ilovepdf_merged (5)

แบบประเมนิ ความเส่ียงต่อการพลัดตกหกล้ม Date: ................................................... Time ...........................
สาหรับIPD (Fall Assessment Check list For IPD) HN:....................................................... Room……………….....
Name:……………….………….….......…G..ender…………………
Date of Birth:………….……….......…….Age……………………..
Physician:............................................. MD Code………....……
Allergies ...................................................................................

คำชแี้ จง: ใช้เคร่ืองหมำย  ในการประเมนิ Date
SFcaolrle
Category Indication Time N Reassessment D Reassessment E Reassessment N Reassessment D Reassessment E Reassessment

1. Age  15 ปี และ  60 ปี 1

2. Falls History of Falls within the last 6 1
months

3. Mental Status Confusion / Delirium / History of 1

(Any condition) convulsion

Alternation of conscious

(ความรู้สกึ ตวั เปลย่ี นแปลง) / 1

Cognitive Impairment (การรับรู้ไม่

ตรงกับความเป็ นจริง)

Movement impairment (การ

4. Mobility เคลอื่ นไหวบกพร่อง เชน่ ต้องมีคน 1
ชว่ ยพยงุ / ใช้เครื่องชว่ ยพยงุ )
1
Amputee 1

5. Symptoms and CVA (ชว่ ยเหลือตวั เองไมไ่ ด้ เชน่ 1
1
diagnosis การแตง่ ตวั , การรับประทานอาหาร) 1

(Any condition) Unstable glucose level /

Bleeding Disorder

Vertigo / Nausea & Vomitting

Alcohol Withdrawal

6. Elimination Incontinence / Frequency(ขบั ถ่าย 1
,ปัสสาวะบอ่ ย)

7. Response to Anesthesia within the past 48 hours 1
Surgery and

medication Medication relative with fall 1

(Any condition) precaution

IV Fluid, ICD, Drian 1

8.Environment Auditory or Visual impairment 1
(Any condition) (การได้ยินหรือการมองเหน็ บกพร่อง) 1
Transfer from Critical care / Admit
in Critical care

Total Score 16
Nursing Standard Fall Precaution ( Low Risk: ≤3 )
Intervention Strict Fall Precaution (High Risk: ≥ 4 - 12)
RN's signature
Hight Risk Fall Precaution Fall (Score 4-12) Strict Fall Precaution (Score ≥ 13)
การให้ Scale คะแนน (Fall Score ≤ 3 = Low Risk)

1. ประเมิน Fall Score และบนั ทึกทกุ 8 ชม. 1. ให้คาแนะนาเร่ืองการใช้ออดและไม้กนั ้ เตียง 1. มอบหมายให้เจ้าหน้าทเี่ ยยี่ มตรวจผ้ปู ่ วยทกุ 2 ชวั่ โมง

2. ประเมินFall Score ทกุ ครัง้ ทม่ี ีการเปลย่ี นแปลงของ V/S, N/S 2.ประเมิน Fall Score และบนั ทกึ ทกุ 4 ชม.และ ทกุ ครัง้ ทม่ี ีการ 2. ประเมินFall Score ทกุ ครัง้ ทม่ี ีการเปลยี่ นแปลงของ V/S, N/S หรือ

หรือจากทาหตั ถการ เชน่ LP, ใส่ ICD และหลงั จากได้ยาทม่ี ีผลตอ่ การ เปลย่ี นแปลงของ V/S, N/S หรือจากทาหตั ถการ เชน่ LP, ใส่ ICD N/S หรือจากทาหตั ถการ เชน่ LP, ใส่ ICD และหลงั จากได้ยาทมี่ ีผลตอ่

ทรงตวั เชน่ ยานอนหลบั ให้ประเมินและบนั ทึกทกุ 2 ชม. และหลงั จากได้ยาทม่ี ีผลตอ่ การทรงตวั เชน่ ยานอนหลบั ให้ การทรงตวั เชน่ ยานอนหลบั ให้ประเมินและบนั ทึกทกุ 2 ชม

3.ให้การชว่ ยเหลอื กิจวตั รประจาวนั บางสว่ น ประเมินและบนั ทกึ ทกุ 2 ชม. 3. ติดป้ ายเตอื น "กรุณาแจ้งเจ้าหน้าทเี่ มอ่ื ต้องการลกุ จากเตยี ง" พร้อม

3. ปรับระดบั เตยี งให้ตา่ สดุ และลอ็ คล้อเตียงไว้ตลอด กบั จดั ญาตหิ รือ จนท.เพ่อื อยเู่ ป็ นเพ่ือนเฝ้ าระวงั อยา่ งใกล้ชดิ

4. จดั อปุ กรณ์ของใช้สว่ นตวั ไว้ใกล้มือ เปิ ดไฟให้สวา่ ง อยา่ งน้อย 1 คน

5. แนะนาให้คนไข้และญาตเิ ห็นถงึ ความสาคญั ของการป้ องกนั 4. ตดิ สญั ลกั ษณ์ ไว้หน้าห้องพกั ,หน้าห้องนา้ , พร้อมกบั ใส่

ความเสย่ี งของการเกดิ Fall ป้ ายข้อมือ Fall Risk

6. ให้การชว่ ยเหลอื กิจวตั รประจาวนั บางสว่ น 5. ให้การชว่ ยเหลอื กจิ วตั รประจาวนั ทงั้ หมด

FM-IPD-013-00

แบบประเมินภาวะโภชนาการ Date ……………………………………..Time ……………………….
(Nutrition Assessment) HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

แบบประเมินภาวะโภชนาการ (Nutrition Assessment)

 OPD ………………………………………….
 IPD …………………………………………. ROOM………………… AN………………………………… ADMIT DATE………………….………

Chief compliant.............................................................................................................................................................................................................
Diagnosis........................................................................................................................................................................................................................
Past history …………………………………………………………………………………………….....................................................................................
Height ............... cm. Actual BW ................kg. Usual BW ............... kg. Energy requirement...................... kcal/day
BMI………...…….kg/m² IBW ………….…..…….kg. %IBW ……….……… kg. Protein requirement ...................... g/day

Diet order................................................................................Food/Drug allergy......................................................................................................

Dietary Assessment Biochemical Assessment

History Diet ………………………………………………………………… LAB Ref. range Date

…………………………………………………………………………….……. Glucose 70-99 mg/dl
…………………………………………………………………………...……... HbA1C 4.8-5.9%
…………………………………………………………………………...……... Albumin 3.5-5.2 g/dl
…………………………………………………………………………...……...
…………………………………………………………………………...……... Cholesterol <200 mg/dl
…………………………………………………………………………...……... Triglyceride <150 mg/dl
…………………………………………………………………………...……... HDL-C 40-60 mg/dl
Problem list ……………………………………….……………………..… LDL-C 100-159 mg/dl
…………………………………………………………………………...……...
BUN 7-20 mg/dl
…………………………………………………………………………...……... Creatinine 0.57-1.11 mg/dl
…………………………………………………………………………...……... eGFR
…………………………………………………………………………...……...
…………………………………………………………………………...……... Sodium 136-145 mEq/L
…………………………………………………………………………...……... Potassium 3.5-5.1 mEq/L
…………………………………………………………………………...……... Uric acid 2.6-6 mg/dl

Nutrition Intervention

………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….………….

Monitoring and Evaluation

………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………….………….

Page 1/2 FM-NUD-001-00

แบบประเมินภาวะโภชนาการ Date ……………………………………..Time ……………………….
(Nutrition Assessment) HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

7-Point Subjective Global Assessment

7-Point SGA Criteria Visit …… Visit …… Visit …… Visit …… Visit ……
Date…….…….
1.นาํ้ หนักลดลงช่วง 3-6 เดอื น Date…….……. Date…….……. Date…….……. Date…….…….
- น้อยกวา่ 5% 1
- 5 – 10% 1 1 1 1 2
- มากกวา่ 10% 2 2 2 2 3
3 3 3 3
1
2. การบริโภคอาหาร  1  1 1 1 2
- ปกติ/ลดลงเล็กน้อยใน 1 สปั ดาห์ 3
- ลดลง/กินได้แตอ่ าหารอ่อน 2 2 2 2
- ทานน้อยมาก/ไมท่ าน 1
3 3 3 3 2
3
3. มีอาการทางระบบ GI (ท้องเสีย เบ่อื อาหาร คล่ืนไส้ อาเจยี น ในช่วง  1  1  1 1
2 สัปดาห์ท่ผี ่านมา) 2 2 2 2 1
- ไมม่ ี เล็กน้อย เป็ นๆหายๆ 3 3 3 3 2
- มีบ้าง มีอาการแต่เริ่มดีขนึ ้ 3
- มีอาการทกุ วนั นานกวา่ 2 สปั ดาห์ 1 1 1 1
2 2 2 2 1
4. การประกอบกิจวัตรประจาํ วัน 3 3 3 3 2
- ปกติ 3
- ลงลดบ้าง ชว่ ยเหลอื ตวั เองได้
- ลดลงมาก มกั นง่ั หรือนอน 1
2
5. บวมบริเวณเท้า/ขา/ก้นกบ/แขน  1 1 1 1 3
- ไมม่ ี
- มเี ล็กน้อย 2 2 2 2 1
- มีมาก 2
3 3 3 3 3
6. ผอมซูบ/ไขมันสะสมบริเวณแขนหรือขาลดลง
- ปกติ ไมเ่ ปลยี่ นแปลง 1 1 1 1
- มเี ล็กน้อย 2 2 2 2
- มีมาก 3 3 3 3

7. กล้ามเนือ้ ลีบ (ขา แขน) 1 1 1 1
- ปกติ ไมเ่ ปลีย่ นแปลง 2 2 2 2
- มเี ลก็ น้อย 3 3 3 3
- มีมาก

คะแนนรวม

ผลประเมนิ ภาวะทางโภชนาการ ตดิ ตามประเมนิ ทกุ สปั ดาห์
7 (A) มีภาวะทางโภชนาการปกติ (Well or Normal Nutrition Status) ตดิ ตามประเมนิ ภายใน 3 วนั
8-14 (B) มีความเสย่ี งตอ่ ภาวะทพุ โภชนาการ (Mild-moderate malnutrition) ให้โภชนบําบดั ทนั ที
15-21 (C) มีภาวะทพุ โภชนาการขนั้ รุนแรง (Severe malnutrition)

ประเมินความรู้/ความเข้าใจของผ้ปู ่ วยหลังได้รับโภชนบาํ บดั
1. ผ้ปู ่ วยทราบถึงพฤติกรรมการรับประทานอาหารท่เี ป็ นปัญหาของตนเอง
 ทราบ  ไมท่ ราบ

2. ผ้ปู ่ วยทราบถงึ แนวทางการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร  ทราบ  ไมท่ ราบ
3. State of change  Precontemplation  Contemplation Preparation  Action Maintenance
ผู้ประเมนิ .................................................................................................................. วนั ท่ี ................................ เวลา .......................

Page 2/2 FM-NUD-001-00

Nursing Discharge Summary Date: Time:
(for Patients) HN: Room:
Name:
Date of Birth : Gender:
Physician: Age:

Allergies: MD Code

Discharge to: Home Hotel Airport Other
/min R : /min BP : mmHg
T : 0C Pulse :

Condition upon discharge: Alert Disoriented Confused Sedated Drowsy Comatose

Discharge Instructions: (คาแนะนาเม่อื จาหนา่ ย)

Activity: (กิจวตั ร) Regular (ปกติ) Restricted (จกำ กั))
Restricted (จกำ กั))
Exercise: (ออกกกำ ลงั กกย) Regular (ปกต)ิ Restricted (จกำ กั))

Diet: (อกหกร) Regular (ปกติ)

Other: (อ่นื ๆ)

Instruction document given to patient/caregiver: (เอกสาร คาแนะนาทไ่ี ด้ใหแ้ ก่ผปู้ ่ วยและญาติ คือ)

1. Discharge medication schedule given on by

2. Equipments/Devices/Catheters/Medical supplies/Orthosis

2.1 given on by Verbal Written
Verbal Written
2.2 given on by Verbal Written
Verbal Written
3. Diagnosis given on by Verbal Written
Verbal Written
4. Pain management given on by

5. Rehabilitation technique given on by

6. Fall prevention given on by

Urgent signs and symptoms to contact Emergency Room (อาการและอาการแสดงฉุกเฉินท่ตี อ้ งติดต่อแผนกฉุกเฉิน)

Emergency call for ambulance: (เบอร์โทรศัพท์เรยี กรถพยาบาล) Tel. 02-223-2299

Follow up appointment: (การนัด)
Yes, please refer to the details in the appointment card (มนี )ั กรุณก)ูรกยละเอีย)ในเอกสกรกกรนั))
No, you do not require the follow up appointment (ไม่มีน)ั )

Remark:

I, ,the undersigned had the opportunities to ask about the above instructions until
clear and have received a copy of this document.

If you have any question about instruction please contact Tel number

ขก้ พเจก้ ผูล้ งนกมในเอกสกรน้ ไี )ม้ ีโอกกสสอบถกมเพือ่ ควกมเข้กใจท้งั หม)เก่ียวกับคกำ นนะนกำ )งั ไ)ก้ ล่กวมกนลว้ นละ

ไ)ร้ ับสกำ เนก/เอกสกรฉบับน้ ี หมกยเลข โทรศพั ท์
หกกมขี ้อสงสัยเกีย่ วกบั คกำ นนะนกำ ท่ไี )ก้ รุณกต)ิ ตอ่

Patient/Guardian's Signature

This document is completed by RN’s Signature Employee ID Date Time

FM-IPD-012-00

Patient’s Discharge Form Date ……………………………………..Time ……………..…….…….
for IPD (TDWC) HN. ………………………………………Room: …………………........
Name: ………………………………...…Gender………..……………..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….………..……
Physician: ………………………………..MD Code……………………
Allergies: ………………………………..………………………………..

Patient’s Discharge Check List

Details Yes No N/A Remark

ACTION! Inform DM team / WARD
(MUST BE TAKEN)
Inform ACC team (ACC will inform Referral)

Documents from a Request summary report and Fit to fly If yes, fill in sick leave.
patient
Patient’s passport
Information check list Relatives’ passport
Fight ticket(s) + Companion flight ticket
Documents checklist Medical Certificate
Sick leave from ………………… to…….……….….
นามบตั ร Dr.Borripatara
Medical summary report (including procedure
and operative notes)
Laboratory results
Imaging results
CD  Yes  No
Fit to fly
MEDIF สายการบนิ ………………………………
Medical certificate / Sick leave

Appointment card
Home medications list

แผน่ พบั แนะนาภาษาอารบกิ เคสท่ใี ช้ Stretcher // Oxygen // Medical escort
*หมายเหตุ ใช้ MEDIF ในกรณีดงั ต่อไปนี้ 1.Kuwait Airways
เคสท่ใี ช้ Wheel chair C 2.Qatar Airways
1.Oman Airways 3.Oman Air
2.Emirate Airline 4.Etihad Airways
3.Etihad Airways 5.Emirate Airways
4.Gulf Air 6.Gulf Air
5.Egypt Air 7.Ethiopian Airlines
6.Ethiopian Airlines 8.Thai Airways
7.Thai Airways 9.Bangkok Airways
8.Bangkok Airways 10.Myanmar Airways
11.Myanmar National Airlines

หากมขี ้อสงสัยตดิ ต่อคุณฝ้ าย หรือ แผนก Referral ท่เี บอร์โทรภายใน 85050 หรือโทร 084-234-6939

Page 1/3 FM-DWC-015-03

Patient’s Discharge Form Date ……………………………………..Time ……………………….
for IPD (TDWC) HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

ข้อมูลผู้ป่ วยกลับบ้าน ( ส่งคนื แผนก TDWC ทุกครัง้ )

วันท่ี Discharge ………………………………………………….

ส่งิ ท่แี นบมาด้วย  นามบตั ร นพ.บริพตั ร วงศป์ ระชมุ  ใบยากลบั บ้าน  แผ่นพบั แนะนาภาษาอารบกิ

Mode of Discharge  เดนิ ได้  Wheelchair  Ambulance

Discharge ไปท่ี  บ้าน  OPD  ร.พ. ระบ.ุ ...................................................................................

ข้อมูลตดิ ต่อผู้ป่ วย

ช่ือ-นามสกลุ ญาติ : 1………………………………………………………… เบอร์โทร..............................................  WhatsApp

2………………………………………………………… เบอร์โทร..............................................  WhatsApp

ท่อี ยผู่ ้ปู ่ วย: (ภาษาอาหรับ)....................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. ..............................................................................................

...................................................................................................................................... .....................................................................................

(ภาษาองั กฤษ) ............................................................................................................................. .......................................................................

............................................................................................................................................................................................. ..............................

................................................................................... ........................................................................................................... .............................

เบอร์โทรผ้ปู ่ วย: ………………………………………………..…..  WhatsApp

ให้คาแนะนาผู้ป่ วยเร่ืองแผลก่อนกลับบ้าน ถ้า

1. มีไข้ > 38 °c

2. แผลมีเลือดหรือหนองซมึ

3. แผลบวมแดง

4. มีอาการปวดมากขนึ ้ ไม่ดีขนึ ้ หลงั จากกนิ ยา

5. แผลหรือนา้ ท่ซี มึ ออกมามีกล่นิ เหมน็

ถ้ามีอาการข้อใดข้อหน่ึง ให้ตดิ ต่อกลับมาตามนามบัตรท่แี นบ

ถ้าไม่มีอาการ ทางร.พ. จะตดิ ต่อกลับไปใน1 สัปดาห์ และ 1 เดือน เพ่อื ตดิ ตามอาการ

ให้คาแนะนาผู้ป่ วยและญาตใิ นเร่ืองต่างๆ
1. เร่ืองการดแู ลเท้า

• การดแู ลเท้า ทาความสะอาดเท้าทกุ วนั ด้วยนา้ อณุ หภมู ปิ กติ ไม่ร้อนเกนิ ไป

• เช็ดให้แห้ง และใช้โลชนั่ ทา ยกเว้นบริเวณงา่ มนวิ ้ เพราะจะแฉะเกนิ ไป และทาให้เกิดแผลง่าย

• สารวจเท้าเพื่อหาแผลที่เท้า และสารวจรองเท้าเพื่อหาส่งิ แปลกปลอมทกุ ครัง้ กอ่ นสวมใส่

• เลือกใสร่ องเท้าท่สี ง่ั ตดั เฉพาะเพ่ือกระจายนา้ หนกั หรือ รองเท้าที่ไม่รัดหรือหลวมเกินไป
2. เลือกรับประทานอาหารให้เหมาะกบั โรคประจาตวั (โรคไต เบาหวาน ความดนั โลหติ สงู )
3. กนิ ยา/ฟอกไต ให้ตรงเวลาและสม่าเสมอ (แนบใบยา Home med และอธิบายการใช้ยาโดยเภสชั กร)
4. คาแนะนาอ่ืนๆ: ...............................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................. ............................................................... ...........

ลงชื่อ........................................................................(ญาต/ิ ผ้ปู ่ วย)
ลงชื่อ........................................................................(พยาบาลผ้ใู ห้ข้อมลู )

Page 2/3 FM-DWC-015-03

‫‪Patient’s Discharge Form‬‬ ‫‪Date ……………………………………..Time ……………………….‬‬
‫)‪for IPD (TDWC‬‬ ‫‪HN. ………………………………………Room: ………………........‬‬
‫‪Name: ………………………………...…Gender………..…………..‬‬
‫……‪Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..‬‬
‫…………………‪Physician: ………………………………..MD Code‬‬
‫‪Allergies: ………………………………..……………………………..‬‬

‫توفير معلومات للمرضى حول عناية الجرحة قبل الخروج لوكانت لديه حالات تالية‪:‬‬
‫‪ .1‬لديه حمى أكثر من ‪ 38‬درجة حرارية‪.‬‬
‫‪ .2‬لديه نزيف أو صديد يخرج من الجرحة‪.‬‬
‫‪ .3‬تورم و احمرار‪.‬‬

‫‪ .4‬ازدياد التورم بدون التحسن حتى بعد أخذ الأدوية‪.‬‬
‫‪ .5‬خروج إفرازات أو سائل ولها رائحة كريهة‪.‬‬

‫لو يوجد أي الحالة أعلاه يرجى الاتصال إلى عنوان مذكور في بطاقة‪.‬‬
‫لو لا يوجد أي الحالة المذكورة‪ ،‬المستشفى سوف يتصل إلى المريض خلال أسبوع واحد ثم شهر واحد للمتابعة إرشادات للمريض و‬

‫وأقاربه‪.‬‬

‫‪ .1‬العناية للقدم‬
‫* تنظيف القدم يوميا بماء فاتر بدرحة الحرارة المتوسطة‪.‬‬
‫* يجفف القدم‪ ،‬يستخدم غسول إلا في مناطق مطوي الأصابع لأنه يسبب الرطوبة و يسهل وقوع الجرحة‪.‬‬
‫* فحص عن أي جرحة في القدم و فحص الأحذية قبل ارتدائهاكل مرة‪.‬‬
‫* اختيار الأحذية المناسبة لتوازن وزن القدم وقياسها غير مضيقة أو مفسحة مفرطة‪.‬‬

‫‪ .2‬اختيار الأطعمة المناسبة لأمراضه مزمنة (مرض الكلى‪ ،‬مرض سكري‪ ،‬مرض ضعط الدم)‬

‫‪ .3‬انتظام بتناول أدوية ‪ /‬غسيل الكلى حسب المواعيد‪.‬‬

‫التوقيع‪ ..................................‬أقارب المريض ‪ /‬المريض‬
‫التوقيع‪ ..................................‬الممرضة التي توفر المعلومات‬

‫)‪FM-DWC-015-03(Arab‬‬

Medical Reporting and Inquiry Department, Thonburi Bamrungmuang Hospital.
___________________________________________________________________________________________________________________

MEDICAL DOCUMENTS REQUESTING FORM (แบบฟอร์มขอเอกสารทางการแพทย์)

Date of Request:………………………………… Time of Request ……………………………………………….

ส่วนท่ี I: ส่วนของผ้ขู อเอกสาร (Part I: Requesting Part)

ชื่อผ้ปู ่ วย / Patient’s Name:……………………………………………………...……HN:…………….……Room:……….Ward:..….…

Type of document: Medical report Special req. Med. Cert. Fit to fly Others……………………..………..

Details…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

เพ่อื ใช้สาหรับ / Purpose:……………………………………………………………………………………………………………………..

แพทย์ผ้ตู รวจ / Attending physicians:………………………………………………………………………………………………….……

วนั เวลาทตี่ ้องการเอกสาร / Expected Pick-Up Date:………………………………………………Time:…………………………….….

ข้อมลู ทางการแพทย์ทตี่ ้องมี/Provided information:

**Please check below**

o TDWC CHART

o Operative note -Name Sticker Here-

o Consultation note / progress note

o Consultation doctor draft

o Laboratory result and Vital sign

o Medical equipment information + pricing

o Other…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Med. Cert.: 1st visit date ……………….…Sick- leave: From……………………..…. Until………………………….

Other request…………………………………………………………………………………………..….…..

Fit to Fly: None Wheelchair Ramp Step Cabin Escort Oxygen

ผ้ขู อ / แผนก Requesting Department /Person:………………………………………………. Date of request:……………………………

ผ้รู ับเอกสาร /Reciever :…………………………………………………………………………..………..Contact Tel.:………………………

ส่วนท่ี II: ส่วนของผู้ออกเอกสาร (Part II: Issuing Part)
Issuing Nurses/ Physician:……………………………………………………………………………………………………………………..
Reference Number:……………………………………………………………………………………………………………………………..
Date of Issue: ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Proved by: Dr. Kornvipa / Dr…………………………………………………………………………………………………………………
Pick-up Date:………………….………………………Time:………………………………..Receiver:………………………………………

***กรุณากรอกส่วนท่ี 1 ให้สมบูรณ์ และ ส่งแบบฟอร์มฉบับนีท้ ่แี ผนก Medical Reporting & Inquiry ชัน้ 5 (ห้องข้าง HR)***
**กรณีขอ ด่วน!!!! ให้โทรแจ้ง 084-234-8424 หรือ 85055-6 และ โทรแจ้ง อ. กรวภิ า 089-7373466 ด้วย**
***Please complete Part I and send this form at Medical Reporting & Inquiry 5th fl. (room next to HR)***

**In case of URGENT!! Request, please call to 084-234-8424 or 85055-6 and also inform Dr. Kornvipa through 089-737-3466.**
FM-MID-014-04

Fit for Travel Medical certificate Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
HN.:……………………………….….……Room:………………..........
Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

Date of Examination .......................................................................................................................Time ..............................................

To Whom It May Concern:

This is to certify that above named patient has been examined and treated at our hospital as an:-

 Out patient  In-patient on/during.......................................................................................................................................

Diagnosis: .............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................

Travel Recommendation and Assessment (Please tick in the box):

 Fit to fly as normal seated passenger

 Fit to fly with non-medical escort/family

 Fit to fly with medical escort(s) only

 Not fit to fly/Travel only at patient's own risk

Special requirement(s), (Please tick in the box where applicable):

 None

 Commercial airlines

 Economy class  Business class  First class Stretcher

 Wheelchair:  WCHR (Wheelchair Ramp)  WCHS (Wheelchair Steps)  WCHC (Wheelchair Cabin)

 Oxygen supply………….…...…. LPM Standby Continuous

 Air Ambulance

 Ground Ambulance

 Others (Please specify) .............................................................................................................................................................

Physician’s Signature ………….....................................……... Medical License No………....………... Telephone …...….....………...

I understand the risk(s) involved in air travel and accept full responsibility for myself.

...................................................... ..................................................... .....................................................
Signature, Patient Full name Date

...................................................... ..................................................... .....................................................
Other legally authorization ID Number/Passport Number Relationship to patient

...................................................... ..................................................... .....................................................
Language used in Translation (If required) Witness/Translator Witness

Note:
1.The final decision on whether or not the patient is allowed to board the plane mainly relies on the concerned airline(s).
2. This certificate remains valid for 7 days from the date of issue.

FM-MSO-009-00

Patient’s Discharge Form Date ……………………………………..Time ……………………….
for IPD (TDWC) HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

เอกสารทางการแพทย์เพ่มิ เตมิ ท่ีต้องให้ผู้ป่ วยกลับบ้าน

1. Laboratory investigation ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. ผล Pathology / Culture …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Imaging …………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Procedure note ……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….

5. Other ……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Page 3/3 FM-DWC-015-03

Patient Discharge Medication List Date: .............................................. Time ......................
HN: .................................................Room.......................
Name: ...........................................Gender......................
Date of Birth .........................................Age ..................
Physician: ......................................MD Code..................
Allergies ..........................................................................

No. Medication Name Dose Frequency Route Reasons/Comments

FM-IPD-020-00

Interdisciplinary Education Date: Time:
HN: Room:
Name:
Date of Birth: Gender:
Physician: Age:
MD Code
Allergies:

Identify any deficit that could potentially interfere with learning There needs to be an assessment if how the patient and family learn best.
This could be accomplished by the following methods:
Barrier codes:
Audiovisual media Demonstration
1 = No barrier noted
2 = Difficulty or inability to read Verbal instruction Written material
3 = Language barrier
4 = Physical limitation (Hearing, Seeing, Speaking or Exhausted) Other (specify)

Assessment completed by

Discipline codes: Patient education needs and information taught:

MD = Physician RN = Registered Nurse 1. Baby care 16. Medications (specify)
DT = Dietitian RPh = Registered Pharmacist 2. Bladder care 17. Mobility/Activity

PT = Physical Therapist RT = Radiologic Technologist 3. Bowel care 18. Mucositis care

OT = Occupational Therapist ST = Speech Therapist 4. Breast feeding 19. Nutrition
O = Other (specify in comment) 5. Chemotherapy 20. Palliative care
6. Child/Infant safety 21. Plan of care/Treatment
The participants involved in the education: 7. Contrast media safety 22. Pre and Post invasive plan of care
8. Diagnostic test/Procedure 23. Pressure ulcer prevention
C = Caregiver F = Family I = Interpreter P = Patient 9. Discharge medication 24. Radiation safety
O = Other (specify in comment) 10. Disease/Condition 25. Rehabilitation technique
11. Fall prevention 26. Respiratory therapy/Treatment
Educational methods used: V = Verbal instruction 12. Food/Drug interaction 27. Rooming in
O = Other (specify in comment) 13. Hygiene/Grooming 28. Smoking cessation
AV = Audiovisual media
D = Demonstration
W = Written material

Response codes:

0 = Nothing 2 = Listen and repeat 14. Intravenous catheter site care 29. Swallowing care

1 = Listen only 3 = Listen, repeat and demonstration 15. Medical equipment/Device (specify) 30. Wound care (specify)

Participants Comments Signature/Employee ID Discipline

Methods

Barrier
Response
Date/Time Education needs and information taught

FM-IPD-016-00

Physical Therapy Date ……………………………………..Time ……………………….
Assessment and Treatment Plan HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

Allergy  No known drug allergy  Side effect to……………………………………………..……………………………………………………………………………………

 Allergy ………………………………………………………………………………………………….………..………………………………………………………………………...

Patient :  OPD  IPD Fall Precaution :  Standard  Strict

Referred for Ortho Neuro Others__________________________________________________________________________________________________________

Present and Past Medical History ________________________________________________________________________________________________________________________________

Consciousness  Alert  Stupors  Delirium  Semi Coma  Coma Underlying ______________________________________________________________

Precaution ________________________________________________________Contraindication ______________________________________________________________________________

Diagnosis _________________________________________________________Chief Complaint _____________________________________________________________________________

Laboratory Finding and Radiographic Examination _________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Physical Examination ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

Muscle tone Hypotonia Normal Hypertonia at ______________________________________________________________________________

Movement Normal Ataxia Tremor Others_________________________________________________________________________

ROM PROM Normal Limit at ____________________________ by ___________________________________________________________

AROM Normal Limit at ____________________________ by ___________________________________________________________

Sensory Intact Impaired Loss (Proprioception, Touch, Tactile, Temp) at _______________________________________________________

Sitting balance Static Loss Poor Fair Good Normal Others _________________________________

Dynamic Loss Poor Fair Good Normal Others _________________________________

Standing balance Static Loss Poor Fair Good Normal Others _________________________________

Dynamic Loss Poor Fair Good Normal Others _________________________________

Transfer Independent Dependent with__________________________________________________________________________________

Bed Mobility Independent Dependent with__________________________________________________________________________________

Ambulation Independent Dependent with__________________________________________________________________________________

Short term goal of Treatment ________________________________________________Long term goal of Treatment ___________________________________________

Re-assessment date: 1ST_________________________________________2nd_________________________________________3rd_________________________________

Physical Therapy Program ________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Instruction _______________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Assessment Tool < 3 years (FLACC) > 8 years (NRS)

3 - 8 years (FACES) (WONG BAKER) Cognitive Impaired (TUCSON TOOL)

Score: ___________________________________________________________ (Score > 0 please fill in location, duration, Characteristic, Frequency)

Pain location________________________________________________________________ Duration___________________________________________________________________________

Characteristic Prick Sharp Dull Burning Colic Throbbing Others___________________________________________________

Frequency Continuous Intermittent

Pain relieved by Hot compress Cold compress Rest Medication Others___________________________________________________

Satisfaction with Pain relief Yes No

Physical Therapist’s name___________________________________________________________________________ Date ______________________________Time____________________

FM-PTD-001-00

Progression Note and Date ……………………………………..Time ……………………….
Re-assessment Form HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
Date of Birth: …………………………….Age: …….…………..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

Allergy  No known drug allergy  Side effect to…………………………………………………………………………
 Allergy ………………………………………….……………………………………………………….………..……..

Patient Type :  OPD ………………………………………. IPD…………………………….……..ROOM…………………………

Date/Time Fall Pre/ HR BP O2 VAS Progression Note Therapist’s Name
Post sat

FM-PTD-003-00

Physical Therapy Date ……………………………………..Time ……………………….
Rehabilitation Consultation HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
Form Date of Birth: …………………………….Age: …….…………..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

Patient Type :  OPD ………………………………………. IPD…………………………….……..ROOM……………………

Dx. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Medical Problem/Psychological Problem…………………………………………………………………………………………………….

Rehabilitation Problem…………………………………………………………………………………………………………………………..

Risk Factor………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Physical Therapy

Ambulation Training
Cervical Traction
Chest PT
CPM
Electrical Stimulation
Facial Palsy Course
Hot Pack
Mobilization
Neuromuscular Training
Orthotic/ Prosthetic Device
Pelvic Traction
Passive Movement
ROM Exercise
Shortwave Diathermy
Strengthening Exercise
Stretching Exercise
TENS
Laser
Tilt Table
Pneumatic Compression
Ultrasound
Shock wave
Others___________________________________

Physician signature………………………………….………… MD.

(…………………..……………....….………)

Medication License No.………..…………...

FM-PTD-002-04

HIV/AIDS Counseling Record Date : ……………………………… Time : ………………………
(Post-test Counseling) HN : ……………………………….. Room : …………………….
Name : …………………………….. Gender : ………………...
Date of Birth : ………………...…… Age : ………………………
Physician : ………………………… MD code : ………………..
Allergies : …………………………………………………………..

การให้คาปรึกษาหลงั การตรวจเลือด (Post - test Counseling)

 ผ้ปู ่ วยรบั ทราบผลการตรวจเลอื ดหาเชอื ้ เอชไอวจี ากแพทย์ (Already received test result from physician)
 ขณะให้คาปรึกษาผลการตรวจเลือดของผ้ปู ่ วยเพอ่ื หาเชือ้ เอชไอวอี ยใู่ นขนั ้ ตอน While giving consult to patient, the

mprocess being taken is mScreening Test mConfirmed Test mOther...............................................
 อธิบายความหมายของผลเลือด (Explanation of blood test result)
 แนะนาการมีเพศสมั พนั ธ์ทป่ี ลอดภยั (Recommendation of safe sex)
 แนะนาการเปิ ดเผยผลเลอื ด (Recommendation of blood test disclosure)
 แนะนาพาค่นู อนมาตรวจ (Recommendation of blood test for sex partner)
 แนะนาการตรวจภูมติ ้านทาน (Recommendation of CD4 Test)
 ให้คาปรึกษาแกค่ รอบครัว (Family counseling)
 ประเมนิ ภาวะซมึ เศร้า (Depression risk assessment)
 ประเมินความเสี่ยงการฆา่ ตวั ตาย (Suicidal risk assessment)

นัดหมายวนั ท่ี (Follow up Date) .........................................................................................................................................

หมายเหตุ (Remarks) ……………………………………………………………….……………………………...………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

ผ้ใู ห้คาปรกึ ษา (Counselor) .............................................................................. Employee ID.............................................

FM-NSO-013-00

HIV/AIDS Counseling Record Date : ……………………………… Time : ………………………
(Continuous Counseling) HN : ……………………………….. Room : …………………….
Name : …………………………….. Gender : ………………...
Date of Birth : ………………...…… Age : ………………………
Physician : ………………………… MD code : ………………..
Allergies : …………………………………………………………..

การให้คาปรึกษาต่อเน่อื ง (Continuous Counseling)

 แนะนำกำรตรวจภูมติ ้ำนทำน (Recommendation of CD4 Test)
 แนะนำกำรดแู ลสขุ ภำพ ได้แก่ (Recommendation of Healthcare)

 ด้ำนโภชนำกำร (Nutrition)
 ด้ำนกำรออกกำลังกำย (Exercises)
 กำรนอนหลบั (Sleep)
 กำรคลำยเครียด (Stress management)
 กำรป้ องกันโรคฉวยโอกำส (Opportunity infection)
 แนะนำวธิ ีรับประทำนยำต้ำนไวรัส (Recommendation of antiretrovirus drug)
 แนะนำกำรจัดกำรเกีย่ วกับอำกำรข้ำงเคยี งจำกกำรใช้ยำ (Recommendation of side effect management)

นดั หมายวันท่ี (Follow up Date) .........................................................................................................................................

หมายเหตุ (Remarks) ……………………………………………………………….……………………………...………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………...

ผ้ใู ห้คาปรึกษา (Counselor) ........................................................................... Employee ID.............................................

FM-NSO-014-00

Assessment & History : Date ……………………………………..Time ……………………….
Contrast Media HN. ………………………………………Room: ……………….........
Name: ………………………………...…Gender………..……….…..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………….……………..

การตรวจ ..........................................................................................................................................................................................................................

เพ่อื ความปลอดภยั และประสิทธิภาพของการตรวจวินัจฉัย กรุณาให้ข้อมลู ดังต่อไปนี้ :

ใช่ ไม่ใช่ ไม่ทราบ

  สาหรับผู้ป่ วยหญิง : อยใู่ นระหวา่ งตงั้ ครรภ์ หรือ สงสยั วา่ จะตงั้ ครรภ์

(ประจาเดอื นครัง้ สดุ ท้ายวนั ที่ ...........................................................)

  มปี ระวตั ิแพ้สารทบึ รังสี

(ถ้ามีโปรดระบ…ุ …………………..………………… อาการ……………………………………….………...………)

  มปี ระวตั ิแพ้อาหาร, ยา, สารเคมี, นา้ หอม, ดอกไม้, ฝ่ นุ หรืออื่นๆ

(ถ้ามีโปรดระบ…ุ …………………..………………… อาการ……………………………………….………...………)

  เป็ นโรคหอบหืด

(มีอาการครัง้ สดุ ท้ายเม่ือ………………………………ยาที่ใช้…………………………………..………….…………)

  เป็ นโรคไต

  มีไตข้างเดียวหรือเคยปลกู ถา่ ยไต

  เป็ นโรคความดนั สงู

  เป็ นโรคหวั ใจ

  เป็ นโรคมะเร็ง

  เป็ นโรคเบาหวาน

(ถ้าใช,่ ใช้ยา Glucophage (Metformin)  ใช่  ไมใ่ ช่ )

  มีโรคประจาตวั อื่นๆ : โรคภมู แิ พ้ตวั เอง เชน่ SLE, ตอ่ มไทรอยด์ทางานมากกวา่ ปกต,ิ โรคมะเร็งเมด็ เลอื ดขาวชนิด

มยั อีโลมา, เนือ้ งอกตอ่ มหมวกไต เป็ นต้น

(ถ้ามีโปรดระบ…ุ ………………………………………………...……………………………………….……………..)

  เคยผ่าตดั (ถ้ามีโปรดระบ…ุ ………………………………………………………………………………..…………..)

  เคยได้รับการตรวจทางรังสวี ิทยา เชน่ การตรวจทางเดินอาหาร โดยการใช้แบเรียม, ฉีดสารทบึ รังสี, หรือให้สาร

เภสชั รังสี (ถ้ามโี ปรดระบ…ุ ………………………………………………………………………………..…….……..)

ชื่อของผ้ปู ่ วย……………………………………………...…………….……..…ลายเซ็นผ้ปู ่ วย…………………………………………………….…………………
ชอ่ื ผ้แู ทนของผ้ปู ่ วย…………………………………………………...........…… ลายเซ็น………………………………..ความสมั พนั ธ์………………………...……

สาหรับเจ้าหน้าท่ี

 OPD แผนก…………………………………………………………  IPD…………………………………………………………

▪ เบอร์โทรศพั ท์ท่สี ามารถตดิ ตอ่ ผ้ปู ่ วยได้สะดวก (สาหรับ OPD)…………………………………………………………………………………………………….………

▪ ต้องการลา่ มระหวา่ งการตรวจ ภาษา  อารบคิ  ญ่ีป่ นุ  บงั คลาเทศ  อ่ืนๆ……………………………………..……………..…..

▪ ผลการตรวจ (BUN, Creatinine)  มีผลครัง้ สดุ ท้ายวนั ที่…………………..…ผลเทา่ กบั …………………………...……………………………………….….…

 ไม่มี

▪ Special Protective barrier need for IC (Cause…………………………………………………………..…………………………………………………….………)

 HEPA filter  Gown  N95 Mask  Surgical Mask  Other…………………………………………………………..….

ลงชื่อผ้ทู าการนดั …………………………………………………………………………………….…..…..รหสั พนกั งาน................................วนั ท่ี.....................เวลา.................
Final Screening before procedure by:
Imaging Radiologic Technologist / Registered Nurse………………..………………………..….…..Employee ID……………………...Date……..….…..Time……….….

FM-DSA-008-03

เอกสารแสดงความยนิ ยอม Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
เข้ารับการรักษาเป็ นผู้ป่ วยใน HN.:……………………………….….……Room:………………..........
Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

ข้าพเจ้า เข้าใจและยินยอมโดยสมคั รใจเข้ารับการรักษาเป็นผ้ปู ่ วยใน โดยได้รับคาอธิบายเหตผุ ลและแผนการรักษาระหวา่ งอย่ใู นโรงพยาบาล
โดยแพทย์ผ้ทู าการรักษา และรับทราบ “คาประกาศสทิ ธิและข้อพงึ ปฏิบตั ขิ องผ้ปู ่ วย” ซง่ึ จดั วางไว้ที่แผนกรับผ้ปู ่ วยใน หน่วยลงทะเบยี นและมีประจาใน
ห้องพกั ผ้ปู ่ วย

ข้าพเจ้ายินดรี ่วมมือในการปฏบิ ตั ติ วั ตามคาแนะนาการป้ องกนั การลื่น ตก หกล้ม ตามระดบั ความเส่ียงที่จะได้รับการประเมนิ จากเจ้าหน้าที่
โรงพยาบาล รวมทงั้ ได้รับเอกสารคาแนะนาสาหรับการเข้ารับการรักษาเป็นผ้ปู ่ วยในของโรงพยาบาลธนบุรี บารุงเมือง

นอกจากนี ้ยงั ได้รับทราบราคาของการตรวจรักษาโดยประมาณ เพื่อเป็นแนวทางสาหรับการวางแผนการเงนิ ของข้าพเจ้า โดยอ้างอิงกบั สภาวะ
ความเจ็บป่ วย ณ วนั ที่ทางโรงพยาบาลได้รับการตดิ ตอ่

ทงั้ นี ้ราคาประเมินที่แจ้งให้ทราบมไิ ด้หมายถงึ คา่ ใช้จ่ายขนั้ ตา่ ที่อาจจะเกิดขนึ ้ อีกทงั้ ไม่รวมถงึ ภาวะแทรกซ้อนอนั อาจจะเกิดขนึ ้ ในระหวา่ งและ/
หรือหลงั ทาการรักษา ตลอดจนไม่รวมถงึ กรณีมีการรักษาตอ่ เน่ืองหรือการรักษาเพิ่มเตมิ

ข้าพเจ้ายินดรี ับผิดชอบคา่ ใช้จ่ายส่วนทีน่ อกเหนือความค้มุ ครองโดยบริษัทประกันหรือบริษัทคสู่ ญั ญา ซงึ่ จะต้องได้รับเอกสารยืนยนั ไมเ่ กนิ วนั ที่
แพทย์อนญุ าตให้ออกจากโรงพยาบาล

ในการนี ้ข้าพเจ้ารับทราบยอดเงินมดั จา จานวน ........................ บาท และได้วางเงนิ มดั จา จานวน .........................บาท

ลงช่ือ …………………...................…………............ผู้ป่ วย ลงช่ือ……………......................................พยานฝ่ ายผู้ป่ วย 1
(…………………….……….............…......……) (…………………….……….............…......……)
วนั ท่ี……………………………..….………..…... วนั ท่ี…………………………...…..……………...

ลงช่ือ……….............................…………….พยานฝ่ ายโรงพยาบาล ลงช่ือ……………......................................พยานฝ่ ายผู้ป่ วย 2
(…………………….……….......................……) (…………………….……….............…......……)
วนั ที่……………………………..………………... วนั ท่ี……………………………..……………......

 กรณีพมิ พ์ลายนิว้ มือ / ยนิ ยอมทางโทรศพั ท์

การแปลและให้ข้อมูลโดยผู้แปลภาษา
ข้าพเจ้าได้แปล เอกสารแสดงความยนิ ยอมสาหรับเข้ารับการรักษาเป็ นผู้ป่ วยใน รวมทงั้ ข้อมลู ซงึ่ ได้อธิบายให้ผ้ปู ่ วย/ตวั แทนผ้ปู ่ วยทราบ

ในภาษา................................................................................................................................................................................. ................................
ช่ือผ้แู ปล………………………………………………….…………....…ลายเซ็นผ้แู ปล……………...........……………………….……………….........…

ในกรณีที่ผ้ปู ่ วยอย่ใู นภาวะท่ไี ม่อาจให้ความยินยอมได้ตามปกติ ข้อความดงั กลา่ วข้างต้นได้ถูกอธิบายให้ผ้แู ทนผ้ปู ่ วยในการตดั สินใจแทน
ผ้ปู ่ วยได้รับทราบและผ้แู ทนผ้ปู ่ วยแสดงความยนิ ยอมเพ่ือรับการรักษาดงั กลา่ วแล้ว
ชื่อผ้แู ทนของผ้ปู ่ วย............................................................................ความสมั พนั ธ์กบั ผ้ปู ่ วย.........................................วนั ท่ี…………………………..
หมายเลขบตั รประจาตวั .....................................................................เบอร์โทรศพั ทท์ สี่ ามารถตดิ ตอ่ ได้........................................................................

*กรณีท่ผี ้ปู ่ วยเป็ นบคุ คลทีไ่ มอ่ ย่ใู นภาวะท่ีไม่สามารถแสดงความยินยอมเองได้ ขอสาเนาเอกสารบตั รประชาชนของผ้แู ทนผ้ปู ่ วยพร้อมเซน็ รับรองสาเนา
ถกู ต้อง*

 กรณีผ้ปู ่ วยอายไุ ม่ถึง 20 ปี บริบรู ณ์
 กรณีท่ผี ้ปู ่ วยเป็ นบคุ คลท่ไี มอ่ ยใู่ นสภาวะท่ีสามารถให้ความยนิ ยอมเองได้ด้วยเหตุ …………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

FM- ADM-001-00

Consent Against Medical Advice Date: .............................................. Time ......................
HN: .................................................Room.......................
Name: ...........................................Gender......................
Date of Birth .........................................Age ..................
Physician: ......................................MD Code..................
Allergies ..........................................................................

Consent Against Medical Advice

I (Mr./Mrs./Ms) ..................................................................................................................................................................................................

 Leaving hospital against medical advice
I certified that I am leaving the hospital against the advice of my attending physician. I have been informed and understand the risks and

possible consequences of my decision. I hereby release my attending physician and hospital staff from any and all responsibilities from any adverse
effects which may result from my decision.
 Refusing treatment and investigation against medical advice

I certified that I refuse the hospital treatment and investigation against the advice of my attending physician. I have been informed and
understand the risks and possible consequences of my decision. I hereby release from my decision. Refusing treatment and investigation against
medical advice my attending physician and hospital staff from any and all responsibilities from any adverse effects which may result from my
decision.

…………………………………………..………………… …………………………………………..…………………
Patient's Signature Witness 1

…………………………………………..………………… …………………………………………..…………………
Date Witness 2 (Finger print used/consent over telephone)

Interpreter's Statement
I have given a................................................language translation of the consent form (Consent: Against Medical Advice) and any verbal

and written information and/or given to the patient/parent or guardian/substitute decision maker by the doctor.

…………………………………………..………………… …………………………………………..…………………

Name of Interpreter Signature

In case the patient's condition reasonably precludes the ability to grant informed consent *, the above information has been explained to

the following responsible relative and against medical advice is hereby authorised.

………………………………….. ………………………………….. …………………………………..
Patient’s representative Relationship Date

………………………………….. ……………………………………….…………………...…………………..

Identification No. Contact Information (contactable phone number or address)

(Please obtain a copy of the patient’s representative’s ID card with signature)

*State why the patient is not able sign this form
Minor- patient who has not reached his/her 20th birthday
In case the patient is in the condition that cannot sign consent by himself/ herself with cause from………………………………..…………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

FM-NSO-002-00 (Eng.)

Consent for Blood / Blood Product Date ……………………………………..Time ……………………….
Transfusion HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

I (Mr./Mrs./Ms.)……………………………………………………………………………. voluntarily request (or authorizes)
Dr………………………………………………………………………………………… and hospital’s authorized personnel to treat, administer and be
caretakers of my condition(s). I have been informed before receiving blood or its component by under supervision of the physician(s). As a
recipient of blood or its components, I have been clearly informed in detail regarding risks and benefits (possible side effects, adverse conditions
and sequelae) and the mode of administration blood or its component in order to treat my present conditions(s) without any other alternatives
during normal. urgent, emergency or life threatening situations and under the supervision of the physician(s).
Transfusion of blood or Its Component Method and its Technique.

Blood supply or its components will be given to patient by sterilized intravenous techniques. Sterilization consists of cleansing the skin
where the needle is to be placed. Verification of correct or blood components will be done by patient identification. Monitoring abnormal symptoms
during or after receiving blood and/or blood components by measuring the vital signs periodically before, during and after transfusion of blood
and/or blood components.
Risk and Possible Complications of Blood Transfusion
Risk and complications from blood transfusion are slight however. there might be a small possibility of the following risk and complications:

- Temporary and mild complications including bruising, swelling, and pain in the transfusion area.
- Complication from blood components could include headache, fever and skin rash.
- Severe and life-threatening complications due to rarely occurring blood incompatibility between donor and receiver after
comprehensive checks.
- Some infections can be caused by blood or blood components such as hepatitis, malaria, HIV etc. However, the rate of infection is very
low because all blood units are screened for infection according to international standards.
I hereby AGREE to receive the treatment mentioned above.

Signature...........................................................Consenting person Signature.............................................................Witness (relative)
(............................................................) (..............................................................)
Date..............................Time........................ Date..............................Time........................

Signature...........................................................Physician/Dentist Signature......................................................Witness (hospital staff)

(............................................................) (..............................................................)

Date..............................Time........................ Date..............................Time........................

Translation and providing information by translator

I have translated Consent for Blood/Blood Product Transfusion including information which physician has explained to patient in

Language: ………………………………… Translator’s name…………………………………………….Translator’s signature………………………………..

Date………………………………Time………………………………..

In case that patient is unable to give consent normally* Physician has explained the above statement for patient’s legal representative who will

make a decision on behalf of patient. To acknowledge and give ❑ consent ❑ not consent to receive such treatment here.

Date…………………………Time………………

Legal representative’s name……………………………………………..…………. Legal representative’s signature………………………………………..

Relationship as.....................................................................of patient ID Card / Civil Servant ID…………………………………..…………...

*Please identify a reason why patient is unable to give consent as usual, because of :

❑ Patients under age 20 years

❑ Patients with physician, or mental impairment

❑ Other (please specify............................................................................................................................................................................)

FM-IPD-025-00(ENG)

CONSENT FOR Date: ………………………………….…..Time:…………………..
PERIPHERAL VASCULAR ANGIOPLASTY HN.:……………………………….….……Room:………………...
Name:……………………..…………...…Gender:…………….….
(PTA) AND/OR OTHER RELATED Date of Birth:………………………..……Age:………….………..
PROCEDURES Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…...
Allergies:………………………………….…………………..….….

CONSENT FOR PERIPHERAL VASCULAR ANGIOPLASTY (PTA) AND/OR OTHER RELATED PROCEDURES

CLINICAL EVALUATION

Section to be completed by the attending physician, in order to classify the patient’s level of risk:

- Known risk of allergy  YES  NO (if yes, specify: …………………………………………………….)

- Severe liver failure  YES  NO

- Severe cardiovascular failure  YES  NO

- Severe kidney failure  YES  NO

- Other major conditions ……………………………………………………………….…………………………………………….……………

Attending physician’s signature ………………………………………………………………………………………………………………………..……

Before describing the proposed diagnostic/interventional procedure, we request that you carefully read the following information:

• The procedures described in the following sections involve the use of X-rays, which is not recommended in women of child-

bearing age, as it can damage the unborn baby. This means that, by signing the present form you are declaring that you are not

pregnant.

• The procedures described in the following sections involve the injection of a “contrast agent”. This drug can rarely cause

adverse reactions which are classified as mild (nausea, vomiting, itchiness) or moderate (profuse vomiting, diffuse urticaria,

facial edema, bronchospasm) and are generally resolved with simple treatment measures. Very rarely, the reactions may be

severe (hypotensive shock, pulmonary edema, cardiorespiratory arrest).

…………………………………………………………………………………..……………………….…………………………..….………………………

Name of Healthcare Provider ……………………………………..………………………….. has explained that I have a condition called
…………………………………………………………………………….………… and has recommended peripheral vascular catheterization with
angioplasty and/or other specialized procedures if appropriate.

A. Procedure
The following will be performed. (Attending physician to document - include site and/or side where relevant to the procedure)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Angioplasty: Attending physician has also discussed with me peripheral vascular angioplasty (opening of a blockage in one or more
blood vessels outside the heart using a balloon catheter), if appropriate. This is performed much like a catheterization, except that a
catheter with a small balloon on the end is used to open the blockages in the blood vessels. Some blockages are better opened by doing
peripheral atherectomy (cutting and removing the plaque through the catheter), rotational artherectomy (in which a small drilling device is
used to break the plaque causing the blockage), by implanting a stent (a small metal tube) in the blood vessel to keep it open, or using
other special techniques. If a stent is required, it remains in place permanently, and special blood thinning medications may be required
for weeks or months after placement of a stent. The results of any of these procedures may also be evaluated by intra-vascular ultrasound,
during which measurements are made with an ultrasound camera inside the blood vessel.

Page 1 / 3 FM-DSA-015-00(Eng)

CONSENT FOR Date: ………………………………….…..Time:…………………..
PERIPHERAL VASCULAR ANGIOPLASTY HN.:……………………………….….……Room:………………...
Name:……………………..…………...…Gender:…………….….
(PTA) AND/OR OTHER RELATED Date of Birth:………………………..……Age:………….………..
PROCEDURES Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…...
Allergies:………………………………….…………………..….….

C. Risks and complications
I understand that the risks and complications of these interventional procedures can include but are not limited to the following.

The success rate and the risks of the procedure are closely related both to the type of lesion and to the patient’s cardiovascular condition,
and therefore cannot be precisely predicted until the procedure has started.
Common risks and complications include:

• Bleeding or bruising could occur (approximately 3%), damage to the blood vessel(s) into which a catheter is inserted which
rarely requires surgical repair. This is usually stopped by applying pressure and/or ice to the puncture site. This is more common
if you take Aspirin, Warfarin, Clopidogrel (Plavix)

• Minor pain, bruising and/or infection from the IV cannula. This may require treatment with antibiotics.

• Pain or discomfort at the puncture site. This may require medication

• Nerve damage, is usually temporary, and should get better over a period of time. Permanent nerve damage is rare.
Less common risks and complications include: (less than 1%, <1%)

• Pseudo- aneurysm (dilatation of artery), hematoma and arteriovenous fistula (shunts connecting arteries and veins);
These complications can cause more serious complications such as limb loss or death is less than 1%

• Surgical wound dehiscence, non-heal surgical wound and lymphatic leakage is less than 1%
• Surgical site infection and sepsis requiring antibiotics and further treatment is less than 1%

• An allergy to injected drugs, requiring further treatment

Rare risks and complications include:
• Acute occlusion (closure) of the vessel (due to thrombosis or embolism)

• Perforation, dissection (the artery may rupture at the site of dilatation)

• Ischemic or hemorrhagic stroke: may occur due to the catheter causing damage to the artery blocking the blood flow. This can
cause weakness in the face, arms and legs; it could be temporary or permanent

• Vagal reactions (nausea, drop in heart rate and blood pressure) due to reflexes triggered by the puncture.

• An increased lifetime cancer risk due to the exposure to x-rays.
• Skin burns or damage from exposure to x-rays.

• Seizures and/or cardiac arrest due to local anesthetic toxicity.

• Death as a result of this procedure is very rare.
Cardiac complications:

• Acute coronary syndrome (heart attack), congestive heart failure, heart rhythms problems and death. The risk is ................%
In addition, there is a small risk (under 1%) of the peripheral blood vessel becoming more narrowed during the procedure,

resulting in the need for immediate, emergent peripheral bypass surgery or other surgery to re-establish normal blood flow. The additional
risks of vascular surgery were discussed with me. There is also a chance that a blocked blood vessel cannot be dilated or that a
successfully opened vessel can renarrow at any time after the procedure, requiring repeat angioplasty or other procedures.

Page 2 / 3 FM-DSA-015-00(Eng)

CONSENT FOR Date: ………………………………….…..Time:…………………..
PERIPHERAL VASCULAR ANGIOPLASTY HN.:……………………………….….……Room:………………...
Name:……………………..…………...…Gender:…………….….
(PTA) AND/OR OTHER RELATED Date of Birth:………………………..……Age:………….………..
PROCEDURES Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…...
Allergies:………………………………….…………………..….….

Risks of Iodinated Contrast for patients with renal impairment
• Giving the Contrast to people with weakened kidneys (renal impairment), can cause further kidney damage, which may in turn
cause the kidneys to stop working properly (acute renal failure).

• Acute hemodialysis may require in rare case.

RECOVERY AFTER THE DIAGNOSTIC EXAMINATION
• After the examination the doctor may recommend to stay in bed for up to 12/24 hours. In any case, to avoid the development of
hematomas or blood leakage, it is very important that patients follow the doctor’s instructions meticulously.

At this point, I received advice and acknowledged the guidelines along with the benefits and risks that may arise from this
procedure.

Signature............................................... Patient Signature.............................................. Witness (Patient relatives)
(…………………….……………….) (…………………….……………….)
Date ..................Time............. Date ..................Time.............

Signature............................................... Physician / Surgeon Signature............................................... Hospital witness
(…………………….……………….) (…………………….……………….)
Date ..................Time............. Date ..................Time.............

Translation and information provided by translator
I have translated PERIPHERAL VASCULAR ANGIOPLASTY (PTA) AND/OR OTHER RELATED PROCEDURES including the

information that doctors have explained to patients in …....................................................................................................................language.
Name of translator ………………………......................Translator’s signature ...................................................Date.................. Time................

In the event that the patient is in a condition that is not give a consent as usual * the doctor has explained the above statement to
the legal representative of the patient who decided instead of the patient and acknowledge and thereby

❑ Agree ❑ Do not consent to receive such treatment here

Signature................................................... Patient Representative (related as...................................................................... of the patient)

(…………………….……...………….) ID card / civil servant card No……………………………………………..

Date ..................Time.............

* Identify why the patient can not give a consent normally:

❑ Not reach the age of 20 years

❑ Physical - mental disabilities

❑ Other ..................................................................................................................... ............................................................................

Page 3 / 3 FM-DSA-015-00(Eng)

เอกสารแสดงความยนิ ยอมการผูกยดึ Date ……………………………………..Time …………………….….
HN. ………………………………………Room: …………………......
Name: ………………………………...…Gender………..…….……..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..….…
Physician: ………………………………..MD Code……………….…
Allergies:………………….……………..………………………….…..

ข้าพเจ้า (นามนาง นางสาว)..........................................................................หมายเลขบตั รประจําตวั …………………...……….
ข้อมลู สาํ หรับตดิ ตอ่ (เบอร์โทรศพั ท์หรือ ทีอ่ ยทู่ ส่ี ามารถติดตอ่ ได้)..............................................................................................................
ข้าพเจ้าเป็ นญาตทิ ถ่ี กู ต้องตามกฎหมายโดยมคี วามสมั พนั ธ์เป็ น...............................................................................................................
ของผ้ปู ่ วยช่ือ (นาย/นาง/นางสาว)........................................................................ซง่ึ รับการรักษาตวั อยใู่ นโรงพยาบาลธนบรุ ี บํารุงเมือง

ขอแสดงความยนิ ยอมโดยสมคั รใจให้ นายแพทย์ / แพทย์หญิง…………………………………………………………………..….…………..
และพนกั งานของโรงพยาบาลท่ีได้รับมอบหมายให้มสี ว่ นร่วมในการดแู ลอาการของผ้ปู ่ วย โดยทมี ผ้ใู ห้การรักษาได้ประเมนิ ผ้ปู ่ วยและเห็นวา่ มี
ความจําเป็ นต้องผกู ยดึ เนอื่ งจากผ้ปู ่ วยมีภาวะสบั สน กระวนกระวาย หรือไมส่ ามารถควบคมุ ตนเองได้ หรือไมใ่ ห้ความร่วมมอื ในการรักษา
รวมถงึ การป้ องกนั ไมใ่ ห้ผ้ปู ่ วยดึงอปุ กรณ์สาํ คญั ในการรักษาออก เช่น ทอ่ ชว่ ยหายใจ ทอ่ ระบายสารคดั หลงั่ ซงึ่ จะเป็ นอนั ตรายตอ่ ตวั ผ้ปู ่ วยได้
เป็ นต้น

ข้าพเจ้าเข้าใจและยินยอมให้มีการดาํ เนินการรกั ษาโดยการผกู ยดึ โดยใช้อปุ กรณ์เพื่อจํากดั การเคลอ่ื นไหวสว่ นใดสว่ นหนง่ึ หรือ
ทงั้ หมดของ ร่างกายของผ้ปู ่ าย เพื่อป้ องกนั การบาดเจ็บ และหรืออนั ตรายอนั อาจเกิดกบั ผ้ปู ่ วยหรือผ้อู ่นื

ข้าพเจ้าได้รับทราบรายละเอยี ดเก่ียวกบั การผกู ยดึ รวมถงึ ประโยชน์ ความเสย่ี ง ผลข้างเคียง และ หรือผลทอี่ าจเกิดขนึ ้ ได้ใน
ภายหลงั อกี ทงั้ ทางเลอื กอน่ื ๆ ที่เป็ นไปได้ และได้รับเอกสารคําแนะนําการรกั ษาโดยการผกู ยดึ แล้ว

ข้าพเจ้าขอแสดงความยนิ ยอมให้แพทย์ สามารถกระทําการรักษาโดยการผกู ยดึ ปรับเปลยี่ นด้วยเหตผุ ลซง่ึ แสดงถงึ ความจําเป็ นใน
การรักษา ดงั กลา่ ว อาทิ เชน่ การใช้ยาคลายกงั วล ยากลอ่ มประสาท ซง่ึ กระทาํ โดยแพทย์ผ้ใู ห้การรักษา ได้รับการยนิ ยอมจากข้าพเจ้า โดย
คํานงึ ถึงผลประโยชน์ ของตวั ผ้ปู ่ วย

ณ ทนี่ ขี ้ ้าพเจ้าขอแสดงความยินยอมเพอ่ื รับการรักษาดงั กลา่ วข้างต้น

ผู้แทนผู้ป่ วยลงนาม ………………….....………….........….......... พยานฝ่ ายผู้ป่ วย 1 ลงนาม…………….................................
(…………………….……….............…......……) (…………………….……….............…......……)
วนั ที่……………………………..….……………... วนั ที่…………………………...…..….…………...

พยานฝ่ ายโรงพยาบาลลงนาม……….............................……………. พยานฝ่ ายผู้ป่ วย 2 ลงนาม…………….................................
(…………………….……….............…......……) (…………………….……….............…......……)
วนั ท่ี……………………………..….…………... วนั ที่……………………………..………………...

การแปลและให้ข้อมลู โดยผู้แปลภาษา  กรณีพมิ พ์ลายนิว้ มือ / ยินยอมทางโทรศพั ท์

ข้าพเจ้าได้แปลเอกสารแสดงความยินยอมการผกู ยดึ (Consent for Restraint) รวมทงั้ ข้อมลู ซงึ่ แพทย์ได้อธิบายตวั แทนผ้ปู ่ วยทราบ
ในภาษา.............................................................................................................................................................................................

ชื่อผ้แู ปล………………………………………………….…….…….……ลายเซน็ ผ้แู ปล……………………….………………...………..……………

PAGE 1/2 FM-IPD-026-00

เอกสารแสดงความยนิ ยอมการผูกยดึ Date ……………………………………..Time …………………….…
HN. ………………………………………Room: …………………......
Name: ………………………………...…Gender………..…….……..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..….…
Physician: ………………………………..MD Code……………….…
Allergies:………………….……………..………………………….…..

คาแนะนาการรักษาโดยการผูกยดึ

ข้อมลู เก่ยี วกบั การรักษาโดยการผูกยดึ
เนือ่ งจากผ้ปู ่ วยอาจต้องได้รับการผกู ยดึ เพ่อื การรักษา เอกสารนแี ้ สดงถึงความจําเป็ น ประโยชน์และโอกาสเสย่ี งท่ีอาจเกิดขนึ ้ ได้

ความจาเป็ นของการผกู ยดึ ได้แก่
กระสบั สน กระวนกระวาย ไมส่ ามารถควบคมุ ตนเองได้ หรือไมใ่ ห้ความร่วมมือในการลกั พา รวมทงั้ ป้ องกนั ไมใ่ ห้ผ้ปู ่ วยดงึ อปุ กรณ์

ในการรักษาออก เช่น ทอ่ ชว่ ยหายใจ ทอ่ ระบายสารคดั หลง่ั เป็ นต้น

ประโยชน์ของการผูกยดึ ได้แก่
- ป้ องกนั อนั ตรายจากการลนื่ ตก หกล้ม
- ป้ องกนั ไมใ่ ห้ผ้ปู ่ วยทาํ ร้ายตนเอง หรือบคุ คลอื่น
- ป้ องกนั ผ้ปู ่ วยจากการรบถามการรักษากรณีท่ีผ้ปู ่ วยไมใ่ ห้ความร่วมมือ

การดแู ลและการประเมินขณะผูกยดึ
ทมี ผ้ใู ห้การรักษารทาํ การประเมนิ สภาวะของผ้ปู ่ วยและให้การดูแลโดยครอบคลมุ ทงั้ ด้านร่างกายและสภาพจิตใจของผ้ปู ่ วยและ

พิจารณาถึงความจาํ เป็ นของการผกู ปี ศทกุ วนั หาแพบวา่ ผ้ปู ่ วยไมม่ คี วามจําเป็ นในการผกู ยดึ จะพจิ ารณายกเลกิ การผกู ยดึ

โอกาสเสียงท่อี าจเกิดจากการรักษาโดยการผูกยดึ
- ผิวหนงั บริเวณท่ผี กู ยดึ อาจมรี อยชํา้
- การเกิดแผลกดทบั บริเวณทีผ่ กู ยดึ
- เกิดการบาดเจ็บจากการผกู ยดึ
- อาการท้องผกู จากการจํากดั การเคลอ่ื นไหว
- อาจเกิดการดงึ อปุ กรณ์หรือสายตา่ งๆ ทใ่ี ช้ในการรักษาออกโดยผ้ปู ่ วยในขณะท่ีมีการผกู ยดึ

ทัง้ นีก้ ารรักษาโดยการผูกยดึ จะกระทาด้วยความปลอดภยั เพ่ือประโยชน์ในการรักษาและคานึงถงึ ศักด์ิศรีของผ้ปู ่ วยเป็ นสาคญั

PAGE 2/2 FM-IPD-026-00

Laser Consent Form Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
HN.:……………………………….….……Room:………………..........
Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

I……………………………………………………………………………authorise the staff of Skin Integrity to perform Laser or Intense

Pulsed Light (IPL) treatments on me to improve the appearance of my skin

 Helios  Fotona  IPL  Others………………….………………………..

• I understand that there may be some degree of discomfort during treatment and after treatment, including

common skin reactions such as inflammation (redness) and swelling with having this treatment / procedure.

• I understand that there are no guarantees as to the results of this treatment or future treatments due to many

variables such as: age, hormonal changes, condition/colour of skin/hair, sun exposure, medications etc.

• I understand that some treatments I may experience prolonged redness, sensitivity, scabbing and if prone to

herpes may experience a stimulation of the virus.

• I understand that to achieve maximum results I will need several treatments.

• I understand that this is a cosmetic treatment and that no medical claims are expressed or implied.

• I agree to refrain from sun tanning booths or sun exposure while I am undergoing treatments.

• I understand that although complications are very rare, sometimes an unexpected outcome may occur and that

prompt treatment is necessary. In the event on any unexpected outcome, I will immediately contact the doctor /

technician who performed the treatment. Adverse reactions may include: burning, blistering, grazing or changes

to skin colour (hyperpigmentation – an increase in colour, Hypopigmentation – loss of colour) and scarring.

• I understand that some medications may cause me to be photosensitive to light exposure and if treated with

laser, may contribute to adverse reactions. It is my responsibility to check with my doctor if my medication may

make me photosensitive prior to commencing laser treatments.

• I understand that photos may be taken before and after receiving the treatment and may be used for marketing

purposes in the future.

• I have disclosed to the treatment practitioner all information that has been requested and agree to have this

treatment performed on me.

• I agree to follow all post procedure care instructions as I am directed.

Patient’s Signature……………………………………….……. Patient Witness’s Signature……………………………….…….
(……………………………………………) (………………………………………...…..)
Date…………………………….. Date……………………………..

Practitioner’s Signature………………………..………………  Patient come alone
(……………………………………………) Hospital Staff Witness’s Signature…………………………….
Date……………………………..
(……………………………………………)
Date……………………………..

FM-PSA-005-00(Eng)

TERMINATE MEDICAL TREATMENT CONSENT FORM

First Part (Fill in by patient)

I.........................................................before specifying for this purpose, I am periodically realized the condition and
treatment by Doctor name........................................I hereby realize the advantage and disadvantage of the refusing treatment by
Doctor name..................................................I have directly consulted and agreed with the member of the patient’s family on the
legal term. If my decision causes any harm or death to the patient, I shall not accuse or prosecute for civil court case or criminal
court case to the staff of hospital and related person.

Second Part (For Patient Representative or Relative)

I.......................................................relation to the patient............................................I am periodically realized the
condition and treatment by Doctor name.............................................I hereby realize the advantage and disadvantage of the
refusing treatment by Doctor name......................................I have directly consulted and agreed with the member of the patient’s
family on the legal term. If my decision causes any harm or death to the patient, I shall not accuse or prosecute for civil court case
or criminal court case to the staff of hospital and related person.

At this place, I would like to state my requirement as follows:

Refuse to the principle treatment (ie. Operation, Chemotherapy etc.) Specify

Refuse to................................................................................................................................................
Refuse to................................................................................................................................................

Supportive treatment (ie. Provide intra-vascular medicine, relieve medicine/supplementary, blood nutrition and other
depend on suitable consideration from the doctor.)

Refuse to cover wrong Arrhythmia/Cardiac arrest/failure of respiratory failure.

Signature..................................................... Signature.............................................
(.....................................................) (.....................................................)
Attending Doctor
Patient/Representative
ID. Card number/Passport number...............

Signature............................................... Signature..........................................
(.....................................................) (.....................................................)
Witness/Relationship........................ Witness / Relationship.......................
Interpreter’s Statement

I have given a................................................ language translation of the consent form (Terminate Medical Treatment
Consent Form) and any verbal and written information and/or given to the patient/parent or guardian/substitute decision maker by
the doctor.

..................................................... .................................................

Name of interpreter Signature

FM-DWC-007-00

Ultherapy Consent Form Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
HN.:……………………………….….……Room:………………..........
Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

I authorize………………………………………………………………..………………………………….to begin my Ultherapy treatment.
The following points of information have been specifically discussed and I have had the opportunity to ask any questions
concerning this information:

• The Ulthera® System delivers a low amount of focused ultrasound energy to the skin. The heat from the ultrasound
stimulates new collagen to form. I understand that there can be discomfort during the treatment when the ultrasound
energy is delivered. I have discussed with my practitioner the options available to me to optimize my comfort during the
procedure.

• Immediately following Ultherapy®, the skin may appear red for a few hours. It is not uncommon to experience slight
swelling for a few days following the procedure or tingling/tenderness to the touch for days to weeks following the
procedure, but these are mild and temporary in nature.

• Occasional temporary effects may include bruising or welts, which resolve in hours to days, or numbness in a select
area, which resolves in days to weeks.

• As with any medical procedure, there are possible risks associated with the treatment. There is a remote risk of a burn
that may or may not lead to scarring (either of which will respond to medical care), or temporary nerve inflammation,
which will resolve in a matter of days to weeks. Temporary local muscle weakness may result after treatment due to
inflammation of a motor nerve. Temporary numbness may result after treatment due to inflammation of a sensory nerve.

• It has been explained to me that the results vary from patient to patient, and, occasionally, the collagen building on the
inside that helps counter the effects of gravity does not have a visible effect on the outside. I understand that results will
unfold over the course of 3 to 6 months and that some patients may benefit from more than one treatment. I also
understand that a non-invasive Ultherapy treatment is not intended to produce the same results as an invasive surgical
procedure.

• I understand that photos may be taken before and after receiving the treatment and may be used for marketing
purposes in the future.

Patient’s Signature……………………………………….……. Patient Witness’s Signature……………………………….…….
(……………………………………………) (………………………………………...…..)
Date…………………………….. Date……………………………..

Practitioner’s Signature………………………..………………  Patient come alone
(……………………………………………) Hospital Staff Witness’s Signature…………………………….
Date……………………………..
(……………………………………………)
Date……………………………..

FM-PSA-006-00(Eng)

Consent Form for Anesthesia Date: Time:
HN: Room:
Name:
Date of birth: Gender:
Physician: Age:
MD Code
Allergies:

Consent Form for Anesthesia
I voluntarily consent to Anesthesia on the hospital’s authorized personnel to treat the condition,
Doctor……………………………………..which has been explained to me the following : The surgery , medication, and /
or diagnostic procedure, including benefits , possible risks, side effect , alternatives, the likelihood of success,
possible problem related to recovery and possible results of non-treatment as this document.

□ General Anesthesia (Patient has lose consciousness.)
Possible Risks: sore throat, huskiness, lip and teeth injury, anesthesia awareness, pulmonary

aspiration.
Optional………………………………………………………………………………………...……….……..…
□ Regional Anesthesia (Anesthesia with the absence of pain sensation over the entire body)
Regional Anesthesia Method used in this case: ……………………………………..……….……...…..…
Possible Risks: headache after nerve injury or blood-vessels, difficultly with urination. In case of

patient has sensation on that area may be change a type of treatment.
Optional……………………………………………………………………………………………………...……
□ Monitored Anesthesia Care ( Care of the surgery patient to along with medication to reduce
anxiety and pain while the patient awake or sleep.)
Possible Risks: In case of patient as pain or anxiety must to change a type of medication.
Optional………………………………………………………………………………………………………..…
□ Moderate and Deep Sedation Anesthesia (Execute the patients are calm and relaxed from anxiety
to medication for reduce a pain)
Possible Risks: Upper airway obstruction and/or respiration depression, pulmonary aspiration. In

case of patient has high airway obstruction may be change a type of treatment.
Optional……………………………………………………………………………………………….…………
In cases the patient has been discharged from the hospital within 24 hours post an anesthetic, I have been
informed that need to a person under the age of majority is responsible for bringing the patient back to home and
staying in close contact for at least 24 hours, and that the patient does not engage in medication activities or rapid
response of the brain such as driving a vehicle, working with machines. In the case of pregnancy or fetus, such as
abortion, premature labor and congenital anomaly. I had the opportunity to ask questions and get answers to my
satisfaction before sign in this consent.

Physician signature………………………………….………… Patient’s signature………………………………….…………
(…………………..……………….………) (…………………..……………….………)
Medication License No.…………………
Date………...….………Time……………. Date………...….………Time…………….

Hospital staff’s witness signature……………...…………….…… Patient’s witness signature……………………………...
(…………………..……………….………) (…………………..……………….………)
Date………...….………Time……………. Date………...….………Time…………….
□ Patient come alone

Page 1/2 FM-ORD-013-00(Eng)

Consent Form for Anesthesia Date: Time:
HN: Room:
Name:
Date of birth: Gender:
Physician: Age:
MD Code
Allergies:

Interpreter's Statement
I have given a………………………………….. language translation of the Consent Form for Anesthesia

explained to patient /patient’s representative.
Name of Interpreter…………………………………………………….……
Interpreter’s Signature……………………………………………………… Employee ID………………………………………..

Patient is in an unconscious condition or unable to consent
Please specify why the patient cannot sign the consent form on their own.
□ Underage-patients under the age of 20 years old
□ Physical or Psychological impairment (please specify) ………………………….………………………
□ Other (please specify)…………………………………………………………………………………………

The consent has been explained to those in authority to acknowledge and consent to treatment for the patient.

Patient representative’s signature…………….......……….….....…… Relationship with patient ………………………….
(………………..………....…………)
Date………….…….Time……….…

Page 2/2 FM-ORD-013-00(Eng)

Consent form in Diagnostic Radiology Date ……………………………………..Time ……………………….
HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

Consent form in Diagnostic Radiology

Date....................................Time.......................
I (Mr. /Mrs. /Ms.)....................................................................................................................................................................Age........................
as ❑ patient ❑ attorney or legal representative of patient who has relevant relationship as
I hereby give my consent for Physician / Dentist ............................................................................................................................and / or hospital staff
who assigned to participate in the care of me for surgery / treatment / procedure as details that have been explained as follows.
Diagnosis is ........................................................................................................... surgery / treatment / procedure that has been planned for me is
❑ Treatment methods
❑ Surgeries
❑ By using drugs and / or planned diagnostic procedures.............................................................................................................................
❑ Intravenous contrast media usage to be clearly seen on X-rays
❑ Other methods……………………………………………………………………………………………………………………………………………
I hereby have been explained from physicians about the purpose, benefit / expected results, chances of success, risks and problems
that may arise during recovery period including the probable results if not treated and other possible alternative treatment for my case as follows.
Initial diagnosis has a purpose to aid in the diagnosis of diseases, Benefits or expected outcomes are aiding in the diagnosis of diseases more
accurately. Opportunity to be more or less successful depends on cooperation and the condition of patient that will be able to follow the
instructions from staff.
Risks that may arise, such as the risk of infection, bleeding, drug or chemical allergies or other complications, damage to nerve, artery vessel,
vein vessels, infection of the injection site, swelling of the injection site or the body reacts to that substances from mild symptoms, such as rash on
the body, sneezing, nausea and vomiting until severe symptoms, such as tightness, discomfort.
difficulty breathing depending on the condition of each patient which may have different risks.
Problems that may arise during recovery period; body may react after examination, such as rash on the body, kidney dysfunction
Besides diagnostic radiology with above methods, patient may have alternatives or other treatment options, such as;…………………….……………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
The results obtained if not diagnosed with such methods, may result in incomplete diagnosis due to some limitations.
I received the following instruction documents;………………………………………………………………………………………………………….
I have been explained that blood and / or blood components may be given if necessary to restore and normalize body condition or save
patient’s life. In addition, I have been explained about benefits / risks / other option or alternative treatments instead of blood transfusion including
disadvantages and dangers which may cause of death if I refuse to accept blood or blood components.
I have been acknowledged for detailed information from physician and / or hospital staff, and answered my question until satisfied
including I have read those information or others have read for me already. I give consent to physicians and / or hospital staff to perform surgery /
treatment / procedure for me.
I promise that, for whatever reason, I who am client, patient and / or consenting person, representative or someone to act on my behalf,
Have accepted outcome of treatment, even if not in my expectation or satisfaction when physician or hospital staff has provided treatment
according to medical standards. I won’t act anything that may cause physician and hospital staff including hospital to be damaged to reputation or
any damage in medical treatment.

PAGE 1/2 FM-XRY-006-00(ENG)

Consent form in Diagnostic Radiology Date ……………………………………..Time ……………………….
HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

(Patients have a right to ask for second opinion form another health professional who aren’t service providers for them, and a right to ask for
changing service provider and service facility)
Note : Diagnostic tests outside hospital may be sent to be useful in diagnosis only, and I have received information about physician and sending
special tests outside the hospital in this time.

I hereby give consent for treatment.

Signature...........................................................Consenting person Signature.............................................................Witness (relative)
(............................................................) (..............................................................)
Date..............................Time........................ Date..............................Time........................

Signature...........................................................Physician/Dentist Signature......................................................Witness (hospital staff)
(............................................................) (..............................................................)
Date..............................Time........................ Date..............................Time........................

Translation and providing information by translator
I have translated consent form in Diagnostic Radiology including information which physician has explained to patient in

Language: ………………………………… Translator’s name…………………………………………….Translator’s signature………………………………..
Date………………………………Time………………………………..

In case that patient is unable to give consent normally* Physician has explained the above statement for patient’s legal representative who will
make a decision on behalf of patient. To acknowledge and give ❑ consent ❑ not consent to receive such treatment here.

Date…………………………Time………………

Legal representative’s name……………………………………………..…………. Legal representative’s signature………………………………………..

Relationship as.....................................................................of patient ID Card / Civil Servant ID…………………………………..…………...

*Please identify a reason why patient is unable to give consent as usual, because of :
❑ Patients under age 20 years
❑ Patients with physician, or mental impairment
❑ Other (please specify............................................................................................................................................................................)

PAGE 2/2 FM-XRY-006-00(ENG)

Date: Time:
HN: Room:
Name:
Date of Birth: Gender:
Physician: Age:

Allergies: MD Code

// ... . .. ..
( ) .
.. ... ..
 . / . ./ / / / .. .
 .. ..
... H.N. .. ..A.N
/ . ...
..
/ -
 /
/ - / /

/ /
15 ()

-

-

.. ... . ... . ... ..
..
.. ... . ... . ... ..
..
.. ... . ... . ...

()

// .. ...

*

 - 20



( ) .

* ..
..
() ..

... .. . . ...
. ...
... ... . .

.. ...

/

   Tele interpreter .
// ... ..(
... . ... )
. ..

FM – ORD – 005 -00

หนงั สอื แสดงความยนิ ยอม Date: Time:
ในการรับการฟอกเลอื ด HN:
Name: Room:
Gender:
Date of Birth: Age:
Physician:
Allergies: MD Code

ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว)........................................................................................................................................
ได้รับคาอธบิ ายจากแพทย์ผ้รู ักษาถงึ ขนั้ ตอน และความจาเป็ นในการรับการฟอกเลือดแล้ว ข้าพเจ้ามโี อกาสได้ซกั ถามและได้รบั คาตอบ
เป็ นที่พอใจ ข้าพเจ้าได้ลงนามยินยอมท่ีจะรบั การรักษาโดยตระหนกั ดวี า่ อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาได้ และข้าพเจ้ามสี ิทธิ
ที่จะถอนตัวจากการรกั ษาเมือ่ ใดกไ็ ด้ หากการถอนตวั ดงั กลา่ ว ไม่มีผลตอ่ การดแู ลรักษาข้าพเจ้าในอนาคต และข้าพเจ้ายินยอมให้
แพทย์ผ้รู ักษายุติการรักษาตามเหตผุ ลด้านการแพทย์

ข้าพเจ้าได้รบั การยนื ยนั วา่ ข้อมลู ส่วนบุคคลของข้าพเจ้าในการรับการรักษาโดยการฟอกเลือดนีจ้ ะถกู เกบ็ เป็ นความลบั
จะไม่มีการเปิ ดเผยโดยปราศจากความยินยอมของข้าพเจ้าเว้นแต่เป็ นการเปิ ดเผยทีถ่ กู กฎหมายกาหนดหรือเมื่อมีข้อบง่ และความจาเป็น
ทางการแพทย์เทา่ นนั ้

ทงั ้ นี ข้ ้าพเจ้าได้รับทราบรายละเอียดการรักษา โดยการฟอกเลอื ดด้วยเคร่อื งไตเทียมแล้วตามเอกสารแนบ และยนิ ยอมให้
ตลอดไปจนกว่าจะมกี ารเปล่ยี นไตหรือมีการเปลย่ี นแปลงการรักษาเป็ นอ่นื ทจ่ี ะรับการรกั ษาโดยการฟอกเลอื ดโดยการดาเนินการของ
นายแพทย/์ แพทย์หญิง และผ้รู ่วมงาน โดยใช้ ตัวกรองใช้ครงั ้ เดียว ณ ทน่ี ขี ้ ้าพเจ้าขอแสดงความยินยอมเพือ่ รับการรักษาดงั กล่าวข้างต้น

ลงชอ่ื ..................................................................ผ้ปู ่ วย ลงช่อื ...................................................................ญาติสายตรง
(..................................................................) (..................................................................)
วันที.่ .............................เวลา........................ วนั ท่.ี .............................เวลา........................

ลงชือ่ ..................................................................แพทย์ผ้รู ักษา ลงชอ่ื .....................................................................พยานฝ่ ายรพ.

(..................................................................) (..................................................................)

วันท่.ี .............................เวลา........................ วันท.่ี .............................เวลา........................

การแปลและการให้ข้อมลู โดยผ้แู ปลภาษา
ข้าพเจ้าได้แปลหนงั สือแสดงความยินยอมในการรับการฟอกเลือด (Consent for Hemodialysis) รวมทงั ้ ข้อมลู ซึ่งแพทย์ได้

อธิบายให้ผ้ปู ่ วย/ตวั แทนผ้ปู ่ วยทราบในภาษา…………………………………………………………………………………………………..
ชื่อผ้แู ปล………………………………………………ลายเซน็ ผ้แู ปล..............................................วนั ท่.ี .......................เวลา................

ในกรณที ีผ่ ้ปู ่ วยอยใู่ นภาวะทีไ่ ม่อาจให้ความยินยอมได้ตามปกติ*, ข้อความดังกลา่ วข้างต้นได้ถกู อธบิ ายให้ผ้ทู ่มี ีอานาจตาม
กฎหมายในการตัดสนิ ใจแทนผ้ปู ่ วย (นามดังกล่าวข้างล่าง) ได้รับทราบและแสดงความยินยอมเพอ่ื รับการรักษาดังกลา่ วแล้ว

ชือ่ แทนผ้ปู ่ วย…………………………………...……..ลายเซ็นแทนผ้ปู ่ วย……………………………วนั ท่ี........................เวลา.............
ความสมั พนั ธ์กบั ผ้ปู ่ วย…………………...…...………หมายเลขบตั รประจาตวั …………….......................................…………….……
สถานทอี่ อกบตั รฯ…………………………..……….....วันออกบตั รฯ…………………………….วนั ทบี่ ตั รฯหมดอายุ……………………
ท่อี ยู่ปัจจบุ นั ของผ้ทู ี่เซ็นแทนผ้ปู ่ วย………………………………………….............................................………………………..………
เบอร์โทรศพั ท์ ………………………………………………………………………………………………………………………...………

*โปรดระบุเหตทุ ่ใี ห้ผู้อน่ื สามารถลงนามแทนผ้ปู ่ วยได้
 กรณีผ้ปู ่ วยอายไุ ม่ถึง 20 ปี บริบรู ณ์
 กรณที ่ผี ้ปู ่ วยเป็ นบคุ คลท่ไี ม่อยูใ่ นสภาวะทส่ี ามารถให้ความยนิ ยอมเองได้ ด้วยเหต…ุ ……………………...…………………
………………………………………………………………………………………………….……………………..…………

FM-HDD-005-00

Date: Time:
HN: Room:
Name:
Date of birth: Gender:
Physician: Age:
MD Code
Allergies:

(// )............................................................................

/ ...................................................................................

(Anti HIV/HIV Ag/HIV RNA PCR)

/

................................................................... ...................................................................
...................................................................
1

...................................................................

2

(Informed Consent to HIV Blood Test)

/ .. . ..

................................................................... ...................................................................

*,
()

................................................................... ................................................................... ...................................................................

................................................................... ............................................................................................................................................
( ()

* )
20

.........................................................

............................................................................................................................. ...........................

:

... ..

................................................................... ................................................................... )
...................................................................
1
:
...................................................................

2( /

FM-LAB-003-00

Consent for Surgery or Date : ……………………………… Time : ………………………
Special Procedure HN : ……………………………….. Room : …………………….
Name : …………………………….. Gender : …………...……...
Date of Birth : ………………...…… Age : ………………………
Physician : ………………………… MD code : ………………...
Allergies : …………………………………………………………..

I (Mr./Mrs./Ms)..........................................................................................................................................................................................
I voluntarily request Dr........................................................................... and the hospital's authorised personnel to treat my condition
which has been explained to me as ...............................................................................................................................................................
I understand that the following surgical, medical and/or diagnostic procedure is planned for me and I voluntarily consent to,
and authorise this procedure: .......................................................................................................................................................................

The surgery, medication and/or diagnostic procedure have been explained to me, including benefits, possible risks, side
effects, alternatives and expenditures.

By Doctor: ................................................................................................................................................................................................
Instruction for receiving blood supply and blood components
According to patient information document ...........................................................................No. .... ...............................................

The treating physician and/or his assistants are authorised to provide additional/adjusted services for me as they deem
reasonable and necessary, including, but not limited to, administration and maintenance of anesthesia, blood and/or blood product
and the performance of services such as radiology, pathology. The excision and disposition of any part, specimen, or tissue by
the physician is also authorised if such excision and disposition is to my benefit.

I understand that the result of the diagnosis / treatment is not guaranteed.
In the event that medical personnel should inadvertently get stuck injured with a sharp instrument and/or contaminated with
my blood, my blood may be tested for Infectious diseases and HIV.
I hereby AGREE to receive the treatment mentioned above.

Physician signature………………………………….………… Patient’s signature………………………………….…………
(…………………..……………….………) (…………………..……………….………)
Medication License No.…………………

Hospital staff’s witness signature……………...……………. Patient’s witness signature……………………………........

(…………………..……………….………) (…………………..……………….………)

Interpreter's Statement □ Patient come alone

I have given a................................................language translation of the consent form (Consent for Surgery o r Special

Procedure) and/or any additional verbal and written information given to the patient/parent or guardian/substitute decision
maker by the doctor.

.............................................. ......................S..ig...n..a..t.u..r.e.................. ..................E...m..p...l.o..y.e..e....ID................
Name of Interpreter

In case the patient's condition reasonably precludes the ability to grant informed consent *, the above information has
been explained to the following responsible relative and treatment is hereby authorised:

...................................................... .................................................... ...................................................
Patient’s representative Relationship Date

..................................................... ...................................................
Identification No. Contact Information (contactable phone number or address)
(Please obtain a copy of the patient’s representative’s ID card with signature)

*State why the patient is not able to sign this form
Minor - patient who has not reached his/her 20 years of age.
In case the patient is in the condition that cannot sign consent by himself/herself with its cause from .........................................
…… ……… …… ……… ...... ....... ...... ...... ....... ...... ....... ...... ...... ....... ...... ...... ....... ...... ...... ....... ...... ....... .... ...... ...... ....... ...... ....... ...... ...... ...

FM-ORD-001-00(Eng)

หนังสือแสดงควำมยนิ ยอม Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
ตรวจหำสำรเสพตดิ HN.:……………………………….….……Room:………………..........
Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

กรอกข้อมูลโดยผู้ป่ วย ก่อนทำกำรเก็บตัวอย่ำง

ข้าพเจ้ายินยอมให้ โรงพยาบาลธนบรุ ี บารุงเมือง ทาการเก็บตวั อยา่ งปัสสาวะของข้าพเจ้าเพ่ือตรวจหาสารเสพตดิ ตามรายการตอ่ ไปนี ้

 Barbiturates  Benzodiazepines

 Cocaine  Methadone

 Cannabinoid / Tetrahydrocannabinol / Marijuana  Opiates

 Amphetamines and/or Methamphetamines  อ่ืนๆ โปรดระบ.ุ ...........................................................................................

บริษัทผ้รู ้องขอให้ทาการตรวจ...................................................................................................................................................................................

ช่ือผ้ตู ดิ ตอ่ .........................................................................................หมายเลขโทรศพั ท.์ ....... ...................................................................................

ข้าพเจ้าทราบดีและยินยอมให้โรงพยาบาลทาการเกบ็ ตวั อย่างปัสสาวะของข้าพเจ้าเพม่ิ เตมิ เพื่อตรวจหาสารเสพตดิ ดงั กล่าวซา้ หากพบวา่ ใน

ขนั้ ตอนการเก็บตวั อย่างปัสสาวะมีการเปล่ียน หรือมีการกระทาให้เกิดการเปล่ียนใดๆ ซงึ่ มีผลตอ่ ผลการตรวจหาสารเสพตดิ ดงั กล่าว

ข้าพเจ้ายินยอมให้โรงพยาบาลตรวจสอบผลการตรวจตวั อย่างปัสสาวะของข้าพเจ้าและรายงานผลดงั กล่าวไปยงั บริษทั ท่ีร้องขอตามที่ระบมุ าข้างต้น

ข้าพเจ้าขอแจ้งรายการยา วติ ามนิ สมนุ ไพร ผลติ ภณั ฑเ์ สริมอาหารทงั้ หมด ที่รับประทานอย่ใู นปัจจบุ นั รวมถงึ ที่ได้รับประทานมาแล้วในช่วงเวลา

30 วนั กอ่ นการเกบ็ ตวั อย่างปัสสาวะ (ไมว่ า่ รับประทานตามคาสง่ั แพทย์หรือซอื ้ รับประทานเอง)

...............................................................................................................................................................................................................................

................................................................................... ................................................................................................. ...........................................

ลงช่ือ…………………………………………ผ้ปู ่ วย/ผ้แู ทนโดยชอบด้วยกฎหมาย ลงช่ือ………………………………….…….……พยานฝ่ ายผ้ปู ่ วย
(…………………..……………….………) (…………………..……………...….………)

ลงช่ือ…………………………………....……พยานฝ่ าย รพ. ลงช่ือ…………………………พยาน(กรณีพิมพ์ลายนิว้ มือเท่านนั้ )
(…………………..……………….………) (…………………..……………...….………)

กำรแปลและให้ข้อมูลโดยผู้แปลภำษำ

ข้าพเจ้าได้แปล หนงั สือแสดงความยินยอมตรวจหาสารเสพตดิ (Consent Drug Screen Test) รวมทงั้ ข้อมลู ซงึ่ แพทย์ / ผ้ไู ด้รับมอบหมายได้อธิบาย
ให้ผ้ปู ่ วย/ตวั แทนผ้ปู ่ วยทราบในภาษา........................................................................................................................................................................
ช่ือผ้แู ปล…………………………………………ลายเซน็ ผ้แู ปล………………………………………………….………วนั ท่ี............................................

ในกรณีที่ผ้ปู ่ วยอย่ใู นภาวะท่ีไม่อาจให้ความยนิ ยอมได้ตามปกต*ิ , ข้อความดงั กล่าวข้างต้นได้ถกู อธิบายให้ผ้มู ีอานาจตามกฎหมายในการตดั สนิ ใจ
แทนผ้ปู ่ วย (นามดงั กลา่ วข้างต้น) ได้รับทราบและแสดงความยินยอมเพื่อรับการรักษาดงั กล่าวแล้ว
ชื่อผ้แู ทนของผ้ปู ่ วย............................................................................ลายเซน็ .................................................ความสมั พนั ธ์กบั ผ้ปู ่ วย.........................
วนั ท.่ี ....................................หมายเลขบตั รประจาตวั ประชาชน........................................................................สถานทอ่ี อกบตั รฯ................................
วนั ที่ออกบตั รฯ......................วนั ท่ีบตั รฯหมดอาย.ุ ...............................ท่ีอย่ปู ัจจบุ นั .....................................................................................................
*โปรดระบเุ หตทุ ่ใี ห้ผ้อู ่ืนสามารถลงนามแทนผ้ปู ่ วยได้

 กรณีผ้ปู ่ วยอายไุ ม่ถงึ 20 ปี บริบรู ณ์
 กรณีท่ีผ้ปู ่ วยเป็นบคุ คลท่ีไมอ่ ย่ใู นสภาวะท่สี ามารถให้ความยินยอมเองได้ด้วยเหตุ ……………………………………………….………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..

FM-PHC-005-00

INFORMED CONSENT FOR Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
DERMAL FILLER TREATMENT HN.:……………………………….….……Room:………………..........
Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

Please circle the dermal filler you are consenting to:

 Juvederm  Restylane  Others …………………………………………………………………………..

RISKS AND COMPLICATIONS

1. Post treatment discomfort, swelling, redness, bruising, and discoloration

2. Post treatment infection associated with any transcutaneous injection

3. Allergic reaction 4. Reactivation of herpes (cold sores)

5. Lumpiness, visible yellow or white patches; 6. Granuloma formation;

7. Localized necrosis and/or sloughing, with scab and/or without scab if blood vessel occlusion occurs.

PREGNANCY AND ALLERGIES

□ (For woman) I am not aware that I am pregnant. I am not trying to get pregnant. I am not lactating (nursing).

□ I do not have or have not had any major illnesses which would prohibit me from receiving dermal fillers. I certify that I
do not have multiple allergies or high sensitivity to medications, including but not limited to lidocaine.

RESULTS
□ Most patients are pleased with the results of dermal fillers use. However, like any esthetic procedure, there is no
guarantee that you will be completely satisfied. There is no guarantee that wrinkles and folds will disappear completely,
or that you will not require additional treatment to achieve the results you seek. The dermal filler procedure is temporary
and additional treatments will be required periodically, generally within 4-6 months, involving additional injections for the
effect to continue. The follow-up treatments will be needed to maintain the full effects. I am aware the duration of
treatment is dependent on many factors including but not limited to age, sex, tissue conditions, my general health and
life style conditions, and sun exposure. The correction, depending on these factors, may last up to 6 months and in
some cases shorter and some cases longer.

□ I understand that photos may be taken before and after receiving the treatment and may be used for marketing
purposes in the future.

Patient’s Signature……………………………………….……. Patient Witness’s Signature……………………………….…….
(……………………………………………) (………………………………………...…..)
Date…………………………….. Date……………………………..

Practitioner’s Signature………………………..………………  Patient come alone
(……………………………………………) Hospital Staff Witness’s Signature…………………………….
Date……………………………..
(……………………………………………)
Date……………………………..

FM-PSA-008-00(Eng)

Botulinum Toxin Consent Form Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
HN.:……………………………….….……Room:………………..........
Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

This is an informed consent document that has been prepared to help inform you concerning Botox injections and the
risks involved. It is important that you read this information carefully

RISKS OF BOTOX INJECTIONS
• Bleeding
• Bruising/Swelling
• Infection
• Unsatisfactory Outcome/Temporary loss of function of nearby muscles

CAUTIONS & CONTRAINDICATIONS (To be checked with patient prior to treatment)
• Pregnancy/Breastfeeding
• Neuromuscular disorder (e.g. MG/MND)
• Anticoagulant use (e.g. Warfarin/Aspirin)
• Concurrent use of Aminoglycoside antibiotics

 I understand that photos may be taken before and after receiving the treatment and may be used for marketing
purposes in the future.

Botulinum Toxin used………………………………………………………. Total number of units used……………………...……………
Lot number…………………………………………………………………... Expiry date……………………………………………………...

I have read a copy of the foregoing consent for the procedure, understand it, accept these facts, and hereby authorize
……………………………………………………………………………….…………… to perform the procedure of BOTOX injections.

Patient’s Signature……………………………………….……. Patient Witness’s Signature……………………………….…….
(……………………………………………) (………………………………………...…..)
Date…………………………….. Date……………………………..

Practitioner’s Signature………………………..………………  Patient come alone
(……………………………………………) Hospital Staff Witness’s Signature…………………………….
Date……………………………..
(……………………………………………)
Date……………………………..

FM-PSA-007-00(Eng)

หนังสือแสดงความยนิ ยอมรับ Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
การผ่าตัดเสริมจมูก เปล่ียนแปลง HN.:……………………………….….……Room:………………..........
Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
รูปร่างจมูก (Rhinoplasty) Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

วนั ที่...............เดอื น.............................พ.ศ.........................
ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว.....................................................................................................................................อาย.ุ ....................ปี
เกี่ยวข้องเป็น  ตวั ผ้ปู ่ วยเอง  ผ้มู ีอานาจกระทาแทนผ้ปู ่ วย ระบ.ุ ............................................................................................................
แสดงความยินยอมให้ (นพ./พญ.)......................................................................................................ได้ทาการผา่ ตดั เสริมจมกู เปลี่ยนแปลงรูปร่างจมกู
ของ นาย/นาง/นางสาว/ด.ช./ด.ญ......................................................................................................อาย.ุ ................ปี HN.........................................
ซงึ่ เป็นผ้ปู ่ วยโดยแพทย์จะเป็ นผ้อู ธิบายถงึ ขนั้ ตอน/วธิ ีการ/วตั ถปุ ระสงคก์ ารผา่ ตดั และภาวะแทรกซ้อนอาจเกิดขนึ ้ ดงั นี ้

ข้อมูลท่ัวไป
การผ่าตดั เสริมจมกู
1. การผ่าตดั เสริมจมกู เป็นการผ่าตดั เพื่อทาให้สนั จมกู หรือปลายจมกู มีความโดง่ สงู มากขนึ ้ โดยใช้ซลิ ิโคนแทง่ หรือเนือ้ เย่ือจากส่วนใดส่วน
หนงึ่ ของร่างกายเสริมเข้าไปในบริเวณสนั จมกู , ปลายจมกู
2. แผลผา่ ตดั จะอยดู่ ้านในของขอบรูจมกู อาจจะเพียงด้านเดยี วหรือทงั้ สองด้าน หลงั ผา่ ตดั อาจมีอาการบวม ชา้ บริเวณจมกู และรอบดวงตา
ร่วมด้วย อาการบวมจะคอ่ ยๆยบุ ลงภายในเวลาประมาณ 1-2 สปั ดาห์
3. การผ่าตดั อาจมีภาวะแทรกซ้อนได้ประมาณ 5-7 %ซง่ึ อาจจะต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมด้วยยาหรือการผ่าตดั แก้ไข
4. การผ่าตดั เสริมจมกู จะทาร่วมกบั การฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณจมกู หรือให้ทานยาคลายกงั วลร่วมด้วย
การผ่าตดั เปล่ียนแปลงรูปร่างจมกู
1. การผา่ ตดั เปล่ียนแปลงรูปร่างจมกู ทาโดยการผ่าตดั กระดกู , กระดกู อ่อน และเนือ้ เยื่อบางส่วนของจมกู อาจมีแผลผา่ ตดั บริเวณสนั กลาง
ด้านล่างของจมกู (columella)
2. หลงั ผ่าตดั จะมีอาการบวม 1-3 สปั ดาห์ อาจมีการใส่เฝื อกจมกู เป็นระยะเวลา 3 วนั หลงั ผ่าตดั ในช่วงเวลานีผ้ ้ปู ่ วยอาจจะหายใจไม่
สะดวก อาจจะต้องหายใจทางปาก ในผ้ปู ่ วยบางรายอาจจะมีอาการบวมในช่วงเวลา 1-2 เดือนหลงั ผา่ ตดั
3. ผลลพั ธ์ของการผ่าตดั จะเหน็ ได้ชดั เจนหลงั จากเดือนที่สามไปแล้ว
4. การผา่ ตดั เปล่ียนแปลงรูปร่างจมกู ทาร่วมกบั การฉีดยาชาเฉพาะท่บี ริเวณจมกู หรือภายใต้การดมยาสลบ
ความเสี่ยง ผลข้างเคียง และภาวะแทรกซ้อนท่ีอาจเกิดขนึ ้
1. บวมชา้ หลงั ผา่ ตดั โดยอาการบวมชา้ จะเป็นประมาณ 7 วนั
2. ทรงจมกู ไมต่ รงเน่ืองจากโครงหน้าเดมิ ไมเ่ ทา่ กนั ทงั้ 2 ข้าง
3. รูปร่างสนั จมกู ไม่ได้ตามประสงค์
4. รูจมกู ไม่เทา่ กนั เน่ืองจากโครงหน้าเดมิ
5. ภาวะตดิ เชือ้ แทรกซ้อนหลงั ผา่ ตดั ซงึ่ อาจเกดิ ขนึ ้ ได้หากผ้ปู ่ วยไม่ปฎบิ ตั ติ ามคาแนะนาของแพทย์ เชน่ แกะแผลเอง หรือมีอบุ ตั เิ หตกุ ระแทก
6. ผิวหนงั บริเวณสนั จมกู และปลายจมกู อาจจะบางลง อาจจะมีเส้นเลือดฝอยปรากฎให้เหน็ มากกวา่ ปกติ
7. แผลแยกหลงั ผ่าตดั ซงึ่ อาจเกิดขนึ ้ ได้หากผ้ปู ่ วยไมป่ ฎิบตั ติ ามคาแนะนาของแพทย์
8. อาจคลาได้แทง่ ซลิ โิ คน บริเวณด้านในของรูจมกู
9. แทง่ ซลิ โิ คนอาจจะทะลผุ วิ หนงั ทบ่ี ริเวณปลายจมกู หรืออาจจะทะลอุ อกทางด้านในของเย่ือบจุ มกู
10. แผลด้านในของรูจมกู หดรัง้ หรือนนู ขนึ ้
11. Silicone เคลื่อนได้หลงั จากการผ่าตดั ซงึ่ อาจเกิดขนึ ้ ได้จาก กิจกรรมทผ่ี ้ปู ่ วยปฏิบตั ติ วั ไม่เหมาะสม
12. การเปลี่ยนแปลงรูปร่างจมกู อาจทาให้ช่องอากาศอ่ืนในโพรงจมกู มีขนาดเล็กลงทาให้หายใจอดึ อดั ได้
13. อาจมีการแพ้ยาชา หรือสารอื่นๆท่ีใช้ในการผ่าตดั เชน่ ผ่ืนบวมแดง ซง่ึ ต้องการรักษาเพ่ิมเตมิ ตามความเหมาะสม

Page 1 / 2 FM-PSA-004-00

หนังสือแสดงความยนิ ยอมรับ Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
การผ่าตัดเสริมจมูก เปล่ียนแปลง HN.:……………………………….….……Room:………………..........
Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
รูปร่างจมูก (Rhinoplasty) Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

ข้าพเจ้าได้รับการอธิบายเกี่ยวกบั สภาพของโรค ข้อมลู เกี่ยวกบั การผ่าตดั หรือทาหตั ถการและการระงบั ความรู้สกึ ภาวะแทรกซ้อน เชน่
เลือดออก แผลตดิ เชือ้ เจบ็ ปวด แพ้ยาหรือสารอ่ืนท่ีใช้ในการผ่าตดั หรือทาหตั ถการ และอาจมีภาวะแทรกซ้อนจาเพาะของการผา่ ตดั หรือหตั ถการ ประโยชน์
ทจี่ ะได้รับจากการทาหตั ถการ ทางเลือกในการรักษา โอกาสสาเร็จในการทาหตั ถการรายระเอียดเกี่ยวกบั การพกั ฟืน้ และผลทีอ่ าจเกิดขนึ ้ หากไม่ทา
หตั ถการนี ้

ข้าพเจ้ายินยอมมอบอวยั วะท่ผี า่ ตดั แล้วใช้การไม่ได้ให้โรงพยาบาลธนบรุ ีบารุงเมือง ดาเนนิ การตามความเหมาะสม
ข้าพเจ้ายินยอมให้มีการผา่ ตดั การใช้ยาระงบั ความรู้สกึ การให้ยา การฉีดยา การให้สารนา้ ทางหลอดเลือดดา และวสั ดอุ ่ืนๆนอกเหนือจากที่
ระบขุ ้างต้น ซงึ่ กระทาภายใต้การควบคมุ ดแู ลตามดลุ พินจิ ของแพทย์ทจี่ าเป็นตอ่ ข้าพเจ้าในกรณีฉกุ เฉิน
ข้าพเจ้าอนญุ าตให้แพทย์บนั ทกึ ภาพ กอ่ น ระหวา่ งและหลงั ทาของข้าพเจ้า เพ่ือเป็นการบนั ทกึ ทางการแพทย์ซง่ึ อาจถูกนาไปใช้เป็น
สว่ นประกอบของบทความทางวทิ ยาศาสตร์ , งานวจิ ยั และอ่ืนๆตอ่ ไป
ข้าพเจ้าได้รับโอกาสในการซกั ถามทกุ คาถามเกี่ยวกบั เรื่องตา่ งๆ ท่ีกลา่ วมาข้างต้นตามทข่ี ้าพเจ้าต้องการ และข้าพเจ้าได้รับคาตอบตาม
ความพงึ พอใจของข้าพเจ้า
ข้าพเจ้าหรือผ้แู ทนของข้าพเจ้าจะไมเ่ รียกร้องคา่ ใช้จ่ายหรือคา่ เสียหายใดๆทงั้ สนิ ้ จากแพทย์หรือจากโรงพยาบาลธนบรุ ีบารุงเมือง ข้าพเจ้าได้
อา่ นและมีความเข้าใจอย่างละเอียดในหนงั สือแสดงความยนิ ยอมนี ้ดงั นนั้ ข้าพเจ้ายินยอมด้วยความเตม็ ใจทจ่ี ะรับการรักษาการผา่ ตดั หรือการทาหตั ถการ
ในครัง้ นี ้

ลงช่อื ………………………………….…………ผู้ป่ วย/ผู้แทนโดยชอบด้วยกฎหมาย ลงช่อื ………………………………….…….……ผู้ให้ข้อมลู
(…………………..……………….………)
(…………………..……………...….………)
ตาแหน่ง……………………………………………

ลงช่อื ………………………………….…………พยานฝ่ าย รพ. ลงช่อื ………………………………….…………พยานฝ่ ายผู้ป่ วย
(…………………..……………….………) (…………………..……………...….………)

การแปลและให้ข้อมูลโดยผ้แู ปลภาษา □ ผ้ปู ่ วยมาคนเดียว

ข้าพเจ้าได้แปล หนงั สอื แสดงความยินยอมรับการผา่ ตดั เสริมจมกู เปลี่ยนแปลง รูปร่างจมกู (Rhinoplasty) รวมทงั้ ข้อมลู ซง่ึ แพทย์ / ผ้ไู ด้รับมอบหมายได้
อธิบายอยา่ งครบถ้วนทราบในภาษา............................................................................................................................................................................................
ชอ่ื ผ้แู ปล………………………………………………….………………………….….…….……ลายเซน็ ผ้แู ปล……………………………………………..……………
______________________________________________________________________________________________________________________________________

ข้าพเจ้าได้ลงชื่อและยนิ ยอมมอบลิขสทิ ธ์ิและสทิ ธ์ิในการตพี มิ พ์เผยแพร่ และใช้รูปถ่าย และ/หรือวดี ีโอเทป การรักษาของข้าพเจ้า(โดยอาจเห็นหน้าของ
ข้าพเจ้าได้) ตามกรณีดงั กลา่ วนีเ้ทา่ นนั้
กรุณาทาเครื่องหมาย  ลงในชอ่ ง “ได้” ภายใต้กรณีที่ทา่ นยินยอมให้เปิ ดเผยรูปถ่าย / วดี ีโอได้ และทาเครื่องหมาย  ลงในชอ่ ง “ไม่ได้” กรณีทีท่ า่ นไมย่ ินยอม

ได้ ไมไ่ ด้
  เพ่ือการศกึ ษา เก็บไว้เป็ นหลกั ฐานข้อมลู หรือตีพิมพ์ประกอบงานวจิ ยั
  เพอ่ื การโฆษณาทว่ั ไปตอ่ สาธารณะ และเพอ่ื การสง่ เสริมการตลาด

ลงช่อื ………………………………….…………ผู้ป่ วย/ผ้แู ทนโดยชอบด้วยกฎหมาย ลงช่อื ………………………………….…….…แพทย์ผ้ทู าการรักษา

(…………………..……………….………) (…………………..……………...….……)

วนั ท…ี่ ……………………………………. วนั ท่ี……………………………..………..

**กรุณาอ่านและทาความเข้าใจข้อความในหนังสือแสดงความยินยอมให้ละเอียดก่อนลงลายมือช่อื

Page 2 / 2 FM-PSA-004-00

หนังสือแสดงความยนิ ยอม Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
รับการรักษาโดยวธิ ีผ่าตดั หรือ HN.:……………………………….….……Room:………………..........
การทาหตั ถการ (Aesthetic Center) Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

วนั ที่...............เดอื น.............................พ.ศ.........................
ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว.....................................................................................................................................อาย.ุ ....................ปี
เก่ียวข้องเป็น ❑ ตวั ผ้ปู ่ วยเอง ❑ บดิ า มารดา ❑ ผ้มู ีอานาจกระทาแทนผ้ปู ่ วย ระบ.ุ ..................................................................................
ของ นาย/นาง/นางสาว/ด.ช./ด.ญ......................................................................................................อาย.ุ ................ปี HN.........................................
ซง่ึ เป็นผ้ปู ่ วย
ข้าพเจ้าตกลงยินยอมให้แพทย์โรงพยาบาลธนบรุ ี บารุงเมือง ทาการรักษาโดยวธิ ีการผ่าตดั หรือหตั ถการดงั ตอ่ ไปนี ้………………………
............................................................................................................................................................. ..................................................................
.................................................... .................................................................................................. .........................................................................
ซงึ่ การผา่ ตดั หรือหตั ถการนีท้ าภายใต้การระงบั ความรู้สกึ โดยวธิ ี
 ใช้ยาชาเฉพาะท่ี (Topical/Local anesthesia) : ยาชา ยาป้ าย ยาพ่น ยาหยอด ยาฉีด
 การฉีดยาชารอบเส้นประสาท (Nerve block)
 การให้ยาลดความกงั วลและยาแก้ปวด (Sedation)
 การฉีดยาท่หี ลงั (Spinal or Epidural block)
 ยาดมสลบ (General anesthesia)
 อื่นๆ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
ข้าพเจ้าได้รับการอธิบายเกี่ยวกบั สภาพของโรค ข้อมลู เกี่ยวกบั การผา่ ตดั หรือหตั ถการและการระงบั ความรู้สกึ ภาวะแทรกซ้อน เชน่
เลือดออก แผลตดิ เชือ้ เจ็บปวด แพ้ยาหรือสารอื่นท่ีใช้ในการผ่าตดั หรือหตั ถการ และอาจมีภาวะแทรกซ้อนจาเพาะของการผา่ ตดั หรือหตั ถการ ประโยชน์ที่
ได้รับจากการทาหตั ถการ ทางเลือกในการรักษา โอกาสสาเร็จในการทาหตั ถการรายละเอียดเกี่ยวกบั การพกั ฟืน้ และผลท่อี าจเกดิ ขนึ ้ หากไม่ทาหตั ถการนี ้
ข้าพเจ้ายินยอมมอบอวยั วะทีผ่ า่ ตดั แล้วใช้การไมไ่ ด้ให้โรงพยาบาลธนบรุ ีบารุงเมืองดาเนินการตามความเหมาะสม
ข้าพเจ้ายินยอมให้มีการผ่าตดั การใช้ยาระงบั ความรู้สกึ การให้ยา การฉีดยา การให้สารนา้ ทางหลอดเลือดดา และวสั ดอุ ื่นๆ นอกเหนือจาก
ทร่ี ะบขุ ้างต้น ซง่ึ กระทาภายใต้การควบคมุ ดแู ลตามดลุ พินจิ ของแพทย์ท่ีจาเป็นตอ่ ข้าพเจ้าในกรณีฉกุ เฉิน
ข้าพเจ้าอนญุ าตให้แพทย์บนั ทกึ ภาพ กอ่ น ระหว่างและหลงั ทาของข้าพเจ้า เพ่ือเป็นการบนั ทกึ ทางการแพทย์ซง่ึ อาจถูกนาไปใช้เป็น
สว่ นประกอบของบทความทางวทิ ยาศาสตร์ , งานวจิ ยั และอ่ืนๆตอ่ ไป
ข้าพเจ้าได้รับโอกาสในการซกั ถามทกุ คาถามเก่ียวกบั เรื่องตา่ งๆ ท่ไี ด้กล่าวมาข้างต้นตามท่ขี ้าพเจ้าต้องการ และข้าพเจ้าได้รับคาตอบตาม
ความพงึ พอใจของข้าพเจ้า
ข้าพเจ้าหรือผ้แู ทนของข้าพเจ้าจะไมเ่ รียกร้องคา่ ใช้จ่ายหรือคา่ เสียหายใดๆทงั้ สนิ ้ จากแพทย์หรือจากโรงพยาบาลธนบรุ ีบารุงเมือง ข้าพเจ้า
อ่านและมีความเข้าใจอย่างละเอียดในหนงั สือฉบบั นี ้ดงั นนั้ ข้าพเจ้ายินยอมด้วยความเตม็ ใจท่ีจะรับการรักษาการผ่าตดั หรือการทาหตั ถการในครัง้ นี ้

ลงช่อื ………………………………….…………ผู้ป่ วย/ผู้แทนโดยชอบด้วยกฎหมาย ลงช่อื ………………………………….…….……ผู้ให้ข้อมูล
(…………………..……………….………) (…………………..……………...….………)

ลงช่อื ………………………………….…………พยานฝ่ าย รพ. ตาแหน่ง……………………………………………
(…………………..……………….………)
ลงช่อื ………………………………….…………พยานฝ่ ายผู้ป่ วย
Page 1 / 2 (…………………..……………...….………)

□ ผ้ปู ่ วยมาคนเดียว

FM-PSA-003-00

หนังสือแสดงความยนิ ยอม Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
รับการรักษาโดยวธิ ีผ่าตดั หรือ HN.:……………………………….….……Room:………………..........
การทาหตั ถการ (Aesthetic Center) Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

การแปลและให้ข้อมูลโดยผู้แปลภาษา
ข้าพเจ้าได้แปล หนงั สอื แสดงความยนิ ยอมรับการรักษาโดยวธิ ีผ่าตดั หรือการทาหตั ถการ รวมทงั้ ข้อมลู ซง่ึ แพทย์ / ผ้ไู ด้รับมอบหมายได้อธิบายอยา่ ง

ครบถ้วนทราบในภาษา................................................................................................................................................................................................................
ช่อื ผ้แู ปล………………………………………………….………………………….….…….……ลายเซน็ ผ้แู ปล……………………………………………..……………

______________________________________________________________________________________________________________________________________

ข้าพเจ้าได้ลงช่ือและยนิ ยอมมอบลขิ สิทธ์ิและสิทธ์ิในการตีพมิ พ์เผยแพร่ และใช้รูปถ่าย และ/หรือวดี โี อเทป การรักษาของข้าพเจ้า(โดยอาจเหน็ หน้าของ
ข้าพเจ้าได้) ตามกรณีดงั กลา่ วนีเ้ทา่ นนั้

กรุณาทาเครื่องหมาย  ลงในชอ่ ง “ได้” ภายใต้กรณีทท่ี า่ นยนิ ยอมให้เปิ ดเผยรูปถา่ ย / วีดโี อได้ และทาเคร่ืองหมาย  ลงในชอ่ ง “ไม่ได้” กรณีท่ีทา่ นไมย่ ินยอม
ได้ ไม่ได้
  เพ่อื การศกึ ษา เก็บไว้เป็ นหลกั ฐานข้อมลู หรือตีพิมพ์ประกอบงานวิจยั
  เพอื่ การโฆษณาทว่ั ไปตอ่ สาธารณะ และเพอ่ื การสง่ เสริมการตลาด

ลงช่อื ………………………………….…………ผ้ปู ่ วย/ผู้แทนโดยชอบด้วยกฎหมาย ลงช่อื ………………………………….…….…แพทย์ผ้ทู าการรักษา

(…………………..……………….………) (…………………..……………...….……)
วนั ที่………………………………………. วนั ท่ี……………………………..………..

**กรุณาอ่านและทาความเข้าใจข้อความในหนังสอื แสดงความยินยอมให้ละเอยี ดก่อนลงลายมอื ช่อื

Page 2 / 2 FM-PSA-003-00

General Consent to Treatment Date ……………………………………..Time ……………………….
and Release of Information HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

General Consent to Treatment: I voluntarily consent to receive diagnostic , medical treatment, undergoing procedures, receiving medical
advices and other concerns (hereinafter called “Medical Treatment”) from Thonburi Bamrungmuang Hospital, physicians, nurses and other staffs
(hereinafter called “Health Care Providers”) according to the hospital or attending physician’s agreement.

1. Acknowledgement to unguaranteed treatment outcome: To undergoing this medical treatment, I acknowledge that the hospital
and attending physician cannot guarantee the treatment outcome since it will be according to many factors.
2. Consent to be photographed:  I agree  I do not agree to give permission to the hospital and attending physician
to take my photo as part of medical record and use for identification. This photograph will be appeared in the hospital medical record and
electronic medical record.
3. Consent to release of medical information: I acknowledge that my information and medical records are kept confidential as stated
in the Patient’s Bill of Rights. I agree to let the hospital to share my medical records, treatment information and payment invoice only
some parts or all according to hospital policies to the following;

 My immediate family members authorized by the law and caregivers
 Referring hospitals, clinics, medical units and physicians for continuing treatment
 Other concerned departments who are responsible for my medical expenses such as life insurance company, insurance
company, employer or involved embassies.
 Others (please specify) ................................................................................................................................................................
4. Compliance to hospital rules, regulations and policies: I agree to comply to hospital rules, regulations and policies as involved to
rights, responsibilities and actions of patients, relatives and visitors.
5. Agreement to medical payment/bills: I agree to pay medical bills as informed by hospital within the time frame. If I do not pay the
medical bills within time frame, I agree to let the hospital to proceed as appropriate.
*In case I inform the hospital charge medical expenses from outsource people such as insurance companies, employers, embassies or
other concern people, I allow the hospital to contact those people directly and allow hospital to release medical information as stated in
no. 3. If the outsource people pays only some of medical expenses, I am willing to pay the rest to complete within the time frame set by
the hospital.
6. Courts of Thailand has jurisdiction: If there are any disputes from this medical treatment/medical services, I allow Courts of Thailand
to be the courts with jurisdiction to consider the involved case and agree to enforce Thai laws for upcoming disputes and cases.

Signature...........................................................Consenting person Signature.............................................................Witness
(............................................................) (..............................................................)
Date..............................Time........................ Date..............................Time........................

Signature........................................................ Legal representative Relationship to patient ……………………………………………….….
(............................................................) ID / Passport Number…………………………………..……………….
Date..............................Time........................

Signature...........................................................Translator Language used in translation…………………………………….…….
(............................................................) FM-OPD-004-00(Eng)

หนังสือแสดงเจตนารับการตรวจรักษา Date ……………………………………..Time ……………………….
และตรวจสวนหวั ใจและหลอดเลือด/ HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
การตรวจรักษาพยาบาลผู้ป่ วยใน Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
(Cardiac catheterization) Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

วนั ท่ี............... เดือน.................................. พ.ศ. .......................

ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว) ................................................................................นามสกลุ ...............................................................................อายุ ......................ปี

เก่ียวข้องเป็ น ❑ตวั ผ้ปู ่ วยเอง ❑บดิ า มารดา ❑ผ้มู อี านาจโดยชอบด้วยกฎหมาย ระบุ .................................................................ของ

นาย/นาง/นางสาว/ด.ช./ด.ญ......................................................นามสกลุ ..........................................................................อาย.ุ ................ปี ซงึ่ เป็นผ้ปู ่ วย

ข้อมูลท่ัวไป

1. การตรวจสวนหวั ใจและหลอดเลอื ด เป็ นการตรวจการทางานและความผิดปกติของหลอดเลอื ดหวั ใจ ด้วยการฉีดสารทบึ รังสีเข้าหลอดเลือด เพอ่ื ชว่ ย

ในการวนิ ิจฉัยและรักษาอาการหลอดเลอื ดหวั ใจตบี

2. การตรวจนีท้ าร่วมกบั การระงบั ความรู้สกึ ด้วยวิธีฉีดยาชาเฉพาะที่

ประโยชน์การฉีดสีดูหลอดเลือดหวั ใจ

แพทย์สามารถประเมนิ ได้วา่ หลอดเลือดเลยี ้ งกล้ามเนือ้ หวั ใจตบี ตนั บ้างหรือไม่ กล้ามเนือ้ หวั ใจแข็งแรงเพยี งใด ลนิ ้ หวั ใจเปิ ดปิดได้ดีเพียงใด อีกทงั้

สามารถวดั ความดนั ภายในหวั ใจและสว่ นตา่ งๆของหวั ใจได้

ความเส่ยี ง ผลข้างเคยี ง และภาวะแทรกซ้อนท่อี าจเกิดขนึ้

1. ภาวะแทรกซ้อนของการเจาะผ่านผนงั หลอดเลือดบริเวณขาหนีบที่อาจเกิดขนึ ้ ได้แก่ จา้ เลือด โป่ งพอง

2. บริเวณท่ีใสส่ ายสวนเลอื ดออก (น้อยกวา่ 2%), ติดเชอื ้ และบริเวณทีใ่ สส่ ายสวน

3. ขณะทที่ าการตรวจสวนหวั ใจ อาจเกิดผ่ืน แพ้สารทบึ รังสี ไตวาย หวั ใจเต้นผิดจงั หวะ หวั ใจวายเฉียบพลนั หวั ใจล้มเหลว กล้ามเนือ้ หวั ใจตาย

เฉียบพลนั หลอดเลอื ดสมองอดุ ตนั เฉียบพลนั ทาให้เกดิ อมั พฤกษ์ อมั พาต (0.2%) หรืออาจเสยี ชวี ิต (0.1%)

4. อาจต้องมีการผ่าตดั ฉกุ เฉิน ซง่ึ มีโอกาสเกิดได้น้อยกวา่ ร้อยละ 0.1 โดยมีทมี แพทย์ พยาบาล และอปุ กรณ์ชว่ ยชีวติ ไว้อยา่ งครบถ้วน และทนั ทว่ งที

เมอ่ื เกิดเหตกุ ารณ์ฉกุ เฉิน

ผลทเ่ี กิดจากการทา ลดความวิตกกงั วลและความเจ็บปวด สญู เสียความทรงจาบางสว่ นหรือ
Conscious Sedation ทงั้ หมด
การให้ยาทาให้สงบ วธิ ีการทา การให้ตวั ยาผา่ นเข้าไปในกระแสเลือดหรือปอดผ้ปู ่ วยจะต้องรู้สกึ กระอกั
กระอว่ น ระดบั ความรู้สกึ คร่ึงหลบั ครึ่งต่นื

ความเสี่ยง/อาจเกิดนอกเหนือจากทก่ี ลา่ ว ผ้ปู ่ วยจะไมร่ ู้สกึ ตวั หายใจช้าลง หลอดเลือดได้รับบาดเจ็บ

ทางเลอื กอ่นื
1. การตรวจคลืน่ สะท้อนเสยี งหวั ใจเม่ือออกกาลงั กาย (Stress Echocardiogram)
2. การตรวจเอกซเรย์ด้วยคอมพวิ เตอร์ (CTA) หรือการตรวจเอกซเรย์ด้วยคล่นื แมเ่ หล็กไฟฟ้ า (MRA)
3. รับประทานยาหรือผ่าตดั หลอดเลอื ดเลยี ้ งหวั ใจ (Coronary Artery Bypass Grafting)

ข้าพเจ้าได้รับการอธิบายเกี่ยวกบั สภาพของโรค ข้อมลู เกี่ยวกบั การผ่าตดั หรือหตั ถการและการระงบั ความรู้สกึ ภาวะแทรกซ้อน เชน่ เลอื ดออก
แผลตดิ เชอื ้ เจบ็ ปวด แพ้ยาหรือสารอน่ื ท่ใี ช้ในการผ่าตดั หรือหตั ถการ และอาจมีภาวะแทรกซ้อนจาเพาะของการผา่ ตดั หรือหตั ถการ ประโยชน์ทจ่ี ะได้รับจากการ
ทาหตั ถการ ทางเลอื กในการรักษา โอกาสสาเร็จในการทาหตั ถการ รายละเอียดเกี่ยวกบั การพกั ฟืน้ และผลทอ่ี าจเกิดขนึ ้ หากไมท่ าหตั ถการนี ้

1. ข้าพเจ้ายนิ ยอมให้มกี ารผ่าตดั การใช้ยาระงบั ความรู้สกึ การใช้ยาทาให้สงบ การฉีดยา การให้สารนา้ ทางหลอดเลอื ด และวสั ดอุ น่ื ๆ นอกเหนือจาก
ทีร่ ะบขุ ้างต้น ซงึ่ กระทาภายใต้การควบคมุ ดแู ลตามดลุ พินิจของแพทย์ท่จี าเป็ นตอ่ ข้าพเจ้าในกรณฉี กุ เฉิน
2. ข้าพเจ้าได้รับโอกาสในการซกั ถามทกุ คาถามเก่ียวกบั เร่ืองตา่ ง ๆ ท่ไี ด้กลา่ วมาข้างต้นตามทีข่ ้าพเจ้าต้องการ และข้าพเจ้าได้รับคาตอบตามความพงึ
พอใจของข้าพเจ้า
3. ข้าพเจ้าหรือผ้แู ทนของข้าพเจ้าจะไมเ่ รียกร้องคา่ ใช้จา่ ยหรือคา่ เสียหายใด ๆ ทงั้ สิน้ จากแพทย์หรือจากโรงพยาบาล

PAGE 1/2 FM-DSA-001-00

หนังสือแสดงเจตนารับการตรวจรักษา Date ……………………………………..Time ……………………….
และตรวจสวนหวั ใจและหลอดเลือด/ HN. ………………………………………Room: ………………........
Name: ………………………………...…Gender………..…………..
การตรวจรักษาพยาบาลผู้ป่ วยใน Date of Birth: …………………………….Age: ………….……..……
(Cardiac catheterization) Physician: ………………………………..MD Code…………………
Allergies: ………………………………..……………………………..

ข้าพเจ้าได้อา่ นและมีความเข้าใจอยา่ งละเอียดในหนงั สอื แสดงความยินยอมนี ้ ดงั นนั้ ข้าพเจ้ายินยอมด้วยความเตม็ ใจท่ีจะรับการรักษาการผา่ ตดั หรือ
การทาหตั ถการในครัง้ นี ้

ข้าพเจ้ายนิ ยอมรับการตรวจรักษา
❑ การตรวจหลอดเลอื ดหวั ใจด้วยการฉีดสารทบึ รังสี Coronary Angiography (CAG)
❑ การตรวจหลอดเลอื ดหวั ใจด้วยการฉีดสารทบึ รังสีและขยายหลอดเลือดหวั ใจดวั ยบอลลนู Percutaneous Coronary Intervention (PCI)
❑ การตรวจหลอดเลือดหวั ใจด้วยการฉีดสารทบึ รังสีและถา่ งขยายหลอดเลอื ดหวั ใจด้วยขดลวดตาขา่ ย Coronary Angiography and Percutaneous

Coronary Intervention (CAG+PCI)
❑ การใช้เคร่ืองพยงุ การทางานของหวั ใจ Intra-Aortic Balloon Pump (IABP)
❑ อน่ื ๆ Other……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

ณ ท่ีนีข้ ้าพเจ้าขอแสดงความยินยอมเพือ่ รับการรักษา ลงช่ือ...................................................................พยาน (ญาติผ้ปู ่ วย)
(...................................................................)
ลงชอ่ื ..................................................................ผ้ใู ห้คายินยอม (ผ้ปู ่ วย) วนั ที่..............................เวลา........................
(...................................................................)
วนั ที่..............................เวลา........................ ลงชื่อ...............................................................พยานฝ่ ายโรงพยาบาล
(...............................................................)
ลงชอื่ ..................................................................แพทย์ผ้ใู ห้ข้อมลู ผ้ปู ่ วย วนั ท่ี..............................เวลา........................
(...................................................................)
วนั ที่..............................เวลา........................

การแปลและการให้ข้อมูลโดยผ้แู ปลภาษา

ข้าพเจ้าได้แปล หนังสือแสดงเจตนารับการตรวจรักษาและตรวจสวนหวั ใจและหลอดเลือด/การตรวจรักษาพยาบาลผู้ป่ วยใน
(Cardiac catheterization) รวมทงั้ ข้อมลู ซงึ่ แพทย์ได้อธิบายให้ผ้ปู ่ วยทราบใน ภาษา.............................................................................................................
ชอื่ ผ้แู ปล………………………….....................……………………ลายเซ็นผ้แู ปล.........................................วนั ท่ี...................................เวลา..........................

ในกรณีที่ผ้ปู ่ วยอยใู่ นภาวะที่มิอาจยินยอมได้ตามปกติ* แพทย์ได้อธิบายข้อความดงั กลา่ วข้างต้นให้แกผ่ ้แู ทนโดยชอบธรรมของผ้ปู ่ วยทตี่ ดั สนิ ใจแทนผ้ปู ่ วย

ได้รับทราบแล้วและขอแสดงความ ❑ ยนิ ยอม ❑ ไม่ยินยอม เพื่อรับการตรวจรักษาดงั กลา่ วไว้ ณ ทน่ี ี ้

ลงชอ่ื ..................................................................ผ้แู ทนโดยชอบธรรม (เก่ียวข้องเป็ น................................................................................ของผ้ปู ่ วย)

(...................................................................) เลขทบ่ี ตั รประจาตวั ประชาชน/บตั รข้าราชการ...................................................

วนั ท่ี..............................เวลา........................

*ระบุสาเหตุท่ที าให้ผู้ป่ วยมอิ าจให้ความยนิ ยอมได้ตามปกติ เพราะ :
❑ อายไุ มค่ รบ 20 ปี บริบรู ณ์

❑ ผ้บู กพร่องทางกาย – จิต

❑ อนื่ ๆ ระบ.ุ ...............................................................................................................................................................................................

PAGE 2/2 FM-DSA-001-00

CO2 Laser Consent Form Date: ………………………………….…..Time:………………....….…
HN.:……………………………….….……Room:………………..........
Name:……………………..…………...…Gender:………..……..…….
Date of Birth:………………………..……Age:………….………..……
Physician:…………………..……...……..MD Code:………..…..….…
Allergies:………………………………….………………………..……..

I……………………………………………………………………. authorise the staff of Skin Integrity to perform CO2 laser treatments
on me to improve the appearance of my skin.

Explanation of Procedure
Prior to treatment, the area to be treated will be anesthetized with a topical numbing cream. Following your treatment, you

may experience swelling and redness, similar to a mild-sunburn, for the first several days. Light peeling of the skin may also
occur.

Risk and Discomfort
Pain : Some people may feel some pain with this treatment, similar to snapping the skin with a rubber band.
Reddening : Laser treatment will cause a reddening of the area. The reddening will go away in one to 2 weeks.
Swelling : Laser treatment may cause swelling, which will usually go away in one week or less.
Pigment Changes : Although extremely rare, the treated area may heal with increased pigmentation (increased skin
coloring). This occurs most often with darker colored skin and after exposure of the area to sun. This type of reaction
tends to gradually fade away and return to normal over a period of three to 6 months.
Scarring : Scarring is a possibility because of the disruption of the skin’s surface. Compliance with aftercare is crucial for
the prevention of scarring.
Bleeding : The laser treatment may cause some pinpoint bleeding which will probably stop within a few minutes without
any lasting effect.
Blistering : The laser procedure may produce heating in the upper layers of the skin resulting in blister formation.
The blisters will go away within two to four days.
Scabbing : A scab may be present after a blister forms. The scabbing will disappear during the natural wound healing
process of the skin.
Infection : Any blistering or bleeding must be dressed with an antibiotic ointment and covered. An infection could last
seven to ten days and could lead to scarring. It is important to follow all post-treatment instructions.

Patient’s Signature……………………………………….……. Patient Witness’s Signature……………………………….…….
(……………………………………………) (………………………………………...…..)
Date…………………………….. Date……………………………..

Practitioner’s Signature………………………..………………  Patient come alone
(……………………………………………) Hospital Staff Witness’s Signature…………………………….
Date……………………………..
(……………………………………………)
Date……………………………..

FM-PSA-009-00(Eng)

Request for Temporary Hospital Leave form

I am……………………………………………………………………………………….HN……………………………………..
Would like to go outside of hospital on (DD/MM/YYY)………………………………………………..…………………………………..
From…………………………………………………….time……………………………………..until……………………………………….

I have already gotten a permission from a doctor (spesify name)…………………………………………..
And already achknowledged all the effects that might happen to me from the doctor or nurse. In the mean time, if there any
circumstances happen, I will not claim for any responsibilities from Thonburi Bumrungmuang Hospital.

Signature…………………………………….patient/next of kin Signature…………………………………..witness

(………………………………………) (……………………………………)

Signature…………………………………..witness

(……………………………..……..)

Remark:

Patient will return to the hospital on……………………………………………………time………………………………………

Signature………………………………….witness

(………………………..…………..)

Interpreter’s Statement
I have given a……………………………..language translation of the consent form and any verval and written

information and/or given to the patient/parent or guadian/substitute decision maker by the doctor.

……………………………………………………. ……………………………………………………

Name of Interpreter Signature

For Staff:

• Reported to……………………………………………………………………attending doctor for the permission.

• Notify to patient representative department, supervisor, cashier and international coordinator’s

name…………………………………………………………………………………………………………………

• Leaving the hospital at……………………………………Date……………………………….Nurse……………………..
Vital signs : Temp………………..c, PR……………….bpm, RR…………….bpm, BP………………….…..mmHg

• Returned back to the hospital at…………………….Date……………………………….Nurse…………………….
Vital signs : Temp ………………..c, PR……………….bpm, RR…………….bpm, BP……………………..mmHg

• Notify from the Embassy on………………………………………..By…………………………………………………..….

FM-DWC-008-00

Medical Certificate of Cause of Death Date : ……………………………… Time : ………………………
HN : ……………………………….. Room : …………………….
Name : …………………………….. Gender : …………..……...
Date of Birth : ………………...…… Age : ………………………
Physician : ………………………… MD code : ………………..
Allergies : …………………………………………………………..

Medical Certificate of Cause of Death

Date of Age (In years since last birthday) if under 1 year if under 24 hours

Months Days Hours Minutes

Cause of Death Code ICD-10 Interval
between onset
and death

I (a)................................................................................................................
Immediate cause due to (or as a consequence of)
State the disease, injury or complication which
caused death, not the mode of dying such as heart
failure, ischemic, etc.

Antecedent causes (b)................................................................................................................
Morbid conditions, if any, giving rise to the above due to (or as a consequence of)
cause. Stating the underlying condition last
(c)……..……….......................……….……………..………..…………………

II ….......….................…………….……. ……………………………………….....
Other significant conditions ……....................……............……………………….…………………………..
contributing to the death, but not related to the
disease or condition causing it

Accident, Suicide, Homicide How did injury occur ?

Attending Approved

Physician…………………………....…..………………………….. by……………...……….......……………………………………….

Signature Signature

Date of Signature………..………...……….................…………. Date of Signature…………........…..........…………...……………

FM-MRD-012-00