั เลือด หรือเกล็ดเลือด หรือสารนา้ ทางหลอดเลือดด้าตาม
แผนการรักษา

การพยาบาลสตรที ม่ี ีภาวะเสยี ดลุ การแข็งตวั ของเลอื ด 42

5. ประเมนิ สัญญาณชีพทุก 15 นาที 30 นาที หรือ 4ชวั่ โมง ทง้ั นีข้ ึ้นอยูก่ บั อาการของ
ผูค้ ลอด
6. ประเมนิ อาการนา้ ของภาวะชอ็ ก และให้การดูแลเบื้องต้น เชน่ ให้ออกซิเจน
10 lit/min ทาง face mask จดั ทา่ นอนราบ และวัดสญั ญาณชีพ เปน็ ต้น
7. ดูแลใหก้ ระเพาะปสั สาวะว่าง หรืออาจใส่สายสวนปสั สาวะคาไว้ตามแผนการรักษา
8. บนั ทึกสารนา้ เขา้ และออกจากร่างกาย
9. สง่ เลือดตรวจ PTT, aPTT และ fibrinogen level เพือ่ ติดตามอาการ และ
ดูแลตามแผนการรักษา

ภาวะมดลูกแตก (uterine rupture) 43

ความหมาย
การฉกี ขาด ทะลุ หรือรอยปรแิ ยกของชน้ั กลา้ มเนอื้ ของผนงั

มดลกู ขณะรกคลอดหรือขณะคลอด

44 อบุ ตั ิการณ์

พบไดต้ ้งั แต่รอ้ ยละ 1.1 ของการคลอด
ระยะของการตัง้ ครรภท์ ีม่ ักพบภาวะมดลูกแตก
แบ่งเป็น 2 ระยะ ดงั นี้
1. ระยะกอ่ นเจบ็ ครรภ์
มักพบในรายทีม่ ดลูกมีแผลผา่ ตัดคลอดในครรภก์ ่อน
หรือแผลผา่ ตดั myomectomy (บริเวณ upper segment)
หรือจากอบุ ตั เิ หตุ

45 อุบัตกิ ารณ์

2. ระยะระหว่างเจบ็ ครรภ์ พบในรายทีม่ ดลูกมีแผลผา่ ตดั จากประวตั เิ คยผา่ ตัดคลอด
โดยเฉพาะชนดิ แผลผา่ ตัดทีบ่ ริเวณแนวก่ึงกลางของตัวมดลูกแตเ่ หนือระดับ
(lower uterine segment) การเจบ็ ครรภค์ ลอดทีค่ ลอดติดขัดทารกอยูใ่ นแนวขวาง
ตลอดจนการให้ออกซโิ ตซิน ซง่ึ ท้าให้มดลูกหดรัดตวั รนุ แรง หรือระหวา่ งท้าสูติ
ศาสตรห์ ัตถการ เช่น การกลบั ทารก ในโพรงมดลูก (internal version) หรือ
การชว่ ยคลอดดว้ ยคีม เปน็ ต้น โดยการฉีกขาดจะเกิดข้ึนบริเวณ lower segment

46 ชนิดของการแตก หรือฉีกขาดของมดลูก

1. มดลูกปริ หรือแยก (dehiscense) หมายถงึ การปรแิ ยกของรอยแผล
เกดิ ในรายทมี่ ปี ระวตั ผิ า่ ตดั คลอด หรือผา่ ตดั มดลกู โดยทีย่ ังมชี นั้ ของเยอื่ บุ
ชอ่ งทอ้ งปกคลมุ อยู่ และเยือ่ หมุ้ ทารกยงั ไมแ่ ตก จึงไมม่ สี ว่ นของ
intrauterine contents ผา่ นเขา้ ไปในชอ่ งทอ้ ง ในกรณนี มี้ กั มโี อกาสตก
เลือดนอ้ ย เพราะการปริแยกของแผลจะ คอ่ ย ๆ เกดิ ขึน้ ทลี ะนอ้ ย และ
ไม่ท้าใหเ้ กิดภาวะแทรกซอ้ นรนุ แรง

47 ชนิดของการแตก หรือฉกี ขาดของมดลูก

2. การฉีกขาดชนดิ ไมส่ มบรู ณ์ (incomplete rupture) คือ การฉกี ขาด
หรือการเปดิ ของรอยแผลทบี่ รเิ วณผนงั ช้ันเยอื่ บมุ ดลกู

กล่าวคอื ยงั ไมม่ กี ารฉกี ขาดของชนั้ เยื่อบชุ อ่ งท้อง จึงมีเยอื่ บชุ อ่ งทอ้ ง
คลุมบนรอยฉกี ขาด หรือboard ligament คลมุ ตวั ทารกอยู่ในโพรงมดลูก
มกั พบ intrauterine contents ออกมาอยู่ทบี่ รเิ วณของชน้ั board
ligament

48 ชนิดของการแตก หรือฉกี ขาดของมดลูก

3. การฉีกขาดชนดิ สมบรู ณ์ (complete rupture) คือ การฉกี ขาด หรือ
การเปิดของรอยแผลบริเวณมดลูก ร่วมกับมกี ารฉกี ขาดของชน้ั เยือ่ บชุ อ่ งท้อง
โดยมสี ว่ นของ contents ภายในโพรงมดลกู ผา่ นเขา้ มาภายในชอ่ งทอ้ งทา้ ให้
อาจคลา้ พบสว่ นของทารก