โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่อง : การดูดเสมหะในผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-NSO-027 จำนวนหน้าทั้งหมด : 8 หน้า ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : การดูดเสมหะในผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 15 กุมภาพันธ์ 2565 สถานะของเอกสาร : ควบคุม ผู้จัดทำ : คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ผู้รับผิดชอบ : คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ผู้อนุมัติ .................................................. (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
1 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากการคั่งค้างของเสมหะ และจากการดูดเสมหะ 2. เพื่อป้องกันการสำลักเข้าปอดและลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยจากการหายใจลำบาก 3. เพื่อเป็นแนวทางในการปฏิบัติการดูดเสมหะที่ถูกต้อง และเป็นไปในทิศทางเดียวกัน 2. นโยบาย บุคลากรทางการพยาบาลมีแนวทางในการปฏิบัติการดูดเสมหะเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัย จากการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ สามารถปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง และเป็นไปในทิศทางเดียวกัน 3. ขอบเขต 1. เพื่อกำกัดเสมหะในหลอดลมที่ผู้ป่วยไม่สามารถกำจัดออกเองได้ด้วยการไอในผู้ป่วยที่ใส่ท่อ หลอดลมหรือได้รับการเจาะหลอดลม (Endotracheal or Tracheostomy tube) โดยเริ่มตั้งแต่ประเมินสภาพ ผู้ป่วย จนถึงการลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล 2. เพื่อนำเอาเสมหะไปใช้ในการตรวจทางห้องปฏิบัติการ 4. ผู้รับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ - ประเมินอาการผู้ป่วยก่อนดูดเสมหะ หลังดูดเสมหะ และเตรียมผู้ป่วย - เตรียมอุปกรณ์ในการดูดเสมหะให้เหมาะสมกับท่อช่วยหายใจ - เป็นผู้ทำการดูดเสมหะหรือเป็นผู้ช่วยขณะทำการดูดเสมหะ - รายงานแพทย์เกี่ยวกับปริมาณ ลักษณะสีของเสมหะ และลงบันทึกทางการพยาบาล 2. ผู้ช่วยพยาบาล และพนักงานช่วยเหลือคนไข้ - เตรียมจัดท่าผู้ป่วย - เป็นผู้ช่วยขณะทำการดูดเสมหะ - เตรียมอุปกรณ์ในการดูดเสมหะให้เหมาะสมกับท่อช่วยหายใจ - เก็บอุปกรณ์การดูดเสมหะ 5. คำนิยามศัพท์ การดูดเสมหะ (Suctioning) หมายถึง การใช้สายยางดูดเสมหะซึ่งปราศจากเชื้อผ่านเข้าทางปาก จมูก หรือใส่เข้าไปในหลอดลม เช่น Endotracheal tube, Tracheostomy tube เป็นต้น เพื่อนำเอาเสมหะ ออกจากทางเดินหายใจ ผู้ป่วยไอขับเสมหะออกเองไม่ได้
2 6. วิธีปฏิบัติ ผู้รับผิดชอบ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ/ ผู้ช่วยพยาบาล พนักงานช่วยเหลือคนไข้ พยาบาลวิชาชีพ/ ผู้ช่วยพยาบาล พนักงานช่วยเหลือคนไข้ พยาบาลวิชาชีพ/ ผู้ช่วยพยาบาล พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ/ ผู้ช่วยพยาบาล พยาบาลวิชาชีพ/ ผู้ช่วยพยาบาล พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ Flow chart การดูดเสมหะ เอกสารที่เกี่ยวข้อง แนวทางวิธีปฏิบัติเรื่อง การล้างมือ NO Yes 1. ประเมินสภาพผู้ป่วย 2. ล้างมืออย่างถูกวิธี 3. จัดเตรียมอุปกรณ์ 4. เตรียมผู้ป่วยพร้อมอธิบายเหตุผล 5. เคาะปอด 6. เปิด flow Oxygen และช่วย Self Inflating bag (กรณี case COVID-19, TB ให้งดช่วย Self Inflating bag) 7. เปิดเครื่องดูดเสมหะ 8. ปฏิบัติการดูดเสมหะในท่อหลอดลมคอ (กรณี case COVID-19, TB ให้ใช้ Close suction) 9. สังเกตลักษณะเสมหะ 10. ตรวจสอบในท่อหลอดลมว่า ยังมีเสมหะหรือไม่ 10.1 ดูดเสมหะต่อ
3 ( ต่อ ) พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ/ ผู้ช่วยพยาบาล พยาบาลวิชาชีพ/ ผู้ช่วยพยาบาล พนักงานช่วยเหลือคนไข้ พยาบาลวิชาชีพ/ ผู้ช่วยพยาบาล พนักงานช่วยเหลือคนไข้ พยาบาลวิชาชีพ 10.2 ดูดน้ำล้างเสมหะและเปลี่ยนสายดูดเสมหะใหม่ 11. ปฏิบัติการดูดน้ำลายในปากให้สะอาด 12. จัดท่าผู้ป่วย 13. เก็บอุปกรณ์และล้างมืออย่างถูกเทคนิค 14. ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล
4 7. รายละเอียดการปฏิบัติการดูดเสมหะ ดังต่อไปนี้ 1. ประเมินสภาพผู้ป่วย พยาบาลวิชาชีพ ประเมินสภาพผู้ป่วยดังนี้ 1.1 ฟังเสียงหายใจว่ามีเสียงเสมหะหรือไม่ หรืออาจทดสอบโดยให้ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวทดลองไอ แล้วฟังเสียงดูว่ามีเสมหะหรือไม่ 1.2 ใช้หูฟัง ฟังเสียงลมหายใจที่ปอดทั้ง 2 ข้าง หรือที่หลอดลมบริเวณคอ 2. ล้างมืออย่างถูกเทคนิค ผู้ดูดเสหะและผู้ช่วยล้างมือแบบ hygienic hand washing 3. จัดเตรียมอุปกรณ์ พยาบาลวิชาชีพ ผู้ช่วยพยาบาล และพนักงานช่วยเหลือคนไข้ เตรียมอุปกรณ์ การดูด เสมหะดังนี้ - เครื่องดูดเสมหะชนิดปรับแรงดันได้ - สายดูดเสมหะปราศจากเชื้อ สายดูดเสมหะที่ขนาดเหมาะสมในรายที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ขนาดสายไม่ควรเกิน ½ ของขนาดท่อช่วยหายใจ สายดูดเสมหะควรมีรูเปิดที่ตรงปลายสายและด้านข้าง ทารก (Neonatal) ขนาดเบอร์ 5-6 Fr เด็กเล็ก-เด็กโต (Infant-Children) ขนาดเบอร์ 6-10 Fr วัยรุ่น-ผู้ใหญ่ (Adolescents-Adult) ขนาดเบอร์ 10-16 Fr หมายเหตุ ผู้ป่วยที่เป็น COVID-19, TB ให้ใช้ close suction แทน - ถุงมือปราศจากเชื้อ 2 คู่ - สำลีปราศจากเชื้อชุบแอลกอฮอล์ 70 % อย่างน้อย 7 ก้อน พร้อมถุงหรือซองพลาสติก สำหรับใส่สำลีที่ใช้แล้ว - Self-Inflating bag (Ambu bag) ต่อ Reservoir bag และสายต่อกับ Flow meter Oxygen - Flow meter Oxygen - ขวดสำหรับดูดน้ำล้างสายดูดเสมหะ - ภาชนะมีฝาปิดมิดชิด สำหรับใส่สายดูดเสมหะและถุงมือ - เตรียม 0.9% Normal saline for injection 5 cc. สำหรับหยดละลายเสมหะ (ใช้ใน กรณีที่เสมหะเหนียวข้นมาก) - Stethoscopes เพื่อใช้ฟังเสียงปอด 4. เตรียมผู้ป่วย อธิบายเหตุผล พยาบาลวิชาชีพ อธิบายถึงเหตุผลการดูดเสมหะเพื่อให้การหายใจโล่ง และจัดท่านอนหงาย ศีรษะสูง 30-45 องศา (ในกรณีไม่มีข้อห้าม เพื่อป้องกันการสำลักในขณะดูดเสมหะ)
5 5. เคาะปอด พยาบาลวิชาชีพ เคาะปอดให้ผู้ป่วยเพื่อเป็นการระบายเสมหะออกจากท่อหลอดลมเล็ก ๆ ลง สู่หลอดลมใหญ่ ห้ามเคาะปอดในผู้ป่วยที่มีภาวะดังต่อไปนี้ 1. มีซี่โครงหัก 2. ไอเป็นเลือด 3. ปอดบวมน้ำ เส้นเลือดปอดอุดตัน 4. ภาวะทางหัวใจและหลอดเลือดไม่คงที่ 5. มีพยาธิสภาพในช่องเยื่อหุ้มปอด 6. อยู่ในภาวะ Shock สัญญาณชีพไม่คงที่ 7. หลังผ่าตัดช่วงแรก เช่น ประสาทศัลยศาสตร์ที่ยังมีความดันในสมองไม่คงที่ หรือ ศัลยกรรมกระดูกสันหลัง 6. เปิด Flow Oxygen และการช่วย Self-inflating bag ผู้ช่วยดูดเสมหะเปิด Oxygen ความเข้มข้น100 % อัตราการไหล 10 – 15 ลิตร / นาที ต่อกับ Ambu bag แล้ว เตรียมสำลีปราศจากเชื้อชุบแอลกอฮอล์ 70 % ทั้งหมด 7 ก้อน วางในซองถุงมือปราศจากเชื้อ ก้อนที่ 1 เช็ดข้อต่อสายดูดเสมหะบริเวณ Finger trip แล้วทิ้งในถุงหรือซองพลาสติกที่ จัดเตรียมไว้หลังจากนั้นใส่ถุงมือ sterile ให้เรียบร้อย ก้อนที่ 2 เช็ดข้อต่อหัว Ambu bag แล้วทิ้งในถุงหรือซองพลาสติกที่จัดเตรียมไว้ ก้อนที่ 3 เช็ดรอบข้อต่อของท่อช่วยหายใจแล้วทิ้งในถุงหรือซองพลาสติกที่จัดเตรียมไว้ ต่อ Ambu bag กับท่อช่วยหายใจบีบนำ Oxygen ให้ผู้ป่วยนาน 2 – 3 นาที ก่อนดูดเสมหะ ยกเว้นกรณีที่มีเสมหะ มากจนล้นเข้ามาในท่อ ให้ดูดเสมหะก่อนจึงจะบีบ Ambu bag ให้ผู้ป่วย โดยการบีบอากาศเข้าปอดเต็มที่ เมื่อ ปอดขยายเต็มที่ให้บีบคาไว้ 3-5 วินาที จากนั้นปล่อยโดยเร็ว เพื่อให้ก๊าซในปอดไล่เสมหะออกมา ทำเช่นนี้ 4-5 ครั้ง หลังจากการดูดเสมหะเสร็จ ก้อนที่ 4 เช็ดข้อต่อของท่อช่วยหายใจแล้วทิ้งในถุงหรือซองพลาสติกที่จัดเตรียมไว้ ก้อนที่ 5 เช็ดข้อต่อของเครื่องช่วยหายใจแล้วทิ้งในถุงหรือซองพลาสติกที่จัดเตรียมไว้ ก้อนที่ 6 เช็ดข้อต่อหัว Ambu bag ก่อนเก็บเข้าที่ แล้วทิ้งสำลีใช้แล้วในถุงหรือซองพลาสติกที่ จัดเตรียมไว้ ก้อนที่ 7 เช็ดข้อต่อสายดูดเสมหะบริเวณ Finger trip ก่อนเก็บเข้าที่ แล้วทิ้งสำลีใช้แล้วในถุง หรือซองพลาสติกที่จัดเตรียมไว้ หมายเหตุ ผู้ป่วยที่เป็น COVID-19, TB ห้าม Disconnect circuit Ventilator 7. เปิดเครื่องดูดเสมหะ ผู้ดูดเสมหะหรือผู้ช่วยดูดเสมหะ เปิดเครื่องดูดเสมหะและปรับแรงดันให้เหมาะสม ดังนี้ เด็กเล็ก 60 – 80 มิลลิเมตรปรอท
6 เด็กโต 80 – 100 มิลลิเมตรปรอท ผู้ใหญ่ 80 – 120 มิลลิเมตรปรอท 8. ปฏิบัติการดูดเสมหะในท่อหลอดลมคอ ผู้ดูดเสมหะ ปฏิบัติการดูดเสมหะในท่อหลอดลมคอโดย - เปิดซองใส่สายดูดเสมหะขนาดสายไม่เกินครึ่งหนึ่งของเส้นผ่าศูนย์กลางท่อช่วยหายใจ - สวมถุงมือปราศจากเชื้อ ใช้มือที่จะดูดเสมหะหยิบสายดูดเสมหะโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ ในขณะที่มืออีกข้างหนึ่งอยู่ที่ (finger trip control) - สอดสายดูดเสมหะอย่างนุ่มนวล ไม่ควรลึกเกินความยาวของท่อทางเดินหายใจ หรือจนถึง ตำแหน่งทางแยกของหลอดลม (carina) และถอยสายดูดเสมหะออกมาประมาณ 1-2 เซนติเมตร ทำการดูด เสมหะในแต่ละครั้งใช้เวลาไม่เกิน 10-15 วินาที - ผู้ช่วยดูดเสมหะ บีบ Ambu bag ให้ผู้ป่วย - กรณีเสมหะเหนียว หรือแห้งไม่สามารถดูดเสมหะออกได้ ควรพ่นละอองฝอยด้วยน้ำเกลือ (0.9% NSS) นาน 10-15 นาที ก่อนดูดเสมหะหรือปรับอุณหภูมิของ Humidifierให้ความชื้นในทางเดินหายใจ อย่างเพียงพอ ส่วนการหยดน้ำเกลือ 0.9% NSS ก่อนดูดเสมหะควรพิจารณาความจำเป็นเฉพาะราย - ภายหลังดูดเสมหะเสร็จให้Oxygenation ด้วยออกซิเจนที่มีความเข้มข้นสูง หมายเหตุผู้ป่วยที่เป็น COVID-19, TB ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจแบบ Full support mode และ ใช้ close suction ในการดูดเสมหะ ควรใช้เครื่องช่วยหายใจในการให้ออกซิเจน เนื่องจากมีความเข้มข้นสูงและ เป็นการเพิ่มปริมาตรปอดแทนการใช้ Ambu bag 9. สังเกตลักษณะเสมหะ พยาบาลวิชาชีพ สังเกตดูเสมหะขณะทำการดูดเสมหะขึ้นมา ถ้าพบว่าผิดปกติ เช่น เป็นเลือด, เป็นฟองเหลว หรือมีกลิ่นเหม็น เป็นหนอง สีเหลือง, เขียวข้น ให้ทำการดูดเสมหะต่อจนหมด และรายงานแพทย์ ถึงลักษณะของเสมหะที่ผิดปกติ 10. ตรวจสอบในท่อหลอดลมว่ายังมีเสมหะหรือไม่ เมื่อดูดเสมหะเสร็จ พยาบาลวิชาชีพ ตรวจสอบว่ายังมีเสมหะหรือไม่ โดยการฟังเสียงปอด 10.1 กรณียังมีเสมหะให้ทำการดูดเสมหะต่อ โดยย้อนกลับไปข้อ 7 10.2 กรณีไม่มีเสมหะ - ดูดน้ำล้างสายเสมหะและเปลี่ยนสายเสมหะใหม่ โดยจุ่มสายดูดเสมหะที่ขวดน้ำเปล่า (สำหรับล้างสายดูดเสมหะ) เพื่อล้างเสมหะ ที่ติดคาสายออกไปให้หมด แล้วปลดสายดูดเสมหะทิ้ง - นำสายดูดเสมหะเส้นที่ 2 เพื่อดูดน้ำลายในปากผู้ป่วย 11. ปฏิบัติการดูดน้ำลายในปากให้สะอาด
7 ผู้ดูดเสมหะ ใส่สายดูดเสมหะดูดน้ำลายในปากให้หมด เมื่อดูดน้ำลายในปาก/จมูกเสร็จแล้ว ใช้ สายดูดน้ำลายจุ่มในขวดน้ำเพื่อล้างสายยางไม่ให้เสมหะเกาะ ปลดสายดูดน้ำลายทิ้ง และถอดถุงมือทิ้งในภาชนะ ที่รองรับ หมายเหตุ ถ้ามีน้ำลายในปากมาก ให้ดูดน้ำลายในปากให้หมดก่อน แล้วจึงเปลี่ยนถุงมือคู่ใหม่ เปลี่ยนสายดูดเสมหะเพื่อดูดเสมหะในท่อช่วยหายใจ หลังดูดเสมหะเสร็จแล้วให้ต่อเครื่องช่วยหายใจตามเดิม ควรระวังเกี่ยวกับ ventilator setting FiO2 ให้ได้ตามเดิม ปิด flow meter oxygen ที่ใช้ในการช่วย Ambu bag และปิด vacuum 12. จัดท่าผู้ป่วย ผู้ดูดเสมหะและผู้ช่วยดูดเสมหะ ช่วยจัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมในท่าที่จะทำกิจกรรมต่อไป 13. เก็บอุปกรณ์และล้างมือ ผู้ดูดเสมหะและผู้ช่วยดูดเสมหะ เก็บอุปกรณ์ในการดูดเสมหะเข้าที่และล้างมือแบบ hygienic hand washing ตามเอกสารแนวทางปฏิบัติเรื่องการล้างมือ และนำถุงกระดาษที่ใส่สำลีใช้แล้วไปทิ้งที่ถังขยะ ติดเชื้อ 14. ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล พยาบาลวิชาชีพ ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาลโดยประเมินและติดตามอาการ เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย ลักษณะเสมหะ สี กลิ่น ปริมาณของเสมหะ และภาวะแทรกซ้อนหลังการดูดเสมหะเช่น หายใจหอบเหนื่อย, cyanosis, oxygen saturation 8. เครื่องชี้วัดคุณภาพ 7.1 อัตราการปฏิบัติตามแนวทางเรื่อง การดูดเสมหะ ของพยาบาลได้ถูกต้อง 100 % 7.2 ผู้ป่วยมีทางเดินหายใจโล่ง 7.3 ผู้ป่วยมีสัญญาณชีพ และ Oxygen saturation ปกติ 7.4 ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการดูดเสมหะ ได้แก่อันตรายต่อเยื่อบุหลอดลมทำให้เกิดแผลหรือมี เลือดออกจากการใช้แรงดันที่สูงไป, หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหยุดเต้นจากภาวะพร่องออกซิเจน, การสำลักอาหาร เข้าไปในหลอดลม และหลอดลมหดเกร็ง 9. เอกสารที่เกี่ยวข้อง 8.1 บันทึกทางการพยาบาล 8.2 เอกสารวิธีปฏิบัติเรื่องการล้างมือ 8.3 คู่มือมาตรฐานการดูดเสมหะของคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพระบบทางเดินหายใจ
8 เอกสารอ้างอิง การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาลของระบบทางเดินหายใจส่วนล่าง : วิธีปฏิบัติ2553. คณะทำงานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล. โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก. หน้า 40 – 4 คู่มือปฏิบัติการเพื่อป้องกันและควบคุมโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล ของงาน IC หน้า 40-44 ทนันชัย บุญบุรพงษ์ และ คณะ . Respiratory care : Theory and application .คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี. กรุงเทพฯ. 92 – 93