การให้อาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์ (total parenteral nutrition ; TPN)

การให้อาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์
(total parenteral nutrition ; TPN)

จัดทำโดย กลุ่มที่ 7
เสนอ

ผศ.ประวีดา คำแดง

ความหมายการให้อาหารทางหลอดเลือดดำ
แบบสมบูรณ์

สารอาหารที่มีส่วนประกอบอยู่ในรูปของ
แร่ธาตุ หรือสารอาหารก่อนย่อย ประกอบด้วย
คาร์โบไฮเดรต โปรตีน ไขมัน วิตามิน แร่ธาตุ
และอิเล็กโทรไลต์ ให้ผ่านทางหลอดเลือดดำ
โดยวิธีการเตรียมผลิตภัณฑ์สารอาหารที่ให้ทาง
หลอดเลือดดำนี้ใช้เทคนิคปลอดเชื้อ aseptic
technique อุปกรณ์ปลอดเชื้อ

ประเภทของการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

การให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำแบ่งได้เป็น 2 ประเภท
(ดรุณีวัลย์ วโรดมวิจิตร และคณะ พ.ศ. 2562)

1.การให้อาหารทางหลอดเลือดดำแบบบางส่วนเป็น
วิธีให้สารอาหารเสริมในผู้ป่วยที่ได้อาหารทางปากหรือ
ทางสายอาหารอยู่แล้วแต่ไม่เพียงพอ
2. การให้อาหารทางหลอดเลือดดำแบบสมบูรณ์เป็น
วิธีการที่ให้สารอาหารที่ ครบถ้วนตามที่ร่างกายต้องการ
เมื่อผู้ป่วยได้อาหารทางหลอดเลือดดำเท่านั้น

ช่องทางในการใส่สายสวนหลอดเลือดดำ

ช่องทางในการใส่สายสวนหลอดเลือดแบ่งออกเป็น 2 ช่องทาง คือ

1. การใส่สายสวนผ่านหลอดเลือดดำสวนปลาย (peripheral vein) ได้แก่ หลอดเลือดดำที่อยู่ใกล้
ผิวหนัง

ตำแหน่งที่ใช้บ่อยคือ หลอดเลือดค่าส่วนปลายบริเวณแขน รวมถึงหลอดเลือด บริเวณหลังมือ (metacarpal
veins) หลอดเลือดด่าบริเวณแนวแขนด้านใน (cephalic veins) หลอดเลือดด่าบริเวณแขนด้านนอก
(basilic veins) และ หลอดเลือดด่าบริเวณท้องแขน (median veins)
การเลือกใช้สายสวนหลอดเลือดดำส่วนปลาย (peripheral venous catheter, PVC)
ข้อดีคือ ทำได้ง่าย ราคาถูก สามารถสังเกตุเห็นภาวะแทรกซ้อนที่หลอดเลือดได้ชัดเจน
ข้อเสียคือต้องเปลี่ยนสายสวนบ่อย เนื่องจากเกิดภาวะแทรกซ้อนเช่น เกิดการรั่วของสารนํ้าออกนอกหลอดเลือด
ส่วนปลาย (extravasation) เกิดการอักเสบของหลอดเลือดดำส่วนปลาย (phlebitis) โอกาสเกิดภาวะ
แทรกซ้อนข้างต้นขึ้นอยู่กับความเหมาะสมของหลอดลือดดำส่วนปลาย ความเข้มข้นของสารละลาย ระยะเวลาใน
การใช้ ดังนั้นจึงนิยมใช้ PVC ในระยะสั้น ซึ่งมักจะต้องเปลี่ยน ตำแหน่ง PVC ทุก 3-4 วัน

2. การใส่สายสวนผ่านหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central vein) ปลายของส่วนหลอดเลือด

จะอยู่ตรงรอยต่อของหลอด เลือดดำซุปพีเรียเวนาคาวา (Superior vena cava) กับหัวใจห้องบน
ขวา หรืออยู่ในหลอดเลือดดำอินฟีเรียเวนาคาวา (inferior vena cava) ซึ่งเป็นหัตถการที่ต้องการความเชี่ยวชาญ
ในการ ใส่สายสวน และยังต้องการดูแลสายสวนเป็นพิเศษ สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous
catheter: CVC)

มีหลายชนิดเช่นสายสวนหลอดเลือดด่าส่วนกลางที่เข้าทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย (peripherally
inserted central venous catheters, PICC), สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางที่ ไม่มีอุโมงค์ (non-
tunneled central venous catheter, non-tunneled CVC), สายสวนทางหลอดเลือดดำส่วนกลางที่มีอุโมงค์
(tunneled central venous catheter, tunneled CVC) ซึ่งอาจจะมี single or multiple lumen และ สายสวน
ทางหลอดเลือดดำส่วนกลางชนิดฝังใต้ผิวหนัง (totally implantable venous access device, TIVAD) หรือเรียก
ว่า implanted port เป็นต้น

ขั้นตอนการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

1.ล้างมือให้สะอาดและเช็ดมือให้แห้ง

2.ตรวจสอบสารอาหาร จะต้องไม่ขุ่น

3. แพทย์ประเมินปัญหาและความต้องการในการได้รับสารน้ำสารอาหารและเขียนคำสั่ง การรักษา
แพทย์/พยาบาล อธิบาย หลักการ/เหตุผลของการเปิดหลอดเลือดดำ เพื่อให้สารน้ำสารอาหาร


4. พยาบาลหัวหน้าเวรกับพยาบาลวิชาชีพตรวจสอบค้าสั่งการรักษา ของแพทย์ความ

ถูกต้องของข้อมูลผู้ป่วย

ตรวจสอบใบคำสั่งการรักษา ตรวจสอบใบ MAR

5.พยาบาลตรวจสอบชนิดและจำนวนสารอาหารเตรียมสารอาหารให้ถูกต้องตาม
แผนการรักษา

ขั้นตอนการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

6. อธิบายหลักการ/เหตุผลของการเปิดหลอดเลือดหลอดเลือดดำ และขั้นตอนการให้
สารละลาย สารอาหาร

7.เลือกตำแหน่งและขนาดของหลอดเลือด หลีกเลี่ยงบริเวณที่มีรอย
บวมช้าหรือมีแผลบริเวณที่หลอดเลือดมีการอักเสบหรือแข็ง บริเวณข้อพับ ข้อมือ
ข้อเท้าและคอ

8.กรณีที่ตำแหน่งจะแทงเข็มมีขนมาก ให้ใช้เครื่องกำจัดขน บริเวณผิวหนังกว้าง 2–3 นิ้ว
ก่อน ยกเว้นกรณีทารกแรกเกิดให้ใช้ใบมีดโกนเส้นผมด้วยความระมัดระวัง

9.จัดเตรียมอุปกรณ์ในการให้สารละลายให้เหมาะสม โดยเช็ดทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่า
เชื้อ2% chlorhexidine in 70% alcohol ต่อ infusion set เข้ากับถุงสารอาหาร

ขั้นตอนการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ

10. ให้คำแนะนำผู้ป่วยในการดูแลตนเองขณะได้รับสารอาหาร ดังนี้
ไม่ควรปรับหยดอัตราการไหลของสารละลายเอง
ไม่ควรยกแขนที่ให้สารละลายสูงกว่าระดับหัวใจ
ระมัดระวังไม่ให้น้ำถูกตำแหน่งที่แทงเข็มและระวังไม่ให้เข็มหลุดจากปลายข้อ
ต่อของชุดให้สารละลาย หากบริเวณที่ให้สารละลายเปียกหรือข้อต่อหลวมให้รีบแจ้ง
พยาบาล
การเปลี่ยนเสื้อผ้าให้ทำอย่างระมัดระวังโดยให้ถอดแขนเสือข้างที่ไม่ได้แทงเข็ม
ให้สารละลายก่อนจากนั้นปลดขวดสารละลายออกจากที่แขวนขวดถือไว้ อีกมือหนึ่ง จับ
แขนเสือผู้ป่วยไว้ พร้อมลอดขวดสารละลายผ่านแขนเสื้อ
แนะนำให้สังเกตอาการผิดปกติ เช่น มีเลือดไหลย้อนขึ้นไปตามชุดให้สารน้ำ /
บริเวณที่ไห้มีลักษณะบวม มีอาการปวดหรือสารน้ำหยุดไหล ให้รีบแจ้งพยาบาล


11.เก็บอุปกรณ์ต่างๆ ให้เรียบร้อยและล้างมือให้สะอาด

12.สังเกตอาการของผู้ป่วยหลังให้สารอาหารทุก ๆ 2 - 4 ชั่วโมง ดังนี้
13ประเมินเกี่ยวกับอัตราการหยดและปรับอัตราการหยดให้ได้ตามแผนการรักษาและ
ลงบันทึกจำนวนสารอาหารที่ได้รับ

หลักการของคำแนะนำการดูแลการให้

อาหารทางหลอดเลือดดำ

หลักการของคำแนะนำการดูแลการให้อาหารทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยผู้ใหญ่ (ดรุณี
วัลย์ วโรดมวิจิตร และคณะ,พ.ศ. 2562)

คำแนะนำการดูแลการให้อาหารทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วยผู้ใหญ่เป็นเครื่องมือ
ส่งเสริมคุณภาพการบริการด้าน โภชนาการสำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ต้องได้รับอาหารทาง
หลอดเลือดดำ ซึ่งมีการปรับเปลี่ยนบริบทต่าง ๆ ให้เหมาะสมกับ ๆ ทรัพยากรด้าน
สาธารณสุขและเงื่อนไขของสังคมไทยโดยมุ่งหวังเพื่อการส่งเสริมและพัฒนาการดูแลผู้
ป่วยทางโภชนาการ ให้มีประสิทธิภาพ คุ้มค่า และเกิดประโยชน์สูงสุด คำแนะนำต่าง ๆ
ในเอกสารฉบับนี้ไม่ใช่ข้อบังคับของการปฏิบัติ ผู้ใช้สามารถ ปฏิบัติแตกต่างจากคำ
แนะนำนี้ได้ในกรณีที่สถานการณ์แตกต่างออกไปหรือมีข้อจำกัดของสถานบริการและ
ทรัพยากร หรือเหตุผล อันสมควรอื่น ๆ โดยใช้วิจารณญาณซึ่งเป็นที่ยอมรับอยู่ในพื้น
ฐานหลักวิชาการและจรรยาบรรณโดยจะมีการรักษาระดับการบริโภคที่ TPN ถือเป็นสิ่ง
สำคัญ เมื่อพิจารณาถึงความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดสูง/ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
lipid emulsions ไขมันในทางหลอดเลือดดำเป็นส่วนที่ขาดไม่ได้ของสารอาหารทาง
หลอดเลือดในฐานะแหล่งพลังงานที่ไม่ใช่คาร์โบไฮเดรต ดังนั้นTPN จึงมีความสำคัญ
ในการให้แคลอรีที่จำเป็นและแคลอรีของกรดอะมิโนที่ไม่จำเป็นและกรดอะมิโนที่
จำเป็น การพิจารณาให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ เพื่อผลทางโภชนบำบัดในผู้ที่ไม่
สามารถรับประทานอาหารเองได้ เป็นเวลานาน มีความจำเป็นต้องงดการรับประทาน
อาหาร หรือเป็นผู้ที่มีข้อบ่งชี้ในการได้รับสารอาหารทางหลอดเลือด ดำ พบว่าบางกรณีที่
การให้โภชนบำบัดมีประโยชน์แก่ผู้ป่วย อย่างแท้จริง และบางกรณีที่ถึงแม้จะมีเหตุผลที่
เหมาะสม ในการได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำ ก็ยังไม่สามารถ สรุปได้ว่ามี
ประโยชน์แก่ผู้ป่วยจริง

ข้อบ่งชี้และเวลาในการให้อาหารทางหลอดเลือดดำ

1.ข้อบ่งชี้ในการให้โภชนบำบัดจะต้องมีเกณฑ์
- มีภาวะทุพโภชนาการหรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพโภชนาการตั้งแต่ระดับปานกลาง ขึ้น
ไป ซึ่งอาจได้จากการประเมินตั้งแต่แรกรับไว้ในโรงพยาบาลหรือระหว่างนอนโรงพยาบาล
-ได้รับอาหารได้ไม่เพียงพอหรือคาดว่าจะไม่เพียงพอ (น้อยกว่าร้อยละ 60 ของความต้องการ)
เกิน 7 วัน และ มีสัญญาณชีพคงที่
-ไม่อยู่ในระยะสุดท้ายของชีวิต

2. ข้อห้ามในการให้อาหารเข้าทางเดินอาหาร หรือ ภาวะลำาไส้ล้มเหลว
-ภาวะลำไส้อุดตันเชิงกล (mechanical)
เมื่อมีข้อบ่งชี้ในการให้อาหารทางหลอดเลือดดำ การเริ่มให้อาหารทางหลอดเลือดดำขึ้นกับภาวะทุก
โภชนาการ ของผู้ป่วยร่วมกับความรุนแรงของโรค/ความเจ็บป่วย
-ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้อาหารเข้าทางเดิน อาหารร่วมกับมีภาวะทุพโภชนาการปานกลาง หรือ
รุนแรง เริ่มให้อาหารทางหลอดเลือดดำ ทันทีที่สามารถให้ได้
-ในผู้ป่วยที่ได้รับอาหารไม่เพียงพอร่วมกับ มีความรุนแรงของโรค/การบาดเจ็บปานกลาง หรือ
รุนแรงหรือร่วมกับมีภาวะทุพโภชนาการ ปานกลางหรือรุนแรง เริ่มให้อาหารทาง หลอดเลือดดำ
ภายใน 3-5 วัน
-ในผู้ป่วยที่ได้รับอาหารไม่เพียงพอร่วมกับ มีความรุนแรงของโรค/การบาดเจ็บน้อยหรือร่วมกับมีภา
วะทุพโภชนาการน้อยหรือภาวะโภชนาการปกติ เริ่มให้อาหารทางหลอดเลือดดำ หลังวันที่ 7 ชะลอ
การให้อาหารทางหลอดเลือดดำในผู้ป่วย ที่มีความผิดปกติทางเมทาบอลิกอย่างรุนแรง จนกว่าจะได้
รับการแก้ไขให้ดีขึ้น

3. การใช้สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางและการปรับปรุงโภชนาการทางหลอดเลือดดำช่วยเพิ่ม
อายุของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด ความสำคัญของการเจริญเติบโตในเด็ก ความก้าวหน้าอย่างค่อย
เป็นค่อยไปในสารละลายกรดอะมิโน อิมัลชันไขมัน อาหารเสริมวิตามิน และแร่ธาตุได้นำไปสู่
การเพิ่มประสิทธิภาพของสารอาหารทางหลอดเลือดดำในเด็ก ต้องรักษาสมดุลของอิเล็กโทรไลต์
โดยเฉพาะโซเดียม โพแทสเซียม แคลเซียม และฟอสฟอรัส

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการให้ TPN ภาวะแทรกซ้อน
จากการให้ TPN

1.mechanical complication
1.1 ผลแทรกซ้อนของการทำหัตถการ subclavian catheterization ได้แก่ การใส่ catheter
ผิดตำแหน่ง, แทงเข้าเส้นเลือด artery, catheter อุดตัน, pneumothorax, thrombosis
และ air embolism เป็นต้น
1.2 catheter sepsis สาเหตุเกิดจากเชื้อราหรือเชื้อแบคทีเรียเข้าไปตามสายสวน หรืออาจเกิด
จาก systemic infection ก็ได้ สามารถป้องกันได้โดยปฏิบัติตามขั้นตอนการดูแล catheter
inlet อย่างเคร่งครัด และหากได้รับการวินิจฉัยว่าเกิด catheter sepsis ควรมีการดึงสายออก

1.metabolic complication อาจแบ่งออกเป็น 5 กลุ่ม

ภาวะแทรกซ้อน สาเหตุ

แนวทางแก้ไข/ป้องกัน

1. จากการมตาบอลิซึมของกลูโคส

1.1 น้ำตาลในเลือดสูง (serum ได้รับมากเกินไป เติม insulin
glucose > 200 mg % urine ผู้ป่วยเบาหวาน ลดปริมาณการให้
sugar > +2) ผู้ป่วยติดเชื้อ, stress
ให้ NSS หรือ % NSS, insulin
1.2 Hyperosmolar non- ได้รับมากเกินไป ทำให้ ขนาดพอเหมาะ
ketotic coma เกิด hyperglycemia
glycosuria, ขาดน้ำ ค่อย ๆ ลดอัตราเร็ว หรือให้ 10 %
dextrose
1.3 น้ำตาลในเลือดต่ำ หยุดให้ TPN ทันที
ปรับให้แคลอรีที่ได้จาก ไขมัน
1.4 การสร้างคาร์บอนไดออกไซด์ ได้รับคาร์โบไฮเดรต และคาร์โบไฮ เดรตมีความสมดุล
ได้รับคาร์โบไฮเดรตมากเกินไป มากเกินไป กัน ปริมาณมากเกินไป

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการให้ TPN ภาวะแทรกซ้อน
จากการให้ TPN

ภาวะแทรกซ้อน สาเหตุ

แนวทางแก้ไข/ป้องกัน

2. จากเมตาบอลิซึมของโปรตีน

2.1 แอมโมเนียในเลือดสูง เกิดจากการได้รับ ปัจจุบันโปรตีนเป็นชนิด
โปรตีนในรูป crystalline amino acid จึง
protein crystalline ไม่เกิดปัญหา
amino acid

2.2 Azotemia ได้รับโปรตีนมาก ลดปริมาณหรืออัตราเร็ว
เกินไป ควบคุม NPC:N ratio ให้อยู่
ระหว่าง 150-200:1

ภาวะแทรกซ้อน สาเหตุ

แนวทางแก้ไข/ป้องกัน

3. จากเมตาบอลิซึมของไขมัน (serum triglyceride > 200 mg %)

3.1 ไตรกลีเซอไรด์ในเลือด ได้รับ IVLE มากเกิน ลดปริมาณหรืออัตราเร็วของ
สูง ไป หรืออัตราเร็วเกิน IVLE
ไป stress,
pancreatitis

ภาวะแทรกซ้อน สาเหตุ

4. ความผิดปกติของอิเล็กโตรไลท์ แนวทางแก้ไข/ป้องกัน
4.1 โซเดียมในเลือดต่ำ
มีการสูญเสียโซเดียมทาง แก้ไขตามสาเหตุ
4.2 โซเดียมในเลือดสูง ระบบทางเดินอาหารมาก
4.3 โปแทสเซียมในเลือดต่ำ เกินไป เพิ่มการให้สารน้ำ
4.4 โปแทสซียมในเลือดสูง TPN มี osmolality สูง ลดปริมาณโซเดียม

4.5 ฟอสเฟตในเลือดต่ำ ภาวะขาดน้ำ
4.6 ฟอสเฟตในเลือดสูง
4.7 แคลเซียมในเลือดต่ำ ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ anabolic เพิ่มปริมาณที่ได้รับ
4.8 แคลเซียมในเลือดสูง
4.9 แมกนีเซียมในเลือดต่ำ ผู้ป่วยไตวาย ลดปริมาณที่ได้รับ
4.10 แมกนีเซียมในเลือดสูง ภาวะ metabolic acidosis แก้ไขภาวะ acidosis
ได้รับไม่เพียงพอ

ได้รับยาลดกรด เพิ่มปริมาณที่ได้รับ
ผู้ป่วย alcoholism

ผู้ป่วยไตวาย ลดปริมาณที่ได้รับ

ระดับ albumin ต่ำ ปรับระดับแคลเซียมเมื่อระดับ albumin ต่ำ
ผู้ป่วยไตวาย เพิ่มปริมาณที่ได้รับ

ผู้ป่วยมะเร็ง ลดปริมาณที่ได้รับ
ภาวะขาดน้ำ เพิ่มการให้สารน้ำ

ผู้ป่วยท้องเสีย เพิ่มการให้สารน้ำ

ผู้ป่วยไตวาย ลดปริมาณที่ได้รับ

ภาวะแทรกซ้อน สาเหตุ

5. ความผิดปกติอื่น ๆ แนวทางแก้ไข/ป้องกัน
5.1 ความผิดปกติของตับ
ได้รับคาร์โบไฮเดรต ลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตลง
5.2 ขาดสังกะสี มากเกินไป และทดแทนด้วยไขมัน
5.3 ขาดทองแดง ขาดกรดไขมันจําเป็น
ได้รับพลังงานมากเกิน ลดพลังงานที่ได้รับให้อาหารทาง
ไป ระบบทางเดินอาหารให้เร็วที่สุด

ได้รับ TPN นาน และ เสริมสังกะสีในขนาดที่แนะนำ
ไม่ ได้รับการเสริม
สังกะสี
ได้รับไม่เพียงพอ

ได้รับ TPN นาน และ เสริมทองแดงในขนาดที่แนะนำ
ไม่ได้รับการเสริม
ทองแดง
ได้รับไม่เพียงพอ

จากการศึกษาพบว่าเกิดภาวะแทรกซ้อนกับผู้ป่วยทั้งหมดร้อยละ 89 (50 ราย) โดยผู้
ป่วยแต่ละราย อาจมีภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่า 1 อย่างและภาวะแทรกซ้อนแต่ละอย่างเกิดได้
มากกว่า 1ครั้งซึ่งนับจำนวนครั้งที่เกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งหมดในแต่ละเหตุการณ์ ดังตารางนี้





ภาวะแทรกซ้อน จำนวนผู้ป่วย(ราย) ร้อยละ

Metabolic


complications 48 86

Hepatic


dysfunction 59

Mechanical


complications 24

TPN


related infections* 0 0

*TPN related infections คือ ภาวะผู้ป่วยติดเชื้อจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ ในที่นี้นับเฉพาะผู้ป่วยที่มีผลตรวจว่าพบ
เชื้อจากการให้สายอาหารหรือมีการบันทึกไว้ในแฟ้มประวัติ
ที่มา : file:///C:/Users/Havilah/Downloads/chulamedJournaleditor2020267-1.pdf

ภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุด คือ ภาวะแทรกซ้อนทางด้านเมแทบอลิก ร้อย
ละ 86 (48 ราย) ซึ่งภาวะแทรกซ้อนทางด้านเมแทบอลิก ที่เกิดกับผู้ป่วย 48 รายมีจำนวน
ทั้งหมด 453 ครั้ง โดยที่พบมากที่สุดสามอันดับแรกได้แก่ ภาวะเลือดเป็นกรดเมแทบอลิ
กร้อยละ 21 (97เหตุการณ์) ภาวะคลอไรด์สูง ร้อยละ 21 (96 เหตุการณ์) และภาวะ
โพแทสเซียมต่ำ ร้อยละ 15 (66 เหตุการณ์) เมื่อคิดเป็นจำนวนเหตุการณ์ที่เกิดต่อ 1
เดือนที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำได้เท่ากับ 5, 5 และ 3 เหตุการณ์ต่อ 1 เดือน
ตามลำดับรายละเอียดแสดงในตารางที่ 6จากบันทึกแฟ้มประวัติไม่พบภาวะแทรกซ้อนด้าน
ติดเชื้อจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (TPN related infections) ซึ่งบอกถึง
ความปลอดภัยของการให้สารอาหารในผู้ป่วยบางรายจะไม่มีการวัดระดับฟอสเฟต,แคลเซียม
หรือแมกนีเซียม

เอกสาร
อ้างอิง