Demo

ประกนั ภยั รถยนต์ ถูกพิเศษ!!!
เมืองไทย 2+ Surprise และเมืองไทย 3+ Surprise
ÑÑÕÑÑ จาํ นวนทีนัง ทีค้มุ ครอง (ผขู้ บั ขีรวมผโู้ ดยสาร)
ความรบั ผิดต่อบุคคลภายนอก
ความรบั ผดิ ต่อชวี ติ /ร่างกายของบุคคลภายนอก ความรบั ผดิ ต่อชวี ติ /ร่างกายของบุคคลภายนอก ความรบั ผดิ ต่อทรพั ยส์ นิ ของบุคคลภายนอก ความเสียหายต่อรถทีเอาประกนั กรณีสูญหาย ไฟไหม้
กรณีชนกบั ยานพาหนะทางบก**
ความค้มุ ครองตามเอกสารแนบท้าย
1. อุบตั เิ หตุสว่ นบุคคล (ร.ย.01)
2. คา่ รกั ษาพยาบาล (ร.ย.02)
3. หลกั ทรพั ยป์ ระกนั ตวั ผขู้ บั ขี (ร.ย.03)
ความค้มุ ครอง
รหสั รถ 110 รหสั รถ 320
บาท / คน บาท / ครงั บาท / ครงั
บาท / ครงั บาท / ครงั
บาท / คน บาท / คน บาท / ครงั
เบยี สทุ ธิ
เบีย รวม
7ทนีัง 5ทนีัง
500,000 10,000,000 600,000
100,000 100,000
100,000 100,000 200,000
5,492
5,900
2+ Surprise
2PSP
รหสั รถ 110 + 320 รถเก๋ง-เอเชยี +รถกระบะ
7ทนีัง 5ทนีัง
500,000 10,000,000 600,000
150,000 150,000
100,000 100,000 200,000
5,678
6,100
7ทนีัง 5ทนีัง
500,000 10,000,000 600,000
200,000 200,000
100,000 100,000 200,000
5,958
6,400
7ทนีัง 5ทนีัง
500,000 10,000,000 600,000
ไมค่ มุ้ ครอง 100,000
100,000 100,000 200,000
4,560
4,900
3+ Surprise
3PSP
รหสั รถ 110 + 320 รถเก๋ง-เอเชยี +รถกระบะ
7ทนีัง 5ทนีัง
500,000 10,000,000 600,000
ไมค่ มุ้ ครอง 150,000
ÕÕèÑÑÑÔÑÑÑÑÑÕéÔÑÑÔÑÑÔÑÑÕéÑÑÕéÕÑÑÕÕéÑÑÕÙÑÑèèÔÕèÑÑÔÕÑÑÑÕèÑÕÕèÙÕèÔÕèÙÕèÙÑéÕèÕèÑÑÑÕÑÑÔèÑÕèÔéÑÕèÕÕÕèÕÕèÕÑÑÑèÕèÑèéÑÔÑèÕÕÕéÑÑÑÔÑÔÑèÑÑÕÑÑÑÑÔÑÑèÕÕÕÕÕÕÑÔÑÑÔÑÑÔÑ100,000 100,000 200,000
4,747
5,100
7ทนีัง 5ทนีัง
500,000 10,000,000 600,000
ไมค่ มุ้ ครอง 200,000
100,000 100,000 200,000
4,933
5,300
เงือนไขการรบั ประกนั ภยั
รถยนต์ทีรบั ประกนั ภยั
รถนงั ส่วนบุคคลไม่เกนิ 7 ทนี งั (รหสั 110) รถเก๋ง-เอเชยี เฉพาะรถทอี ยู่ในกลุ่ม 3*, 4* และ 5*
รถ PICK- UP กระบะบรรทุก ส่วนบุคคล ไม่ตดิ คอก ตู้ (รหสั 320) (นําหนกั บรรทุกไม่เกนิ 3 ตนั ) อายรุ ถ ไม่เกนิ 20 ปี (ตามปีจดทะเบยี น)
รถยนต์ทีไม่รบั ประกนั ภยั
รถทใี ชร้ บั จา้ ง หรอื ใหเ้ ชา่
รถนําเขา้
รถ Super Car เชน่ Porsche, Bentley, Rolls-Royce เป็นตน้
รถแต่งโหลดซงิ รถแขง่ รถดดั แปลง
รถทไี ม่มกี ารผลติ หรอื ไม่สามารถหาอะไหล่ทดแทนไดแ้ ลว้
รถทมี รี าคาตํากวา่ 100,000 บาท รวมทงั รถทมี รี าคาตลาด ณ ปัจจุบนั น้อยกวา่ วงเงนิ ทเี อาประกนั ภยั
สอบถามรายละเอยี ดเกยี วกบั รถยนตเ์ พมิ เตมิ ไดท้ ี Call Center 1484
รถกลุ่ม 3 คอื รถเอเชยี ขนาดใหญ่ ตวั อย่างเชน่ Toyota Camry, Toyota Fortuner, Honda Accord รวมรถยุโรปบางรุ่น เชน่ Chevrolet Zafira, Ford ทุกรุ่น เป็นตน้
รถกลุ่ม 4 คอื รถเอเชยี ขนาดกลาง ตวั อย่างเชน่ Toyota Altis, Mazda 3, Nissan Tiida, Mitsubishi New Lancer เป็นตน้
รถกลุ่ม 5 คอื รถเอเชยี ขนาดเลก็ ตวั อย่างเช่น Toyota Vios, Toyota Yaris, Toyota Avanza, Honda Jazz, Honda City, Honda Brio, Nissan March, Nissan Almera เป็นตน้ *รายการยหี อ้ รุ่นรถยนตท์ รี บั ประกนั ภยั กรณตี อ้ งการทราบรายละเอยี ดเพมิ เตมิ สามารถสอบถามไดจ้ ากตวั แทนจําหน่าย นายหน้าประกนั ภยั หรอื Call center 1484 **ยานพาหนะทางบก คอื รถทเี ดนิ ดว้ ยกําลงั เครอื งยนต์ โดยใชพ้ ลงั งานเชอื เพลงิ เชน่ นํามนั ก๊าซ กําลงั ไฟฟ้า รวมถงึ รถจกั รยานยนต์ รถพ่วง รถไฟ รถราง
สอบถามรายละเอียดเกียวกบั รถยนตเ์ พิมเติมไดท้ ี: Call Center 1484
ÑÕèÔÑèÙÑÑÑÕèèÙÑÙÑÑÑÔÔÑÑÑéÔÔÑéÔÑçÔÑÔÑÑÑÔ

ão¤Ó¢ÍàÍÒ»ÃС1ÀÂöÂ1μ “àÁ×ͧä·Â 2+ Surprise” Application Form for “Muang Thai 2+ Surprise”
àÅ¢·èão¤Ó¢ÍàÍÒ»ÃС1À / Proposal ID
¢ŒÒ3⁄4਌ÒÁ¤ÇÒÁ»ÃÐʧ¤¨Ðŧ·ÐàoÂ1à3⁄4×Í¢ÍàÍÒ»ÃС1ÀÂöÂ1μ¡o oÃÉ· àÁ×ͧä·Â»ÃС1À ¨Ó¡´ (ÁËÒa1) ´§1
I wish to apply in Application for Voluntary Motor Insurance with Muang Thai Insurance Public Company Limited as details below
á1⁄41 1 Plan 1
á1⁄41 2 Plan 2
á1⁄41 3 Plan 3
¨Ó1Ç1à§1àÍÒ»ÃС1À 100,000 oÒ· Sum Insured THB
¨Ó1Ç1à§1àÍÒ»ÃС1À 150,000 oÒ· Sum Insured THB
¨Ó1Ç1à§1àÍÒ»ÃС1À 200,000 oÒ· Sum Insured THB
ào»ÃС1ÀÂÃÇÁÀÒÉÍÒ¡Ã 5,900 oÒ· Premium THB
ào»ÃС1ÀÂÃÇÁÀÒÉÍÒ¡Ã 6,100 oÒ· Premium THB
ào»ÃС1ÀÂÃÇÁÀÒÉÍÒ¡Ã 6,400 oÒ·
Premium
THB
1. 1⁄4Œ¢ÍàÍÒ»ÃС1À / The Applicant
1Ò 1Ò§ 1Ò§ÊÒÇ Mr. Mrs. Ms.
Í×1æ ÃÐoØ...................... a×Í/1ÒÁÊ¡ØÅ................................................................................................ à3⁄4È aÒ Ë−§ Other Name/Surname Gender Male Female
àÅ¢·oμûÃÐaÒa1 Ç1/à´×Í1/»‚à¡´ (3⁄4.È.) ............./.............../.............. ÍÒÂØ.................»‚ ʶÒ1ÀÒ3⁄4...................................
Date of Birth: DD/MM/YY (B.E.) Age Status
ÍÒa3⁄4/μÓáË1‹§................................................................................... Å¡É3ЧÒ1........................................................................................ ÃÒÂä´Œ/à´×Í1...............................oÒ· Ocupation Type of Work Income/Month THB
â·ÃÈ3⁄4·oŒÒ1........................................................................ â·ÃÈ3⁄4···Ó§Ò1........................................................................ â·ÃÊÒÃ........................................................................ Home Phone No. Office Phone No. Fax No.
â·ÃÈ3⁄4·Á×Ͷ×Í...................................................................... ÍàÁÅ.............................................................................................. Mobile Phone No. e-Mail Address
ID Card No.
2. ·Í‹·μ´μ‹Íä´Œ / Address
àÅ¢·............ ËÁ‹·............ ËÁ‹oŒÒ1.................................................... ÍÒ¤ÒÃ................................................... a1............ ˌͧàÅ¢·............ «ÍÂ.................................................. No. Moo Village Building Floor Room No. Soi/Lane
¶11........................................ μÓoÅ/á¢Ç§....................................... ÍÓàÀÍ/à¢μ.......................................... ¨§ËÇ´...................................... ÃËÊä»ÃÉ3Â................................. Street Sub District District Province Post Code
3. ÃÐÂÐàÇÅÒàÍÒ»ÃС1À 1 »‚ / Period of Insurance: 1 Year
àÃÁμŒ1Ç1·............../......................../.............. àÇÅÒ...............................1. Ê1ÊØ´Ç1·............../......................../.............. àÇÅÒ 16.30 1. From At hours To At 16.30 hours
4. ÃÒÂÅÐàÍ´μÒÁ¡Òè´·ÐàoÂ1öÂ1μ / Description of Motor Vehicle Insured as per Car Registration
4.1 ÂËŒÍöÂ1μ.............................................. ÃØ‹1/áoo............................................................ Brand Type/Model
4.2 àÅ¢·ÐàoÂ1............................................. »‚·¨´·ÐàoÂ1................................................. License No. Year of Registration
4.3 àÅ¢μÇö (àÅ¢μǶ§)........................................................................................................... Chassis No.
4.4 àÅ¢à¤Ã×ͧÂ1μ....................................................................................................................... Engine No.
4.5 ¨Ó1Ç1·1§.......................................¤1 1ÓË1¡ÃÇÁ.......................................¡âÅ¡ÃÁ ¢1Ò´à¤Ã×ͧÂ1μ.......................................«« Seats Gross Wieght kg. Displacement cc.
5. ¢3Ð1·‹Ò1ä´Œ¢ÍàÍÒ»ÃС1À¡ooÃÉ·Ï ËÃ×ÍoÃÉ·Í×1ËÃ×ÍäÁ‹? / At Present, Do you have any Insurance with US or Other Insurance Company?
¡ÒûÃС1ͤ¤À Fire Insurance
¡ÒûÃС1ÀÂÍØoμàËμØÊ‹Ç1oؤ¤Å Personal Accident Insurance
¡ÒûÃС1À»ÃÐàÀ·Í×1 Other Insurance
äÁ‹Á Á No Yes
äÁ‹Á Á No Yes
äÁ‹Á Á No Yes
¡ooÃÉ·.......................................................................................... Please Specify
¡ooÃÉ·.......................................................................................... Please Specify
¡ooÃÉ·.......................................................................................... Please Specify
ÊÓËÃo਌ÒË1ŒÒ·oÃÉ·Ï / For Staff Only
ÅÒÂÁ×Ía×Í1⁄4Œ¢ÍàÍÒ»ÃС1À ........................................................................................ Applicant’s Signature ( ) Ç1·............... à´×Í1.......................... 3⁄4.È. ..............
Date Month Year
a×Í1⁄4ŒÊ‹§§Ò1............................................................................................................. ÃËÊ1⁄4ŒÊ‹§§Ò1.............................................................. â·ÃÈ3⁄4·.............................................................. Sender Name Sender Code Telephone
¤Óàμ×Í1¢Í§ÊÓ1¡§Ò1¤3СÃÃÁ¡ÒáӡoáÅÐÊ‹§àÊÃÁ¡ÒûÃСÍo¸ØᨻÃС1À (¤»À.)
ãËŒμÍo¤Ó¶ÒÁ·§ËÁ´μÒÁ¤ÇÒÁ¨Ã§·Ø¡¢ŒÍ Á©Ð11 oÃÉ·Ï ÍÒ¨¶×Íà»1àËμØ»¯àʸ¤ÇÒÁÃo1⁄4´μÒÁÊ−−Ò»ÃС1ÀÂä´Œ μÒÁ»ÃÐÁÇÅ¡®ËÁÒÂá3⁄4‹§áÅÐ3⁄4Ò3a ÁÒμÃÒ 865
Please answer all Questions truthfully otherwise the Company may have causes to deny Liability under the Policy per Section 865 of the Civil & Commercial Code
(REV.00)
Reminder from the Office of Insurance Commission (OIC)


ão¤Ó¢ÍàÍÒ»ÃСÑ1ÀÑÂöÂ1μ “àÁ×ͧä·Â 3+ Surprise” Application Form for “Muang Thai 3+ Surprise”
àÅ¢·Õèão¤Ó¢ÍàÍÒ»ÃСÑ1ÀÑ / Proposal ID
¢ŒÒ3⁄4਌ÒÁÕ¤ÇÒÁ»ÃÐʧ¤¨Ðŧ·ÐàoÕÂ1à3⁄4×èÍ¢ÍàÍÒ»ÃСÑ1ÀÑÂöÂ1μ¡Ño oÃÔÉÑ· àÁ×ͧä·Â»ÃСÑ1ÀÑ ¨Ó¡Ñ´ (ÁËÒa1) ´Ñ§1éÕ
I wish to apply in Application for Voluntary Motor Insurance with Muang Thai Insurance Public Company Limited as details below
á1⁄41 1 Plan 1
á1⁄41 2 Plan 2
á1⁄41 3 Plan 3
¨Ó1Ç1à§Ô1àÍÒ»ÃСÑ1ÀÑ 100,000 oÒ· Sum Insured THB
¨Ó1Ç1à§Ô1àÍÒ»ÃСÑ1ÀÑ 150,000 oÒ· Sum Insured THB
¨Ó1Ç1à§Ô1àÍÒ»ÃСÑ1ÀÑ 200,000 oÒ· Sum Insured THB
àoéÕ»ÃСÑ1ÀÑÂÃÇÁÀÒÉÕÍÒ¡Ã 4,900 oÒ· Premium THB
àoÕé»ÃСÑ1ÀÑÂÃÇÁÀÒÉÕÍÒ¡Ã 5,100 oÒ· Premium THB
àoÕé»ÃСÑ1ÀÑÂÃÇÁÀÒÉÕÍÒ¡Ã 5,300 oÒ·
Premium
THB
1. 1⁄4ÙŒ¢ÍàÍÒ»ÃСÑ1ÀÑ / The Applicant
1Ò 1Ò§ 1Ò§ÊÒÇ Mr. Mrs. Ms.
Í×è1æ ÃÐoØ...................... a×èÍ/1ÒÁÊ¡ØÅ................................................................................................ à3⁄4È aÒ Ë−Ô§ Other Name/Surname Gender Male Female
àÅ¢·ÕèoÑμûÃÐaÒa1 ÇÑ1/à´×Í1/»‚à¡Ô´ (3⁄4.È.) ............./.............../.............. ÍÒÂØ.................»‚ ʶÒ1ÀÒ3⁄4...................................
Date of Birth: DD/MM/YY (B.E.) Age Status
ÍÒaÕ3⁄4/μÓáË1‹§................................................................................... ÅÑ¡É3ЧÒ1........................................................................................ ÃÒÂä´Œ/à´×Í1...............................oÒ· Ocupation Type of Work Income/Month THB
â·ÃÈÑ3⁄4·oŒÒ1........................................................................ â·ÃÈÑ3⁄4··Õè·Ó§Ò1........................................................................ â·ÃÊÒÃ........................................................................ Home Phone No. Office Phone No. Fax No.
â·ÃÈÑ3⁄4·Á×Ͷ×Í...................................................................... ÍÕàÁÅ.............................................................................................. Mobile Phone No. e-Mail Address
ID Card No.
2. ·ÕèÍÂÙ‹·ÕèμÔ´μ‹Íä´Œ / Address
àÅ¢·Õè............ ËÁÙ‹·Õè............ ËÁÙ‹oŒÒ1.................................................... ÍÒ¤ÒÃ................................................... aÑé1............ ˌͧàÅ¢·ÕèÕè............ «ÍÂ.................................................. No. Moo Village Building Floor Room No. Soi/Lane
¶11........................................ μÓoÅ/á¢Ç§....................................... ÍÓàÀÍ/à¢μ.......................................... ¨Ñ§ËÇÑ´...................................... ÃËÑÊä»ÃÉ3ÕÂ................................. Street Sub District District Province Post Code
3. ÃÐÂÐàÇÅÒàÍÒ»ÃСÑ1ÀÑ 1 »‚ / Period of Insurance: 1 Year
àÃÔèÁμŒ1ÇÑ1·Õè............../......................../.............. àÇÅÒ...............................1. ÊÔé1ÊØ´ÇÑ1·Õè............../......................../.............. àÇÅÒ 16.30 1. From At hours To At 16.30 hours
4. ÃÒÂÅÐàÍÕ´μÒÁ¡Òè´·ÐàoÕÂ1öÂ1μ / Description of Motor Vehicle Insured as per Car Registration
4.1 ÂÕèËŒÍöÂ1μ.............................................. ÃØ‹1/áoo............................................................ Brand Type/Model
4.2 àÅ¢·ÐàoÕÂ1............................................. »‚·Õ訴·ÐàoÕÂ1................................................. License No. Year of Registration
4.3 àÅ¢μÑÇö (àÅ¢μÑǶѧ)........................................................................................................... Chassis No.
4.4 àÅ¢à¤Ã×èͧÂ1μ....................................................................................................................... Engine No.
4.5 ¨Ó1Ç1·Õè1Ñè§.......................................¤1 1éÓË1Ñ¡ÃÇÁ.......................................¡ÔâÅ¡ÃÑÁ ¢1Ò´à¤Ã×èͧÂ1μ.......................................«Õ«Õ Seats Gross Wieght kg. Displacement cc.
5. ¢3Ð1Õé·‹Ò1ä´Œ¢ÍàÍÒ»ÃСÑ1ÀÑ¡ÑooÃÔÉÑ·Ï ËÃ×ÍoÃÔÉÑ·Í×è1ËÃ×ÍäÁ‹? / At Present, Do you have any Insurance with US or Other Insurance Company?
¡ÒûÃСÑ1ÍѤ¤ÕÀÑ Fire Insurance
¡ÒûÃСÑ1ÀÑÂÍØoÑμÔàËμØÊ‹Ç1oؤ¤Å Personal Accident Insurance
¡ÒûÃСÑ1ÀÑ»ÃÐàÀ·Í×è1 Other Insurance
äÁ‹ÁÕ ÁÕ No Yes
äÁ‹ÁÕ ÁÕ No Yes
äÁ‹ÁÕ ÁÕ No Yes
¡ÑooÃÔÉÑ·.......................................................................................... Please Specify
¡ÑooÃÔÉÑ·.......................................................................................... Please Specify
¡ÑooÃÔÉÑ·.......................................................................................... Please Specify
ÊÓËÃÑo਌ÒË1ŒÒ·ÕèoÃÔÉÑ·Ï / For Staff Only
ÅÒÂÁ×Ía×èÍ1⁄4ÙŒ¢ÍàÍÒ»ÃСÑ1ÀÑ ........................................................................................ Applicant’s Signature ( ) ÇÑ1·Õè............... à´×Í1.......................... 3⁄4.È. ..............
Date Month Year
a×èÍ1⁄4ٌʋ§§Ò1............................................................................................................. ÃËÑÊ1⁄4ٌʋ§§Ò1.............................................................. â·ÃÈÑ3⁄4·.............................................................. Sender Name Sender Code Telephone
¤Óàμ×Í1¢Í§ÊÓ1Ñ¡§Ò1¤3СÃÃÁ¡ÒáӡÑoáÅÐÊ‹§àÊÃÔÁ¡ÒûÃСÍo¸ØáԨ»ÃСÑ1ÀÑ (¤»À.)
ãËŒμÍo¤Ó¶ÒÁ·Ñé§ËÁ´μÒÁ¤ÇÒÁ¨ÃÔ§·Ø¡¢ŒÍ ÁÔ©Ð1Ñé1 oÃÔÉÑ·Ï ÍÒ¨¶×Íà»ç1àËμØ»¯Ôàʸ¤ÇÒÁÃÑo1⁄4Ô´μÒÁÊÑ−−Ò»ÃСÑ1ÀÑÂä´Œ μÒÁ»ÃÐÁÇÅ¡®ËÁÒÂá3⁄4‹§áÅÐ3⁄4Ò3Ôa ÁÒμÃÒ 865
(REV.00)
Reminder from the Office of Insurance Commission (OIC)
Please answer all Questions truthfully otherwise the Company may have causes to deny Liability under the Policy per Section 865 of the Civil & Commercial Code