Root Cause Analysis: RCA หลักสูตร HA601 ระบบบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาลคุณภาพ ภญ.ธนภร ล้ิมสมบูรณ์26/6/67
RCA คืออะไร - RCA = มีการวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง (root cause) เพื่อ คน ้ หาปั จจย ั เช ิ งระบบท ี ่ อย ู เ ่ บ ้ ื องหลง ั และนา ไปส ู การ ่ แก้ปัญหาที่เหมาะสม -ผู้ที่ท า RCA Team ผู้เกี่ยวข้องทุกคน วิเคราะห์ตามบริบท culture ขององค์กรน ้ น ั ๆ
เมื่อใดจึงท า RCA -ดูระดับ ‘ผลกระทบ’ กับ ระดับ ‘ความส าคัญ’ 1.ผู้ป่ วย 2.บุคลากร 3.บุคคลภายนอก 4.อุปกรณ์ เครื่องจักร ระบบงาน 5.การบริการ 6.สิ่งแวดล้อม อัคคีภัย 7.รายได้ ต้นทุน 8.ชื่อเสียง ภาพลักษณ์
เมื่อใดจึงท า RCA
เมื่อใดจึงท า RCA ระดับความส าคัญ Sentinel events เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ก่อให้เกิดการเสียชีวิตหรืออน ั ตรายข ้ น ั ร ุ นแรงตอ ่ ผป ู ้่ วยท ้ ง ั ดา ้ นรา ่ งกายและจต ิใจ Medical = เสียชีวิต/พิการ/med error: G,H,I med error: E,F = ผ่าตัดผิดคน/ต าแหน่ง, ส่งทารกผิดพ่อแม่,ลักพา ทารก/ผู้ป่ วย,เครื่องมือค้างในร่างกาย,ผู้ป่ วยพยายามฆ่าตัวตาย Non-medical = มีเหตุระเบิด/อัคคีภัย/สารเคมีรั ่วไหล/ระบบคอมขัดข้องท างาน ต่อไม่ได้/เหตุการณ์ที่ท าให้เสียชื่อเสียง
เมื่อใดจึงท า RCA ระดับความส าคัญ
วิธีการท า RCA การวิเคราะห์หา root cause 1.ว ิ เคราะหล ์ า ดบ ั ข ้ น ั ของเหตก ุ ารณแ ์ ละจด ุ เปล ี ่ ยน 2.พูดถึงความรู้สึก ความต้องการ ระหว่างการท างานใน ข ้ น ั ตอนต่างๆ 3.ตง ้ ั คา ถาม ‘ท าไม’ ซ ้ า หลายๆคร ้ ง ั 4.ใช้ ‘กรอบ RCA’ เต็มรูปแบบ
ความเสี่ยงในกระบวนการท างาน -ปัจจัยภายนอก -ปัจจัยภายใน -บุคลากร -งบประมาณ -สภาพแวดล้อมในการท างาน -เครื่องมือ อุปกรณ์ -ข้อมูล Risk management = จัดการสาเหตุที่ท าให้ไม่บรรลุวัตถุประสงค์
ปัจจัยภายใน 1.คุณสมบัติ 11.การประเมินความรู้ความสามารถ 2.คุณวุฒิ 12.การก ากับดูแล 3.รู้พันธกิจ 13.การสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่ 4.รู้หน้าที่ 14.การเข้าถึงข้อมูลข่าวสารที่จ าเป็ น 5.รู้กระบวนการ 15.การสนับสนุนทางเทคโนโลยีที่เพียงพอ 6.รู้วิธีท างาน 16.การบ ารุงรักษา การบริหารเครื่องมือ 7.รู้นโยบาย 17.สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ 8.จ านวน/คุณลักษณะผู้รับบริการ 18.ระบบ/กระบวนการรักษาความปลอดภัย 9.จ านวนผู้ปฏิบัติงาน 19.การควบคุมการเก็บยาและการเข้าถึง 10.การปฐมนิเทศและการฝึ กอบรม 20.การเขียนฉลากยา ความเสี่ยงในกระบวนการท างาน
ปั จจย ั เช ิ งระบบท ี ่ อย ู เ ่ บ ้ ื องหลง ั 1.IEC – information, Education, Communication 2.ศักยภาพของบุคลากร 3.ภาระงาน 4.การนิเทศงาน 5.สิ่งแวดล้อมในการปฏิบัติงาน 6.อุปกรณ์ เครื่องมือ เทคโนโลยี 7.การออกแบบระบบงานและการควบคุมก ากับ ความเสี่ยงในกระบวนการท างาน
ความเสี่ยงในกระบวนการท างาน
ความเสี่ยงในกระบวนการท างาน
ความเสี่ยงในกระบวนการท างาน
ข ้ น ั ตอนการท า RCA
ข ้ น ั ตอนการท า RCA สิ่งที่ต้องท าก่อนจัดประชุมผู้เกี่ยวข้อง 1.ศึกษาเหตุการณ์ที่จะท า RCA 2.เขียนเส้นทางโดยใช้คนหรือสิ่งของที่ได้รับความเสียหาย เป็ นตัวเดินเรื่อง ตามมาตรฐานการท างาน 3.ตง ้ ัโจทยว ์่ าเก ิ ดอะไรข ้ ึ น ใหค ้ รอบคลม ุ สาเหตโ ุ ดยใช้ สมมติฐานที่เป็ นไปได้ ใช้ค าถามว่า ‘ท าไม’ 4.หาข้อมูลจากแหล่งที่เกี่ยวข้อง เช่น เวชระเบียน แบบ บันทึกข้อมูลการท างาน สัมภาษณ์ผู้เกี่ยวข้อง ขอดู กระบวนการท างาน
ข ้ น ั ตอนการท า RCA สิ่งที่ต้องท าก่อนจัดประชุมผู้เกี่ยวข้อง 5.เขียนเส้นทาง พร้อมความเชื่อมโยง จากจุดเกิดเหตุ ไกลออกไป จากภายในองค์กร 6.สร ุ ปว ่ าเก ิ ดอะไรข ้ ึ น ม ี สาเหตจ ุ ากอะไร ทา เป็ นแผนภาพเพ ื ่อเป็ น สมมติฐาน จัดประชุม 7.จัดประชุมผู้เกี่ยวข้อง หาข้อยุติ พร้อมหลักฐานจริง ตัดสมมติฐาน ที่ไม่ใช่ออก 8.สรุปสาเหตุและสิ่งที่ต้องปรับปรุง เพื่อน าไปออกแบบและใช้งาน
RCA 2 RCA 2 = root cause analysis and action Weaker actions = double check, สร้างระบบเตือน, ม ี ข ้ น ั ตอน/นโยบายใหม่ การฝึ กอบรม Intermediate actions = เพิ่มคน/ลดงาน, จ ากัดสิ่งรบกวนสมาธิ, ปรับ software, ท า checklist ช่วยจ า , ก าจัด LASA, สร้างระบบการสื่อสารที่มาตรฐาน Stronger actions = เปลี่ยนสถาปัตยกรรม, เครื่องมือใหม่ ผ่านการทดสอบความพร้อมใช้ได้ มาตรฐาน, ทา กระบวนการใหง ้่ ายลดข ้ น ั ตอนไม ่ จา เป็ น, ผู้น าระดับสูงเข้าร่วม การปรับเปลี่ยน
ปัจจัยส าเร็จของการท า RCA 1.System thinking 2.Safety culture 3.No blame, no shame 4.Management by fact 5.Team
ปัจจัยส าเร็จของการท า RCA -จัดสถานที่ให้ทุกคนในวงสนทนาหันหน้าเข้าหากัน -ลดทอนความเป็ นทางการของการใช้ภาษา หลีกเลี่ยง ถ้อยค าพิธีการ -สิ่งที่พูดต้องไม่มีการสรุปหรือสร้างความคิดรวบยอด -ไม่น าเป้าหมาย/วาระส่วนตัวเข้าไปใช้ -ไม่เริ่มต้นด้วยกัน blame ผู้อื่น -ม ี คณะทา งานท ี ่ อย ู เ ่ บ ้ ื องหลง ั ผท ู ้ี ่ ทา หนา ้ ท ี ่ ประสานงาน และ ค้นหาผู้ที่เหมาะสมมานั ่งพูดคุยกัน