โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่อง : การป้องกันการเกิดแผลกดทับ ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-NSO-012 จำนวนหน้าทั้งหมด : 6 หน้า ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : การป้องกันการเกิดแผลกดทับ วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 สถานะของเอกสาร : ควบคุม ผู้จัดทำ : นางสาวดวงใจ โลหะกฤษณะ ศูนย์ดูแลแผล ผู้รับผิดชอบ : คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล ผู้อนุมัติ .................................................. (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
1 1. วัตถุประสงค์ 1.1 เพื่อประเมินระดับความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับได้ถูกต้อง 1.2 เพื่อให้การพยาบาลตามแนวทางการป้องกันผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเกิดแผลกดทับได้ถูกต้อง 2. นโยบาย ผู้ป่วยรับใหม่ทุกราย/รับย้ายที่รับเข้ามาในหอผู้ป่วยทุกหอผู้ป่วยของโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลกได้รับการดูแลอย่างถูกต้อง ปลอดภัยจากการเกิดแผลกดทับ 3. ขอบเขต ผู้ป่วยรับใหม่ทุกรายที่รับเข้ามาในหอผู้ป่วย ทุกหอผู้ป่วยของโรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก 4. ผู้รับผิดชอบ 4.1 พยาบาลวิชาชีพ ประเมินความเสี่ยงแผลกดทับและประเมินผิวหนังบริเวณตำแหน่งเสี่ยงเกิดแผล กดทับ และปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันเกิดแผลกดทับ 4.2 แพทย์ประเมินแผลกดทับและให้การรักษาเมื่อเกิดแผลกดทับ 5. นิยามศัพท์ 5.1 ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ หมายถึง ผู้ป่วยที่ได้รับการประเมินความเสี่ยงโดยใช้แบบ ประเมินของบราเดน (Braden scale ) ทางอินทราเน็ต โดยระดับความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับแบ่งเป็น 4 ระดับดังนี้ - ความเสี่ยงน้อย 15 - 18 คะแนน - ความเสี่ยงปานกลาง 13 - 14 คะแนน - ความเสี่ยงสูง 10 - 12 คะแนน - ความเสี่ยงสูงมาก ≤ 9 คะแนน 5.2 แนวปฏิบัติการป้องกันแผลกดทับ หมายถึง แนวทางการป้องกันการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยเข้า รับการรักษาในโรงพยาบาลมีประเด็นหลักในการดูแลผู้ป่วย คือ การประเมินความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับ การประเมินและการดูแลผิวหนัง (Skin care) การจัดท่าผู้ป่วยและการใช้อุปกรณ์ลดแรงกดแรงเฉือนและแรง ไถลป้องกันการเกิดแผลกดทับ 5.2.1 การประเมินความเสี่ยงแผลกดทับ โดยการประเมินผ่านระบบอินทราเน็ตของ โรงพยาบาล “Braden scale online” 5.2.2 การประเมินและการดูแลผิวหนัง โดยแบ่งเป็น 4 ระดับ ได้แก่ ระดับ 0 ระดับ 1 ระดับ 2 และระดับ 3 ดังรายละเอียด ดังนี้
2 - ระดับ 0 หมายถึง ผิวหนังสุขภาพดี ไม่มีรอยแดงหรือรอยถลอก - ระดับ 1 หมายถึง ผิวหนังเป็นรอยแดง ไม่มีรอยถลอกอาจจะทำให้เจ็บปวดได้ - ระดับ 2 หมายถึง มีรอยถลอกตื้นๆที่ผิวหนังอยู่ในระดับปานกลาง มีผื่นแดงที่ ผิวหนังจำนวนมากและมีรอยแตกแยกของผิวหนังกระจัดกระจายและแฉะเป็นจุดๆมีสิ่งขับหลั่งมากและอาจมี เลือดออก มีความเจ็บปวดมากขึ้น - ระดับ 3 หมายถึง มีรอยถลอกตื้นๆที่ผิวหนังอยู่ในระดับรุนแรงและมีรอย แตกแยกของผิวหนังมากกว่าร้อยละ 50 และแฉะเป็นจุดๆหย่อมๆมีเลือดออกง่ายเจ็บปวดมาก 5.2.3 การจัดท่า (Turn position) ประกอบด้วยการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วย การจัดท่านอน/ท่า นั่ง 5.2.4 การใช้อุปกรณ์ลดแรงกดแรงเฉือนและแรงไถล เช่น ที่นอนลม ที่นอนสำหรับช่วย ป้องกันการเกิดแผลกดทับ เบาะโฟมหรือซิลิโคน 6. วิธีปฏิบัติ Flow การป้องกันการเกิดแผลกดทับ ผู้ป่วยเสี่ยงปฏิบัติตามแนวปฏิบัติการป้องกันแผลกดทับ - การป้องกันความเปียกชื้น - การพลิกตะแคงตัว - การใช้อุปกรณ์ลดแรงกด/แรงเฉือน/แรงไถล - การดูแลภาวะโภชนาการ/การดูแลโรคร่วม หน่วยงานที่รับผิดชอบ Ward Ward Ward/ET nurse Ward/ET nurse ผู้ป่วยรับใหม่ รับย้าย ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ 1. ผู้ป่วยรับใหม่/รับย้ายประเมินแรกรับหรือภายใน 8 ชม (ภายในเวรที่รับย้าย) 2. ประเมินความเสี่ยงแผลกดทับต่อเนื่องทุกวัน คู่มือการประเมินแผลกดทับ คู่มือการป้องกันแผลกดทับ
3 7. รายละเอียดวิธีปฏิบัติ 7.1 การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ พยาบาลวิชาชีพประเมินผู้ป่วยรับใหม่หรือรับย้ายทุก ราย ทันทีโดยใช้แบบประเมินของบราเดน (Braden scale ) ทางอินทราเน็ต และบันทึกค่าคะแนนความเสี่ยง ในใบ MR.7 (ฟอร์มปรอท) 7.1.2 ผู้ป่วยรับใหม่/รับย้ายทุกราย ประเมินความเสี่ยงการเกิดแผลกดทับแรกรับหรือภายใน 8 ชม 7.1.3 ประเมิน Braden scale ผู้ป่วยทุกรายทางโปรแกรม Braden scale online ทุกวัน และ บันทึกค่า Barden scale ในใบ MR.7 (ฟอร์มปรอท) 7.2 การให้การพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (Braden scale 6-18) โดย การดูแลผิวหนัง (Skin care) การพลิกตัวและการจัดท่า (Turn Position) และการใช้อุปกรณ์ลดแรงกด แรง เฉือน/แรงไถล 7.2.1 การดูแลผิวหนัง การประเมินผิวหนังผู้ป่วยทุกรายต้องได้รับการประเมินผิวหนังตั้งแต่ แรกรับโดยตรวจดูผิวหนัง (Inspecting skin) บริเวณฝีเย็บ รอบทวารหนัก อวัยวะสืบพันธ์ภายนอก แก้มก้น ก้นกบ และต้นขาด้านใน อย่างน้อยทุก 2-4 ชั่วโมง และทุกครั้งหลังการขับถ่าย การประเมินผิวหนังแบ่งออกเป็น 4 ระดับ ดังนี้ ระดับ 0 หมายถึง ผิวหนังสุขภาพดี ไม่มีรอยแดง แนวทางการดูแล 1) ทำความสะอาดผิวหนังโดยใช้ผ้าขนหนูนุ่มๆ ใช้สบู่เด็กและน้ำอุ่น หรือใช้ผลิตภัณฑ์ทำความ สะอาด (skin cleanser) ประเมินความรู้ ความสามารถ การป้องกันการเกิดแผลกดทับ จำหน่าย วางแผนจำหน่าย Ward ไม่ใช่ ไม่ใช่ ใช่ ใช่
4 2) ซับให้แห้งด้วยผ้านุ่มสะอาด 3) ดูแลความชุ่มชื้นของผิวหนังโดยใช้โลชั่น วาสลิน หรือผลิตภัณฑ์ที่ปกป้องผิว (Skin barrier product) เพื่อให้ผิวหนังชุ่มชื้นและแข็งแรง ระดับ 1 หมายถึง ผิวหนังเป็นรอยแดง ไม่มีรอยถลอก อาจจะทำให้เจ็บปวดได้เมื่อทำความ สะอาดและทาครีม แนวทางการดูแล 1) ความสะอาดผิวหนังโดยใช้ผ้าขนหนูนุ่มๆ ใช้สบู่เด็กและน้ำอุ่น หรือใช้ผลิตภัณฑ์ทำความ สะอาด (skin cleanser) 2) ซับให้แห้งด้วยผ้านุ่มสะอาด 3) ดูแลความชุ่มชื้นของผิวหนังโดยใช้วาสลินหรือผลิตภัณฑ์ที่ปกป้องผิว (Skin barrier product)หรือ เพื่อเก็บรักษาความชื้นให้ผิวหนังชุ่มชื้นและแข็งแรง ระดับ 2 หมายถึง ผิวหนังมีรอยถลอกตื้นๆในระดับปานกลาง มีผื่นแดงที่ผิวหนังจำนวนมาก และมีรอยแตกแยกของผิวหนังกระจัดกระจายและแฉะเป็นจุดๆ/หย่อมๆ และอาจมีเลือดออกมีความเจ็บปวด เมื่อทำความสะอาด แนวทางการดูแล 1) ใช้สำลีทำความสะอาดอย่างนุ่มนวลด้วยการซับเบาๆ โดยใช้น้ำกลั่นหรือ 0.9 % NSS หรือใช้ ผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดผิวหนัง (skin cleanser) 2) ซับให้แห้งด้วยสำลีแผ่นหรือผ้าก๊อสสะอาด ห้ามขัดถูผิวหนังอย่างรุนแรงเพราะจะทำให้ ผิวหนังได้รับบาดเจ็บ/ถลอก ทำให้เกิดความเจ็บปวด 3) ใช้ Zinc paste ผสม วาสลิน (1:1) ทาบางๆทั่วรอยแดง หรือใช้ผลิตภัณฑ์ที่ปกป้องผิว (Skin barrier product) ระดับ 3 หมายถึง ผิวหนังมีรอยถลอกตื้นๆที่อยู่ในระดับรุนแรงและมีรอยแตกแยกของ ผิวหนัง >50% และแฉะเป็นจุดๆ มีเลือดออกง่าย เจ็บปวดมากเมื่อมีการเคลื่อนไหว หรือเมื่อทำความสะอาด หลังการอุจจาระและปัสสาวะ แนวทางการดูแล 1) ใช้สำลีน้ำเกลือล้างแผล (0.9 % NSS) ทำความสะอาดอย่างนุ่มนวล ห้ามขัดถู หรือทำความ สะอาดด้วยผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดผิวหนัง (skin cleanser) และซับให้แห้ง 2) ใช้ Zinc paste ผสม วาสลิน (1:1) ทาบางๆบริเวณรอยแดง หรือใช้ผลิตภัณฑ์ที่ปกป้องผิว (skin barrier product) บริเวณรอยถลอกหรือแตกแยกของผิวหนัง 7.2.2 การพลิกตะแคงตัวและการจัดท่า (Turn Position) เพื่อลดแรงกด แรงเฉือน แรงไถล
5 การพลิกตะแคงตัวผู้ป่วย 1) ผู้ช่วย 2 คน ช่วยผู้ป่วยขณะเคลื่อนย้ายตัวหรือช่วยให้ผู้ป่วยขยับหรือพลิกตะแคงตัว ไม่ลาก หรือดึงผู้ป่วย ควรใช้ผ้ายกตัวผู้ป่วยทุกครั้งในการจัดท่าหรือยกตัวผู้ป่วย เพื่อเป็นการป้องกันตัวผู้ป่วยเสียดสี กับที่นอนซึ่งอาจทำให้ผิวหนังบาดเจ็บได้ 2) ดูแลพลิกตะแคงตัวให้ผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง ทั้งในเวลากลางวันและกลางคืน หลีกเลี่ยงการนอนทับผิวหนังด้านที่มีรอยแดงจนกว่ารอยแดงจะจางหายไป หรือเลี่ยงการนอนทับด้านที่มีแผล กดทับนาน การจัดท่านอนหงาย 1) จัดให้นอนศีรษะสูง 30 องศา (semi-fowler position) 2) จัดท่าให้ผู้ป่วยงอสะโพกเล็กน้อยโดยปรับเตียงบริเวณเข่าให้สูง 30 องศา หรือใช้หมอนรอง เพื่อป้องกันการเลื่อนไถลตัว การจัดท่านอนตะแคงซ้าย-ขวา 1) จัดท่าผู้ป่วยนอนตะแคงกึ่งหงายสะโพกเอียงทำมุม 30 องศากับที่นอน ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา 2) ใช้หมอนรองประคองหลังตั้งแต่ สะบักถึงกระเบนเหน็บและใช้หมอนคั่นระหว่างหัวเข่าทั้ง สองข้างเพื่อป้องกันข้อสะโพกหุบและขาด้านล่างถูกกด ใช้หมอนนุ่มๆรองบริเวณขาด้านล่างเพื่อให้ส้นเท้าไม่ กดกับที่นอน เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับที่บริเวณส้นเท้า การจัดท่านั่ง 1) จัดท่าผู้ป่วยนั่งพิงพนักเก้าอี้หรือพนักรถเข็นนั่ง และเท้าวางบนที่พักเท้าหรือเก้าอี้ตัวเล็กๆ โดยส้นเท้าไม่กดกับอะไร กรณีเก้าอี้หรือรถเข็นนั่งเป็นชนิดที่ปรับเอนได้ให้นั่งพิงพนักเก้าอี้แล้วปรับเอน และ วางเท้าบนเก้าอี้วางพักเท้า 2) ให้ผู้ป่วยขยับตัวเองหรือช่วยพยุงตัวผู้ป่วยลุกยืนหรือขยับเพื่อลดแรงกดในท่านั่งทุก 15-30 นาที เช่น นั่งนาน 30 นาที ยกก้น 30 วินาที 7.2.3 การใช้อุปกรณ์ลดแรงกด แรงเฉือนและแรงไถล 1) การใช้ที่นอนลมหรือที่นอนป้องกันแผลกดทับในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (10-12 คะแนน ) และความเสี่ยงสูงมาก (≤ 9 คะแนน) 2) ใช้หมอนใบเล็กหรือผ้ารองวางบนเตียงหรือเก้าอี้ของผู้ป่วยโดยใช้ รองบริเวณแขนขาปุ่ม กระดูก ข้อศอก และส้นเท้า เพื่อป้องกันไม่ให้ส่วนดังกล่าวกดทับกับพื้นเตียงหรือเก้าอี้ใช้เบาะรองนั่งที่ทำจาก ฟองน้ำทีมีความหนามากกว่า 3 นิ้วขึ้นไป หรือ เบาะรองนั่งทำจากโฟม หรือ silicone 3) ใช้แผ่นสไลด์/ผ้ารองในการเคลื่อนย้าย 4) ไม่ใช้อุปกรณ์ที่เป็นห่วงกลมรองบริเวณก้น เช่น ห่วงยางโดนัท เนื่องจากทำให้มีการคั่งของ หลอดเลือดและเนื้อเยื่อภายในห่วงกลม เกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงทำให้เกิดแผลกดทับได้ง่ายขึ้น
6 5) ไม่ใช้ถุงมือยางใส่น้ำรองบริเวณปุ่มกระดูก ตาตุ่ม หรือส้นเท้า เพื่อลดแรงกด เนื่องจากถุงมือ ยางใส่น้ำมีพื้นที่น้อยไม่สามารถกระจายแรงกดได้ และยังทำให้มีการคั่งหรือทำให้มีการบวมของหลอดเลือดดำ หมายเหตุ ประเมินภาวะโภชนาการของผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับทุกราย กรณีมีระดับ albumin < 3 ควรปรึกษาแพทย์และการปรึกษาแพทย์เพื่อให้การรักษาโรคประจำตัวของ ผู้ป่วย 8. เอกสารอ้างอิง กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพิษณุโลก,โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก.(2555). คู่มือแนวปฏิบัติการดูแลแผลกดทับ.พิษณุโลก: สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด พิษณุโลก. ยุวดี เกตสัมพันธ์, จุฬาพร ประสังสิต, กาญจนา รุ่งแสงจันทร์, อิศรา คำนึงสิทธิ , และสมจีน ยะหัวฝาย (2555). Wound Care Nursing. กรุงเทพฯ : พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด. European Pressure Ulcer advisory Panel,National Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2019). การป้องกันและรักษาแผลกดทับ: แนวปฏิบัติอ้างอิง ฉบับย่อ. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA. Maklebust, J. (1991). Textbook Pressure Ulcers: Guidelines for Prevention and Nursing Management. Lippincott Williams & Wilkins. National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer advisory Panel. (2009). Prevention and treatment of Pressure ulcers.Clinical Practice Guideline. Washington DC: NPUAP.