โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่อง : การป้องกันผู้ป่วยเด็กตกเตียง ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-NSO-011 จำนวนหน้าทั้งหมด : 8 หน้า ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : การป้องกันผู้ป่วยเด็กตกเตียง วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 สถานะของเอกสาร : ควบคุม ผู้จัดทำ : นางบุศญา คงปรีดา และ นางสาวสุภา ปะละไทย ผู้รับผิดชอบ : คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล ผู้อนุมัติ .................................................. (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
2 1. เป้าหมาย หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม และหอผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม กำหนดแนวทางป้องกันผู้ป่วยเด็กพลัดตก หกล้มและ ตกเตียง 2. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ผู้ป่วยเด็กทุกรายได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตก หกล้ม และตกเตียง 2. เพื่อให้ผู้ป่วยเด็กที่มีความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้มและตกเตียง ได้รับการป้องกันการพลัดตกหกล้ม 3. นโยบาย เพื่อให้ผู้ป่วยเด็กปลอดภัยจากเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ 4. ขอบเขต แนวทางป้องกันผู้ป่วยเด็กพลัดตกหกล้มและตกเตียงนี้ เป็นแนวทางที่ใช้ปฏิบัติ ในการพยาบาลผู้ป่วยเด็ก กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก 5. คำนิยามศัพท์ การพลัดตก หกล้ม หมายถึง การเปลี่ยนตำแหน่งของร่างกายจากการลื่นไถล ถลา หรือตกไปสู่ พื้นผิวที่ต่ำกว่า ซึ่งเป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยไม่ได้ตั้งใจและไม่สามารถควบคุมได้ อาจส่งผลให้ร่างกายของผู้ป่วย เด็กได้รับบาดเจ็บหรือไม่ได้รับบาดเจ็บก็ตาม การพลัดตกหกล้ม คือเหตุการณ์ต่างๆที่มีผลทำให้เกิดการลื่นล้มลงบนพื้นทุกชนิดในโรงพยาบาล รวมทั้งการตกเตียง ตกจากเก้าอี้และตกจากรถเข็นนั่ง การป้องกันผู้ป่วยเด็กพลัดตก หกล้ม ตกเตียง หมายถึงการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาลที่ป้องกัน การพลัดตก หกล้ม ตกเตียง ของผู้ป่วยเด็ก อัตราการพลัดตกหกล้ม หมายถึง จำนวนอุบัติการณ์ การลื่นล้ม ตกเตียงของผู้ป่วยเด็กใน 1 เดือน หารด้วยจำนวนวันนอนของผู้ป่วยในเดือนนั้น คูณด้วย 1,000 6. เป้าหมาย/ตัวชี้วัด 6.1 อุบัติการณ์ผู้ป่วยเด็กพลัดตก หกล้ม ตกตียง ความรุนแรง ระดับ D ขึ้นไป = 0 6.2 หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม และหอผู้ป่วยหนักกุมารเวชกรรม มีแนวทางในการป้องกันผู้ป่วย เด็กพลัดตก หกล้ม ตกเตียง 100%
3 7. ขั้นตอนการทำงาน : Flow chart ผู้รับผิดชอบ เอกสารที่เกี่ยวข้อง พยาบาลวิชาชีพ แบบประเมิน Humpty Dumpty Fall Risk พยาบาลวิชาชีพ พนักงานช่วยเหลือคนไข้ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ บันทึกทางการพยาบาล พนักงานช่วยเหลือคนไข้ พยาบาลวิชาชีพ บันทึกทางการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพ พนักงานช่วยเหลือคนไข้ พยาบาลวิชาชีพ บันทึกทางการพยาบาล 7.บันทึกทางการพยาบาลและการส่งต่อเรื่อง ความเสี่ยง 1. ประเมินสภาพปัญหา/ความเสี่ยงการ พลัดตกหกล้มโดยใช้ Humpty Dumpty Fall Risk scale ผู้ป่วยเด็กทุกราย 2. จัดเตรียมเตียง ที่มีที่กั้นเตียงแน่นหนา มั่นคงและจัดสภาพแวดล้อมแสงสว่างเพียงพอ เพียงพอเพียงพอ ทางเดิน 4. ตรวจเยี่ยมผู้ป่วยทุก 1-2 ชั่วโมง (ตามระดับความเสี่ยง) 3. ให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ญาติ และผู้ดูแล เรื่อง เสี่ยงลื่นล้ม ตกเตียง 5. ทบทวนการใช้ยาร่วมกับกับสหสาขา 6.ตรวจสอบตำแหน่งที่จะผูกยึด ในรายที่มี ความจำเป็นต้องผูกยึด
4 8. การปฏิบัติ แนวทางป้องกันการพลัดตกหกล้มสำหรับผู้ป่วยเด็ก คะแนน 7-11 คะแนน 12-16 คะแนน ≥17 หมายเหตุ ต้องมีการบันทึกการประเมินระดับความเสี่ยงและการป้องกันการพลัดตกหกล้มในใบ บันทึกทางทางการพยาบาล ( MR9) แนวทางประเมินความเสี่ยงของการตกเตียง 1. ประเมินระดับความรู้สึกตัว 2. ประเมินช่วงอายุของผู้ป่วยเด็ก 3. ประเมินความสามารถในการดูแลของผู้ปกครอง 4. ตรวจเช็คอุปกรณ์ที่ติดตัวผู้ป่วย เช่น IV Fluid Foley’s cath และ ICD ไม่หย่อน หรือตึงเกินไป 5. การได้รับยาที่มีผลข้างเคียงต่อระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ขั้นตอนการปฏิบัติ 1. รับใหม่/รับย้ายทุกราย ต้องให้คำแนะนำญาติ/ผู้ดูแลเรื่องการเฝ้าระวังและการป้องกันการ ตกเตียง 2. ผู้ป่วยเด็กต้องมีญาติเฝ้าตลอด24ชั่วโมง และยกเหล็กกั้นเตียงขึ้นทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยอยู่บนเตียง ประเมินและบันทึกความเสี่ยงต่อการพลัดตก หกล้ม โดยใช้ Humpty Dumpty Fall Risk Assessment ระดับความเสี่ยง ความเสี่ยงระดับต่ำ 1. ปฏิบัติตามแนวปฏิบัติ การป้องกัน การพลัดตกหกล้มทั่วไป 2. ประเมินซ้ำเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง อาการ/การรักษา/หลังผ่าตัด ประเมิน สัปดาห์ละ 2 วัน ความเสี่ยงระดับปานกลาง 1. ปฏิบัติตามแนวปฏิบัติ การ ป้องกันการพลัดตกหกล้มทั่วไป 2. ประเมินซ้ำเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง อาการ/การรักษา/หลังผ่าตัด และ ประเมินทุกวัน รับผู้ป่วยใหม่/รับย้าย ความเสี่ยงระดับสูง 1. ปฏิบัติตามแนวปฏิบัติ การ ป้องกันการพลัดตกหกล้มทั่วไป 2. ประเมินซ้ำเมื่อมีการ เปลี่ยนแปลงอาการ/การรักษา/ หลังผ่าตัด ประเมินทุกเวร
5 3. ไม่ปล่อยให้เด็ก กระโดด วิ่งเล่น และอยู่ลำพังบนเตียง 4. มีแผนการป้องกัน กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ชักเกร็ง ควรพิจารณาการผูกยึด 5. เลือกลักษณะเตียงให้เหมาะสมกับอายุของผู้ป่วย 6. ตรวจเตียงต้องมีเหล็กกั้นเตียงที่มั่นคงแข็งแรง ไม่มีอุปกรณ์ชำรุด เสียหาย 7. ตรวจเยี่ยมผู้ป่วยทุก 2 -4 ชั่วโมง ลักษณะเตียงเด็กเล็ก 1. ใช้กับเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี 2. เตียงเด็กเล็กต้องมีราวกันตกเตียง ที่มีซี่ราวห่างกันไม่เกิน 8 เซนติเมตร 3. ราวกันตกจะต้องมีตัวยึดที่ดี เด็กไม่สามารถเหนี่ยวรั้งให้เคลื่อนไหวได้เอง 4. จากขอบบนของเบาะที่นอนถึงราวกันตกด้านบน ต้องมีความสูงไม่ต่ำกว่า 65 เซนติเมตร หรือ3/4 ของความสูงเด็ก 5. เมื่อเลื่อนราวกันตกถึงจุดล็อคช่องล่างสุด ขอบบนของราวกันตก ต้องสูงกว่าขอบบนของเบาะ ไม่ น้อยกว่า 10 เซนติเมตร 6. เบาะที่นอนต้องพอดีกับเตียง และไม่มีช่องว่างระหว่างเบาะกับราวกันตก เกินกว่า 2.5 เซนติเมตร 7. ผนังเตียงด้านศีรษะและเท้าต้องไม่มีการตัดตกแต่งให้เกิดร่อง รู หรือ หากเป็นลักษณะซี่ราวต้องมี ระยะห่าง ไม่เกิน 6 เซนติเมตร แนวทางการปฏิบัติ การป้องกันการพลัดตกหกล้ม สำหรับผู้ป่วยเด็ก ที่มีความเสี่ยงสูง 1. อธิบายให้ผู้ปกครองหรือญาติและผู้ป่วยเข้าใจถึงเหตุผลของการเฝ้าระวังและป้องกันด้วยวิธีต่างๆและ อันตรายที่จะเกิดขึ้น หากมีการเฝ้าระวังไม่เพียงพอ เช่นราวหรือที่กั้นเตียง การผูกมัด การทำกิจกรรมต่างๆ 2. จัดเตียงนอนให้อยู่ในความเหมาะสม มีเจ้าหน้าที่ตรวจเยี่ยมทุกเวร หากพบว่าเปลี่ยนผู้ดูแลเด็ก เจ้าหน้าที่ต้องให้ความรู้และสอนเรื่องการใช้เตียงและที่กั้นตียงทันที 3. ติดป้ายสัญลักษณ์ บ่งชี้ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการพลัดตกหกล้ม /ติดสติ๊กเกอร์สี/ แขวนป้ายเตือนไว้ ทีเตียง 4. ควรมีเจ้าหน้าที่ ผู้ปกครองหรือญาติ/ผู้ดูแลคอยช่วยเหลือใกล้ชิดเวลาเดิน และเคลื่อนย้าย 5. จัดระบบการเฝ้าระวังกลุ่มเสี่ยง การให้ยาที่มีฤทธิ์ทำให้ง่วง มึนงงและซึม เพื่อป้องกันปัญหาทั้งเรื่องของ การตกเตียง ตกเก้าอี้ ตกรถเข็นนั่ง รวมถึงการลื่นล้ม 6. บันทึกทางการพยาบาล Focus เสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม ใน MR9 มีกิจกรรมในการป้องกันพลัดตก หกล้ม 7. มีการปรึกษาและส่งต่อข้อมูลร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ เช่นแพทย์ เภสัชกร และนักกายภาพบำบัด
6 8. พื้นรองเตียงต้องแข็งแรง เบาะกันชนต้องผูกไว้อย่างน้อย 6 จุด และเชือกที่ผูกต้องไม่น้อย15 เซนติเมตร 9. ถ้าเด็กเริ่มเกาะยืนได้ ต้องเอาเบาะกันชนออก 10. มุมเสาทั้ง 4 มุม ต้องเรียบไม่มีจุดเหลี่ยมคม มีส่วนนูนได้ไม่เกิน 1.5 มิลลิเมตร 11. ไม่วางเตียงเด็กไว้ใกล้หน้าต่าง ลักษณะเตียงสำหรับเด็กโต 1. ให้ใช้เมื่ออายุมากกว่า 2 ปีและสามารถปีนขึ้นลงเตียงได้เอง 2. ราวกันตกจะต้องถูกออกแบบมา ไม่ให้มีช่องห่างเกิน 9 เซนติเมตร 3. ช่องว่าระหว่างราวกันตกกับผนังศีรษะและเท้า ไม่เกิน 9 เซนติเมตร 4. ช่องห่างระหว่างราวขอบล่างกับเบาะที่นอนต้องไม่มีช่องว่างเกินกว่า 9 เซนติเมตร เมื่อทดสอบ โดยการออกแรงกดทับเบาะที่นอนก่อนจะวัดช่องว่างที่เกิดขึ้นแล้ว หมายเหตุ เตียง 2 ชั้นใช้สำหรับเด็กอายุ 6 ปีขึ้นไป แนวปฏิบัติทางคลินิกเพื่อป้องกันการพลัดตกหกล้มในผู้ป่วยทารกแรกเกิด กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ปี 2565 1. ผู้ป่วยทารกแรกเกิดทุกรายต้องได้รับการประเมินตามแบบประเมินการพลัดตกหกล้ม และกำหนด เป็นข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและกิจกรรมทางการพยาบาล 2. ผู้ป่วยทารกแรกเกิดน้ำหนักตัวน้อย ที่ต้องนอนรักษาในตู้อบ ต้องจัดให้นอนในอู่อุ่นไอรักซึ่งเป็นเบาะ รองนอน เพื่อป้องกันการดิ้นตกจากตู้อบ ควรมีตัวล็อคฝาประตูตู้อบสองข้างที่แข็งแรง อยู่ในสภาพที่พร้อมใช้งาน 3. ผู้ป่วยทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดตั้งแต่ 2,000 กรัมขึ้นไป จัดให้นอนในเตียงนอนสำหรับทารก(Clip) 4. การเจาะเลือดหรือทำหัตถการผู้ป่วยทารกแรกเกิดให้ทำบนรถTreatment โดยใช้การห่อตัวผู้ป่วยแบบ มัมมี่ restrain ควรมีเจ้าหน้าที่ในทีมพยาบาลช่วย อย่างน้อย 2 คนขึ้นไป 5. ห้ามทำหัตถการต่างๆบนฝาตู้อบผู้ป่วยทารกแรกเกิด 6. ผู้ป่วยทารกแรกเกิดน้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 1,500 กรัม ให้สอบถามแพทย์เจ้าของไข้ เพื่อ
7 พิจารณาการชั่งน้ำหนักสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง(จากปกติชั่งน้ำหนักทุกวันในเวลา 02.00น.) กำหนดให้ต้องมีเจ้าหน้าที่ ทีมพยาบาล ช่วยชั่งน้ำหนักผู้ป่วยทารก ตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป จัดเตรียมอุปกรณ์ของใช้และทำความสะอาดร่างกาย ทารกให้พร้อม ก่อนทำการชั่งน้ำหนัก 7. จัดสิ่งแวดล้อม รอบๆเตียงให้เป็นระเบียบและสะอาด ไม่กีดขวางการเดิน 8. ดูแลอุปกรณ์ เครื่องใช้ต่างๆให้มั่นคง แข็งแรง อยู่ในสภาพที่พร้อมใช้งาน หากชำรุดให้ส่งซ่อมทันที เช่น ฝาล็อคตู้อบ,ล้อตู้อบ,ล้อตู้Transport Incubator, แผงกั้นทารกของเครื่องให้ความอบอุ่นชนิดแผ่รังสี(Radiant Warmer),เตียงนอนทารก(Clip) เป็นต้น 9. ตรวจเยี่ยมและสังเกตประเมินเป็นระยะ ลงบันทึกทางการพยาบาลและมีระบบการส่งเวร เฝ้าระวัง ความเสี่ยงในการป้องกันการพลัดตกหกล้ม อย่างต่อเนื่องทุกเวร แบบประเมินการพลัดตกหกล้ม ในผู้ป่วยทารกและเด็ก (Fall Assessment Tool the Humpty Dumpty Scale) รายการประเมิน ปัจจัยเสี่ยง ค่าคะแนน Parameter Criteria Score คะแนนที่ ประเมินได้ 1. อายุ อายุต่ำกว่า 3 ปี 4 อายุ ≥3 ปี ถึง 7 ปี 3 อายุ >7 ปี ถึง13 ปี 2 อายุ >13ปี ขึ้นไป 1 2. เพศ ชาย 2 หญิง 1 3. การวินิจฉัยโรค ผู้ป่วยที่มีโรค/อาการทางระบบประสาท/มีปัญหาด้านการมองเห็น /การรับฟัง และการเคลื่อนไหว 4 ผู้ป่วยพร่องการได้รับออกซิเจน เช่นมีปัญหาทางเดินหายใจ การขาดน้ำและขาด เกลือแร่ ซีด นอนไม่หลับ เป็นลม มึนงง 3 ผู้ป่วยที่เจ็บป่วยทางจิตหรือมีความเปลี่ยนแปลงทางพฤติกรรม 2 โรคอื่นๆ 1 4. ระดับความสามารถ ในการรับรู้(อายุ<7ปี ประเมินผู้ดูแล) การรับรู้บกพร่องหรือประเมินความสามารถของตนเองไม่เหมาะสมรวมถึงทารก 3 รับรู้และไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ 2 รับรู้และปฏิบัติตามคำแนะนำ 1 5. ปัจจัยและ สิ่งแวดล้อม ผู้ป่วยที่มีประวัติพลัดตกหกล้ม หรือทารก-วัยหัดเดินที่ต้องนอนบนเตียง 4 ผู้ป่วยที่ต้องใช้กายอุปกรณ์ช่วยเหลือหรือผู้ป่วยที่ต้องคาสายท่อระบายต่างๆ 3
8 ผู้ป่วยที่นอนกับเตียง 2 ผู้ป่วยที่สามารถเดินไปมาได้ด้วยตนเอง 1 6. หลังผ่าตัด ผู้ป่วยผ่าตัดภายใน 24 ชั่วโมง 3 ผู้ป่วยผ่าตัดภายใน 48 ชั่วโมง 2 ผู้ป่วยผ่าตัดมากกว่า 48 ชั่วโมง 1 7. การได้รับยาและ ขนาดของยา การได้รับยาที่มีผลต่อความดันโลหิต ระดับความรู้สึกตัวและมีผลทำให้ง่วงซึม (ยกเว้นผู้ป่วยในหอผู้ป่วยหนักที่ได้รับยานอนหลับและผู้ป่วยที่เคลื่อนไหวไม่ได้ 4 ผู้ป่วยที่ได้รับยาข้างต้นมากกว่า 1ชนิด 3 ผู้ป่วยที่ได้รับยาข้างต้น 1ชนิด 2 ผู้ป่วยที่ได้รับยาชนิดอื่นนอกเหนือจากยาข้างต้นหรือไม่ได้รับยา 1 ความเสี่ยงต่ำ (Low Risk Score) = 7-11 ประเมินสัปดาห์ละ 2 วัน ความเสี่ยงปานกลาง (Moderate Risk Score) = 12-16 ประเมินทุกวัน ความเสี่ยงสูง (High Risk Score) ≥ 17 ประเมินทุกเวร (อ้างอิงจาก สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี) เอกสารอ้างอิง 1. การจัดการความรู้ ในหน่วยงานการพยาบาลสามัญกุมารเวชกรรม9/2 เรื่องการเพิ่มประสิทธิภาพการ ป้องกันผู้ป่วยเด็กตกเตียง ศูนย์การแพทย์ สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา สยามบรมราชกุมารี 6 ตุลาคม 2562 2. การเปรียบเทียบประสิทธิผลของการใช้วิธีป้องกันการพลัดตก หกล้มโดยใช้แบบประเมินแชมป์ร่วมกับการ สอนสาธิตและตียงไร้ขากับแบบประเมินฮัมตี้ดัมตี้ร่วมกับการใช้สื่อประสมและเตียงสัญญาณเตือน หอผู้ป่วยกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลสมเด็จพระปิ่นเกล้าวารสารแพทย์นาวีราย4 เดือน ปีที่ 25 ฉบับที่1 มกราคม – เมษายน 2561 3. โรงพยาบาลสร้างเสริมความปลอดภัยในเด็กศูนย์วิจัยเพื่อสร้างเสริมความปลอดภัยและป้องกันการ บาดเจ็บในเด็ก คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี“การเพิ่มประสิทธิภาพการป้องกันผู้ป่วย เด็กตกเตียง” 6 ตุลาคม 2563