1 LAMPIRAN A BORANG PERMOHONAN LAWATAN MURID SEKOLAH Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara (Disediakan dalam empat salinan) A. Maklumat Sekolah 1. Nama Sekolah : SEK. KEB. LUBUK KAWAH 2. Kod Sekolah : TBA0072 3. Nama Pengetua/Guru Besar : EN. ZULIKIPLI BIN CHE MAMAT 4. Alamat Sekolah : SK LUBUK KAWAH, 22000, JERTEH, TERENGGANU 5. No. Telefon : 09-6976397 6. No. Faksimili : - 7. Alamat E-mel : [email protected] B1. Maklumat Lawatan 1. *Kategori Lawatan : Dalam Daerah/Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara 2. Tujuan Lawatan : LAWATAN SAMBIL BELAJAR 3. Jenis Pengangkutan : BAS 4. Tempat yang Dilawati dan Tempat Penginapan Bil. Tempat Yang Dilawati Tarikh Tempat Penginapan (alamat penuh Dari Hingga dan nombor telefon) 1 HOTEL MUTIARA KGMMB 15/9/2023 16/9/2023 NO 14, JALAN BPM 2, TAMAN BUKIT PIATU MUTIARA,75150, MELAKA 06-2819073 2 PETROSAINS/KLCC 15/9/2023 15/9/2023 PETRONAS TWIN TOWER, LEVEL 4, KUALA LUMPUR CITY CENTRE, 50088, KUALA LUMPUR 03-23318181 3 KILANG COKLAT BERYLS 15/9/2023 15/9/2023 BERYL’S CHOCOLATE NO2, JLN RAYA 7/1 KAW PERINDUSTRIAN SERI KEMBANGAN 43300 SERI KEMBANGAN 012-3103563
2 4 PUTRAJAYA 15/9/2023 15/9/2023 5 RIVERCRUISE 15/9/2023 15/9/2023 MELAKA RIVER CRUISE, JALAN PERSISIRAN BUNGA RAYA, 75100, MELAKA 06-2814322 6 TAMING SARI 15/9/2023 15/9/2023 TAMING SARI TOWER, JALAN MERDEKA, BANDA HILIR,75000, MELAKA. 06-2881100 7 PERIGI HANG TUAH/MUZIUM HANG TUAH 16/9/2023 16/9/2023 MUZIUM HANG TUAH, KAMPUNG JAMBATAN DUYONG, 75460, MELAKA 06-2930028 8 ZOO NEGARA 16/9/2023 16/9/2023 ZOO MELAKA, JALAN TUN ABDUL RAZAK, HANG TUAH JAYA,75450, AYER KEROH,MELAKA. 06-2323900 9 BANDA HILIR 16/9/2023 16/9/2023 *Potong jika tidak berkenaan
3 B2. Maklumat Lawatan Berperingkat (jika lawatan di bawah B1 berperingkat) Bil. Peringkat Lawatan Tarikh Tempat Yang Dilawati Tempat Penginapan (alamat penuh dan nombor telefon) Dari Hingga C. 1. Maklumat Sumber Kewangan a. Kutipan daripada murid 34 orang x RM 250 = RM 8,500 b. Kutipan daripada guru dan anggota rombongan 9 orang x RM 250 = RM 2,250 c. Lain-lain (nyatakan) ………………………………………….. = RM ………………… ………………………………………….. = RM ………………… JUMLAH A = RM 10,750 C.2. Penaja Lawatan (jika ada) Bil. Nama Penaja Jenis Tajaan Barangan / Perkhidmatan Kewangan (RM) JUMLAH B JUMLAH KESELURUHAN KEWANGAN (A + B) = RM 10,750
4 D. Maklumat Anggota Rombongan 1. Ketua Rombongan: Nama : EN. ZUKFLI BIN MOHAMAD NOR No. Kad Pengenalan : 720805-11-5565 No.Pasport (jika berkaitan) : Alamat: PT3176, KG LUBUK KAWAH, 22000, JERTEH, TERENGGANU. No.Telefon : 019 –9498565 (BIMBIT) 09-6977180 (RUMAH) 2. Senarai Anggota Rombongan Lain Bil. Nama No.Sijil Kelahiran/ Kad Pengenalan Jantina Jawatan/ Tahun Alamat dan No.Telefon Rumah/ Bimbit 1 EN. ZUKFLI BIN MOHAMAD NOR 720805-11-5565 L KETUA ROMBONGAN PT3176, KG LUBUK KAWAH,22000,JERTEH. 019-9498565 2 EN. ZULIKIPLI BIN CHE MAMAT 671013-03-5059 L GURU PENGIRING LOT 2788, DESA JAYA,PADANG LUAS,22000,JERTEH 019-9053303 3 EN. BAHARUDIN BIN ISMAIL 821230-11-5291 L GURU PENGIRING LOT 5357,KG PADANG LUAS DALAM,22000,JERTEH. 019-9164676 4 CIK WARA BINTI ABDUL WAHID 830331-11-5658 P GURU PENGIRING 73,RAKR,PELAGAT 3,SEBERANG JERTEH,22000,JERTEH. 019-8413144 5 PN. ZAWAHIL BINTI HAMAT 720723-11-5246 P GURU PENGIRING 278,KG TELAGA NIBONG,22000,JERTEH. 019-9429967 6 PN. ROSLINDA BINTI MD DIN 790928-04-5302 P GURU PENGIRING LOT 61216,LORONG BUNGA RAYA 2,KG DENGIR,22000,JERTEH. 017-7271810
5 7 PN. RASIDAH BINTI SULAIMAN @ ISMAIL 810517-11-5308 P GURU PENGIRING LOT 5064, TAMAN D’KENJING 2, 22000, JERTEH. 019-8944547 8 PN. ROHANA BINTI MUHAMMAD 830726-03-5126 P GURU PENGIRING LOT 60025B, KG TANJUNG ALIR,22000,JERTEH. 012-9113567 9 PN. SURIATI BINTI MAHASAN 841004-03-5822 P GURU PENGIRING PT 2838, TAMAN DATIN HALIMAH, KG PADANG LUAS,22000,JERTEH. 011-11960017 10 MUHAMMAD DANIEL ASYRAF BIN MOHD SHAUKI 110602030571 L 6 IBS KG CHERANG MELILING,22000,JERTEH. 0109454656 11 MOHD NAQEEB BIN MOHD NAZUAN 110505110545 L 6 IBS KAMPUNG GAUNG,22000,JERTEH. 0104430789 12 MUHAMMAD AZIM RAFIQ BIN MOHD SHAIDI 110402110649 L 6 IBK KG CHERANG MELILING,22000,JERTEH. 01111034494 13 MUHAMMAD HAZIB FURQAN BIN MUHAMMAD KHAIRI 111201030305 L 6 IBK KG PADANG LUAS,22000,JERTEH. 01111960017 14 WAN MUHAMMAD ADIQ ZAKWAN BIN WAN MOHD YUSOF 110601060605 L 6 IBK KG GAUNG, 22000,JERTEH. 013-9488637 15 MOHD AIMAN AMSYAR BIN NOOR AZZUWAR 111031110213 L 6 IBR KG LUBUK KAWAH,22000,JERTEH. 0107948386 16 RIZQ NUQMAN BIN RUZMAN 110602030547 L 6 IBR KG TANJUNG ALIR,22000,JERTEH. 0199357771 17 MUHAMMAD AQIL BIN NAJIB L 1 IBS KG DENGIR,22000,JERTEH. 0177271810 18 19
6 20 AMNI SOFINA BINTI MOHD SAIFUL HAZAILAN 110927110326 P 6 IBS KG TANJUNG ALIR,22000,JERTEH. 010-2161174 21 ARISSA YASMIN BINTI KHAIRIL AZIZI 110119030184 P 6 IBS LOT 388, KG GAUNG,22000,JERTEH. 017-9281551 22 ASMA AMANI BINTI MOHAMMAD ARIFF 110914030298 P 6 IBS 77,TAMAN DESA TANJUNG,22000,JERTEH 012-9492035 23 ISMAAARISYA BINTI ISMADI 110309030660 P 6 IBS KG TANJUNG ALIR, 22000,JERTEH. 011-25730903 24 NOR SUHAINI SYAQILA BINTI MOHAMMED SYAHQUIR IZZUAN 110319030912 P 6 IBS 504-A, KG LUBUK KAWAH,22000,JERTEH. 018-2824189 25 NUR ALLIA QALESYA BINTI ABDULLAH 110701110710 P 6 IBS KG TANJUNG ALIR,22000,JERTEH. 016-8394157 26 NUR ANIS BATRISYIA BINTI AZMAN 110612110460 P 6 IBS 217, KG LUBUK KAWAH,22000,JERTEH. 013-9925712 27 NUR ATIQAH HUSNA BINTI MOHD SUKRI 110310030430 P 6 IBS 485, KG CHERANG MELILING 01114534797 28 NUR DAMIA MARISSYA BINTI MOHD FAKARU AZHAR 111202030892 P 6 IBS KG KUBANG DEPU, 22000,JERTEH. 013-9264057 29 NUR KHAIRUN NAJLA BINTI HAMNOR HAMI 110510110312 P 6 IBS 21,KG TANJUNG ALIR,22000,JERTEH 019-9126121 30 NUR QALISH QALISHA BINTI ISRAN SURIADI 110519030546 P 6 IBS 29A, KG GAUNG,22000,JERTEH. 010-8069500 31 NURUL ALYA SYUHADA BINTI ASMAWI 111030110190 P 6 IBS LOT 4980, KG TANDAK, 22000,JERTEH. 013-8770145
7 32 NURUL ASMA’ BINTI MOHD ZIN 110508030882 P 6 IBS NO 226, KG LUBUK KAWAH,22000,JERTEH. 019-9379426 33 PUTERI DAMIA ZAHRRA BINTI CHE MAT 110517110366 P 6 IBS LOT 3795, KG NYIUR TUJUH,22000,JERTEH. 016-8037750 34 WAN NOORAMNI FITRIYAH BINTI WAN NORAZMAN 110822030776 P 6 IBS NO 25,KG BALIK BUKIT,22000,JERTEH. 017-5559653 35 LISA ADRIANA MAISARA BINTI ABDULLAH 110405110716 P 6 IBK KG GAUNG,22000,JERTEH. 019-4167448 36 NUR AINA BATRISYIA BINTI MUHAMMAD ZAMANI 110215100226 P 6 IBK KG CHERANG MELILING,22000,JERTEH. 011-10031580 37 NUR HAFIZAH ATIKAH BINTI HALIM 11050811044 P 6 IBK KG HUTAN NANGKA,22000,JERTEH. 013-987118 38 NURUL AINI BINTI ABDULLAH 110712080190 P 6 IBK KG NYIUR TUJUH,22000,JERTEH. 010-2115120 39 SURFINA SOFFIYA BINTI SUHAIZUL 110930030888 P 6 IBK KG PELAGAT,22000,JERTEH. 011-26017828 40 IWANI SHAZLIN BINTI AMRAN 110605100360 P 6 IBR KG TANDAK, 22000,JERTEH. 017-2185602 41 NUR RABIATUL ADAWIYAH BINTI MOHD ANURI 11110911475 P 6 IBR KG LUBUK KAWAH,22000,JERTEH. 01158834680 42 NURUL QALESYA BINTI ZULKAFLI 110609110056 P 6 IBR 488,KGLUBUK KAWAH,22000,JERTEH 01125400749 43 SITI NURISYA BINTI MOHAMAD ZAFRAN 110316060526 P 6 IBR KG LUBUK KAWAH,22000,JERTEH. 0142937659
8 E. Nama Guru Yang Dilantik Mengutip Bayaran (Jika ada) Nama Jawatan No. Kad Pengenalan Alamat No.Telefon Pejabat/Rumah/Bimbit ZAWAHIL BINTI HAMAT GURU PENGIRING 720723-11-5246 278, KG TELAGA NIBONG,22000, JERTEH 019-9429967 Tandatangan Ketua Rombongan ……………………………………………………………… (ZUKFLI BIN MOHAMAD NOR) Tarikh :………..……………………… F. Pengecualian Pelulus(Mengikut Lokasi Lawatan) berkaitan Nisbah Lawatan Murid dalam Jadual Keempat (Jika berkaitan) ________________________________________________________________________________ _____________ ________________________________________________________________________________ _____________ ________________________________________________________________________________ _____________ G. Ulasan Pengetua atau Guru Besar Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong. Tandatangan Pengetua atau Guru Besar Cap Rasmi sekolah ……………………………………………………………. Tarikh……………………………… ( )
9 H. Ulasan Penolong Pendaftar (Untuk Lawatan Dalam Daerah) Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan. Tandatangan Penolong Pendaftar Cap Rasmi ……………………………………………………………. Tarikh……………………………… ( ) I. Ulasan Pendaftar (Untuk Lawatan Antara Daerah/Antara Negeri/Luar Negara) Permohonan lawatan ini diluluskan/tidak diluluskan. Tandatangan Pendaftar Cap Rasmi ……………………………………………………...... Tarikh………………………… ( ) J. Ulasan Ketua Bahagian (Untuk Lawatan Luar Negara) Permohonan lawatan ini disokong/tidak disokong Tandatangan Ketua Bahagian Cap Rasmi ……………………………………………….......... Tarikh ………………………… ( )
10 *Borang boleh ditaip semula jika tidak mempunyai ruang yang mencukupi.