PERMOHONAN TNT SPM 2021

LP/Am 17 Pin 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

TUNTUTAN PEMERIKSA (TP)
Sijil Pelajaran Malaysia Tahun 2021

1. Nama Penuh : WAN MARIANI BINTI WAN ADAM 2. No. Kad Pengenalan : 821025036076

3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG20972102020

4. Jawatan : Pegawai Awam 5. Gred : DG44 6. Gaji Pokok : 5731.77 7. No Gaji : 20061345

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : SMK SERI MAHKOTA KM 16 UMBAI 9. No Tel.Pej : 62619262 10. No.Akaun Bank : 3010089710524

9.1 No Tel. Bimbit : 019-9074248

9.2 No Faksimili : 62617592 10.1 Nama Bank: CIBBMYKL

11. Alamat Rumah : NO.10, JALAN SD 2/28A, TAMAN SERI , 75460, 9.3 Alamat E-mail :
MELAKA TENGAH MELAKA [email protected]

10.2 Caw.Bank:

12. Nama Matapelajaran : Bahasa Melayu 13. Kod Kertas : 1103/2 14. No.Kod Pemeriksa : BM2M1608

15. Nama Pusat/ Tempat : 16. No.Pusat :
(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

Kod Akaun Kod Borang Ringgit Sen

17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan ( Borang WP 1.4 Lampiran C ) : E.Makan/ E.Harian B0221101
Lodjing B0221102
Perjalanan B0221104 A 0014591
Keretapi B0221103
Feri/Bot B0221105
Flight B0221106
Pelbagai B0221199
Ujian Pengesanan Covid19 B0229101
Dobi B0229130

18. Penyata bayaran pengiriman surat-surat biasa/ surat berdaftar (Borang LP/Am 17B Pin. 1/2021) B0223101 B 0000000
:

19. Penyata bayaran pengiriman bungkusan-bungkusan ( Borang LP/Am 17C Pin. 1/2021) : B0222705 C 0000000

20. Penyata bayaran panggilan telefon ( Borang LP/Am 17D Pin. 1/2021) : B0223102 D 0000000

21. Penyata bayaran pembelian alat-alat tulis ( Borang LP/Am 17E Pin. 1/2021) : B0227102 E 0000000

22. Penyata bayaran minuman mesyuarat ( Borang LP/Am 17F Pin. 1/2021) : B0229401 F 0000000

23. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat ( Borang LP/Am 17J Pin. 1/2021): B0224202 G 0000000

24. Jumlah tuntutan (RM) 0014591

25. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan
tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009. [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk
memperdayakan prinsipal oleh ejen).

......................................................................................................
Tandatangan Pemohon

(Nama : WAN MARIANI BINTI WAN ADAM) Tarikh :
26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah atas urusan rasmi. UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

.....................................................................

Tandatangan( )

Jawatan :** Tarikh : ..................... Disemak oleh ....................................
Tarikh ..........................................

* Potong yang tidak berkenaan
**Nyatakan sama ada Pegawai Meja/Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama/Ketua Pasukan atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 1/19

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

Lampiran C
BORANG TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI WP1.4

BAGI BULAN MEI TAHUN 2022

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama: WAN MARIANI BINTI WAN ADAM

No. Kad Pengenalan: 821025036076

Jawatan: Pegawai Awam

Gred: DG44

No. Akaun Bank: 3010089710524

Nama / Alamat Bank: CIBBMYKL

No. Telefon (Pejabat/Bimbit): 62619262/019-9074248

Pendapatan (RM) Gaji(RM) : 5,731.77

Elaun-elaun(RM) : 1,150.00

Jumlah(RM) : 6,881.77

Kenderaan (RM) Kereta Motosikal

Jenis/Model :MYVI SE Jenis/Model : -

No. Pendaftaran : DBK4048 No. Pendaftaran : -

Alamat Pejabat SMK SERI MAHKOTA KM 16 UMBAI

Alamat Rumah Pegawai NO.10, JALAN SD 2/28A, TAMAN SERI , 75460, MELAKA TENGAH
MELAKA

Alamat Rumah Pemandu/
Juruiring/Rapat/Pengawal
Peribadi*

Alamat Rumah Majikan
(Anggota Pentadbiran/Pegawai
Pengurusan Tertinggi Gred
JUSA B dan ke atas)*

*Ruangan ini diisi oleh pegawai yang layak membuat tuntutan perjalanan di bawah PP WP1.6.

M.S 2/19

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh Waktu Butiran Tuntutan Jarak
(km)

Bertolak Sampai

22/03/2022 07:00:00 07:36:00 BERTOLAK DARI RUMAH DI DUYUNG KE SMK 21.76
KG GELAM UNTUK MENGHADIRI MESYUARAT
PENYELARASAN TEMPATAN PERTAMA

23/03/2022 07:00:00 07:36:00 BERTOLAK DARI RUMAH DI DUYUNG KE SMK 21.76
KG GELAM UNTUK MENGHADIRI MESYUARAT
PENYELARSAN HARI KE- 2

24/03/2022 07:00:00 07:36:00 BERTOLAK DARI RUMAH DI DUYUNG KE SMK 21.76
KG GELAM UNTUK MENGHADIRI MESYUARAT
PENYELARASAN TEMPATAN HARI KE-3

25/03/2022 07:00:00 07:36:00 BERTOLAK DARI RUMAH DI DUYUNG KE SMK 21.76
KG GELAM UNTUK MENGHADIRI MESYUARAT
PENYELARASAN TEMPATAN HARI KE-4

22/03/2022 17:00:00 17:36:00 DARI SMK KG GELAM PULANG KE RUMAH 21.15
SETELAH SELESAI MESYUARAT
PENYELARASAN HARI PERTAMA

23/03/2022 17:00:00 17:36:00 DARI SMK KG GELAM PULANG KE RUMAH 21.15
SETELAH SELESAI MESYUARAT
PENYELARASAN HARI KE -2

24/03/2022 17:00:00 17:36:00 DARI SMK KG GELAM PULANG KE RUMAH DI 21.15
DUYUNG SETELAH SELESAI MESYUARAT
PENYELARASAN HARI KE -3

25/03/2022 17:00:00 17:36:00 DARI SMK KG GELAM PULANG KE RUMAH DI 21.15
DUYUNG SETELAH SELESAI MESYUARAT
PENYELARASAN TEMPATAN HARI KE-4

Jumlah 171.66

-Sila tambah ruangan jika tidak mencukupi.
-Pegawai perlu menyatakan dengan jelas butiran tuntutan di kenyataan tuntutan seperti berikut:

Perjalanan pergi dan pulang:
1. Lokasi tempat bertolak
2. Lokasi tempat dituju
3. Tujuan perjalanan
4. Lain-lain tuntutan (sekiranya ada):

a) Caj/bayaran parkir;
b) Caj/bayaran tol sekiranya ada;
c) Elaun makan/harian sekiranya ada;
d) Tuntutan hotel/lojing sekiranya ada; dan/atau
e) Lain-lain tuntutan sekiranya ada.

M.S 3/19

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN A

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Jenis Kenderaan Kiraan Jarak (KM) Kadar sekilometer Jumlah (RM)
Kereta Kilometer

1 - 500 KM 171.66 0.85 sen/km 145.91
Pertama

501 KM dan 0.00 0.75 sen/km 0.00
seterusnya

Jumlah 145.91

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Jumlah RM 0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH / SARAWAK / LABUAN)

ELAUN MAKAN ELAUN MAKAN

Bahagian Makan Bil. Bil. Hari RM Bahagian Makan Bil. Bil. Hari RM

Dituntut Dituntut

Sarapan Pagi Sarapan Pagi

Makan Tengah Hari Makan Tengah Hari

Makan Malam Makan Malam

Jumlah Jumlah

Jumlah (RM) 0.00 Jumlah (RM) 0.00

JUMLAH (BAHAGIAN A) RM 145.91

M.S 4/19

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN B

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/SARAWAK/LABUAN)

TUNTUTAN ELAUN LOJING TUNTUTAN ELAUN LOJING
(SEMENANJUNG MALAYSIA) (SABAH/SARAWAK/LABUAN)

Jumlah RM 0.00 Jumlah RM 0.00

JUMLAH (BAHAGIAN B) RM 0.00

M.S 5/19

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia WP1.4

BAHAGIAN C

BELANJA PELBAGAI

Tol (Elaun Perjalanan)[ Resit/Penyata Touch&Go/RFID/Lain-lain] RM 0.00

JUMLAH (BAHAGIAN C) RM 0.00

JUMLAH KESELURUHAN TUNTUTAN (BAHAGIAN A+B+C) RM 145.91

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar, dan telah dibuat atas urusan rasmi.

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan
tugasan rasmi yang berkuatkuasa dan/atau peraturan berkursus yang berkuatkuasa.

(c) perbelanjaan yang tidak disokong dengan resit berjumlah sebanyak RM 145.91 telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya dan;

(d) semua butiran yang dinyatakan diatas adalah tepat dan benar dan saya bertanggungjawab
terhadap semua maklumat yang dinyatakan;

(e) sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah
Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan
dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen); dan

Tarikh : 07/06/2022 00:00:34
Nama : WAN MARIANI BINTI WAN ADAM
No. K/P : 821025036076

M.S 6/19

PENGESAHAN

Berdasarkan pengakuan yang dinyatakan oleh pegawai yang memohon, adalah disahkan bahawa
perjalanan tersebut telah dilaksanakan atas urusan rasmi dan kelayakan tuntutan pegawai adalah
tertakluk mematuhi peraturan kewangan yang berkuat kuasa.

Tarikh :
Nama :
No. K/P :

PENDAHULUAN DIRI (JIKA ADA)

Pendahuluan Diri Diberi RM 0.00

Tolak: Tuntutan sekarang RM 145.91

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM 145.91

Catatan:

- Tuntutan perjalanan boleh dilaksanakan melalui Sistem Pengurusan Maklumat Sumber Manusia (HRMIS)
tertakluk kepada arahan yang ditetapkan dari semasa ke semasa.

M.S 7/19

Borang LP/Am 17B Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2021
PENYATA BAYARAN PENGIRIMAN SURAT SURAT BIASA /SURAT BERDAFTAR

Mata Pelajaran Bahasa Melayu Alamat Pusat Peperiksaan:
Kod Kertas Peperiksaan 1103/2
Kod Pusat Peperiksaan

BIL TARIKH BUTIRAN DIHANTAR KEPADA RM SEN
00
JUMLAH 0

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:Pegawai Awam
Nama: WAN MARIANI BINTI WAN ADAM Nombor Telefon:019-9074248

Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 8/19

Borang LP/Am 17C Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2021
PENYATA BAYARAN PENGIRIMAN BUNGKUSAN-BUNGKUSAN

Mata Pelajaran Bahasa Melayu Alamat Pusat Peperiksaan:
Kod Kertas Peperiksaan 1103/2
Kod Pusat Peperiksaan

BIL TARIKH BUTIRAN DIHANTAR KEPADA RM SEN
00
JUMLAH 0

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:Pegawai Awam
Nama: WAN MARIANI BINTI WAN ADAM Nombor Telefon:019-9074248

Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 9/19

LEMBAGA PE
KEMENTERIAN PEND

PEPERIKSAAN SP

PENYATA BAYARAN PA

Tandakan (/) pada kotak yang berkenaan dan isikan maklumat yang berkaitan

Mata Pelajaran Bahasa Melayu
Kod Kertas Peperiksaan 1103/2
Kod Pusat Peperiksaan

BIL BUTIR BUTIR YANG PEMANGGIL

TARIKH MASA TEMPAT NO TELEFON LAMA PANGGILAN
(MINIT)

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah
mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen
dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan:
Nama: WAN MARIANI BINTI WAN ADAM
Nota: Sila lampirkan bil panggilan terperinci

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 10/1

Borang LP/Am 17D Pin. 1/2021

EPERIKSAAN
DIDIKAN MALAYSIA
PM TAHUN 2021
ANGGILAN TELEFON

Alamat Pusat Peperiksaan:

BUTIR BUTIR YANG DIPANGGIL BAYARAN
RM SEN
JENIS PANGGILAN NAMA PENERIMA TEMPAT NOMBOR
TELEFON 0 00
(LOCAL/TRUNK) PANGGILAN
Jumlah

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya
18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan

Jawatan:Pegawai Awam
Nombor Telefon:019-9074248

19

Borang LP/Am 17E Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2021
PENYATA BAYARAN PEMBELIAN ALAT TULIS

Mata Pelajaran Bahasa Melayu Alamat Pusat Peperiksaan:
Kod Kertas Peperiksaan 1103/2
Kod Pusat Peperiksaan
BUTIRAN
BIL TARIKH NO RESIT RM SEN
0 00
JUMLAH

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:Pegawai Awam
Nama: WAN MARIANI BINTI WAN ADAM Nombor Telefon:019-9074248

Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 11/19

LEMBAGA P
KEMENTERIAN PEN

PEPERIKSAAN S
PENYATA BAYARAN M

Mata Pelajaran Bahasa Melayu
Kod Kertas Peperiksaan 1103/2
Kod Pusat Peperiksaan

TARIKH: TARIKH:

TEMPATAN PERTAMA TEMPATAN

BIL KOD AHLI PASUKAN PAGI PETANG PAGI

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah
mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen
dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan:

Nama: WAN MARIANI BINTI WAN ADAM

NOTA: 1. Kadar untuk satu sesi mesyuarat RM3.00 seorang
2. Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 12/1

Borang LP/Am 17F Pin. 1/2021

PEPERIKSAAN
NDIDIKAN MALAYSIA

SPM TAHUN 2021
MINUMAN MESYUARAT

Alamat Pusat Peperiksaan:

TARIKH:

N KEDUA TEMPATAN KETIGA RM

PETANG PAGI PETANG

JUMLAH 0.00

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya
18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan

Jawatan:Pegawai Awam
Nombor Telefon:019-9074248

19

Borang LP/Am 17J Pin. 1/2021

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PEPERIKSAAN SPM TAHUN 2021
PENYATA BAYARAN SEWA DEWAN/ BILIK MESYUARAT

Mata Pelajaran Bahasa Melayu Alamat Pusat Peperiksaan:
Kod Kertas Peperiksaan 1103/2
Kod Pusat Peperiksaan
BUTIRAN
BIL TARIKH NO RESIT RM SEN
0 00
JUMLAH

Saya mengaku bahawa perbelanjaan di atas berjumlah sebanyak RM 0.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya atas urusan rasmi. Sekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di
bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud
untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen).

Tandatangan: Jawatan:Pegawai Awam
Nama: WAN MARIANI BINTI WAN ADAM Nombor Telefon:019-9074248

Nota: Sila lampirkan resit asal pembayaran

No. Kelulusan Perbendaharaan : MOF.BSKK.600-2/9/2 (84)

M.S 13/19

M.S 14/19

M.S 15/19

M.S 16/19

M.S 17/19

M.S 18/19

M.S 19/19

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)