นางขวัญล่า เผือกอ่อน นักศึกษาหลักสูตรพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต (สาขาวิชาการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ) ชั้นปีที่ 1 รหัสประจำ ตัว 66100502004 กรณีศึกษาผู้ป่วยมะเร็งลำ ไส้ ในระยะ acute
ข้อมูลส่วนบุคคล presented by Greta Mae Evans เพศ หญิง อายุ 52 ปี ศาสนา พุทธ สถานภาพสมรส โสด อาชีพ ค้าขาย การศึกษา มัธยมศึกษาตอนต้น วันที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล 15 มกราคม 2567 ครั้งที่เข้ารับการรักษา ครั้งที่ 8 การวินิจฉัยโรค CA sigmoid colon (Carcinoma sigmoid colon) หมายถึง มะเร็งลำ ไส้ใหญ่
ปวดอืดแน่นท้อง ไม่ผายลม 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล การผ่าตัด Exploratory laparotomywith sigmoid colon resection with colostomy หมายถึง การผ่าตัดเพื่อตัดตำ แหน่งลำ ไส้ที่มีการอุดตัน จากสาเหตุ ของก้อนมะเร็งที่ไม่สามารถตัดออกได้และผ่าตัดทำ ทวารเทียม โดยบริเวณลำ ไส้ จะโผล่ออกมาจากหน้าท้องส่วนล่างด้านซ้าย ผ่าตัดยก sigmoid colostomy ก่อน ถึงตำ แหน่งที่อุดตัน เรียกว่า stoma ครั้งที่ 1 วันที่ 16 มกราคม 2567 อาการสำ คัญที่นำ มาโรงพยาบาล
6 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้อง ท้องผูกสลับท้องเสีย ท้องอืดโต น้ำ หนัด ลด 20 กิโลกรัมใน 3 เดือน มาตรวจรับการรักษาแพทย์ตรวจพิเศษโดยทำ MRI, CT chest andwhole abdomen, colonoscopy และทำ biopsy ผลการวินิจฉัย เป็น CA sigmoid colon with multiple lung liver and bone metastases รับการรักษาโดยให้ยาเคมีบำ บัด 5 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลนอนโรงพยาบาล ด้วย GI hemorrhage 5 วันก่อนมาหลังได้รับยาเคมีบำ บัด dose สุดท้าย มีอาการคลื่นไส้ ไม่ถ่าย ผายลมได้ลดลง อืดแน่นท้อง รับประทานยาแก้ท้องอืด ทุเลา 2 วันก่อนมา รับประทานอาหารมีอืดแน่นท้องมาก ไม่ถ่าย ผายลมได้เล็ก น้อย อืดแน่นท้องมากขึ้น 1วันก่อนมา ปวดอืดแน่นท้องมาก ไม่ผายลม จึงมาโรง พยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน 6 เดือน ก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้อง ท้องผูกสลับท้องเสีย ท้องอืดโต น้ำ หนัดลด 20 กิโลกรัมใน 3 เดือน มาตรวจรับการรักษาแพทย์ตรวจพิเศษโดยทำ MRI, CT chest andwhole abdomen, colonoscopy และทำ biopsy ผลการวินิจฉัยเป็น CA sigmoid colon with multiple lung liver and bone metastases รับการรักษาโดยให้ยาเคมี บำ บัด 5 วันก่ อนมาหลั งได้รับย าเคมีบำ บัด d o se สุดท้า ย มีอ า ก า รคลื่นไส้ ไม่ถ่า ย ผา ย ลม ได้ลดล ง อืดแน่นท้อ ง รับปร ะทานย าแก้ท้อ ง อืดทุเ ล า 5 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลนอนโรงพยาบาลด้วย GI hemorrhage 2 วันก่อนมา รับประทานอาหารมีอืดแน่นท้องมาก ไม่ถ่าย ผายลมได้เล็กน้อย อืดแน่นท้องมากขึ้น 1วันก่อนมา ปวดอืดแน่นท้องมาก ไม่ผายลม จึงมาโรงพยาบาล
ประวัติครอบครัว (Family history)
At ER โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก รู้ตัวสื่อสารเข้าใจ ตาตัวเหลือง ผมดำ สลับขาวเล็กน้อย หายใจเร็วตื้นเป็นช่วง ๆ 26 ครั้งต่อนาที room air Sat 95 % on cannula 3 LPM monitor Sat 100 % เสมหะไอได้มีเล็กน้อย BP 143/76 mmHg, PR: 122 /min RR: 26 /min Temp: 37.9 c SOS Score: 4 Pain Score:7/10 ท้องอืดโต ขา 2 ข้างบวมกดบุ๋ม urine void เองไม่แสบขัด อาการปัจจุบัน (15 มกราคม 2567)
การประเมินขั้นสูง กระบวนการคัดกรอง MOPH ED. TRIAGE
การตรวจพิเศษและการแปลผล
การรักษาที่ได้รับ Tazocin 4.5 gm vein q 6 hr Plasil 10 mg vein q 8 hr Metronidazole 500 mg vein q 8 hr Omeprazole 40 mg vein q 24 hr