คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 39 ได้สารละลายใสในตอนท้ายแต่อาจต้องใช้เวลานานในการละลาย เมื่อตัวยาละลาย เป็นสารละลายใสแล้ว จึงเติมสารอื่น ๆ เช่น สารกันเสีย สารแต่งกลิ่น สารแต่งสี ในสูตรตำรับลงไปผสมให้เข้ากัน แล้วปรับปริมาตรตามต้องการ 2) การผสมของเหลวตั้งแต ่สองชนิดขึ้นไปเข้าด้วยกัน (admixture of two or more liquid ingredients) วิธีนี้มักเป็นวิธีสำหรับการเตรียม อิลิกเซอร์ที่ใช้เป็นน้ำกระสายยา เป็นวิธีเตรียมอิลิกเซอร์ที่มีทั้งสารที่ละลายน้ำ และที่ละลายใน alcohol โดยการแบ่งน้ำส่วนหนึ่งมาละลายสารที่ละลายได้ในน้ำ และนำ alcohol มาละลายสารที่ละลายได้ใน alcohol ค่อย ๆ เติมสารละลาย ในน้ำลงในสารละลายใน alcohol ทีละน้อย พร้อมทั้งคนผสมไปด้วยทุกครั้งที่เติม เพื่อป้องกันไม ่ให้สารที่ละลายใน alcohol แยกตัวออกมา แล้วจึงปรับปริมาตร ให้ครบด้วยน้ำกระสายยาตามที่กำหนด ในกรณีที่สารที่ละลายใน alcohol เป็น essential oils เมื่อผสมกับสารละลายในน้ำแล้วเกิดการแยกตัวออก แล้วได้สารละ ลายอิลิกเซอร์ที่ขุ่นหรือไม่ใส ให้กรองด้วยกระดาษกรองที่ทำให้ชื้นด้วย alcohol ที่มีความแรงใกล้เคียงกับ alcohol ในอิลิกเซอร์นั้น โดยการกรอง โดยใช้talc เป็นสารช่วยกรอง เพื่อให้กรองได้อิลิกเซอร์ใสเร็วขึ้น 6.1.3 น้ำปรุงหอม (Aromatic Waters) เป็นยาน้ำใสอิ่มตัวด้วย น้ำมันหอมระเหย (aromatic volatile oils) หรือสารหอมระเหย (aromatic substances) วีธีที่เตรียมได้ง่ายและรวดเร็ว คือ 1) วิธีการละลายโดยใช้สารช ่วยกระจาย (distributing agents) ช่วยในการกระจายน้ำมันหอมหรือสารหอม บนผิวอนุภาคของสารช่วย กระจาย เช่น purified talc ทำให้เพิ่มพื้นที่ผิวของน้ำมันหอมที่สัมผัสกับน้ำ ทำให้ ละลายได้เร็วขึ้น เรียกว่า alternate solution method บดผสม talc กับสารหอม ระเหยแล้วเติมน้ำลงไปผสมจนเข้ากันดีเป็นเวลา10 นาทีปรับปริมาตรแล้วกรองให้ใส โดยขณะที่กรอง สารช่วยกระจายจะทำหน้าที่เป็นสารช่วยกรอง (filter aid) ทำให้ กรองได้ใสง่ายและเร็วขึ้น 2) วิธีการเจือจาง (dilution method) โดยการนำน้ำปรุงหอมเข้มข้น (concentrated aromatic waters) ซึ่งเตรียมไว้แล้วโดยวิธีใดวิธีหนึ่ง มาเจือจาง ด้วยน้ำกระสายยาตามปริมาณที่กำหนดไว้เช่น เจือจาง 1 ใน 40 เป็นต้น จะได้น้ำ ปรุงหอมตามต้องการ oils, )
40 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 6.1.4 ยาน้ำแขวนตะกอน (suspensions) เป็นยาเตรียมรูปแบบ ของเหลวที่ประกอบด้วยตัวยาที่เป็นของแข็งที่ไม ่ละลาย (insoluble drugs) กระจายตัวหรือแขวนตะกอนอยู่ในน้ำกระสายยาซึ่งส่วนใหญ่จะเป็นน้ำ โดยเป็นการ กระจายตัวแบบการกระจายอย่างหยาบ (coarse dispersion) การเตรียมยาน้ำ แขวนตะกอน ถ้าเตรียมปริมาณน้อยเตรียมโดยใช้โกร่ง หลักการเตรียมตามสมบัติของตัวยาสำคัญมี2 วิธีคือ 1) ตัวยาสำคัญกระจายตัวได้ดี(diffusible solids) ไม่ต้อง ใช้สารแขวนตะกอน เตรียมได้โดยบดผสมผงยาทั้งหมดในโกร่ง ถ้าในตำรับมีสาร ช่วยเปียก (wetting agent) เช่น alcohol, glycerin, propylene glycol หรือ hygroscopic liquids อื่น ๆ ให้บดผสมกับผงยาจนได้เพสต์เนื้อเนียน (smooth paste) ถ้าไม่มีสารเหล่านี้ให้บดผสมกับน้ำกระสายยาจนได้smooth paste แล้ว เติมน้ำกระสายยา 3/4 ของตำรับลงทีละส ่วน บดผสมให้เข้ากันทุกครั้ง เติมส่วนประกอบอื่น ๆ ที่เป็นของเหลวลงบดผสมให้เข้ากันทุกครั้ง ใช้น้ำกระสายยา ที่เหลือกลั้วตัวยาออกจากโกร่ง แล้วปรับปริมาตรให้ครบด้วยกระสายยา 2) ตัวยาสำคัญไม่กระจายตัว (indiffusible solids) ต้องใช้ สารแขวนตะกอน เตรียมได้ดังนี้ • กรณีสารแขวนตะกอนอยู่ในรูปผงแห้ง บดผสมผงยาทั้งหมดและผงสารแขวนตะกอนเข้าด้วย กันแล้วนำมาบดกับสารช่วยเปียกที่มีในตำรับจนได้smooth paste แล้วจึงเติมน้ำ กระสายยา3/4ของตำรับลงทีละส่วน บดผสมให้เข้ากันทุกครั้ง เติมส่วนประกอบอื่น ๆ ที่เป็นของเหลวลงบดผสมให้เข้ากันทุกครั้ง ใช้น้ำกระสายยาที่เหลือล้างตัวยาออก จากโกร่งแล้วปรับปริมาตรให้ครบด้วยกระสายยา • กรณีสารแขวนตะกอนอยู่ในรูปของเหลว บดผสมผงยาทั้งหมดกับสารแขวนตะกอนซึ่งอยู่ในรูป ของเหลวปริมาณเหมาะสมจนได้smooth paste แล้วจึงเติมสารแขวนตะกอน ที่เหลือลงบดผสม เติมน้ำกระสายยา 3/4 ของตำรับลงทีละส่วน บดผสมให้เข้ากัน ทุกครั้งเติมส ่วนประกอบอื่น ๆ ที่เป็นของเหลวลงบดผสมให้เข้ากันทุกครั้ง ใช้น้ำกระสายยาที่เหลือกลั้วตัวยาออกจากโกร่ง ปรับปริมาตรให้ครบด้วยกระสายยา ถ้ามีส่วนประกอบที่ละลายได้ในน้ำกระสายยา ให้ละลายในน้ำกระสายยาบางส่วนก่อน
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 41 6.1.5 ยาอิมัลชัน เป็นระบบที่ประกอบด้วยของเหลว 2 ชนิดที่ ไม่ผสมกัน (heterogeneous system) เช่น น้ำ กับน้ำมัน โดยที่มีของเหลวชนิดหนึ่ง จะกระจายตัวเป็นหยดเล็ก (globules หรือ droplets) เรียกว่า “วัฏภาคภายใน” (dispersed phase หรือ internal phase) กระจายในของเหลวอีกชนิดหนึ่ง เรียกว่า “วัฏภาคภายนอก” (continuous phase หรือ external phase) ระบบนี้ จะคงตัวอยู่ได้ด้วยสารก่ออิมัลชัน (emulsifying agents หรือ emulsifiers) วิธีเตรียมอิมัลชันมีหลายวิธีขึ้นอยู ่กับ ชนิดของสารก ่อ อิมัลชัน ส่วนประกอบในตำรับ และเครื่องมือที่ใช้เตรียม ในการเตรียมจำนวนน้อย อาจใช้โกร่งกระเบื้อง, ขวด, hand homogenizer เป็นต้น ก. การเตรียมอิมัลชัน โดยใช้สารกัมจากธรรมชาติ (natural gums) เช่น acacia เป็นสารก่ออิมัลชัน เตรียมได้หลายวิธีเช่น 1) Dry Gum Method (Continental Method) เตรียมโดยบด gum กับ oil ตามอัตราส่วนที่คำนวณได้ ในการเตรียม primary emulsion แล้วเติมน้ำตามอัตราส่วนลงทีเดียวหมด บดอย่างเร็ว จนได้primary emulsion จึงค่อยเติมส่วนประกอบอื่นลงไป ปรับปริมาตรให้ครบ 2) Wet Gum Method (English Method) ใช้อัตราส่วนของoil น้ำ และgum เหมือนวิธีแรกแต่ บดgum กับน้ำตามอัตราส่วนในโกร่ง ให้เกิดเป็น mucilageก่อน แล้วจึงค่อยๆเติม oil ลงไปทีละน้อย บดให้เข้ากันทุกครั้ง ถ้าส่วนผสมเหนียวหนืดเกินไปในขณะที่บด เรียกว่า “Ropy” เนื้อจะด้านและขาด ๆ เนื่องจากขาดน้ำ แก้ไขโดยให้หยดน้ำลงไป เล็กน้อยก่อนจะเติม oilส่วนต่อไป เมื่อเติม oilตามส่วนและได้primaryemulsion จึงค่อยเติมส่วนประกอบอื่นลงไป ปรับปริมาตรให้ครบ 3) Bottle or Forbes Bottle Method เหมาะสำหรับในการเตรียมอิมัลชันของน้ำมันหอม ระเหย (volatile oils) หรือ oleaginous substances ที่มีความหนืดน้อย ใช้อัตราส่วนตามที่คำนวณได้ในการเตรียม primary emulsion โดยใส่ gum ลงไป ในขวดที่แห้งเติม oil ลงไปตามอัตราส่วนปิดฝาขวดให้แน่น จากนั้นเขย่าให้เข้ากัน แล้วเติมน้ำตามอัตราส่วนลงไปทีเดียวหมด เขย่าจนได้primary emulsion แล้วจึง เติมตัวยาอื่นลงไป
42 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 การเตรียม primary emulsion ใช้อัตราส่วนดังต่อไปนี้ Gum Ratio of Oil : Water : Gum (O:W:G) Fixed Oils and Liquid Petrolatum (except Linseed Oil) Linseed Oil, Liquid Petrolatum, and Volatile Oils Acacia Tragacanth 4:2:1 40:20:1 3:2:1 หรือ 2:2:1 30:20:1 หรือ 20:20:1 ข. การเตรียมอิมัลชัน โดยใช้สารก ่ออิมัลชันกลุ ่มสาร ลดแรงตึงผิว อิมัลชันในกลุ่มนี้อาจเป็นชนิดน้ำมันในน้ำ (oil in water, o/w) หรือ ชนิดน้ำในน้ำมัน (water in oil, w/o) มักใช้สำหรับทาภายนอก สูตรตำรับอาจผสมตัวยาสำคัญไว้แล้ว ซึ่งในกรณีนี้ตัวยาต้องสามารถละลายอยู่ใน วัฏภาคน้ำมันหรือวัฏภาคน้ำอย่างใดอย่างหนึ่งและต้องมีความคงตัวต่อความร้อนสูง ที่ใช้ระหว่างการเตรียมอิมัลชัน ถ้าไม่เป็นไปตามเงื่อนไขนี้จะต้องเตรียมโดยใช้ตำรับ ยาอิมัลชันพื้น (emulsion base) สำหรับใช้ผสมกับตัวยาสำคัญที่ต้องการ ส่วนประกอบของอิมัลชันกลุ่มนี้ได้แก่ 1) oils และ waxes มีค่า ค่า HLB ต่างๆกัน น้ำมันที่ใช้ มีผลต่อลักษณะอิมัลชันที่ต้องการ เช่น ความมัน ความข้นหนืด ความซึมซาบบน ผิวหนังการแผ่กระจายเมื่อทาบนผิวหนังความคงตัว ตัวอย่างของoilsและ waxes เช่น mineral oil, paraffin (soft, hard), beeswax, ceresin wax, silicone oil และ vegetable oil ตำรับอิมัลชันมักประกอบด้วย oils และ waxes หลายชนิด เพื่อให้ได้ตำรับที่สวยงามน่าใช้และคงตัวโดยoils ให้ความนุ่มลื่นแก่ผิว(emollient) และ waxes ทำหน้าที่ให้ความแข็ง (stiffening agent) 2) สารลดแรงตึงผิว (surfactants) ทำหน้าที่เป็นสารก่อ อิมัลชัน สารลดแรงตึงผิวเป็นสารสังเคราะห์หรือกึ่งสังเคราะห์แบ่งเป็น 3 ชนิด คือ
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 43 (1) สารที่มีประจุลบ (anionic surfactants) เช ่น sodium lauryl sulfate หรือ soaps ซึ่งเกิดขึ้นระหว่างการเตรียม เช่น เมื่อผสม sodium hydroxide กับ fatty acid ใน oils หรือ waxes (2) สารที่มีประจุบวก (cationic surfactants) เช ่น cetrimide (3) สารที่ไม่มีประจุ (nonionic surfactants) ที่นิยมใช้ ได้แก่กลุ่ม polyoxyethylene ester (polysorbate, Tween) เช่น Tween20, Tween80 และกลุ่ม sorbitan ester (Span) เช่น Span20, Span 80 3) น้ำ และสารที่ละลายในน้ำหรือผสมเข้ากับน้ำได้ดีได้แก่ (1) สารให้ความชุ่มชื้น (humectants) เช่น glycerin, propylene glycol, sorbitol (2) สารกันเสีย (preservatives) เช่น methylparaben, propylparaben รวมทั้งสารอื่นๆเช่น สารต้านออกซิเดชัน (antioxidants) สารบัฟเฟอร์(buffers) ตามความจำเป็นของแต่ละตำรับ วิธีการเตรียมอิมัลชันโดย Beaker method การเตรียมโดย beaker method เหมาะกับการเตรียม อิมัลชันที่มีส่วนประกอบของวัฏภาคน้ำมันที่มีสารของแข็งหรือกึ่งแข็ง การใช้ความ ร้อนช่วยหลอมละลายทำให้วัฏภาคน้ำมันเข้าเป็นเนื้อเดียวกันได้การใช้ความร้อนยัง ให้พลังงานที่ช่วยกระจายวัฏภาคภายในให้เป็นหยดเล็กละเอียดทำให้เกิดอิมัลชัน ที่คงตัว หลักการเตรียมต้องแยกได้ว่า สารใดบ้างเป็นสารผสมในวัฏ ภาคน้ำ และสารใดบ้างผสมในวัฎภาคน้ำมัน 1) หลอมวัฏภาคน้ำมันโดยใช้หม้ออังไอน้ำ (water bath) โดยใช้หลักการหลอมตามลำดับของจุดหลอมเหลว โดยหลอมสารที่จุดหลอมเหลว สูงสุดก่อนตามลำดับ ให้ความร้อนจนอุณหภูมิมากกว่าจุดหลอมเหลวของสารที่มีค่า สูงสุดประมาณ 5-10 ํC (แต่ไม่ควรเกิน 85 ํC)
44 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 2) ให้ความร้อนวัฏภาคน้ำให้มีอุณหภูมิมากกว ่าวัฏภาค น้ำมัน 3-5 ํC โดยตั้งบน water bath หรือตั้งไฟอ่อนๆ 3) ค่อยๆ เติมวัฏภาคภายในลงสู่วัฏภาคภายนอกอย่างต่อ เนื่องช้าๆพร้อมกับคนผสมตลอดเวลา เกิดอิมัลชันที่มีลักษณะขุ่นขาว คนต่อนื่อง จนอุณหภูมิลดลง สารเริ่มเย็นตัวและข้นหนืด (congeal) มากขึ้น สูตรตำรับมักบอกปริมาณเป็นค่าร้อยละโดยน้ำหนัก จึงใช้ การชั่งสารเป็นหลัก เมื่อเตรียมจึงไม่จำเป็นต้องปรับปริมาตร การผสมตัวยาสำคัญกับยาพื้นอิมัลชัน ตัวยาหากอยู ่ในรูป ของแข็ง จะต้องบดผงยาให้เป็นผงละเอียดด้วยโกร่งกระเบื้องก่อน จากนั้นจึงนำไป ผสมกับยาพื้นอิมัลชัน ด้วยเทคนิควิธีการเตรียม ตามวิธีที่กล่าวในข้อ 6.2 6.1.6 การเตรียมกระสายยาที่มีความหนืด เช ่น ยาน้ำเมือก (mucilage), แมกมา (magma), เจล (gel) โดยการละลายหรือกระจายพอลิเมอร์ที่ มีความหนืดในน้ำหรือตัวทำละลายที่เหมาะสม 1) เทคนิคการเตรียมโดยใช้โกร่ง เตรียมโดยการบดผสมสาร เพิ่มความหนืดกับน้ำ อาจเตรียมให้กระจายตัวได้2 แบบ คือ - การเตรียมโดยไม ่ใช้สารช ่วยกระจาย (dispersing agent) ต้วอย่างของสารเพิ่มความหนืด เช่น acacia - การเตรียมโดยใช้สารช่วยกระจาย(dispersing agent) เช ่น glycerin, alcohol ตัวอย ่างของสารเพิ่มความหนืด เช ่น tragacanth, carboxymethylcellulose 2) เทคนิคการเตรียมโดยใช้บีกเกอร์โดยโปรยสารเพิ่มความ หนืดลงในน้ำขณะที่มีการคนตลอดเวลา เพื่อให้กระจายได้ดีเช ่น carbopol, carboxymethylcellulose - สารเพิ่มความหนืดบางชนิดใช้น้ำร้อนช่วยในการพองตัว เช่น bentonite, veegum - สารเพิ่มความหนืดบางชนิดใช้น้ำร้อนช่วยในการกระจาย เช่น methylcellulose, hydroxypropyl methylcellulose (hypromellose)
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 45 6.2. การเตรียมยาประเภทกึ่งแข็ง (semi-solid preparations) โดยรูป แบบยาที่มักเตรียมบ่อยในโรงพยาบาล คือ ยาขี้ผึ้ง (ointments) ยาครีม (creams) และยาเจล (gels) โดยยาขี้ผึ้ง ประกอบด้วยตัวยาละลายหรือกระจายตัวอยู่ในยาพื้น ขี้ผึ้ง (ointment base) ใช้สำหรับภายนอก ยาครีม ลักษณะเป็นอิมัลชัน ประกอบ ด้วยตัวยาละลายหรือกระจายตัวอยู่ในยาพื้นครีม (cream base) ใช้สำหรับภายนอก วิธีการเตรียมยากึ่งแข็งโดยการผสมตัวยาเข้ากับยาพื้น เช่น ยาพื้นขี้ผึ้ง ยาพื้นครีม และยาพื้นเจล การผสมตัวยาเข้ากับยาพื้น โดยวิธีนี้ใช้เมื่อได้เตรียมยาพื้นไว้แล้ว เนื่องจากตัวยาอาจอยู ่ในรูปของแข็งไม ่ละลายในน้ำหรือในยาพื้น หรืออยู ่ในรูป ของเหลว หรือในรูปสารละลายในตัวทำละลายที่เหมาะสม โดยผงยาหากอยู ่รูป ของแข็งจะต้องบดให้ผงยาละเอียดในโกร่งกระเบื้องก่อน จากนั้นจึงนำมาผสมกับ ยาพื้นโดยเทคนิคในการเตรียมตำรับจะแตกต่างกันดังนี้ 1. ตัวยาเป็นผงที่ไม่ละลายในน้ำและในยาพื้น การผสมตัวยาที่ไม่ละลายในน้ำหรือในยาพื้นให้เข้ากับยาพื้นนั้น จะต้องทำให้ผงยามีขนาดเล็กมาก เพื่อให้ได้ยาขี้ผึ้งเนื้อเนียนไม่ระคายเคืองผิวหนัง ดังนั้น จะต้องบดผงยาให้ละเอียดโดยการบี้บด (levigation) ก่อนนำมาผสมกับ ยาพื้น ซึ่งทำโดยใช้สารช่วยบี้บด(levigating agent) บดผงยาจนได้smooth paste แล้วจึงนำยาพื้นมาผสมกับ smooth pasteโดยวิธีเจือจางเชิงเรขาคณิต(geometric dilution) สารช่วยบี้บดจะนิยมใช้ในรูปของเหลว และต้องผสมเข้ากันได้ กับยาพื้น โดยในกรณีที่ยาพื้นเป็นยาพื้นขี้ผึ้งชนิดเป็นมัน (oleaginous ointment base) ยาพื้นชนิดดูดน้ำได้(absorption ointment base) หรือ ยาพื้นอิมัลชันชนิด น้ำในน้ำมัน (w/o emulsion ointment base; hydrophobic cream) จะนิยมใช้ mineraloil เป็น levigating agentสำหรับกรณีที่ยาพื้นครีมชนิดน้ำมันในน้ำ (o/w cream base;hydrophiliccream) หรือยาพื้นขี้ผึ้งชนิดละลายน้ำ (water soluble ointment base) จะนิยมใช้glycerin เป็นสารช่วยบี้บด โดยใช้ปริมาณพอเหมาะ ทำให้ผงยาเปียกและถูกบี้บดจนเนื้อเนียน (smooth paste) โดยระวังไม่ใช้สารช่วย บี้บดในปริมาณที่มากเกินไปจนทำให้ผสมแล้วยาพื้นเหลว
46 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 2. ตัวยาเป็นผงและละลายในน้ำได้หรือในตัวทำละลายอื่นๆ ได้ เพื่อให้ตัวยากระจายอยู ่ในยาพื้นในขนาดอนุภาคที่เล็กมาก ดังนั้น เมื่อตัวยาละลายได้ในน้ำหรือในตัวทำละลายทั่วๆ ไป เช่น alcohol จึงนำ ตัวยามาละลายในตัวทำละลายในปริมาณเล็กน้อยก ่อน เพื่อให้ตัวยาอยู ่ในรูป สารละลาย (ตัวทำละลายที่ใช้ต้องไม่มีผลต่อความคงตัวของตัวยาหรือประสิทธิผล ของตำรับ) จากนั้น นำสารละลายที่ได้มาผสมกับยาพื้น โดยยาพื้นที่เลือกใช้จะต้อง ผสมเข้ากับตัวทำละลายที่ใช้เช่น urea (very soluble in water)ดังนั้น urea 1กรัม ละลายในน้ำปริมาตรน้อยกว่า1 มิลลิลิตร เมื่อละลายแล้วจึงนำไปผสมกับ ยาพื้นเช่น hydrophilic cream หรือยาพื้นเจล สำหรับผงยาที่ละลายในตัวทำละลายที่ระเหยได้เช่น alcohol ต้องระมัดระวังปัญหาเมื่อตัวทำละลายระเหย ทำให้เกิดผลึกของยาขึ้นในยาขี้ผึ้ง ยาครีมหรือยาเจล 3. ตัวยาเป็นของเหลวหรือเตรียมอยู่ในรูปของเหลว ให้นำตัวยามาผสมกับยาพื้นได้โดยให้ศึกษาค่าการละลายหรือ ความเข้ากันได้ของยาของเหลวกับยาพื้นครีม เช ่น เตรียม chlorhexidine gluconate 1% w/w cream สามารถผสม chlorhexidine gluconate 20% w/v concentrated solution (commercial) (density 1.06 g/mL) 5 mL (เท่ากับ 5.30 g) ผสมกับยาพื้นครีมให้ได้100 g โดยใช้การผสมด้วยเทคนิคเจือจาง เชิงเรขาคณิต
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 47 เกณฑ์มาตรฐานที่5.3 การเตรียมยาสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย รูปแบบยาเตรียมที่กำหนด ได้แก่ • ระบบยาน้ำใส ได้แก่ยาสารละลาย ยาน้ำเชื่อม ยาอิลิกเซอร์ • ระบบกระจายตัว ได้แก่ ยาน้ำแขวนตะกอน ยาอิมัลชัน ยาครีม ยาขี้ผึ้ง และยาเจล • การเจือจางน้ำยาฆ่าเชื้อ (antiseptic solution) • การเจือจางยารูปแบบต่าง ๆ ให้มีความแรงตามที่กำหนดสำหรับผู้ป่วย เฉพาะราย/ผู้ป่วยเด็ก • การเตรียมยารูปแบบของเหลวโดยการเติมกระสายลงในยาผง (reconstitution) วัตถุประสงค์เชิงทักษะ 1. เตรียมยาตามสูตรตำรับที่กำหนดโดยใช้เทคนิคถูกต้อง 2. ระบุภาชนะและเงื่อนไขการเก็บรักษาที่เหมาะสม 3. สามารถจัดทำฉลาก และกำหนดอายุการใช้งานของยาได้อย่างเหมาะสม ตารางกำหนดด้านทักษะ 1. สามารถเตรียมยาตามสูตรตำรับที่กำหนดโดยใช้เทคนิคที่ถูกต้อง 1.1 การชั่งผงยา ของเหลวข้น สารหรือยาพื้นที่มีลักษณะกึ่งแข็ง 1.2 การตวงของเหลว 1.3 การบดและผสม 1.4 การกรอง 1.5 การใช้ความร้อน 2. เทคนิคการทำ aliquot ยา จากยาเม็ด (เทคนิคการแบ่งตัวยาสำคัญตาม ปริมาณที่คำนวณได้ เมื่อใช้ยาเม็ดที่มีจำหน่ายในท้องตลาด) เพื่อให้ได้ขนาด ความแรงต่อมื้อพอดีสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย 5. มิติด้านการจัดหายาและการเตรียมยาสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย
48 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 3. เทคนิคในการเจือจางยาน้ำ และ/หรือสารปรุงแต่งทางเภสัชกรรมให้ได้ ความเข้มข้นหรือสัดส่วนที่กำหนด 4. การคัดเลือกภาชนะ และการจัดทำฉลากได้อย่างเหมาะสม บทบาทเภสัชกรในการเตรียมยาเฉพาะราย เภสัชกรมีบทบาทหน้าที่ในการจัดหาผลิตภัณฑ์ยาที่มีประสิทธิภาพและ ปลอดภัยสำหรับผู้ป่วย โดยยาที่จ่ายให้ผู้ป่วยต้องเป็นยาที่ขึ้นทะเบียน (licensed product) อย่างถูกต้อง แต่ในบางสภาวการณ์ที่ไม่อาจจัดหายาที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องใช้ ในการรักษาความเจ็บป่วย เภสัชกรจำเป็นต้องเตรียมยาสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย (extemporaneous preparations) โดยยาที่มักต้องเตรียมคือ ยาน้ำ (oral liquid medicines) เนื่องจากยังมียาน้ำที่ขึ้นทะเบียนอยู่จำกัด จึงต้องเตรียมยาน้ำสำหรับ ผู้ป่วยเด็กเล็กและผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่สามารถกลืนยาเม็ดหรือยาแคปซูลได้ การใช้ยาเตรียมสำหรับผู้ป ่วยเฉพาะรายเป็นการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูง นอกจากยาไม่ได้ขึ้นทะเบียนแล้ว ยังอาจมีความไม่ปลอดภัยจากวิธีการเตรียม เช่น อาการไม ่พึงประสงค์ เภสัชกรที่รับผิดชอบในการเตรียมและการจัดหายาเตรียม สำหรับผู้ป่วยเฉพาะรายจะต้องรับผิดชอบให้ผู้ป่วยได้รับยาที่มีคุณภาพ ปลอดภัย และมีประสิทธิผลการรักษา เภสัชกรต้องให้ข้อมูลแก่แพทย์ผู้สั่งใช้ยาว่ายาที่ไม่ได้ขึ้น ทะเบียนดังกล่าวนี้มีภาวะความเสี่ยงใดบ้างในการใช้ยา เหตุผลในการเตรียมยาเตรียมเฉพาะราย ยาเตรียมเฉพาะราย หมายถึง ยาที่เตรียมขึ้นโดยไม ่ใช้สูตรมาตรฐาน (standard formulation)จากofficial compendium หรือยาที่เตรียมขึ้นโดยมีจุด ประสงค์เพื่อให้ผู้ป่วยเฉพาะราย มีโอกาสบ่อยครั้งที่เภสัชกรโรงพยาบาลจำเป็นต้อง ผลิตยาเตรียมดังกล่าวเพื่อให้เหมาะสมหรือความสะดวกเเก่ผู้ป่วยเเต่ละคน โดยอาจ เตรียมในรูปเเบบยาน้ำเเขวนตะกอน ยาน้ำเชื่อม หรือยาผง ทั้งนี้เนื่องจากรูปเเบบยา ที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับไม่มีในโรงพยาบาลหรือไม่มีจำหน่ายในท้องตลาด นอกจากนั้น ยาเตรียมเฉพาะรายยังรวมไปถึงยาที่ต้องผลิตโดยวิธีปราศจากเชื้อ เช่น ยาหยอดตา ที่เตรียมจากยาฉีด ยาหยอดตาที่เตรียมจากการเจือจางเพื่อใช้ในเด็ก ยาเคมีบำบัด (chemotherapy) สารอาหารที่ให้ทางหลอดเลือดดำ (parenteral nutrition) เเละ
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 49 สิ่งเพิ่มผสมให้ทางหลอดเลือดดำ (IV admixture) โดยผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับยา เตรียมเฉพาะราย มักเป็นผู้ป่วยเด็ก ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถกลืนเม็ดยาได้ ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับสารอาหารผ่านทางสายยาง เเละผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ยาใน ขนาดที่เเตกต่างจากขนาดยาที่มีจำหน่ายในท้องตลาด ความคงตัวของยาเตรียมเฉพาะรายในรูปเเบบยาน้ำรับประทาน ยาเตรียมเฉพาะรายในรูปยาน้ำรับประทาน เป็นยาเตรียมที่เภสัชกรจำเป็น ต้องเตรียมบ่อยที่สุดรูปเเบบหนึ่ง โดยการเตรียมยาอาจใช้ตัวยาสำคัญที่อยู่ในรูปสาร เคมีบริสุทธิ์หรือเตรียมจากรูปเเบบยาที่มีจำหน่ายในท้องตลาด เช่น ยาเม็ด ยาเเคปซูล หรือยาฉีด ทั้งนี้เนื่องจากโรงพยาบาลส่วนใหญ่มักจะไม่มีตัวยาสำคัญที่เป็นสารเคมี บริสุทธิ์ดังนั้น การเตรียมยาเตรียมเฉพาะรายในโรงพยาบาลมักเป็นการนำเอายา เม็ดมาบดหรือการเทผงยาออกจากเปลือกเเคปซูล เเล้วนำมาผสมกับกระสายยา (vehicle) ทำให้ได้ยาน้ำที่มีความเเรงตามที่ต้องการเพื่อจ่ายให้กับผู้ป่วย อย่างไร ก็ตาม การเตรียมยาน้ำเฉพาะรายโดยวิธีดังกล ่าวนั้น สารช ่วยทางเภสัชกรรม (excipient) ที่อยู่ในยาเม็ด หรือในกระสายยาอาจทำให้เกิดความไม่คงสภาพ เช่น เกิดปฏิกิริยาออกซิเดชันหรือไฮโดรลิซิสของตัวยาสำคัญ มีการเจริญเติบโตของเชื้อ จุลชีพ เเละความเข้ากันไม่ได้(incompatibility) ระหว่างตัวยาสำคัญเเละสารช่วย ทางเภสัชกรรม ดังนั้น รายงานการศึกษาวิจัยของข้อมูลความคงตัวของยาเตรียม เฉพาะรายสามารถนำมาใช้เป็น เเนวทางในเตรียมยาให้มีความคงตัวตลอดระยะเวลา การใช้ยา เเละกำหนดอายุยาเตรียม รวมทั้งเเนะนำวิธีการเก็บรักษายาเตรียมเฉพาะ รายได้การศึกษาความคงตัวทางเคมีของตัวยาสำคัญจะช ่วยกำหนดอายุของยา เตรียมเฉพาะราย เเละวิธีการเก็บรักษาระหว่างการใช้ยา โดยทั่วไปหากตัวยาสำคัญ คงเหลือมากกว่าหรือเท่ากับ 90% ของปริมาณยาตั้งต้นถือว่ามีความคงตัวทางเคมี ในต่างประเทศมีข้อมูลงานวิจัยความคงตัวของยาเตรียมเฉพาะรายรูปแบบ ยาน้ำอย่างกว้างขวางทั้งในอเมริกาเเละออสเตรเลีย เเต่ยาเตรียมเฉพาะรายที่เตรียม ขึ้นมักเตรียมโดยใช้กระสายยาสำเร็จรูป เช่น Ora-Sweet®, หรือ Ora-Plus® ส่วน ข้อมูลความคงตัวของยาเตรียมเฉพาะรายรูปแบบยาน้ำในประเทศไทยยังมีน้อยมาก เมื่อเทียบกับจำนวนรายการยาเตรียมเฉพาะรายรูปแบบยาน้ำที่เตรียมขึ้นในโรง พยาบาลเพื่อจ่ายให้กับผู้ป่วย
50 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับยาเตรียมเฉพาะราย (Risks associated with extemporaneous preparation) ความเสี่ยงอาจเกิดได้ทั้งทางเทคนิค (technical risk) และทางคลินิก (clinical risk) สรุปได้ดังนี้ 1. ความไม่เหมาะสมของสูตรตำรับ (Formulation failure) สูตรตำรับของยาเตรียมเฉพาะรายควรได้มีการตรวจสอบ (validated) ความถูกต้องและมีข้อมูลความคงตัว(stability data)แหล่งข้อมูลความคงตัวของยา ได้แก่ เภสัชตำรับ วารสารตีพิมพ์ผลงานวิจัยรวมทั้งรายงานของฝ่ายวิจัยและพัฒนา ของเภสัชอุตสาหกรรม อย่างไรก็ตาม สูตรตำรับเหล่านี้ก็ยังไม่ใช่สูตรตำรับมาตรฐาน (standardized formulation) จึงอาจมีปัญหาต่าง ๆ เกิดขึ้น เช่น - ความสม่ำเสมอของปริมาณตัวยาสำคัญ (content uniformity) ทำให้ ผู้ป่วยได้รับยา underdose หรือ overdose - ความเข้ากันไม่ได้ทางกายภาพ (physical incompatibility) เช่น เกิดการตกตะกอนของยา การจับกันระหว่าง drug-excipient เป็นต้น - การเสื่อมสลายของตัวยาสำคัญ (degradation) ทำให้ปริมาณลดลงจน อาจไม่มีผลการรักษา การเตรียมในรูปแบบยาน้ำ มักเตรียมในรูป suspension หรือsolution ซึ่งมีข้อดีในด้านความสม่ำเสมอของตัวยาสำคัญแต่มีปัญหาการเสื่อมสลายมากกว่า ยารูปแบบของแข็ง ยาแขวนตะกอนซึ่งมีผงยากระจายในน้ำกระสาย ในบางสูตร ตำรับอาจนอนก้นและจับเป็นก้อนแข็ง (caking) ทำให้ปริมาณยาไม่สม่ำเสมอ ต้อง แจ้งผู้ป่วยให้เขย่ามาก ๆ เพื่อทำให้ผงยากระจายให้ดีก่อนใช้ยานั้น ตัวยาในยาแขวน ตะกอนอาจละลายบางส่วน (partially soluble) ในน้ำกระสายและเสื่อมสลายได้ เร็วเหมือนสารละลาย ยาแขวนตะกอนที่เตรียมจากยาเม็ด สารปรุงแต่งในยาเม็ดส่วนใหญ่ไม่ ละลายน้ำ จึงอาจจับหรือดูดซับตัวยาสำคัญไว้กรณีนี้หากกรองผงยาที่ไม่ละลายน้ำ ซึ่งเข้าใจว่าเป็นสารปรุงแต่งออกไป อาจกรองตัวยาสำคัญออกไปด้วย การใช้น้ำ กระสายที่มีความหนืดจะช ่วยกระจายให้ผงยาที่ไม ่ละลายน้ำให้กระจาย อย่างสม่ำเสมอ น่ารับประทาน
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 51 2. การปนเปื้อนเชื้อจุลินทรีย์(Microbial contamination) ยาเตรียมที่ปนเปื้อนเชื้อจุลินทรีย์อาจเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยที่ใช้ยา โดย เฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ นอกจากนี้การปนเปื้อนเชื้อจุลินทรีย์ยังทำให้ เกิดความไม ่คงตัวทางกายภาพทำให้ลักษณะภายนอกของยาเปลี่ยนแปลง เช ่น สีกลิ่น การเกิดฟอง การเตรียมยา จึงมีการเติมสารกันเสีย (preservative) ซึ่งจะต้อง พิจารณาปัจจัยต่าง ๆ เช่น pH ความเข้ากันได้กับสูตรตำรับ และความปลอดภัยต่อ ผู้ป่วยยาน้ำที่ไม่ได้เติมสารกันเสีย(unpreserved)ควรเก็บในตู้เย็น (2-8 ํC)และมัก เก็บได้ไม่เกิน 7 วัน ยกเว้นว่ามีการศึกษายืนยันความคงตัวที่แสดงว่าเก็บได้นานขึ้น 3. ความผิดพลาดในการคำนวณ (Calculation errors) สูตรตำรับจะต้องมีการตรวจสอบความถูกต้องในการคำนวณต่างๆ โดย เภสัชกรอื่น ความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น เช ่น การเปลี่ยนหน ่วย milligrammicrogram การเปลี่ยน % -millimoles เป็นต้น ความผิดพลาดในการคำนวณเมื่อ ใช้ยาในรูป free base หรือ รูป salt เช่น caffeine และ caffeine citrate เป็นต้น นอกจากนี้ยังอาจเกิดความผิดพลาดเกี่ยวกับการเขียนจุดทศนิยม ทำให้ควรมีการ กำหนดเกณฑ์การจัดทำเอกสารสูตรตำรับต่าง ๆ ให้ชัดเจน 4. วัตถุดิบที่ใช้ตั้งต้น (Starting materials) การใช้วัตถุดิบหรือสารบางชนิด ต้องพิจารณาว ่า มีพิษหรือไม ่ เช ่น chloroform สารแต่งสีบางชนิด มีการห้ามใช้ในยาเตรียม การมีalcohol ปริมาณสูง ในสูตรตำรับ การมีสารที่เตรียมจากสัตว์ เช่น gelatin ทำให้ฉลากอาจต้องระบุ ส่วนประกอบของสารเหล่านี้เพื่อให้ผู้ป่วยได้ทราบข้อมูลก่อนใช้ยา 5. ความยอมรับของผู้ป่วย (Patient acceptability) รสชาติของยาน้ำมีความสำคัญต่อการยอมรับของผู้ป่วย และความร่วมมือ ในการใช้ยาของผู้ป ่วย โดยเฉพาะอย ่างยิ่งผู้ป ่วยเด็กที่ต้องใช้ยาต ่อเนื่อง เช ่น ยารักษาโรคหัวใจ เป็นต้น 6. ความเสี่ยงด้านสุขภาพและความปลอดภัย (Health and safety risks) จะต้องมีการประเมินความเสี่ยงต ่อผู้ปฏิบัติงาน (risk assessment) ก่อนจะมีการเตรียมยา โดยมีการกำหนดเกณฑ์ Control of Substances Hazardous to Health (COSHH) risk assessment เมื่อมีการเตรียมสารที่เป็นอันตราย จะต้อง มีวิธีการและอุปกรณ์ช่วยต่างๆ เพื่อลดการปนเปื้อน
52 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 7. ความเสี่ยงในด้านผลการรักษา (Therapeutic risk and clinical consequences) ยาที่มีtherapeutic index แคบ หากขนาดของยาที่ได้รับคลาดเคลื่อน เพียงเล็กน้อยอาจนำไปสู่อันตรายร้ายแรงได้ทั้ง underdose ทำให้รักษาไม่ได้ผล และ overdose จนเกิดความเป็นพิษถึงตาย ในขณะที่ยาที่มีtherapeutic index กว้าง อาจไม่เห็นผลเสียได้ชัดเจน นอกจากนี้ยังต้องพิจารณาความเสี่ยงของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยที่สุขภาพอ่อนแอ (vulnerable) จากพยาธิสภาพหรือสภาวะต่าง ๆ เช่น เด็กทารก ผู้สูงอายุผู้ป่วยโรคตับ และไต ผู้ป่วย stroke ผู้ป่วยเหล่านี้จะมีความเสี่ยง กว่าผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพไม่มาก ผู้ป่วยที่มีการใช้ยาเตรียมสำหรับผู้ป่วยเฉพาะรายโดยเฉพาะในผู้ป่วย ที่มีสุขภาพอ่อนแอควรจะได้รับการประเมินและติดตามผลการรักษาอย่างใกล้ชิด เพื่อให้มั่นใจว่าการรักษาได้ผลดีที่พึงประสงค์ การเตรียมยา (Preparation) การเตรียมยาสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย ประกอบด้วยขั้นตอนต่าง ๆ ดังนี้ 1. ตรวจสอบใบสั่งยา (Prescription verification) ใบสั่งยาต้องลงนาม โดยแพทย์อย ่างถูกต้อง เขียนคำสั่งที่ชัดเจน ไม่กำกวมทำให้เข้าใจได้หลายแบบ ชื่อยา และขนาดการใช้ยาถูกต้องเหมาะสมกับการรักษา /ตรวจสอบให้มั่นใจว่าไม่มี medication errors ทั้งจากยาที่สั่ง สูตรตำรับที่มีและการคำนวณที่เกี่ยวข้อง 2. จัดทำเอกสาร (Documentation) ของการตรวจสอบใบสั่งยาโดยมี การตรวจสอบ ดังนี้ • ชื่อแพทย์ผู้สั่งใช้ยาและมีการลงนามถูกต้องและวันที่สั่งใช้ยา • ข้อมูลผู้ป่วย ได้แก่ชื่อ เลขระเบียนโรงพยาบาล อายุ น้ำหนัก เป็นต้น • การคำนวณที่ถูกต้อง • วิธีการให้ยา • ความเข้ากันได้ของสูตรตำรับ • ความคงตัวของสูตรตำรับ • ข้อห้ามใช้(contraindications), การแพ้ยา (allergy) หรือปฏิกิริยา ระหว่างยา (drug interaction)
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 53 นอกจากนี้เอกสารต้องแสดงชื่อผู้ตรวจสอบใบสั่งยา 3. สารที่ใช้(Starting materials) ตรวจสอบชื่อสารที่ใช้กับเอกสารให้ถูก ต้องตรงกัน สารทุกตัวเป็นสารที่ผ่านการควบคุมคุณภาพ น้ำที่ใช้ในการเตรียมยาจะ ต้องผ่านการตรวจสอบคุณภาพ ยกเว้นการใช้sterile water for injection ที่มีการ ตรวจสอบคุณภาพแล้ว เลือกใช้สารที่ยังไม่หมดอายุ ตรวจสอบคุณภาพของภาชนะ บรรจุว ่าสะอาด ชนิดและขนาดเหมาะสมกับยาเตรียม และควรมีการตรวจสอบ ความถูกต้องของชนิดและปริมาณสารที่ชั่งโดยบุคคลอื่นและจดบันทึกไว้ 5. การตวง (Measuring) เครื่องตวงที่ใช้ควรมีมาตรฐานและผ่านการ ตรวจสอบความถูกต้องแล้ว เลือกเครื่องตวงให้เหมาะสมกับชนิดและปริมาณ ของของเหลวที่จะตวง การใช้อุปกรณ์จากแก้วให้ระวังการปนเปื้อนจากชิ้นส่วนเศษแก้ว และควรมีการตรวจสอบความถูกต้องของชนิดและปริมาณสารที่ตวงโดยบุคคลอื่น และจดบันทึกไว้ 6. การบดเม็ดยา (Crushing tablets) เมื่อใช้ยาเม็ดเป็นสารตั้งต้น เช่น ในการเตรียมยาแขวนตะกอน จะต้องมั่นใจว่าบดผงยาให้ละเอียดด้วยโกร่งกระเบื้อง และลูกโกร ่งเพื่อให้มีขนาดอนุภาคยาสม่ำเสมอ ซึ่งจะมีผลต ่อความสม่ำเสมอ ของตัวยาสำคัญในยาที่เตรียมขึ้น หากใช้ยาแคปซูลให้มั่นใจว่าได้เทผงยาออกจาก เปลือกแคปซูลได้ทั้งหมดไม่เหลือตกค้างอยู่ 7. การผสม (Mixing) - ยาผง (powders) การผสมผงยา 2 ชนิดเข้าด้วยกันอย่างสม่ำเสมอ (homogeneous mixing) ทำได้โดยเทคนิค trituration โดยแบ่งสารปริมาณน้อย (aliquot) หรือทีละน้อยที่เท่ากันของสารแต่ละชนิดผสมให้เข้ากันก่อนแล้วผสมเพิ่ม ไปเรื่อย ๆ ทีละส่วนจนยาหมด - ของเหลว (liquids)การผสมของเหลว 2ชนิดที่เข้ากันได้(miscible) ทำได้โดยการกวนผสมของเหลวในภาชนะ เช่น บีคเกอร์ด้วยแท่งแก้วคน หรือเครื่อง ปั่นแบบใบพัด (paddle) การผสมของแข็งในของเหลว เพื่อให้เกิดการละลายในยา สารละลาย หรือเพื่อให้เกิดการกระจายตัวในยาน้ำแขวนตะกอน ควรเติมผงยาลงใน ของเหลวอย่างช้า ๆ พร้อมกับการกวนผสมอย่างต่อเนื่องเพื่อไม่ให้ผงยาจับกันเป็นก้อน เมื่อละลายผงยาได้สารละลายใสหรือกระจายผงยาได้สม่ำเสมอแล้ว จึงปรับปริมาตรให้ครบ
54 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 - ของกึ่งแข็ง (semisolids) การผสมผงยาที่ไม ่สามารถละลายได้ (insoluble solids) จะผสมผงยากับ (levigating agent) ก่อนแล้วจึงผสมกับยากึ่ง แข็ง (creams,ointments, pastes) ปริมาณน้อยเมื่อเข้ากันดีแล้วจึงผสมยากึ่งแข็ง เพิ่มขึ้นตามลำดับ เรียกว่า การเจือจางเชิงเรขาคณิต ส่วนการผสมผงยาที่ละลายได้ เช่น ละลายน้ำ จะละลายด้วยตัวทำละลายปริมาณน้อยๆซึ่งต้องพิจารณาว่าสามารถ ผสมเข้ากับยาพื้นกึ่งแข็งได้หรือไม่ แล้วจึงผสมเข้ากับยากึ่งแข็ง แต่ไม่นิยมใช้ตัวทำ ละลายชนิดระเหยได้เช่น alcohol เพราะเมื่อตัวทำละลายระเหยไป ตัวยาอาจเกิด ผลึกในยากึ่งแข็งทำให้ระคายเคืองไม่น่าใช้ 8. การบรรจุและฉลาก (Packaging and labeling) การเลือก primary packaging ซึ่งได้แก่ ภาชนะบรรจุ เช่น ขวดยา และฝาปิด (closure) จะต้องให้ เหมาะสมกับลักษณะยาเตรียมและจุดมุ่งหมายหรือวิธีการใช้ยา และต้องสามารถ ป้องกันยาเตรียมจากสิ่งแวดล้อม เช่น ป้องกันอากาศ ป้องกันแสง รวมทั้งต้องเข้ากัน ได้หรือไม่เกิดปฏิกิริยากับยาเตรียม - ยาที่ไวต่อแสง ต้องใช้ภาชนะป้องกันแสง เช่น ขวดสีชา ขวดทึบแสง - ยาที่ไวต ่อการเสื่อมสลายโดยออกซิเดชัน ภาชนะต้องทำจากวัสดุที่ อากาศไม่สามารถซึมผ่านได้และฝาปิดต้องปิดแน่น (tightly-closed container) - ยาที่สามารถสูญเสียโดยการดูดซับ (adsorption) หรือแทรกซึมผ่าน (permeation) เข้าในเนื้อภาชนะ เช่น พลาสติก อาจต้องปรับเปลี่ยนสูตรตำรับเพื่อ ทำให้ยามีการละลายดีขึ้นเพื่อลดปัญหา หรือเลือกชนิดภาชนะที่เหมาะสมขึ้น ฉลากจะต้องชัดเจนและมีข้อความครบถ้วนตามที่กำหนด ฉลากจะต้องมี การตรวจสอบความถูกต้องให้ตรงกับเอกสารที่บันทึกการเตรียมยา 9. ของเสีย (Wastes) การทิ้งของเสียที่ไม่ใช้แล้วต้องปฏิบัติตามข้อกำหนด เช่น NHS Pharmaceutical Quality Assurance Committee Guidelines. สูตรตำรับและความคงตัว (Formulation and Stability) ) การเตรียมยาเตรียมสำหรับผู้ป ่วยเฉพาะราย เภสัชกรจะต้องเลือกสูตร ตำรับที่เหมาะสม โดยอุดมคติสูตรตำรับนั้นจะต้องมีการตรวจสอบความถูกต้องและ มีข้อมูลเกี่ยวกับความคงตัว
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 55 1. การค้นหาและคัดเลือกสูตรตำรับที่เหมาะสม ข้อมูลสูตรตำรับสามารถสืบค้นได้จาก scientific journals, pharmacopeias, expert reports เป็นต้น เภสัชกรจะต้องพิจารณาคุณภาพของ แหล่งข้อมูล สูตรตำรับที่ดีควรมีข้อมูลความคงตัวทางกายภาพและทางจุลชีววิทยา ยืนยัน หากมีข้อมูลความคงตัวทางเคมีรวมทั้งผลในการใช้ทางคลินิก ข้อมูลจะยิ่ง สมบูรณ์ขึ้น การเลือกรูปเเบบยาเพื่อเตรียมเป็นยาเตรียมเฉพาะรายในรูปเเบบยาน้ำ รับประทาน ควรเลือกยาที่ตัวยาสำคัญอยู่ในรูป (form) เดียวกันกับยาที่ต้องการ เตรียม เช่น อยู่ในรูปเบส หรืออยู่ในรูปเกลือเหมือนกัน หากตัวยาสำคัญอยู่ในรูปที่ ต่างกันอาจทำให้ชีวปริมาณออกฤทธิ์เปลี่ยนไป หรืออาจต้องปรับขนาดของยา โดย วิธีการเตรียมยาเตรียมเฉพาะรายนั้นควรมีวิธีการที่เตรียมได้ง่าย สะดวก ไม่ยุ่งยาก ในการเลือกสูตรตำรับ จะต้องพิจารณาในด้านความเหมาะสมต่อผู้ป่วย เฉพาะรายนั้นด้วย ต้องพิจารณาความแรง ความหนืด รวมทั้งสารปรุงแต ่งที่ใช้ สูตรตำรับที่ดีและเหมาะกับผู้ป ่วยผู้ใหญ ่อาจไม ่เหมาะกับผู้ป ่วยเด็กเล็ก สูตรที่ดี มีความหนืดสูงอาจไม่เหมาะกับผู้ป่วยที่ให้ยาทาง nasogastric tube ดังนั้น หลักในการ เลือกสูตรตำรับ ต้องพิจารณาทั้ง quality ของสูตรตำรับและ fitness-for-purpose ของสูตรตำรับ หากไม ่มีสูตรตำรับที่มีการตรวจสอบความถูกต้องแล้ว ควรเลือกสูตร ตำรับที่ธรรมดา (simple) เท่าที่เป็นไปได้เพื่อลดความเสี่ยงต่อความเข้ากันไม่ได้ของ สารปรุงแต่งกับตัวยา 2. สิ่งที่ต้องพิจารณาในการเลือกสูตรตำรับ 2.1 Shelf-life หากไม่มีข้อมูลยืนยัน การกำหนดอายุการใช้ยาไม่ควร เกิน 28 วันสำหรับยาที่มีสารกันเสีย และ 7 วันสำหรับยาที่ไม่มีสารกันเสีย หากเป็น ยาที่มีtherapeutic index แคบ อายุการใช้ยาอาจลดลงเหลือเพียง 2-3 วัน 2.2 รูปแบบยา การเลือกรูปแบบยาต้องพิจารณาสภาวะของโรคและ ผู้ป่วยเช่น อายุความสามารถในการกลืนของผู้ป่วยรูปแบบยามีผลต่ออัตราการปลด ปล่อยและการละลายในทางเดินอาหารและดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด
56 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 2.3 สารปรุงแต่งทางเภสัชกรรม (Excipients) การใช้สารกันเสียต้องระวังความเป็นพิษ หากผู้ป่วยได้รับยาติดต่อกัน เป็นเวลานาน โดยอาจจะเกิดกับผู้ป่วยบางกลุ่ม เช่น มีรายงานว่า ทารกเสียชีวิต เนื่องจากได้รับยาที่เติม benzyl alcohol ในตำรับ เนื่องจากกระบวนการเมแทบอลิ ซึมสารนี้ในเด็กทารกยังไม่ดีเท่ากับผู้ใหญ่ Alcohol มีฤทธิ์เป็น CNS depressant แต ่ในกรณีจำเป็น อาจจำกัดปริมาณในตำรับที่ต้องการ cosolvent system การใช้น้ำเชื่อมที่มีน้ำตาลซูโครสอาจต้องระวังในผู้ป ่วยเบาหวาน หรือผู้ป่วยที่ต้องใช้ต่อเนื่องเป็นเวลานาน ๆ 2.4 ความเข้มข้น ยาบางชนิด การเสื่อมสลายอาจเปลี่ยนไปหากความ เข้มข้นเปลี่ยน ดังนั้น ข้อมูลความคงตัวของยาสูตรตำรับหนึ่งอาจใช้ไม่ได้กับยาอีก สูตรตำรับหนึ่ง 2.5 Ionic strength และ pH ผลของ ionic strength ในน้ำกระสาย ของตำรับ อาจมีผลต่อการเสื่อมสลายของยา เช่น acid-catalysed หรือ basecatalysed hydrolysis ของยา เช่น ampicillin นอกจากนี้pH ยังมีผลต่อการเสื่อม สลายของยา เช่น hydrolysis, oxidation เป็นต้น วิธีเตรียมยาเตรียมเฉพาะรายในรูปเเบบยาน้ำเเขวนตะกอน การเตรียมยาเตรียมเฉพาะรายในรูปแบบยาน้ำแขวนตะกอนสามารถ ทำได้ตามขั้นตอนต่อไปนี้ 1. คำนวณปริมาณยาเม็ดหรือยาเเคปซูลที่ต้องใช้เพื่อให้ได้ตัวยาสำคัญที่ มีความเเรงเเละปริมาตรตามต้องการ 2. ในกรณียาเม็ด นำยาเม็ดไปบดให้ละเอียดในโกร ่ง หากเป็นยาเม็ด เคลือบฟิล์มให้เเกะฟิล์มออกก่อนบด หากเป็นยาเเคปซูลให้ถอดเปลือกเเคปซูลออก เเล้วเทผงยาหรือเเกรนูลลงในโกร่งแล้วบด 3. เติมกระสายยาบางส่วน บดผสมให้เข้ากับผงยาจนได้เพสต์เนื้อเนียน 4. เติมกระสายยาทีละน้อย ผสมให้เข้ากันทุกครั้งที่เติม 5. เทส่วนผสมที่ได้ลงในขวดที่ได้เทียบปริมาตรแล้ว
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 57 6. ล้างผงยาในโกร่งโดยใช้กระสายยาที่เหลือ เเล้วเทลงในขวดเเละปรับ ปริมาตรให้ได้ตามต้องการ เเละเขย่าเพื่อให้เข้ากัน 7. ปิดฉลาก “เขย่าขวดก่อนใช้” เเละ “เก็บให้พ้นแสง” (สำหรับยาบางชนิด) รวมทั้งระบุอายุของยาเตรียม เเละวิธีการเก็บรักษายาบนฉลากยา หากยาเตรียมหมดอายุหรือมีปริมาณไม ่เพียงพอก ่อนที่ผู้ป ่วยต้อง พบเเพทย์ในครั้งต่อไป อาจเตรียมเม็ดยาเเละกระสายยาให้ผู้ป่วย พร้อมทั้ง อธิบายวิธีเตรียมยา เพื่อให้ผู้ป ่วยสามารถเตรียมเองได้ที่บ้าน หรือนำไปให้ เภสัชกรที่โรงพยาบาลใกล้บ้านเตรียมให้ รายละเอียดทักษะ 1. สามารถเตรียมยาตามสูตรตำรับที่กำหนดโดยใช้เทคนิคที่ถูกต้อง 1.1 การชั่งผงยา ของเหลวข้น สารหรือยาพื้นที่มีลักษณะกึ่งแข็ง 1.1.1 การเลือกใช้ภาชนะรองรับในการชั่ง 1) กระดาษ (1) กระดาษธรรมดา (bond paper) เป็นกระดาษสะอาด มีสีขาว เหมาะกับการชั่งยาที่เป็นของแข็ง ผงแห้ง ซึ่งไม่เกิดการซึมในเนื้อกระดาษ (2) กระดาษแก้วหรือกระดาษมัน (glassine/waxed paper) นิยมใช้ชั่งสารทั่วไป โดยเฉพาะสารกึ่งแข็ง (semisolid) และสารที่ซึม ในกระดาษธรรมดา เนื่องจากนำสารออกได้ง่ายไม่ติดกระดาษและไม่ซึม สามารถ เพิ่มความแข็งแรงเมื่อนำไปใช้โดยการซ้อนกระดาษแก้วหรือกระดาษมันบนกระดาษ ธรรมดา ก่อนนำไปพับกระทงชั่ง การพับกระดาษชั่ง ใช้กระดาษสะอาด ตัดเป็นรูปสี่เหลี่ยม ผืนผ้า ขนาดเหมาะสมกับปริมาณสารที่ต้องการชั่ง วิธีการพับกระดาษเพื่อป้องกัน สารหก สามารถพับได้หลายแบบ เช่น - การพับแบบมีปลายเปิด 1 ด้าน - การพับทแยง (เหมาะกับงานวิเคราะห์ เพื่อเทสารใส ่ volumetric flask)
58 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 2) กระจกนาฬิกา ใช้ชั่งสารที่เป็นของเหลว สารกึ่งแข็ง (ปริมาณมากเกินกว่าที่ใช้กระดาษชั่ง) หรือสารหนืดที่นำออกจากกระดาษชั่งยาก เช่น vaseline หรือสารที่กัดกระดาษ เช่น ไอโอดีน 3) บีกเกอร์ เลือกใช้บีกเกอร์ขนาดเหมาะสมกับของเหลวที่ ต้องการชั่ง 4) ถ้วยชั่ง (weighing dish) มีหลายรูปร่าง ทำจากวัสดุหลายชนิด เช ่น อะลูมิเนียม พลาสติก ซึ่งต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมกับคุณสมบัติของสาร ที่ต้องการชั่ง 1.1.2 การเขียนชื่อสารและน้ำหนักที่ต้องการชั่ง โดยเขียนลงบน ภาชนะรองรับในการชั่งสาร ทั้งนี้ให้หลีกเลี่ยงมิให้สารสัมผัสกับบริเวณที่ใช้เขียน 1.1.3 การอ่านฉลาก เพื่อป้องกันการหยิบสารผิดพลาด ต้องมีการอ ่านฉลากซ้ำ 3 ครั้ง ดังนี้ ครั้งที่ 1 อ่านชื่อสารที่ฉลากบนขวดให้ถูกต้องก่อนหยิบ ครั้งที่ 2 ก่อนชั่งสาร ให้อ่านฉลากซ้ำ ครั้งที่ 3 หลังชั่งสารก ่อนนำขวดสารไปเก็บ ให้อ่านฉลากสาร อีกครั้ง 1.1.4 เทคนิคการใช้เครื่องชั่งไฟฟ้า (top loading balance) - ปรับสมดุลของเครื่องชั่ง เครื่องชั่งไฟฟ้าส ่วนใหญ ่ปรับ สมดุลโดยการหมุนสกรูที่ขาซ้ายขวาของเครื่องชั่ง ให้สังเกตฟองอากาศที่เป็นตัวบ่งชี้ สมดุลอยู ่ตรงกลางเครื่องหมายวงกลม หลักการหมุนปรับคือ การหมุนตามเข็ม นาฬิกา เครื่องชั่งจะยกสูงขึ้น การหมุนทวนเข็ม เครื่องชั่งจะลดต่ำลง (ในขั้นนี้ เนื่องจากเวลาจำกัด อาจมีการปรับเครื่องชั่งสมดุลให้แล้ว ซึ่งจะแจ้งให้ผู้สอบทราบ ในกรณีนี้ก็อาจข้ามขั้นตอนนี้ได้) - Tare เครื่องชั่ง (auto-zero) หรือปรับน้ำหนักเครื่องชั่ง เป็นศูนย์(0) - อ่านฉลากขวดยา หยิบขวดยา เปิดฝาขวดวางฝาหงายบน พื้นที่สะอาดหรือบนแผ่นกระเบื้องวางขวดยา อ่านฉลากอีกครั้งให้แน่ใจ ตักยาจาก ขวดยาซึ่งถือในมือข้างที่ไม่ถนัด เปิดกระจกกันลม (ถ้ามี)
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 59 - เมื่อได้ปริมาณที่ต้องการ ยกกระดาษชั่งยาออกจากจานชั่ง ปิดกระจกกันลม (ถ้ามี) ปรับน้ำหนักเป็นศูนย์ตามเดิม ทำความสะอาดด้วยแปรงปัด ถ้ามีผงยาหกบริเวณเครื่องชั่ง ปิดฝาขวดยาให้สนิท อ่านฉลากอีกครั้ง เทคนิคการชั่งผงยา โดยทั่วไปให้บดผงยาให้ละเอียดก ่อนชั่ง ยกเว้นผงยาหรือ สารที่บดยาก เช่น ไอโอดีนหรือสารที่มีการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ได้ง่ายระหว่างการบด เช่น การเสียน้ำผลึก ให้ใช้ช้อนเขาในการชั่งผงยา การจับช้อนเขาให้จับช้อน ด้วยมือข้างที่ถนัดลักษณะคว่ำเต็มมือ ให้นิ้วชี้วางทอดคว่ำบนด้ามช้อนเขา ตักผงยา ลงบนภาชนะรองรับการชั่ง จนเมื่อใกล้ถึงน้ำหนักที่ต้องการ เคาะนิ้วชี้เพื่อให้ผงยา ค่อยๆโปรยลงบนภาชนะรองรับ สังเกตค่าน้ำหนักจากหน้าปัดตลอดเวลาที่ชั่งจนได้ น้ำหนักที่ต้องการชั่ง ปิดกระจกกันลม (ถ้ามี) กรณีชั่งสารได้น้ำหนักเกิน ให้ตักสารส่วนเกินออกกลับคืนลง ขวดสาร ยกเว้นสารที่ไวต่อความชื้น เทคนิคการชั่งของเหลวข้นหนืด เช่น mineral oil หรือ glycerin เมื่อในสูตรตำรับกำหนดเป็น w/w ของเหลวข้นหนืด หากใช้การตวงจะต้องรอเวลาให้ไหลออก นาน (draining timeสูง)สามารถใช้การชั่งน้ำหนักแทนการตวงการคำนวณน้ำหนัก ต้องทราบค่าความถ่วงจำเพาะ (specific gravity) เพื่อแปลงปริมาตรเป็นน้ำหนัก การชั่งของเหลวปริมาณไม่มาก ให้ใช้กระจกนาฬิกา หาก ปริมาณมากสามารถใช้บีกเกอร์ โดยเลือกขนาดให้เหมาะสม เทคนิคการชั่งเหมือน การชั่งของแข็ง วางบีกเกอร์ที่ใช้สำหรับใส่ยาบนจานชั่ง ใช้หลอดหยดหรือใช้แท่งแก้ว ช่วยในการชั่งได้จนได้น้ำหนักที่ต้องการ หากสารหกหรือหยดไหลเปื้อนเครื่องชั่ง ให้ใช้กระดาษเช็ดทำความสะอาด โดยควรปิดเครื่องชั่งก่อนทำความสะอาด กรณีที่ไม่มีเครื่องชั่งที่มีความไวที่เหมาะสม การชั่งของเหลว ปริมาณน้อย อาจใช้การเทียบจำนวนหยดของของเหลวต่อกรัม (calibrate) แล้ว คำนวณปริมาณหยดตามปริมาณน้ำหนักที่ต้องการ
60 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 เทคนิคการชั่งสารกึ่งแข็ง ใช้spatula 2อัน หรือspatulaและแท่งแก้วคนช่วยในการ ตักและนำสารวางลงบนภาชนะรองรับการชั่ง ดังนี้ 1) กระดาษแก้วหรือกระดาษมัน หากกระดาษมีความหนา ไม่มากทำให้ไม่แข็งแรงมากพอ ทำให้ยกหยิบจับได้ยาก ให้วางซ้อนกระดาษแก้ว หรือกระดาษมันลงบนกระดาษธรรมดาอีกชั้นหนึ่ง จากนั้นจึงพับกระดาษชั่งแบบ มีปลายเปิด 1 ด้าน เหมือนการชั่งผงยา 2) กระจกนาฬิกาหรือ บีกเกอร์ ใช้ชั่งสารกึ่งแข็งที่ปริมาณ มากเกินกว่าที่จะใช้กระดาษชั่ง 1.2 การตวงของเหลว 1.2.1 การเลือกใช้กระบอกตวงให้เหมาะสมกับปริมาตรของ ของเหลว - กระบอกตวงโดยทั่วไปมีขนาด 5,10, 25, 50, 100 mL - เลือกกระบอกตวงขนาดที่ใกล้เคียงกับปริมาณที่ต้องการ ตวงให้มากที่สุด เพื่อให้มีค่าคลาดเคลื่อนน้อยที่สุด ห้ามตวงปริมาตรที่น้อยกว่า 20 % ของปริมาตรความจุของภาชนะตวง ความจุ(mL.) ปริมาตรต่ำสุดที่ตวงได้(mL.) 5 1 10 2 25 5 50 10 100 20 250 50 500 100 1000 200 1.2.2 การเขียนชื่อสารและปริมาตรที่ต้องการตวง โดยเขียนลงบนฐาน กระบอกตวง หรือเขียนบนสติกเกอร์ติดที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของกระบอกตวง
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 61 1.2.3 การอ่านฉลาก เพื่อป้องกันการหยิบสารผิดพลาด ต้องมีการอ่านฉลากสาร 3 ครั้ง ครั้งที่ 1 ก่อนหยิบขวดสาร ครั้งที่ 2 ก่อนตวงสาร ครั้งที่ 3 หลังตวงสารก่อนนำขวดสารไปเก็บ 1.2.4 เทคนิคในการตวง - อ่านฉลากขวดยา หยิบขวดยา เปิดฝาขวดวางฝาหงายบน พื้นที่สะอาดหรือบนแผ่นกระเบื้องวางขวดยา (หากเป็นขวดที่มีจุกแก้วขนาดเล็ก นิยมใช้นิ้วก้อยหนีบไว้แต่ยกเว้นน้ำยาที่เป็นกรดหรือด่าง) ถือกระบอกตวงด้วยมือ ข้างที่ไม่ถนัดโดยวางฐานกระบอกตวงไว้ระหว่างนิ้วให้มั่นคง (ไม่กำมือ) - อ ่านฉลากอีกครั้ง ถือขวดยาด้วยมือข้างที่ถนัด โดยให้ ด้านของขวดที่มีฉลากหันขึ้นด้านบน ฉลากจะอยู่ในอุ้งมือ เพื่อไม่ให้น้ำยาไหลย้อยลง เปื้อนฉลากหากเทสารหก - ยกกระบอกตวงระดับสายตา แตะขวดยากับปากกระบอกตวง รินยาออกจากขวดช้าๆ หากตวงยาหกหรือหยด ให้ใช้กระดาษเช็ดให้สะอาดก่อนจะ ตวงต่อจนได้ปริมาตรที่ต้องการ ในกรณีปริมาตรเกิน ให้เทส่วนเกินออกจากกระบวง ตวงทิ้งไปอย่างระมัดระวัง ไม่นิยมเทคืนลงขวด - เมื่อได้ปริมาตรที่ต้องการ ปิดฝาจุกขวด อ่านฉลากอีกครั้ง ก่อนวางขวดยาที่เดิม - รินยาออกจากกระบอกตวงให้หมด 1.2.5 การอ่านปริมาตร - การตวงของเหลวใส เช่น น้ำ แอลกอฮอล์อ่านปริมาตรที่ ระดับ lower meniscus (โค้งล่าง) เมื่อรินยา ปล่อยให้น้ำยาไหลออกจากกระบอกตวง จนหมด - การตวงของเหลวสีเข้ม กรณีที่ของเหลวที่มีสีเข้มมากจน มองไม่เห็น lower meniscus เช่น ด่างทับทิม (potassium permanganate), iodine solution ให้อ่านปริมาตรที่ระดับ upper meniscus (โค้งบน) - การตวงของเหลวข้นหนืด เช่น mineral oil, glycerin, น้ำเชื่อม การรินของเหลวออกจากขวดยาลงในกระบอกตวงพยายามให้ของเหลว
62 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 ไหลลงตรงกลางกระบอกตวงไม่ให้ติดผนังด้านข้างกระบอกตวง จนปริมาตรแน่นอนแล้ว อ่านปริมาตรที่ระดับ lower meniscus (โค้งล่าง) การรินยาออก ปล่อยให้ของเหลว ไหลออกจากกระบอกตวง โดยแตะปากกระบอกตวงค้างไว้ที่ภาชนะระยะเวลาหนึ่ง จนของเหลวไหลออกจากกระบอกตวงจนหมด ซึ่งอาจต้องใช้เวลานานเนื่องจาก ความหนืดสูง 1.2.6 การตวงของเหลวปริมาณน้อย การวัดปริมาตรของเหลวปริมาณน้อยที่ไม ่สามารถใช้ กระบอกตวง ทำโดยการเทียบหยด เช่น ตวง 0.8 mL สามารถทำโดยเทคนิค ดังนี้ - ใช้หลอดหยดดูดของเหลวมา ตั้งหลอดหยดให้ตรงในแนวดิ่ง หยดของเหลวลงในกระบอกตวงขนาด 5 mL หรือ 10 mL นับจำนวนหยดของ ของเหลว 1 mL หรือ 2 mL ตามลำดับ - คำนวณจำนวนหยดของของเหลวปริมาตรที่ต้องการตวง โดยเทียบจากจำนวนหยดของ 1 mL หรือ 2 mL หากไม่ได้เลขลงตัว ค่าทศนิยมเกิน 0.5 ปัดเศษขึ้น หากต่ำกว่าให้ปัดเศษทิ้งไป - หยดของเหลวตามจำนวนหยดตามที่คำนวณได้ 1.3 การบดและผสม 1.3.1 การลดขนาดผงยา การลดขนาดโดยการบดผสมด้วยโกร่ง (trituration) - การบดผงยา โดยทั่วไปใช้โกร ่งกระเบื้องและลูกโกร ่ง (porcelain mortar & pestle) ส่วนผงยาที่ติดสี(staining) ใช้โกร่งแก้ว (glass mortar & pestle) โดยให้ทำการบดก่อนการชั่งยา - ใส่สารลงตรงกลางโกร่ง มือข้างที่ไม่ถนัดยึดจับขอบด้าน ข้างโกร่ง มือข้างที่ถนัดถือลูกโกร่ง หันปากโกร่งที่ใช้เทสารออกจากตัว โดยทั่วไป ถือลูกโกร ่งลักษณะคล้ายการจับปากกา เพื่อให้สามารถเคลื่อนหมุนลูกโกร ่ง ในลักษณะบิดข้อมือได้อย่างอิสระโดยข้อศอกไม่ต้องกางขยับออก - หมุนลูกโกร่งวนเป็นวงกลมตามเข็มนาฬิกาหรือทวนเข็ม จากก้นโกร่งขึ้นไปใกล้ขอบโกร่ง แล้ววนลงอีก สลับกัน จนได้ผงยาละเอียดตาม ต้องการ
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 63 - หากผงยาติดโกร่ง ใช้spatula แซะขูดโดยไม่จำเป็นต้อง วางลูกโกร่งลง เพราะทำให้สูญเสียผงยาจากลูกโกร่งที่นำมาวางพักไว้รวมทั้งอาจ ทำให้เกิดการปนเปื้อนได้ การลดขนาดโดยการบี้บด (levigation) เป็นเทคนิคการ ลดขนาดผงยาโดยใช้สารช่วยบี้บด (levigating agent) ซึ่งเป็นของเหลวหนืดที่ทำให้ ผงยาเปียกแต่ไม่ละลายผงยาและเข้ากันได้กับยาพื้น เช่น glycerin, mineral oil โดยทั่วไปมักใช้slab และ spatula หรืออาจทำโดยใช้โกร่งและลูกโกร่ง - วาง slab ลงบนโต๊ะให้ราบ จับที่ด้าม slab ด้วยมือข้างที่ ไม่ถนัด เทผงยาลงบนกลาง slab ใช้มือข้างที่ถนัดจับ spatula บี้บดผงยาเบา ๆ ให้ละเอียด การจับ spatula ให้จับในลักษณะคว่ำมือ นิ้วชี้ทาบไปตามแผ่น spatula เพื่อใช้ช่วยบังคับให้spatula อ่อนไปตามแรงบี้บด - เติมสารช่วยบี้บดผสมปริมาณพอให้ผงยาพอเปียกทั่ว บี้ บดผสมในลักษณะวนเป็นเลขแปดหรือวนเป็นขดลวดอย่างใดอย่างหนึ่งจนได้เพสต์ เนื้อเนียน ใช้spatula ปาดให้สารที่ได้อยู่ตรงกลาง หากผงยามีปริมาณมากเกิน 20% ของตำรับ นิยมใช้ยาพื้นบางส่วนนำไปหลอมเหลวแล้วนำมาช่วยบี้บดในขั้นแรก การบดให้ละเอียดโดยการบดแทรก (pulverization by intervention) เป็นบดผงยาในสภาพเปียก (wet grinding) ด้วยการเติมสารช่วย บดแทรก(interveningagent) เป็นของเหลวที่มีคุณสมบัติละลายสารสารที่ต้องการ บดได้และระเหยได้ง่าย (volatile solvent) เช่น alcohol ในปริมาณเล็กน้อยพอให้ ผงยาเปียก ไม่เติมมากเกินไป ของแข็งบางชนิดเมื่อบดโดยตรงจะเกิดจับก้อนเหนียว เช่น camphor สามารถบดเบา ๆ โดยใช้โกร่งแก้ว โดยจะต้องเติม alcohol ใน ปริมาณเล็กน้อย หยดพอเปียกลงบนสารระหว่างบด โดยต้องบดเบา ๆ เมื่อตัวทำ ละลายระเหยจะได้ผงละเอียด ในการลดขนาดผงยา บางครั้งจำเป็นต้องมีการแยกขนาด อนุภาค (particle size classification) เพื่อควบคุมขนาดอนุภาค โดยคัดแยกผงยา ที่มีขนาดอนุภาคแตกต่างกันออกจากกัน ผงยาที่มีขนาดแตกต่างกันมาก หากผสมกัน ไว้จะเกิดการแยกชั้นของผง (segregation) ภายหลังได้เครื่องมือในการแยกขนาด คือ แร ่ง (sieve, mesh) โดยมีการกำหนด specification ของแร ่งมาตรฐาน (standard sieves) โดยใช้ค่า sieve number และ sieve opening
64 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 ในเภสัชตำรับได้กำหนดคำสำหรับบอกขนาดอนุภาค ดังนี้ ขนาดแร่ง Sieve number (Sieve mesh) ขนาดรูแร่ง Sieve opening (µm) ความละเอียด 18 1000 ผงหยาบ (coarse powder) 25 710 หยาบปานกลาง (medium coarse) 45 345 ละเอียดปานกลาง (moderately fine) 80 177 ผงละเอียด (fine powder) 120 125 ละเอียดมาก (very fine) 1.3.2 เทคนิคการผสม การผสมใช้เทคนิคการเจือจางเชิงเรขาคณิต (geometric dilution) โดยใส่ผงยาที่มีปริมาณน้อยที่สุดในโกร่ง จากนั้นเติมสารอื่นจำนวนเท่ากัน กับที่มีอยู่ในโกร่ง บดผสมจนเข้ากันเบา ๆ (โดยลักษณะการหมุนลูกโกร่งเหมือน การบด) เติมสารที่เหลือในลักษณะเท่ากับที่มีในโกร่งไปเรื่อย ๆ จนสารหมด การบดผสมผงยาด้วยโกร่ง (trituration) มักใช้โกร่งแก้ว ในการผสมเพื่อให้เกิดการผสมเบา ๆ หรืออาจใช้โกร่งกระเบื้อง ใช้กับการผสมผงยา และยาพื้นปริมาณมากเกินกว่าจะผสมโดย slab และ spatula หรือผสมยาที่เป็น ของเหลวกับยาพื้น การผสมโดยใช้slab และ spatula (spatulation) ใช้กับ การผสมผงยาปริมาณน้อยหรือผสมผงยากับยาพื้น - วาง slab ที่ขอบโต๊ะ ให้สันด้านล่างยันอยู่นอกขอบโต๊ะ เพื่อทำให้slab วางราบไม่เอียง มือข้างที่ไม่ถนัดจับด้าม slab มือข้างที่ถนัดจับ spatula การจับ spatula ให้จับในลักษณะคว่ำมือ นิ้วชี้ทาบไปตามแผ่น spatula เพื่อใช้ช่วยบังคับให้spatula อ่อนไปตามแรงบดผสม หมุนวน spatula ในลักษณะ
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 65 วนเป็นวงกลมจากในไปนอกแล้ววนกลับ หรือวนเป็นเลขแปดหรือขดลวดอย่างใด อย่างหนึ่ง บี้ให้ทั่ว ใช้spatula ปาดให้ผงยามารวมกันเป็นกองตรงกลางเป็นครั้ง คราว - การผสมผงยาและยาพื้น ให้วางยาพื้นบน slab ด้านข้าง ผงยา ใช้spatula ปาดยาพื้นในปริมาณใกล้เคียงกับผงยา ผสมแบบ geometric dilution ทำเช ่นนี้จนได้ครีมหรือขี้ผึ้งเป็นเนื้อเดียวกัน การบดผสมให้หมุนวน spatula ในลักษณะวนเป็นวงกลมจากในไปนอกแล้ววนกลับ หรือวนเป็นเลขแปด หรือขดลวดอย่างใดอย่างหนึ่ง บดให้ทั่ว ใช้spatula ปาดให้ผงยามารวมกันเป็นกอง ตรงกลางเป็นครั้งคราว 1.4 การกรอง - เลือกขนาดกรวยกรองให้พอเหมาะ วัสดุช ่วยกรอง (filter medium) เช่น กระดาษกรอง สำลีผ้าขาวบาง หากใช้กระดาษกรอง ขอบกระดาษ กรองควรอยู่ต่ำกว่าขอบกรวยประมาณ 0.5-1 ซม. - วางวัสดุช่วยกรองลงในกรวย - ทำให้วัสดุช ่วยกรองเปียกชื้นด้วยของเหลวที่เป็นชนิดเดียวกับ กระสายยา เช่น น้ำ alcohol หยดด้วยหลอดหยดพอเปียก - ใช้บีกเกอร์หรือฟลาสก์รองรับน้ำยาที่กรอง โดยให้ปลายกรวย ด้านปลายตัดที่ยาวกว่าชิดแตะที่ผนังบีกเกอร์หรือฟลาสก์ตลอดการกรอง เทน้ำยา ลงในกรวยโดยใช้แท่งแก้วตั้งตรงหรือเอียง45องศา นำน้ำยาลงไปด้านข้างๆไม่ควร เทโดยตรงลงกลางกรวยเพราะกระดาษกรองอาจจะทะลุ - หากกรองสารที่ระเหยง่าย ให้นำกระจกนาฬิกาปิดที่กรวยกรอง และใช้แผ่นฟิล์มปิดปากภาชนะรองรับหรือใช้ขวดปากแคบรองรับน้ำยาที่กรอง 1.4.1 การกรองด้วยกระดาษกรอง - การพับกระดาษกรองการพับกระดาษกรอง มี2แบบคือ plain filter ใช้กับการกรองสำหรับเก็บตะกอน และ plaited filter ใช้กับการกรอง เก็บน้ำยาที่กรองได้(filtrate) ซึ่งใช้ในทางเภสัชกรรมเพื่อเตรียมน้ำยาต่าง ๆ 1) Plain Filter พับทบให้ได้60 องศา โดยพับสี่แล้วให้ เหลื่อมเล็กน้อย ฉีกมุมกระดาษกรองเล็กน้อยเพื่อให้กระดาษกรองแนบกรวย
66 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 2) Plaited Filter พับแบบจีบให้ได้32 จีบ โดยการพับทบ ไปเรื่อย ๆ ควรระวังให้ขนาดจีบเท่ากัน มีลักษณะจีบเข้าออกสลับกันเพื่อเพิ่มพื้นที่ กรองได้สม่ำเสมอ การพับจะไม่กรีดถึงส่วนปลายเพื่อไม่ให้กระดาษกรองขาดง่าย เมื่อเปียก การพับจีบน้อยกว่า 32 จีบ จะได้พื้นที่ผิวการกรองน้อยกว่าและไม่ค่อยคงรูป 1.4.2 การกรองด้วยสำลีใช้กรณีกรองฝุ่นผง และใช้กับของเหลว ข้นหนืด เช่น น้ำเชื่อม สารสกัด - ใช้สำลีสะอาด แผ่เป็นแผ่นบาง ๆ ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง ประมาณ 2 นิ้ว วางบนกรวยกรอง - ทำให้ชื้นเช่นเดียวกับการกรองด้วยกระดาษกรอง - เมื่อกรองเสร็จ ให้ใช้แท่งแก้วกดบีบให้น้ำยาที่ค้างอยู่ใน แผ่นสำลีกรองให้ออกหมด 1.4.3 การกรองด้วยผ้าขาวบาง ใช้กรณีกรองฝุ่นผง และใช้กับ ของเหลวข้นหนืดเช่น น้ำเชื่อม สารสกัดเป็นต้น ใช้ผ้าที่ซักสะอาดล้างสิ่งเจือปนออกแล้ว พับ 2 หรือ4 ทบให้มีความหนาตามต้องการ วางลงบนกรวยกรอง ทำให้ชื้นเช่นเดียว กับการกรองด้วยกระดาษกรอง - การกรองยาพื้นที่หลอมเหลว ไม่ใช้กรวยกรอง โดยกรอง ขณะร้อนโดยใช้ผ้าขาวบาง (ไม่ต้องทำให้เปียก) หุ้มวางบนบีกเกอร์ขนาดพอเหมาะ โดยไม่ใช้กรวยกรอง เทสารที่หลอมเหลวลงบนผ้า ใช้แท่งแก้วบีบส่วนที่ค้างอยู่ออก จนหมด 1.5 การใช้ความร้อน 1.5.1 เทคนิคการควบคุมและให้ความร้อน 1) การให้ความร้อนโดยตรง (direct heat) - วางเตาไฟฟ้า (hot plate) บนแผ่นกระเบื้องทนไฟ ระวังให้ห่างจากวัสดุติดไฟ และเครื่องมืออื่น เช่น เครื่องชั่ง - นำแผ่น wire gauze มาวางบนเตาไฟฟ้า - ตั้งภาชนะที่ใส ่สารที่ต้องการให้ความร้อนบน wire gauze เช่น beaker, casserole หากต้องการควบคุมความร้อน ให้ใช้เทอร์โมมิเตอร์ วัดอุณหภูมิที่ของเหลว
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 67 2) การให้ความร้อนจากหม้ออังไอน้ำ (water bath) ใช้กรณีต้องการให้ความร้อนแก่สารที่หลอมเหลวได้ง่ายที่ อุณหภูมิไม่เกิน 100 ํC เช่น wax, fat บางชนิด หรือใช้ในการระเหยแห้ง - เติมน้ำลงใน water bath พอประมาณไม่เต็มเกินไป ปิดฝา วางตั้งบนขาตั้งหรือเตาไฟฟ้าโดยไม่ต้องใช้wire gauze รองใต้water bath - เมื่อน้ำเดือด เปิดฝาที่เป็นวงแหวนจนได้ขนาดที่พอตั้ง ภาชนะได้พอดีตั้งภาชนะลงบนฝาให้ไอน้ำแผ่กระจายความร้อน (ในบางกรณี สามารถใช้ภาชนะจุ่มลงในหม้ออังไอน้ำ) 1.5.2 การหลอม - หากจุดหลอมเหลวไม่สูงเกิน 100 ํC ใช้หม้ออังไอน้ำ หาก สูงเกิน 100 ํC ให้ความร้อนโดยตรงอย่างระมัดระวังเพราะจะเสื่อมสลายง่าย - ใช้casserole หรือ beaker ใส่สารที่ต้องการหลอม โดย ทั่วไป นิยมหลอมสารที่มีจุดหลอมเหลวสูงสุดก ่อน จากนั้นจึงเติมสารที่มี จุดหลอมเหลวต่ำกว่าลงมาเป็นลำดับ (order of melting point) ในบางกรณีเช่น จุดหลอมเหลวของสารไม่สูงมากนักและมีค่าใกล้เคียงกัน อาจนำมาหลอมรวมกันได้ - ใช้แท่งแก้วคนขณะให้ความร้อนตลอดเวลา - หากมีฝุ่นผง ต้องกรองขณะร้อน โดยใช้ผ้าขาวบาง (ไม่ต้อง ทำให้เปียก) หุ้มวางบนบีกเกอร์ขนาดพอเหมาะโดยไม ่ใช้กรวยกรอง เทสารที่ หลอมเหลวลงบนผ้า ใช้แท่งแก้วบีบส่วนที่ค้างอยู่ออกจนหมด 2. เทคนิคการทำ aliquot ยา จากยาเม็ด (เทคนิคการแบ่งตัวยาสำคัญ ตามปริมาณที่คำนวณได้เมื่อใช้ยาเม็ดที่มีจำหน่ายในท้องตลาด) เพื่อให้ได้ขนาด ความแรงต่อมื้อพอดีสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ในกรณีที่ไม่สามารถหาตัวยาที่เป็นสารเคมีจากท้องตลาดในการเตรียม ยา เภสัชกรอาจเตรียมยา เช่น ยาน้ำแขวนตะกอน ยาน้ำ ยาหยอดตา ยาครีม ฯลฯ จากยาในรูปแบบต่าง ๆ เช่น ยาเม็ด ที่จำหน่ายในท้องตลาดอยู่แล้ว ในการเตรียมยา ต้องทราบความหมายของคำย่อทั่วไปหรือคำย่อละติน ที่นิยมใช้ทางเภสัชกรรม ตัวอย่างคำย่อแสดงในตาราง
68 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 คำย่อ ความหมายภาษาอังกฤษ ความหมายภาษาไทย aa, aa of each อย่างละ ad to, up to จนครบปริมาณ div. Divide จงแบ่ง d.t.d., DTD give of such doses ให้ยาขนาดเช่นนั้น DW distilled water น้ำกลั่น et And และ ft., Ft. let be made ให้ทำ fl.oz. Fluidounce ฟลูอิดออนซ์เท่ากับ 30 mL g. Gram กรัม gr. a grain, grains เกรน เท่ากับ 65 mg gutt. drop, eye-drops หยด, ยาหยอดตา M. (you) mix จงผสม mEq Milliequivalent กรัมสมมูลย์ mg milligram มิลลิกรัม ml., mL. milliliter มิลลิลิตร mmol millimole มิลลิโมล mOsm, mOsmol milliosmole มิลลิออสโมล no., # number จำนวน oz. ounce ออนซ์เท่ากับ 30 g q.s. ad sufficient quantity to make ปริมาณมากพอที่จะทำ ให้ได้ครบ Rx take thou, you take จงนำไป
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 69 คำย่อ ความหมายภาษาอังกฤษ ความหมายภาษาไทย Sig write on label, label เขียนฉลาก tbsp. tablespoonful ช้อนโต๊ะ เท่ากับ 15 mL tsp. teaspoonful ช้อนชา เท่ากับ 5 mL วิธีการทำ aliquot จากยาเม็ด - คำนวณเทียบจำนวนยาเม็ดที่ต้องใช้ให้มีปริมาณยาตามต้องการในยา รูปแบบใหม่ - ถ้าเป็นยาเม็ด ให้บดยาเม็ดให้ได้ผงละเอียดในโกร่งกระเบื้อง นำไป เตรียมยารูปแบบใหม ่ การนำไปใช้จะเป็นรูปผงยาหรือกระจายในของเหลว ให้พิจารณาจากลักษณะของรูปแบบของยาที่ต้องการเตรียม - หากต้องการเตรียมเป็นยาสารละลาย ให้เติมน้ำหรือกระสายยา เช่น alcohol เป็นต้น ซึ่งละลายตัวยาสำคัญที่ต้องการได้ส่วนสารเติมแต่งอื่น (additives) ที่ไม ่ละลายน้ำหรือกระสายที่ใช้ ให้ใช้การกรองด้วยกระดาษกรองให้ได้เฉพาะ สารละลายใส หากต้องการเตรียมเป็นยาน้ำแขวนตะกอน ให้กระจายผงยาที่ได้จาก การบดยาเม็ดด้วยสารที่ช่วยทำให้เปียก(wettingagent) เช่น glycerin, propylene glycol ปริมาณพอเปียกจากนั้นเติมกระสายเช่น น้ำเชื่อม กระสายที่มีสารเพิ่มความ หนืดที่แต่งกลิ่นรส (flavored structured vehicle) ไว้ช่วยแขวนตะกอนผงยา 3. เทคนิคในการเจือจางยาน้ำ และ/หรือสารปรุงแต่งทางเภสัชกรรมให้ ได้ความเข้มข้นหรือสัดส่วนที่กำหนด 3.1 เทคนิคในการผสมยาน้ำให้ได้ความเข้มข้นหรือสัดส่วนที่กำหนด การละลายยาที่เป็นของแข็ง จำเป็นต้องศึกษาค ่าการละลาย (solubility) ของยา การบอกค่าการละลายอาจระบุเป็นจำนวนมิลลิลิตรของตัวทำ ละลายที่สามารถละลายตัวยาจำนวน 1 กรัม เช่นใน U.S.P./N.F., Martindale กำหนดค่าการละลาย ตัวอย่างเช่น “boric acid, soluble 1 g in 18 mL of water, in 18 mLof alcohol, and in4 mLof glycerin” หมายความว่า boric acid 1กรัม สามารถละลายได้สารละลายอิ่มตัวในน้ำ 18 มิลลิลิตร ใน alcohol 18 มิลลิลิตร
70 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 และใน glycerin 4 มิลลิลิตร หรืออาจเขียนว่าการละลายของ boric acid ในน้ำ เท ่ากับ 1:18 ส่วนการกำหนดค่าการละลายโดยประมาณ (approximate solubility) ใน USP ได้กำหนดคำต่าง ๆ ไว้ดังนี้ คำแสดงค่าการละลาย ส่วนของตัวทำละลาย สำหรับ 1 ส่วนของตัวละลาย ละลายได้ดีมาก (very soluble) น้อยกว่า 1 ละลายได้ง่าย (freely soluble) 1-10 ละลายได้(soluble) 10-30 ละลายได้บ้าง (sparingly soluble) 30-100 ละลายได้น้อย (slightly soluble) 100-1,000 ละลายได้น้อยมาก (very slightly soluble) 1,000-10,000 ไม่ละลาย (practically insoluble ; insoluble) มากกว่า 10,000 - หากผงยาเป็นผลึกหรือเป็นผงหยาบ ให้บดก่อนชั่ง - คำนวณปริมาตรโดยประมาณ (approximate volume) ของน้ำ กระสายในตำรับ ใช้ส ่วนหนึ่งของน้ำกระสายที่คำนวนได้โดยนิยมปริมาตร 3/4 ของปริมาณน้ำกระสายที่เหลือในตำรับในการนำมาละลายผงยา - ใส่ผงยาลงในบีกเกอร์ เติมน้ำกระสายที่คำนวณได้โดยการตวง จากกระบอกตวงขนาดที่ใกล้เคียงกับปริมาตรที่ต้องการตวง ใช้แท่งแก้วคนให้ผงยา ละลายจนหมด - เทสารละลายลงในกระบอกตวง ปรับปริมาตรโดยการเติมน้ำ กระสายจนถึงปริมาตรที่ต้องการ เทกลับลงในบีกเกอร์แล้วคนผสม แล้วบรรจุขวด หากเป็น conical graduateให้ปรับปริมาตรแล้วคนผสมได้เลยในการเตรียมยาบาง ตำรับ เช่น ยาแขวนตะกอน ยาถูนวด การปรับปริมาตรอาจปรับในภาชนะบรรจุที่ได้ เทียบปริมาตร ไว้แล้ว
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 71 3.2 เทคนิคในการเจือจางยาน้ำ และ/หรือสารปรุงแต่งทางเภสัชกรรม ให้ได้ความเข้มข้นหรือสัดส่วนที่กำหนด - คำนวณปริมาณของสารละลายที่เข้มข้นกว่าเช่น stocksolution ที่ต้องใช้เพื่อนำมาเจือจาง การคำนวณเปลี่ยนกลับไปมาระหว ่าง percentage strength และ ratio strength เช่น 1:10,000 เท่ากับ 0.01% จะมีความสำคัญ เช่น ในการเจือจาง disinfectant ที่ใช้ในโรงพยาบาลเช่น benzalkoniumchloride 0.5% เตรียมเป็น benzalkonium chloride 1:5,000, 1:10,000, 1:20,000 - การคำนวณเจือจางในหน่วยความแรงอื่น ๆ เช่น ppm (part per million) - การคำนวณเจือจาง Alcohol USP (95%) เป็น rubbing alcohol (70%) - การผสม highalcoholic (75%)elixirกับ low alcoholic (9%) elixir เพื่อให้ได้ความเข้มข้นของalcoholตามต้องการซึ่งพบเสมอในการเจือจางรูป แบบยาอิลิกเซอร์เพื่อป้องกันการตกตะกอนของตัวยาในการเจือจางยาในรูปแบบนี้ วิธีเตรียม - ตวงสารละลายเข้มข้นมาโดยใช้กระบอกตวงที่เหมาะสม ใส่สารละลาย ลงในภาชนะสำหรับเตรียม เช่น บีกเกอร์ที่มีขนาดเหมาะสม - เติมตัวทำละลายหรือน้ำกระสายประมาณ 3/4 ของปริมาตรที่ใช้ ทั้งหมดในสูตรตำรับลงไปผสม ใช้แท่งแก้วคนให้ผสมเข้ากัน - เทสารละลายลงในกระบอกตวง ปรับปริมาตรโดยการเติมน้ำ กระสายจนถึงปริมาตรที่ต้องการ เทลงในบีกเกอร์แล้วคนผสม แล้วบรรจุขวด 4. การคัดเลือกภาชนะ และการจัดทำฉลากได้อย่างเหมาะสม 4.1 การคัดเลือกภาชนะ เภสัชบรรจุภัณฑ์ (pharmaceutical packaging) ทำหน้าที่บรรจุ ป้องกัน รักษาตัวยาและส่วนประกอบอื่นๆ ในตำรับยาให้มีความคงตัวทางกายภาพ เคมีและจุลชีววิทยา ตลอดจนถึงวันสิ้นอายุยา โดยป้องกันเภสัชภัณฑ์จากสิ่ง แวดล้อมต่าง ๆ เช่น จากความร้อน ความชื้น แสง และจุลินทรีย์นอกจากนี้จะต้อง ป้องกันการกระแทก การเสียดสีในระหว่างการขนส่งด้วย
72 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 ภาชนะบรรจุยาซึ่งเป็นบรรจุภัณฑ์ปฐมภูมิ(primary packaging หรือimmediate packaging) จะสัมผัสกับยาโดยตรงตลอดเวลาดังนั้น จึงมีผลมาก ต่อความคงตัวของเภสัชภัณฑ์ที่บรรจุอยู่ ภาชนะบรรจุผลิตได้จากวัสดุต่าง ๆ หลาย ชนิดได้แก่แก้ว โลหะ พลาสติกกระดาษ เป็นต้น ซึ่งวัสดุแต่ละชนิดจะมีสมบัติที่ต่าง ๆ กัน มีข้อดีข้อเสียต่าง ๆ กัน ดังนั้น การเลือกใช้ภาชนะบรรจุให้ถูกต้องจึงมีความ สำคัญมากต่อความคงตัวของเภสัชภัณฑ์ 4.1.1 ภาชนะบรรจุที่ทำด้วยแก้ว USP ได้จัดประเภทของแก้วใน ทางเภสัชกรรมเป็น 4 ชนิด คือ Types I, II, III และ NP glass แก้ว NP เป็น soda-lime glass ที่ใช้บรรจุเภสัชภัณฑ์ทั่วไป ที่ไม่ใช่ยาฉีด เนื่องจากมีปริมาณด่างในเนื้อแก้วสูงกว่าแก้ว type I, II และ III แก้ว Type I, II และ III เป็นแก้วที่ใช้ในการบรรจุยาฉีด โดยแก้ว Type III เป็นแก้วที่ใช้บรรจุยาฉีดที่อยู่ในรูป dry powder หรือยาฉีดชนิด non-aqueous preparation ส่วนแก้ว Type II และ Type I จะใช้บรรจุยาฉีดในรูป aqueous preparation ได้โดย Type II จะเหมาะกับการบรรจุสารละลายที่มีpH ต่ำกว่า7 เนื่องจากถ้า pH สูงจะทำให้oxides ในเนื้อแก้วหลุดออกมาในเภสัชภัณฑ์ได้ 4.1.2 ภาชนะบรรจุที่ทำด้วยพลาสติก ภาชนะบรรจุประเภท พลาสติกเป็นที่นิยมใช้มาก เนื่องจากมีคุณสมบัติที่ดีหลายประการ เช่น น้ำหนักเบา ไม่แตกหักง่าย ไม่กัดกร่อน ไม่เป็นสนิม ไม่นำความร้อน มีหลายลักษณะให้เลือกใช้ เช่น ใส ขุ่น แข็ง ยืดหยุ่น ในการผลิตพลาสติกจะใช้พอลิเมอร์ต ่าง ๆ กัน เช ่น polyethylene terephthalate (PETE, PET), high density polyethylene (HDPE), low density polyethylene (LDPE), polystyrene (PS), polypropylene (PP), polyvinyl chloride (PVC) ทำให้คุณสมบัติของภาชนะบรรจุพลาสติกแตก ต่างกันบ้าง พลาสติกยังมีข้อด้อยคือ การซึมผ่านของ gas หรือไอน้ำสูง กว่าภาชนะบรรจุประเภทแก้วหรือโลหะ พลาสติกอาจดูดซับ (adsorption) ตัวยา หรือสารที่เป็นส่วนประกอบในตำรับได้หรืออาจปลดปล่อย(leaching)สารปรุงแต่ง
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 73 (additives) อื่น ๆ ออกจากเนื้อพลาสติก ซึ่งอาจมีผลต่อความคงตัวของเภสัชภัณฑ์ หรืออาจเกิดอันตรายต่อร่างกายได้พลาสติกที่มีการซึมผ่านของ gas หรือไอน้ำสูง จะทำให้gas ไอน้ำ หรือความชื้นซึมผ่านจากภายนอกเข้าภายใน หรือซึมผ่านจากสิ่ง ที่บรรจุอยู่ภายในออกมาภายนอก จะเกิดปัญหาเกี่ยวกับความคงตัวของเภสัชภัณฑ์ โดยเฉพาะตัวยาทีไวต่อ hydrolysis และ oxidation อาจทำให้เกิดการเปลี่ยนสี ตกตะกอน หรือเสื่อมสภาพ และไม่เหมาะสมกับเภสัชภัณฑ์ที่มีน้ำมันหอมระเหย พลาสติกที่ดูดซับสารได้ดีจะไม่เหมาะกับตัวยาที่มีขนาดยาต่ำ ๆ หรือยา potent drug เพราะการสูญเสียตัวยาไปเพียงบางส่วนจะมีผลต่อประสิทธิภาพในการรักษา ลดลงอย่างมาก นอกจากนี้พลาสติกอาจดูดซับสารกันเสีย ทำให้ประสิทธิภาพในการ เป็นสารกันเสียลดลง เภสัชภัณฑ์อาจไม ่คงตัวทางจุลชีววิทยา ตัวยาบางชนิด อาจละลายเนื้อพลาสติกได้เช่น methyl salicylate ดังนั้น การเลือกใช้พลาสติก แต่ละชนิดจะต้องคำนึงถึง ความสามารถในการป้องกันความชื้น gas และปฏิกิริยา ต่าง ๆ ที่อาจเกิดขึ้นกับตัวยาหรือสารประกอบอื่น ๆ ในตำรับ 4.1.3 ภาชนะบรรจุที่ทำด้วยโลหะ โลหะสามารถนำมาขึ้นรูปเป็น ภาชนะบรรจุได้หลายรูปแบบ เช่น กระป๋องยา (บรรจุยาเม็ด แคปซูล ยาผง) ตลับยา (บรรจุยาเม็ด แคปซูล ยาผง ยาอม) หลอดแข็ง (บรรจุยาเม็ด แคปซูล ยาผง ยาอม) หลอดบีบ (บรรจุยากึ่งแข็ง เช่น ยาขี้ผึ้ง ครีม เพสต์เจล) หรือฟอยล์โลหะ (พบในรูป strip หรือ blister บรรจุยาเม็ด แคปซูล ยาอม) โลหะที่นำมาใช้ได้อย่างปลอดภัย ได้แก่ ดีบุก อะลูมิเนียม อะลูมิเนียมอัลลอยด์หรืออยู่ในรูป tin-plate (แผ่นเหล็กเคลือบดีบุก) ภาชนะโลหะมีข้อดีหลายประการ เช ่น แข็งแรง ป้องกัน การซึมผ่านของน้ำ ความชื้น อากาศ กลิ่น จุลินทรีย์ ป้องกันแสง ทนต่อแรงดันได้ดี จึงนิยมใช้มากในเภสัชภัณฑ์ประเภทแอโรซอล (aerosols) ส่วนหลอดนิยมใช้บรรจุ ยาเตรียมกึ่งแข็ง โดยหลอดบีบชนิดไม่คืนรูป (collapsible tube) จะนิยมใช้มาก ในทางยามากกว่าหลอดบีบแบบคืนรูป เนื่องจากจะไม่ดูดอากาศจากภายนอกเข้าไป ภายในหลอด จึงเหมาะสำหรับตัวยาหรือสารที่ถูกออกซิเดชันได้ง่าย และลดการ ปนเปื้อน
74 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 การเลือกใช้ภาชนะบรรจุประเภท tin-plate อาจจะมีการ เคลือบของดีบุกบนแผ่นเหล็กได้ไม่สมบูรณ์ทำให้บรรจุภัณฑ์ที่มีน้ำเป็นส่วนประกอบ ซึมเข้าไปสัมผัสกับเนื้อเหล็ก ทำให้เกิดการผุกร่อนและสนิมได้ดังนั้นอาจป้องกันโดย การเคลือบผิวด้านในของ tin-plate นอกจากนี้จะต้องระวังการเกิดปฏิกิริยากับตัว ยา เช่น salicylic acid หรือสารที่ทำปฏิริยากับเหล็ก 4.2 การจัดทำฉลากสำหรับการผลิตยา ฉลาก หมายความรวมถึงรูปรอยประดิษฐ์ เครื่องหมาย หรือ ข้อความใด ๆ ซึ่งแสดงไว้ที่ภาชนะ หรือหีบห ่อบรรจุยา โดยฉลากยาจะมี ส่วนประกอบดังนี้ - ชื่อยา ชื่อการค้า ชื่อทั่วไป ของตัวยาสำคัญ และความแรงของตัว ยาสำคัญทุกตัวในตำรับ - ข้อบ่งใช้ในการรักษา - ปริมาณของยาที่บรรจุ เช ่น ยาเม็ด ปริมาณบรรจุเป็นเม็ด ยาสารละลาย ระบุปริมาตรบรรจุเป็นมิลลิลิตร ยากึ่งแข็งหรือยาผง ระบุปริมาณ บรรจุเป็นกรัม ยาเหน็บทวาร ระบุปริมาณบรรจุเป็นแท่ง เป็นต้น - ชื่อผู้ผลิตยา และจังหวัดที่ตั้งสถานที่ผลิตยา - ประเภทของยาตามกฏหมาย เช ่น คำว่า “ยาอันตราย” “ยาควบคุมพิเศษ” “ยาใช้ภายนอก” “ยาใช้เฉพาะที่”แล้วแต่กรณีด้วยอักษรสีแดง - เลขทะเบียนตำรับยา (Registered Number; Reg.No.) - เลขที่ หรือ Lot No. ที่ผลิตหรือวิเคราะห์เช่น Batch No.(B/C), Lot No.(L), Cont No.(C) เป็นต้น - วัน เดือน ปีที่ผลิตยา เช่น Mfd. หรือ Mfg date(manufacturing date) - วัน เดือน ปีที่ยาหมดอายุ/ยาสิ้นอายุ (Expiration Date; Exp. Date) - คำแสดงประเภทยา ดังต ่อไปนี้คำว่า “ยาแผนปัจจุบัน” หรือ “ยาแผนโบราณ” ตามประเภทยา
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 75 - คำว่า “ยาอันตราย” ”ยาควบคุมพิเศษ” “ยาใช้ภายนอก” หรือ “ยาใช้เฉพาะที่” แล้วแต่กรณีด้วยอักษรสีแดงเห็นได้ชัดเจนคำว่า “ยาสามัญประจำ บ้าน”ในกรณีเป็นยาสามัญประจำบ้าน คำว่า “ยาสำหรับสัตว์”ในกรณีเป็นยาสัตว์ - วิธีใช้คำเตือน ข้อควรระวัง - การเก็บรักษายา ระบุอุณหภูมิในการเก็บรักษายา - ชื่อและนามสกุลของผู้ป ่วย (กรณีของฉลากยาในโรงพยาบาล เมื่อจ่ายยาให้ผู้ป่วย จะต้องระบุชื่อและนามสกุลของผู้ป่วย)
76 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 6. มิติด้านการบริบาลทางเภสัชกรรมเบื้องต้น และการใช้สมุนไพร เกณฑ์มาตรฐานที่6.1 การดูแลผู้ป่วย เกณฑ์มาตรฐานที่6.2 การประเมินคำสั่งใช้ยา เกณฑ์มาตรฐานที่6.3 กระบวนการจ่ายยา และการส่งมอบยา เกณฑ์มาตรฐานที่6.4 การส่งเสริมการใช้ยาอย่างเหมาะสม วัตถุประสงค์เชิงทักษะ 1. สื่อสารในลักษณะการสัมภาษณ์เพื่อหาข้อมูลสำหรับวิเคราะห์อาการ และค้นหาปัญหาทางสุขภาพของผู้ป่วยได้อย่างมีเป้าหมายและเหมาะสม 2. สามารถระบุความคลาดเคลื่อนทางยาได้ 3. สามารถใช้หลักการและแนวทางการจำแนกปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยา ประเมินความถูกต้องของใบสั่งยาเบื้องต้นได้ 4. จัด/เตรียม และส่งมอบการใช้ยาได้อย่างเหมาะสม 5. เลือกใช้ยา และให้คำแนะนำการดูแลสุขภาพ การใช้ยารวมทั้งการปฏิบัติตัว และให้คำแนะนำสำหรับการติดตามผลทางห้องปฎิบัติการที่สำคัญแก่ผู้รับบริการได้ อย่างถูกต้องและเหมาะสมกับผู้ป่วยเฉพาะราย ตารางกำหนดด้านทักษะ 1. สื่อสารเพื่อหาข้อมูลได้อย่างมีเป้าหมายและเหมาะสม โดยตั้งคำถามเพื่อ หาข้อมูลต่อไปนี้ 1.1 ปัญหาทางสุขภาพของผู้ป่วย 1.2 ความกังวลต่อสุขภาพของผู้มารับบริการ 1.3 สภาพแวดล้อมในครอบครัวหรือชุมชนอันอาจนำมาซึ่งปัญหา สุขภาพ 1.4 ผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น fasting blood sugar (FBS), lipid profile เป็นต้น 1.5 การแนะนำการตรวจเพิ่มเติม และตัดสินใจส ่งต ่อผู้ป ่วยได้อย ่าง เหมาะสม
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 77 2. ทบทวนความถูกต้องของคำสั่งใช้ยาและปฏิบัติงานตามหลักการจ่ายยา ที่ดี 3. สามารถระบุความคลาดเคลื่อนทางยา และปัญหาที่เกี่ยวกับการใช้ยา เบื้องต้นได้ 4. สามารถเลือกใช้ยาสำหรับปัญหาสุขภาพเบื้องต้น 5. ให้คำแนะนำการใช้ยา และการดูแลสุขภาพแก่ผู้รับบริการได้อย่างถูกต้อง 5.1 แนะนำการใช้ยา การปฏิบัติตัว และประเด็นอื่นที่เกี่ยวข้อง 5.2 ให้คำแนะนำด้านสุขอนามัย โภชนาการ การออกกำลังกายที่ดีรวม ทั้งทางเลือกอื่น ๆ ในการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และบรรเทาอาการที่ไม่ ต้องรักษาด้วยยา 6. สามารถปฏิบัติงานตามหลักการจ่ายยาที่ดี 6.1 วิธีการจ่ายยา 6.1.1 การหยิบยาและการเก็บยาจากชั้นยา 6.1.2 การประเมินคุณสมบัติของยาที่จะจ ่าย เช ่น วันหมดอายุ ลักษณะยาเสื่อม 6.1.3 การนับเม็ดยาด้วยถาดนับเม็ดยา 6.1.4 การเลือกภาชนะบรรจุให้เหมาะสม เช ่น ขนาด ซองสีชา ป้องกันแสง 6.1.5 การเขียนฉลากยารับประทาน 6.1.6 การเขียนฉลากการให้ยาด้วยวิธีการอื่น ๆ 6.1.7 การเลือกใช้ฉลากยาช่วยในกลุ่มยาที่จำเป็นอย่างเหมาะสม 6.1.8 การตรวจสอบยาที่จัดแล้วกับใบสั่งยา 6.2 แนะนำการใช้ยา การปฏิบัติตัว และประเด็นอื่นที่เกี่ยวข้อง 6.2.1 ความสำคัญของการใช้ยา วิธีใช้ยา การเก็บรักษายา เทคนิค การใช้พิเศษ ยาที่ไม่สามารถตัดแบ่งเม็ด บด หรือเคี้ยวได้ลำดับการใช้ยากรณีใช้ หลายชนิดในเวลาเดียวกัน ข้อปฏิบัติกรณีลืมใช้ยา ระยะเวลาการรักษาโรค 6.2.2 ผลข้างเคียงของยาและการแพ้ยา 6.2.3 การแนะนำผู้ป่วยในการดูแลตนเองอย่างเหมาะสม
78 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 รายละเอียดทักษะต่าง ๆ 1. สื่อสารเพื่อหาข้อมูลได้อย่างมีเป้าหมายและเหมาะสม โดยตั้งคำถาม เพื่อหาข้อมูลต่อไปนี้ 1.1 ปัญหาทางสุขภาพของผู้ป่วย ในกรณีรับบริการจากเภสัชกรที่ร้านยา ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการจ่ายยาโดยไม่มีใบสั่งยา เภสัชกรต้องสัมภาษณ์เพื่อหาข้อมูล ความเจ็บป่วย และนำมาใช้เป็นข้อมูลในการตัดสินใจเลือกยาในร้านยาให้ผู้ป่วย หรือ ส่งต่อผู้ป่วยไปสถานพยาบาลในกรณีที่จำเป็น ประเด็นที่ต้องสื่อสารเพื่อหาข้อมูลความเจ็บป่วย ประวัติการแพ้ และข้อมูลการใช้ยาในผู้ป่วยโรคทั่วไป มีแนวทางการซักประวัติดังนี้ - ใครคือผู้ป่วย - อายุเท่าไร - วันนี้มาด้วยโรคหรืออาการอะไร - เริ่มมีอาการดังกล่าวตั้งแต่เมื่อไร เป็นมานานเท่าไร - ความรุนแรงของอาการเป็นอย่างไร เมื่อเปรียบเทียบกับวันแรกที่ เริ่มเป็น - เคยมีอาการเช่นนี้มาก่อนหรือไม่ - มีอาการอื่นที่เป็นร่วมหรือไม่ (ถ้ามี) มีอาการอย่างไร - มีสิ่งใดที่ทำให้อาการแย่ลงหรือดีขึ้น เช่น ยา อาหาร หรือการ ปฏิบัติตัวอื่น ๆ - โรคประจำตัวที่ผู้ป่วยเป็น และยารักษาโรคประจำตัว - อาชีพหรือสภาวะแวดล้อมที่อาจเกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย - ใช้ยาหรือผลิตภัณฑ์อื่น ๆ เพื่อบรรเทาอาการมาก่อนหรือไม่ - ตอนนี้มีการใช้ยาอื่น สมุนไพร หรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหารอะไร อยู่หรือไม่ (ถ้ามี) ผลิตภัณฑ์ดังกล่าวคืออะไร - มีประวัติแพ้ยาหรือสิ่งอื่นหรือไม่ (ถ้ามี) มีอาการอย่างไร - มีประวัติอาการไม่พึงประสงค์อื่นนอกเหนือจากการแพ้ยาหรือไม่ (ถ้ามี) มีอาการอย่างไร - หากผู้ป ่วยเป็นหญิงวัยเจริญพันธุ์ ต้องถามเรื่องการตั้งครรภ์ หรือให้นมบุตร โดยเฉพาะอย ่างยิ่งในกรณีที่จะจ ่ายยาที่อาจทำให้เกิดอันตราย ต่อทารก
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 79 - ผู้ป่วยกลุ่มพิเศษ ควรสอบถามเพื่อหาข้อมูลเพิ่มเติม เช่น 1) ผู้ป่วยเด็กต้องถามเพิ่มเติมเรื่องอายุและน้ำหนักเพื่อนำมาใช้ ในการคำนวณขนาดยาในเด็ก 2) หญิงตั้งครรภ์ต้องถามถึงอายุครรภ์เพื่อประกอบการตัดสินใจ เลือกยา เนื่องจากอาจต้องเลี่ยงการใช้บางชนิดในบางไตรมาส เพราะยาอาจทำให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ได้ 3) หญิงที่กำลังให้นมบุตรคำถามที่ต้องถามเพิ่มเติม เช่น อายุของ ทารก เวลาที่ทารกดื่มนม อาหารอื่นที่นอกเหนือจาก นมแม่ เพื่อประกอบการตัดสินใจเลือกยา และให้คำแนะนำ เรื่องเวลาที่ใช้ยาและเวลาที่ให้นมบุตรอย่างเหมาะสม 4) ผู้สูงอายุ ต้องถามเพิ่มเรื่องประวัติการตรวจสุขภาพประจำปี เพราะเป็นกลุ ่มที่เสี่ยงต ่อการทำงานของไต และ/หรือตับ ผิดปกติ 1.2 ความกังวลด้านสุขภาพของผู้มารับบริการ ประเด็นนี้ไม่จำเป็นต้อง ถามในผู้รับบริการทุกราย ในกรณีที่สังเกตเห็นว่าผู้รับบริการมีคำพูด ท่าทาง หรือ แสดงสีหน้าว่ามีความกังวล ให้เริ่มถามนำด้วยคำถาม เช่น ท่านมีความกังวลเกี่ยวกับ ความเจ็บป่วย (หรือการใช้ยา) ในครั้งนี้หรือไม่อย่างไร หากพบว่าผู้รับบริการมีความ กังวลใจในเรื่องใด ๆ ควรให้คำแนะนำหรือการจัดการที่เหมาะสมแก่ผู้รับบริการ 1.3 สภาพแวดล้อมในครอบครัวหรือชุมชนอันอาจนำมาซึ่งปัญหา สุขภาพ หากพบว่าปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยมีสภาพแวดล้อมเป็นปัจจัยกระตุ้น เช่น โรคหืด โรคภูมิแพ้เป็นต้น ควรแนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นเหล่านั้น เพื่อควบคุมอาการ และป้องกันการเกิดโรคกลับเป็นซ้ำ 1.4 ในกรณีที่ทราบผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น fasting blood sugar (FBS), lipid profile ควรแปลผลทางห้องปฏิบัติการได้ว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติ หรือไม่ อย่างไร พร้อมทั้งอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับผลตรวจดังกล่าว และให้ คำแนะนำที่เหมาะสมสำหรับการปฏิบัติตน 1.5 การแนะนำการตรวจเพิ่มเติม และตัดสินใจส ่งต ่อผู้ป ่วยได้อย ่าง เหมาะสม ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจสาเหตุและวิธีการส่งต่อหรือรับการรักษาระดับ ต่าง ๆ
80 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 1.5.1 กรณีที่สัมภาษณ์ผู้ป่วยแล้วพบว่า อาการของผู้ป่วยจำเป็น ต้องใช้ยาชนิดที่เภสัชกรต้องจ่ายยาตามใบสั่งยาหรือยาไม่สามารถจำหน่ายได้ในร้าน ยา ดังต่อไปนี้ ก. ยาที่ต้องจ่ายตามใบสั่งยา เช่น ยาควบคุมพิเศษ วัตถุที่ ออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภทที่3 และ 4 เภสัชกร ต้องส ่งต ่อให้ผู้ป ่วยไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลหรือ สถานพยาบาลเพื่อรับการรักษาและเขียนใบสั่งยา โดย อธิบายให้ผู้ป ่วยเข้าใจว ่าตามกฎหมายแล้ว ยาที่ผู้ป ่วย จำเป็นต้องใช้นี้เภสัชกรไม่สามารถจ่ายได้หากไม่มีใบสั่งยา และเมื่อได้ใบสั่งยาแล้วผู้ป ่วยอาจรับยาที่โรงพยาบาล หรือสถานพยาบาล หรือจะมารับยาที่ร้านยาก็ได้หากที่ ร้านยามีใบอนุญาตการจำหน่ายยาประเภทนั้น ข. ยาที่ไม่สามารถมีจำหน่ายได้ในร้านยา เช่น วัตถุที่ออกฤทธิ์ ต่อจิตและประสาทประเภทที่ 2 ยาใหม่ที่อยู่ระหว่างการ เฝ้าระวังความปลอดภัย (safety monitoring program, SMP) เภสัชกรต้องส่งต่อให้ผู้ป่วยไปโรงพยาบาล โดยต้อง อธิบายให้ผู้ป ่วยเข้าใจว ่า ตามกฎหมายแล้วยาที่ผู้ป ่วย จำเป็นต้องใช้นี้ไม่สามารถจำหน่ายในร้านยาได้ผู้ป่วย ต้องไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลและรับยาจากโรงพยาบาล 1.5.2 กรณีที่เภสัชกรสัมภาษณ์ผู้ป่วยแล้ว พบว่าผู้ป่วยมีอาการที่ จำเป็นต้องไปรับการตรวจจากแพทย์และรับการรักษาจากแพทย์ เภสัชกรต้องส่งต่อ ผู้ป่วยไปพบแพทย์ อาการที่จำเป็นในการส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์มีดังนี้ (1) อาการผิดปกติเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ ได้แก่ • ปวดบริเวณหน้าอกเวลาหายใจเข้า • หายใจสั้น และเร็ว • หายใจออกมีเสียงหวีด (wheeze) • เสมหะมีเลือดปน • หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 81 • ไอติดต่อกันเป็นเวลานานต่อเนื่องอย่างน้อย 3 สัปดาห์ • ไอเป็นเสียงไอกรน (whooping cough) (2) อาการผิดปกติเกี่ยวกับระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ • ปวดเค้นหน้าอก • หัวใจเต้นผิดปกติเช่น เต้นเร็วเกินไป เต้นช้าเกินไป หรือจังหวะการเต้นผิดปกติ • นอนราบไม่ได้ • เหนื่อยง่ายผิดปกติ • หน้ามืด เป็นลมหลายครั้ง โดยไม่มีสาเหตุ (3) อาการผิดปกติเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ • กลืนลำบาก • อาเจียนมีเลือดปน • อุจจาระมีเลือดปนในปริมาณมาก หรือเป็นแบบเรื้อรัง • อาเจียนรุนแรงร่วมกับถ่ายอุจจาระไม่ออกมาหลายวัน • การคลำพบก้อนเนื้อในช่องท้อง • ตัวเหลืองตาเหลือง • น้ำหนักลดมากผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุ • การขับถ่ายแปรปรวนจากปกติมาก เช่น ท้องร่วง สลับกับท้องผูก ท้องร่วงรุนแรง (4) อาการผิดปกติเกี่ยวกับหูได้แก่ • ปวดหูมาก • มีของเหลวไหลออกจากหู • หูหนวก ไม่ได้ยินเสียง หรือได้ยินเสียงน้อยลงจากปกติ • วิงเวียนศีรษะที่ไม ่ทราบสาเหตุ เดินเซ หรือไม ่ สามารถทรงตัวได้ (5) อาการผิดปกติเกี่ยวกับตา ได้แก่ • ตาแดงร่วมกับปวดตามาก มีภาวะตาสู้แสงไม่ได้ • ตามัว หรือมองเห็นผิดปกติเช่น มองเห็นภาพซ้อน มองเห็นวงแสงรอบวัตถุ
82 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 • สัมผัสสารเคมีที่ก ่อให้เกิดการระคายเคืองรุนแรง บริเวณดวงตา (6) อาการผิดปกติเกี่ยวกับระบบสืบพันธุ์และทางเดิน ปัสสาวะ ได้แก่ • ปัสสาวะไม่ออก • ปัสสาวะมีเลือดปน • ปัสสาวะแสบขัดร่วมกับอาการปวดท้อง/สะโพก/หลัง • ปัสสาวะแสบขัดร่วมกับมีไข้ • เลือดออกจากช่องคลอดในหญิงตั้งครรภ์ • มีระดูผิดปกติ (7) อาการผิดปกติทางระบบประสาท • ปวดศีรษะรุนแรง • การชา หรืออ่อนแรงที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน และ/ หรือเป็นข้างใดข้างหนึ่งของร่างกาย เช่น แขน ขา ใบหน้า • การมองเห็นภาพผิดปกติที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน • การพูดไม่ชัด หน้าเบี้ยว ปากเบี้ยว ลิ้นเอียง พูดไม่ได้ ไม่สามารถตอบสนองต่อคำพูดซึ่งเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน • อาการชัก (8) อาการผิดปกติอื่น ๆ ได้แก่ • โรคผิวหนังที่มีอาการรุนแรง เช่น สะเก็ดเงิน มีตุ่ม น้ำพอง ผิวหนังลอกหลุด หรือมีอาการเชิงระบบร่วมด้วย • คอแข็งร่วมกับมีไข้ • อาเจียนเรื้อรัง • ซึม • ไม่ค่อยรู้สึกตัว ภาวะการรับรู้เกี่ยวกับเวลา สถานที่ บุคคล ลดลง • หมดสติอย่างเฉียบพลัน ตัวเย็น
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 83 (9) อาการติดเชื้ออื่น ๆเช่น ไข้หวัดนกไข้หวัดใหญ่ ไข้เลือด ออก ไข้มาลาเรีย โรคมือเท้าปากและโรคระบาดต่าง ๆ (10) อาการแพ้ยา อาหาร (11) อาการที่สงสัยการได้รับสารพิษ หรือได้รับยาเกินขนาด 2. ทบทวนความถูกต้องของคำสั่งใช้ยาและปฏิบัติงานตามหลักการ จ่ายยาที่ดี “ยา” ในที่นี้หมาย ยาแผนผัจจุบันและยาสมุนไพร ในกรณีที่จ่ายยาตาม คำสั่งใช้ยา เภสัชกรต้องตรวจสอบความสมบูรณ์ของคำสั่งใช้ยาที่ปรากฏในใบสั่งยา อย่างน้อยข้อมูลที่ระบุในใบสั่งยาจะต้องประกอบด้วยข้อมูลต่อไปนี้ - ชื่อและสถานที่ตั้งของสถานพยาบาล - ชื่อ นามสกุล อายุและเลขที่ของผู้ป่วย - วันที่สั่งใช้ยา - ชื่อยา ความแรงของยา และรูปแบบของยา - จำนวนหรือปริมาณยา หรือระยะเวลาที่ต้องการสั่งให้ผู้ป่วยในครั้งนั้น - วิธีใช้ยา - ลายมือแพทย์ผู้สั่งใช้ยา และ/หรือเลขที่ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม ในการจ่ายยาควรมีข้อมูลผู้รับบริการประกอบการจ่ายยา ได้แก่ อายุ น้ำหนัก การวินิจฉัยหรืออาการที่พบ เพื่อให้เภสัชกรสามารถประเมินปัญหาเบื้องต้น เลือกยาหรือจัดยา และให้คำอธิบายความจำเป็นที่ต้องใช้ยา ก่อนการจ่ายยาทุกครั้ง เภสัชกรมีหน้าที่ในการคัดกรองปัญหาที่เกี่ยวกับ การใช้ยาเบื้องต้นทั้งที่เกิดขึ้นแล้วหรือคาดว่าจะเกิดขึ้น ได้แก่ - การใช้ยาซ้ำซ้อน - การใช้ยาโดยไม่มีความจำเป็น - การใช้ยาที่อาจเกิดอันตรกิริยาที่มีนัยสำคัญ - การใช้ยาที่ขัดกับกฎหมาย - อันตรายจากการใช้ยา เช่น การจ่ายยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ยา ที่เป็นข้อ ห้ามใช้หรือยาที่ควรระมัดระวังการใช้เป็นพิเศษ (ภาคผนวก ข.)
84 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 3. ความคลาดเคลื่อนทางยา และปัญหาที่เกี่ยวกับการใช้ยาเบื้องต้น ความคลาดเคลื่อนทางยา หมายถึง เหตุการณ์ใด ๆ ซึ่งอาจนำไปสู่การใช้ ยาที่ไม่เหมาะสมหรือเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยที่สามารถป้องกันได้ขณะที่ยาอยู่ภายใต้ การควบคุมของบุคลากรวิชาชีพด้านสุขภาพ เหตุการณ์เหล่านั้นอาจเกี่ยวข้องกับ การปฏิบัติวิชาชีพ ผลิตภัณฑ์สุขภาพ วิธีการปฏิบัติและระบบ ครอบคลุมทั้งการสั่งใช้ยา การสื่อสารคำสั่ง การจัดทำฉลาก การบรรจุและการตั้งชื่อผลิตภัณฑ์การปรุงยา การจ่ายยา การกระจายยา การให้ยา การให้ความรู้การติดตาม และการใช้ยา ก่อนการจ่ายยาให้กับผู้ป่วย เภสัชกรจะต้องตรวจสอบความเหมาะสมของ ยาที่ผู้ป่วยได้รับ เพื่อช่วยคัดกรองโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนเบื้องต้นในประเด็น ต่อไปนี้เป็นอย่างน้อย 3.1 ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ยา เช่น การสั่งใช้ยาในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้หรือมี ความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการแพ้ทั้งที่อาจเป็นการแพ้ในกลุ่มเดียวกันหรือแพ้ข้ามกลุ่ม หรือผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงอื่น เช่น ภาวะพร่องเอนไซม์G6PD 3.2 ขนาดที่อยู่ในช่วงการรักษาตามอายุ น้ำหนัก ของผู้ป่วย 3.3 ยาที่อาจซ้ำซ้อนและเสริมฤทธิ์กัน 3.4 ยาที่อาจเกิดอันตรกิริยาที่มีนัยสำคัญ 4. เลือกใช้ยาสำหรับปัญหาสุขภาพเบื้องต้น เภสัชกรต้องสามารถรวบรวมข้อมูลการเจ็บป่วยที่ได้จากการสัมภาษณ์ ประวัติจากผู้ป่วยหรือผู้ดูแลผู้ป่วยการสังเกตอาการและในกรณีเป็นการรักษาในโรงพยาบาล สามารถหาข้อมูลจากแหล่งอื่น ๆร่วมด้วยได้เช่น แฟ้มประวัติหรือเวชระเบียนผู้ป่วย สอบถามจากบุคลากรการแพทย์ที่ร่วมดูแลผู้ป่วย จากนั้นนำข้อมูลที่ได้มาประเมิน ปัญหาสุขภาพของผู้ป่วย และสามารถวางแผนการรักษาทั้งที่ใช้ยา และไม่ใช้ยาได้ อาการที่เภสัชกรต้องสามารถประเมินและให้การดูแลผู้ป่วย โดยการ แนะนำการปฏิบัติตน การแนะนำผลิตภัณฑ์สุขภาพหรือยาบรรเทาอาการที่เหมาะ สมกับผู้ป่วยเฉพาะราย และเมื่อมีความจำเป็นจะต้องสามารถส่งต่อผู้ป่วยตามระบบ เพื่อให้การรักษาที่เหมาะสม โดยอาการที่เภสัชกรสามารถประเมินและให้การดูแลผู้ป่วย ให้เป็นไป ตามประกาศของศูนย์สอบความรู้ฯ แต่ละปี
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 85 5. ให้คำแนะนำการใช้ยา และการดูแลสุขภาพแก่ผู้รับบริการได้อย่างถูกต้อง 5.1 แนะนำการใช้ยา การปฏิบัติตัว และประเด็นอื่นที่เกี่ยวข้อง 5.1.1 การแนะนำการใช้ยาสำหรับผู้ป่วยเฉพาะราย กรณีการจ่ายยาในโรงพยาบาล ซึ่งเป็นการจ่ายยาตามใบสั่งยา ของผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมและทันตกรรม ประเด็นคำถามหลักที่ต้องสื่อสาร ก่อนการส่งมอบยาตามใบสั่งยา มีดังนี้ • “ผู้ป่วยมีชื่อ-นามสกุลอะไร” เพื่อให้แน่ว่าจ่ายยาให้กับผู้ ป่วยถูกคน • “วันนี้เป็นอะไรจึงต้องมาโรงพยาบาล” เพื่อให้ทราบว่า ผู้ป ่วยเป็นโรคหรือมีอาการอะไร ซึ่งทำให้ตรวจสอบได้ ระดับหนึ่งว ่า ยาที่ผู้ป ่วยได้รับตรงกับโรคหรืออาการที่ ผู้ป่วยเป็นหรือไม่ บ่อยครั้งอาจต้องมีการสอบถามข้อมูล ผู้ป่วยเพิ่มเติม เนื่องจากการสั่งใช้ยาดังกล่าวอาจไม่ใช่ข้อ บ่งใช้หลัก • “เคยมีอาการผิดปกติจากการใช้ยา” เช่น แพ้ยาอะไรมา ก่อนหรือไม่ หากแพ้มีอาการอย่างไร เพื่อให้แน่ใจว่ายาที่ จ่ายให้กับผู้ป่วยไม่มียาที่ผู้ป่วยเคยแพ้หรือเกิดอาการไม่ พึงประสงค์จากการใช้ยาที่รุนแรงมาก่อน • หากเป็นการส ่งมอบยาให้กับผู้ที่ไม ่เคยใช้ยาที่สั่งใช้ มาก่อน ให้สอบถามโดยใช้prime question ว่า - “แพทย์บอกว่าจะให้ยารักษาอะไรบ้าง” เพื่อตรวจสอบว่า ผู้ป ่วยมีความรู้ก ่อนหรือไม ่ว ่าจะได้รับยาอะไร ยาที่ ได้รับมีข้อบ่งใช้อย่างไร จากนั้นให้ถามในประเด็นต่อไป - “แพทย์บอกให้ใช้ยานี้อย่างไร” เพื่อตรวจสอบว่าผู้ป่วย มีความรู้เรื่องวิธีการใช้ยาถูกต้องหรือไม ่ หากไม ่ถูกต้อง หรือไม่ทราบเกี่ยวกับวิธีการใช้ยา เภสัชกรจะต้องให้คำ แนะนำที่ถูกต้องกับผู้ป่วย • หากเป็นการส่งมอบยาในผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เคยใช้ยานั้น มาก่อน อาจใช้วิธีshow and tell method ด้วยการ สอบถามว่า
86 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 - เคยใช้ยานี้รักษาอาการอะไรบ้าง” เพื่อตรวจสอบว ่า ที่ผ่านมาผู้ป่วยใช้ยาถูกต้องตามข้อบ่งใช้หรือไม่ จากนั้น ให้ถามในประเด็นต่อไป - “ที่ผ่านมาใช้ยานี้อย่างไร” เพื่อตรวจสอบว่าที่ผ่านมา ผู้ป่วยใช้ยาได้ถูกต้องหรือไม่ หากครั้งนี้มีการปรับเปลี่ยน ขนาดยา เภสัชกรจะได้เน้นย้ำเพิ่มเติมให้กับผู้ป ่วย ทราบว่ามีการปรับเปลี่ยนขนาดยาแล้ว 5.1.2 การให้คำแนะนำวิธีการใช้ยาและคำแนะนำอื่น ๆ การแนะนำผู้ป่วยเมื่อส่งมอบยาต้องให้เป็นไปตามข้อบังคับ ของสภาเภสัชกรรมว่าด้วยข้อจำกัดและเงื่อนไขในการประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม พ.ศ. 2561 ในข้อ9 ในเรื่องการปรุงยาและจ่ายยาตามใบสั่งยาของผู้ประกอบวิชาชีพ เวชกรรม ผู้ประกอบวิชาชีพทันตกรรม หรือผู้ประกอบการบำบัดโรคสัตว์และข้อ(9) ให้คำแนะนำเกี่ยวกับยาที่จ่ายหรือส่งมอบให้กับผู้รับบริการในประเด็นต่าง ๆ ดังนี้ (1) ชื่อยา (2) ข้อบ่งใช้ (3) ขนาดและวิธีการใช้ (4) ผลข้างเคียง (side effect) (ถ้ามี) และอาการไม ่พึง ประสงค์จากการใช้ยา (adverse drug reaction) ที่อาจเกิดขึ้น (5) ข้อควรระวังและข้อควรปฏิบัติในการใช้ยาดังกล่าว (6) การปฏิบัติเมื่อเกิดปัญหาจากการใช้ยาดังกล่าว ตัวอย่างการให้คำแนะนำวิธีการใช้ยาและคำแนะนำอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการ ใช้ยา การจ่ายยา cloxacillin capsule (500 mg) 1 x 4 PO ac จำนวน 20 แคปซูล เพื่อรักษาแผลติดเชื้อ ต้องแนะนำผู้ป่วยดังนี้ - ยานี้ชื่อ cloxacillin ขนาด 500 มิลลิกรัม จำนวน 20 แคปซูล - ใช้รักษาอาการติดเชื้อแบคทีเรียหรือหนองที่ผิวหนัง - รับประทานครั้งละ1แคปซูลวันละ4ครั้งก่อนอาหารเช้ากลางวัน เย็น
คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 | 87 และก่อนนอน ยานี้ควรรับประทานตอนท้องว ่าง ก่อนอาหาร ครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง หรือรับประทานครั้งละ 1 แคปซูล ทุก 6 ชั่วโมง ถ้าใกล้มื้ออาหารให้รับประทานก่อนอาหารครึ่งถึงหนึ่งชั่วโมง - ยานี้อาจทำให้แพ้ได้โดยอาจเกิดอาการผื่นคัน หรือหายใจไม่สะดวก อาการนี้ไม่ได้เกิดกับผู้ป่วยทุกคน จะเกิดกับผู้ที่แพ้ยานี้เท่านั้น - เมื่อเกิดอาการแพ้ดังกล่าวต้องหยุดใช้ยาทันทีและรีบไปพบแพทย์ - ยานี้ต้องรับประทานติดต ่อกันทุกวันจนหมด หากรับประทานยา จนหมดแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น ให้ไปพบแพทย์เพื่อวินิจฉัยหาสาเหตุ ต่อไป 5.1.3 การแนะนำวิธีการใช้ยาที่มีเทคนิคพิเศษ และการใช้ยาที่มี ลักษณะพิเศษ เภสัชกรสามรถให้คำแนะนำยาที่มีเทคนิคพิเศษ และยาที่มี ลักษณะพิเศษอื่น ๆ ได้อย่างเหมาะสม เพื่อทำให้ผู้ใช้ยาได้ประโยชน์สูงสุด และ เกิดความปลอดภัยจากการใช้ยา คำแนะนำการใช้ยาที่มีเทคนิคพิเศษ และการใช้ยา ที่มีลักษณะพิเศษอื่น ๆ แสดงในภาคผนวก ก. การแนะนำการใช้ยาที่มีเทคนิค พิเศษและการใช้ยาที่มีลักษณะพิเศษอื่น ๆ 5.1.4 แนะนำการปฏิบัติตัว และประเด็นอื่นที่เกี่ยวข้อง ประเด็นการให้คำแนะนำประเด็นอื่นที่นอกเหนือจากยาจะมี ความหลากหลายขึ้นกับโรคที่ผู้ป่วยเป็น เช่น หวัด - พักผ่อนให้เต็มที่ - รักษาร่างกายให้อบอุ่น - ดื่มน้ำให้เพียงพอ หลีกเลี่ยงน้ำเย็นหากมีเสมหะข้นเหนียว ไข้ - ถ้ามีไข้สูงควรเช็ดตัวบ่อย ๆ ด้วยผ้าชุบน้ำธรรมดา โดย เฉพาะที่บริเวณข้อพับ เช ่น ซอกคอ ซอกแขน ซอกขา ขาหนีบ
88 |คู่มือทักษะตามเกณฑ์ความรู้ความสามารถทางวิชาชีพของผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม (สมรรถนะร่วม) พ.ศ. 2562 - เพื่อให้ร่างกายสามารถระบายความร้อนได้ไม่ควรสวม เสื้อผ้าหนา ๆ หรือ ห่มผ้าหนา ๆ - พักผ่อนให้เพียงพอ - ดื่มน้ำให้เพียงพอ ท้องร่วง - ในเด็กที่ได้รับนมมารดาในระหว ่างที่ท้องร ่วงสามารถ รับนมมารดาได้ตามปกติ - หากรับประทานนมผงควรหยุด 4 ชั่วโมงก่อนรับประทาน น้ำตาลเกลือแร ่ แล้วจึงเริ่มใหม ่โดยอาจใช้ชนิดที่ไม ่มี น้ำตาลแล็กโทส - ในระหว ่างที่ท้องร ่วงสามารถรับประทานอาหารได้ตาม ปกติแต่ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารมัน อาหาร รสจัดและอาหารแข็ง ให้รับประทานอาหารอ ่อนหรือ อาหารเหลว เช่น ข้าวต้ม โจ๊ก น้ำข้าว น้ำหวานแทน - กรณีที่มีการเสียน้ำมากจากการท้องร ่วงหรืออาเจียน ถ้าผู้ป ่วยยังรับประทานได้และไม ่อาเจียนมาก ให้ดื่ม น้ำตาลเกลือแร่บ่อย ๆ เพื่อทดแทนน้ำและเกลือแร่ที่สูญ เสียไป เบาหวาน - รับประทานอาหารได้ตามปกติเหมือนคนทั่วไป แต่ปรับ สัดส่วนอาหารชนิดต่าง ๆ ให้เหมาะสม ดังนี้ • หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีน้ำตาลสูง ได้แก่ ขนมหวาน เช่น ทองหยิบ ทองหยอด สังขยา นมข้นหวาน เครื่องดื่มเกลือแร ่ น้ำอัดลม รวมทั้งผลไม้ที่มีน้ำตาล ในปริมาณสูง เช่น ลำไย สับปะรด ทุเรียน เป็นต้น • หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีไขมันอิ่มตัว เช ่น ไขมันสัตว์กะทิน้ำมันปาล์ม • เลือกรับประทานอาหารที่มีเส้นใยสูง เช่น ผัก ผลไม้ - รับประทานอาหารและยาตรงเวลา เพื่อให้ระดับน้ำตาล ในเลือดและยาออกฤทธิ์ได้สัมพันธ์กัน