รายงานผลกิจกรรมสรรหาและคัดเลือกคณะก

--

- นางวาสนา นควรณ ผูทรงคุณวุฒิ เสนอช่ือนางพรรษชล บุญคง เปนประธานกรรมการคณะกรรมการ
สถานศึกษาขนั้ พน้ื ฐาน โรงเรยี นเตรยี มอดุ มศกึ ษาพฒั นาการ นนทบุรี

มติที่ประชมุ เห็นชอบ เสียง และท่ีประชุมมีมติดวยคะแนนเสียงเปนเอกฉันท เลือกนางพรรษชล บุญคง
เปนประธานกรรมการคณะกรรมการสถานศึกษาขน้ั พน้ื ฐาน โรงเรยี นเตรยี มอุดมศึกษาพัฒนาการ
นนทบุรี โดยไมมีผูไมเห็นดวย หรืองดออกเสียง (จานวนกรรมการท้ังหมด คน; On site
คน, Online คน)

ระเบียบวาระท่ี ๖ เร่อื งอ่ืนๆ

- ผูอานวยการธราภรณ พรหมคช กลาวขอบคณุ ผเู ขารวมประชุมและมอบผาพันคอโรงเรียนเปนของท่ี
ระลึก และกลาวปดประชุม

เลกิ ประชุมเวลา ๑๓.๓๐ น.

…………………………………………….
(นางสาวชญั ญรชั โนนสวาง)
ผูจดรายงานการประชมุ

…………………………………………….
(นางวทนั ยา ยางกลาง)
ผูตรวจรายงานการประชมุ

…………………………………………….
(นางธราภรณ พรหมคช)

ผูอานวยการโรงเรียนเตรียมอุดมศกึ ษาพัฒนาการ นนทบุรี
ผรู ับรองรายงานการประชมุ









( )

yg 29 I.A2564 11000

251 4 lu

. 062-449-5599 v

() i b

(6) 0
(m) l
n. . bät u
( ) la n

)l ne
(5) li g w

()

s

.

. nn

()

ol ()
o-l - mb a

ąn . n 1281ek o (
o-l lbo http://www.tpn.ac.th)

/

19 n. 2505 59

n n 12130

a v 19/42 w 5 ym 11000

251 4 aa )

. 062-449-5599

(

a 1. 2564

1. 2564

m 1. 2564 ia

m

a
)

)

)/

)

. )

(

...

aą t

5 1006 00048 67 5

()

30 N. . 2564

. n .yv n
199/24 6

11000 . 08-9491-6195 v

a ğa

G). bo

() i

()

(mn)

() l

() l g n.m. b

(5) l

(a) ua

b.
Ra

i

s e

. | S, w

(w . y R m )

()

u a mj
0o l d b 1 81ab (
o-b - mb o-mbo http://ww.tpn.ac.th)

ą

/

w . n o . y na 2 u n. 2517 o 47

1 -

11000 . 0 2969 1369-74 0 2525 2682 email

boboa1974ohotmail.com l ó 11000 .

199/24 mj 6

08-9491-6195 j an

( a

bo 1. 2562-2564 i 7.
n.m.
e 1l. 2563-

)

6) a

n)

. ol.

m ( . .y )

ą D

n ua

บสมครผทรงคณวฒ ข รบก ร ลอก ปนกรรมก รสถ นศกษ ขนพนฐ น
(กรณก หนด หผทรงคณวฒสมคร)

รง รยนน ตรยมอดมศกษ พฒน ก ร นนทบร ส นกง น ขตพนทก รศกษ มธยมศกษ นนทบร

วนั ที 30 สิงหาคม พ.ศ. 2564

ขาพเจา นายสุทธิชัย ดิษฐใจเยน ตาแหนง อดีตผูอานวยการโรงเรียนไทรนอย อาชีพ ขาราชการ
บานาญ อยูบานเลขที 94/69 หมูที 9 ตาบลบางเลน อาเภอเมืองบางใหญ จังหวัดนนทบุรี รหัสไปรษณีย
11140 โทร. 081-808-6213 ขอสมัครเขารับการเลือกเปนกรรมการสถานศึกษาขันพืนฐานในฐานะ
ผูทรงคณุ วฒุ ิ

จงึ เสนอประวัติดงั แนบมายงั โรงเรยี นเตรียมอุดมศึกษาพัฒนาการ นนทบรุ ี และขอรบั รองวา
. ผูสมคั รมีคุณสมบัติครบถวน ดังนี

( ) มีอายุไมตากวา ปบริบูรณ
( ) ไมเปนบุคคลลมละลาย
( ) ไมเปนคนไรความสามารถหรือคนเสมือนไรความสามารถ
( ) ไมเคยไดรบั โทษจาคุกโดยคาพิพากษาถึงทสี ุดใหจาคุก เวนแตเปนโทษสาหรบั ความผดิ
ทีไดกระทาโดยประมาทหรือความผิดลหุโทษ
( ) ไมเปนคูสญั ญาตามระเบียบสานักนายกรฐั มนตรีวาดวยการพัสดุ พ.ศ. และที
แกไขเพิมเตมิ กบั สานกั งานเขตพืนทีการศึกษา หรอื สถานศึกษาในเขตพนื ทีการศึกษา
( ) ไมเปนครู หรือเจาหนาที หรอื ลกู จางของโรงเรียนนี หรอื ทปี รึกษา หรือผูเชียวชาญ
ซึงมสี ัญญาจางกบั โรงเรียนนี
( ) ไมไดเปนกรรมการสถานศึกษาขนั พืนฐานของโรงเรยี นอืนมากกวา โรงเรียน
. ผูสมคั รเขาใจและยอมรับทีจะปฏบิ ัตติ ามประกาศโรงเรียน เรืองการสรรหาและเลือก
คณะกรรมการ สถานศึกษาขันพนื ฐาน
. ในกรณีทมี ีการวินจิ ฉัยวาผูสมคั รขาดคุณสมบตั หิ รือกรณมี กี ารวินจิ ฉัยประการใดเกยี วกับการ
สรรหาและการเลอื กกรรมการ ผสู มัครยนิ ยอมรบั คาวนิ จิ ฉัยนนั โดยไมมีขอโตแยง

ขอความทใี หไวทังหมดถกู ตองและเปนความจริงทกุ ประการ

ลงชือ.................................................ผูสมัคร
(นายสทุ ธิชัย ดิษฐใจเยน)

ตาแหนงอดีตผอู านวยการโรงเรียนไทรนอย

โปรดสงใบสมัครพรอมประวัตขิ องผสู มคั รมาถงึ ทีมงานเลขาฯ (นางสาวชัญญรชั โนนสวาง)
โรงเรียนเตรียมอุดมศึกษาพัฒนาการ นนทบุรี หมู ตาบลบางกราง อาเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี
รหัสไปรษณีย ม กนวนท กนย ยน พ.ศ. วล . น. (สอบถามรายละเอียด
เพมิ เติมไดที โทร 0-25 ๕-๑๓๖๘ โทรสาร 0-25 ๕-๑๒๔๐ และ http://www.tpn.ac.th)
หม ย หต ห นบ อกส รส น บตรประช ชน ส น บตรประจ ตวข ร ชก ร หรอส น บตรทท ง
ร ชก รออก หของผสมคร

ประวตผสมคร/ ผ ดรบก ร สนอชอ
……………………………………………………………………

ชือ นายสุทธิชัย ดิษฐใจเยน เกิดวันที 19 เดือน พฤษภาคม พ.ศ 2499 อายุ 65 ป
วุฒิการศึกษาสูงสุด ปริญญาโท สาขา บริหารการศึกษา อาชีพ ขาราชการบานาญ ตาแหนงอดีตผูอานวยการ
โรงเรยี นไทรนอย
อยูบานเลขที 94/69 หมูที 9 ตาบลบางเลน อาเภอเมืองบางใหญ จงั หวัดนนทบรุ ี รหสั ไปรษณีย 11140 โทร.
081-808-6213
ประวตั ิการทางาน (โปรดระบุตาแหนงทีสาคัญ ตาแหนงสุดทาย)

ลาดับที พ.ศ 2554 ตาแหนง ผอู านวยการ หนวยงาน โรงเรียนวดั ดาน
ลาดบั ที พ.ศ 2556 ตาแหนง ผูอานวยการ หนวยงาน โรงเรียนราชวนิ ิตนนทบุรี
ลาดับที พ.ศ 2557 ตาแหนง ผอู านวยการ หนวยงาน โรงเรยี นไทรนอย

ผลงานทปี ระสบผลสาเรจ
) เปนคณะกรรมการสมาคมกรรมการสถานศึกษาฯแหงประเทศไทย
) เปนประธานกรรมการสถานศกึ ษาขันพืนฐานโรงเรียนไทรนอย
) ไดรับรางวลั ผบู รหิ ารดเี ดนจากหลายสถาบนั

ลงชอื …………………………………………………………………
(นายสทุ ธชิ ยั ดิษฐใจเยน)

ตาแหนงอดีตผูอานวยการโรงเรียนไทรนอย

หม ย หต ประวตั ขิ องผูสมคั รหรอื ผูไดรบั การเสนอชือนสี ามารถนาไปใชไดกับการสมคั ร หรอื การเสนอชือของ
กรรมการทเี ปนกลมุ บุคคล หรือองคกร หรือสมาคมตางๆ และการเสนอชือผทู รงคุณวุฒิ

aUlei .

(ğ s)

y ap 58/32 4 30 N. . 2564

11140 s.087-459.6 v e

. p

() bo n . lbät

(b) g w

( n) n

( ) lai

() l

( ) lai

(e)

b.

n

p

. beteai
()

ol ( )

o-bč - b ed http://ww.tpn.ac.th)

ą dh1

o-bä-bo

/

el Inó 2494

y
a 58/32 w 4

11140 087-459.9659

( n jo s)

a 1. 2549

lo 11. 2551

1 2553

).. n:saMdz h slmt. sAa wlAssaAts l

MU muo bM:nM.AiI

. )

( D, h )

.. o

sp u

n he oA3 1503 T0h0a3t7M2 7n1 a3d ID (
7.w Swiex
dhšsrtnyg W "p

Drtbo of Bunt 16 Sa. 1951

n

e1

BORA-0.3-03

JI2- 092689 60

บสมครผทรงคณวฒ ข รบก ร ลอก ปนกรรมก รสถ นศกษ ขนพนฐ น
(กรณก หนด หผทรงคณวฒสมคร)

รง รยนน ตรยมอดมศกษ พฒน ก ร นนทบร ส นกง น ขตพนทก รศกษ มธยมศกษ นนทบร

วนั ท่ี 28 สงิ หาคม พ.ศ. 2564

ขาพเจา นางวาสนา นควรณ ตาแหนง ศึกษานิเทศกชานาญการพิเศษ หัวหนาฝายวิชาการและ
หัวหนาหนวยศึกษานิเทศก เทศบาลนครนนทบุรี อาชีพ ขาราชการบานาญ อยูบานเลขที่ 49 หมูที่ 4
ตาบลตลาดขวญั อาเภอเมอื ง จงั หวดั นนทบรุ ี รหสั ไปรษณยี 11000 โทร. 089-104-8596 ขอสมัครเขารับการ
เลอื กเปนกรรมการสถานศึกษาขนั พืนฐานในฐานะผูทรงคุณวฒุ ิ

จึงเสนอประวตั ิดงั แนบมายงั โรงเรยี นเตรยี มอดุ มศึกษาพัฒนาการ นนทบรุ ี และขอรบั รองวา
. ผสู มคั รมีคุณสมบตั ิครบถวน ดงั นี

( ) มีอายุไมตา่ กวา ปบรบิ ูรณ
( ) ไมเปนบุคคลลมละลาย
( ) ไมเปนคนไรความสามารถหรอื คนเสมือนไรความสามารถ
( ) ไมเคยไดรับโทษจาคกุ โดยคาพิพากษาถึงที่สดุ ใหจาคุก เวนแตเปนโทษสาหรับความผดิ
ทไ่ี ดกระทาโดยประมาทหรอื ความผดิ ลหโุ ทษ
( ) ไมเปนคูสัญญาตามระเบียบสานกั นายกรฐั มนตรวี าดวยการพสั ดุ พ.ศ. และที่
แกไขเพิ่มเติมกบั สานกั งานเขตพนื ท่ีการศึกษา หรือสถานศึกษาในเขตพนื ท่ีการศึกษา
( ) ไมเปนครู หรอื เจาหนาที่ หรือลูกจางของโรงเรียนนี หรือท่ปี รึกษา หรือผูเช่ียวชาญ
ซึ่งมสี ญั ญาจางกบั โรงเรียนนี
( ) ไมไดเปนกรรมการสถานศึกษาขนั พนื ฐานของโรงเรยี นอ่นื มากกวา โรงเรยี น
. ผูสมคั รเขาใจและยอมรบั ท่จี ะปฏิบัติตามประกาศโรงเรียน เรือ่ งการสรรหาและเลอื ก
คณะกรรมการ สถานศึกษาขันพนื ฐาน
. ในกรณีที่มกี ารวินจิ ฉัยวาผสู มัครขาดคุณสมบตั ิหรือกรณีมกี ารวนิ ิจฉัยประการใดเก่ียวกับการ
สรรหาและการเลือกกรรมการ ผสู มัครยินยอมรับคาวินิจฉัยนันโดยไมมีขอโตแยง

ขอความที่ใหไวทังหมดถกู ตองและเปนความจริงทกุ ประการ

ลงช่ือ.................................................ผสู มคั ร
(นางวาสนา นควรณ)

โปรดสงใบสมัครพรอมประวัตขิ องผสู มคั รมาถงึ ทีมงานเลขาฯ (นางสาวชญั ญรชั โนนสวาง)
โรงเรียนเตรียมอุดมศึกษาพัฒนาการ นนทบุรี หมู ตาบลบางกราง อาเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี
รหัสไปรษณีย ม กนวนท กนย ยน พ.ศ. วล . น. (สอบถามรายละเอียด
เพม่ิ เตมิ ไดท่ี โทร 0-25 ๕-๑๓๖๘ โทรสาร 0-25 ๕-๑๒๔๐ และ http://www.tpn.ac.th)
หม ย หต ห นบ อกส รส น บตรปร ช ชน ส น บตรปร จ ตวข ร ชก ร หรอส น บตรทท ง
ร ชก รออก หของผสมคร

ปร วตผสมคร/ ผ ดรบก ร สนอชอ
……………………………………………………………………

ช่ือ นางวาสนา นควรณ เกิดวันที่ 28 เดือน เมษายน พ.ศ 2496 อายุ 69 ป วุฒิการศึกษา

สงู สุด ปริญญาโท สาขา บรหิ ารการศึกษา อาชีพ ขาราชการบานาญ ตาแหนง ศกึ ษานิเทศกชานาญการพิเศษ

หัวหนาฝายวิชาการ และหัวหนาหนวยศึกษานิเทศก เทศบาลนครนนทบุรี สถานท่ีทางาน เลขท่ี 49 หมูท่ี 4

ตาบลตลาดขวญั อาเภอเมอื ง จงั หวดั นนทบุรี รหสั ไปรษณยี 11000 โทร. 089-104-8596

อยูเลขที่ 49 หมทู ่ี 4 ตาบลตลาดขวญั อาเภอเมือง จังหวดั นนทบุรี รหสั ไปรษณีย 11000 โทร.

089-104-8596

ปร วตก รท ง น ( ปรดร บต หนงทส คญ ต หนงสดท ย)
ลาดบั ท่ี พ.ศ 2542-2563 ตาแหนง ผูทรงคณุ วุฒใิ นคณะกรรมการประเมิน นกั เรียน
สถานศึกษา เพอ่ื รบั รางวลั หนวยงาน เขตการศกึ ษา
ลาดับที่ พ.ศ 2558-ปจจุบัน ตาแหนง ประธานคณะกรรมการสถานศึกษา โรงเรียนชุมชน
วดั สมรโกฏิ (อยพู นู ราษฎรบารงุ ) หนวยงาน สพป.นนทบรุ ีเขต 1
ลาดบั ท่ี พ.ศ 2550-ปจจบุ นั ตาแหนง ผูจัดการบรษิ ัทโชองิ จากัด หนวยงาน บริษัทโชอิง จากัด

ผลง นทปร สบผลส รจ
) ไดรวมเปนคณะกรรมการประเมิน นักเรียนสถานศกึ ษาเพ่ือรับรางวัลพระราชทาน ทาใน

วงการการศึกษามีการตื่นตัว เพื่อการสรางสิ่งท่ีโดดเดนและเปนประโยชนตอการจัด
การศึกษา
) ในตาแหนงประธานคณะกรรมการสถานศกึ ษา โรงเรียนชมุ ชนวดั สมรโกฏิฯ ในชวง 6 ป
ท่ผี านมา โรงเรียนไดรับการพัฒนาดานตางๆไดรับรางวัลหลายประเภท ทงั นักเรยี นและ
ครูผูสอน เปนทีร่ จู กั ในชุมชน ทาใหมี นักเรียนเพิ่มขึน ผลการเรยี นดขี นึ สภาพภูมิทัศนดี
ขนึ เปนทีพ่ อใจของ
) บริษทั โชองิ ไดจัดสรางละคร ทุกเร่ีองจะมปี ณิธานวา สรางเพื่อเปนแนวทางสรางสงั คมที่
ดี ทาใหไดรับรางวลั หลายเรื่อง เชน เร่ืองโคกอเี ลิงเริงรา ไดรับรางวัล ชอสะอาด จาก
สานกั งานปองกนั และปราบปรามการทุจรติ แหงชาติเปนตน

ลงชอ่ื …………………………………………………………………

(นางวาสนา นควรณ)
ตาแหนง…………………………………………………………………………

หม ย หต ประวัติของผสู มัครหรอื ผูไดรับการเสนอช่อื นีสามารถนาไปใชไดกับการสมัคร หรอื การเสนอชื่อของ
กรรมการท่ีเปนกลมุ บุคคล หรือองคกร หรือสมาคมตางๆ และการเสนอช่ือผูทรงคุณวุฒิ

( a)

vi2 is- 27 1. 2564

. bo ( ) 9/
ú 11150 . 089-109-7803
()
(6) n. . bä

() g

() nn

() l n

(5) n

(e)

b.

a

.

g

.n.nn

()

()

o lu o

o- a- mb Y db 1 81eko (

ą o- -obo http://ww.tpn.ac.th)

/

25 . 2497 67

ný w- y( ) -

11150 . 089-109-7803. 11150

9/9 2 )

( an

1. 2557 ni

b 11.

m 1. -

) (Teacher awards)
)

)

.. )

(

..

(ğ )

29 1.2564

99 1 11150 .

082-445-4999

() b n . bäă
(6b)
i o
( n)

( )*

( )l

(5) h n
()

b.

m.

l Gnmm

.. Ihm.

(s )

() m
nj
ol (
b 1 81ek
o- ad-o b
o- -obdo http://www.tpn.ac.th)
ą

/

- q 17 n 2501 62 .
55/1 m 1 l
a e.
l om 1150
11150

99 mi 1

082-445-4999

( n)

a 1. 2564 i

1. 2564 . .q

m N 2564 ni

) ..

)

an) -

. )

(

są t

m ag

99/29 10 ni 1 I.F2564
0858872298 v N
i . . bfť
m
v
. bo

()
(b)

()

()l

(a)
(5)

.i

g

()

O0

.

(h )

la vj . 128m1 k. m 0o o-lat-olbo
( o
u ae
. o-vlo- lelod)

ą

av ó n m
3-9204-00265-47.

in ununniisi

u ee

" fs: hns

Fn auinti tn is

m gjl o
J.

O

u

104459 - 04233 – 059

oo 08 u. . 2562 ų 07 . . 2568

()

พ่ีออ๋ ย 3101600787634

/ n. . bonl d

15 m

a )

0o e

/d W

do

( on

11.F. lbmnlo

lo 1. bmd

am N. m o

) a n

b m t bbb ) bb

6) p

nn) (oS

( v)

y

ą t u DA l

vu u

.50.. .a. 1.F..8 .

in seoh/yw h.gn. nis(

a.. ain.. . titf.. . . ni.. ú.100o. ...01sEAO5

v v / vk .eA..19seéh.o

15

v

.
( ) bo

b)

(an)

(i

Nr. o H

() r o s

on pm

tiiais i i

(w) l

lo. i it æ tj a

nne l
m.

ag s

(..l..K, Dnamaomg_„i.) )

.. Ta. .(

(..Kos.naa.sn7..2m.09a2r.nfOsinduy

.)

la.. jod rou ó0
( u m gla i
. 1 8 ebe2 on

ą s,od-vinr



n msThai National ID Card

mehialer, 3 1201 01709 13 1
h adep 1 a v euu
llama Mrs. Lalad

Thongdonphum
l 20 s . 2500
Dute orth 20 Dec, 1957

N7 n
dhmj 96r73 nl 10 R nd
. sm m

ont2ninineiin a0n LaH A r

s O r9

BORA-10.5-01-2561

ME1–1208777–56

id

/

( / / ).An naenAnla:

.Al. u.Šn M._1nASR2. . .
„. . nal inriae a. Ár..n rolun .
...**m**.....

.na..eluaAsat3.nmonm. i .n15.

., r/ .mMaadlinnn, .annanat.
a. s au .tngl
... nÍM)..

.A100 .. ...l44A . .n„Email.

. .A.kI .. „ ...10... n/
. . . a.sb
.n.nha, nM1e R... .ann08.2801SAa.

( n n ni ..Aeelv:uRat
a 1.mA. .a.Inalua..
..N9lu .ka n0 ).
b .dkI..

m 1. 2b.. Á. a ....

) .iamhilvaiamk alalah AML e. ak:aa jhbnuJ .

b) .. a.,Ano . M1.Na: u .la.IMXX :. R.n mo , n
n) . KonfuaAail im as, anáhaa Micsiau
wsd r las nyt anp

.š9...0

(i LL . .29 nd

a. In.n.I a .na(.20a..

ąt v 1

um n

f h v yh ylanhodcna30Bedbi:a..nad5a6n
iy.. diin - pana.n—. a ap Iog vvsa.(38l7..58ku946
/ ..
a

. bo

()

()

( n) s

( ) li

( ) l p n n.. bät

.

p

.

twni (0: kmvo2liasor . C.n

umnin .. oTmliaalsnitsroo Nn

(k.asiSn.i.

is

/J

l (1/ / ). ssS "01, lo

..A. 65 L v.

0

ati llbco wie2-HaR. ...RLMan/ Ma.u..a.3l. ... 2XN
..
.Email..

v.1.1. AN . .. LI í. 089 335.
...too
. 0mM h

e 6|

( an )

vil eeo nn1..oa5555b..hnniaai. 1:11cnna.9uooMooga.n.m..mi uu.9lolao..aMA. nn)ł,M2. 0 J.

ar ofanroK i , so oWnsl,
6 no u 0 ns.9 9. M00
b6).. 0 aS EDM
6e
n) ..

. C2inl %(...

0)

in. 1eiD olaHor diN n

ąv

บบ สนอชอผ ทนผปกครอง ขารบั การคัด ลอก ปนกรรมการสถานศกษาขนั พนฐาน
รง รยน ตรยมอดมศกษาพัฒนาการ นนทบร

สานักงาน ขตพนทการศกษามัธยมศกษานนทบร
……………………………………………………………………

วนั ที่ ..เดือน ..พ.ศ ..

ขาพเจา นาย/ นาง/ นางสาว เปนผูปกครองนักเรยี นชอ่ื

ด.ช./ด.ญ./นาย/นางสาว . .กาลงั ศกึ ษาช้นั .

โรงเรียนเตรียมอดุ มศกึ ษาพฒั นาการ นนทบรุ ี อยู่บานเลขที่ . หมูท่ ี่ .. .ตาบล .

อาเภอ จงั หวดั รหัสไปรษณีย .โทร .. ขอเสนอชือ่

นาย/ นาง/ นางสาว เปนผูปกครองนักเรยี นชือ่ ด.ช./ด.ญ./นายนางสาว

กาลังศึกษาชน้ั โรงเรยี นเตรียมอดุ มศกึ ษาพฒั นาการ นนทบรุ ี

เขารับเลอื กเปนกรรมการสถานศกึ ษาขน้ั พื้นฐาน

จงึ เสนอช่อื บคุ คลน้ีพรอมประวตั ดิ งั แนบมายงั โรงเรียนเตรียมอดุ มศกึ ษาพัฒนาการ นนทบรุ ีและ

ขอรบั รองว่า

๑. ผูไดรับการเสนอช่ือมีคุณสมบัติครบถวน ดังน้ี
(๑) มีอายุไม่ต่ากว่า ๒๐ ปบี ริบรู ณ
(๒) ไม่เปนบุคคลลมละลาย
(๓) ไม่เปนคนไรความสามารถหรอื คนเสมือนไรความสามารถ
(๔) ไม่เคยไดรบั โทษจาคุกโดยพิพากษาถงึ ท่ีสดุ ใหจาคุกเวนแตเ่ ปนโทษสาหรับความผิด

ทไ่ี ดกระทาโดยประมาทหรอื ความผดิ ลหุโทษ
(๕) ไมเ่ ปนคูส่ ญั ญาตามระเบียบสานักนายกรฐั มนตรีว่าดวยการพัสดุ พ.ศ. ๒๕๓๕ และท่ี

แกไขเพิ่มเติมกบั สานกั งานเขตพ้นื ท่ีการศกึ ษาหรือสถานศึกษาในเขตพืน้ ที่การศึกษานน้ั
(๖) เปนผูปกครองของนักเรยี นที่กาลังศึกษาอยใู่ นโรงเรยี นน้ี
(๗) ไม่เปนครู หรือเจาหนาท่ี หรอื ลกู จางของโรงเรียนน้ี หรือทีป่ รกึ ษา หรือผเู ชีย่ วชาญ

ซ่งึ มีสญั ญาจางกับโรงเรียนน้ี

๒. ผูเสนอชือ่ และผูไดรับการเสนอชอ่ื เขาใจและยอมรับทีจ่ ะปฏิบัตติ ามประกาศโรงเรียน เร่อื ง
การสรรหาและการคัดเลือกคณะกรรมการสถานศึกษาขน้ั พื้นฐาน

๒

๓. ในกรณีทมี่ ีการวินิจฉัยวา่ ผูไดรบั การเสนอชื่อขาดคุณสมบัติหรือกรณีมกี ารวินจิ ฉยั ชี้ขาด
ประการใดเกย่ี วกับการสรรหาและการคัดเลือกคณะกรรมการผเู สนอชอื่ และผูที่ไดรบั การเสนอชือ่ ยินยอมรับคา
วินิจฉยั นัน้ โดยไม่มีขอโตแยง

ขอความที่ใหไวทง้ั หมดถกู ตองและเปนจริงทุกประการ

ลงชอื่ ..ผูเสนอชอ่ื
( .. .)
(ถามี)
ตาแหน่ง

ลงชือ่ ..ผูไดรับการเสนอช่อื
( .. .)
(ถามี)
ตาแหนง่

โปรดส่งแบบเสนอชื่อพรอมประวัติผูไดรับการเสนอช่ือมาถึง โรงเรียนเตรียมอุดมศึกษาพัฒนาการ นนทบุรี

๙๘ หมู่ ๑๐ ตาบลบางกรา่ ง อาเภอเมืองนนทบุรี จังหวดั นนทบุรี รหัสไปรษณีย ๑๑๐๐๐ โทรสาร ๐-๒๕๙๕-๑๒๔๐

ม กนวันท กนั ยายน พ.ศ. วลา . น.

(สอบถามรายละเอียดเพ่ิมเติมไดทนี่ างสาวชญั ญรชั โนนสวา่ ง ผูรบั ผิดชอบงานคณะกรรมการสถานศึกษาขั้นพนื้ ฐาน

โทร. ๐๘๔-๗๐๘-๗๗๐๔)

หมาย หต ห นบ อกสารสา นาบตั รประชาชน สา นาบตั รประจาตัวขาราชการ หรอสา นาบัตรททาง
ราชการออก หของผสมคั ร

๓

ประวตั ผสมัคร/ ผ ดรับการ สนอชอ

……………………………………………………………………

ช่อื (นาย/ นาง/ นางสาว) นามสกุล

เกิดวนั ที่ เดอื น พ.ศ อายุ ปี วฒุ ิการศึกษาสูงสุด ..

สาขา .อาชพี .. ตาแหนง่ ..

สถานท่ที างาน ..ทีอ่ ยู่เลขท่ี ..

หมู่ท่ี ..ตรอก/ซอย ..ถนน .. ..
..
ตาบล ..อาเภอ ..จงั หวัด .

รหัสไปรษณยี โทรศพั ท โทรสาร Email .
.
ที่อย่บู านเลขที่ หมูท่ ่ี ..ตรอก/ซอย .

ถนน .ตาบล .อาเภอ .. ..
..
จงั หวดั ..รหัสไปรษณีย โทรศพั ท ..

โทรสาร .

ประวตั ิการทางาน (โปรดระบตุ าแหนง่ ท่ีสาคัญ ๓ ตาแหนง่ สดุ ทาย)

ลาดับที่ ๑ พ.ศ .ตาแหนง่ หนว่ ยงาน

ลาดบั ที่ ๒ พ.ศ .ตาแหนง่ หนว่ ยงาน

ลาดบั ท่ี ๓ พ.ศ .ตาแหน่ง หน่วยงาน

ผลงานทป่ี ระสบผลสาเรจ็

๑)

๒)

๓)

ลงชือ่ .)
( ..

ตาแหนง่

หมาย หต ประวตั ิของผูสมัครหรอื ผูไดรบั การเสนอชือ่ นี้สามารถนาไปใชไดกบั การสมคั ร หรือการเสนอช่อื ของ
กรรมการท่ีเปนกลุ่มบุคคล หรือองคกร หรือสมาคมตา่ งๆ และการเสนอชื่อผูทรงคุณวุฒิ



บบ น ช ทน ก ข บก คด ก นก ก ถ น ก ขน นฐ น
ง น ต ด ก ฒน ก นนทบ
นกง น ขต นทก ก ธ ก นนทบ

……………………………………………………………………

ขาพ จา นาย/ นาง/ นาง า ศรัญยภ์ ทั ร เครอื เพชร นั ท ดอน พ.

อาชพนักศึกษา (จฬุ าลงกรณ์มหาวทิ ยาลยั )

า รจการ ก า/ คย ก าท รง รยนน มอป พ. 2561-2563 .บาน ลขท 105/99 มท 8.. ..
ตาบล บางรกั พัฒนา อา ภอ บางบัวทอง จัง ดั นนทบรุ ี ร ั ปร ณย 11110 ทร 0940670063

ขอ นอชอ นาย/ นาง/ นาง า นายพรเทพ ประดับพลอย อาชพ นกั การเมืองทอ้ งถิ่น า รจการ ก า/

คย ก าท รง รยนน มอป พ. . ขารับ ลอก ปนกรรมการ ถาน ก าขนั พนฐาน

จง นอชอบคคลนพรอมประ ัติดัง นบมายัง รง รยน ตรยมอดม ก าพัฒนาการ นนทบร

ละขอรบั รอง า

. ผ ดรับการ นอชอมคณ มบัตคิ รบถ น ดงั น

( ) มอาย มตาก า ปบรบิ รณ

( ) ม ปนบคคลลมละลาย

( ) ม ปนคน รค าม ามารถ รอคน มอน รค าม ามารถ

( ) ม คย ดรับ ท จาคก ดยพพิ าก าถงท ด จาคก น ต ปน ท า รับค ามผดิ

ท ดกระทา ดยประมาท รอค ามผดิ ล ท

( ) ม ปนค ญั ญาตามระ บยบ านกั นายกรฐั มนตร าด ยการพั ด พ. . ละท

ก ข พิม ติมกบั านักงาน ขตพนทการ ก า รอ ถาน ก า น ขตพนทการ ก านนั

( ) ปนผ คย ก า รอ า รจการ ก าจาก รง รยนน

( ) ม ปนคร รอ จา นาท รอลกจางของ รง รยนน รอทปรก า รอผ ชย ชาญ

ซงม ญั ญาจางกบั รง รยนน

. ผ นอชอ ละผ ดรับการ นอชอ ขา จ ละยอมรับทจะปฏิบัติตามประกา รง รยน รอง
การ รร า ละการคัด ลอกคณะกรรมการ ถาน ก าขันพนฐาน

. นกรณทมการ ินิจฉัย าผ มัครขาดคณ มบัติ รอกรณมการ ินิจฉัยชขาด ประการ ด
กย กับการ รร า ละการคัด ลอกคณะกรรมการผ นอชอ ละผท ดรับการ นอชอยินยอมรับคา ินิจฉัย นัน
ดย มมขอ ต ยง

๒

ขอค ามท ทงั มดถกตอง ละ ปนจริงทกประการ

ลงชอ ผ นอชอ
()

ตา นง ศิษย์เก่าโรงเรยี นเตรียมอดุ มศกึ ษาพฒั นาการ นนทบุรี (ถาม)

ลงชอ ผ ดรบั การ นอชอ
( )
(ถาม)
ตา นง

ปรด ง บบ นอชอพรอมประ ัติผ ดรับการ นอชอมาถง รง รยน ตรยมอดม ก าพัฒนาการ นนทบร

ม ตาบลบางกราง อา ภอ มองนนทบร จงั ดั นนทบร ร ั ปร ณย ทร าร - -

กน นท กน น . . . น.

( อบถามรายละ อยด พมิ ติม ดทนาง า ชญั ญรัช นน าง ผรบั ผิดชอบงานคณะกรรมการ ถาน ก าขันพนฐาน

ทร. - - )

ต นบ ก น บต ช ชน น บต จ ต ข ชก น บต ทท ง
ชก ก ข ง ค



Thai National ID Card
3 1203 00054 62 2
fdentificati II Num

ta a Mr. Pornthepe

Pradabploy

18 5. . 2511
Data oo f Birth 18 Dec. 1968

Ht

j 15 w s . a a.

.

. . 2550

()

on ao ooo 5 l

Lw

(vw )

w sar vin

()

ng

/ bt

be n yp lwa

/

( / / t ).NR n.., ..a .n. lugnla
. d. B .„.n.Joäan_0 .bl.„

. .( .. „ A s.

.. R. .mtalaa.. k.

n/ .mma j noi.1N . . Kas.. . nl.
_„MM an . í„od k .

..R: s: lk....Email adminabangmoung,go th

„at. f t„ n/ .tn m .,

. .. .. Ri.. K.

a:e : lb...

( y)

a 1.F lo' t n:

lo 9.M9 lob

n Y. lb

) h obe
b) n g.
) qu
.

()

ną t iv jtu 9 w v1

ng ny n v a

คณะผ้จู ดั ท

คณะท่ปี รกึ ษ ผอานวยการ รง รยน ตรยมอดมศกษาพฒั นาการ นนทบร
รองผอานวยการ รง รยน ตรยมอดมศกษาพัฒนาการ นนทบร
. นางธราภรณ พรหมคช รองผอานวยการ รง รยน ตรยมอดมศกษาพฒั นาการ นนทบร
. นางบณฑรก ศรบญ รอง รองผอานวยการ รง รยน ตรยมอดมศกษาพฒั นาการ นนทบร
. นายชวลั วฒั น ถร ชยพบล รองผอานวยการ รง รยน ตรยมอดมศกษาพัฒนาการ นนทบร
. นางนงลกั ษณ อรยะดบ
. นางวทันยา ยางกลาง

คณะผจู้ ัดท ร ยง นสรปุ ผลก รก รด เนินง นกิจกรรมต มแผนปฏบิ ตั ิก ร

. นายกอบศกั ด สทศั น ณ อยธยา ตา หนง คร คศ.... ........

. นางสาวชญั ญรัช นนสวาง ตา หนง คร คศ.... .......

. นายยทธนา อนมน ตา หนง ครผชวย...........

ง า น อํา น ว ย ก า ร ก ล่ ม บ ริ ห า ร ง า น ง บ ป ร ะ ม า ณ แ ล ะ บ ค ค ล โ ร ง เ รี ย น เ ต รี ย ม อ ด ม ศึ ก ษ า พั ฒ น า ก า ร น น ท บ รี