โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่อง : แนวทางการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด(เด็ก) ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-NSO-009 จำนวนหน้าทั้งหมด : 8 หน้า ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : แนวทางการป้องกันท่อช่วยหายใจ เลื่อนหลุด(เด็ก) วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 สถานะของเอกสาร : ควบคุม ผู้จัดทำ : นางวิธศมน วุฒิศิรินุกูล ผู้รับผิดชอบ : คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล ผู้อนุมัติ .................................................. (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
1 แนวทางปฏิบัติในการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดในห้องผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้หน่วยงานมีแนวทางปฏิบัติในการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดเป็นไปในแนวทาง เดียวกัน 2. เพื่อลดความเสี่ยงจากการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจในทารกแรกเกิดวิกฤตที่ได้รับการใส่ท่อ ช่วยหายใจ กลุ่มเป้าหมาย 1. ผู้ป่วยทารกแรกเกิดวิกฤตที่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ ในหอผู้ป่วยหนัก ทารกแรกเกิด 2. พยาบาลวิชาชีพที่ดูแลผู้ป่วยทารกแรกเกิดวิกฤตที่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ ตัวชี้วัด 1. อัตราการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ ≤ 10 ครั้ง/1,000 วันการใส่ท่อช่วยหายใจ 2. ร้อยละการปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติของพยาบาลวิชาชีพ ≥ 80 รายละเอียดแนวทางปฏิบัติ ประกอบด้วยแนวทางในการดูแลดังนี้ 1. การประเมินอุปกรณ์ 1.1 ตรวจสอบขนาดของท่อช่วยหายใจ (Endotracheal tube : ETT) ให้เหมาะสมตามน้ำหนัก ทารกและตรงตามแผนการรักษา โดยประเมิน ขณะรับเวร - ส่งเวร 1.2 ตรวจสอบตำแหน่งความลึกของท่อช่วยหายใจให้เหมาะสมตามสูตร และตรงตามแผนการ รักษา โดยประเมิน โดยประเมิน ขณะรับเวร – ส่งเวร การเลือกขนาดและตำแหน่งความลึกของท่อหลอดลมคอ(ETT) พิจารณาความเหมาะสมตามตาราง หรืออาจคำนวณจาก น้ำหนักตัวของทารก (กิโลกรัม) + 6 หรือ การวัด NTL+1 น้ำหนักตัวของทารก ขนาดของ ETT ตำแหน่งความลึก < 1,000 2.5 7 1,000 – 2,000 3.0 7 – 8 2,001 – 3,000 3.5 8 – 9 3,001 – 4,000 3.5–4 9 > 4,000 3.5–4 10
2 หมายเหตุ การพิจารณาเลือกขนาดหรือความลึกของ ETTในทารกแต่ละรายขึ้นอยู่กับ ดุลยพินิจของแพทย์ 1.3 ตรวจสอบไม่ให้เกิดการดึงรั้ง หักพับงอของ ETT และ Circuit เครื่องช่วยหายใจ โดย ประเมิน ขณะรับเวร – ส่งเวร ช่วงประเมินสัญญาณชีพ และขณะทำกิจกรรมกับผู้ป่วย 1.4 ตรวจสอบไม่ให้มีน้ำใน Circuit ทุก 2 ชั่วโมง ถ้ามีให้เทน้ำลงใน water trap 1.5 ตรวจสอบการทำงานของเครื่องช่วยหายใจให้เป็นไปตามแผนการรักษา โดยประเมิน ขณะรับเวร – ส่งเวร และเมื่อมีการปรับเปลี่ยน Setting 1.6 ตรวจสอบการติดพาสเตอร์ETTให้มีการยึดติดแน่น ไม่เปียก หลุดลอก และเปลี่ยนทุกครั้ง เมื่อพบความเสี่ยง เช่น ขนาดไม่เหมาะสม พาสเตอร์หลวมหรือหลุดลอก โดยประเมิน ขณะรับเวร – ส่งเวร ช่วงประเมินสัญญาณชีพ และขณะทำกิจกรรมกับผู้ป่วย 2. การประเมินทารก 2.1 ประเมินฟังเสียงลมเข้าปอดทั้ง 2 ข้าง และการเคลื่อนไหวของทรวงอก ประเมินสภาพครั้ง แรกในเวร และเมื่อพบมีการเคลื่อนไหวของทรวงอกผิดปกติ 2.2 ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง หรือตามมาตรฐานการดูแล 2.3 ประเมิน secretion น้ำลาย ประเมินทุกครั้งที่ประเมินสัญญาณชีพและเมื่อมีอาการ 2.4 ประเมินความสุขสบาย ถ้าพบเมื่อทารกขับถ่ายเปียกแฉะแล้วดิ้น (Agitation) ควรเปลี่ยน ผ้าทุกครั้ง เมื่อมีไข้เช็ดตัวลดไข้ ถ้ามีsecretion ให้ Suction อย่างถูกวิธี เป็นต้น ) 2.5 ประเมินน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นหรือติดตามผล X-ray ทุก 2 สัปดาห์ เพื่อตรวจสอบขนาด ตำแหน่งความลึกของ ETT ที่เหมาะสมที่สัมพันธ์กับน้ำหนักตัว 3. การประเมินสิ่งแวดล้อม นำ Developmental care มาใช้ 3.1 จัดให้นอนใน nest 3.2 แสง ลดแสงโดยใช้ผ้าคลุมตู้อบในรายที่นอนในตู้อบ และรายที่นอนใน Cribให้ใช้ผ้าคลุม Crib ปิดบังแสงบริเวณลานสายตา ปิดไฟหัวเตียงเมื่อไม่มีกิจกรรม 3.3 เสียง ไม่พูดคุยเสียงดังที่เตียงผู้ป่วย รับส่งเวรที่ท้ายเตียง (ควรพูดคุยเสียงไม่เกิน 60 เดซิเบล=ระดับเสียงกระซิบ) 3.4 จัดชั่วโมงสงบในแต่ละเวร (จัดกระทำตามข้อ 3.1-3.3) - เวรเช้าเวลา 11.30 – 13.30 น. - เวรบ่ายเวลา 21.00 – 23.00 น. - เวรดึกเวลา 03.00 – 05.00 น. 4. การประเมินวิธีการปฏิบัติ 4.1 ลดการกระตุ้นประสาทสัมผัส โดยพยายามทำกิจกรรมหรือหัตถการในคราวเดียวกัน 4.2 ลด Pain ให้การบรรเทาปวดแบบไม่ใช้ยา เช่น การห่อตัว การจัดท่า การใช้จุกนมหลอก
3 การใช้ 24% Sucrose การใช้นมแม่ การปลอบโยน กรณีต้องใช้ยาพิจารณารายงานแพทย์ 4.3 การพลิกตะแคงตัวทุก 3 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน Lung atelectasis และหลีกเลี่ยงการจัดท่า นอนตะแคงด้านที่ยึดติด ETT เป็นเวลานานเพราะเพิ่มโอกาสน้ำลายไหลเปียกพาสเตอร์เสี่ยงการหลุดได้ง่าย 4.4 การจัดท่านอนของทารก จัดท่านอนให้ตำแหน่ง ETT ให้อยู่ตรงตั้งฉากกับมุมปาก ไม่งอ พับหรือเกิดการดึงรั้ง 4.5 ควรใช้บุคลากร 2 คน กรณีต้องทำกิจกรรม ทำหัตถการหรือเคลื่อนย้ายตัวทารกออกจาก ตำแหน่งที่นอน เช่น การชั่งน้ำหนัก 4.6 กรณีจำเป็นต้อง Restrain ผู้ป่วยในกลุ่มเสี่ยงให้ใช้วิธีการห่อตัว 4.7 ใช้นวัตกรรม เช่น Tubing Holder ช่วยในการจับและจัดตำแหน่งสาย Circuit เครื่องช่วย หายไม่ให้เกิดการดึงรั้ง และหรือ Logan Bow ในทารกกลุ่มเสี่ยงสูง 5. ทารกกลุ่มเสี่ยงสูง ( High Risk ) คือ ทารกใส่ท่อช่วยหายใจทารก BW ≥ 2,000 กรัม และหรือ ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่ - ทารกที่มีเสมหะมาก (ต้อง Suction ทุก 1-2 ชม.) - ประวัติดิ้น Agitation มากเสี่ยงต่อ ETTเลื่อนหลุด (NIPS ≥ 4 ) - ประวัติเคยท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด ให้ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติตามข้อ 1-4 และเพิ่ม 5.1 จัดให้อยู่ในสายตาตลอดเวลากรณีไม่มีRN ดูแลตลอด ให้Non-RN เฝ้าระวังทารก 5.2 แขวนป้ายเฝ้าระวัง ETT หลุด 5.3 ใช้นวัตกรรม เช่นTubing Holder/Logan Bow ในกลุ่มเสี่ยง 5.4 รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาทางเลือกใส่ ETT ที่มี Blow cuff 5.5 กรณีใส่ ETT ที่มี Blow cuff ให้ประเมินวัด cuff pressure 15-25 mmHg ทุกเวร แนวทางการนิเทศติดตาม 1. ผู้รับผิดชอบ : หัวหน้าหอผู้ป่วย RMU และ CN 2. วิธีการ : สุ่มตรวจสอบ/สอบถามการปฏิบัติตามมาตรฐานของพยาบาลวิชาชีพในหน่วยงาน อย่าง น้อย 2 ครั้ง/เดือน/คน 3. เครื่องมือ : แบบประเมินตรวจสอบการปฏิบัติของพยาบาลในการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อน หลุด ใน google form 4. การประเมินผล : RMU สรุปและวิเคราะห์ตามตัวชี้วัด ได้แก่ อัตราการเลื่อนหลุดของท่อช่วย หายใจ ร้อยละการปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติของพยาบาลวิชาชีพ วิเคราะห์ทุกเดือน ทุก 3 เดือน ทุก 1 ปี พร้อมทั้งนำเสนอข้อมูลในที่ประชุมหน่วยงานทุกเดือน
Flow แนวทางปฏิบัติการป้องกันท่อช่วยหา 1. ตรวจสอบอุปกรณ์ 1.1 ตรวจสอบขนาดและตำแหน่ง ของท่อช่วยหายใจให้เหมาะสม ตามน้ำหนักทารกและตรงตามแผนการรักษา 1.2 ตรวจสอบไม่ให้เกิดการดึงรั้ง หักพับงอ ของ ETT และ Circuit เครื่องช่วยหายใจ 1.3 ตรวจสอบไม่ให้มีน้ำใน Circuit ทุก 1 ชั่วโมง ถ้ามีให้เทน้ำลงใน water trap 1.4 ตรวจสอบ Setting เครื่องช่วยหายใจ ให้ตรงตามแผนการ รักษา 1.5 ตรวจสอบการติดพาสเตอร์ ETT ให้มีการยึดติดแน่น ไม่เปียก หลุดลอก และเปลี่ยนทุกครั้งเมื่อพบความเสี่ยง 2. ประเมินทารก 2.1 ประเมินฟังเสียงลมเข้าปอดทั้ง 2 ข้าง และการเคลื่อนไหวของทรวงอก 2.2 ประเมินสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง หรือตามมาตรฐานการดูแล 2.3 ประเมิน secretion น้ำลาย ประเมินทุกครั้งที่ประเมินสัญญาณชีพและเมื่อมีอากา BW < 2,000 กรัม ทารกที่ได้รับการใส่ท่
4 ายใจเลื่อนหลุดในห้องผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด 5.ทารกกลุ่มเสี่ยงสูง (High Risk) 5.1 จัดให้อยู่ในสายตาตลอดเวลา กรณีไม่มี RN ดูแลตลอดให้Non-RN เฝ้าระวังทารก 5.2 แขวนป้ายเฝ้าระวัง ETT หลุด 5.3 ใช้นวัตกรรม เช่น Logan Bow / หมอนโดนัท.. 5.4 รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาทางเลือกใส่ ETT ที่มี Blow cuff 5.5 กรณีใส่ ETT ที่มี Blow cuff ให้ประเมิน วัด cuff pressure 15-25 mmHg าร BW ≥ 2,000 กรัม ให้ปฏิบัติตาม ข้อ 1- 4 และเพิ่มข้อ 5 ท่อช่วยหายใจ
Flow แนวทางปฏิบัติการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อ 2. ประเมินทารก (ต่อ) 2.4 ประเมินความสุขสบาย ถ้าพบเมื่อทารกขับถ่ายเปียกแฉะแล้วดิ้น (Agitation) คว ทุกครั้ง เมื่อมีไข้เช็ดตัวลดไข้ ถ้ามี secretion ให้ Suction อย่างถูกวิธี เป็นต้น 2.5 ประเมินน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นหรือติดตามผล X-ray ทุก 2 สัปดาห์ เพื่อตรวจสอบ ตำแหน่งความลึกของ ETT ที่เหมาะสมที่สัมพันธ์กับน้ำหนักตัว 3. การจัดสิ่งแวดล้อมโดย นำ Developmental care มาใช้ 3.1 จัดให้นอนใน nest 3.2 ลดแสงโดยใช้ผ้าคลุมตู้อบในรายที่นอนในตู้อบ และรายที่นอนใน Crib ให้ใช้ผ้าคลุม Crib ปิดบังแสงบริเวณลานสายตา ปิดไฟหัวเตียงเมื่อไม่มีกิจกรรม 3.3 ลดเสียง ไม่พูดคุยเสียงดังที่เตียงผู้ป่วย รับส่งเวรที่ท้ายเตียง BW < 2,000 กรัม ทารกที่ได้รับการใส
5 อนหลุดในห้องผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด (ต่อ) รเปลี่ยนผ้า ขนาด BW ≥2,000 กรัม ให้ปฏิบัติตาม ข้อ 1- 4 และเพิ่ม ข้อ 5 ส่ท่อช่วยหายใจ
(ควรพูดคุยเสียงไม่เกิน 60 เดซิเบล = ระดับเสียงกระซิบ) 3.4 จัดชั่วโมงสงบในแต่ละเวร - เวรเช้า เวลา 11.30 – 13.30 น. - เวรบ่าย เวลา 21.00 – 23.00 น. - เวรดึก เวลา 03.00 – 05.00 น. Flow แนวทางปฏิบัติการป้องกันท่อช่วยหา 4. วิธีการปฏิบัติ 4.1 ลดการกระตุ้นประสาทสัมผัส โดยพยายามทำกิจกรรมหรือหัตถการในคราวเดี 4.2 ลด Pain ให้การบรรเทาปวดแบบไม่ใช้ยา เช่น การห่อตัว การจัดท่า การใช้จุก การใช้ 24% Sucrose การใช้นมแม่ การปลอบโยน กรณีต้องใช้ยาพิจารณารา 4.3 การพลิกตะแคงตัวทุก 3 ชั่วโมง เพื่อป้องกัน Lung atelectasis และหลีกเลี่ยง ตะแคงด้านที่ยึดติด ETT เป็นเวลานานเพราะเพิ่มโอกาสน้ำลายไหลเปียกพาส 4.5 ควรใช้บุคลากร 2 คน กรณี ต้องทำกิจกรรม ทำหัตถการหรือเคลื่อนย้ายทารก 4.6 กรณีจำเป็นต้อง Restrain ผู้ป่วย ให้ใช้วิธีการห่อตัว 4.7 ใช้นวัตกรรม Tubing Holder ช่วยในการจับและจัดตำแหน่งสาย Circuit BW < 2,000 กรัม ทารกที่ได้รับก
6 ายใจเลื่อนหลุดในห้องผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิด (ต่อ) ยวกัน กนมหลอก ายงานแพทย์ งการจัดท่านอน สเตอร์ BW ≥2,000 กรัม ให้ปฏิบัติตาม ข้อ 1- 4. และ เพิ่มข้อ 5. การใส่ท่อช่วยหายใจ
BW < 2,000 กรัม และ หรือ - ทารกที่มีเสมหะมาก (ต้อง Suction ทุก 1 - 2 ชม.) - ดิ้น Agitation มาก เสี่ยงต่อ ETT เลื่อนหลุด - มีประวัติท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด
7
8 แบบประเมินตรวจสอบการปฏิบัติของพยาบาลในการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด ผู้ประเมิน หัวหน้าหอผู้ป่วย พยาบาล RMU CN ผู้ป่วยที่ดูแล HN…………………………………… หัวข้อประเมิน 1. เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานสามารถระบุกลุ่มเสี่ยงสูงในหน่วยงานได้ ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ 2. เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดที่ท้ายเตียง ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ 3. ในรายที่เป็นกลุ่มเสี่ยงสูง มีการแขวนป้ายเฝ้าระวัง ETT หลุด และ หรือ ใช้นวัตกรรม เช่น Tubing Holder/Logan Bow ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ NA 4. ตรวจสอบพาสเตอร์ strap ETT และกรณีเมื่อพบพาสเตอร์มีการหลุดลอก/ สกปรกให้เปลี่ยนพาสเตอร์ strap ETT (ตรวจสอบทุกเวร) ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ 5. กรณีที่ต้องมีการผูกมัดผู้ป่วย ให้ใช้วิธีการห่อตัว ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ 6. ปฏิบัติตามแนวทางการ Weaning ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ 7. ตรวจสอบตำแหน่งขนาด ความลึกของ ETT และมีการจัดตำแหน่ง ไม่ให้มีการดึงรั้ง และหักพับงอ (ขณะรับเวรและส่งเวร และทุก 1 ชม. ขณะ V/S ) ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ 8. ตรวจสอบไม่ให้มีน้ำขังใน Circuit เครื่องช่วยหายใจ ( ประเมินทุก 1 ชม. ขณะ V/S ) ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ 9. ประเมิน Pain โดยใช้ NIPS และให้ยา Sedative กรณีคะแนน NIPS ≥4 ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ 10. ใช้บุคลากร 2 คน กรณีเคลื่อนย้าย เช่น การชั่งน้ำหนัก ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ 11. ลดการรบกวนโดยไม่จำเป็น จัดชั่วโมงสงบในแต่ละเวร ( เวรเช้าเวลา11.30 – 13.30 น. เวรบ่ายเวลา 21.00 – 23.00 น. เวรดึกเวลา 03.00 – 05.00 น.) ปรับปรุงครั้งที่ 3 31 ม.ค. 65 ในระบบ google from
9 ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ 12. มีการบันทึกการพยาบาล เสี่ยงต่อการเกิดท่อช่วยหายใจหลุด ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ