งานพี่ปลา_ทดสอบ

ประกนั ภยั รถยนต์ ถูกพิเศษ!!!

เมืองไทย 2+ Surprise และเมืองไทย 3+ Surprise

ความคมุ้ ครอง รหสั รถ 110 2+ Surprise 3+ Surprise
รหสั รถ 320
จาํ นวนท�ีนัง� ท�ีค้มุ ครอง (ผขู้ บั ข�ีรวมผโู้ ดยสาร) 2PSP 3PSP
รหสั รถ 110 + 320 รหสั รถ 110 + 320
ความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก รถเก๋ง-เอเชยี + รถกระบะ รถเก๋ง-เอเชยี + รถกระบะ
ความรบั ผดิ ต่อชวี ติ /ร่างกายของบคุ คลภายนอก 7 ทนี� ัง� 7 ทนี� ัง� 7 ทนี� ัง� 7 ทนี� ัง� 7 ทนี� ัง� 7 ทนี� ัง�
ความรบั ผดิ ต่อชวี ติ /ร่างกายของบุคคลภายนอก 5 ทนี� ัง� 5 ทนี� ัง� 5 ทนี� ัง� 5 ทนี� ัง� 5 ทนี� ัง� 5 ทนี� ัง�
ความรบั ผดิ ต่อทรพั ยส์ นิ ของบคุ คลภายนอก
ความเสียหายต่อรถท�ีเอาประกนั บาท / คน 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000
กรณีสญู หาย ไฟไหม้ บาท / ครงั� 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000 10,000,000
กรณชี นกบั ยานพาหนะทางบก** บาท / ครงั� 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000 600,000
ความค้มุ ครองตามเอกสารแนบท้าย
1. อุบตั เิ หตุสว่ นบุคคล (ร.ย.01) บาท / ครงั� 100,000 150,000 200,000 ไมค่ มุ้ ครอง ไมค่ มุ้ ครอง ไมค่ มุ้ ครอง
2. คา่ รกั ษาพยาบาล (ร.ย.02) บาท / ครงั� 100,000 150,000 200,000 100,000 150,000 200,000
3. หลกั ทรพั ยป์ ระกนั ตวั ผขู้ บั ข�ี (ร.ย.03)
บาท / คน 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
บาท / คน 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
บาท / ครงั� 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000 200,000

เบย�ี สทุ ธิ 5,492 5,678 5,958 4,560 4,747 4,933
เบีย� รวม 5,900 6,100 6,400 4,900 5,100 5,300

เงื�อนไขการรบั ประกนั ภยั

รถยนตท์ ี�รบั ประกนั ภยั
รถนงั � ส่วนบุคคลไมเ่ กนิ 7 ทน�ี งั � (รหสั 110) รถเก๋ง-เอเชยี เฉพาะรถทอ�ี ยใู่ นกลุ่ม 3*, 4* และ 5*
รถ PICK- UP กระบะบรรทุก สว่ นบุคคล ไมต่ ดิ คอก ตู้ (รหสั 320) (น�ําหนกั บรรทกุ ไมเ่ กนิ 3 ตนั )
อายรุ ถ ไมเ่ กนิ 20 ปี (ตามปีจดทะเบยี น)

รถยนต์ที�ไม่รบั ประกนั ภยั
รถทใ�ี ชร้ บั จา้ ง หรอื ใหเ้ ชา่
รถนําเขา้
รถ Super Car เชน่ Porsche, Bentley, Rolls-Royce เป็นตน้
รถแต่งโหลดซงิ� รถแขง่ รถดดั แปลง
รถทไ�ี มม่ กี ารผลติ หรอื ไมส่ ามารถหาอะไหลท่ ดแทนไดแ้ ลว้
รถทม�ี รี าคาต�ํากวา่ 100,000 บาท รวมทงั� รถทม�ี รี าคาตลาด ณ ปัจจุบนั น้อยกวา่ วงเงนิ ทเ�ี อาประกนั ภยั
สอบถามรายละเอยี ดเกย�ี วกบั รถยนตเ์ พม�ิ เตมิ ไดท้ �ี Call Center 1484
รถกลุ่ม 3 คอื รถเอเชยี ขนาดใหญ่ ตวั อยา่ งเชน่ Toyota Camry, Toyota Fortuner, Honda Accord รวมรถยโุ รปบางรุ่น เชน่ Chevrolet Zafira, Ford ทกุ รุ่น เป็นตน้
รถกลุ่ม 4 คอื รถเอเชยี ขนาดกลาง ตวั อยา่ งเชน่ Toyota Altis, Mazda 3, Nissan Tiida, Mitsubishi New Lancer เป็นตน้
รถกลุ่ม 5 คอื รถเอเชยี ขนาดเลก็ ตวั อยา่ งเช่น Toyota Vios, Toyota Yaris, Toyota Avanza, Honda Jazz, Honda City, Honda Brio, Nissan March, Nissan Almera เป็นตน้
*รายการยห�ี อ้ รุ่นรถยนตท์ ร�ี บั ประกนั ภยั กรณตี อ้ งการทราบรายละเอยี ดเพมิ� เตมิ สามารถสอบถามไดจ้ ากตวั แทนจาํ หน่าย นายหน้าประกนั ภยั หรอื Call center 1484
**ยานพาหนะทางบก คอื รถทเ�ี ดนิ ดว้ ยกาํ ลงั เคร�อื งยนต์ โดยใชพ้ ลงั งานเชอ�ื เพลงิ เชน่ น�ํามนั กา๊ ซ กําลงั ไฟฟ้า รวมถงึ รถจกั รยานยนต์ รถพ่วง รถไฟ รถราง

สอบถามรายละเอียดเกี�ยวกบั รถยนตเ์ พ�ิมเติมไดท้ ี�: Call Center 1484

ãAºp¤plÓic¢aÍtàioÍnÒ»FÃoÐrm¡¹Ñ foÀrÑÂÓM¶Âu¹anμg� “TàhÁa×Íi§2ä+·ÂSu2rp+risSeu”rprise” àÅ¢·èÕ㺤ӢÍàÍÒ»ÃСѹÀÑ / Proposal ID

¢I wÒŒ ¾isàh¨ŒÒtoÁÕ¤apÇpÒlÁy »inÃÐAÊpp§l¤ic�¨aÐtiÅon§·foÐràºVoÕÂl¹unà¾taè×Íry¢ÍMàoÍtÒo»r ÃInÐs¡ur¹Ñ aÀncÑÂeöwÂit¹hμM¡� uºÑ anºgÃTÔÉh·Ñ aiàIÁnsÍ× u§räa·ncÂe»ÃPÐub¡lѹicÀCÑÂom¨Óp¡aÑ´ny(ÁLiËmÒitªed¹)as´Ñ§d¹etéÕ ails below

Pál¼a¹n 11 S¨Óum¹ÇI¹nsà§uÔ¹reàdÍÒ»ÃС¹Ñ ÀÂÑ 100,000 TºHÒB· PàºreÕéÂm»iÃuÐm¡¹Ñ ÀÑÂÃÇÁÀÒÉÍÕ Ò¡Ã 5,900 TºHÒB·
Pál¼a¹n 22 S¨Óum¹ÇI¹nsà§u¹ÔreàdÍÒ»ÃСѹÀÂÑ 150,000 TºHÒB· PàºreÂéÕ m»iÃuÐm¡Ñ¹ÀÑÂÃÇÁÀÒÉÍÕ Ò¡Ã 6,100 TºHÒB·
Pál¼a¹n 33 S¨Óum¹ÇI¹nsà§uÔ¹reàdÍÒ»ÃС¹Ñ ÀÂÑ 200,000 TºHÒB· PàºreÕÂé m»iÃuÐm¡Ñ¹ÀÂÑ ÃÇÁÀÒÉÕÍÒ¡Ã 6,400 TºHÒB·

1. ¼ŒÙ¢ÍàÍÒ»ÃС¹Ñ ÀÂÑ / The Applicant

¹Ò ¹Ò§ ¹Ò§ÊÒÇ Í×è¹æ Ãк.Ø ..................... ª×èÍ/¹ÒÁÊ¡ØÅ................................................................................................ à¾È ªÒ Ë−§Ô
Mr. Mrs. Ms. Other Name/Surname Gender Male Female

àÅ¢·ÕèºμÑ Ã»ÃЪҪ¹ Ç¹Ñ /à´Í× ¹/»à‚ ¡Ô´ (¾.È.) ............./.............../.............. ÍÒÂ.Ø ................»‚ ʶҹÀÒ¾...................................
Date of Birth: DD/MM/YY (B.E.) Age Status
ID Card No.

ÍÒªÕ¾/μÓá˹§‹ ................................................................................... ÅѡɳЧҹ........................................................................................ ÃÒÂä´/Œ à´×͹...............................ºÒ·
Ocupation Type of Work Income/Month THB

âH·oÃmÈe¾Ñ P·hº� oŒÒn¹e..N..o..................................................................... Oâ·ffÃicÈeѾP·h�·o·ÕèneÓ§NÒo¹......................................................................... Fâ·axÃÊNÒoÃ.........................................................................

âM·oÃbÈileѾ·P�Áho×Ín¶e×ÍN...o.................................................................... eÍ-ÕàMÁÅai.l..A...d..d...r.e..s..s..............................................................................

2. ·ÍèÕ ÂÙ‹·èÕμ´Ô μ‹Íä´Œ / Address

àÅ¢·Õè............ ËÁ‹Ù·Õè............ ËÁ‹ºÙ ŒÒ¹.................................................... ÍÒ¤ÒÃ................................................... ªÑé¹............ ËÍŒ §àÅ¢·èÕ............ «ÍÂ..................................................
No. Moo Village Building Floor Room No. Soi/Lane

¶¹¹........................................ μÓºÅ/á¢Ç§....................................... ÍÓàÀÍ/à¢μ.......................................... ¨§Ñ ËÇ´Ñ ...................................... ÃËÑÊä»ÃɳÂÕ �.................................
Street Sub District District Province Post Code

3. ÃÐÂÐàÇÅÒàÍÒ»ÃС¹Ñ ÀÑ 1 »‚ / Period of Insurance: 1 Year
àFÃroÁÔè mμ¹Œ Çѹ·è.Õ ............./......................../.............. AàÇtÅÒ.........................h..o..u..r¹s. TÊoéÔ¹Ê´Ø Ç¹Ñ ·è.Õ ............./......................../.............. AàÇtÅ1Ò6.3106.h3o0ur¹s.

4. ÃÒÂÅÐàÍÕ´μÒÁ¡Òè´·ÐàºÕ¹ö¹μ� / Description of Motor Vehicle Insured as per Car Registration
4.1 BÂËèÕraÍŒnÃd¶Â¹μ.� ............................................. TÃyØ‹¹p/eá/Mººod...e..l.......................................................

4.2 LàÅic¢e·nsÐeàºNÕÂo¹. ............................................. »Ye‚·aÕè¨r ´o·f ÐRàeºgÕÂis¹tr.a..t.i.o..n..........................................

4.3 CàÅh¢aμssÇÑ isöNo(à.Å¢μÇÑ ¶§Ñ )...........................................................................................................

4.4 EàÅn¢giàn¤eÃÍ×èN§oÂ. ¹μ�.......................................................................................................................

4.5 S¨Óea¹tÇs¹·è¹Õ èѧ.......................................¤¹ G¹rÓé oËs¹s Ñ¡WÃiÇeÁgh..t.....................................k¡gâÔ .Å¡ÃÁÑ D¢¹ispÒ´laàc¤eÃmè×Íe§nÂt ¹μ.� ......................................«ccÕ«.Õ

5. ¢³Ð¹Õé·Ò‹ ¹ä´Œ¢ÍàÍÒ»ÃСѹÀÑ¡ºÑ ºÃÉÔ ·Ñ Ï ËÃÍ× ºÃÔÉѷ͹è× ËÃ×ÍäÁ?‹ / At Present, Do you have any Insurance with US or Other Insurance Company?

F¡iÒreûInÃsÐu¡raѹnÍce¤Ñ ¤ÕÀÂÑ NäÁo‹ÁÕ ÁYeÕ s P¡lºÑ eºasÃeÉÔ S·Ñ p..e..c..i.f..y.................................................................................

P¡eÒrÃs»onÃaÐl¡AѹcÀcÑÂidÍeºØntÑμIàÔnËsμurÊØ aÇ‹nc¹eºØ¤¤Å NäÁo‹ÁÕ YÁeÕ s P¡lºÑ eaºsÃeÉÔ S·Ñ p..e..c..i.f..y.................................................................................

¡ÒûÃСѹÀÂÑ »ÃÐàÀ·Í¹è× äÁÁ‹ Õ ÁÕ ¡ÑººÃÔÉ·Ñ ..........................................................................................

Other Insurance No Yes Please Specify

ÅÒÂÁ×ͪÍ×è ¼Ù¢Œ ÍàÍÒ»ÃСѹÀÑ ........................................................................................
Applicant’s Signature ( )

Çѹ·Õè............... à´Í× ¹.......................... ¾.È. ..............
Date Month Year
ÊÓËÃºÑ à¨ÒŒ ˹ŒÒ·ºèÕ ÃÉÔ Ñ·Ï / For Staff Only

ªSeÍè× n¼dʌ٠e‹§r§NÒa¹m..e........................................................................................................... SÃËenÊÑ d¼eÊŒÙr ‹§C§oÒd¹e.............................................................. Tâ·elÃepÈh¾Ñ o·ne�..............................................................

¤Óàμ×͹¢Í§Êӹѡ§Ò¹¤³Ð¡ÃÃÁ¡ÒáӡѺáÅÐʧ‹ àÊÃÁÔ ¡ÒûÃСͺ¸ØáԨ»ÃСѹÀÂÑ (¤»À.)
ãËμŒ Íº¤Ó¶ÒÁ·éѧËÁ´μÒÁ¤ÇÒÁ¨Ã§Ô ·¡Ø ¢ŒÍ Á©Ô й¹éÑ ºÃÔÉ·Ñ Ï ÍÒ¨¶×Í໹ç àËμ»Ø ¯Ôàʸ¤ÇÒÁÃѺ¼´Ô μÒÁÊ−Ñ −Ò»ÃС¹Ñ ÀÂÑ ä´Œ μÒÁ»ÃÐÁÇÅ¡®ËÁÒÂᾋ§áÅоҳªÔ Â� ÁÒμÃÒ 865

Please answer all Questions truthfully otherwise theReCmominpdaenryfrmomay thhaeveOcffaicuseeosftoIndseunraynLciaebCiliotymumndisesriothne(POoIClic)y per Section 865 of the Civil & Commercial Code
(REV.00)

ãAºp¤plÓic¢aÍtàioÍnÒ»FÃoÐrm¡¹Ñ foÀrÑÂÓM¶Âu¹anμg� “TàhÁa×Íi§3ä+·ÂSu3rp+risSeu”rprise” àÅ¢·èÕ㺤ӢÍàÍÒ»ÃСѹÀÑ / Proposal ID

¢I wÒŒ ¾isàh¨ŒÒtoÁÕ¤apÇpÒlÁy »inÃÐAÊpp§l¤ic�¨aÐtiÅon§·foÐràºVoÕÂl¹unà¾taè×Íry¢ÍMàoÍtÒo»r ÃInÐs¡ur¹Ñ aÀncÑÂeöwÂit¹hμM¡� uºÑ anºgÃTÔÉh·Ñ aiàIÁnsÍ× u§räa·ncÂe»ÃPÐub¡lѹicÀCÑÂom¨Óp¡aÑ´ny(ÁLiËmÒitªed¹)as´Ñ§d¹etéÕ ails below

Pál¼a¹n 11 S¨Óum¹ÇI¹nsà§uÔ¹reàdÍÒ»ÃС¹Ñ ÀÂÑ 100,000 TºHÒB· PàºreÕéÂm»iÃuÐm¡¹Ñ ÀÑÂÃÇÁÀÒÉÍÕ Ò¡Ã 4,900 TºHÒB·
Pál¼a¹n 22 S¨Óum¹ÇI¹nsà§u¹ÔreàdÍÒ»ÃСѹÀÂÑ 150,000 TºHÒB· PàºreÂéÕ m»iÃuÐm¡Ñ¹ÀÑÂÃÇÁÀÒÉÍÕ Ò¡Ã 5,100 TºHÒB·
Pál¼a¹n 33 S¨Óum¹ÇI¹nsà§uÔ¹reàdÍÒ»ÃС¹Ñ ÀÂÑ 200,000 TºHÒB· PàºreÕÂé m»iÃuÐm¡Ñ¹ÀÂÑ ÃÇÁÀÒÉÕÍÒ¡Ã 5,300 TºHÒB·

1. ¼ŒÙ¢ÍàÍÒ»ÃС¹Ñ ÀÂÑ / The Applicant

¹Ò ¹Ò§ ¹Ò§ÊÒÇ Í×è¹æ Ãк.Ø ..................... ªÍè× /¹ÒÁÊ¡ØÅ................................................................................................ à¾È ªÒ Ë−§Ô
Mr. Mrs. Ms. Other Name/Surname Gender Male Female

àÅ¢·ÕèºμÑ Ã»ÃЪҪ¹ Ç¹Ñ /à´Í× ¹/»à‚ ¡Ô´ (¾.È.) ............./.............../.............. ÍÒÂ.Ø ................»‚ ʶҹÀÒ¾...................................
Date of Birth: DD/MM/YY (B.E.) Age Status
ID Card No.

ÍÒªÕ¾/μÓá˹§‹ ................................................................................... ÅѡɳЧҹ........................................................................................ ÃÒÂä´/Œ à´×͹...............................ºÒ·
Ocupation Type of Work Income/Month THB

âH·oÃmÈe¾Ñ P·hº� oŒÒn¹e..N..o..................................................................... Oâ·ffÃicÈeѾP·h�·oèÕ·neÓ§NÒo¹......................................................................... Fâ·axÃÊNÒoÃ.........................................................................

âM·oÃbÈileѾ·P�Áho×Ín¶e×ÍN...o.................................................................... eÍ-ÕàMÁÅai.l..A...d..d...r.e..s..s..............................................................................

2. ·ÍèÕ ÂÙ‹·èÕμ´Ô μ‹Íä´Œ / Address

àÅ¢·Õè............ ËÁ‹Ù·Õè............ ËÁ‹ºÙ ŒÒ¹.................................................... ÍÒ¤ÒÃ................................................... ªÑé¹............ ËÍŒ §àÅ¢·èÕ............ «ÍÂ..................................................
No. Moo Village Building Floor Room No. Soi/Lane

¶¹¹........................................ μÓºÅ/á¢Ç§....................................... ÍÓàÀÍ/à¢μ.......................................... ¨§Ñ ËÇ´Ñ ...................................... ÃËÑÊä»ÃɳÂÕ �.................................
Street Sub District District Province Post Code

3. ÃÐÂÐàÇÅÒàÍÒ»ÃС¹Ñ ÀÑ 1 »‚ / Period of Insurance: 1 Year
àFÃroÁÔè mμ¹Œ Çѹ·è.Õ ............./......................../.............. AàÇtÅÒ.........................h..o..u..r¹s. TÊoéÔ¹Ê´Ø Ç¹Ñ ·è.Õ ............./......................../.............. AàÇtÅ1Ò6.3106.h3o0ur¹s.

4. ÃÒÂÅÐàÍÕ´μÒÁ¡Òè´·ÐàºÕ¹ö¹μ� / Description of Motor Vehicle Insured as per Car Registration
4.1 BÂËèÕraÍŒnÃd¶Â¹μ.� ............................................. TÃyØ‹¹p/eá/Mººod...e..l.......................................................

4.2 LàÅic¢e·nsÐeàºNÕÂo¹. ............................................. »Ye‚·aÕè¨r ´o·f ÐRàeºgÕÂis¹tr.a..t.i.o..n..........................................

4.3 CàÅh¢aμssÇÑ isöNo(à.Å¢μÇÑ ¶§Ñ )...........................................................................................................

4.4 EàÅn¢giàn¤eÃÍ×èN§oÂ. ¹μ�.......................................................................................................................

4.5 S¨Óea¹tÇs¹·è¹Õ èѧ.......................................¤¹ G¹rÓé oËs¹s Ñ¡WÃiÇeÁgh..t.....................................k¡gâÔ .Å¡ÃÁÑ D¢¹ispÒ´laàc¤eÃmè×Íe§nÂt ¹μ.� ......................................«ccÕ«.Õ

5. ¢³Ð¹Õé·Ò‹ ¹ä´Œ¢ÍàÍÒ»ÃСѹÀÑ¡ºÑ ºÃÉÔ ·Ñ Ï ËÃÍ× ºÃÔÉѷ͹è× ËÃ×ÍäÁ?‹ / At Present, Do you have any Insurance with US or Other Insurance Company?

F¡iÒreûInÃsÐu¡raѹnÍce¤Ñ ¤ÕÀÂÑ NäÁo‹ÁÕ ÁYeÕ s P¡lºÑ eºasÃeÉÔ S·Ñ p..e..c..i.f..y.................................................................................

P¡eÒrÃs»onÃaÐl¡AѹcÀcÑÂidÍeºØntÑμIàÔnËsμurÊØ aÇ‹nc¹eºØ¤¤Å NäÁo‹ÁÕ YÁeÕ s P¡lºÑ eaºsÃeÉÔ S·Ñ p..e..c..i.f..y.................................................................................

¡ÒûÃСѹÀÂÑ »ÃÐàÀ·Í¹è× äÁÁ‹ Õ ÁÕ ¡ÑººÃÔÉ·Ñ ..........................................................................................

Other Insurance No Yes Please Specify

ÅÒÂÁ×ͪÍ×è ¼Ù¢Œ ÍàÍÒ»ÃСѹÀÑ ........................................................................................
Applicant’s Signature ( )

Çѹ·Õè............... à´Í× ¹.......................... ¾.È. ..............
Date Month Year
ÊÓËÃºÑ à¨ÒŒ ˹ŒÒ·ºèÕ ÃÉÔ Ñ·Ï / For Staff Only

ªSeÍè× n¼dʌ٠e‹§r§NÒa¹m..e........................................................................................................... SÃËenÊÑ d¼eÊŒÙr ‹§C§oÒd¹e.............................................................. Tâ·elÃepÈh¾Ñ o·ne�..............................................................

¤Óàμ×͹¢Í§Êӹѡ§Ò¹¤³Ð¡ÃÃÁ¡ÒáӡѺáÅÐʧ‹ àÊÃÁÔ ¡ÒûÃСͺ¸ØáԨ»ÃСѹÀÂÑ (¤»À.)
ãËμŒ Íº¤Ó¶ÒÁ·éѧËÁ´μÒÁ¤ÇÒÁ¨Ã§Ô ·¡Ø ¢ŒÍ Á©Ô й¹éÑ ºÃÔÉ·Ñ Ï ÍÒ¨¶×Í໹ç àËμ»Ø ¯Ôàʸ¤ÇÒÁÃѺ¼´Ô μÒÁÊ−Ñ −Ò»ÃС¹Ñ ÀÂÑ ä´Œ μÒÁ»ÃÐÁÇÅ¡®ËÁÒÂᾋ§áÅоҳªÔ Â� ÁÒμÃÒ 865

Please answer all Questions truthfully otherwise theReCmominpdaenryfrmomay thhaeveOcffaicuseeosftoIndseunraynLciaebCiliotymumndisesriothne(POoIClic)y per Section 865 of the Civil & Commercial Code
(REV.00)