โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่อง : การช่วยแพทย์ใส่และถอดท่อระบายทรวงอก ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-NSO-029 จำนวนหน้าทั้งหมด : 9 หน้า ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : การช่วยแพทย์ใส่ท่อระบายทรวงอก วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 สถานะของเอกสาร : ควบคุม ผู้จัดทำ : คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ผู้รับผิดชอบ : คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ผู้อนุมัติ .................................................. (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
1 1. วัตถุประสงค์ เพื่อเป็นแนวในการช่วยแพทย์ใส่และถอดท่อระบายทรวงอกและให้การพยาบาลผู้ป่วย ให้เป็นไปใน แนวทางเดียวกันอย่างถูกต้องและผู้ป่วยได้รับความปลอดภัย 2. นโยบาย ให้การพยาบาลผู้ป่วยใส่ท่อระบายทรวงอกให้เป็นไปในทางเดียวกันอย่างถูกต้อง และผู้ป่วยได้รับความ ปลอดภัย 3. ขอบเขต ใช้กับผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ท่อระบายทรวงอกทุกราย เริ่มตั้งแต่รับคำสั่งจนถึงลงบันทึกทางการพยาบาล 4. ผู้รับผิดชอบ 1. แพทย์ มีหน้าที่ - วินิจฉัยและสั่งการรักษา - ปฏิบัติการใส่ท่อระบายทรวงอก (ICD) 2. พยาบาลวิชาชีพ มีหน้าที่ - แจ้งให้ผู้ป่วยทราบเกี่ยวกับการใส่ท่อระบายทรวงอกและให้ข้อมูลเพิ่มเติมในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อ สงสัยหรือวิตกกังวล - มอบหมายเตรียมอุปกรณ์ในการใส่ท่อระบายทรวงอก และขวด ตามแผนการรักษา - จัดท่าผู้ป่วยและประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนใส่สายท่อระบายทรวงอก - ช่วยแพทย์ใส่ท่อระบายทรวงอก - ประเมินอาการหลังใส่ การตรวจระบบท่อระบายให้เป็นระบบปิดตามแผนการรักษาของแพทย์ - ให้การพยาบาลหลังใส่ท่อระบาย เช่น การจัดท่า การจัดการอาการปวด การประเมินสารคัดหลั่ง จากท่อระบายทรวงอก การประเมินประสิทธิภาพการบริหารการหายใจรวมถึงการพยาบาลหลังถอดท่อระบาย ทรวงอกออก 3. พยาบาลเทคนิคหรือผู้ช่วยพยาบาล มีหน้าที่ - เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยแพทย์ใส่ท่อระบายทรวงอก - ช่วยแพทย์ขณะใส่สายท่อระบายทรวงอก - จัดท่าผู้ป่วย - เก็บอุปกรณ์ 4. ผู้ช่วยเหลือคนไข้ มีหน้าที่ - เก็บอุปกรณ์ทำความสะอาด
2 5. คำนิยามศัพท์ การใส่ท่อระบายทรวงอก(chest tube insertion,tube thoracostomy หรือ intercostal drainage; ICD) หมายถึง การใส่ท่อระบายเข้าไปยังช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural cavity) เพื่อระบายลม (Pneumothorax) น้ำหรือหนอง (Empyema) หรือหนองในเยื่อหุ้มปอด(Chylothorax) เพื่อรักษาพยาธิสภาพของช่องเยื่อหุ้ม
3 6. วิธีปฏิบัติ Flow chart การช่วยแพทย์ใส่ท่อระบายทรวงอก : ICD ผู้รับผิดชอบ ขั้นตอน เอกสารที่เกี่ยวข้อง RN คำสั่งการรักษาของแพทย์ RN//TN/PN RN/TN/PN RN//TN/PN RN/TN/PN RN RN RN TN/PN/AID RN/TN/PN RN 1. ใบคำสั่งการรักษาของแพทย์ 2. จัดเตรียมอุปกรณ์ 6. จัดท่าผู้ป่วย 7. ช่วยแพทย์ใส่สาย ICD 8. ต่อลงขวดระบบปิด 11. ประเมินสภาพและให้การพยาบาล ผู้ป่ วย หลังใส่ท่อ ICD 12. เก็บอุปกรณ์ รายงานแพทย์ 3.ตรวจสอบชื่อ -สกุลผู้ป่วย 4. อธิบายเหตุผลและขั้นตอน 15. ลงบันทึกทางการพยาบาล และคุณภาพตามเครื่องชี้วัด 5. ประเมินสภาพผู้ป่วย NO YES 9. ตรวจสอบประสิทธิภาพ ICD 13. ให้การพยาบาลหลังใส่ ICD
4 7. รายละเอียดการช่วยแพทย์ใส่ท่อระบายทรวงอก (ICD) 7.1 รับคำสั่งการรักษาของแพทย์: พยาบาลวิชาชีพ รับคำสั่งการรักษาของแพทย์ 7.2 จัดเตรียมอุปกรณ์: พยาบาลวิชาชีพ /ผู้ช่วยพยาบาล จัดเตรียมอุปกรณ์ดังนี้ 1) น้ำยา 2 % Chlorhexidine in 70% Alcohol / 2% Xylocaine 2) Syringe 10 cc / เข็ม No.18 / No.24 3) Mayo ขนาดใหญ่ชนิดตรง 4) ใบมีด ด้ามมีดและกรรไกรตัดไหม 5) Artery Clamp ชนิดตรง /ชนิดโค้ง / Forceps 6) ผ้าสี่เหลี่ยมเจาะกลาง Sterile 7) ด้ายเย็บ No.2.0 /3.0 และเข็มเย็บพร้อม Needle holder 8) ผ้าก๊อส /พลาสเตอร์ 9) สาย Thoracic Catheter No. ต่างๆ ตามคำสั่งการรักษาของแพทย์ 10) ท่อยางเหลืองขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 0.5 cm. ยาวเท่ากับความสูงจากเตียงถึงพื้น 11) ขวด sterile สาหรับเก็บสารน้ำต่อจุกยางกับขวดไว้ให้พร้อมใช้งาน 12) Stage main pump 13) ถุงมือ Sterile 14) ไฟส่อง / ตะกร้าหรือ Lack รองรับขวด 7.3 ตรวจสอบชื่อ – สกุล ให้ตรงกับผู้ป่วย : พยาบาลวิชาชีพ ตรวจสอบความถูกต้องของชื่อ - สกุล กรณีไม่รู้สึกตัวให้ตรวจสอบกับญาติ และป้ายข้อมือ 7.4 อธิบายเหตุผลและขั้นตอน : แพทย์ / พยาบาลวิชาชีพ อธิบายขั้นตอนและเหตุผลและปฏิบัติตัวต่างๆ ขณะใส่ท่อระบาย ทรวงอกให้ผู้ป่วยและ ญาติเข้าใจ เพื่อลดความวิตกกังวล และให้ความร่วมมือ 7.5 ประเมินสภาพผู้ป่วย : พยาบาลวิชาชีพ ประเมินความพร้อมของผู้ป่วยทั้งร่างกายและจิตใจ โดยวัดสัญญาณชีพ / ภาวะซีด (Hct.) /Monitor EKG (ถ้ามี) / O2 saturation 7.6. จัดท่าผู้ป่วย : พยาบาลวิชาชีพ /พยาบาลเทคนิค/ผู้ช่วยพยาบาล จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสม ตามสภาพการ เจ็บป่วย เช่น การจัดท่าโน้มตัวมาด้านหน้า แขนทั้งสองข้างยกขึ้นฟุบกับโต๊ะ คร่อมเตียง(Over bed) หากไม่ สามารถนั่งได้ จัดให้นอนหงายศีรษะสูง 30-45 องศา โดยพาดแขนไปด้านหลังเหนือศีรษะ หรืออาจนอนตะแคง เอาด้านที่ต้องการเจาะขึ้น อาจใช้หมอนรองบริเวณสีข้าง ในกรณีทารกแรกเกิดนำผู้ป่วยวางใต้ Radiant warmer จัดท่านอนหงาย ห่อทารกแบบเปิดหน้าอก
5 7.7 ช่วยแพทย์ใส่สาย ICD : พยาบาลวิชาชีพ /พยาบาลเทคนิค/ผู้ช่วยพยาบาล ช่วยแพทย์ใส่ท่อระบายทรวงอก โดยทำตาม ขั้นตอน ดังนี้ 7.7.1 แพทย์ เลือกตำแหน่งเจาะ ที่ Intercostal space ที่ 5 ตัดกับ Mid axillary line หรือช่อง Intercostal space ที่ 2 ตัดกับ Mid axillary line 7.2.2 พยาบาลวิชาชีพ หรือผู้ช่วยพยาบาล เปิด set chest drain เตรียม Providone iodine / 2% Chlorhexidine ยาชา และเข็มฉีดยาให้แพทย์ ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่จะใส่สาย และใส่ท่อระบาย ทรวงอก 7.7.3 ขณะที่แพทย์กำลังใส่สาย วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาที ติดตามอาการและสัญญาณชีพอื่นๆ รวมทั้ง Monitor EKG, O2 saturation หรือดูแลให้ได้รับยาแก้ปวดก่อนทำหัตถการตามแผนการรักษา 7.7.4 ต่อสาย Thoracic Catheter กับ ชุดสายต่อกับชุดขวด sterile ซึ่งอยู่ในระบบปิด เรียบร้อยตามคำสั่งการรักษาของแพทย์สั่ง เช่น แบบ 2 ขวด, แบบ 3 ขวด เป็นต้น 7.7.5 Dry dressing และ ปิดแผลด้วยก๊อสและ/หรือวาสลินก๊อสตามลำดับแล้วปิดทับด้วย พลาสเตอร์ (Hypafix) 7.7.6 ตรวจสอบประสิทธิภาพ ICD : ตรวจสอบการใส่ท่อระบายทรวงอกให้อยู่ในระบบ Close System โดยตรวจดูว่า ICD ที่ต่อไว้ ดังนี้ ตรวจสอบให้ระบบการต่ออยู่ในระบบปิดโดยหลอดแก้วอยู่ใต้ระดับน้ำ 2 เซนติเมตร ปิดจุดให้ แน่นและปิดพลาสเตอร์รอบปากขวด - ขวด Under water ต้องมีระดับน้ำกระเพื่อมขึ้น/ลง ตามการหายใจ - กรณี มีลมปุดในขวด Under water seal หมายถึงมีภาวะ Pneumothorax 7.7.7 วางสายไม่ให้หักพับงอ ยึดสายให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม วางขวดลงในตะแกรงให้อยู่ใน ระดับต่ำกว่าตัวผู้ป่วยอย่างน้อย 2-3 ฟุต จัดสายระบายให้ตึงพอดี ไม่โค้งหย่อนหรือดังรั้ง 7.7.8 ประเมินสภาพผู้ป่วยหลังใส่ท่อ ICD : พยาบาลวิชาชีพ ประเมินสภาพผู้ป่วยหลังใส่ท่อ ระบายทรวงอก เช่น ความเจ็บปวด, V/S, ลักษณะและจำนวนสารคัดหลั่งที่ออกมา เป็นต้น 7.7.9 เก็บอุปกรณ์: ผู้ช่วยพยาบาล/ผู้ช่วยเหลือคนไข้เก็บอุปกรณ์และล้างทำความสะอาด 7.7.10 บันทึกทางการพยาบาลและคุณภาพตามเครื่องชี้วัด : พยาบาลวิชาชีพลงบันทึกทางการ พยาบาล เรื่อง อาการ อาการแสดง การพยาบาลและการประเมินผล 7.8 การพยาบาลผู้ป่วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอก 7.8.1 ติดตามประเมินอาการและความผิดปกติหลังใส่ท่อระบายทรวงอกบันทึก EKG, O2 saturation และวัดปริมาณเม็ดเลือดแดงอัดแน่น(Hct.) รวมทั้งประเมินสัญญาณชีพทุก15 นาที 4 ครั้งทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมง จนอาการคงที่ 7.8.2 ประเมินความปวด ภาวะแทรกซ้อน ภาวะเลือดออกจากแผล ปริมาณสารเหลวที่ออกมาและ ติดตามผลการตรวจรังสีทรวงอก
6 7.8.3 ให้คำแนะนำการปฏิบัติตัวขณะใส่ท่อระบาย และกระตุ้นให้ผู้ป่วยบริหารการหายใจ โดยสูด หายใจเข้า-ออก ลึกๆ (Breathing exercise) หรือการใช้อุปกรณ์เช่น Incentive Spirometer แบบ Tri flow และสอนการไออย่างถูกวิธีโดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง (Effective coughing) เพิ่มประสิทธิภาพการหายใจ 7.9 การช่วยแพทย์ถอดท่อระบายทรวงอก 7.9.1 แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงวัตถุประสงค์และขั้นตอนการปฏิบัติตัว 7.9.2 ให้ยาระงับปวดตามแนวการรักษาของแพทย์ก่อนอย่างน้อย 10-15 นาที 7.9.3 เตรียมชุดทำแผล/กรรไกรตัดไหม/วาสลินก๊อส/พลาสเตอร์ปิดแผลและน้ำยาทำความสะอาดแผล 7.9.4 แพทย์ผูก mask และล้างมือ ใส่ถุงมือสะอาดเพื่อเปิดแผล และเปลี่ยนถุงมือ sterile ทำแผล 7.9.5 แพทย์ตัดด้ายผูกท่อระบาย ใช้วาสลินก๊อส และก๊อสปิดแผลไว้ 7.9.6 แพทย์ดึงท่อระบายทรวงอกออก กรณีผู้ป่วยใส่เครื่องช่วยหายใจ แพทย์จะดึงสายระบายทรวงอก ออกขณะที่เครื่องทำงานในจังหวะหายใจเข้า ส่วนผู้ป่วยที่หายใจเอง ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าเต็มที่แล้วกลั้นหายใจ เอาไว้แล้วดึงสายออกอย่างรวดหลังจากนั้นหายใจตามปกติ 7.9.7 เมื่อแพทย์ดึงสายระบายออกแล้ว ใช้วาสลินก๊อสปิดแผลตามด้วยก๊อส และปิดพลาสเตอร์เหนียว เพื่อป้องกันอากาศเข้าควรปิดแผลไว้ 48 ชั่วโมง ถ้าแผลซึมให้เปลี่ยนเฉพาะผ้ากอสออก หากจำเป็นต้องเปลี่ยน วาสลินก๊อส ให้ผู้ป่วยหายใจออกแล้วกลั้นไว้แล้วทำการเปลี่ยนอย่างรวดเร็ว 7.9.8 เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการมีสารน้ำหรือลมคั่งในปอด เช่น หายใจเหนื่อยหอบ หายใจลาบากขึ้น มีลมชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaneous emphysema) ความดันในระบบทางเดินหายใจเพิ่มขึ้น (กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ) หรือภาวะ O2 saturation ต่ำ ปลายมือปลายเท้าเย็น ซีด เขียว ความดันโลหิตต่ำ 7.9.9 ส่งและติดตามผลการตรวจรังสีวิทยาทรวงอก ตามแนวการรักษาของแพทย์ 7.9.10 เก็บอุปกรณ์ไปทำความสะอาดพร้อมส่งฆ่าเชื้อ 7.9.11 ล้างมือให้สะอาด 7.9.12 บันทึกวัน เวลาที่ถอดสายระบายออกจากช่องเยื่อหุ้มปอด ลักษณะของแผล 7.10 การต่อสาย ICD 7.10.1 การต่อแบบขวดเดียว (ขวด Subaqueous) ใช้สำหรับระบายอากาศอย่างเดียวโดยไม่มีสาร น้ำ หรือมีน้อย
7 7.10.2 การต่อแบบ 2 ขวด Two-bottle system ประกอบด้วย reservoir bottle และ subaqueous bottle เหมาะสำหรับระบายของเหลวและลมร่วมกันเนื่องจากของเหลวจะถูกแยกเก็บในขวด reservoir ไม่เพิ่มระดับน้ำ ในขวด subaqueous ซึ่งจะระบายลมได้ยากขึ้น 7.10.3 การต่อแบบ 3 ขวด Three-bottle system ประกอบด้วย reservoir bottle, subaqueous bottle และ suction control bottle ใช้ในกรณี trans pleural pressure gradient เพื่อให้ ปอดขยายตัวเร็วลดปริมาตรช่องว่างภายในเยื่อหุ้มปอด 8. เครื่องชี้วัดคุณภาพ 8.1 เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบสามารถเตรียมอุปกรณ์ได้ถูกต้อง 8.2 สาย ICD อยู่ในตำแหน่งถูกต้อง และการต่อลงขวด หรือเครื่อง Statesman’s pump ถูกต้อง 8.3 ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยและไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใส่สาย ICD เช่น ภาวะ Subcutaneous emphysema เป็นต้น 8.4 ผู้ป่วยได้รับการเตรียมความพร้อมการถอดท่อระบายทรวงอกอย่างถูกต้อง 8.5 ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยและไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังถอดท่อระบายทรวงอก
8 9. เอกสารอ้างอิง 9.1 ใบคำสั่งการรักษาของแพทย์ 9.2 ใบบันทึกทางการพยาบาล 9.3 หนังสือการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ เล่ม 4 9.4 หนังสือหลักและวิธีการพยาบาลเด็ก วิทยาลัยกรุงเทพ 9.5 หนังสือศัลยกรรมหัวใจและทรวงอก กัลยาณกิติ์ กิติยากร
9 กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพุทธชินราชพิษณุโลก แบบประเมินคุณภาพ : การช่วยแพทย์และการพยาบาลผู้ป่วยใส่ท่อระบายทรวงอก (ICD) วัตถุประสงค์ 1. เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบสามารถเตรียมอุปกรณ์ได้ถูกต้อง 2. ท่อระบายทรวงอกอยู่ในตำแหน่งถูกต้อง และต่อระบบระบายได้ถูกต้อง 3. ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน ลำดับ กิจกรรม ปฏิบัติ ไม่ ปฏิบัติ หมายเหตุ ถูกต้อง ไม่ ถูกต้อง 1. แจ้งผู้ป่วยทราบ ให้ข้อมูล / เหตุผลของการใส่และเซ็น ยินยอมหัตถการ 2. จัดเตรียมอุปกรณ์ครบถ้วน 3. ประเมินความพร้อมของผู้ป่วยทั้งร่างกายและจิตใจ 4. บันทึกสัญญาณชีพในใบบันทึกอาการ 5. จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมตามสภาพการเจ็บป่วยเช่น ท่านอน ศีรษะสูง ท่านั่ง (กรณีทารกแรกเกิด วางผู้ป่วยไว้ใต้ Radiant warmer จัดท่านอนหงาย ห่อทารกแบบเปิดหน้าอก) 6. ช่วยแพทย์ใส่ท่อระบายทรวงอก 7. ตรวจสอบการใส่ท่อระบายทรวงอกให้เป็นระบบปิดตามวิธี ปฏิบัติการต่อท่อระบายทรวงอก 8. ทำความสะอาดแผลและติดพลาสเตอร์ให้แน่นยึดตรึงท่อ ระบายเพื่อลดความเจ็บปวด 9. ประเมินสภาพผู้ป่วยหลังใส่ท่อระบายทรวงอกและดูแลให้การ พยาบาลผู้ป่วยขณะใส่ ICD 10. เก็บอุปกรณ์ล้างทาความสะอาด 11. ลงบันทึกทางการพยาบาล - การประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนและหลังใส่ ICD - ประเมินการทำงานของระบบ ICD - ลักษณะและจานวนของสิ่งคัดหลั่ง ตำแหน่งผู้ปฏิบัติ...................................................... วันที่...........................................เวร................................ หอผู้ป่วย..................................................... ผู้ตรวจสอบ..................................................................... ตำแหน่ง......................................................