ปัจจัยกำหนดสุขภาพ

3 หลักคิด : สขุ ภาพ สุขภาวะ
ปัจจัยกาหนดสขุ ภาพ
การสรา้ งเสริมสขุ ภาพ

เอกสารประกอบการประชุมเชิงปฏบิ ัติการ

: การประเมนิ ผลงานสร้างเสริมสุขภาพ
เครือขา่ ยนกั ประเมินผลงานสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพภาคเหนอื

ดร.เพญ็ สขุ มาก
สถาบนั การจดั การระบบสุขภาพภาคใต้

มหาวทิ ยาลยั สงขลานครนิ ทร์

0

สขุ ภาพ และปจั จยั กาหนดสขุ ภาพ
(Health and Determinants of Health)

ดร.เพ็ญ สุขมาก
สถาบนั การจัดการระบบสขุ ภาพภาคใต้ มหาวทิ ยาลัยสงขลานครินทร์
บทนา

สุขภาพ คือ สุขภาวะ ภาวะที่มีความสมบูรณ์ ท้ังทางกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณ หรือปัญญา
เช่ือมโยงกันเป็นองคร์ วม และสุขภาพจะมีความเก่ียวข้องกับปัจจัยกาหนดสุขภาพ ผลจากการดาเนนิ งานตาม
นโยบาย แผนงาน โครงการ กิจกรรม ต่าง ๆ ย่อมส่งผลต่อการเปล่ียนแปลงปัจจัยกาหนดสุขภาพ และส่งผล
กระทบทางสขุ ภาพในทส่ี ุด

เอกสารฉบับน้ี ได้รวบรวม แนวคิดเร่ืองสุขภาพ และตัวอย่างกรอบแนวคิดเร่ืองปัจจัยกาหนดสุขภาพ
ท้ังของต่างประเทศ และในประเทศ เนื้อหาประกอบด้วย 2 ส่วน คือ ส่วนแรก เป็นเร่ืองแนวคิดพ้ืนฐาน
กระบวนทัศน์ ความหมายของสุขภาพ และผลกระทบทางสุขภาพ ส่วนที่สอง เป็นเรื่องปัจจัยกาหนดสุขภาพ
ประกอบด้วย ตัวอย่างกรอบแนวคิดกรณีต่าง ๆ โดยคาดหวังว่าผู้เข้ารับการอบรม จะได้ใช้เป็นแนวทางในการ
กาหนดขอบเขตการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ และใช้ประกอบการพิจารณาในประเด็นอื่นๆ ท่ีเกี่ยวข้อง
ต่อไป

สว่ นท่ี 1 เรือ่ งแนวคดิ พื้นฐาน กระบวนทัศน์ ความหมายของสุขภาพ และผลกระทบทางสขุ ภาพ

1.แนวคดิ กระบวนทัศน์ทางสขุ ภาพ
ในปัจจุบันมกี ระบวนทัศน์ว่าด้วยเรอ่ื งสขุ ภาพทีส่ าคัญ 2 กระบวนทัศน์
1.1 กระบวนทัศน์ว่าด้วยโรค กระบวนทัศน์น้ีจะพิจารณาสุขภาพว่าป่วย หรือไม่ป่วย เป็นการเน้น

สขุ ภาพในมิติสุขภาวะทางกาย แนวทางน้ีจะเนน้ การป้องกันหรือแก้ไขเม่ือมีภาวะท่ีเป็นโรคเกิดข้ึน และมงุ่ เน้น
ที่จะดาเนินการให้โรคหมดไป โดยระบบการรักษาหรือป้องกันเฉพาะตน ใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์
กระบวนทัศน์นี้จึงไม่ได้ให้ความสาคัญกับสภาพแวดล้อมทางเศรษฐกิจ สังคม และกายภาพโดยรวม ท่ีมีผลต่อ
สุขภาพ แต่จะเน้นเฉพาะสภาพแวดล้อมและพฤติกรรมเฉพาะที่ผลต่อการเกิดโรคโดยตรงเท่าน้ัน
(เดชรัต สขุ กาเนิด วชิ ยั เอกพลาการ และปัตตพงษ์ เกษสมบรู ณ์, 2545)

ในการกาหนดปัจจัยกาหนดสุขภาพและ/หรือพาหะนาโรคต่างๆ ภายใต้กระบวนทัศน์น้ี ผลกระทบ
ทางสุขภาพจะเกิดข้ึนก็ต่อเมื่อ นโยบายหรือโครงการดังกล่าวได้นาพาให้เกิดการระบาดหรือการขยายตัวของ
โรคเพิ่มข้ึนโดยตรง และพิสูจน์ทราบได้แน่นอนเท่าน้ัน ถึงแม้ว่าการดาเนินการส่งเสริมและดูแลสุขภาพตาม
กระบวนทัศน์นี้จะนามาซึ่งความสามารถในการควบคุมโรคติดต่อได้หลายโรค แต่ก็ไม่สามารถทาความเข้าใจ
และจัดการกับโรคสมัยใหม่ที่เก่ียวข้องกับวิถีชีวิต สภาพสิ่งแวดล้อม และสังคมได้ดีเท่าท่ีควร จนเป็นเหตุให้
หลายโรคมีการขยายตัวเป็นอย่างมากเช่น โรคหัวใจ โรคมะเร็ง และภาวะความแปรปรวนทางจิต
(เดชรตั สุขกาเนิด วชิ ยั เอกพลาการ และปตั ตพงษ์ เกษสมบรู ณ์, 2545)

1.2 กระบวนทัศน์สขุ ภาวะ การมองสุขภาพโดยเนน้ เพยี งแคก่ ารเกิดโรคหรือไมเ่ กิดโรคนั้นเป็นมุมมอง
ที่แคบเกินไป หรือเป็นเพียง “โรคภาพ” เท่านั้น (ประเวศ วะสี, 2543) กระบวนทัศน์สุขภาวะเห็นว่า สุขภาพ
ควรมีความหมายที่ครอบคลุมมากกวา่ การเจ็บป่วยทางกาย ดังคานิยามสุขภาพท่ีปรากฏในร่างพระราชบัญญัติ

1

สุขภาพแห่งชาติที่ระบุว่า “สุขภาพคือสภาวะที่สมบูรณ์ทั้งทางกาย ทางจิต ทางสังคม และทางจิตวิญญาณ”
ไม่ใช่เพียงไม่เจ็บป่วยหรือไม่มีโรคเท่าน้ัน หากยังครอบคลุมการดาเนินชีวิตท่ียืนยาวและมีความสุขของทุกคน
อีกด้วย กระบวนทศั นน์ ี้จงึ มองสขุ ภาพเปน็ วิถชี ีวิตท้งั หมด ดังนั้นผู้ปว่ ยเร้ือรงั คนพกิ าร หรอื ผู้ท่ีมคี วามบกพรอ่ ง
ทางกายหรือทางจิตก็ยังสามารถบรรลุสุขภาวะได้ในขอบเขตของแต่ละบุคคลอีกด้วย (วิพุธ พูลเจริญ, 2544)
ดังนั้น การประเมินผลกระทบทางสุขภาพภายใต้กรอบกระบวนทัศน์นี้จึงเป็นการพิจารณาปัจจัยต่างๆ
ท่ีเก่ียวข้องกับวิถีชีวิต หรือสุขภาวะท้ังหมดของประชากรแต่ละกลุ่มท่ีได้รับผลกระทบนั้นดังท่ีได้แสดงไว้เป็น
ตวั อย่างในตารางที่ 1 (เดชรตั สขุ กาเนดิ วิชยั เอกพลาการ และปตั ตพงษ์ เกษสมบูรณ์ ,2545 )

ตารางท่ี 1 กรอบแนวคิดในการประเมนิ สถานะทางสุขภาพในมิตติ า่ งๆ ตามกระบวนทศั น์สขุ ภาวะ

มติ ิทางสุขภาพ ดัชนเี ชงิ สญู เสยี (ลบ) ดชั นีเชงิ สร้างเสริม (บวก)
มติ ทิ างกาย
อตั ราป่วย ตาย พิการ พฤติกรรมทาลาย อายขุ ยั เฉลย่ี สมรรถภาพรา่ งกาย
มิตทิ างจติ ใจ
สขุ ภาพ พฤติกรรมสรา้ งเสริมสขุ ภาพ
มติ ิทางสงั คม และ
สิง่ แวดลอ้ ม อตั ราความชกุ ของปญั ญาอ่อน โรคจติ การ เชาว์ปญั ญา การควบคุมอารมณ์ ความ

มติ ิทางจติ วญิ ญาณ ฆ่าตัวตาย มน่ั คงในตัวเอง

อัตราความชกุ ของการใช้ความรนุ แรงปัญหา การปรับแกป้ ัญหาข้อขัดแยง้ ในสงั คม

อาชญากรรม การปว่ ยและตายอนั และชุมชนการอนุรกั ษ์สง่ิ แวดล้อม

เนอ่ื งมาจากส่ิงแวดลอ้ มและการประกอบ นโยบายสาธารณะท่ีเอื้อต่อสุขภาพ

อาชพี

จานวนกลุ่มผู้ด้อยโอกาส อตั ราส่วน ความเทา่ เทียมกนั ของมนุษยชาติ

ประชากรยากจน ความไมเ่ ป็นธรรมในการ ความตอ้ งการท่ีพอเพยี ง สันติภาพ

กระจายรายไดค้ วามขัดแย้งในสงั คม ความสมานฉันท์

ท่ีมา: วพิ ุธ พูลเจริญ (2544) อา้ งถึงใน เดชรัต สขุ กาเนิด วิชยั เอกพลาการ และปตั ตพงษ์ เกษสมบรู ณ์ (2545)

2. นิยามความหมายของสุขภาพ
มีหลายหน่วยงานไดใ้ หค้ าจากัดความของสุขภาพไวด้ งั นี้
องค์การอนามัยโลกได้ให้คาจากัดความว่า “สุขภาพคือ สภาวะท่ีสมบูรณ์ของร่างกาย จิตใจ และ

สามารถอยู่ในสังคมได้อย่างปกติสุขและมิได้หมายความเฉพาะเพียงแต่การปราศจากโรคและทุพพลภาพ
เทา่ นน้ั ” (WHO,1998)

สขุ ภาพ คอื “สุขภาวะทสี่ มบูรณ์ ทัง้ ทางกาย ทางจติ ทางสงั คม และทางปัญญา สุขภาวะท้งั 4
ดา้ น เชื่อมโยงกันเป็นบรู ณาการเช่อื มโยงถึงกนั และอยู่ในกันและกนั ปญั ญาเปน็ ศูนยก์ ลาง ถ้าปราศจาก
ปญั ญา สุขภาวะทางกาย ทางจติ และทางสงั คมก็เปน็ ไปไมไ่ ด้ การพัฒนาปญั ญาต้องนาไปสูก่ ารพฒั นา
กาย จติ และสังคม การพัฒนากาย จิต และสงั คม ตอ้ งนาไปสู่การพฒั นาปญั ญาท้ัง 4 รว่ มกัน จึงเกดิ สุข
ภาวะทีส่ มบูรณ์” (ประเวศ วะสี, 2550)

สุขภาพ คือ “สภาวะท่ีสมบูรณ์ทั้งทางกาย จิต สังคม และจิตวิญญาณ ครอบคลุมถึงการดาเนิน
ชีวิตทย่ี นื ยาวและมคี วามสขุ ของทุกคน ไม่ใช่เฉพาะเรื่องของความเจ็บป่วยเท่าน้ัน” (วิพธุ พูลเจรญิ , 2544)

พระราชบญั ญัตสิ ุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 “สุขภาพคอื สุขภาวะ หมายถึงภาวะท่ีสมบูรณท์ ้งั
ทางด้านรา่ งกาย จิตใจ สังคม และปัญญา ทเ่ี ชื่อมโยงกันเปน็ องค์รวมอย่างสมดุล (พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ,
2550)

2

พระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 ได้กาหนดไว้ว่า “สุขภาพทางปัญญา (Wisdom
Wellbeing) หมายความว่า ความรู้ท่ัวรู้เท่าทัน และความเข้าใจอย่างแยกได้ในเหตุผลแห่งความดี
ความชั่ว ความมีประโยชน์และความมโี ทษ ซึง่ นาไปสู่ความมีจิตใจอันดงี าม และเอ้อื เฟื้อเผื่อแผ่ สุขภาวะ
ทางปัญญาช่วยให้ผู้คนบรรลุถึงความสุขที่แท้จริงคือความสุข ท่ีเกิดจากการมีทัศนคติท่ีถูกต้อง รู้เท่าทัน
ความจริงของชีวิตและโลก สามารถคิดถูก คิดชอบ และรู้จักแก้ทุกข์ได้ด้วยปัญญา รวมท้ังมีความสุข
จากการดาเนินชีวิต ถูกต้อง ดีงาม จากการเป็นผู้ให้ และการทาความดีเพ่ือคนอื่นหรือส่วนรวม” การ
พัฒนาปญั ญาทงั้ 4 รว่ มกัน จึงเกดิ สขุ ภาวะท่ีสมบรู ณ์ (ประเวศ วะสี, 2550)

ดงั นัน้ อาจสรุปได้ว่าสขุ ภาพ คือ “สุขภาวะ ท่ีสมบรู ณ์เชื่อมโยงกันเป็นองค์รวมอย่างสมดลุ ท้ังทาง
กาย จิต สังคม และปัญญา มีความสัมพันธ์เชิงพลวัตกับปัจจัยต่าง ๆ คือด้านปัจเจกบุคคล ด้าน
สภาพแวดล้อม ด้านระบบกลไกซึ่งรวมถงึ ระบบบริการสุขภาพ”

3. มติ ิและระดับของผลกระทบทางสุขภาพ

คาจากัดความเรื่องสุขภาพได้มีการพัฒนาและวิวัฒนาการด้านมิติสุขภาพมาเป็นลาดับ สาหรับ
ประเด็นความครอบคลุมด้านมิติสุขภาพน้ัน ในระยะแรก ๆ คาจากัดความของสุขภาพจะครอบคลุมเพียง
3 มิติ คือมิติทางกาย มิติทางจิตใจ และมิติทางสังคม ในระยะต่อมามีการให้คาจากัดความท่ีครอบคลุม 4 มิติ
คือ มีการเพิ่มมิติทางจิตวิญาณ หรือปัญญา ในต่างประเทศใช้ศัพท์มิติทางจิตวิญญาณ (Spiritual Wellbeing)
สาหรบั ประเทศไทยใช้ มิติทางปัญญา (Wisdom Wellbeing) แม้ว่าในมติ ิที่ 4 จะยังเป็นท่ีถกเถยี ง และยงั ไม่มี
การยอมรับอย่างกว้างขวางมากนัก ปัจจุบันแม้แต่องค์การอนามัยโลกยังคงใช้คาจากัดความท่ีครอบคลุม
มิติทางสุขภาพ 3 มิติ (วิชัย โชควิวัฒน์, 2550) แต่มีบางประเทศท่ีใช้ 4 มิติโดยเพิ่มมิติทางจิตวิญญาณ
(Spiritual Wellbeing) เช่น นิวซีแลนด์ สาหรบั ประเทศไทยมีหลายหน่วยงานที่ยอมรับ และใช้คาจากัดความ
ของสุขภาพท่ีครอบคลุม ทั้ง 4 มิติ เช่น สานักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ รายละเอียดของ
สขุ ภาพ ทงั้ 4 มติ ิ มีดงั นี้ (เดชรัต สขุ กาเนิด วชิ ัย เอกพลาการ และปัตตพงษ์ เกษสมบูรณ์, 2545)

(1) สุขภาวะที่สมบูรณ์ทางร่างกาย (Physical Wellbeing) หมายถึง ร่างกายที่สมบูรณ์
แข็งแรง คล่องแคล่ว มีกาลัง ไม่เป็นโรค ไม่พิการ มีเศรษฐกิจหรือปัจจัยท่ีจาเป็นพอเพียง ไม่มีอุปัทวอันตราย
และมสี งิ่ แวดล้อมที่สง่ เสรมิ สุขภาพ

(2) สุขภาวะที่สมบูรณ์ทางจิตใจ (Mental Wellbeing) หมายถึง จิตใจที่มีความสุข ร่าเริง
คลอ่ งแคลว่ ไม่ตดิ ขัด มีความเมตตากับสรรพสง่ิ มสี ติ มสี มาธิ มีปญั ญา รวมถึงการลดการเหน็ แกต่ ัวลงไปด้วย

(3) สุขภาวะที่สมบูรณ์ทางสังคม (Social Wellbeing) หมายถึง การอยู่ร่วมกันด้วยดี มี
ครอบครัวอบอนุ่ ชมุ ชนเข้มแข็ง สังคมมีความยุตธิ รรม มีความเสมอภาค มีภารดรภาพ มีสนั ตภิ าพ มีความเป็น
ประชาสงั คม มรี ะบบบรกิ ารท่ีดี และมีระบบบรกิ ารท่ีเปน็ กจิ การทางสงั คม

(4) สุขภาวะทางจิตวิญาณหรือปัญญา (Spiritual or Wisdom Wellbeing) คือสุขภาวะ
ทเ่ี กิดขึ้นเมื่อทาความดี หรือจติ สัมผัสกับสิง่ ท่ีดี อนั สูงส่ง เช่นการเสียสละ การมีความเมตตา กรุณา การเข้าถึง
พระรตั นตรัย การเข้าถงึ พระผเู้ ป็นเจ้า

3

4.ผลกระทบทางสุขภาพ

4.1 ลกั ษณะของผลกระทบทางสขุ ภาพ แบ่งได้ 3 ประเภท คอื

(1) ผลกระทบโดยตรง (Direct Impact) ซึ่งเปน็ ผลกระทบทางสุขภาพ อนั เนอื่ งมาจาก
การดาเนินนโยบาย แผนงาน หรือโครงการโดยตรง โดยมีปัจจัยอน่ื ๆ มาเก่ียวข้องน้อยมาก เช่นผลกระทบทาง
สุขภาพอันเน่ืองมาจากโครงการเหมืองแร่ในเขตป่า หรือผลกระทบทางสุขภาพจิตอันเนื่องมาจากความวิตก
กังวลในอบุ ตั ิภยั ท่ีอาจเกิดขึ้นจากนิคมอุตสาหกรรมขนาดใหญ่ เป็นตน้

(2) ผลกระทบโดยออ้ ม (Indirect Impact) ซง่ึ เปน็ ผลกระทบท่ีมไิ ดเ้ กดิ ขน้ึ กับสขุ ภาพโดยตรง
แต่เกิดข้ึนเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงของปัจจัยที่มีผลต่อสุขภาพหลายตัวร่วมกัน จนมีผลให้เกิดการ
เปล่ียนแปลงทางด้านสุขภาพในท่ีสุด เช่น ผลกระทบต่อสุขภาพกายที่แย่ลง เนื่องจากความวิตกกังวลเกี่ยวกับ
การดารงชวี ิต ภายหลังจากทรัพยากรธรรมชาติเสื่อมลงจากการดาเนินโครงการ หรือผลกระทบทางสุขภาพจิต
ท่ีดีข้ึน อันเน่ืองการจ้างงานที่เพ่ิมข้ึน และความภูมิใจในความสามารถในการพ่ึงตนเอง ซึ่งเป็นผลสืบ
เน่ืองมาจากการดาเนนิ โครงการ

(3) ผลกระทบสะสม (Cumulative Impact) หมายถึง ผลกระทบที่เกิดจากโครงการที่กาลัง
พิจารณาและโครงการอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้นต่างเวลา ต่างสถานท่ี ท้ังในอดีตอันใกล้ ปัจจุบัน และอนาคตอันใกล้
(ฉัตรไชย รัตนไชย, 2553) ผลกระทบสะสมเป็นผลกระทบท้ังทางตรง และทางอ้อม ท่ีสะสมจากการดาเนิน
นโยบาย แผนงาน และโครงการต่างๆ ในพ้ืนที่เดียวกัน หรือในกลุ่มประชากรเดียวกัน ซ่ึงบางคร้ังทาให้
ผลกระทบทางสุขภาพรุนแรงข้ึน เกินกว่าท่ีคาดการณ์ไว้ในการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ (เดชรัต
สุขกาเนิด วชิ ยั เอกพลาการ และปัตตพงษ์ เกษสมบรู ณ์, 2545 )

4.2 ระดบั ผลกระทบทางสุขภาพ
ระดับ ของผ ล กระทบ ทางสุขภ าพท่ี จะทาการป ระเมิน เป็ น คา ถามที่ส าคัญ อี กป ระการห น่ึ งใน การ

ประเมินผลกระทบทางสุขภาพ เพราะการเลอื กระดบั ในการประเมินผลกระทบทางสุขภาพที่แตกต่างกันยอ่ มมี
ผลให้ผลลัพธ์ของการประเมินแตกต่างกันไปด้วย (เดชรัต สุขกาเนิด วิชัย เอกพลาการ และปัตตพงษ์
เกษสมบูรณ์ ,2545 ) ระดับในการประเมนิ ผลกระทบทางสขุ ภาพ แบง่ ออกได้เป็น 4 ระดบั ไดแ้ ก่

(1) ผลกระทบในระดบั ปัจเจกบุคคล เช่น ผลกระทบที่มีตอ่ ความเจบ็ ปว่ ย หรือสถานะทาง
สขุ ภาพของแต่ละบคุ คล การประเมินผลกระทบ ในระดบั น้ีมักง่ายต่อการเก็บรวบรวมข้อมลู และทาให้เข้าใจถึง
ผลกระทบที่แตกต่างกันในหมู่สมาชิกของแต่ละครัวเรือน (เช่น เด็กหรือผู้สูงอายุอาจได้รับผลกระทบมากกว่า
ผอู้ น่ื )

(2) ผลกระทบในระดบั ครอบครวั เชน่ ผลกระทบทม่ี ตี อ่ ความสัมพันธ์ภายในครัวเรอื น ซึ่งจะทา
ให้ผู้ประเมินเห็นถึงขีดความสามารถในการรับมือกับปัญหาในระดับครอบครัว (ซ่ึงมักจะเกิดข้ึนเน่ืองจากการ
ระดมทรัพยากรและการหาทางออกรว่ มกันของสมาชิกในครัวเรอื น) หรือในมุมกลบั กัน ผู้ประเมินก็อาจจะเห็น
ถงึ ปญั หาอนั เน่ืองมาจากความลม้ เหลวในการรับมือกับปญั หาดงั กลา่ ว จนเกิดเป็นปัญหาภายในครอบครวั หรือ
ขยายปัญหาในระดับชมุ ชน การประเมินผลกระทบในระดับน้ีจึงเป็นการศึกษาในระดบั ที่เป็นจุดเชื่อมต่อสาคัญ
กับสถาบนั ทางสงั คมทีใ่ หญ่ขึ้นกว่านน้ั เช่น ชมุ ชน หรือองค์กรของรัฐ ท้ังในระยะสน้ั และในระยะยาว

4

(3) ผลกระทบในระดับชุมชน เช่น ผลกระทบที่มีตอ่ ความสามารถในการจัดการการคุ้มครอง
และการสร้างเสริมสุขภาพของชุมชน การประเมินในระดับนี้จะทาให้เห็นถึงความเปล่ียนแปลงของความ
รว่ มมือ (หรือผลกระทบท่ีมีต่อความร่วมมือ หรือเกิดจากความเปลี่ยนแปลงในความร่วมมือ) ของชุมชนในการ
สรา้ งเสริมและคุ้มครองสุขภาพของสมาชกิ ในชมุ ชนจากการดาเนนิ นโยบายหรือโครงการ

(4) ผลกระทบในระดับสาธารณะ เช่น ปญั หาที่คกุ คามสขุ ภาพของสาธารณะในวงกวา้ ง ไมส่ ามารถ
จากัดเฉพาะกลุ่มประชากรท่ีได้รับผลกระทบโดยตรง (เช่น การก่อวินาศกรรม การเกิดอุบัติเหตุจากการขนส่ง)
หรือผลกระทบที่มีต่อทัศนะของสาธารณะในแง่ของความสาคญั ของสขุ ภาพ (หรือการให้คุณคา่ ตอ่ สขุ ภาพ และ
มิติทางสุขภาพในแต่ละด้าน) เช่น การมองเห็นทางเลือกหรือโอกาสในการสร้างเสริมสุขภาพที่แตกต่างไป
จากเดิม รวมถึงทัศนะที่มีต่อความเส่ียง (หรือท่ีเรียกว่า Risk perception) ของแต่ละกลุ่มประชากร และ
ภาพรวมท่ีเปลี่ยนแปลงไปอนั เนอื่ งมาจากการดาเนิน (หรอื ผลของการดาเนิน) นโยบาย แผนงาน หรือโครงการ
น้ัน การประเมินผลกระทบในระดับสาธารณะแม้ว่าจะยากในการกาหนดขอบเขต และแนวทางการประเมิน
แต่ก็มีความสาคญั ในการขบั เคลอ่ื นเชิงนโยบาย และการเรยี นรู้ร่วมกนั ของสังคม

การให้คานิยามเรื่องสุขภาพเป็นส่ิงสาคัญในกระบวนการกาหนดขอบเขตเพ่ือการประเมินผลกระทบ
ทางสุขภาพ เนื่องจากถ้ามองสุขภาพในความหมายแคบ การกาหนดขอบเขตการประเมินผลกระทบทาง
สุขภาพก็ไม่ครอบคลุม ในทางกลับกันถ้ามองสุขภาพในมุมมองที่กว้าง ก็ทาให้การกาหนดของเขต
การประเมนิ ผลกระทบทางสุขภาพกว้างและครอบคลุมมากขน้ึ ซึ่งเปน็ สิง่ ท่จี าเป็นสาหรับการแกป้ ัญหาสุขภาพ
ท่ีมีความซับซ้อนมากในปัจจุบัน ตัวอย่างความเช่ือมโยง ระหว่างสุขภาพปัจจัยกาหนดสุขภาพ ดังรูปท่ี 1
(อาพล จนิ ดาวฒั นะ, 2552)

รูปที่ 1 แสดงความเช่ือมโยงระหวา่ งสุขภาพและปัจจยั กาหนดสขุ ภาพ (อาพล จนิ ดาวัฒนะ, 2552)

5

สว่ นที่ 2 เรือ่ งปจั จัยกาหนดสขุ ภาพ

2. กรอบแนวคิดเร่ืองปัจจยั กาหนดสขุ ภาพทางสังคม (Social Determinants of Health)
สขุ ภาพของมนุษย์ มีความสัมพันธเ์ ชงิ พลวัตกบั ปจั จัยต่าง ๆ มากมาย การเปล่ยี นแปลง

ทางด้านสง่ิ แวดลอ้ มกายภาพ ทางเศรษฐกิจ และสังคม ที่เกิดจากการพฒั นาและการดาเนินโครงการพัฒนา จึง
ส่งผลกระทบต่อสุขภาพของมนุษย์อย่างหลีกเล่ียงไม่ได้ (เดชรัต สุขกาเนิด, 2545) เน่ืองจากสุขภาพมิได้ถูก
กาหนดโดยระบบบริการสุขภาพและวิถีชีวิตเท่าน้ัน แต่เง่ือนไขทางสังคม เศรษฐกิจ และปัจจัยด้านอ่ืนๆ
นอกเหนือด้านสุขภาพท่ีประชาชนอาศัยอยู่เช่นระบบการขนส่ง การจ้างงาน การอยู่อาศัย ฯลฯ ย่อมมีผลต่อ
สขุ ภาพเช่นกนั (Metcalfe O., Higgins C., and Lavin T., 2009)

ปัจจัยกาหนดสขุ ภาพทางสังคม (Social Determinants of Health) หมายถึง ขอบเขต
ปัจจยั ด้านบุคคล สังคมเศรษฐกิจ ประชากร และสิ่งแวดล้อม ซงึ่ เป็นตวั กาหนดสถานะทางสขุ ภาพของบคุ คล
หรือประชากร (กระทรวงสาธารณสุข, 2552) ซึ่งในเอกสารฉบับนี้จะใช้คาว่า“ปัจจัยกาหนดสุขภาพ”
ในความหมายเดยี วกบั “ปจั จยั กาหนดสุขภาพทางสงั คม”

การมสี ขุ ภาพหรือสุขภาวะทดี่ ี ลว้ นมีอิทธิพลจากปัจจัยกาหนดสขุ ภาพตา่ งๆ ทีส่ ่งผลท้ัง
ทางบวก และทางลบต่อการมีสุขภาพดี ปัจจัยกาหนดสุขภาพเป็นการพยายามระบุสาเหตุของปัจจัย หรือ
ความสัมพันธ์ของปัจจัยต่าง ๆ ที่มีผลต่อสุขภาพของมนุษย์ โดยตั้งอยู่บนสมมุติฐานท่ีว่า เม่ือมีเหตุการณ์หรือ
กจิ กรรมหน่ึงกิจรรมใดท่ีทาให้ปจั จยั เหลา่ นนั้ เปลย่ี นแปลงไปยอ่ มส่งผลตอ่ สขุ ภาพของคนกลุม่ นั้นดว้ ย

มีหลายหน่วยงาน ได้เสนอปจั จัยกาหนดสุขภาพไวห้ ลายกรอบแนวคิด สาหรบั ในทีน่ ี้จะ
นาเสนอตัวอย่างของกรอบแนวคิดเพื่อเปรียบเทยี บให้เห็นข้อแตกต่างของปัจจัยกาหนดสุขภาพตา่ งๆ ในบริบท
ของตา่ งประเทศและประเทศไทย ดังน้ี

2.1 กรอบแนวคิดปจั จัยกาหนดสขุ ภาพของประเทศแคนาดา หนว่ ยงานสขุ ภาพ
ของประเทศแคนาดา ระบุปัจจยั กาหนดสุขภาพ ไว้ 12 ประเดน็ ดังนี้

(1) รายได้ และสถานะทางสังคม (Income and Social Status)
(2) เครือขา่ ยชว่ ยเหลือกนั ทางสังคม (Social Support Networks)
(3) การศึกษา (Education and Literacy)
(4) การมีงานทา และสภาพการทางาน (Employment Working Conditions)
(5) สงิ่ แวดลอ้ มทางกายภาพ (Physical Environment)
(6) สิ่งแวดลอ้ มทางสังคม (Social Environment)
(7) พฤตกิ รรมสขุ ภาพ และทักษะชีวติ (Personal Health Practice)
(8) การพัฒนาในวยั เด็ก (Healthy Child Development)
(9) ปจั จัยทางชีวภาพ และพนั ธกุ รรม (Biology and Genetic Endowment)
(10) บริการสุขภาพ (Health Service)
(11) เพศ (Gender)
(12) วฒั นธรรม (Culture)

6

2.2 กรอบแนวคิดปัจจยั กาหนดสขุ ภาพของประเทศอังกฤษ กาหนดเปน็ 5 ระดบั ดงั นี้
(เดชรัต สุขกาเนดิ และคณะ, 2545)

(1) ปัจจยั ท่ีอยู่ในตวั มนุษย์เอง เช่น อายุ เพศ และพนั ธกุ รรม ไม่สามารเปลีย่ นแปลง
ไดห้ รือเปล่ยี นแปลงได้ยาก

(2) ปจั จยั ทเ่ี กีย่ วข้องกับพฤติกรรมสว่ นบุคคลของมนุษย์ พฤตกิ รรมการบริโภค
พฤติกรรมการเดนิ ทาง พฤติกรรมการพักผ่อน

(3) ปัจจัยทเี่ กีย่ วกับเครือข่ายทางสังคมและชมุ ชน เช่น ความสมั พันธภ์ ายในชุมชน
วัฒนธรรม ประเพณี ความเข้มแข็งของชุมชน

(4) เงื่อนไขการดาเนินชีวิตและการทางาน การผลิตอาหารและผลผลิตการเกษตร
สภาพที่อยู่อาศัย การศึกษา ส่ิงแวดล้อมในการทางาน การว่างงาน การจัดหาน้าสะอาด และสุขาภิบาล
การบรกิ ารทางสุขภาพ

(5) เงื่อนไขโดยรวมทางเศรษฐกิจ สังคม วัฒนธรรมและส่ิงแวดล้อม ซึ่งมักเก่ียวพัน
กับนโยบายสาธารณะ ในระดับภูมภิ าค ระดับชาติ และระดับนานาชาติ รายละเอียด ดงั รปู ที่ 2

รูปท่ี 2 แสดงปจั จยั กาหนดสุขภาพของประเทศอังกฤษ
ท่ีมา เดชรัตน์ สขุ กาเนดิ วชิ ยั เอกพลาการ และปตั ตพงษ์ เกษสมบูรณ์ (2545 )

2.3 กรอบแนวคดิ ปจั จยั กาหนดสุขภาพของ Quigley
Quigley และคณะ ได้แบ่งประเภทปจั จัยกาหนดสุขภาพไว้ 3 ดา้ น คือ

(1) ดา้ นปัจเจกบคุ คล (Individual Factor) เช่น พนั ธกุ รรม พฤตกิ รรม
(2) ปัจจัยด้านสงั คม และสงิ่ แวดลอ้ ม (Social and Environmental Factor) เช่น
สง่ิ แวดล้อมทางกายภาพ ชมุ ชน เศรษฐกิจ และระบบการเงิน
(3) ปัจจยั ด้านองคก์ ร หรอื สถาบนั (Institution Factor)

7

2.4 ปัจจัยกาหนดสขุ ภาพของ Martin Birley (Martin Birley, 2000 อา้ งถึงใน
เดชรตั น์ สุขกาเนิด วชิ ัย เอกพลากร และปัตตพงษ์ เกษสมบรู ณ์, 2545 )

Martin Birley ไดก้ าหนดปัจจยั กาหนดสุขภาพโดยจาแนกตามประเภททนุ 5 กลุ่ม
ดงั ตาราง ท่ี 2

ตารางที่ 2 แสดงปัจจัยกาหนดสุขภาพตามกรอบแนวคดิ ของ Martin Birley

ประเภทของทนุ และความหมาย ตัวอยา่ งของปจั จัยกาหนดสุขภาพ

1.ทนุ ธรรมชาติ (Natural Capital) หมายถงึ การถือครองท่ีดิน ความสมบูรณ์ของดิน ความสมบูรณ์ของ

ปรมิ าณและคุณภาพของทรัพยากรธรรมชาติ ท่ี แหล่งน้า ความหลากหลายทางธรรมชาติ การเข้าถึงแหล่ง

มนษุ ย์สามารถนามาใช้ได้ อาหารตามธรรมชาติ (รวมทั้งทรัพยากรประมง ป่าไม้)

สิทธิในทรพั ยากรภมู ิอากาศ ทัศนียภาพ

2.ทนุ การเงนิ (Financial Capital) หมายถงึ รายได้ แหล่งท่ีมาของรายได้ และระยะเวลาของรายได้

ทรัพยากรการเงินท่ีประชากรครอบครองอยู่ และ ความมั่นคงของรายได้ เงินออม ทรัพย์สิน และสิทธิ

สามารถนามาใชป้ ระโยชน์ได้ ในทรัพย์สิน หน้ีสิน แหล่งท่ีมาของเงินในยามฉุกเฉิน

เงินโอนจากภายนอก ประกันชวี ิต ประกนั สุขภาพ

3.ทุนทางกายภาพ (Physical Capital) หมายถงึ การเข้าถึงน้าสะอาด เส้นทางคมนาคม ช่องทางการ

โครงสรา้ งพน้ื ฐาน เครื่องมือ อปุ กรณ์และปัจจัย ติดต่อส่ือสาร เคร่ืองจักรอุปกรณ์ การเกษตร ระบบ

การผลิต และสนิ ค้าอปุ โภคบริโภคทีจ่ าเปน็ ชลประทานบา้ นพกั อาศัย สถานีอนามยั

สาหรับการดาเนินชวี ิต

4.ทนุ มนุษย์ (Human Capital) หมายถึง ทักษะ สุขภาพท่ีสมบูรณ์ อิสระ ปราศจากความกลัว ความ

ความรู้ ความสามารถ ความรับผดิ ชอบ และ เจ็บปวด และความทุกข์ทรมาน ผลสัมฤทธิ์ทางการศึกษา

สภาวะท่ีสมบรู ณ์ของมนุษย์ในการดารงชีวติ การเพิ่มความเข้มแข็งของสตรีและกลุ่มผู้ด้อยโอกาส

ความสามารถและความรับผิดชอบของบุคลากรในสถาบัน

ต่าง ๆ ภูมิปัญญาทางด้านสุขภาพ ความเชื่อ ทัศนคติ และ

พฤตกิ รรมท่มี ผี ลกระทบต่อสุขภาพ

5.ทุ น ท างสังคม (Social Capital) ห ม ายถึง ความสมั พันธ์ในสงั คม ความเขม้ แข็งของชุมชน การรกั ษา

ทรัพยากรทางสังคม เช่น กลุ่มเครือข่ายต่าง ๆ และฟน้ื ฟู ศิลปวฒั นธรรม ประเพณี ความเอื้อเฟื้อเผื่อแผ่

ความสัมพันธ์กันในสังคม ความรู้สึกผูกพัน การเขา้ รว่ มกิจกรรมในชุมชน กลไกการกระจายทรัพยากร

อัตลักษณ์ร่วมกัน ซึ่งจาเป็นอย่างยิ่งในการ ความขดั แย้งในสงั คม อาชญากรรมหรอื ปัญหาทางสังคม

ดารงชีวติ ทีด่ รี ่วมกนั

ที่มา Martin Birley (2,000) อา้ งถึงใน เดชรัต สุขกาเนิด วิชัย เอกพลากร และปัตตพงษ์ เกษสมบูรณ์
(2545)

8

2.5 กรอบแนวคิดของชุมชนลมุ่ นา้ มูนตอนลา่ ง
สดใสและคณะ (2545) อา้ งถึงในเดชรตั สุขกาเนดิ และคณะ (2545) ได้สรุป

ปจั จยั กาหนดสขุ ภาพของชุมชนลมุ่ น้ามนู ตอนลา่ ง ซ่ึงได้รบั ผลกระทบจากการก่อสร้างโครงการโรงไฟฟา้ พลังน้า
เขื่อนปากมลู และได้ต่อสู้เรียกร้องสิทธิจนกระทั่งมีการเปิดประตูระบายน้าเขื่อนปากมูล และได้ร่วมกันทาการ
ประเมินผลกระทบทางสุขภาพจากการสรา้ งเขือ่ นและการเปิดประตูระบายน้าเขื่อนปากมูล โดยไดจ้ ัดทากรอบ
ความคิดคาวา่ “สุขภาพ” และ “ปจั จยั ท่มี ผี ลตอ่ สุขภาพ” ดงั น้ี

คาวา่ “สุขภาพ” ในความหมายของชมุ ชนลุ่มนา้ มนู คือ การมีชีวติ อย่อู ย่างเปน็ สขุ
และการที่จะมีความสขุ เก่ียวข้องกบั องค์ประกอบหรือปจั จยั หลายประการ ดงั น้ี

(1) การมอี ยมู่ กี นิ อย่างเพียงพอ การมีอาหารการกินท่ีหลากหลาย มีคุณภาพทดี่ ี
ปลอดจากสารพิษ มีแหลง่ ทม่ี าทีส่ ามารถเขา้ ถงึ ไดง้ า่ ย มีอาหารทพี่ อเพียงสาหรับการบริโภค และการแบ่งปนั ให้
ญาติพ่นี ้อง เพื่อนบ้าน และการทาบญุ

(2) การมอี าชีพที่มน่ั คง การมีงานทาตลอดปี มีรายไดท้ ส่ี ามารถเลยี้ งครอบ
ครวั ได้ มีเงนิ เพยี งพอสาหรบั การรกั ษาพยาบาล การศกึ ษาของบุตร การทาบุญ และการเก็บออม มีการสะสม
ทรัพย์สินในรูปของที่ดนิ สตั ว์เลี้ยง และเงินสดบ้างตามอตั ภาพ

(3) มคี รอบครัวท่อี บอุ่น การได้อยู่กันพร้อมหน้า พ่อ แม่ ลูก ปู่ ยา่ ตา ยาย มีเครอื
ญาติทเ่ี อ้อื เฟื้อเผอื่ แผแ่ ละมีความเคารพนับถือกนั เมอ่ื มปี ัญหาสามารถหนั หนา้ มาปรึกษาหารือกนั และช่วยกัน
แก้ไขปัญหา ลูกหลานได้มโี อกาสที่จะเรียนรู้วิธีการทามาหากินจากพ่อแม่หรือปยู่ ่าตายาย คนเฒ่า คนแกอ่ บอุ่น
อยู่ในวงล้อมความรกั ของลกู หลาน

(4) มรี ่างกายท่ีแข็งแรง หมายถึง มีสภาพร่างกายท่ีแข็งแรง สามารถทางานได้
นานๆ และ ออกกาลังกายไดเ้ สมอ ไมเ่ จบ็ ไข้ได้ป่วยดว้ ยโรคทร่ี า้ ยแรง มีอายุยนื ขึน้ รถลงเรอื ไม่เกดิ อาการ
วงิ เวยี น และไมป่ วดขา หรือเป็นเหนบ็ ช้าเวลานั่งฟงั พระเทศนน์ านๆ

(5) มีจติ ใจรา่ เริงเบกิ บาน มีความสงบ ไม่ต้องวติ กกังวล ไม่ต้องกลมุ้ ใจวา่ วันพร่งุ นี้
จะ หาอะไรใหล้ ูกกนิ ไม่ต้องกลัวโรคภัยไข้เจ็บ ไม่ต้องกงั วลวา่ ใครจะเกลยี ดชงั ไมท่ ะเลาะเบาะแวง้ กับใคร ได้
ไปวัดทาบญุ ทาทานรว่ มกนั

(6) อยู่ในชมุ ชนทีเ่ อื้ออารีต่อกัน แบ่งปนั กัน มเี พื่อนบ้านท่ีเหมือนเปน็ ญาติกนั
อบอนุ่ ปลอดภัย ชว่ ยกนั พัฒนาดแู ลหมู่บา้ น ร่วมกนั ทาบุญตามเทศกาล และร่วมกนั ทากิจกรรมตามประเพณี
ดว้ ยความร่วมแรงรว่ มใจ

(7) มีทรัพยากรธรรมชาติทเ่ี อ้ือต่อการดารงชีวิต มีความ สมบูรณข์ องที่ดิน แม่น้า
ปา่ ไม้ เกาะแก่ง ปลา พืชผกั ซึ่งจะเปน็ แหล่งท่ีมาของอาหารการกิน อาชพี รายได้ การแบ่งปัน การพักผ่อน
การสอนให้ลูกหลานรูจ้ ักการทามาหากนิ และใช้ในการประกอบกจิ กรรมตามประเพณี

9

รูปท่ี 3 ปจั จยั กาหนดสุขภาพของชมุ ชนล่มุ น้ามูลตอนลา่ ง (ดารวิ รรณ เศรษฐธี รรมกาญจนา นาถะพนิ ธุ และ
วรรณภา อชิ ดิ ะ ,2547)

2.6 กรอบแนวคิดปัจจัยกาหนดสุขภาพของอังกฤษ (Harris A.,2004)
ตารางที่ 3 แสดงปัจจยั กาหนดสขุ ภาพตามกรอบแนวคดิ ของ Harris A.

1. วิถกี ารดาเนนิ ชวี ติ 2. ส่งิ รอบตวั
การกิน ความสัมพนั ธใ์ นครอบครัว
การออกกาลงั กาย การเป็นเจา้ ของบ้าน
การดมื่ สภาพการทางาน
การสูบบุหรี่ การอยูใ่ กล้คนสูบบหุ รี่ ระดบั การศกึ ษาและทกั ษะ
การพักผ่อนหย่อนใจ วถิ ีการเดินทาง
รายได้
3. สภาพสงั คม การมีงานทา
การมปี ฏสิ มั พันธ์กบั คนอื่น สภาพบ้าน
การมีแหล่งช่วยเหลือทางสงั คม
การมีส่วนร่วมในกจิ กรรมของชุมชน 4. สภาพทางเศรษฐกจิ
อิทธิพลของกลุ่มเพ่อื น อัตราการสรา้ งงานใหม่
อาชญากรรม และพฤติกรรมภยั สงั คม การกระจายรายได้
ความกลวั และความกังวลตอ่ อาชญากรรม ความเพยี งพอด้านการฝกึ อาชีพ
การแบ่งแยกกีดกัน อัตราการจา้ งงาน
ความกลวั และกังวลต่อการแบง่ แยกกีดกัน คุณภาพการจ้างาน
กิจกรรมการรเิ ริ่มสร้างสรรคท์ าง
เศรษฐกิจ
การพัฒนาเทคโนโลยี
การผกู ขาด

10

5. คุณภาพส่ิงแวดล้อม 6. การเขา้ ถึงบรกิ ารพ้ืนฐาน

ดนิ เสยี งดัง บริการสขุ ภาพ บรกิ ารขนสง่

นา้ การใช้ท่ีดิน บรกิ ารสงั คม บรกิ ารทอี่ ยู่อาศัย

อากาศ ผงั เมือง บรกิ ารเล้ยี งดูเดก็ เล็ก

การส่ันสะเทอื น พ้ืนทส่ี เี ขยี ว บริการการศึกษา บรกิ ารธนาคาร

การปอ้ งกันภัย มลพิษ บริการดา้ นอาชพี บริการคาปรึกษา

ทรัพยากรธรรมชาติ บรกิ ารผสู้ ูงอายุ บริการการค้า

7. ปัจจยั ทางชีววิทยา 8. อ่ืน ๆ (ชุมชนระบุ)

อายุ

เพศ

พนั ธุกรรม

ที่มา เดชรตั สุขกาเนิด วิชัย เอกพลาการ และปัตตพงษ์ เกษสมบรู ณ์ (2545)

2.7 มิติดา้ นสุขภาพและปัจจัยกาหนดสขุ ภาพของโครงการเหมอื แร่โพแทส
จังหวัดอดุ รธานี (นุศราภรณ์ เกษสมบรู ณ์ และปตั พงค์ เกษสมบูรณ์, 2004)

(1) ด้านร่างกายและการเกดิ โรคตา่ ง ๆ ทกี่ ังวลว่าจะเกดิ โรค เช่น โรคระบบทางเดิน
หายใจจากฝุ่นเกลือ ไอเกลือฝุ่นละออง เกิดโรคไต จากการรวั่ ซึมของเกลือลงสู่แหล่งน้า เกิดอบุ ัติเหตจุ ากการ
ทางานในเหมือง จากการจราจรที่คับคั่งมากข้ึน อันตรายจากสารพิษ ท่ีใช้ในกระบวนการทาเหมืองแร่
การเกิดโรคระบาดจากการเปลย่ี นแปลงของโครงสร้างทางสงั คม การอพยพย้ายถิ่น และแรงงานต่างถน่ิ

(2) ด้านจิตใจ ที่กังวลว่าจะเกิดข้ึนคือความเครียด ความวิตกกังวลเนื่องมาจากวิถี
ชีวิตเปล่ียนแปลงเกิดความขัดแย้งระหว่างชุมชนกับบริษัท ระหว่างสมาชิกในชุมชน ระหว่างแรงงานท่ีจะเข้า
มาใหม่กับชุมชนเดิม ความแย้งระหว่างคนในครอบครัวเนื่องจากทั้งคนท่ีเห็นด้วยและคนท่ีไม่เห็นด้วยกับ
โครงการเกิดความหวาดระแวงจากการเกิดแผ่นดินถลม่ เปน็ ตน้

(3) ด้านสังคม ที่กังวลว่าจะเกิดขึ้น คือทุนทางสังคมลดลง รัฐยังไม่มีความพร้อมใน
การตรวจสอบโรงงานอุตสาหกรรม และคุณภาพระบบบริการสาธารณสุข โดยขาดบุคลากร เจ้าหน้าท่ี
สถานที่ ท่ีมีความพร้อมในมาตรการด้านอาชีวอนามัย มีผลกระทบต่ออาชีพเกษตรกร เกิดการแก่งแย่งชิงน้า
ระหวา่ งโครงการและประชาชน

(4) ด้านปัญญา ท่ีกังวลว่าจะเกิดขึ้น คือ วิถีชีวิตและวัฒนธรรมเดิมเปล่ียนแปลงไป
ความเอ้อื เฟ้ือเผื่อแผ่ หายไปกลายเป็นวิถชี วี ิตแบบอตุ สาหกรรม เปน็ ตน้

11

รูปท่ี 4 แสดงความเชือ่ มโยงของปจั จัยกาหนดสขุ ภาพของเหมืองแร่โปแตส จงั หวัดอดุ รธานี
ทีม่ า นุศราภรณ์ เกษสมบรู ณ์ และปัตพงค์ เกษสมบรู ณ์ (2004)

2.8 กรอบแนวคดิ ปจั จัยกาหนดสขุ ภาพเทศบาลตาบลปริก
เทศบาลตาบลปรกิ ได้กาหนดปัจจัยกาหนดสุขภาพทม่ี ผี ลต่อสขุ ภาวะของคนใน

พืน้ ทเ่ี ทศบาลตาบลปริกไว้ 4 ดา้ นคือ ด้านวถิ ีชีวิต ดา้ นเศรษฐกิจของสงั คม ด้านสิ่งแวดล้อม และด้านประชากร
(ดวงพร เฮงบุณยพันธ์ กมลทพิ ย์ ขลงั เนยี ม และสรุ ียา ยขี ุน, 2552)

2.9 กรอบแนวคิดกาหนดสุขภาพของจังหวัดระยอง ได้กาหนดไว้ 4 ด้าน คือ (HIA
Annual Report ,2008)

(1) ปัจจัยด้านส่ิงแวดล้อม (Environmental Factor) ซ่ึงประกอบด้วยมลพิษจาก
โรงงานอุตสาหกรรม อันตรายจากสารเคมี การเจ็บป่วย และความเส่ียงจากมลพิษ มลพิษทางอากาศและ
สารอินทรีย์ระเหยง่าย (VOCs) มลพิษทางน้า และการปนเปื้อนโลหะหนัก ขยะของเสียอันตราย อุบัติภัย
สารเคมี ศักยภาพการรองรับมลพษิ

(2) ปัจจัยด้านทรัพยากรธรรมชาติ (Resources) เช่น การแย่งชิงการใช้น้า
การกัดเซาะชายฝง่ั การทิง้ ของเสยี ลงทะเล การขาดหรือรอ่ ยหรอของประมงชายฝ่งั

(3) ปจั จัยดา้ นปญั หาสังคม (Social Factor) ซ่งึ ประกอบด้วย แรงงานอพยพ และ
ประชากรแฝง ความสัมพันธ์ในครอบครัวและชุมชน แหล่งเสื่อมโทรม และแหล่งมั่วสุม ความปลอดภัยในชีวิต
และทรัพย์สิน การลงทุนและการบริการทางสังคม ความเครียด และความกดดันในชีวิต ความขัดแย้งจากการ
พฒั นาอุตสาหกรรม ภมู ปิ ญั ญา และวัฒนธรรมทอ้ งถ่ินปญั หาจากการขาดความปลอดภัยในชวี ิตเป็นต้น

(4) ปัจจัยทางด้านเศรษฐกิจ (Economic Factor) การเติบโตทางเศรษฐกิจ
การพ่ึงพาการนาเข้า และเศรษฐกิจภายนอก การกระจายรายได้ การจัดสรร และการแย่งชิงทรัพยากร
มลพิษและการทาลายฐานทรัพยากร ระบบภาษี และการลงทุนทางสังคม เช่น ความเสี่ยงจากอุตสาหกรรม
นาเขา้ การชะลอตวั ทางเศรษฐกิจของภาคเกษตร และประมง

12

2.10 ปจั จยั ที่มีผลกาหนดสุขภาพของ Michael M. and Richard GW
(Michael M. and Richard GW, 2000)

(1) โครงสร้างทางสงั คม (ปัจจยั ทางชวี ภาพ ประสบการณ์ในชวี ิต สิ่งแวดลอ้ ม
ทางกายภาพ ความยากจน สถานทางเศรษฐกจิ สังคม ทุโภชนาการ ความไมเ่ ท่าเทียมกันในสงั คม และ
สุขภาพ การศึกษา พฤตกิ รรมประเพณี วฒั นธรรม เครอื ข่ายทางสังคม องค์กรทางสงั คม การใหบ้ ริการ
สขุ ภาพของภาครฐั ความปลอดภยั ในอาชีพ และการนับถือตนเอง)

(2) พัฒนาการในวยั เดก็
(3) ช่วงชวี ิต
(4) การคมนาคม
(5) อาหารและโภชนาการ
(6) สภาพการมงี านทาและวา่ งงาน
(7) ความยากจน
(8) พฤติกรรมสขุ ภาพและทกั ษะชีวิต
(9) ระบบบรกิ ารสุขภาพ
(10) เครือข่ายการชว่ ยเหลือกันทางสังคม

2.11 ปจั จยั กาหนดสุขภาพ ทีก่ าหนดไว้ในหลักเกณฑแ์ ละแนวทางการประเมนิ ผล
กระทบทางสุขภาพทีเ่ กิดจากนโนบายสาธารณะ (สานกั งานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ, 2552)

สานักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ กาหนดให้ในการประเมินผลกระทบด้าน
สขุ ภาพในกรณีทีท่ ารายงานการวิเคราะห์ผลกระทบสง่ิ แวดลอ้ ม ผทู้ ดี่ าเนินการจะต้องพจิ ารณา วิเคราะห์ และ
ใหข้ อ้ มูลในประเด็นที่สาคัญ ดังต่อไปน้ี

(1) การเปล่ยี นแปลงสภาพและการใช้ทรพั ยากรธรรมชาติ ไมว่ า่ จะเปน็ ทรพั ยากร
ทดี่ นิ ทรพั ยากรนา้ ทรัพยากรประมง ทรัพยากรป่าไม้ ความหลากหลายทางชวี ภาพ ทรพั ยากรแรธ่ าตุ
ทรัพยากรธรรมชาติอืน่ ๆ และระบบนิเวศ

(2) การผลติ ขนสง่ และการจดั เก็บวัตถอุ ันตราย โดยจะต้องแจง้ ประเภท
ปริมาณ และวธิ ดี าเนินการของวตั ถอุ ันตรายทุกชนดิ

(3) การกาเนดิ และการปลอ่ ยของเสยี และสิ่งคุกคามสขุ ภาพ จากการก่อสรา้ ง
จากกระบวนการผลิต และกระบวนการอื่นใด ไม่ว่าจะเป็นขยะ กากของเสีย กากของเสียอันตราย น้าเสีย
ขยะติดเชือ้ ความร้อน มลสารทางอากาศ ฝุ่น แสง เสียง กล่นิ การสัน่ สะเทอื น และกัมมนั ตภาพรงั สี

(4) การรับสัมผัสตอ่ มลพษิ และสิ่งคกุ คามสุขภาพ ไม่ว่าจะเปน็ เสน้ ทางการรบั
สัมผัสเข้าสู่ร่างกาย เช่น โดยการหายใจ การรับประทาน การสัมผัสทางผิวหนัง เป็นต้น การรับสัมผัสของ
คนงานหรอื ผ้ปู ฏิบัตงิ านในโครงการ การรบั สัมผัสของประชาชนโดยรอบโครงการ เปน็ ต้น

(5) การเปลี่ยนแปลง และผลกระทบตอ่ อาชพี การจ้างงาน และสภาพการทางาน
ในท้องถ่ิน ท้ังทางบวก และทางลบ เช่น ความเสี่ยง และอุบัติเหตุจากการทางาน การเปลี่ยนแปลงในระบบ
นิเวศ ทรัพยากร และห่วงโซ่อุปทานของสินค้า และบริการที่เป็นฐานการดารงชีวิตหลักของประชาชนกลุ่มใด
กล่มุ หน่งึ ในพืน้ ที่

(6) การเปล่ียนแปลง และผลกระทบต่อความสัมพันธ์ของประชาชน และชมุ ชน ทง้ั

13

ความสัมพันธ์ภายในชุมชนและภายนอกชุมชน โดยเฉพาะอย่างย่ิงการอพยพของประชาชน และแรงงาน
การเพ่ิม/ลดพื้นที่สาธารณะของชุมชน (Public Space) และความขัดแย้งที่อาจจะเกิดขึ้นจากการดาเนิน
โครงการ/กจิ กรรมดงั กลา่ ว

(7) การเปลีย่ นแปลงในพื้นท่ที ม่ี ีความสาคญั และมรดกทางศิลปวัฒนธรรม
เชน่ ศาสนสถาน สถานทท่ี ่ีประชาชนสกั การะบชู า หรือสถานทป่ี ระกอบพธิ ีกรรมของชุมชนท้องถ่ิน พื้นที่ที่มี
ความสาคัญทางประวัติศาสตร์ และโบราณสถานสาคญั

(8) ผลกระทบทเี่ ฉพาะเจาะจงหรือมีความรุนแรงเป็นพเิ ศษต่อประชากรกลุม่ ใด
กลุ่มหน่ึง โดยเฉพาะกลุ่มประชากรท่ีมีความเปราะบาง เช่น เด็ก ผู้พิการผู้สูงอายุ พ่อแม่เล้ียงเดี่ยว
ชนกลุ่มน้อย เป็นต้น

(9) ทรัพยากรและความพรอ้ มของภาคสาธารณสขุ ทงั้ ในแงข่ องการสร้างเสริม
การปอ้ งกัน การรกั ษา และการฟ้ืนฟูสขุ ภาพของประชาชน ท่ีอาจเกยี่ วเน่ืองกับโครงการ/กิจกรรม รวมถึงความ
พรอ้ มของข้อมูลสถานะสุขภาพในพ้ืนที่ก่อนมีการดาเนินการ การจัดระบบฐานข้อมูลเพ่ือติดตามผลกระทบขีด
ความสามารถการสารวจโรค และการรับมอื กบั อุบัติภัยและภัยพิบัตทิ ่ีอาจเกดิ ขนึ้

จากตัวอย่างกรอบแนวคิดปัจจัยกาหนดสุขภาพข้างต้นพบว่ามีข้อเด่น ข้อด้อยท่ีแตกต่างกัน
กล่าวคือ กรอบแนวคิดของประเทศแคนาดา มีข้อเด่นตรงที่มีการแจกแจงรายละเอียดท่ีสามารถประเมินผล
กระทบได้ และทาให้สะดวกในการแก้ปัญหาแต่มีข้อด้อยตรงท่ีไม่มีมิติทางด้านจิตวิญาณหรือปัญญา
กรอบแนวคิดของประเทศอังกฤษมีข้อเด่นที่มีการเชื่อมโยงปัจจัยจากระดับบุคคล ไปสู่ระดับท่ีสูงข้ึนคือจาก
ปัจจัยในตัวบุคคล เชื่อโยงไปสู่ชุมชน ประเทศ ภูมิภาค และระดับมหภาค โดยมีเครือข่ายทางสังคมเป็นตัว
เชื่อมโยง แต่มีข้อด้อยตรงที่ไม่มีรายละเอียดด้านเศรษฐกิจ สังคม และส่ิงแวดล้อม สาหรับกรอบแนวคิดของ
มาร์ติน (Martin Birley) มีข้อเด่นตรงที่สามารถคิดปัจจัยต่างๆ ออกมาเป็นมูลค่าเป็นต้นทุนได้ ซ่ึงในวงการ
แพทย์หรือสาธารณสุขไทยมักจะพิจารณาเร่ืองต้นทุนในการดาเนินงาน หรือวางแผน หรือจัดสรรทรัพยากร
ต่างๆ แต่มีข้อด้อยตรงท่ีบางปัจจัยไม่สามารถตีค่าเป็นทุนที่แท้จริงได้ เช่น มิติทางด้านจิตใจ หรือ
มติ ทิ างจติ วิญาณ

ส่วนกรอบแนวคิดของชมุ ชนลุ่มแมน่ า้ มูล และเทศบาลตาบลปรกิ เปน็ การกาหนดปัจจยั
กาหนดสขุ ภาพในบริบทของท้องถ่ินไทย กรอบแนวคิดของลุ่มน้ามูลมีขอ้ เด่นตรงท่ีมีความชดั เจนในประเด็นมิติ
ทางด้านจิตวิญาณ (ปัญญา) แต่มีข้อด้อยตรงที่บางปัจจัยเป็นอุดมคติเกินไป ส่วนเทศบาลปริก เน้นเร่ืองของ
ปัญหา ทั้ง 4 ปัจจัยที่กาหนดขึ้นของเทศบาลตาบลปริก เช่น ปัจจัยด้านวิถีชีวิต ที่มองปัญหาเร่ืองไม่ฝากครรภ์
มาฝากครรภ์เม่ืออายุครรภ์มากทาให้ไม่ผ่านเกณฑ์ตัวชี้วัดในการดาเนินงาน ข้อเด่น คือ สามารถกาหนด
แนวทางแก้ปัญหาได้ แต่มีข้อด้อยตรงท่ีไม่ได้ระบุปัจจัยกาหนดสุขภาพเชิงบวกไว้ ส่วนปัจจัยกาหนดสุขภาพ
ของชุมชนในพื้นที่มาบตาพุด ซ่ึงกาลังได้รับผลกระทบจากปัญหามลพิษจากนิคมอุตสาหกรรมอยู่ได้กาหนด
ปัจจัยต่างๆ บนพ้ืนฐาน และปัญหา และส่ิงท่ีประชาชนในพ้ืนท่ีกังวล ห่วงใยที่เป็นผลพวงมาจากการพัฒนา
อตุ สาหกรรมในพนื้ ที่

กรอบแนวคิดเร่ืองปัจจยั กาหนดสขุ ภาพ มีความสาคัญในข้ันตอนของการกาหนดขอบเขตการ
ประเมินผลกระทบทางสุขภาพ ต้องระบุปัจจัยกาหนดสุขภาพให้ครอบคลุม เหมาะสม จึงจะสามารถ
ประเมินผลกระทบทางสุขภาพได้อย่างมีประสิทธิผล และการกาหนดแนวคิดด้านสุขภาพที่แตกต่างกัน
จะนาไปสู่การดาเนินการในการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และการดูแลสุขภาพท่ีแตกต่างกันด้วย
(เดชรตั สขุ กาเนิด วิชัย เอกพลาการ และปตั พงษ์ เกษสมบูรณ์, 2545)

14

แม้ว่ากรอบแนวคิดปัจจัยกาหนดสุขภาพจะมีหลากหลาย แต่ในการประเมินผลกระทบทาง
สุขภาพ ตามที่กฎหมายกาหนดในประเทศไทยน้ัน จาเป็นต้องประเมิน 9 ปัจจัยหลักตามที่สานักงานสุขภาพ
แหง่ ชาติกาหนดเปน็ อย่างนอ้ ย หรืออาจมีประเด็นศึกษาเพิ่มเติมมากกว่า 9 ปัจจัยได้
____________________

เอกสารอ้างอิง
กระทรวงสาธารณสขุ .2552 . แนวทางการประเมนิ ผลกระทบทางสุขภาพระดบั โครงการ.กรงุ เทพมหานคร.
เดชรัต สุขกาเนดิ . 2544. นโยบายสาธารณะเพอื่ สุขภาพ: การวเิ คราะห์ระบบการประเมิน

ผลกระทบทางสุขภาพ. สถาบันวจิ ยั ระบบสาธารณสขุ .นนทบุรี
เดชรัต สุขกาเนิด, วชิ ัย เอกพลากร และ ปัตพงษ์ เกษสมบูรณ์. 2545. การประเมินผลกระทบทาง

สุขภาพ เพื่อ สร้างนโยบายสาธารณะหรอื สขุ ภาพ: แนวคิด แนวทาง และการปฏบิ ตั ิ.
พิมพค์ ร้งั ท่ี 2. กรุงทพฯ: ดไี ซด์ จากดั .
เดชรตั สุขกาเนิด, วชิ ยั เอกพลากร,& ปตั พงษ์ เกษสมบูรณ์ .2545. เอกสารชุด: การประเมนิ
ผลกระทบทางสุขภาพ เลม่ ที่ 2 เรือ่ ง “ แนวคิดการประเมนิ ผลกระทบทางสขุ ภาพ ”
เพื่อปฏริ ูประบบสขุ ภาพ. นนทบรุ ี: สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ .
ดารวิ รรณ เศรษฐธี รรม, กาญจนา นาถะพินธุ และวรรณภา อิชิดะ. 2547. ปัจจยั ทีม่ ีผลต่อสภาวะ
สุขภาพ. นนทบรุ ี: สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข.
ฉัตรไชย รัตนไชย 2553. การประเมินผลกระทบส่งิ แวดล้อม.พมิ พค์ รั้งท่ี 2. สานกั พิมพ์จุฬาลงกรณ์แหง่
มหาวทิ ยาลัย.กรุงเทพมหานคร
นุศราพร เกษสมบูรณ์ และคณะ .ม.ป.พ.สะท้อนคิดบทเรียนการพฒั นา HPP-HIA : แสงนาทางสูก่ ้าว
ยา่ งใหม.่ สถาบนั วจิ ัยระบบสาธารณสขุ .นนทบรุ ี
นศุ ราพร เกษสมบูรณ์ และปัตพงค์ เกษสมบรู ณ์. หลกั การและข้นั ตอนการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ
เพ่ือการพฒั นานโยบายสาธารณะเพ่อื สขุ ภาพ.วารสารวชิ าการสาธารณสุข.ปที ่ี 13 (6) : 2547.
ประเวศ วะสี .2543 .สขุ ภาพในฐานะอดุ มการณ์ของมนุษย์.สานกั งานปฏริ ูประบบสขุ ภาพ.สถาบันวิจยั
ระบบสาธารณสุข.นนทบุรี
วิชัย โชควิวัฒน์.2550.การศึกษาวา่ ด้วย 4 มติ ิของสุขภาพ.วิจัยระบบสาธารณสุข ปีท่ี 3 (3):323-335
วพิ ธุ พลู เจรญิ . 2544. สขุ ภาพ :อุดมการณแ์ ละยุทธศาสตร์ทางสงั คม.รายงานการศึกษาประกอบการ
ปฏิรูประบบสุขภาพและการร่างพระราชบัญญัตสิ ุขภาพแหง่ ชาติ.สถาบนั วจิ ยั ระบบสาธารณสขุ .
นนทบรุ ี.
อาพล จดิ าวัฒนะ (2552) การสรา้ งนโยบายสาธารณะเพ่ือสขุ ภาพแบบมสี ่วนรว่ ม. พิมพ์ครงั้ ท่ี 4
บริษัท บียอนด์ พับลสิ ช่งิ จากัด.
WHO.1999. Health Impact Assessment .Main Concept and Suggested Approach
.Gothenburg Consensus paper.
WHO.1998.Adelaide Recommendation on healthy Public Policy.WHO. Geneva.
WHO.2005.Health Impact Assessment Toolkit for Cities Document 1 Vision to Action.WHO
European.
Doyle C ,Metcalfe O, Devlin J. 2003.Health Impact assessment; a practice guidance
manual.
Duvlin & Belfast: Institute of Public Health in Ireland.

15

Website
ประเวศ วะสี.สุขภาวะทางจติ วิญญาณ.(ออนไลน์) http://www.nationalhealth.or.th/blog (เขา้ ถึงข้อมูล

เม่อื 15 พฤษภาคม 2550).

16

แนวคดิ การสรา้ งเสรมิ สุขภาพ (Health Promotion)

ความหมายของ “การสรา้ งเสรมิ สขุ ภาพ”
ตามกฎบตั รออตตาวาไดใ้ ห้ความหมายของ “การสง่ เสริมสุขภาพ” วา่ เปน็ กระบวนการเพมิ่ สมรรถนะให้
คนเราสามารถควบคมุ ปัจจยั ทีเ่ ป็นตวั กาหนดสุขภาพ และเป็นผลใหบ้ ุคคลมีสขุ ภาพดีขึน้
สุรเกียรติ อาชานานุภาพ (2545) ได้ทบทวนหลักการ และแนวคิดการส่งเสริมสุขภาพจากการประชุม
ระดับนานาชาติ 4 คร้ัง และให้ความหมายของ “การส่งเสริมสุขภาพ” ว่าเป็นกระบวนการส่งเสริมให้ประชาชน
เพ่ิมสมรรถนะในการควบคุม และพัฒนาสุขภาพของตนเอง ดังนั้นอาจสรุปได้ว่า การส่งเสริมสุขภาพเป็นการ
กระทาของบคุ คลหรอื กล่มุ บุคคลเพ่อื เป้าหมายการบรรลสุ ุขภาวะ

กลยทุ ธใ์ นการสง่ เสริมสุขภาพตามกฎออตตาวา ชาร์เตอร์
มีการนาแนวคิดการส่งเสริมสุขภาพไปประยกุ ต์ใช้หลายประเทศ และต้ังแต่ปี 1995 มีการประชุมเก่ียวกับ
แนวคิดน้ีหลายครั้งเพื่อให้เกิดแนวทางดาเนินการที่เป็นรูปธรรม แต่โดยภาพรวมกลยุทธ์การส่งเสริมสุขภาพ
ประกอบดว้ ย
1) การสร้างนโยบายสาธารณะเพ่ือสุขภาพ (Healthy Public Policies) นโยบายสาธารณะ หมายถึง
ทิศทางหรือแนวทางที่คนในสังคมเห็นว่าควรเป็นไปในทิศทางนั้น ท้ังนี้หมายความรวมถึงนโยบายของรัฐด้วย
ตัวอย่างการดาเนินงานนโยบายสาธารณะของชุมชนด้านอาหา เช่น นโยบายปลอดน้าอัดลม การไม่เล้ียงน้าอัดลม
ในงานเล้ียง งานพิธีต่างๆ ของชุมชน นโยบายส่งเสริมสุขภาพมีวิธีการท่ีหลากหลาย แต่สอดคล้องสนับสนุนกัน
โดยผูก้ าหนดนโยบายจะตอ้ งคานงึ ถึงผลกระทบท่ีจะเกดิ ข้ึนต่อสุขภาพเปน็ สาคัญ
2) การสรา้ งสิ่งแวดล้อมท่เี อือ้ อานวยต่อสุขภาพ (Create Supportive Environment) คอื การสง่ เสรมิ ให้
คน และส่ิงแวดล้อม อยู่ร่วมกันอย่างเก้ือกูล และสมดุล ถือว่าการอนุรักษ์ทรัพยากรธรรมชาติท่ัวโลกเป็นภารกิจ
ร่วมกันของประชากรโลก เปลี่ยนแปลงรูปแบบการดาเนินชีวิตการทางาน การพักผ่อน ให้มีสุขภาวะท่ีดีและ
ปลอดภัยโดยไมท่ าลายส่ิงแวดลอ้ ม
3) การเสริมสร้างกิจกรรมของชุมชนให้เข้มแข็ง (Strengthen Community Activities) เป็นการ
สนับสนุนให้ชุมชนพึ่งตนเองได้ โดยชุมชนเป็นผู้ตัดสินใจและจัดการ มีการระดมทรัพยากร และวัตถุภายในชุมชน
ทั้งนช้ี ุมชนจะตอ้ งไดร้ ับขอ้ มลู ขา่ วสาร โอกาสการเรยี นรู้ และแหลง่ ทุนสนบั สนุน
4) การพัฒนาทักษะส่วนบคุ คล (Development Personal Skills) การสง่ เสริมสุขภาพโดยการ สนับสนุน
ในเร่ืองการพัฒนาบุคคล และสังคม ด้วยการให้ข้อมูลข่าวสาร การศึกษาเพ่ือสุขภาพ และการเสริมทักษะชีวิต
ในการจัดการทีด่ เี พือ่ ปอ้ งกนั และควบคมุ สขุ ภาพของตน
5) การปรับเปลี่ยนบริการสาธารณสุข (Reoriented Health Service) การจดั ระบบบริการสาธารณสุขใน
การส่งเสริมสุขภาพเป็นความรับผิดชอบร่วมกันระหว่างบุคคล ชุมชน และบุคลากรสาธารณสุข สถาบันบริการ
สาธารณสุขและรัฐบาล ซึ่งจะต้องทางานร่วมกัน เพื่อมุ่งไปสู่สุขภาพของประชาชน ในการปรับเปลี่ยนบริการ
สาธารณสุขนั้น จาเป็นต้องให้ความสาคัญกับการวิจัยทางสาธารณสุข และหลักสูตรการฝึกอบรมบุคลากร
สาธารณสุขสาขาต่างๆ เพ่ือปรับเปล่ียนเจตคติ แนวความคิดและวิธีการทางาน โดยมองปัญหาของปัจเจกบุคคล
ไปส่กู ารมองปัญหาในองคร์ วม

17

ดังนั้น การส่งเสริมสุขภาพจึงมุ่งหวังให้เกิดการมีสุขภาพดีในระดับสูงสุด โดยจาเป็นต้องอาศัย
กระบวนการส่งเสริมใหเ้ กดิ การเปลยี่ นแปลงพฤติกรรมส่วนบุคคล หรือสิ่งแวดล้อมที่บุคคลอาศัยอยู่ ซึ่งจะเกิดขึ้น
ได้ก็ต่อเมื่อบุคคลน้ันมีภาวะสุขภาพคงที่ มีการป้องกันโรค และคงไว้ซ่ึงภาวะสุขภาพท่ีดีนามาก่อน การส่งเสริม
สุขภาพจึงเป็นกระบวนการที่เป็นพลวตั รมีการเคล่ือนไหวตลอดเวลา เพ่ือให้เกิดความก้าวหน้าทางสุขภาพ และมี
ความผาสกุ เพิ่มมากข้นึ

18

ตวั อย่าง กจิ กรรมการสร้างเสริมสุขภาพ
แนวทางการดาเนนิ งานดา้ นอาหารและโภชนาการของกองทุนสุขภาพตาบล

การแกป้ ญั หาด้านการสรา้ งเสริมโภชนาการในศูนย์เดก็ เลก็

1.กระบวนการรวบรวมข้อมูลพืน้ ฐานทจี่ าเป็น 2.การวิเคราะห์ข้อมลู

• การประเมิน ภาวะโภชนาการเด็ก การชง่ั นา้ หนัก • การวิเคราะหข์ อ้ มลู รว่ มระหวา่ ง เจา้ หนา้ ทศ่ี ูนยเ์ ดก็
กับเจ้าหนา้ ที่ รพ.สต. และผ้มู สี ว่ นเกยี่ วข้องอื่นๆ
วดั ส่วนสงู
• วิเคราะหข์ อ้ มูลทนุ ชมุ ชน ทนุ คน เงนิ ทรพั ยากรธรรมชาติ
• ขอ้ มลู พฤติกรรมการบรโิ ภคอาหารของเด็ก ภูมปิ ญั ญา ศนู ยเ์ รียนร้ชู ุมชน กลุ่ม เครือข่าย

• ข้อมูลพฤตกิ รรมการจัดหาอาหารให้เด็กของผ้ปู กครอง • วิเคราะห์ปจั จยั กาหนดสขุ ภาพท่ีเปน็ สาเหตุของปญั หา

หรือผ้เู ลย้ี งดูเด็ก 3.การคืนข้อมูล

• ขอ้ มูลการจัดอาหารในศูนย์เด็กเลก็ • ประชมุ กลมุ่ คืนข้อมลู แกผ่ ปู้ กครอง เจา้ หนา้ ที่ผเู้ กยี่ วข้อง/
เวทปี ระชาคม
แหล่งวัตถดุ บิ เมนอู าหาร กระบวนการปรุง
หลกั สุขาภิบาลในศูนย์ ฯลฯ • สร้างการรบั รปู้ ญั หา และความตระหนักแก่ชมุ ชน
• ขอ้ มูลสภาพแวดล้อม รอบๆ ศูนย์เด็ก เช่น การขาย • ระดมความเห็นเพื่อหาแนวทางการแกป้ ญั หารว่ มกัน

อาหาร ร้านขายของชา

• ข้อมูลแหลง่ ผลติ อาหารในชมุ ชน

4.การจัดทาแผนกาหนดกิจกรรมตามหลกั ออตตาวา ชารเ์ ตอร์

1. การสร้างนโยบายสาธารณะของชุมชน เช่น การไม่ขายเคร่ืองดื่มน้าหวาน ขนมขบเค้ียวในบริเวณ ใกล้ศูนย์เด็กเล็ก นโยบายใหศ้ ูนย์เด็กเล็ก
จดั การวตั ถุดิบท่ีปลอดสารพษิ เพ่อื อาหารกลางวันจากชมุ ชน

2. การสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอ้ือต่อการมีสุขภาพดี เช่น การสร้างสภาพแวดล้อมในศูนย์เด็ก ให้เอ้ือต่อการเรียนรู้เรื่องสิ่งแวดล้อม เช่น
การแยกขยะ การนาขยะมาหมุนเวียนใช้ใหม่ การจัดทาแปลงสาธิตปลูกผักปลอดสารในบริเวณศูนย์เด็ก ฯลฯ สร้างหลักสูตรท้องถ่ิน
โดยใช้ทุนคนทีม่ ศี กั ยภาพในพื้นท่ี มาเป็นผ้ถู ่ายทอดประสบการณ์ หรอื สอนการสร้างสิ่งประดษิ ฐ์จากวสั ดุเหลือใช้ในชุมชน เป็นต้น

3. การเพิ่มความสามารถของชุมชน เช่น จัดทาโครงการหรือกิจกรรมร่วมกับชุมชน เช่น กิจกรรมแปลงผักปลอดสารพิษของชุมชนเพื่อ
ศูนย์เดก็ เลก็ การสรา้ งจติ อาสาจากลมุ่ ผู้สงู อายทุ ่ีมีศักยภาพ มาทากิจกรรมในศูนยเ์ ด็กเล็ก

4. การพฒั นาทักษะสว่ นบุคคล เช่น การปลกู ฝงั พฤตกิ รรมการบรโิ ภคให้เด็ก การพัฒนาศกั ยภาพผู้ปกครอง ผู้เล้ียงดเู ดก็ การพฒั นาศักยภาพ
ครูผู้ดูแลเดก็ ในศนู ยเ์ ด็กเล็ก การให้ความร้แู กแ่ มค่ รวั ผผู้ ลติ อาหารในศูนย์เดก็ เลก็

5. การปรบั ระบบบริการสุขภาพ รว่ มกบั รพ.สต.หรอื หนว่ ยงานสาธารณสุขในพ้ืนท่ีเพอื่ การแก้ปัญหาเดก็ ที่มภี าวะทุพโภชนาการ หรอื เด็กอ้วน
เดก็ ท่ีมีปญั หาสขุ ภาพ การทางานรว่ มกบั ระหวา่ ง เจา้ หนา้ ที่สาธารณสขุ ครูผดู้ ูแลเดก็ และผ้ปู กครอง ในการปรับเปล่ียนพฤติกรรม

6.การตดิ ตามประเมินผล 5.การดาเนนิ งานตามแผน
• วางระบบการติดตาม และประเมินผลร่วมกนั เป็นระยะ
เม่ือกาหนดกิจกรรมหลักตามข้อ 4 แล้ว อาจแบ่งหน้าท่ีในการ
เพ่ือทราบปญั หา อปุ สรรค และแนวทางการดาเนินงาน ดาเนินงานตามกิจกรรมหลักในแต่ละข้อร่วมกัน เช่น เร่ืองระบบ
ต่อไป บรกิ ารสุขภาพ อาจมอบหมายให้ รพ.สต.หรือเจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข
รับ ผิดชอบ การสร้างสิ่งแวดล้อมท่ีเอ้ือต่อการมีสุขภ าพ ดี
19 ผูร้ ับผดิ ชอบหลักอาจเป็นครศู ูนย์เด็กเล็ก เป็นต้น บางกิจกรรมอาจ
มีการรับผิดชอบร่วมกันก็ได้ ขึ้นกับบริบทของพ้ืนที่ หรือทุนท่ีมี

(จากการวเิ คราะห์ในข้อท่ี 2 )

ตัวอย่างกิจกรรมการดาเนินงานโภชนาการอาหารในศูนยเ์ ด็กเลก็

กิ ระดับครวั เรอื น/หนว่ ยงาน

จกร

รม

1. การ หน่วยงาน องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น/ชุมชนกาหนดนโยบายด้านโภชนาการในศูนย์เด็กเล็กที่

สร้าง จาเป็น เชน่

นโยบา • นโยบายศูนย์เดก็ เล็ก/ชมุ ชนปลอดนา้ หวาน นา้ อัดลม

ย ขนมกรบุ กรอบ

สาธาร • นโยบายเมนอู าหารกลางวันลดหวาน มัน เค็ม

ณะ • นโยบายการใช้ผลิตผล วัตถุดิบท้องถิ่น ในการทาอาหารกลางวัน ซ่ึงนอกจากจะทาให้

เด็กได้รับประทานอาหารจากแหล่งท่ีมีคุณภาพ ปลอดสารพิษแลว้ ยังเป็นการช่วยเสริมอาชีพ

รายได้ใหก้ บั คนในชมุ ชนอกี ดว้ ย เชน่ รับซอ้ื ขา้ วสาร ไข่ ไก่ ปลาท่ีผลติ และหาไดใ้ นชมุ ชน

2. การ • กิจกรรมการประกวดศูนย์เด็กเล็กสีเขียว แยกเป็นศูนย์ท่ีมีบริเวณพื้นท่ีมากพอต่อการปลูก

สร้างสร พืชผักและศูนย์ท่ีไม่มีพื้นที่ (ศูนย์เขตเมือง) โดยการเพิ่มพื้นที่ผลิตอาหารในศูนย์เด็กเล็ก เช่น

รค์ การทาแปลงผักสาธิต ผลิตผักปลอดสารพิษเพื่ออาหารกลางวัน ภายในศูนย์ กรณีศูนยใ์ นเขต

ส่งิ แวดล้ เมอื งอาจปรบั รูปแบบเป็นสวนแนวตั้ง ปลูกใสก่ ระถาง เปน็ ตน้

อมท่เี อื้อ • จัดต้งั กองทนุ ขยะรไี ชเคลิ เพอ่ื อาหารกลางวนั ซ่ึงนอกจากจะช่วยลดขยะในชมุ ชนแลว้

ตอ่ • สร้างกระบวนการเรียนรู้ และปลูกฝังการดูแลรักษาส่ิงแวดล้อมให้กับเด็ก โดยการสร้างสรรค์

สุขภาพ ส่งิ ประดษิ ฐ์จากสิ่งของเหลอื ใช้ อาจใชท้ นุ คน ท่ีมฝี ีมือในพ้ืนที่ (อาจเป็นตัวแทนผู้สูงอายุที่มีภูมิ

ปัญญาด้านต่างๆ) มาสอนการประดิษฐ์ส่ิงของ อาจจัดร่วมกับผู้ปกครอง และเด็ก

เพอื่ สรา้ งความสมั พันธ์ในครอบครัวให้แน่นแฟน้ มากย่ิงขน้ึ

• จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรือ่ งการดาเนินงานโภชนาการในศนู ย์เด็ก และทากจิ กรรมร่วมกันใน

วันสาคัญ เช่น วันแม่ วันพ่อ วันต้นไม้แห่งชาติ ฯลฯ ระหว่าง ผู้นาท้องถ่ิน เจ้าหน้าท่ี

สาธารณสุข ครูผู้ดูแลเด็ก และผู้ปกครอง เพ่ือปลูกฝังพฤติกรรม ด้านการรักษาส่ิงแวดล้อม

หรืออ่นื ๆ ขึ้นอยกู่ ับบริบทของพืน้ ที่

3. การ • จัดทาแปลงผักรวมชุมชน เพื่ออาหารกลางวัน การทาแปลงผักรวม ทาให้คนในชุมชนมาทา

เสรมิ สร้า กิจกรรมร่วมกัน นอกจากเป็นการเพ่ิมกิจกรรมทางกายแล้ว ยังทาให้คนในชุมชนมีความรัก

ง สามคั คี ปรองดอง สามารถลดความขดั แย้งได้

กจิ กรรม • ระดมความร่วมมือจากชุมชนในการสนับสนุนการจัดอาหารกลางวันในศูนย์เด็กเล็ก เช่น การ

ชมุ ชนให้ รับบริจาควัตถุดิบ การสนับสนุนให้ชุมชน จัดต้ังกลุ่มผลิตอาหารปลอดสารพิษ เพ่ือ

เขม้ แข็ง ส่งเปน็ วตั ถดุ ิบจาหนา่ ยสาหรบั การจดั ทาอาหารกลางวันในศนู ยเ์ ด็ก

• จดั กิจกรรม รับบรจิ าค ทอดผ้าปา่ ขยะรีไชเคิล เพ่ือหารายไดส้ นับสนุนกองทุนอาหารกลางวัน

ในศูนย์เด็กเล็ก หรือกิจกรรมอ่ืนๆ ของชุมชน (ช่วยแก้ปัญหา และปลูกจิตสานึก เรื่องการ

จดั การขยะแก่คนในชุมชนดว้ ย)

20

กิ ระดับครวั เรือน/หน่วยงาน

จกร

รม

• ขอความร่วมมือร้านค้า ร้านจาหน่ายอาหาร ลดการจาหน่าย อาหารหวาน

น้าอดั ลม ขนมกรบุ กรอบ แก่เด็ก

4. การ • เจ้าหน้าท่ีสาธารณสุข ร่วมกับครูพัฒนาศักยภาพ ให้ความรู้ผู้ปกครอง หรือผู้ดูแลเด็ก เรือง

พัฒนา การจัดหาอาหารสาหรับเด็ก

ทกั ษะ • ภาควชิ าการ สนับสนุนพัฒนาศักยภาพ ความรู้แกค่ รูพ่ีเลี้ยง หรือเจ้าหน้าที่ๆ เก่ียวข้องในการ

ส่วน จดั การโภชนาการในศนู ย์เด็ก เชน่ เรอ่ื งการสารวจ และการวเิ คราะหข์ ้อมูล หรอื อื่นๆ ตาม

บคุ คล ความจาเปน็

• ครใู นศูนย์เด็กเลก็ ปลูกฝังพฤติกรรมการบริโภคแกเ่ ดก็

5. การ • เจ้าหน้าท่ีสาธารณสุขรว่ มกับครู ผู้ดูแลเด็ก และผู้ปกครอง สนับสนุนและร่วมมือกันแก้ปัญหา

ปรับเปล่ี และปรับเปลย่ี นพฤตกิ รรมเดก็ ทม่ี ปี ัญหาโภชนาการ

ยนระบบ

บรกิ าร

สขุ ภาพ

21

สรุปเป้าหมายการพัฒนาที่ย่ังยืน
(Sustainable development goals; SDG )

เปา้ หมายท่ี 1 ขจดั ความยากจนในทุกรูปแบบ ทุกท่ี
เป้าหมายที่ 2 ขจัดความหิวโหย บรรลุเป้าความม่ันคงทางอาหารและโภชนาการที่ดีข้ึน และส่งเสริม
เกษตรกรรมยัง่ ยนื
เป้าหมายที่ 3 ทาให้แน่ใจถึงการมีสุขภาวะในการดารงชีวิต และส่งเสริมความเป็นอยู่ที่ดีของทุกคนในทุก
ชว่ งอายุ
เป้าหมายท่ี 4 ทาให้แน่ใจถึงการไดร้ ับการศึกษาที่ได้คุณภาพอย่างเท่าเทียมและท่ัวถึง และส่งเสริมโอกาส
ในการเรยี นรู้ตลอดชวี ิตแกท่ กุ คน
เป้าหมายท่ี 5 บรรลุถงึ ความเทา่ เทยี มทางเพศ และเสรมิ สรา้ งพลังใหแ้ กส่ ตรแี ละเด็กหญลิ ทุกคน
เป้าหมายท่ี 6 ทาให้แน่ใจว่าเร่ืองน้าและการสุขาภิบาลได้รับการจัดการอย่างยั่งยืน และมีสภาพพร้อมใช้
สาหรับทกุ คน
เป้าหมายที่ 7 ทาให้แน่ใจว่าทกุ คนสามารถเขา้ ถึงพลงั งานท่ที นั สมยั ยัง่ ยนื เช่อื ถอื ได้ ตามกาลังซอื้ ของตน
เป้าหมายที่ 8 ส่งเสริมการเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจท่ีย่ังยืนและทั่วถึงให้เป็นไปอย่างยั่งยืน ส่งเสริม
ศักยภาพการมงี านทาและการจา้ งงานเต็มที่ และงานทีม่ ีคุณคา่ สาหรบั ทุกคน
เป้าหมายที่ 9 พัฒนาโครงสร้างพื้นฐานท่ีพร้อมรับการเปล่ียนแปลง ส่งเสริมการปรับตัวให้เป็น
อตุ สาหกรรมอยา่ งยงั่ ยนื และท่วั ถึง และสนับสนนุ นวตั กรรม
เปา้ หมายท่ี 10 ลดความเหล่ือมล้าทัง้ ภายในและระหว่างประเทศ
เป้าหมายที่ 11 ทาให้เมืองและการตงั้ ถ่ินฐานของมนุษย์มคี วามปลอดภัย ท่วั ถึง พรอ้ มรับการเปลีย่ นแปลง
และย่ังยืน
เปา้ หมายท่ี 12 ทาใหแ้ น่ใจถึงการมแี บบแผนการผลิตและการบรโิ ภคท่ียั่งยนื
เป้าหมายที่ 13 ดาเนินการอย่างเร่งด่วนเพื่อต่อสู้กับการเปล่ียนแปลงสภาพภูมิอากาศและผลกระทบที่
เกดิ ข้ึน
เป้าหมายที่ 14 อนุรักษแ์ ละใช้ประโยชนจ์ ากมหาสมุทร ทะเล และทรพั ยากรทางทะเลสาหรับการพฒั นาท่ี
ย่ังยืน ใหเ้ ปน็ ไปอย่างย่งั ยนื
เป้าหมายท่ี 15 พิทักษ์ บูรณะ และส่งเสริมการใช้ประโยชน์ที่ยั่งยืนของระบบนิเวศบนบก จัดการป่าไม้
อย่างยั่งยืน ต่อสู้กับการแปรสภาพเป็นทะเลทราย หยุดยั้งและฟื้นฟูความเส่ือมโทรมของท่ีดิน และหยุดยั้งการ
สูญเสียความหลากหลายทางชีวภาพ
เป้าหมายที่ 16 ส่งเสริมให้สังคมมีความเป็นปกติสุข ไม่แบ่งแยก เพ่ือการพัฒนาที่ยั่งยืน มีการเข้าถึงความ
ยุติธรรมโดยถ้วนหน้า และสร้างให้เกิดสถาบันอันเป็นที่พ่ึงของส่วนรวม มีประสิทธิผล และเป็นท่ียอมรับใน
ทุกระดบั
เปา้ หมายท่ี 17 เสริมสร้างความเข้มแข็งในวธิ ีการปฏิบัติให้เกดิ ผล และสร้างพลงั แห่งการเปน็ หุน้ ส่วนความ
ร่วมมือระดับสากลตอ่ การพัฒนาทย่ี ่งั ยืน

22

หลักการ เครือ่ งมอื กฎบัตรออตตาวา ชารเ์ ตอร์ เป้าหมายการพฒั นาที่ย่งั ยืน

เครื่องมือตาม พรบ.สขุ ภาพแหง่ ชาติ 1) การสร้างนโยบายสาธารณะเพอ่ื 1. เป้าหมายที่ 1 ขจัดความยากจนในทุกรูปแบบ ทุกที่
สุขภาพ (Healthy Public Policies) 2. เป้าหมายที่ 2 ขจัดความหิวโหย บรรลุเป้าความมั่นคงทาง
ธรรมนูญสขุ ภาพ
สมชั ชาสุขภาพ 2) การพฒั นาทกั ษะส่วนบคุ คล อาหารและโภชนาการท่ดี ีขึ้น และส่งเสริมเกษตรกรรมยัง่ ยนื
การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ (Development Personal Skills) 3. เป้าหมายที่ 3 ทาให้แน่ใจถึงการมีสุขภาวะในการดารงชีวิต

1 ปัจเจกบุคคล 3) การสร้างสิง่ แวดล้อมที่เอื้ออานวย และส่งเสริมความเป็นอยู่ทีด่ ีของทุกคนในทุกช่วงอายุ
-พันธุกรรม –จิตวญิ ญาณ- ความรู้ ต่อสขุ ภาพ (Create Supportive 4. เป้าหมายที่ 4 ทาใหแ้ น่ใจถงึ การได้รับการศึกษาที่ได้คุณภาพ
-ความเชอ่ื -พฤติกรรม วถิ ชี ีวติ Environment)
อย่างเท่าเทียม และท่ัวถึง และส่งเสริมโอกาสในการเรียนรู้
กลุ่มผู้สูงอายุ เด็ก เยาวชน สตรี 4) การเสริมสร้างกิจกรรมของชุมชน ตลอดชีวิตแกท่ ุกคน
ผู้ด้อยโอกาส คนชายขอบ ใหเ้ ข้มแข็ง (Strengthen Community 5. เป้าหมายที่ 5 บรรลุถึงความเท่าเทียมทางเพศ แล ะ
-ขีดความสามารถของคน Activities) เสริมสร้างพลงั ใหแ้ กส่ ตรี และเด็กหญิงทุกคน
5) การปรบั เปลีย่ นบริการสาธารณสขุ 6. เปา้ หมายที่ 6 ทาให้แน่ใจว่าเรื่องน้า และการสุขาภิบาลได้รับ
2 สภาพแวดลอ้ ม (Reoriented Health Service) การจดั การอย่างยัง่ ยืน และมีสภาพพร้อมใช้สาหรบั ทุกคน
7. เป้าหมายที่ 7 ทาให้แน่ใจว่าทุกคนสามารถเข้าถึงพลังงาน
-สิง่ แวดล้อมทางกายภาพ เคมี ชีวภาพ 23 ท่ที นั สมัย ยง่ั ยนื เชือ่ ถอื ได้ ตามกาลังซ้ือของตน
-สภาพแวดล้อมทางเศรษฐกจิ สังคม 8. เป้าหมายที่ 8 ส่งเสริมการเจริญเติบโตทางเศรษฐกจิ ท่ยี ่ังยืน
ด้านทุนชมุ ชน ทั้งทุนด้านทรพั ยากรธรรมชาติ และทัว่ ถงึ ให้เปน็ ไปอย่างย่งั ยนื ส่งเสริมศกั ยภาพการมีงานทา
ทุนมนุษย์ กลุ่มองค์กรภาคเี ครือข่ายในพน้ื ท่ี และการจ้างงานเตม็ ที่ และงานท่มี คี ุณค่าสาหรับทกุ คน
-กระบวนการมสี ่วนร่วม การจัดการเรียนรู้ 9. เป้าหมายที่ 9 พัฒนาโครงสร้างพ้ืนฐานท่ีพร้อมรับการ
ในชมุ ชน กฎกติกา ข้อตกลง เปลี่ยนแปลง ส่งเสริมการปรับตัวให้เป็นอุตสาหกรรมอย่าง
-การเมือง วัฒนธรรม ประเพณี ศาสนา ย่งั ยนื และท่วั ถึง และสนบั สนุนนวตั กรรม
-การศึกษา เทคโนโลยี 10. เป้าหมายที่ 10 ลดความเหลื่อมล้าทั้งภายในและระหว่าง
ประเทศ
สิทธิมนุษยชน ความรุนแรง ความขัดแยง้ 11. เป้าหมายที่ 11 ทาให้เมือง และการต้ังถ่ินฐานของมนุษย์
การกดขี่ ความปลอดภยั ความมัน่ คง มคี วามปลอดภัย ทว่ั ถงึ พร้อมรบั การเปลี่ยนแปลง และย่งั ยนื
ความยากจน ภัยพิบัติทางธรรมชาติ 12. เป้าหมายที่ 12 ทาให้แน่ใจถึงการมีแบบแผนการผลิต และ
การบริโภคท่ยี ั่งยนื
3 ระบบ กลไก 13. เป้าหมายที่ 13 ดาเนินการอย่างเร่งด่วนเพ่ือต่อสู้กับการ
เปลี่ยนแปลงสภาพภมู อิ ากาศ และผลกระทบท่เี กิดขนึ้
-ระบบบริหารจัดการชุมชน 14. เปา้ หมายที่ 14 อนุรักษ์และใชป้ ระโยชน์จากมหาสมุทร ทะเล
-ระบบการมีส่วนร่วม และทรัพยากรทางทะเลสาหรับการพัฒนาท่ีย่ังยืน ให้เป็นไป
-การเรียนรู้ของชุมชน -การสร้างสุขภาพ อย่างยั่งยืน
-ระบบหลกั ประกันสุขภาพ -ระบบบริการสขุ ภาพ 15. เปา้ หมายที่ 15 พิทกั ษ์ บรู ณะ และส่งเสริมการใช้ประโยชน์ท่ี
-แพทย์ทางเลือก ยง่ั ยนื ของระบบนิเวศบนบก จัดการป่าไม้อยา่ งย่ังยนื ต่อสู้กับ
การแปรสภาพเป็นทะเลทราย หยุดยั้งและฟื้นฟูความเสื่อม
ความเท่าเทียม การเข้าถึง ความเสมอภาค โทรมของท่ีดิน และหยดุ ยั้งการสูญเสียความหลากหลายทาง
คณุ ภาพ ประสทิ ธิภาพ ประสทิ ธิผล ชีวภาพ
16. เป้าหมายที่ 16 ส่งเสริมให้สังคมมีความเป็นปกติสุข
ไม่แบง่ แยก เพอ่ื การพฒั นาทีย่ งั่ ยนื มีการเข้าถึงความยุติธรรม
โดยถ้วนหน้า และสร้างให้เกิดสถาบันอันเป็นท่ีพ่ึงของ
ส่วนรวม มีประสิทธิผล และเปน็ ทย่ี อมรบั ในทกุ ระดับ
17. เป้าหมายที่ 17 เสริมสร้างความเข้มแข็งในวิธีการปฏิบัติให้
เกิดผล และสร้างพลังแห่งการเป็นหุ้นส่วนความร่วมมอื ระดับ
สากลต่อการพฒั นาที่ยั่งยนื