คู่มือการปฏิบัติงานครอบครัวทดแทน

ขน้ั ตอนการดําเนินเรื่อง
เมื่อเอกสารหลักฐานตางๆไดครบสมบูรณแลว พนักงานเจาหนาที่ (นักสังคมสงเคราะห) จะพิจารณาวา

ผูขอรบั เด็กมีคณุ สมบัติตามกฎหมายหรอื ไม หากพบวาผขู อรับเดก็ มีคุณสมบตั เิ หมาะสม มีฐานะความเปนอยดู ี มีอุปนิสัย
และความประพฤตดิ ี อาชพี รายไดม นั่ คง ฐานะของครอบครวั ดี ตลอดจนสขุ ภาพทงั้ รา งกายและจติ ใจสมบรู ณเ หมาะสมที่
จะรับเด็กไปอปุ การะเลย้ี งดไู ด พนักงาน เจาหนาทจ่ี ะทาํ การตรวจสอบประวิตอิ าชญากรรมของผูขอฯ (กรณยี ื่นเรอื่ งและ
มีภูมิลําเนาในประเทศไทย) การตรวจการสมรส หรือการหยารางของบิดามารดาเด็ก รวมท้ังการเย่ียมบานของ
บิดามารดาเด็ก เพื่อใหบิดามารดาเด็กใหความยินยอมยกมอบเด็กเปนบุตรบุญธรรม พนักงานเจาหนาที่จะเสนอให
คณะกรรมการการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรม พิจารณาเห็นชอบใหผขู อฯ รับเด็กไปทดลองเลย้ี งดู (กรณที ดลองเลี้ยงด)ู

เมื่อรัฐมนตรีวา การกระทรวงการพฒั นาสงั คมและความมัน่ คงของมนุษยอนุญาต กรมกจิ การเดก็ และเยาวชน
จะนัดหมายใหผูขอรับเด็กทั้งสองเดินทางพบคณะกรรมการการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรมและรับเด็กไปทดลองเลี้ยงดูเปน
เวลาอยางนอ ย 6 เดอื น โดยหนว ยงานทีใ่ หความรวมมือในตางประเทศ จะสงการทดลองเลี้ยงดมู าใหก รมกิจการเด็กและ
เยาวชน 2 เดอื น ตอคร้งั เปน ระยะเวลา 6 เดอื น (กรณีทดลองเล้ียงดู)

เม่ือทดลองเล้ียงดูครบ 6 เดือน และมีรายงานผลการทดลองมาครบ 3 ครั้ง ซึ่งหากปรากฏวาผลการ
ทดลองเปน ทนี่ า พอใจ เดก็ อยอู าศยั กบั ครอบครวั อยา งมคี วามสขุ พนกั งานเจา หนา ทจ่ี ะสรปุ รายงานเสนอคณะกรรมการฯ
เพอื่ พิจารณาอนมุ ตั ิใหผขู อรบั เดก็ ไปดําเนนิ การจดทะเบียนรับเดก็ เปนบุตรบุญธรรมตามกฎหมายได

ผูขอรับเด็กจะตองไปดําเนินการขอจดทะเบียนรับเด็กเปนบุตรบุญธรรม ณ สถานเอกอัครราชทูตไทย หรือ
สถานกงสุลไทย ทผี่ ขู อรับเดก็ มภี มู ลิ ําเนาอยู โดยกรมกิจการเดก็ และเยาวชน จะมีหนงั สอื ขอความรว มมอื ไปยงั กระทรวง
การตางประเทศ เพ่ือแจงสถานเอกอัครราชทูตไทยหรือสถานกงสุลไทยรับทราบ พรอมกันน้ีก็แจงใหหนวยงานท่ีรับผิด
ชอบเรื่องนีก้ ับผขู อรบั เด็กไดทราบเรื่องดว ยพรอ มกัน

กรณีที่ผูขอรับเด็กอยูประเทศไทย กรมกิจการเด็กและเยาวชนจะมีหนังสือขอความรวมมือใหการจดทะเบียน
สามารถดาํ เนนิ การไดท ่ี สาํ นกั งานเขต ทว่ี า การอาํ เภอหรอื กงิ่ อาํ เภอ ซง่ึ เปน การรอ งขอจดทะเบยี นรบั เดก็ เปน บตุ รบญุ ธรรม
ได เชนเดียวกบั การขอบุตรบุญธรรมไทย

กระทรวงการตางประเทศ จะสง สาํ เนาภาพถา ยเอกสารทะเบยี นการรบั บตุ รบุญธรรม (คร.14) จํานวน 1 ชุด
มาใหก รมกจิ การเด็กและเยาวชน เพอื่ เปน หลกั ฐานแสดงวา การดําเนินการรับเดก็ เปน บตุ รบญุ ธรรมของผขู อรบั เด็ก (แต
ละราย) ไดเสรจ็ สิ้นสมบูรณตามหลักเกณฑทกี่ ฎหมายบญั ญตั ิ ไวทุกประการ และสําหรับผูข อรบั เด็กท่อี ยใู นประเทศไทย
เจา หนาทผ่ี ขู อรับผิดชอบจะขอสาํ เนาภาพถาย เอกสารทะเบยี นการรับบุตรบญุ ธรรม (คร.14) จาํ นวน 1 ชุด จากผขู อรบั
เดก็ (แตละราย) ไดเ สร็จสน้ิ สมบูรณ ตามกฎหมายแลว

6. องคก ารสวัสดิภาพเด็ก

พระราชบัญญัติการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรม พ.ศ. 2522 มาตรา 6 บัญญัติวา “หามมิใหบุคคลใดนอกจาก
กรมพัฒนาสังคมและสวัสดกิ าร สวนราชการท่กี รมพัฒนาสังคมและสวสั ดกิ าร มอบหมายหรอื องคการสวสั ดภิ าพเด็กท่ี
ไดรับใบอนุญาตจากอธิบดี ดาํ เนนิ การเพื่อใหม ีการรบั เดก็ เปน บุตรบุญธรรมไมวา โดยทางตงหรือทางออ ม” และมาตรา 7
บัญญัติวา “องคการสวัสดิภาพเด็กที่ประสงคจะดําเนินการเพ่ือใหมีการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรม จะตองยื่นคําขอรับ
ใบอนุญาตจากอธบิ ดี...”

๔๖
คูมอื การปฎิบตั ิงานครอบครวั ทดแทน

ปจ จุบนั องคก ารสวัสดิภาพเดก็ เอกชนทีไ่ ดร บั อนุญาตใหดาํ เนนิ การ เพ่ือใหมีการรับเด็กเปน บุตรบญุ ธรรม ที่อยู
ภายใตการควบคมุ ดูแลของ กรมกจิ การเดก็ และเยาวชน มี 4 องคก ารดว ยกนั คอื

1. สหทยั มูลนิธิ
2. มลู นิธิมติ รมวลเด็ก
3. มลู นิธสิ งเคราะหเดก็ พทั ยา
4. มลู นธิ ิสงเคราะหเดก็ ของสภากาชาดไทย

7. คา ธรรมเนียม/คา ใชจาย
การดําเนินการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรม โดยกลุมสํานักงานกลางการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรมระหวางประเทศ

กรมกิจการเด็กและเยาวชน ไมเ สียคา ใชจ ายใดๆ ท้งั ส้นิ ไมว าจะเปน กรณกี ารขอรบั เดก็ ในความอปุ การะของกรมกจิ การ
เด็กและเยาวชน หรอื ในกรณีการขอรบั เดก็ ประเภทยกกันเอง ทั้งน้ี ผขู อรับเด็กจะรับผิดชอบเฉพาะคาใชจา ยทเ่ี กี่ยวขอ ง
ในการเดินทางของเด็กท่ีจะไปเปนบุตรบุญธรรม เชน คาธรรมเนียมหนังสือเดินทาง, คาแปลและรับรองเอกสาร, คา
ธรรมเนียมการขออนุญาตเขาประเทศ, คาใชจายการโดยสารเครื่องบิน, คาพาหนะเดินทางภายในประเทศ, และคา
ธรรมเนยี มบริการทางการแพทยทีเ่ ก่ียงขอ งกับเดก็ เปนตน

ÖúčöŠ ÿĞćîÖĆ ÜćîÖúćÜÖćøøïĆ đéĘÖđðîŨ ïêč øïâč íøøöøąĀüćŠ Üðøąđìý
ýîĎ ÷ĂŤ Ğćîü÷ÖćøøïĆ đéÖĘ đðîŨ ïčêøïâč íøøö
ÖøöÖĉÝÖćøđéÖĘ Ēúąđ÷ćüßî

255 ëîîøćßüĉëĊ đ×êøćßđìüĊ ÖøčÜđìóöĀćîÙø 10400
ēìø. 0 2306 8834 , 0 2306 8821 , 0 2306 8801-09

ēìøÿćø 0 2354 7511
E-mail address : [email protected]

www.adoption.dsdw.go.th

๔๗
คูมอื การปฎบิ ตั งิ านครอบครวั ทดแทน

GUIDELINES FOR INTER - COUNTRY ADOPTION OF A THAI CHILD

1. It is necessary for the applicants to make adoption application through the
competent social welfare authority in their country i.e the governmental
organization which is responsible for Social Welfare (Competent Authority) or
the non–governmental Child Welfare Organization which is licensed by their
Government to handle the matter of Inter-country Adoption

2. Under the Child Adoption Act of 1979 of Thailand, all Inter-country Adoption
application have to be proceeded through the Department of Children and
Youth (DCY : Competent Authority) or the Non–Governmental Child Welfare
Agencies (Authorized Agencies) which are particularly authorized by DCY, in
cooperation with the Competent Authority and under the direction of the Child
Adoption Board of Thailand. The Board members comprise the representatives
of various concerned authorities and qualified person. The Director General of
DCY is designated as the chairman of the Board while the Director of the Child
Adoption Center, Department of Children and Youth, functions as the
secretary of the Board. Please be informed that Private Adoption is not allowed.

3. Preliminary qualification of applicants for adoption are as follows :

x Be at least 25 years of age and be at least fifteen years older than the
child to be adopted.

x Be eligible to adopt a foreign child under the concerned law of country of
domicile.

x Have legitimate spouse in case of applying as a family.

4. Adoption Application and documents, including those for adoption of step–children
or relatives have to be submitted by the Competent Authority to or Authorized
Agencies. In this connection, the Competent Authority has to provide DCY or
Authorized Agencies with the three documents as follows :

๔๘
คมู ือการปฎิบัตงิ านครอบครัวทดแทน

4.1 A Home Study Report made by the Competent Authority which should be
included of the applicants’ physical and mental health, family status,
assets, liabilities and financial standing, personal reputation, conditions of
residence and surrounding, size of family maturity and ability to give love
and care to the child, motivation and any special reasons related to the
welfare and interest of the child, parental relationship and obligation with
the children born out of previous marriages (if applicable), and other
matters pertinent to the applicants.

4.2 A statement of approval made by the Competent Authority or the
responsible authority as the case may be, confirming that the applicants
are qualified for adoption under the concerned legislation in their country
and are in all respects suitable to be the adoptive parents of a foreign
child.

4.3 A Statement made by the Competent Authority agreeing to supervise the
pre-adoption placement of a child in case such placement is granted to the
applicants and to provide three bi–monthly progress reports to DCY. The
pre–adoption placement period is a probationary period of not less than
six months.

5. An official Adoption Application (as attached) is to be filled out and returned by
the applicants to DCY or Authorized Agencies via the Competent Authority.
Such completed Application has to be attached with the additional required
documents, alien certificate and residence certificate as cited below.

5.1 Copy of passport or identity card (including house registration)

5.2 Copy of document certifying marriage and divorce (if any)

5.3 Medical certificate verifying good physical health, mental stability, indication
of the applicants’ infertility (if any)

๔๙

คมู อื การปฎิบตั ิงานครอบครวั ทดแทน

5.4 The psychological assessment of the applicants made by psychologist or
psychiatric doctor

5.5 Document certifying occupation and income

5.6 Document certifying current financial status (dating back not over than six
months)

5.7 Document certifying asset.

5.8 Four photographs of the applicant and spouse (if any) size 4.5 x 6
centimeters, applicants’ children and the home area.

5.9 Document from relevant authorities of the country of domicile or residence
of the applicant certifying the eligibility of applicant to adopt a child
according to such country’s adoption law.

5.10 Document form relevant authorities of the country of domicile or residence
of the applicant certifying the eligibility of an adopted child to enter into
such country.

5.11 Copy of work permit of alien (if any)

5.12 References from at least two persons.

5.13 Application for Child Adoption which the applicants have filled out.

5.14 A Home Study Report which should include details of the applicants.

5.15 A statement agreeing to supervise the pre-adoption placemeent, should the
child granted probational placement for a period of at least six months
and to forward bi-monthly reports to the Department of Children and
Youth of Thailand.

๕๐
คูมือการปฎบิ ัตงิ านครอบครวั ทดแทน

5.16 Confirmation form COMPETENT AUTHORITY or concerned authority
that after the adoption is finalized under the Thai law, it will also be
legalized under the concerned Law of the applicants’ country when due.

5.17 Police Check / Criminal Record / Child abuse Record

5.18 Extract of the applicants’ divorce and the commitment to give custody of
their children (if applicable)

5.19 Preparation course certificate.

5.20 Biography

6. It is required that all of the documents have to be original and be verified by the
Royal Thai Embassy or General Consulate in the applicants’ country, or sent
through diplomatic channels. Accordingly, please note that our official language
is Thai. However, English is applicable. Therefore, the documents in other
languages have to be attached with their translation which must be translated
by authorized translator, either in Thai or English, which have to be verified by
the Royal Thai Embassy or Consulate.

7. For the applicants who have lived temporarily in a foreign country where they
do not have permanent residence, the Home Study Report will have to be made
and their eligibility for Inter-country adoption will have to be assessed and
confirmed by the Competent Authority in their country of domicile. Unless the
applicants have been living in that country for at least not less than 6 months
before submitting their application and will remain in that country until the
adoption is finalized, cooperation may be sought from the Competent Authority
in the country where they have temporary resided. The Competent Authority
may prepare the Home Study Report and supervise the pre–adoption placement
when due. The eligibility for Inter-country adoption may be confirmed by the
Embassy of their country of residence in such country. Furthermore, the
permission for the child to be adopted to enter the countries have to be
confirmed to DCY by the concerned authorities of both countries.

๕๑

คูม อื การปฎบิ ตั ิงานครอบครวั ทดแทน

8. When all of required documents are received, in certain cases, they will be
submitted to the Child Adoption Board of which, the results will be informed to
the applicants through the Competent Authority whether or not they are
approved as prospective adoptive parents.

9. In case the application is processed through DCY, the matching of the
prospective adoptive parents with a child who is legally available for Inter-
country adoption, will be arranged by DCY.

10.In case the adoption application is processed through the Authorized Agencies,
DCY is entitled to review and investigate (if needed) the background of the child
to be adopted in order to be confirmed that the child is legally available for
Inter-country adoption. This investigation will have to be done before
submission the case to the Child Adoption Board.

11. After matching and the Board’approval, photographs and information about
background and health condition of the child will be sent through the
Competent Authority to the prospective adoptive parents for consideration.

12. In case the prospective adoptive parents accept the child, the case will be further
submitted to the Child Adoption Board and the Director-General of the
Department of Children and Youth, respectively for approval of pre–adoption
placement either in Thailand or aboard. In case the prospective adoptive parents
living abroad, the case will be accordingly submitted to the Minister of the
Ministry of Social Development and Human Security for a permission to take
the child out of the kingdom for the purpose of arranging its adoption.

13. In case the pre-adoption placement is approved, a definite appointment will be
made by DCY through the Competent Authority in such countries for both of
the prospective adoptive parents to travel to Thailand in order to meet with and
be interviewed by the Child Adoption Board, and then to receive the child for
pre–adoption placement. Please be advised that according to the current

๕๒
คูมอื การปฎิบัติงานครอบครัวทดแทน

Ministerial Regulation, both of the prospective adoptive parents have to travel
to Thailand to collect the child and meet the Child Adoption Board.

14. For children allocated by DCY, DCY will facilitate the issuance of documents
necessary for travel of the child. Accordingly, the prospective adoptive parents
should manage to stay on in Thailand for about two weeks for this purpose. The
prospective adoptive parents have to be responsible for the expenses to be
incurred by the travelling of the child to be adopted such as passport fee, air
fares, transportation, and concerned medical fee etc.

15. For the second adoption of a Thai child, it could be possible to request with
reasonable reason for social worker of DCY to escort the child to the country of
the prospective adoptive parents. All the travel expenses to be incurred will be
obligated by the prospective adoptive parents.

16.Upon returning to their country, the prospective adoptive parents are requested
to report to the Competent Authority in order that the supervision of the
pre–adoption placement of the child could be commenced.

17.When at least three bi–monthly report on the pre–adoption placement have
been received and if the placement case to the Child Adoption Board for
approval of finalization of such adoption under the Thai Law by registration.

18. It is obligated that the prospective adoptive parents have to register their
adoption under Thai Law within the period of six months after acknowledging
such notification. The registration can be carried out either at the respective
Royal Thai Embassy/Consulate or at a District Office in Thailand. The adoption
is then finalized under Thai Law. After this, the legalization of the adoption
under the concerned Law of the respective country shall be carried out, the
outcomes of which shall be informed to DCY by the Competent Authority.

19.Please be advised that it is unable to apply for more than one child at one time,
except twins, siblings or in the case of the adoption of the applicants’ Thai

๕๓

คูม อื การปฎบิ ัตงิ านครอบครัวทดแทน

spouse. Generally, children who are available for adoption will be between 6
months to 4 years old. Children who are older than 4 years old or have medical
problem or disabled are considered as special needs children. As regards the
period of the processing an adoption application, it is unable to specify such length.
In general, it approximately takes more or less than two years depending on such
related factors i.e the completion of the required documents as above–mentioned
and the availability of a child to suit each individual family of the prospective
adoptive parents.
20.Fee
Adoption is provided free of charge. The prospective adoptive parents have to
be responsible only for the expenses to be incurred by the travelling of the child
to be adopted such as passport fee, air fares, transportation, and concerned
medical fee.

CHILD ADOPTION CENTER

DEPARTMENT OF CHILDREN AND YOUTH
ADDRESS : 255 RATCHAWITHI ROAD

BANGKOK 10400, THAILAND
Tel. 662 3068834, 662 306-8801 -8809

662 306 8821
Fax. 662 354 7511

E-mail address : [email protected]

Website : www.adoption.dsdw.go.th

๕๔
คมู อื การปฎบิ ัติงานครอบครัวทดแทน

CHILD ADOPTION CENTER

Department of Children and Youth : DCY
1.ßęĂČ ñĎך ĂøĆïđéĘÖ _________________________________________________Ăć÷č__________________ÿĆâßćê_ĉ ______________

Name _______________________________________________Aged_____________years. Nationality__________________

2. ßĂČę ÙÿŠĎ öøÿ____________________________________________________Ăć÷č__________________ÿĆâßćê_ĉ ______________
Spouse’s name_______________________________________Aged_____________years. Nationality___________________

3. ìĂęĊ ÷Ď_Š _________________________________________________________________________________________________
Address_______________________________________________________________________________________________
Telephone Number____________________________________________________________________________________
E-mail Address_________________________________________________________________________________________

4. ìęĂĊ ÷ŠĎñêĎš éĉ êŠĂ (Contacted Person)___________________________________________________________________________
ìęĊĂ÷ĎŠ (Address)___________________________________________________________________________________________

Telephone Number___________________________________________________________________________________
Information required :×ĂøïĆ đéĘÖ
†Adoption of an orphaned child
øĆïđéĘÖÖĞćóøćš ______________________________________________________________________________________

† In-Family/Relative Adoption ßČĂę đéÖĘ Name________________________________________________________

øĆïïčêøêĉéÙŠĎÿöøÿ âćêĉ đÖéĉ đöĂęČ Date of Birth__________________________________________________

† Non-Relative Adoption ßČęĂđéÖĘ Name________________________________________________________
øïĆ đéĘÖìöęĊ ćøéćöĂïĔĀ/š ÙĞćÿĆÜę ýćú đÖéĉ đöČęĂ Date of Birth__________________________________________________

đĂÖÿćøìđęĊ Ýćš Āîćš ìøęĊ ïĆ ĕüš öĊ................................... øć÷Öćø Ēúą÷ÜĆ ×ćéđĂÖÿćøĂÖĊ .................................. øć÷Öćø

ñšĎ÷ęČîÙĞć×ĂøĆïđéĘÖđðŨîïčêøïčâíøøö êšĂÜéĞćđîĉîÖćøÿŠÜđĂÖÿćøĔĀšÙøïëšüîêŠĂđÝšćĀîšćìĊęõć÷Ĕîđüúć 1 ðŘ îĆïĒêŠüĆîìęĊđÝšćĀîšćìĊęĒÝšÜĔĀš

ìøćïüŠćđĂÖÿćøĕöŠÙøïëüš î đöČęĂóîš ÖĞćĀîéđüúćéÜĆ ÖúćŠ üĒúšü ĀćÖñ÷Ďš ęČîÙćĞ ×ĂøĆïđéĘÖđðŨîïčêøïčâíøøöĕöŠÿŠÜđĂÖÿćøĔĀšÙøïëšüîĒÖŠđÝšćĀîšćìĊę ĔĀšëČĂ
üŠćñĎš÷ČęîÙĞć×ĂĄĕöŠðøąÿÜÙŤìĊęÝąĔĀšđÝšćĀîšćìęĊéĞćđîĉîÖćøĂĊÖêŠĂĕð ĒúąĔĀšëČĂđÿöČĂîĀîċęÜüŠćñĎš÷ČęîÙĞć×ĂĄĕöŠđÙ÷ĕéš÷ęČîÙĞć×ĂøĆïđéĘÖđðŨîïčêøïčâíøøö

êŠĂđÝšćĀîšćìęĊđú÷ ÖøèĊñšĎ×ĂĄßćüêŠćÜðøąđìýìęĊĂćýĆ÷Ă÷ĎŠĔîðøąđìýĕì÷ àęċÜĕéš÷ęČîÙĞć×ĂøĆïđéĘÖđðŨîïčêøïčâíøøöĔîĕì÷îĆĚî ÖćøøĆïïčêøïčâíøøö

éĆÜÖúćŠ üÝąóÝĉ ćøèćüŠćđðîŨ Öćø×ĂøïĆ đéÖĘ Ēïïõć÷ĔîðøąđìýêćöÖãĀöć÷ĕì÷
* ×ćš óđÝšćĕéøš ĆïìøćïĒúąêÖúÜìęĊÝąĔĀš×šĂöúĎ ĀćÖöÖĊ ćøÿĂïëćöđøęČĂÜÙüćöóĉÜóĂĔÝĔîÖćøĔĀšïøĉÖćøđøęČĂÜÖćøøĆïđéĘÖđðŨîïčêøïčâíøøö

àÜęċ ĂćÝöÖĊ ćøÿĂïëćöìćÜēìøýĆóìŤ ēé÷ÖćøÿŠčöêĆüĂ÷ćŠ Ü

Number of submitted document(s) …………………..…….… Number of pending document(s) …………………..…….

The applicant(s) shall submit all required documents to the officer within the period of 1 year from the date
being informed of the incomplete documents. If the applicant(s) fails to submit all documents to the officer within such
period, it shall be deemed that the applicant(s) is not willing to proceed further action regarding the application and
that as if the applicant(s) never applies for the adoption. The foreign applicant(s) in Thailand applying for adoption, such
adoption is considered as a domestic adoption according to Thai Law.

* I acknowledge and agree to give the information if there is any inquiry regarding the satisfaction of services
provided by the Child Adoption Center via telephone by sampling.

Signed ……………………………………………..The applicant (s) Signed ………………………..…………………. The officer

…………….…../……………...../………....……

( Date ) ( Month ) ( Year )

๕๕

คมู อื การปฎิบตั งิ านครอบครวั ทดแทน

Documents to be required for intercountry Adoption of a Thai child

(1.) Copy of passport or identity card (11.) Copy of work permit for alien (if any)
(including house registration) (12.) References form at least two persons.

(2.) Copy of document certifying marriage (13.) Application for Child Adoption which the
applicants have filled out.
(3.) Medical certificate verifying good physical
health, mental stability, indication of the (14.) A Home Study Report which should include
applicants’ infertility (if any) details of the applicants.

(4.) The psychological assessment of the (15.) A statement agreeing to supervise the pre-
applicants made by psychologist or psychiatric adoption placement, should the child granted
doctor probational placement for a period of at least six
months and to forward bi-monthly reports to the
(5.) Document certifying occupation and income. Department of Children and Youth of Thailand.

(6.) Document certifying current financial (16.) Confirmation form COMPETENT
status (dating back not over than six months) AUTHORITY or concerned authority that after
the adoption is finalized under the Thai law, it
(7.) Document certifying asset. will also be legalized under the concerned Law
of the applicants’ country when due.
(8.) Four photographs of the applicant and
Spouse (if any) size 4.5x6 centimeters, (17.) Police Check / Criminal Record / Child
applicants’ children and the home area. abuse Record

(9.) Document from relevant authorities of the (18.) Extract of the applicants’ divorce and the
country of domicile or residence of the applicant commitment to give custody of their children (if
certifying the eligibility of applicant to adopt applicable)
child according to such country’s adoption law.
(19.) Preparation course Certificate.
(10.) Document form relevant authorities of the
country of domicile or residence of the applicant (20.) Biography
certifying the eligibility of an adopted child to
enter into such country. (21.) Guardianship

(22.) Child Care Plan

๕๖
คูม ือการปฎบิ ตั ิงานครอบครัวทดแทน

In – Family Adoption / relative adoption or non – relative adoption

The following document requested to present to the official at the Child Adoption Center of the
Department of Children and Youth
1. The child to be adopted’s birth certificate, his or her housing registration and the child’s photo.
2. The child’s identify card and consent (in case that he or she is over 15 years old) *
3. Marriage certificate, identify cards, housing registration of the child’s parents and photos of the child’s
parents.
4. Consent by the child’s parents (to be signed with the presence of authorized official) *
5. Divorce certificate or a court order giving consent on behalf of the child’s parents for adoption (if any)
6. Death certificate of the child’s mother or the child’s father. If both of the parents died. The parents
intending to be adoptor may apply to the court for an order allowing the adoption inlieu of giving the
consent of the child’s parents.
7. In case the child’s parents have not registered their marriage. Consent by the child’s father or if the
child’s father could not be traced a statement confirmed by the authorized official at the District office
is also required.
8. Child study *

đĂÖÿćøìĊęĔßðš øąÖĂïĔîÖćø×ĂøïĆ đéĘÖàÜęċ đðŨîïčêøêĉéÙĎŠÿöøÿĀøĂČ âćêĉ
1. ÿćĞ đîćÿêĎ ĉïêĆ ø ìąđïĊ÷îïšćî ĒúąøðĎ ëćŠ ÷×ĂÜđéÖĘ ÝĞćîüî 4 øðĎ
2. ÿสćĞ ําđเîนćาïบêĆ ัตøรðปøรąะÝจĞćําêตüĆ ัวðปøรąะßชćßาชîนĒúใąนĀกîรĆÜณÿีทČĂĒ่ีเดÿ็กéมÜีÙอüายćöุเก÷ินĉî÷7Ăöป× ĂขÜ้ึนđéไปÖĘ ì*ęÝĊ ąแđลðะîŨ หïนčêังøสïือâč แíสøดøงöคĔวîาÖมøยèินยĊìอęĊđéมĘÖขöอĊĂงćเด÷็กčđÖทĉîี่จะ1เ5ปนðŘ
×บîĚċ ตุ ĕรðบุญ* ธรรม
3. ÿĞćđîćìąđïĊ÷îÿöøÿ ïĆêøðøąßćßîĀøČĂïĆêøךćøćßÖćø ìąđïĊ÷îïšćî×ĂÜïĉéćöćøéć×ĂÜđéĘÖĒúąøĎðëŠć÷×ĂÜïĉéćöćøéć
Ùîúą 4 øðĎ
4. ĀîĆÜÿĂČ ĒÿéÜÙüćö÷îĉ ÷Ăö×ĂÜñöšĎ ĊĂćĞ îćÝĔĀšÙüćö÷ĉî÷Ăö (Ēïï ïí.6) ĒúąĀîÜĆ ÿĂČ ĒÿéÜÙüćöđĀĘîßĂï×ĂÜïéĉ ćēé÷óùêîĉ Ć÷ *
5. ÿĞćđîćĀîĆÜÿČĂÿĞćÙĆâÖćøĀ÷Šć Ēúą×šĂêÖúÜÖćøĀ÷Šć øąïčñĎšĔßšĂĞćîćÝðÖÙøĂÜđéĘÖĀøČĂÙĞćÿęĆÜýćúĔĀšÙüćö÷ĉî÷ĂöĒìîïĉéć
öćøéćđéÖĘ Ēúüš ĒêŠÖøèĊ
6. ÿĞćđîćĔïöøèąïĆêø×ĂÜïĉéćĀøČĂöćøéćđéĘÖ ÖøèĊìĆĚÜïĉéćöćøéćđéĘÖđÿĊ÷ßĊüĉê ñĎš×ĂøĆïđéĘÖêšĂÜøšĂÜêŠĂýćúĔĀšöĊÙĞćÿęĆÜĒÿéÜ
Ùüćö÷îĉ ÷ĂöĒìîïéĉ ćöćøéćđéĘÖĔîÖćøøĆïïčêøïâč íøøö
7. ĔîÖøèïĊ éĉ ćöćøéć ĕöŠĕéšÝéìąđïĊ÷îÿöøÿÖîĆ ĕöŠÿćöćøëêéĉ êćöïĉéćöćĔĀšÙüćö÷ĉî÷ĂöĕéšĔĀšöćøéćđéĘÖĕðÿĂïךĂđìĘÝÝøĉÜ
(Ēïï ðÙ.14) ÿćĞ îĆÖìąđï÷Ċ îđ×êĀøĂČ ĂĞćđõĂìöĊę ćøéćđéĘÖöõĊ ĎöĉúćĞ đîć
8. øć÷ÜćîÖćøýċÖþćðøąüêĆ ĉđéĘÖìęÝĊ ąđðŨîïčêøïčâíøøö

đĂÖÿćøêšîÞïĆïÝąêšĂÜîĞćöćĒÿéÜêŠĂđÝšćĀîšćìęĊýĎî÷ŤĂĞćîü÷ÖćøøĆïđéĘÖđðŨîïčêøïčâíøøö ÖøöÖĉÝÖćøđéĘÖĒúąđ÷ćüßî ĀøČĂ
ÿĞćîÖĆ ÜćîóçĆ îćÿĆÜÙöĒúąÙüćööîĆę ÙÜ×ĂÜöîþč ÷ŤÝÜĆ ĀüéĆ ìêĊę îöĊõĎöĉúĞćđîćĂ÷ŠĎ * (öìĊ ąđïĊ÷îïćš î)

๕๗
คมู ือการปฎิบตั ิงานครอบครวั ทดแทน

เขียน................................................................
วันท.ี่ ........เดอื น..........................พ.ศ...............

เร่อื ง บันทึกขอ เทจ็ จรงิ เก่ยี วกบั การใหความยินยอมของบิดามารดาเดก็

ขาพเจา ............................................................................................................. อายุ ....................... ป
และ............................................................................................................................................ อายุ ....................... ป
อยบู านเลขท่ี ............... ตรอก/ซอย ......................... ถนน ........................................... ตำบล/แขวง ...........................
อำเภอ/เขต ............................................................... จงั หวดั .......................................................... เปนบดิ ามารดาของ
เดก็ ชาย/เดก็ หญงิ .............................................................................................................................................................
ขอใหถอยคำวา ขา พเจา ยินยอมมอบเด็กชาย/เด็กหญงิ ...................................................................................................
ใหเปน บตุ รบญุ ธรรมของ .................................................................................................................................................
โดยสมัครใจ มิไดถูกขูเข็ญ ถูกหลอกลวง หรือถูกกระทำการชักจูงโดยไดรับคาจางหรือคาตอบแทน หรือถูก
กระทำการอนั มชิ อบประการอื่น จาก.............................................................................................................................
หรอื บุคคลอนื่ แตอยา งใด

ขา พเจาขอรับรองวา ถอยคำที่ขาพเจาไดใหไวนั้นเปนความจรงิ ทกุ ประการ หากขา พเจาใหถอยคำอัน
เปนเท็จ หรือแสดงเอกสารอันเปนเท็จตอพนักงานเจาหนาที่ เอกสารฉบับนี้สามารถยืนยันตอพนักงานสอบสวน
พนักงานอัยการและศาลยุติธรรม เพ่ือเอาผิดทางอาญาแกขาพเจาไดทุกประการ ขาพเจาไดอานบันทึกถอยคำแลว
ขอรับรองวา เปน บนั ทึกถอยคำท่ถี กู ตอง จงึ ลงลายมือช่ือไวเ ปน หลักฐานตอหนา พนกั งานเจาหนาที่

ลงชื่อ.........................................................................ผใู หถ อ ยคำ
(........................................................................)

ลงช่อื .........................................................................ผูใหถอ ยคำ
(........................................................................)

ลงชื่อ.........................................................................พนักงานเจาหนา ท่ี
(…....................................................................)

ลงชอื่ .........................................................................พยาน
(.....................................................................)

ลงชื่อ.........................................................................พยาน
(......................................................................)

๕๘
คมู อื การปฎิบตั ิงานครอบครวั ทดแทน

เขียน................................................................
วันท.่ี ........เดือน..........................พ.ศ...............

เร่อื ง บนั ทึกขอ เท็จจริงเกย่ี วกบั สถานภาพการสมรสของบดิ ามารดาเด็ก

ขาพเจา .................................................................................................... อายุ ........................ ป
อยูบา นเลขท่ี ..............หมูที่ .......... ตรอก/ซอย ....................................................................... .............................
ตำบล/แขวง .....................................อำเภอ/เขต ......................................... จงั หวดั ..............................................
โทรศัพท. ..................................เปน มารดาของเด็กชาย/เด็กหญงิ ............................................................................
ขอใหถอ ยคำวา ขา พเจาไดรูจ ักกับ (ชื่อบิดาเด็ก) นาย.............................................................................................
ตง้ั แต พ.ศ.............................................................................มบี ุตรดวยกัน...........คน คอื .....................................
.......................................................................................................................................................................... .......
และไดเลิกรางกนั ตง้ั แต ...........................................................................................................................................
๑. ขาพเจาไมเ คยจดทะเบยี นสมรสกับบิดาเดก็
๒. นาย..............................................................................................................................ไมเคยจดทะเบียนรับรอง
เด็ก..............................................................................................................................เปน บตุ รทช่ี อบดวยกฎหมาย
๓. ไมเ คยมีคำพิพากษาใหน าย..............................................................................................................เปนบดิ าเดก็
๔. ขาพเจา ไมทราบวานาย............................................................................................................................อยทู ใ่ี ด
และไมส ามารถตามตัวมาใหความเหน็ ชอบในการมอบเด็ก......................................................................................
ใหเปนบตุ รบญุ ธรรมของ .....................................................................................................................................ได

ขาพเจาขอรับรองวา ถอยคำท่ีขาพเจาไดใหไวนั้นเปนความจริงทุกประการ หากขาพเจาให
ถอยคำอันเปนเท็จหรือแสดงเอกสารอันเปนเท็จตอพนักงานเจาหนาที่ เอกสารฉบับนี้สามารถยืนยันตอ
พนกั งานสอบสวน พนักงานอัยการและศาลยตุ ิธรรม เพื่อเอาผดิ ทางอาญาแกขาพเจาไดทกุ ประการ ขา พเจา ได
ฟงบันทึกถอยคำท่ีอานใหฟงแลว ขอรับรองวาเปนบันทึกถอยคำท่ีถูกตอง จึงลงลายมือช่ือไวเปนหลักฐานตอ
หนาพนักงานเจาหนาที่

ลงช่ือ.........................................................................ผใู หถอ ยคำ

(........................................................................)

ลงช่อื .........................................................................พนักงานเจา หนาท่ี

(…....................................................................)

ลงชอื่ .........................................................................พยาน

(.....................................................................)

ลงชื่อ.........................................................................พยาน

(......................................................................) ๕๙

คูม อื การปฎิบตั งิ านครอบครวั ทดแทน

แบบ บธ.๖

หนงั สือแสดงความยินยอมของผู้มีอาํ นาจให้ความยนิ ยอม
-----------------------------------------

เขยี นที

วนั ที เดือน พ.ศ.

ขา้ พเจา้ นางนภา เศรษฐกร อายุ 47 ปี

อยบู่ า้ นเลขที หมทู่ ี ตรอก/ซอย ถนน

ตาํ บล/แขวง อาํ เภอ/เขต จงั หวดั กรุงเทพมหานคร

รหสั ไปรษณีย์ 10100 หมายเลขโทรศพั ท์

และ อายุ ปี อยบู่ า้ นเลขที หมทู่ ี

ตรอก/ซอย ถนน ตาํ บล/แขวง

อาํ เภอ/เขต จงั หวดั รหสั ไปรษณีย์

หมายเลขโทรศพั ท์ ซึงเป็นผมู้ ีอาํ นาจใหค้ วามยนิ ยอมในการรับเด็กเป็นบุตรบุญธรรม

ตามกฎหมายในฐานะเป็ น

ขอแสดงความยนิ ยอมมอบ อายุ ปี เดือน

เพือใหเ้ ป็นบุตรบุญธรรมของ อายุ ปี

และ อายุ ปี อยบู่ า้ นเลขที หม่ทู ี

ตรอก/ซอย ถนน ตาํ บล/แขวง

อาํ เภอ/เขต จงั หวดั รหสั ไปรษณีย์

หมายเลขโทรศพั ท์

จึงลงลายมือชือไวเ้ ป็นหลกั ฐานตอ่ หนา้ พนกั งานเจา้ หนา้ ที

ลายมือชือ ผมู้ ีอาํ นาจใหค้ วามยนิ ยอม
( นายวลั ลภ พลอยทบั ทิม )

อธิบดีกรมพฒั นาสังคม ผมู้ ีอาํ นาจใหค้ วามยนิ ยอม
)
ลายมือชือ
(

ลายมือชือ พนกั งานเจา้ หนา้ ที
( )

ลายมือชือ พยาน
( )

ลายมือชือ พยาน
( )

๖๐
คมู อื การปฎบิ ตั ิงานครอบครวั ทดแทน

๖๑

คมู อื การปฎบิ ตั งิ านครอบครัวทดแทน

หนังสือแสดงความเหน็ ชอบของบดิ าโดยพฤตนิ ัย

เขยี นท…่ี …………………………………………………………….
วันท่ี……………เดือน………………………….พ.ศ. ...................
ขาพเจา ................................................................................ อายุ .............. ป อยูบานเลขที่ .................
ตรอก/ซอย......................................ถนน..............................................ตำบล/แขวง.............................................
อำเภอ/เขต.................................................................จังหวดั ......... ....................................................................
ซึ่งเปนบิดาโดยพฤตนิ ยั ของ........................................................................ขอใหถอยคำตอ พนกั งานเจา หน าท่วี า
ขาพเจาเหน็ ชอบในการมอบเดก็ ...............................................................................อาย.ุ .............ป. ...........เดือน
เพือ่ ใหเปน บุตรบุญธรรมของ................................................................................................... .อายุ.................ป
และ.............................................................................................อาย.ุ ..............ป อยูบ านเลขท.่ี ........................
ตรอก/ซอย......................................ถนน........................................... .ตำบล/แขวง...............................................
อำเภอ/เขต.....................................................................จงั หวัด........................................ ...................................

ลงชอื่ .......................................................... ผใู หความเห็นชอบ
(.......................................................)

ลงชอื่ ....................................................... พนักงานเจา หนาที่
(.......................................................)

ลงชอ่ื ....................................................... พยาน
(........................................................)

ลงชื่อ ....................................................... พยาน
(.......................................................)

๖๒
คูมือการปฎิบัตงิ านครอบครัวทดแทน

หนังสือแสดงความยนิ ยอมของผู้มอี าํ นาจให้ความยนิ ยอม
อนุสัญญาว่าด้วยการค้มุ ครองเดก็ และความร่วมมือเกยี วกบั การรับรองบุตรบุญธรรมระหว่างประเทศ

ขา้ พเจา้ ตามทีลงนามขา้ งทา้ ย

ขา้ พเจา้ นางนภา เศรษฐกร อายุ ปี เกิดวนั ที

อยบู่ า้ นเลขที หมู่ที ตรอก/ซอย ถนน

ตาํ บล/แขวง อาํ เภอ/เขต จงั หวดั กรุงเทพมหานคร

รหสั ไปรษณีย์ 10100 หมายเลขโทรศพั ท์

และ อายุ ปี เกิดวนั ที

อยบู่ า้ นเลขที หมู่ที ตรอก/ซอย

ถนน ตาํ บล/แขวง

อาํ เภอ/เขต จงั หวดั รหสั ไปรษณีย์

หมายเลขโทรศพั ท์ ซึงเป็นผมู้ ีอาํ นาจใหค้ วามยนิ ยอมในการรับเด็กเป็ นบุตรบุญธรรม

ตามกฎหมายในฐานะเป็ น

ขอแสดงความยนิ ยอมมอบ

เกิดวนั ที สถานทีเกิด

อยบู่ า้ นเลขที หม่ทู ี ตรอก/ซอย ถนน

ตาํ บล/แขวง อาํ เภอ/เขต จงั หวดั

รหสั ไปรษณีย์ หมายเลขโทรศพั ท์

ขอแจง้ ใหท้ ราบดงั ตอ่ ไปนี

. ขา้ พเจา้ ไดร้ ับการปรึกษาแนะนาํ และไดร้ ับแจง้ ตามควรถึงผลของความยินยอมในการรับบตุ รบุญธรรม

และข้าพเจ้ายินยอมอย่างอิสระ โดยปราศจากการข่มขู่ หรื อการบังคับขู่เข็ญเกียวกับการให้ความยินยอมมอบ

ใหเ้ ป็นบตุ รบญุ ธรรมของ

นาย และนาง

ทีอยปู่ ัจจุบนั

. ขา้ พเจา้ ไมไ่ ดร้ ับเงินหรือค่าชดเชยไมว่ า่ ในรูปแบบใด ๆ หรือการไดร้ ับการเสนอเพือวตั ถปุ ระสงคท์ ีจะ

ไดร้ ับความยนิ ยอมของขา้ พเจา้ ในการมอบเด็กเป็นบุตรบุญธรรม

. ขา้ พเจา้ เขา้ ใจดีวา่ การรับเด็กเป็ นบุตรบุญธรรมของเด็กรายนี จะก่อให้เกิดความสัมพนั ธ์ฉันบิดามารดา

และบตุ รอยา่ งถาวรระกวา่ งเด็กกบั ผเู้ ป็นบิดามารดาบญุ ธรรม

. ขา้ พเจา้ ให้ความยินยอมเพือวตั ถุประสงคใ์ นการรับบุตรบุญธรรม ซึงทาํ ใหค้ วามสัมพนั ธ์ทางกฎหมาย

ฉนั ทบ์ ิดามารดาและบุตรทีมีอยกู่ ่อนระหวา่ งขา้ พเจา้ และเด็กสินสุดลง

. ขา้ พเจา้ ไดร้ ับทราบวา่ การใหค้ วามยนิ ยอมของขา้ พเจา้ จะไม่สามารถเพกิ ถอนได้

ขา้ พเจา้ ...

๖๓

คูมอื การปฎบิ ตั ิงานครอบครวั ทดแทน

-2-

ขา้ พเจา้ ขอแจง้ วา่ ขา้ พเจา้ เขา้ ใจอยา่ ง่องแทเ้ กียวกบั การใหค้ วามยนิ ยอมดงั กล่าวขา้ งตน้ จึงลงลายมือชือไว้
เป็นหลกั ฐานต่อหนา้ พนกั งานเจา้ หนา้ ที

ลายมือชือ ผมู้ ีอาํ นาจให้ความยนิ ยอม
( นายวลั ลภ พลอยทบั ทิ )

ลายมือชือ อธิบดีกรมพฒั นาสังคม
(
ผมู้ ีอาํ นาจให้ความยนิ ยอม
)

ลายมือชือ พนกั งานเจา้ หนา้ ที
( )

ลายมือชือ พยาน ลายมือชือ พยาน
( )( )

คาํ รับรองของผมู้ ีอาํ นาจในการรับรองการใหค้ วามยินยอม

ชือ

ตาํ แหน่ง

ขา้ พเจา้ ขอรับรองวา่ บุคคล (และพยาน) ซึงมีชือหรือเอกลกั ษณ์อืนทีปรากฎอยขู่ า้ งตน้ ไดม้ าปรากฎตวั ต่อ

หนา้ ขา้ พเจา้ ในวนั นี และไดล้ งลายมือชือในเอกสารต่อหนา้ ขา้ พเจา้

เขียนที

วนั ที เดือน พ.ศ.

ลายมือชือ หรือ ประทบั ตรา

๖๔
คูมือการปฎบิ ตั ิงานครอบครวั ทดแทน

๖๕

คมู อื การปฎบิ ตั งิ านครอบครัวทดแทน

๖๖
คมู อื การปฎิบตั งิ านครอบครวั ทดแทน

๖๗

คมู อื การปฎบิ ตั งิ านครอบครัวทดแทน

๖๘
คมู อื การปฎิบตั งิ านครอบครวั ทดแทน

๖๙

คมู อื การปฎบิ ตั งิ านครอบครัวทดแทน

๗๐
คมู อื การปฎิบตั งิ านครอบครวั ทดแทน

๗๑

คมู อื การปฎบิ ตั งิ านครอบครัวทดแทน

แบบ บธ.7

แบบรายงานการสอบสภาพครอบครวั
ของผขู อรับเด็กเปน บุตรบญุ ธรรม

รบั คำขอเมื่อวนั ที.่ ..................................................
ชื่อผูขอรับเด็กเปนบุตรบุญธรรม.......................................................................สญั ชาต.ิ ....................เช้ือชาติ........................................
ท่อี ยปู จ จุบัน………………………………………………………………………………………………………………………..โทรศัพท. ......................................
การติดตอเพ่ือสอบขอเท็จจริง………………………………………………………………………………………………………………………............................

เม่ือใด ท่ีใด พบใคร
คร้งั ที่ 1 ………………………………………………………………………………………………………………………..................................
……………………………………………………………………………………………………………………….................................................
ครงั้ ที่ 2 ………………………………………………………………………………………………………………………..................................
……………………………………………………………………………………………………………………….................................................
ครงั้ ที่ 3 ………………………………………………………………………………………………………………………..................................
……………………………………………………………………………………………………………………….................................................
1. ขอมูลเบื้องตน

ผูยื่นคำขอ คสู มรส

ชอื่ และชอ่ื สกลุ โดยกำเนดิ /โดยการแปลงชาติ โดยกำเนดิ /โดยการแปลงชาติ
สัญชาติ
ศาสนา / / อายุ ป / / อายุ ป
วัน เดือน ปเกิด
สถานทีเ่ กิด

ที่อยปู จ จบุ ัน อยบู านเลขท่ี ตรอก/ซอย อยบู านเลขที่ ตรอก/ซอย
อาชพี ปจจบุ ัน ถนน
ถนน
ตำบล/แขวง
ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต
จังหวัด
อำเภอ/เขต หมายเลขโทรศัพท

จงั หวดั

หมายเลขโทรศพั ท

๗๒
คมู ือการปฎิบัติงานครอบครัวทดแทน

2

2. สภาพทางเศรษฐกิจ ผูย่ืนคำขอ คสู มรส
รายไดประจำ เงนิ เดือนหรอื คาจาง
รายไดอื่นๆ (ระบุ) หรือรายไดต อป บาท ตอเดอื น/ป บาท
บาท ตอเดือน/ป บาท

หลกั ทรพั ย อายุ การศกึ ษาหรอื อาชพี หมายเหตุ
- ที่ดนิ

- อาคารโรงเรอื น

- เงนิ ฝากธนาคาร

3. สมาชิกของครอบครัว จำนวนบุตร
ลำดับที่ ชือ่ และนามสกุล

๗๓
คูมอื การปฎบิ ัติงานครอบครัวทดแทน

3

บคุ คลทอ่ี ยูใ นครอบครวั ผูขอเด็ก ( รวมทั้งผูข ออาศยั และลูกจา ง )

ที่ ชื่อ อายุ เกีย่ วของ การศกึ ษา หมายเหตุ

4. ประวตั ิสวนตวั ผยู ืน่ คำขอ คสู มรส

การศกึ ษาและสถานศึกษา
ระดับประถมศึกษา
ระดบั มัธยมศึกษา
ระดบั วทิ ยาลยั หรอื มหาวิทยาลยั
ประกาศนียบตั รจาก
การศึกษาอ่ืนๆ
ประวตั กิ ารทำงาน

งานอดเิ รกและความสนใจอนื่

๗๔
คมู อื การปฎบิ ตั ิงานครอบครัวทดแทน

4

สถานภาพการสมรส
ในกรณีทีไดทำการสมรส

จดทะเบยี นสมรสตามกฎหมายของประเทศ ……………………………………………………………………………………………………………………….
ท่ีเขต/อำเภอ/เมือง/รฐั /ประเทศ ………………………………………………………………………………………………………………………..................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
ตามทะเบยี นเลขที่.................................................................... เมอื่ วนั ท่ี ..........................................................................................

ในกรณีที่หยา ราง
จดทะเบียนหยารางตามกฎหมายของประเทศ …………………………………………………………………………………………………………………..
ตามทะเบยี นเลขท่.ี ................................................................... เมื่อวันท่ี ..........................................................................................

ในกรณอี น่ื ๆ
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
สถานะการพกั อาศยั ในประเทศไทย

ประเภทวีซา ผขู อฯชาย.......................................................................... วนั หมดอายุ..........................................................
คูสมรส/ผูขอฯหญิง................................................................................. วนั หมดอายุ..........................................................
ใบอนญุ าตทำงาน ( Work permit) (ถา มี) ผูข อฯชาย วันหมดอายุ.....................................................................................
คสู มรส/ผูขอฯหญิง วนั หมดอายุ..........................................................................................................................................
5. ประวตั ิสขุ ภาพ
ประวัติสุขภาพของผูข อรับเด็กเปนบตุ รบญุ ธรรมและคสู มรสและอ่นื ๆ ในครอบครวั
ผูขอฯชาย………………………………………………………………………………………………………………………........................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
คสู มรส/ผขู อฯหญิง…………………………………………………………………………………………………….………………….........................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
บุตรบญุ ธรรม………………………………………………………………………………………………………………………...................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
บคุ คลอ่นื ๆ ในครอบครวั ……………………………………………………………………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
ประวตั ิการเขารับการรักษาในโรงพยาบาล (ระบุวนั เดือนป และเหตผุ ล).............................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................

๗๕
คูมือการปฎิบัติงานครอบครัวทดแทน

5

โปรดใหข อ มูลเกย่ี วกับสขุ ภาพของทา นในปจจุบนั (สขุ ภาพของทานเปนอยา งไรในปจจุบนั ) ทา นมโี รคประจำตัวอะไรบาง
เคยรบั ประทานยาอะไรบาง (ระบุยาทีส่ ัง่ โดยแพทย และไมไดส ่ังโดยแพทย)
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
กรุณาใหขอมูลเกยี่ วกับสุขภาพจิตของทา นทงั้ ในอดีตและปจจบุ ัน ทา ยเคยไดร บั การรักษาบำบัดรักษาในปญหาที่เกย่ี วกับสุขภาพจิต
หรือไม โปรดระบุประวตั กิ ารเขา รับการบำบดั รักษาในโรงพยาบาล การบำบดั รักษาแบบผูปวยนอก หรอื การไดร บั คำปรึกษาทางดาน
สุขภาพจิต
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
6. ลกั ษณะของท่ีอยูอาศยั และสภาพส่งิ แวดลอม
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
8. ความสัมพนั ธใ นครอบครวั และความสมั พนั ธกบั เพื่อนบาน
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
9. เหตผุ ลท่ีขอเดก็ ไปเปน บตุ รบุญธรรม
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................

การตัดสินใจเกีย่ วกบั การรับเด็กเปน บุตรบญุ ธรรมเกดิ ขน้ึ ไดอยา งไร ใครเปน ผูรเิ ร่ิมความคิดน้ีกอน ทัศนคติเกี่ยวกับการรบั
เดก็ เปน บตุ รบุญธรรมของผูขอรบั เดก็ เปน อยา งไร.…………………………………………………………….........................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
10. ความคิดเห็นประสบการณทีเ่ ก่ียวกับเด็ก
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................

๗๖
คมู อื การปฎิบัติงานครอบครัวทดแทน

6

11. ทานมีความคาดหวังอยางไรในการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรม และทา นคิดวา จะบอกความจริงเรื่องบุตรบุญธรรมหรือไม เม่ือใด
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
12. แผนการเลี้ยงดเู ดก็ หลงั จากไดรับเด็กไปทดลองเล้ียงดูของทานเปนเชน ใด ทานวางแผนท่ีจะหยุดงานหลังจากรับเด็กมา
อุปการะแลว นานเทา ใด ใครจะเปน หลักในการเล้ียงดเู ด็ก (โปรดอธบิ ายรายละเอียด)
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
13. สมาชิกในครอบครัวรบั ทราบหรอื ไมและมีความคดิ เห็นอยางไรในการรับเดก็ เปนบุตรบญุ ธรรม รวมถึงทราบเรอ่ื งสทิ ธติ าม
กฎหมาย เชน มรดก การใชนามสกลุ ฯลฯ หรือไม อยา งไร
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
14. หากทานไมส ามารถดูแลเด็กไดไมวากรณใี ดๆ กต็ าม ทา นวางแผนอยางไรในเรอื่ งผทู ี่จะดูแลเด็กตอ
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
15. ความคิดเหน็ ของผูรับรอง

(1) ………………………………………………………………………………………………………………………..................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................

(ลงชื่อ)..................................................................
(..................................................................)

(2) ………………………………………………………………………………………………………………………..................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................

(ลงชื่อ)..................................................................
(..................................................................)

๗๗
คูมอื การปฎิบัติงานครอบครัวทดแทน

7

16. ขอสงั เกตของเจาหนา ท่ี
บรรยายบุคลิกลักษณะ อุปนิสัย และความประพฤติของผูขอรับเด็กและสมาชิกในครอบครัว (รวมถึงจิตใจ อารมณ

ความเชอื่ ถือจากบคุ คลอ่ืนๆ) ตลอดจนความเช่อื ถอื และความเครง ทางศาสนา
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
กรณีผูข อเด็กเปนชาวตางประเทศขอทราบวา จะตอ งไปดำเนนิ การตามกฎหมายบตุ รบญุ ธรรมของประเทศตนอีกหรือไม และ
สญั ชาติเด็กจะไดร ับการเปล่ยี นแปลงโดยอตั โนมตั หิ รือไม หรอื มคี วามตั้งใจจะไมเ ปล่ียนสัญชาตเิ ดิมของเด็ก มีเหตุผลอะไร
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
ความเห็นของเจา หนา ท่ี
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................

(ลงชอื่ ) .........................................................พนกั งานเจาหนาท่ี
(..........................................................)

ตำแหนง .........................................................

๗๘
คูมอื การปฎิบัติงานครอบครวั ทดแทน

8

17. ประวัตผิ ูขอรบั เด็ก/คสู มรส และบตุ รในครอบครัว (โดยสรปุ )
ประวตั ผิ ูขอรบั เด็กฝา ยชาย………………………………………………………………………………………………………………………..........................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
ประวัตผิ ูขอรับเด็กฝา ยหญิง/คูสมรส……………………………………………………………………………………………………………………….............
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
เด็กที่จะขอรับเปน บุตรบุญธรรม/บุตรในครอบครวั ……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................
ฉบบั แกไขปรับปรุง เม่อื เดือนพฤศจิกายน 2563

๗๙
คมู ือการปฎบิ ตั งิ านครอบครวั ทดแทน

หลกั เกณฑ์และเงือนไขการรับบุตรบุญธรรมระหว่างประเทศ (ตามอนุสัญญาเฮก) แบบ เฮก 1

เขียนที่

วนั ที่ เดือน พ.ศ.

ขาพเจา นางนภา เศรษฐกร อายุ ป บัตรประชาชนเลขท่ี

อยูบา นเลขที่ หมทู ่ี ตรอก/ซอย ถนน

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จงั หวดั กรุเทพมหานคร

รหัสไปรษณีย 10100 หมายเลขโทรศัพท

และขาพเจา อายุ ป บตั รประชาชนเลขท่ี

อยูบา นเลขท่ี หมูท่ี ตรอก/ซอย ถนน

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จงั หวัด

รหัสไปรษณีย หมายเลขโทรศัพท

ศนู ยอ ำนวยการรบั เด็กเปนบุตรบุญธรรม/หนว ยงานในสังกดั กรมกิจการเด็กและเยาวชน/สำนกั งานพัฒนาสังคมและความ
มั่นคงของมนุษยจังหวัด/องคการสวัสดิภาพเด็กที่ไดรับอนุญาตจากอธิบดีกรมกิจการเด็กและเยาวชน ไดแจงใหขาพเจาทราบ
หลกั เกณฑแ ละเงอื่ นไขการรับบตุ รบญุ ธรรม ดงั น้ี

ขอ 1. การรับเด็กเปนบุตรบุญธรรมมีผลทำใหบิดามารดาหมดอำนาจปกครองนับแตวันเวลาที่เด็กเปนบุตรบุญธรรมแตทั้งน้ี
ไมสูญสิทธิและหนา ที่ในครอบครัวทไ่ี ดกำเนดิ มา ตามมาตรา 1598/28 แหงประมวลกฎหมายแพง และพาณชิ ย

ขอ 2. ในกรณีการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรมท่ีผูรบั บุตรบุญธรรมเปนชาวตางชาติ อาจมีผลทำใหนิติสัมพันธฉันทบิดามารดาและ
บุตรสิ้นสุดลง และสูญสิทธิและหนาท่ีตามกฎหมายในครอบครัวที่ไดกำเนิด รวมถึงสิทธิท่ีจะใหความยินยอมในการเลิกรับเด็กเปนบุตร
บญุ ธรรม ทั้งน้ี ตามกฎหมายของประเทศผูรบั บตุ รบุญธรรม และตามอนุสัญญาวาดวยการคุมครองเดก็ และความรวมมอื ในการรับรองบุตร
บุญธรรมระหวางประเทศ (Hague Conventioin on the Protection of Children and Cooperation in Respect of Inter
country Adoption)

ขาพเจาไดรับทราบและมีความเขาใจหลักเกณฑและเง่ือนไขการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรมระหวางประเทศเปนอยางดี ท้ังนี้
ขาพเจา ยินยอมที่จะใหมีการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรม โดยถอื วานิติสัมพนั ธระหวา งขาพเจาและเด็กเปนอนั สิ้นสุดตามกฎหมายของ
ประเทศผูร ับบุตรบญุ ธรรม

จงึ ลงลายมือช่อื ไวเปน หลกั ฐานตอ หนาพนักงานเจา หนา ที่

ลายมอื ชอื่ ผูมอี ำนาจใหค วามยนิ ยอม
( นายวลั ลภ พลอยทบั ทมิ ) (มารดาเดก็ )

ลายมอื ชื่อ ผูมีอำนาจใหความยนิ ยอม
( ) (บิดาเดก็ )
พนักงานเจาหนา ท่ี
ลายมอื ชอ่ื )
( พยาน
)
ลายมอื ชอื่ พยาน
( )

ลายมอื ช่ือ
(

หมายเหตุ ผูมีอำนาจลงนามใหความยินยอมตอ งเปน มารดาเดก็ หรือบิดาเดก็ โดยชอบธรรมดวยกฎหมายเทานั้น
และตองแนบสำเนาบตั รประจำตวั ประชาชนไวเ ปน หลักฐาน

๘๐
คมู ือการปฎิบัตงิ านครอบครัวทดแทน

แบบ เฮก 2

การใหค วามยินยอมเก่ยี วกับการรบั เด็กเปน บุตรบญุ ธรรมระหวางประเทศ

อนุสัญญาวาดวยการคุมครองเด็กและความรวมมือในการรับรองบุตรบุญธรรมระหวางประเทศ (อนุสัญญาเฮก)
วันท่ี 29 พฤษภาคม 2536

ขาพเจา ........................................................................ นามสกลุ ...............................................................................

วัน เดอื น ปเ กดิ : วันที่ ................................... เดอื น .................................................... ป .......................................

ทอี่ ยู : .........................................................................................................................................................................

และขาพเจา..................................................................นามสกุล................................................................................

วนั เดอื น ปเกิด : วนั ที่ .................................. เดือน ..................................................... ป .......................................

ที่อยู : .........................................................................................................................................................................

(.............) มารดา (.............) บดิ า (..............) ผูปกครองตามกฎหมายของเดก็ :

ชอ่ื : ………………..............…………………………………………………………………………………………………………………………….

เพศ : (..............) ชาย (.............) หญิง

วนั เดือน ปเ กิด : วนั ท่ี ………………...…....……. เดือน..................................................ป ............................................

สถานทีเ่ กดิ ..................................................................................................................................................................

ทอ่ี ยู ...........................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

ขอแจงใหท ราบดังตอ ไปน้ี

1. ขาพเจาไดรบั การปรกึ ษาแนะนำและไดร ับแจงตามควรถึงผลของความยินยอมในการรบั บุตรบญุ ธรรม

2. ขาพเจาจะไมไดรบั เงินหรอื คาชดเชยไมวา ในรูปแบบใด ๆ หรือการไดรบั การเสนอเพื่อวัตถุประสงคทจี่ ะรับความ
ยนิ ยอมในการมอบเดก็ เปนบตุ รบุญธรรม

3. ขา พเจายินยอมอยางอสิ ระ โดยปราศจากการขมขู หรอื การบงั คบั ขูเข็ญเก่ียวกับการรับบุตรบุญธรรมของเด็กรายน้ี

4. ขา พเจาเขา ใจดีวา บตุ รของขา พเจาอาจจะเปนบุตรบญุ ธรรมของคูสามีภรรยา หรือบุคคลท่อี าศัยอยูต า งประเทศ

5. ขา พเจาเขาใจดวี าการรับเด็กเปนบุตรบุญธรรมของเด็กรายนี้จะกอใหเกิดความสัมพนั ธฉ ันทบ ิดามารดาและบุตร
อยางถาวรข้ึนแกบ ิดามารดาบุญธรรม

6. ขาพเจาใหความยินยอมเพื่อวตั ถุประสงคในการรับบุตรบุญธรรม ซงึ่ จะทำใหความสัมพันธทางกฎหมายฉันบิดา
มารดาและบุตรท่ีมอี ยูกอนระหวางบดิ ามารดาและเด็กสน้ิ สดุ ลง

/7. ขาพเจา ...

๘๑

คูมอื การปฎิบตั ิงานครอบครัวทดแทน

2
7. ขาพเจาไดรับทราบวา ขาพเจาอาจจะถอนความยินยอมของขาพเจาไดกอนมีการจดทะเบียนรับบุตรบุญธรรม
และหลังจากวนั นน้ั การใหค วามยนิ ยอมของขาพเจา จะไมส ามารถเพกิ ถอนได

ขา พเจา ขอแจงวา ขา พเจาเขา ใจอยางถอ งแทเ กี่ยวกบั ถอยแถลงดงั กลาวขางตน

ลายมือชือ่ .....................................................ผูมีอำนาจใหค วามยนิ ยอม
(........................................................) (มารดาเดก็ )

ลายมือช่ือ.....................................................ผมู ีอำนาจใหค วามยินยอม
(........................................................) (บิดาเดก็ )

ลายมอื ชอ่ื ...................................................พยาน
(......................................................)

ลายมอื ชอ่ื ..................................................พยาน
(.....................................................)

คำรบั รองของผูมอี ำนาจในการรับรอง การใหความยนิ ยอม
ช่ือ......................................................................................................................... .....
ตำแหนง.....................................................................................................................
ขาพเจาขอรับรองวาบุคคล (และพยาน) ซึ่งมีชื่อหรือเอกลักษณอ่ืนที่ปรากฏอยูขางตนไดมา

ปรากฏตวั ตอ หนาขาพเจาในวนั นี้ และไดล งลายมือช่ือในเอกสารตอ หนาขาพเจา จรงิ
เขยี นท่ี..................................................................เมอื่ (วัน/เดือน/ป).............................................

ลายมือชือ่ ......................................................พนักงานเจาหนา ท่ี
(.......................................................)

ขณะมารดา/บดิ าเดก็ ลงนาม มารดา/บิดาเด็กมสี ตสิ มั ปชัญญะสามารถรบั รู และเขาใจการใหค วามยินยอมเกีย่ วกับ
การรบั เด็กเปนบุตรบญุ ธรรม

ลายมือช่อื ......................................................พนักงานเจา หนาที่
(.......................................................)

๘๒
คูม ือการปฎิบัติงานครอบครวั ทดแทน

พนกั งานเจาหนา ทสี่ บื เสาะขอเท็จจริงเกยี่ วกับสภาพปญหาการรบั บตุ รบญุ ธรรม ดงั ตอ ไปน้ี
1. สาเหตุของการเลกิ รับบตุ รบุญธรรม
2. สภาพจติ ใจและสภาพสงั คมของบตุ รบญุ ธรรม
3. ประเมนิ สภาพปญหาการเลกิ รับบุตรุบญุ ธรรม
ในการดําเนินการขางตน ใหพนักงานเจาหนาท่ีหารือรวมกันวางแผนใหคําปรึกษาเยียวยาโดยอาจเชิญ
ผเู ก่ยี วของดังตอ ไปน้มี ารว มประชุมหารือไดต ามความเหมาะสมและจาํ เปน
- บุคคลผูใหค วามยนิ ยอมในการรบั บตุ รบุญธรรม
- ผรู ับบตุ รบุญธรรม
- บุตรบุญธรรม
- ผูเ กย่ี วขอ งดา นเด็ก เชน แพทย จติ แพทย นักจติ วิทยาและนักสงั คมสงเคราะห
(ตองดาํ เนนิ การใหแลว เสรจ็ ภายใน 60 วนั นับแตว ันไดรบั แจง จากผรู บั ฯ วายังคงประสงคเ ลกิ รบั
บตุ รบญุ ธรรม กรณจี าํ เปน ผอ.ศนู ยฯ บตุ รบญุ ธรรม/พมจ. อาจขยายระยะเวลาได 2 ครง้ั ครง้ั ละไมเ กนิ 15 วนั )

เยยี วยาสาํ เรจ็ ไมประสงค เยียวยาไมส าํ เรจ็ ประสงคจะเลกิ รับ
จะเลิกรบั บตุ รบุญธรรม บตุ รบญุ ธรรม (หนงั สือยืนยัน ตามแบบ 4)
(หนงั สือยนื ยนั ตามแบบ 4)

๘๓

คูมอื การปฎิบัติงานครอบครวั ทดแทน

๘๔
คมู อื การปฎิบตั งิ านครอบครวั ทดแทน

๘๕

คมู อื การปฎบิ ตั งิ านครอบครัวทดแทน

๘๖
คมู อื การปฎิบตั งิ านครอบครวั ทดแทน

ประจําตัวประชาชน สําเนาทะเบียนบา น สาํ เนาใบเปลยี่ นชื่อตวั -ช่อื สกุล สําเนาทะเบยี นรบั บตุ รบญุ ธรรม
ไปดาํ เนินการจดทะเบยี นเลิกรบั บตุ รบญุ ธรรมไดที่สาํ นกั งานเขต / อาํ เภอแหง ใดกไ็ ด

๘๗
คมู อื การปฎบิ ตั งิ านครอบครัวทดแทน

๘๘
คมู อื การปฎิบตั งิ านครอบครวั ทดแทน

* กรณีที่เด็กนั้นเคยอยูในความปกครองอุปการะของสถานสงเคราะหเด็ก หรือไมมีบิดามารดา
หรือผูปกครองท่ีจะดูแลเด็กน้ันตอไป (หรือมีแตไมประสงคจะรับเด็กกลับไปปกครองดูแลอีก)
ใหพ นักงานเจา หนาทด่ี ําเนินการ :-

๑. จดั ใหเด็กไดร ับการสงเคราะหห รอื คมุ ครองสวัสดิภาพตามกฎหมายวา ดวยการคมุ ครองเด็ก
(สามารถดําเนนิ การไดต ามความจําเปน เรง ดว นกอ น)

๒. ใหคําปรึกษา แนะนําขอกฎหมายเร่ือง ผูรับบุตรบุญธรรมที่เลิกรับบุตรบุญธรรมยังคงมีหนาที่
เสียคาใชจายในการอุปการะเลี้ยงดูและการศึกษาตามสมควร และตามความสามารถจนกวา
เด็กจะบรรลุนิติภาวะ และจะตองเสียคาใชจายในการอุปการะเลี้ยงดูตอไปหากเด็กน้ันเปน
คนพิการ หรือทุพพลภาพ และหาเลีย้ งตวั เองไมไ ดแ มว าจะบรรลุนติ ิภาวะแลว

เวนแต ในกรณีทบ่ี ุตรบญุ ธรรมกระทาํ การตอ งดว ยมาตรา ๑๕๙๘/๓๓ (๑) (๒) (๓) หรอื (๖)
แหงประมวลกฎหมายแพงและพาณิชย หรือมีผูรับบุตรบุญธรรมผูอ่ืนรับบุตรบุญธรรมนั้น
ไปอปุ การะเลย้ี งดู ซ่งึ ผูรับบุตรบุญธรรมนี้ ไมมสี ิทธิไดค าอปุ การะเลีย้ งดูตามความในมาตราน้ี
กลา วคือ :-
๒.๑ กรณศี าลมคี าํ สง่ั ใหม กี ารเลกิ รบั บตุ รบญุ ธรรมจากเหตทุ บี่ ตุ รบญุ ธรรมกระทาํ การดงั ตอ ไปนี้

- กระทาํ การชว่ั รายตอ ผูรับบตุ รบญุ ธรรม ไมวาจะเปนความผดิ อาญา หรอื ไม
- กระทําการหม่นิ ประมาทหรอื เหยยี ดหยามอยางรา ยแรงตอผรู บั บุตรบญุ ธรรม
- กระทําการประทุษรายตอผูรับบุตรบุญธรรม คูสมรส หรือทุพการี เปนเหตุใหเกิด

อันตรายแกรางกายหรือจิตใจอยางรายแรง และการกระทําน้ันเปนความผิด
ท่ีมโี ทษทางอาญา
- ตอ งคําพิพากษาถงึ ทีส่ ุดใหจ าํ คกุ เกินสามป เวน แตความผดิ ท่ีกระทาํ โดยประมาท
๒.๒ มีผูรบั บตุ รบญุ ธรรมผูอ ่นื รับอปุ การะเลี้ยงดู

๓. ทั้งนี้ ในการเรียกรองคาใชจายในการอุปการะเล้ียงดูและการศึกษาดังกลาว ใหพนักงาน
เจา หนาท่เี ปนผดู าํ เนินการ และพนกั งานอัยการจะฟอ งคดีแทนก็ได

๘๙

คมู ือการปฎิบัติงานครอบครัวทดแทน

เอกสารที่ใชส าํ หรบั การขอเลิกรับบตุ รบุญธรรม

สําเนาทะเบียนรับบุตรบญุ ธรรม

 คําสั่งศาล (ถามี)

อนื่ ๆ ....................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

บิดา/มารดา บุญธรรม บิดา/มารดา ทแ่ี ทจ ริง

 สาํ เนาบตั รประจําตัวประชาชน 

 สําเนาทะเบยี นบา น 

 ใบเปล่ยี นช่ือ-ชื่อสกลุ (ถา มี) 

 สาํ เนาทะเบียนสมรส 

 สําเนาทะเบยี นหยา /บนั ทึกขอ ตกลงการหยา (ถา มี) 

 สําเนาใบมรณบัตร 

 อน่ื ๆ ....................................................................... 

บตุ รบุญธรรม  สาํ เนาบัตรประจาํ ตวั ประชาชน
 ใบเปล่ยี นชื่อ-ชอื่ สกลุ (ถา ม)ี
สําเนาสูตบิ ตั ร
 สําเนาทะเบียนบา น อ่นื ๆ .............................................................
 สาํ เนาหนังสือเดินทาง (ถาม)ี

*หมายเหตุ : เอกสารท่ใี ชเ ปนกรณีๆ ไปของการเลิกรบั บุตรบุญธรรม

กลมุ การตดิ ตามและประเมนิ ผลการรบั เด็กเปนบตุ รบญุ ธรรม
ศนู ยอํานวยการรับเดก็ เปน บุตรบุญธรรม

เลขท่ี 255 อาคาร 60 ป ชน้ั 2 ภายในสถานสงเคราะหเดก็ หญงิ บานราชวิถี
ถนนราชวถิ ี แขวงทุงพญาไท เขตราชเทวี กรงุ เทพฯ 10400
โทร. 02 306 8621, โทรสาร 02 354 7511 e-mail : [email protected]

๙๐
คูม ือการปฎิบตั งิ านครอบครัวทดแทน

แบบขอรับคําปรกึ ษากรณกี ารขอเลกิ รบั บุตรบุญธรรม แบบ 1

เขยี นท่ี…………………………………………..……………...

วันท่ี…….……เดือน………………………พ.ศ………………

ขา พเจา นาย...........................................................................(บิดาบญุ ธรรม) สัญชาติ......................อาย.ุ .............ป
เลขประจาํ ตวั ประชาชน............................................................ปจจุบันอยูบานเลขท่ี.....................หมูที่..............
ถนน.....................................................ตําบล/แขวง....................................อําเภอ/เขต....................................
จังหวัด.........................................รหัสไปรษณยี ..........................โทรศพั ท. ..............................................................

ขาพเจานาง...............................................................................(มารดาบุญธรรม) สญั ชาต.ิ ................อาย.ุ ...........ป
เลขประจําตวั ประชาชน.............................................................ปจ จุบันอยบู า นเลขท่.ี ....................หมูท่ี..............
ถนน.....................................................ตําบล/แขวง....................................อําเภอ/เขต....................................
จงั หวัด.........................................รหัสไปรษณีย..........................โทรศัพท...............................................................

มคี วามประสงคข อรับคําปรกึ ษากรณกี ารขอเลิกรับเดก็ เปน บตุ รบญุ ธรรม

ชือ่ -สกุลบตุ รบุญธรรม................................................................ ช่อื -สกลุ (เดิม) ……………………………………………..
เกิดวนั ที.่ ....................เดอื น…………….………….…...พ.ศ……...................อาย.ุ ...............ป สญั ชาติ.............................
เลขประจาํ ตัวประชาชน………………………..…………………………………..
จดทะเบยี นบุตรบุญธรรมวันท่ี……………………………………ณ สาํ นักทะเบียน.............................................................

กรณรี บั บุตรบญุ ธรรมจากสถานสงเคราะหเ ดก็ สถานสงเคราะห. ..............................………………………………….
กรณีรบั บตุ รบญุ ธรรมประเภทบิดามารดาเด็กยกให
กรณีรับบุตรบุญธรรมประเภทมีคําสัง่ ศาลแทนการใหค วามยนิ ยอมของบดิ ามารดา

ช่อื บดิ าผูใหก าํ เนดิ ................................................................ช่อื มารดาผใู หกําเนดิ ..................................................

สาเหตุเน่ืองจาก.............................................................................................................................................. ..........

........................................................................................................................ .........................................................

............................................................................................................................. ....................................................

ลงชือ่ …………………………….…………….…………..ผตู ิดตอ ๙๑
(………………………………………………………)

สวนของเจาหนาที่
(บันทกึ การสอบถามปญ หาเบื้องตน พรอมทง้ั ใหคาํ ปรึกษาเพ่ือใหผูขอและเด็กสามารถอยูรว มกันได)
ปญ หาเบอ้ื งตน : ………………………………………………………………………………………………….…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
การใหค ําแนะนาํ ปรึกษา : ……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ลงชื่อ.......................................................................พนกั งาน
เจา หนาท่ี

(......................................................................)

คมู อื การปฎบิ ตั งิ านครอบครวั ทดแทน

สว นของเจา หนา ที่ (ตอ หนา 2)
(บันทกึ การสอบถามปญหาเบื้องตนพรอ มทงั้ ใหคําปรกึ ษาเพ่ือใหผ ูขอและเด็กสามารถอยูรว มกนั ได)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ลงช่อื .......................................................................พนกั งานเจา หนาที่

(........................................................................)

๙๒
คมู อื การปฎบิ ตั งิ านครอบครัวทดแทน

แบบ 2

หนงั สือยืนยนั ความประสงคกรณกี ารขอเลิกรับบุตรบญุ ธรรมกอ นการเยยี วยา

เขียนที่…………………………..………………………………
วนั ที่..............เดอื น....................พ.ศ. .....................

ขาพเจานาย....................................................................................(บิดาบุญธรรม) สัญชาติ..................อายุ............ป
เลขประจําตัวประชาชน............................................................ ปจจุบันอยูบานเลขที่...............................หมูท่ี...................
ถนน...................................................ตาํ บล/แขวง..................................................อําเภอ/เขต............................................
จงั หวัด...........................................รหสั ไปรษณีย. .....................โทรศพั ท...................................

ขาพเจา นาง.............................................................................................(มารดาบญุ ธรรม) สัญชาติ.................อายุ...........ป
เลขประจําตัวประชาชน............................................................ ปจจุบนั อยบู า นเลขท.่ี ...................................หมูที่....................
ถนน...................................................ตําบล/แขวง...............................................อําเภอ/เขต...........................................
จังหวัด.............................................รหสั ไปรษณยี . ......................โทรศพั ท...................................

ช่อื -สกุลบตุ รบุญธรรม .............................................................เกิดวนั ท่.ี ............เดอื น............……….… พ.ศ.……………….....
อายุ.................ป สญั ชาติ........................... เลขประจาํ ตัวประชาชน.....................................................................................
ตามท่ีขาพเจาไดมาแจงความประสงคขอรับคําปรึกษาการเลิกรับบุตรบุญธรรมกับพนักงานเจาหนาท่ีศูนยอํานวยการ
รับเด็กเปนบุตรบุญธรรม และ/หรือสํานักงานพัฒนาสังคมและความม่ันคงของมนุษยจังหวัด…....……..….........................นั้น
และภายหลังจากที่ขาพเจาไดรับคําปรึกษา เพ่ือแกไขปญหาและพัฒนาความสัมพันธเบื้องตนของครอบครัว
จากพนกั งานเจาหนา ท่ีแลว ขาพเจาขอยืนยนั วา

ขา พเจา ไมประสงคจ ะดําเนินการเลกิ รับบุตรบญุ ธรรม

ขาพเจาประสงคจะเลิกรับบุตรบุญธรรมตามเดิม และรับทราบวาตองเขาสูกระบวนการใหปรึกษา
เยียวยากอนเลิกรับบุตรบุญธรรมซ่ึงยังเปนเด็กตามกฎกระทรวง พ.ศ. 2554 ออกตามความในพระราชบัญญัติการ
รับเด็กเปนบุตรบุญธรรม (ฉบับท่ี 3) พ.ศ. 2553

จึงไดลงลายมือช่ือไวเปนหลักฐานตอหนาพนักงานเจาหนาที่

ลงชือ่ ..........................................................บิดาบญุ ธรรม ลงชื่อ.....................................................มารดาบุญธรรม

(.................................................................................) (..............................................................................)

ลงชื่อ.........................................................................บตุ รบญุ ธรรม (กรณที ่บี ุตรบุญธรรมอายุมากกวา 15 ป)

(.................................................................................)

ลงช่อื .....................................................................พนกั งานเจาหนาที่
(................................................................................)

ลงชอ่ื .....................................................................พยาน ลงช่ือ.....................................................................พยาน
(................................................................................) (................................................................................)

๙๓

คมู ือการปฎบิ ัตงิ านครอบครวั ทดแทน

แบบรายงานการใหคาํ ปรกึ ษาเยยี วยา แบบ 3

พนักงานเจาหนาท่ีหารือรวมกันวางแผนใหคําปรึกษาเยียวยา โดยอาจเชิญผูเก่ียวของ ( ไดแก
บุคคลผูใหความยินยอมในการรับบุตรบุญธรรม, ผูรับบุตรบุญธรรม, บุตรบุญธรรม, ผูเกี่ยวของ
ดานเด็ก เชน แพทย จิตแพทย นักจิตวิทยา หรือนักสังคมสงเคราะห ) มารวมประชุมปรึกษา
หารือไดตามความเหมาะสมและจาํ เปน

ชอื่ ผขู อเลิกรบั บุตรบญุ ธรรม นาย.................................................................................................(บดิ าบญุ ธรรม)
สญั ชาต.ิ .................อายุ..............ป ปจจุบนั อยูบานเลขท่.ี ....................หมทู .ี่ ..................ซอย……...…………………
ถนน..............................................ตาํ บล/แขวง...........................................อาํ เภอ/เขต......................................
จังหวัด......................................................รหสั ไปรษณีย......................โทรศัพท ................................................

ขา พเจานาง..................................................................................................................................(มารดาบญุ ธรรม)
สัญชาต.ิ ..................อายุ...............ป ปจจุบนั อยูบา นเลขท.่ี .....................หมทู .่ี ..................ซอย..…...…………..……
ถนน..............................................ตาํ บล/แขวง...........................................อําเภอ/เขต.......................................
จงั หวัด......................................................รหสั ไปรษณีย......................โทรศพั ท...................................................

มีความประสงคขอเลิกรับเดก็ เปนบตุ รบุญธรรม

ช่ือ-สกุลบตุ รบุญธรรม .............................................................เกิดวันที.่ ............เดือน............……….…พ.ศ.……………..
อาย.ุ ................ป สญั ชาติ........................... เลขประจําตวั ประชาชน.............................................................................
จดทะเบียนบุตรบญุ ธรรมวนั ที่…………………………………… ณ สาํ นกั ทะเบยี น...........................................................

 กรณรี บั บตุ รบญุ ธรรมจากสถานสงเคราะหเด็ก สถานสงเคราะห.........................……………………………………..
 กรณีรบั บตุ รบญุ ธรรมประเภทบดิ ามารดาเดก็ ยกให
กรณีรบั บุตรบญุ ธรรมประเภทมคี าํ สง่ั ศาลแทนการใหค วามยนิ ยอมของบดิ ามารดา
ช่ือบิดาผใู หก าํ เนิด................................................................ชือ่ มารดาผูใ หกําเนิด ..................................................
การติดตอเพื่อสอบขอ เทจ็ จริงการเลิกรับบุตรบญุ ธรรม เมื่อใด ทไ่ี หน พบใคร

คร้งั ท่ี 1 เม่ือวันท่ี .....................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.............................................................................. .................................................................................................. .

ครงั้ ท่ี 2 เมื่อวนั ที่ ................................................................................................................. ....................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................ .................................................................................................... .

ครงั้ ที่ 3 เมื่อวันที่ .....................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.......................................................................... ...................................................................................................... .

๙๔
คูมือการปฎบิ ตั ิงานครอบครัวทดแทน

-2- แบบ 3

1. พนักงานเจาหนาทสี่ ืบเสาะขอเทจ็ จริงเกีย่ วกับสภาพปญหา
สาเหตุของการเลกิ รับบุตรบญุ ธรรม

........................................................................................................................... ......................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................................................... ..................
................................................................................................................ .................................................................

สภาพจติ ใจและสภาพสังคมของบุตรบุญธรรม

............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................................................ .....................
............................................................................................................. ....................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
...................................................................................................................................... ...........................................
....................................................................................... ..........................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................
............................................................................................................................. ....................................................
.................................................................................................................................................................................

๙๕

คูม อื การปฎบิ ัติงานครอบครวั ทดแทน