โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่อง : การทำแผล Burn ชนิดต่างๆ ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-NSO-033 จำนวนหน้าทั้งหมด : 10 หน้า ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : การทำแผล Burn วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 สถานะของเอกสาร : ควบคุม ผู้จัดทำ : คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ผู้รับผิดชอบ : คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ผู้อนุมัติ .................................................. (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
1 ขั้นตอนการทำงาน เรื่องการทำแผล Burn ชนิดต่างๆ 1.วัตถุประสงค์ 1. เพื่อชำระล้างบาดแผลให้สะอาด 2. เพื่อลดการติดเชื้อ 3. เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย 2.นโยบาย ใช้เป็นแนวทางการทำแผล Burn ให้เป็นตามมาตรฐานเดียวกันอย่างถูกต้องและปลอดภัย 3.ขอบเขต ใช้กับผู้ป่วยแผล Burn ทุกราย 4. ผู้รับผิดชอบ 1. แพทย์ประจำตัวผู้ป่วย มีหน้าที่ประเมินสภาพแผล และวินิจฉัยสั่งการรักษา 2. พยาบาลวิชาชีพมีหน้าที่ 2.1 รับคำสั่งแพทย์ 2.2 ประเมินสภาพผู้ป่วย ลักษณะ ขนาด และชนิดของบาดแผล 2.3 แจ้งให้ทีมการพยาบาลทราบ เพื่อจัดเตรียมอุปกรณ์ทำแผล 2.4 แจ้งผู้ป่วยและเตรียมผู้ป่วย 2.5 ทำแผล ประเมินสภาพแผล สังเกตลักษณะผิดปกติต่างๆของแผล รายงานแพทย์ในกรณี แผล มีหนอง มีเนื้อตายเพิ่มขึ้นหรือเลือดออกมาขึ้น 2.6 ลงบันทึกทางการพยาบาล 3. ผู้ช่วยพยาบาลมีหน้าที่ 3.1 เตรียมอุปกรณ์ทำแผล สำหรับแผล Burn ชนิดต่างๆ 3.2 เตรียมภาชนะรองรับขยะ ถังใส่ผ้าเปื้อน 3.3 ช่วยเหลือพยาบาลขณะทำแผล เช่น จัดท่าผู้ป่วย ช่วยส่งอุปกรณ์ทำแผล 3.4 จัดเก็บล้างอุปกรณ์ทำแผล
2 5. นิยามศัพท์ แผล Burn หมายถึง บาดแผลที่เกิดจากถูกไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ไฟฟ้าช็อต หรือสารเคมีก่อให้เกิด อันตรายต่อผิวหนัง เนื้อเยื่อ กล้ามเนื้อ เส้นเลือด เส้นประสาท อาจลึกถึงชั้นกระดูก ขึ้นอยู่กับความรุนแรงและ ระยะเวลาของการได้รับบาดเจ็บ แผล Burn ระดับ 1 หมายถึง แผลที่มีการทำลายผิวหนังเฉพาะหนังกำพร้า ลักษณะแผลไหม้สีแดง ไม่มีตุ่มหนอง แผล Burn ระดับ 2 แบ่งเป็น 2 ระดับ ดังนี้ - Superficial มีการทำลายเฉพาะชั้นตื้นของผิวหนังบางส่วน ลักษณะแผลไหม้ สีแดง พอง เป็นตุ่มน้ำ มีอาการเจ็บปวดมากที่สุด - Deep มีการทำลายผิวหนังตั้งแต่ชั้นหนังกำพร้าถึงหนังแท้ ต่อมขุมขน ต่อมไขมัน ลักษณะ ของแผลซีดขาว ความนุ่มหนังลดลง ความรู้สึกเจ็บปวดลดลง แผล Burn ระดับ 3 หมายถึง แผลไหม้รุนแรง มีการทำลายชั้นผิวหนังทั้งหมด รวมทั้งเนื้อเยื่อ โครงสร้างของผิวหนัง ลักษณะแผลไหม้จะขาวซีด หรือไหม้เกรียมแข็งกระด้างไม่มีความรู้สึก
3 4. ตรวจสอบว่ามียาบรรเทาปวดก่อนทำแผลหรือไม่ 5. เตรียมสถานที่ set ทำแผลและน้ำยา ต่างๆ 2.ตรวจสอบ 2 แห่งแสดงบุคคล 7.จัดท่าผู้ป่วย 8.ตรวจสอบสภาพของแผล เช่น เนื้อตาย หนอง มีกลิ่น 8.2 ทำแผลตามลักษณะแผล 7.ปฏิบัติการทำ แผล 9.ปิดแผล/จัดท่า 8.1แจ้งแพทย์ 3.ประเมินสภาพผู้ป่วยและลักษณะของบาดแผล พร้อมแจ้งผู้ป่วยรับทราบ 10.เก็บอุปกรณ์ แนวปฏิบัติการล้างมือตาม IC แนวปฏิบัติ2 แห่งแสดงบุคคล RN/TN/ PN RN/TN/PN RN/TN/PN RN/TN/PN RN/TN/PN RN/TN/PN RN/TN/PN RN/TN/PN RN/TN/PN No Yes 6. วิธีปฏิบัติ Flow chart เรื่องการทำแผล Burn ผู้รับผิดชอบ เอกสารที่เกี่ยวข้อง 1.ตรวจสอบแผนการรักษา RN/TN/PN , 6. ล้างมือ สวมหมวก ผูกmask และสวมเอี๊ยมพลาสติกกันน้ำ 4.1ให้ยาบรรเทาปวด
4 11.ปฏิบัติการล้าง มือ 12.ลงบันทึกในเอกสารทางการ พยาบาล ใบบันทึกทางการพยาบาล RN/TN/ PN RN 7. รายละเอียดวิธีปฏิบัติ 1. ตรวจสอบแผนการรักษาและประเภทของการทำแผล 2. การตรวจสอบ 2 แห่งแสดงบุคคล พยาบาลวิชาชีพ/พยาบาลเทคนิค/ผู้ช่วยพยาบาล แนะนำตัวเอง และการทำกิจกรรมการทำแผล พร้อมสอบถามชื่อ-สกุลของผู้ป่วยเพื่อป้องกันการให้การพยาบาลผิดคน 3. ประเมินสภาพผู้ป่วยและลักษณะของบาดแผล พยาบาลวิชาชีพ/พยาบาลเทคนิค/ผู้ช่วยพยาบาล ประเมินสภาพผู้ป่วยและลักษณะของ บาดแผล เพื่อจัดเตรียมสถานที่ในการทำแผลและเตรียมอุปกรณ์การทำแผลให้ครบถ้วน พร้อมแจ้งการปฏิบัติ กิจกรรมการทำแผลให้ผู้ป่วยรับทราบถึงวัตถุประสงค์และประโยชน์ของการทำแผล การเตรียมสถานที่ทำแผล Burn แบ่งเป็นดังนี้ 3.1 ในห้องทำแผล Burn : ผู้ป่วยที่มีอาการไม่หนักมากสามารถเดินได้ นั่งรถเข็นหรือรถนอน ไม่ได้ ใส่ท่อช่วยช่วยหายใจหรือให้ออกซิเจนต่างๆ และไม่มีข้อจำกัดหรือข้อห้ามในการเคลื่อนไหว เช่นในรายที่มี กระดูกคอ/หลัง หักหรือเคลื่อน 3.2 บนเตียงผู้ป่วย : ผู้ป่วยอาการหนักและอาการไม่คงที่หรือผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยช่วยหายใจหรือให้ ออกซิเจนต่างๆและมีข้อจำกัดหรือข้อห้ามในการเคลื่อนไหว เช่นในรายที่มีกระดูกคอ/หลัง หักหรือเคลื่อน 4. การจัดเตรียมอุปกรณ์ พยาบาลวิชาชีพ/พยาบาลเทคนิค/ ผู้ช่วยพยาบาล จัดเตรียมอุปกรณ์การทำแผล Burn ดังนี้ 4.1 ชุดทำแผลที่ปราศจากเชื้อแล้ว 1 ชุด ประกอบด้วย กะละมังเคลือบ ขนาด10×8 นิ้ว 1 ใบ, สำลีก้อนใหญ่ 10 ก้อน, ก๊อส 18-20 ชิ้น,ก๊อส Burn ส่งนึ่งปราศจากเชื้อ10-20 ชิ้น, Vaseline gauze, Elastic bandage ส่งนึ่งปราศจากเชื้อ, ผ้าขวางส่งนึ่งปราศจากเชื้อ 2 ผืน (อุปกรณ์ต่างๆ ปรับเพิ่มลดตาม ขนาดของแผล Burn) 4.2 น้ำยา Normal saline 1000ml 1 ขวด Hibiscrub 1 ขวด น้ำยา PVD, ไฮโดรเจนเปอร์ ออกไซด์, Acetic acid (ขึ้นอยู่กับแผนการรักษา) 4.3 พลาสเตอร์1 ม้วน 4.4 ภาชนะรองรับขยะ และภาชนะใส่ผ้าเปื้อนจากการทำแผล (ใส่ถุงแดงขยะติดเชื้อ) 5. ตรวจสอบว่ามียาบรรเทาปวดก่อนทำแผลหรือไม่ พยาบาลวิชาชีพ ตรวจสอบคำสั่งการรักษาว่ามียาบรรเทาปวดหรือไม่ ถ้ามีให้ยาบรรเทาปวด ก่อนทำแผล 30 นาที
5 6. ปฏิบัติการล้างมือ สวมหมวก ผูกผ้าปิดปากปิดจมูก สวมเอี๊ยมพลาสติกกันน้ำ พยาบาลวิชาชีพ/พยาบาลเทคนิค/ผู้ช่วยพยาบาล ล้างมืออย่างถูกเทคนิคตามขั้นตอนเอกสาร การปฏิบัติเรื่องล้างมือของIC แล้วจึงสวมหมวกคลุมผม ผูกผ้าปิดปากปิดจมูก แล้วสวมเอี๊ยมพลาสติกกันน้ำ 7. การจัดท่า จัดท่าผู้ป่วยตามความเหมาะสมของแต่ละตำแหน่งของบาดแผล 8. ปฏิบัติการทำแผล Burn ชนิดต่าง ๆ ตามแผนการรักษาของแพทย์แบ่งเป็น 4 ชนิด ดังนี้ 1) Open หรือ Exposure dressing 2) Closed หรือ Occlusive dressing 3) Semi-open dressing 4) Wet dressing หมายเหตุ : อุปกรณ์/ เครื่องใช้ในการทำแผล สะอาดปราศจากเชื้อทั้งหมด 1) Open หรือ Exposure dressing : เป็นวิธีการทำแผลที่อิงธรรมชาติมากที่สุด โดยต้อง ทำความสะอาดบาดแผลในเบื้องต้น และปล่อยให้แผลสัมผัสกับอากาศไม่มีสิ่งห่อหุ้ม โดยใช้หลักการ dryness, coolness และ exposure to the environment ดังนั้นต้องรักษาสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องที่สะอาด ปลอดเชื้อ ข้อควรระวังในการทำแผล คือ ผู้ป่วยจะสูญเสียความร้อนจากร่างกายทำให้หนาวสั่นและมีการ เผาพลาญในร่างกายเพิ่มขึ้น ควรระมัดระวังเรื่องอุณหภูมิห้อง วิธีนี้เหมาะสำหรับแผลไหม้ที่ปิด หรือพันแผล ไม่ได้ เช่นใบหน้า หรือลำคอ อุปกรณ์/เครื่องใช้ ขั้นตอนการทำแผล หมายเหตุ 1. Set ทำแผล 2. NSS 3. ยา Terramycin ointment 1. ล้างแผลโดยการเช็ดด้วย NSS ให้สะอาด 2. ซับแผลให้แห้ง 3. ทายา Terramycin ointment ที่แผลบางๆ ให้ทั่วแผล 1. ทำแผลวันละ 1-2 ครั้ง ถ้าแผลแห้งดี ไม่ต้องทำ 2. ถ้าแผลมีคราบสะเก็ดแข็งหนามาก ยาไม่สามารถซึมเข้าได้ต้องใช้ก๊อสชุบ NSS ปิดคลุมบริเวณสะเก็ดแข็งเพื่อให้ หลุดลอกง่ายก่อน แล้วจึงทายา 2) Closed หรือ Occlusive dressing : เป็นการป้องกัน contamination ของบาดแผล ลดอาการเจ็บปวดแผลจากการทำแผลบ่อย ให้แผลอยู่นิ่งไม่ซึมเปื้อน ต้องปิดแผล 2 ชั้น ชั้นในต้องมีตัวยา หรือ ชั้นของผ้าที่กันไม่ให้แผลลอกหลุดเมื่อแกะแผล วิธีนี้เหมาะสำหรับแผลไหม้ระดับ 2 ชั้นสะอาดไม่ลึกมากไม่มี เนื้อตาย
6 อุปกรณ์/เครื่องใช้ ขั้นตอนการทำแผล หมายเหตุ 1. Set ทำแผล 2. Gauze แห้งคลี่บาง ๆ 3. Gauze burn 4. Elastic bandage 5. ถุงมือ 6. Bactigras 7. Hibiscrub 8. NSS 9. PVD 1. ทำความสะอาดแผลโดยการ ฟอกด้วย Hibiscrub ให้สะอาด 2. ล้างแผลด้วย NSS ให้สะอาด 3. ซับแผลด้วย Gauze burn ให้แห้ง 4. ปิด Bactigras คลุมแผล 5. ปิดด้วย Gauze ชุบ PVD หมาด ๆ 6. ปิดทับด้วย Gauze burn หนา 2-4 นิ้ว จากแผลเพื่อป้องกัน การซึมของสิ่งคัดหลั่งออกมา ข้างนอก 7. พันด้วย Elastic bandage 8. เขียนป้ายแสดงวันที่ปิดแผลไว้ ชัดเจน 1. ดูแลแผลไม่ให้เปียกน้ำ หรือเปื้อนสิ่ง สกปรก 2. ปิดแผลไว้ 5- 7 วัน หรือเมื่อข้อบ่งชี้ที่ ต้องเปิดแผลก่อนเวลา เช่น แผลมีกลิ่น เหม็น มี Discharge ซึมมาก หรือมีไข้สูง 3) Semi - open dressing : เป็นการทำแผลทุกวัน วันละ 1-2 ครั้ง โดยใช้ Hydrotherapy แล้วจึงใช้antibiotic topical agent ทาลงบนแผล แล้วปิดทับด้วย Gauze วิธีนี้เหมาะ สำหรับแผลไหม้ระดับ 2 ชั้น Deep และแผลไหม้ระดับ 3 แผลมีเนื้อตายหนา อุปกรณ์/เครื่องใช้ ขั้นตอนการทำแผล หมายเหตุ 1.Set ทำแผล 2. Gauze ชิ้น 3. Gauze burn 4. Vaseline gauze 5. ผ้าขวาง 6. Elastic bandage 7. ถุงมือ 8. Silveral cream 9. Distill water 10. Hibiscrub 1. ทำความสะอาดแผลล้างแผลด้วย Distill water ถ้าแผลสกปรกมาก ฟอกแผลด้วย Hibiscrub ก่อนแล้วล้างตามด้วย Distill water กรณีแผลมีเนื้อตายให้ใช้กรรไกรหรือใบมีดตัดเนื้อ ตายออกให้มากที่สุด 2. ซับแผลให้แห้ง ด้วยก๊อส Burn ให้วางอวัยวะ ส่วนที่ล้างทำความสะอาดแล้วบนผ้าขวาง 3. ทา Silveral cream ให้ทั่วแผล ทาหนา ประมาณ 2 มิลลิเมตร 4. ปิดทับด้วย Vaseline gauze 2 ชั้น 5. ปิดทับด้วย Gauze burn 1 ชั้น 1.ไม่ขัดถูบริเวณแผลที่มีสีแดง หรือชมพู เพราะจะทำให้ Epithelium cell ที่ งอกขึ้นมาใหม่ถูกทำลาย 2. ทำแผลวันละ 1-2 ครั้งตามแผนการ รักษาของแพทย์ 3. บริเวณนิ้วมือ นิ้วเท้าใช้ gauze ขั้น ระหว่างนิ้วทุกนิ้ว เพื่อป้องกันนิ้วติดกัน 4. บริเวณข้อพับต่าง ๆ ควรพัน Elastic bandage หลวม ๆ เพื่อให้สามารถ เคลื่อนไหวบริเวณข้อพับได้ 5. การพัน Elastic bandage ควรพัน
7 อุปกรณ์/เครื่องใช้ ขั้นตอนการทำแผล หมายเหตุ 6. พันด้วย Elastic bandage พอดี ไม่แน่นจนเกินไป 4) Wet dressing : เพื่อทำให้แผลสะอาด ขจัดเนื้อตายออกง่าย คงไว้ซึ่งความชุ่มชื้นของ Granulation tissue และ epithelium cells ที่สร้างขึ้นใหม่ วิธีนี้เหมาะสำหรับแผลไหม้ที่สกปรกมาก ปนเปื้อนมาก มีเนื้อตายยุ่ยยาก แผลมีการติดเชื้อ อุปกรณ์/เครื่องใช้ ขั้นตอนการทำแผล หมายเหตุ 1.Set ทำแผล 2. Gauze ชิ้น 3. Gauze burn 4. Elastic bandage 5. ถุงมือ 6. NSS 7. น้ำยาสำหรับ Pack แผล ตามแผนการรักษา 8. Hibiscrub 1. ทำความสะอาดแผลโดยการ ล้างด้วย NSS ถ้าแผลสกปรกมาก ฟอกด้วยHibiscrub ให้สะอาด แล้วล้างตามด้วย NSS 2. ปิดแผลด้วย gauze burn ชุบ น้ำยาตามแผนการรักษาชุ่ม ๆ 3. พันทับด้วย Elastic bandage 1. ถ้ามีเนื้อตายควรตัดเล็มเนื้อตายออก 2. ไม่ขัดถูแผลแรง ๆ เพราะจะทำให้ Epithelium cells ที่งอกขึ้นมาใหม่ถูก ทำลาย 3. แผลต้องเปียกอยู่เสมอ โดยเปิดทำ แผลบ่อย ๆ ตามแผนการรักษาของ แพทย์อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง 9. การจัดเก็บและทำความสะอาดอุปกรณ์ทำแผล ผู้ช่วยพยาบาล ล้างทำความสะอาดอุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผลโดยยึดหลักหลักการป้องกัน การติดเชื้อ 10. ปฏิบัติการล้างมือ พยาบาลวิชาชีพ/ ผู้ช่วยพยาบาล ล้างมืออย่างถูกเทคนิคตามขั้นตอนแนวปฏิบัติเรื่องล้างมือ ของงานควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล 11. การลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพ ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล ถึงชนิดของการทำแผล ขนาด ลักษณะของบาดแผล อาการของผู้ป่วยขณะและหลังทำแผล ยาบรรเทาปวดที่ได้รับ
8 8. เครื่องชี้วัดคุณภาพ 1. พยาบาลวิชาชีพ/ ผู้ช่วยพยาบาล ทุกคนปฏิบัติการทำแผล Burn เป็นแนวเดียวกันอย่างถูกต้อง ครบถ้วน 2. ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อของแผลเพิ่มขึ้น 3. แผลหายเร็วขึ้น 9. เอกสารที่เกี่ยวข้อง 1. ใบคำสั่งการรักษาของแพทย์ 2. เอกสารการปฏิบัติเรื่องการล้างมือ 3. ใบบันทึกทางการพยาบาล 4. คู่มือปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยแผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก
9 กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราชพิษณุโลก แบบประเมินคุณภาพ : การทำแผล Burn ชนิดต่าง ๆ วัตถุประสงค์ 1. เพื่อลดการแพร่กระจายของเชื้อโรค 2. เพื่อช่วยส่งเสริมการหายของบาดแผล ลำดับ กิจกรรม ปฏิบัติ ไม่ ปฏิบัติ หมายเหตุ ถูกต้อง ไม่ ถูกต้อง 1 ประเมินสภาพบาดแผลและแจ้งกิจกรรมทำแผลให้ทราบ 2 เตรียม Set ทำแผลและน้ำยาต่างๆ 3 ล้างมือด้วยน้ำสบู่ตามหลักของงานควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล 4 ตรวจสอบ 2 แห่งแสดงบุคคล 5 เปิด Set ทำแผล เติมอุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผล เช่น gauze burn, vaseline gauze, elastic bandage, ผ้าขวาง sterile และ น้ำยาต่างๆแล้วเปิดแผลโดยใส่ถุงมือ sterile 6 ปฏิบัติการทำแผลตามหลัก Sterile technique โดยการใช้ถุงมือ sterile ทุกครั้ง 7 ปฏิบัติการทำแผลจนแผลสะอาดและทำการ Packing แผลด้วย น้ำยาตามแผนการรักษา และปิดแผล 8 จัดท่าผู้ป่วยแลประเมินสภาพบาดแผลบอกให้ผู้ป่วยทราบ 9 จัดเก็บอุปกรณ์ 10 ล้างมือด้วยน้ำสบู่ตามหลักของงานควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ ในโรงพยาบาล 11 บันทึกอาการและลักษณะของบาดแผลในบันทึกทางการพยาบาล หมายเหตุ : การเตรียม Set ทำแผลให้เตรียมไปครั้งละ 1 Set ตำแหน่งผู้ปฏิบัติ.......................................... วันที่....................................เวร.............หอผู้ป่วย............................................................. ผู้ตรวจสอบ.............................................................ตำแหน่ง...........................................
10 ภาคผนวก ตารางที่ 1 แสดงลักษณะของบาดแผลไฟไหม้และความร้อนลวก ลักษณะที่ใช้แยก 1 Degree burn 2 Degree burn 3 Degree burn Superficial Deep คำจำกัดความ ผิวหนังชั้นของ หนังกำพร้า ผิวหนังชั้นตื้นของ ผิวหนังบางส่วน ผิวหนังตั้งแต่ชั้น หนังกำพร้า ถึงหนัง แท้ ต่อมขุมขนและ ต่อมไขมันบางส่วน ผิวหนังทุกชั้นรวมทั้ง เนื้อเยื่อ โครงสร้าง ผิวหนัง สาเหตุ ถูกแสงแดดจัด นานๆ น้ำร้อนลวกหรือไฟ ลวกระยะเวลาสั้น ๆ น้ำร้อนลวก ไฟไหม้ หรือถูกน้ำกรดใน ระยะเวลาสั้น ๆ ไฟฟ้าช็อต ไฟไหม้หรือ ถูกน้ำกรดนาน ๆ สีของแผล แดงเรื่อ แดงชมพูหลังฟอก ขาวหลังฟอก ขาวซีด เหลือง น้ำตาลไหม้หรือ ดำเป็นตอตะโก ลักษณะของแผล (พอง) ไม่มี มองเห็นชัดบริเวณที่ ผิวบาง ๆ พองน้อยหรือ พองแฟบ ไม่ค่อยพบอาการพอง ส่วนมากผิวจะแข็ง แห้งกร้าน ความรู้สึกที่แผล ปวดแสบร้อน ปวดแสบร้อนมาก ความรู้สึกปวดแสบ ลดลง ไม่มีความรู้สึก ยกเว้น แรงกด ความอ่อนนุ่มของ ผิวเมื่อหาย คงเดิม คงเดิม ยังนุ่มอยู่บ้าง แข็งกร้าน ตึง ระยะเวลาของ การหายของแผล 2-3วัน 10-14 วัน 7-8 สัปดาห์ ต้องทำการปลูกถ่าย ผิวหนัง