โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่อง : แนวปฏิบัติการป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหน่ง ผิดหัตถการ ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-NSO-001 จำนวนหน้าทั้งหมด : 10 หน้า ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : แนวปฏิบัติการป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหน่ง ผิดหัตถการ วันบังคับใช้ : 14 กุมภาพันธ์ 2565 วันที่ปรับปรุง : 31 มกราคม 2565 สถานะของเอกสาร : ควบคุม ผู้จัดทำ : นางสาววรพักตร์ สวัสดิ์เทพ ผู้รับผิดชอบ : คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล ผู้อนุมัติ .................................................. (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
1 แนวปฏิบัติการป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหน่ง ความสำคัญของปัญหา องค์การอนามัยโลกกำหนดเป้าหมายความปลอดภัยให้สถานบริการสาธารณสุขให้บริการสุขภาพโดยใช้ หลัก Patient Safety และสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์กรมหาชน) กำหนด Patient Safety Goals ภายใต้ SIMPLE ให้มี Safe Surgery เป็นหนึ่งในความปลอดภัยของการผ่าตัดกำหนดให้มีการผ่าตัดให้ถูกคน วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติให้ แพทย์ พยาบาล และบุคลากรทีมผู้ให้บริการผู้ป่วยผ่าตัดทุกคนปฏิบัติในทิศทาง เดียวกัน เรื่องการระบุตัวผู้ป่วยผ่าตัดทุกคนให้ถูกคน ถูกข้าง ถูกตำแหน่ง ถูกหัตถการ 2. เพื่อให้บริการผู้ป่วยผ่าตัดถูกคน ถูกข้าง ถูกตำแหน่ง ถูกหัตถการ ขอบเขต แนวปฏิบัติใช้กับผู้ป่วยที่เข้ารับบริการผ่าตัดทุกรายของห้องผ่าตัดโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก นิยามศัพท์ 1. ผู้ป่วยผ่าตัด ถูกคน ถูกข้าง ถูกตำแหน่ง ถูกหัตถการ หมายถึงการระบุตัว ผู้ป่วยก่อนผ่าตัด/ข้างที่จะ ผ่าตัด/ตำแหน่งที่จะผ่าตัด และหัตถการที่จะผ่าตัดถูกต้องตามแผนการรักษา โดยรับการยืนยันความถูกต้องร่วมกัน ระหว่างทีมผ่าตัดคือ ศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์/วิสัญญีพยาบาล และพยาบาลห้องผ่าตัดก่อนเริ่มทำผ่าตัด 2. หัตถการ/การผ่าตัด หมายถึง การตรวจเพื่อการวินิจฉัย การรักษาหรือการบรรเทาความทุกข์ทรมาน ของผู้ป่วยด้วยวิธีการทางศัลยกรรม ภายใต้มาตรฐานวิชาชีพ 3. ถูกข้างหมายถึง การระบุอวัยวะที่จะผ่าตัดเป็นอวัยวะที่มีทั้งข้างซ้าย และข้างขวาของร่างกาย เช่น หู ตา แขน ขา ไต ปอด เป็นต้น หน้าที่ความรับผิดชอบ บุคลากรทางการพยาบาลทุกระดับที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการระบุตัวผู้ป่วยที่เข้ารับบริการพยาบาลจากห้องผ่าตัด เป้าหมาย ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดถูกคน ถูกข้าง ถูกตำแหน่ง ถูกหัตถการ ตามแผนการรักษา ตัวชี้วัด 1. อุบัติการณ์ผ่าตัดผิดตำแหน่ง ผิดข้าง = 0 2. อุบัติการณ์ผ่าตัดผิดคน = 0 3. อุบัติการณ์ผ่าตัดผิดชนิด = 0
2 วิธีปฏิบัติ 1. จัดประชุมเชิงปฏิบัติการโดยสหวิชาชีพ คือ ศัลยแพทย์ วิสัญญีแพทย์/วิสัญญีพยาบาล และพยาบาล ห้องผ่าตัดเรื่องการใช้ Surgical Safety Check list เพื่อสื่อสารให้เกิดความเข้าใจในทิศทางเดียวกัน และฝึกทักษะ การทำ Surgical Safety Check list ในภาคปฏิบัติ 2. จัดทำเอกสารแนวปฏิบัติเพื่อความปลอดภัยในการผ่าตัดให้การผ่าตัดถูกคน ถูกข้าง ถูกตำแหน่ง ถูก หัตถการ ตามแผนการรักษา ในรูปแบบ One page เพื่อให้บุคลากรผู้เกี่ยวข้องเข้าถึงข้อมูลได้ง่าย ๆ 3. กำหนดให้มีการทบทวนแนวปฏิบัติและทำ RCA/ARCA ทุกครั้งเมื่อเกิดอุบัติการณ์ การระบุตัวผิดพลาด หรือการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหน่ง ผิดหัตถการ 4. แบ่งขั้นตอนการปฏิบัติออกเป็น 3 ระยะตามกระบวนการหลักของงานการพยาบาลผู้ป่วยห้องผ่าตัด คือ ระยะก่อนผ่าตัด ขณะผ่าตัด และหลังผ่าตัด ดังนี้ ก่อนผ่าตัด 1. จัดทำแนวปฏิบัติการก่อนสั่งรับผู้ป่วยมาห้องผ่าตัด 1) ตรวจสอบรายการผ่าตัดจากคอมพิวเตอร์ 2) print sticker ให้พนักงานเปลนำไปรับผู้ป่วย 3) print ใบรายการผ่าตัด 3 ชุด (ชุดที่ 1 ติดบอร์ดหน้าห้องรอ ชุดที่ 2 ทำ boarding pass ชุดที่ 3 ใส่แผ่น chart ไว้ที่ห้องรอ) 4) พยาบาลห้องรอผ่าตัดโทรศัพท์ประสานข้อมูลกับพยาบาลที่ ward 5) พนักงานเปลนำ sticker ไปรับผู้ป่วยที่ ward 2. จัดทำแนวปฏิบัติการรับผู้ป่วยผ่าตัดของพนักงานเปลเพื่อป้องกันการรับผู้ป่วยผ่าตัดมาห้องผ่าตัดผิดคน ดังนี้ 1) เจ้าหน้าที่ห้องรอผ่าตัด ขานชื่อ – สกุลผู้ป่วยและ ward โดยดูจาก schedule รายการผ่าตัด พนักงานเปลดูข้อมูลใน sticker ที่จะนำไปรับผู้ป่วยให้ตรงกันก่อนไปรับผู้ป่วยผ่าตัดทุกครั้ง 2) พนักงาน เปล ขานชื่อ- สกุล อายุผู้ป่วยตาม sticker ที่นำไปรับผู้ป่วยกับพยาบาล ward พร้อมส่ง sticker ให้พยาบาล 3) ก่อนผู้ป่วยจะย้ายขึ้นเตียงพนักงานเปลจะเปิด chart ขานชื่อ-สกุล กับ ผู้ป่วยตาม sticker และตรวจสอบ chart กับ sticker ให้ชื่อ-สกุล อายุ ผู้ป่วยตรงกัน
3 4) เมื่อถึงห้องรอผ่าตัดให้ พนักงานเปล หยิบ sticker ออกจาก chart ส่ง chart ให้พยาบาล แล้ว ขานชื่อ สุกล อายุ ward กับ เจ้าหน้าที่ ห้องรอผ่าตัด 3. จัดทำแนวปฏิบัติการรับผู้ป่วยผ่าตัดเข้ามาที่ห้องรอผ่าตัด (มาตรการ 4 แห่งแสดงบุคคล) 1) ตรวจเช็ค 4 แห่งแสดงบุคคลคือ สอบถามชื่อ-สกุล ดูป้ายข้อมือ ดูเวชระเบียน ดูใบรายการ ผ่าตัด 2) แขวนป้ายหมายเลขห้องที่จะเข้ารับการผ่าตัดถูกต้อง 3) ตรวจสอบผลการตรวจร่างกายของแพทย์ 4) ตรวจสอบตำแหน่งผ่าตัดและ Mark site 5) ตรวจสอบผลการตรวจทางรังสี 6) ตรวจสอบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการว่าผู้ป่วยพร้อมรับการผ่าตัด 7) ตรวจสอบแบบบันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมให้แพทย์ทำการรักษา/ผ่าตัด ว่าระบุ ข้อมูลหัตถการถูกต้องและผู้ป่วยเซ็นยินยอมการผ่าตัดตามหัตถการที่ระบุเป็นภาษาไทย 4. จัดทำแนวปฏิบัติการรับผู้ป่วยจากห้องรอผ่าตัดเข้าห้องผ่าตัด (มาตรการ Boarding pass ผ่านได้ไม่ผิด คน) 1) ประยุกต์ข้อมูลจาก Boarding pass รับผู้โดยสารของการบินมาเป็นแนวทางในการจัดทำ Boarding pass เพื่อนำมาตรวจสอบความถูกต้องของการระบุตัวผู้ป่วยก่อนนำผู้ป่วยออกจากห้องรอผ่าตัด เข้าไป ที่ห้องผ่าตัด โดยมีข้อมูลใน Boarding pass คือ เวลาที่จะทำผ่าตัด, HN, ชื่อ-สกุล ผู้ป่วย, อายุ, ศัลยแพทย์ผู้ทำ ผ่าตัด, โรคประจำตัว, Ward, Diagnosis, Operation และชนิดของการให้ยาระงับความรู้สึก 2) พยาบาลประจำห้องผ่าตัดในแต่ละห้องนำ Boarding pass มารับผู้ป่วยที่ห้องรอผ่าตัด 3) ดูป้ายหมายเลขห้องให้ตรงกับห้องของตน 4) ตรวจเช็ค 4 แห่งแสดงบุคคลคือ สอบถามชื่อ-สกุล, ดูป้ายข้อมือ, ดูเวชระเบียน, ดูใบรายการ ผ่าตัด 5) ตรวจสอบตำแหน่งผ่าตัดและ Mark site ให้ตรงกับข้อมูลใน Boarding pass 6) พยาบาลประจำห้องผ่าตัดในแต่ละห้องนำ Boarding pass มายืนยันความถูกต้องของผู้ป่วย กับเจ้าหน้าที่ในห้องรอผ่าตัดก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดทุกราย
4 ขณะผ่าตัด จัดทำแนวปฏิบัติการตรวจสอบความถูกต้องของผู้ป่วยผ่าตัด (มาตรฐาน WHO Surgical Safety Checklist (2009)) 1. ระยะ Sign In (ก่อนได้รับยาชา/ยาดมสลบ) ทีมผ่าตัดร่วมตรวจสอบข้อมูลต่อไปนี้ • ยืนยันตัวผู้ป่วย • ตรวจสอบอวัยวะ ตำแหน่งผ่าตัด • แพ้ยา ( ) ไม่มี ( ) มี .................... • แพ้อาหาร ( ) ไม่มี ( ) มี ................ • แพ้สารเคมี ( ) ไม่มี ( ) มี ................ • การหายใจ ( ) ปกติ ( ) cannula ( ) Mask with bag ( ) ใส่ ET tube • ประมาณการ น่าจะเสียเลือด ( ) > 500 ซีซี (ผู้ใหญ่) เด็ก > 7 ซีซี/กิโล •.ของมีค่า ฟันปลอม ( ) ไม่มี ( ) มี……….. 2. ระยะ Time Out (ก่อนเริ่มทำหัตถการ/ผ่าตัด) ทีมผ่าตัดร่วมตรวจสอบข้อมูลต่อไปนี้ • ระบุชื่อ สกุล หน้าที่ทีมทำหัตถการ • ยืนยัน ชื่อ สกุล, ผู้ป่วย, อวัยวะ และตำแหน่งหัตถการด้วยมาตรการ “เปิดช้าด ขานชื่อ เช็คข้าง ฉีกมีด” • การให้ยาปฏิชีวนะใน 1 ชม. ( ) ไม่มี ( ) มี .......................... • ตรวจสอบการ sterile เครื่องมือ วัสดุผ่าตัด ( 5 Check : ชื่อ ชื้น ฉีก อบ หมด) • สอบถามศัลยแพทย์คาดว่าจะมีปัญหาอะไรบ้างระหว่างผ่าตัด • ตรวจสอบภาพถ่ายใน PAC ถูกคน ถูกตำแหน่ง • ฟอกผิวหนัง ( ) hibitane scrub ( ) ………………………… • ทายา ( ) providine ( ) 2% Chlorhexidine in 70% alcohol 3. กรณีที่มีการใช้ Implant/prosthesis ให้ทีมผ่าตัดตรวจสอบความถูกต้องของ Implant/prosthesis และความปราศจากเชื้อโดยศัลยแพทย์กับ Circulate nurse เท่านั้น (ไม่อนุญาตให้ผู้ช่วย เหลือคนไข้เป็นผู้ตรวจสอบ) หลังผ่าตัด
5 จัดทำแนวปฏิบัติการตรวจสอบความถูกต้องของผู้ป่วยผ่าตัด ( มาตรฐาน WHO Surgical Safety Checklist (2009)) ระยะ Sign Out (ก่อนออกจากห้องทำหัตถการ/ผ่าตัด) ทีมผ่าตัดร่วมตรวจสอบข้อมูลต่อไปนี้ • สอบถามชื่อหัตถการ กับศัลยแพทย์ • ชื่อสิ่งส่งตรวจ.................ใส่ ( ) Formalin 1:10 ( ) จำนวน..........ชิ้น........ถุง............ • ทารก เพศ ( ) ชาย ( ) หญิง เวลาเกิด…………………… • APGAR score =………………..Temp......................c • case C/S ใช้ยา Cytotec………เม็ด เวลา................. • ความครบถ้วนของการตรวจนับ ( ) เครื่องมือ ครบ ไม่ครบ ( ) ของมีคม ครบ ไม่ครบ ( ) ผ้าซับโลหิต ครบ ไม่ครบ ( ) เครื่องมือชำรุด ไม่มี มี....................... • มีPack………….……....................................…………….ไป Ward จำนวน………...……….ชิ้น บริเวณ. ………………………..……………..................... • ใส่ Drain (บันทึกชนิดของ Drain)..............................ยาวทั้งหมด………………...............อยู่ในแผล ยาว……………………. • เย็บปิดผิวหนังด้วย....................………………… ( ) ตัดไหม ( ) ไม่ตัดไหม ( ) ต้อง off staple กำหนดมาตรการเพื่อให้เป็นแนวปฏิบัติในรูป one page เพื่อความสะดวกในการเข้าถึงได้ง่ายคือ 1. แนวปฏิบัติการรับผู้ป่วยผ่าตัดของพนักงานเปล เป้าหมาย : เพื่อป้องกันการรับผู้ป่วยผ่าตัดผิดคน กระบวนการ : ป้องกันการรับผู้ป่วยผ่าตัดผิดคน
6 1. เจ้าหน้าที่ ห้องรอ ขานชื่อ – สกุลผู้ป่วยและ ward กับพนักงานเปลโดยดูจาก schedule รายการผ่าตัดพนักงานเปลดูข้อมูลใน sticker ที่จะนำไปรับผู้ป่วยให้ตรงกันก่อนไปรับผู้ป่วยผ่าตัด ทุก ครั้ง 2. พนักงาน เปลขานชื่อ- สกุล อายุผู้ป่วยตาม sticker ที่นำไปรับผู้ป่วยกับ พยาบาล ward พร้อมส่ง stickerให้พยาบาล 3. ก่อน ผู้ป่วยจะ ย้ายขึ้นเปลห้องผ่าตัดพนักงาน เปลจะ เปิด chart ขานชื่อ-สกุล กับ ผู้ป่วยตาม sticker และตรวจสอบ chart กับ sticker ให้ชื่อ-สกุล อายุ ผู้ป่วยตรงกัน
7 2. มาตรการ ขานรับผู้ป่วย (Boarding pass) ก่อนนำผู้ป่วยออกจากห้องรอเข้าห้องผ่าตัด เป้าหมาย : ป้องกันการเกิดอุบัติการณ์นำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัดผิดคน กระบวนการ : ป้องกันนำผู้ป่วยเข้าห้องผิดคน 1) ประยุกต์ข้อมูลจาก. Boarding pass รับผู้โดยสารสายการบินมาเป็น ข้อมูล Boarding pass ของห้องผ่าตัดดังภาพ 2) พยาบาลห้องรอผ่าตัด print ใบรายการผ่าตัดแต่ละห้องให้เจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัด เพื่อนำมาเป็นหลักฐานรับผู้ป่วยจากห้องรอผ่าตัดเข้าห้องผ่าตัดโดยใบรายการนี้มีข้อมูล เวลาที่จะทำผ่าตัด HN ชื่อสกุล โรคประจำตัว อายุ Ward , Diagnosis , Operation และชนิดของการให้ยาระงับความรู้สึก ของผู้ป่วยที่จะ ผ่าตัดในห้องนั้นๆ ทำเป็น Boarding pass ของแต่ละห้องไว้ให้ทุกเช้าก่อนทุกห้องจะเริ่มทำผ่าตัด 3) พยาบาลในห้องผ่าตัดทุกห้องจะมารับ Boarding pass เพื่อนำไปรับผู้ป่วยผ่าตัดเข้า ห้องโดยยืนยันความถูกต้องกับพยาบาลห้องรอผ่าตัดทุกรายแล้วให้ทำเครื่องหมายกากะบาดหน้าชื่อผู้ป่วยรายนั้น เพื่อให้เห็นชัดเจนว่าผู้ป่วยคนไหนทำผ่าตัดเสร็จแล้ว 4) กรณีเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัดไม่นำ Boarding pass มารับ ต้องกลับไปนำ Boarding Pass มารับ พยาบาลห้องรอผ่าตัดจึงยอมให้นำผู้ป่วยจากห้องรอเข้าห้องผ่าตัด 5) หลังเสร็จผ่าตัดทุกวันก่อนเวลา 16.30 น เจ้าหน้าที่ประจำทุกห้องผ่าตัดต้องนำ Boarding pass มาคืนที่ห้องรอผ่าตัดเพื่อเจ้าหน้าที่ห้องรอผ่าตัดจะเก็บ Boarding pass 3. มาตรการป้องกันการผ่าตัดผิดคนผิดตำแหน่ง
8 เป้าหมาย : ป้องกันการเกิดอุบัติการณ์การผ่าตัดผิดคนผิดตำแหน่ง กระบวนการ : ป้องกันการผ่าตัดผิดคนผิดตำแหน่ง 1. การรับผู้ป่วย 1.1 ตรวจสอบรายการผ่าตัดจากคอมพิวเตอร์ 1.2 print sticker ให้พนักงานเปลนำไปรับผู้ป่วย 1.3 printใบรายการผ่าตัด 3 ชุด - ติดบอร์ดหน้าห้องรอ - ทำ boarding pass - ใส่แผ่น chart ไว้ที่ห้องรอ 1.4 โทรประสานข้อมูลกับ ward 1.5 พนักงานเปลนำ sticker ไปรับผู้ป่วย 1.6 พนักงานเปลยื่น sticker ให้RN ที่ ward เพื่อรับผู้ป่วยให้ถูกคน 1.7 พนักงานเปลตรวจเช็ค sticker ให้ตรงกับผู้ป่วยก่อนรับผู้ป่วยมาOR 2. การระบุตัวผู้ป่วยที่ห้องรอผ่าตัด 2.1 ตรวจเช็ค 4 แห่งแสดงบุคคลคือ สอบถามชื่อ-สกุล. ป้ายข้อมือ เวชระเบียน, ใบรายการผ่าตัด 2.2 แขวนป้ายหมายเลขห้องที่จะผ่าตัดให้ตรงกับรายการผ่าตัด 2.3 ตรวจสอบผลการตรวจร่างกายจากแพทย์ 2.4 ตรวจสอบตำแหน่งผ่าตัดและ Mark site ที่แพทย์ระบุมา 2.5 ตรวจสอบผลการตรวจทางรังสี 3. การรับผู้ป่วยเข้าในห้องผ่าตัด 3.1 เจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัดแต่ละห้องนำ boarding pass มารับผู้ป่วยที่ห้องรอผ่าตัด 3.2 ดูป้ายหมายเลขห้องให้ตรงกับห้องที่จะผ่าตัด 3.3 ตรวจเช็ค 4 แห่งแสดงบุคคลคือ สอบถามชื่อ-สกุล, ป้ายข้อมือ เวชระเบียน, ใบรายการผ่าตัด 3.4 ตรวจสอบตำแหน่งผ่าตัดและ Mark site 4. การระบุตัวก่อนลงมีดผ่าตัด
9 4.1 Circulate nurse แสดงผลตรวจทางรังสีtimeout ฟิล์ม (PACS) ที่ใช้เพื่อระบุข้างก่อนให้ ยาระงับความรู้สึกและก่อนลงมีด 4.2 Circulate nurse ขานชื่อ-สกุลผู้ป่วยหัตถการ,ท่าผ่าตัด ข้าง/ตำแหน่งที่จะผ่าตัด ให้ทีมได้ยิน 4.3 Circulate nurse ยืนยันความพร้อมของเครื่องมือผ่าตัดพิเศษที่จะใช้ให้ทีมได้ยิน 4. แนวทางคัดกรอง เพื่อป้องกันผ่าตัดผิดคน/ตำแหน่งด้วยมาตรการ “เปิดช้าต ขานชื่อ เช็คข้าง แล้วเปิดมีด” เป้าหมาย : ป้องกันการเกิดอุบัติการณ์การผ่าตัดผิดคนผิดตำแหน่ง กระบวนการ : ป้องกันการผ่าตัดผิดคนผิดตำแหน่ง 1. พนักงานเปลรับผู้ป่วยจาก ward โดยตรวจสอบข้อมูลผู้ป่วย กับสติ๊กเกอร์และ chart 2. พยาบาลห้องรอผ่าตัดตรวจสอบความถูกต้อง 4 แห่ง แสดงบุคคลเมื่อจะรับผู้ป่วยเข้าห้องรอ ผ่าตัด 3. เจ้าหน้าที่ห้องผ่าตัดแต่ละห้องนำ Board Pass มารับผู้ป่วยจากห้องรอผ่าตัดเข้าห้องผ่าตัดโดย ตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนของผู้ป่วยกับ Board Pass 4. เมื่อผู้ป่วยอยู่ในห้องผ่าตัดพยาบาลประจำห้องตรวจสอบความถูกต้องตามมาตรการ 4 แห่ง แสดงบุคคลอีกครั้งหนึ่ง 5. หลังจากวิสัญญีให้รับยาระงับความรู้สึกผู้ป่วยและปูผ้าเรียบร้อยแล้วเตรียมลงมีดให้ทั้งทีมทำ
10 Time out โดย Circulate nurse ตรวจสอบความถูกต้องของหัตถการที่จะทำผ่านมาตรการ “ เปิดช้าต ขานชื่อ เช็คข้าง แล้วฉีกมีด”
11