โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่อง : การป้องกันหลอดเลือดดำอักเสบ(Prevention of phlebitis) จากการให้สารน้ำ ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-NSO-016 จำนวนหน้าทั้งหมด : 15 หน้า ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : การป้องกันหลอดเลือดดำอักเสบ (Prevention of phlebitis) จากการให้สารน้ำ วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 สถานะของเอกสาร : ควบคุม ผู้จัดทำ : นางสาวพรรณี สุวรรณมงคล และ นางลัดดา วิริยะวงษ์ ผู้รับผิดชอบ : คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล ผู้อนุมัติ .................................................. (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
1 ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่องการป้องกันหลอดเลือดดำอักเสบ (Prevention of Phlebitis) จากการให้สารน้ำ อุบัติการณ์ของหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ (phlebitis) พบได้ร้อยละ 6.2 -61.5 โดยส่วนใหญ่เกิดจาก การให้ยาเคมี บ ำบั ด ยากลุ่ ม vascular regulator ได้แก่ ยา epinephrine, norepinephrine, dopamine, dobutamine กลุ่ม Concentrated electrolyte solution ได้แก่ calcium gluconate sodium bicarbonate กลุ่ม hyperosmolar agent ได้แก่ TPN กลุ่มยาที่เป็น กรด-ด่าง สูง กลุ่ม antibiotic ได้แก่ penicillin vancomycin กลุ่ม anticoagulants ได้แก่ heparin กลุ่ม steroid กลุ่ม diuretic และกลุ่ม analgesic ร้อยละ 80 ของผู้ป่วยที่ เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมีการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย ซึ่งเป็นหัตถการของพยาบาล พยาบาล จึงเป็นผู้มีบทบาทสำคัญในการป้องกัน ดูแล และประเมิน วัตถุประสงค์ เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติการพยาบาลในการป้องกันหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ (Phlebitis) จากการ ให้สารน้ำ นโยบาย ปฏิบัติการป้องกันหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ (Phlebitis) จากการให้สารน้ำเป็นแนวทางเดียวกัน ผู้ป่วยปลอดภัย ขอบเขต ใช้กับการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนปลายทุกกรณีเริ่มตั้งแต่แพทย์สั่งการรักษา พยาบาลรับคำสั่ง การรักษาต่อเนื่องจนถึงการลงบันทึกในเอกสารการพยาบาล ผู้รับผิดชอบ 1. แพทย์มีหน้าที่ประเมินอาการและสั่งการรักษาเป็นลายลักษณ์อักษร 2. พยาบาลวิชาชีพ มีหน้าที่ 2.1 ประเมินความพร้อมของผู้ป่วย 2.2 ให้ข้อมูลแก่แพทย์ในกรณีที่มีอาการผิดปกติ 2.3 ปฏิบัติการพยาบาลการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย 2.4 ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวแก่ผู้ป่วยและญาติ คำนิยามศัพท์
2 การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย (Peripheral intravenous infusion) หมายถึง การให้ สารน้ำหรือของเหลวทางหลอดเลือดดำที่อยู่ในชั้นตื้นของผิวหนังหรืออยู่ในส่วนปลายของแขนและขา หรือที่ หนังศีรษะ ในผู้ป่วยตรียมผ่าตัด / ผู้ป่วยงดอาหารและน้ำ / ผู้ป่วยขาดสารน้ำและเกลือแร่ / ผู้ป่วยที่จำเป็นต้อง ให้ยาทางหลอดเลือดดำผสมยาเจือจางเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ รวมถึงการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด เพื่อรักษาสมดุลเกลือแร่ บรรเทาพยาธิสภาพ ของโรค และฟื้นฟูสภาพให้เข้าสู่ภาวะปกติโดยเร็ว หลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ (Phlebitis) หมายถึง การอักเสบของหลอดเลือดดำบริเวณที่ให้สาร น้ำ/ยา/เลือดและส่วนประกอบของเลือด มีอาการปวด บวม แดง ร้อน คลำได้หลอดเลือดแข็งเป็นลำเหนือ ตำแหน่งเข็มให้สารน้ำ หรือซีดตามแนวหลอดเลือดโดยเข็มอยู่ในหลอดเลือดตลอดเวลาที่ให้สารน้ำ หรือเกิด ภายหลังถอดเข็ม 48 ชั่วโมง แบ่งเป็น 4 ระดับ ระดับ 0 ไม่มีอาการ ระดับ 1 บริเวณแทงเข็มแดง อาจปวดหรือไม่ปวดก็ได้ ระดับ 2 ปวดและแดงรอบรอยเข็ม (บวมหรือไม่บวมก็ได้) ระดับ 3 ปวดรอบรอยเข็มร่วมกับแดง มีรอยแดงเป็นทาง คลำได้หลอดเลือดแข็ง ระดับ 4 ปวดรอบรอยเข็มร่วมกับแดง มีรอยแดงเป็นทาง คลำได้หลอดเลือดแข็งมากกว่า 1 นิ้ว มีหนอง
3 สาเหตุของการเกิดหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ (Phlebitis) ได้แก่ 1) จากสารน้ำหรือยาที่ได้รับ (chemical phlebitis) 2) จากเข็มที่เสียดสีกับหลอดเลือดดำ (mechanical phlebitis) 3) จากการติดเชื้อ (bacterial phlebitis) การปฏิบัติ เรื่องการป้องกันหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ (Phlebitis) จากการให้สารน้ำ 1. สั่งการรักษา แพทย์ ผู้รับผิดชอบ เอกสารที่เกี่ยวข้อง พยาบาลวิชาชีพ/เภสัชกร - ใบคำสั่งการรักษา - ใบคำสั่งการรักษา - Kardex / Stand IV / MR16(เคมีบำบัด) - ป้ายติดข้างขวดสารน้ำ 2. รับคำสั่ง เบิกยา/เตรียมยา
4 รายละเอียดของ Flow chart การป้องกันหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ (Phlebitis) จากการให้สารน้ำ ปฏิบัติดังต่อไปนี้ 1. แพทย์สั่งให้การรักษา 2. พยาบาลวิชาชีพรับคำสั่งแพทย์ส่งเบิกยา กรณียาเคมีบำบัดให้ส่งคำสั่งแพทย์ที่ห้องผสมยาเคมีบำบัด 4. จัดเตรียมอุปกรณ์สารน้ำ และต่อชุดให้สารน้ำ 5. เลือกหลอดเลือดและตำแหน่งที่แทงเข็ม 9.3 ถอดเข็มออก 9.ประเมินหลอดเลือดดำ ตำแหน่งที่แทงเข็ม ขณะให้สารน้ำ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ - ใบบันทึกการพยาบาล 8. ใช้แผ่นฟิล์มใสปลอดเชื้อปิดทับตำแหน่งที่แทงเข็มและยึดตรึงให้แน่น 6. ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณที่แทงเข็มด้วย 70% Alcohol หรือ 2%Chlorhexidine in alcohol 9.4 ประคบร้อน/เย็นตามชนิดของยา หรือสารน้ำ 20 นาที วันละ 3-4 ครั้ง 9.2 มีอาการ ปวด แดง ร้อน/อุ่น บวม มีหนอง คลำได้เป็นลำหลอดเลือด 9.1 ไม่มีอาการผิดปกติ พยาบาลวิชาชีพ 9.5 บันทึกข้อมูลการเกิด phlebitis 10. เปลี่ยนชุดอุปกรณ์ให้สารน้ำ ไม่บ่อยกว่า 96 ชม. 11. เมื่อยุติการให้สารน้ำและต้อง ประเมินตำแหน่งที่ให้สารน้ำต่ออีก 48 ชม. 3. ล้างมือตามหลัก IC 7.แทงเข็มด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ (aseptic technique) พยาบาลวิชาชีพ
5 3. ล้างมือตามหลัก IC ด้วย waterless hand soap หรือ hygienic hand washing และใช้เทคนิค ปลอดเชื้อทุกขั้นตอน 4. จัดเตรียมอุปกรณ์ชุดให้สารน้ำ 1) การเลือกเข็ม (IV catheter) ที่มีขนาดและความยาวเหมาะสมหลอดเลือดของผู้ป่วย เพื่อ ป้องการ mechanical phlebitis แนะนำดังนี้ - กรณีผู้ป่วยบาดเจ็บ (trauma) หรือต้องให้สารน้ำอย่างรวดเร็ว หรือฉีดสารทึบรังสี (contrast medias) พิจารณาใช้เข็มขนาดใหญ่ เบอร์ 18-20 - การให้เลือด เลือกเข็มให้เหมาะสมกับขนาดหลอดเลือด เบอร์ 20-24 - การให้สารน้ำและยาใช้เข็มขนาด เบอร์ 22-24 2) แผ่นฟิล์มใสปลอดเชื้อ (transparent dressing) 3) พลาสเตอร์ 4) สารน้ำ / ยา / ยาเคมีบำบัด / เลือดและส่วนประกอบของเลือด 5) น้ำยาฆ่าเชื้อผิวหนังบริเวณตำแหน่งที่แทงเข็ม ได้แก่ 70% Alcohol หรือ 2%Chlorhexidine in alcohol 6) Waterless 7) ชุดให้สารน้ำ ได้แก่ IV set, extension, T-way ตามความจำเป็น 8) ถุงมือสะอาด 1 คู่ 9) สายยางรัดเส้นเลือด (tourniquet) 6. การเลือกหลอดเลือดและตำแหน่งที่แทงเข็ม เพื่อป้องการ mechanical phlebitis - หลีกเลี่ยงการแทงเข็มบริเวณข้อพับแขน บริเวณที่มีการเคลื่อนไหว บริเวณขา ปุ่มกระดูก และนิ้วมือ ถ้าหลีกเลี่ยงไม่ได้จะต้องมีการยึดตรึงบริเวณนั้น - หลีกเลี่ยงหลอดเลือดดำที่เป็นปุ่ม ไม่ตรง และงดแทงข้างที่ผู้ป่วยทำหัตถการ - ห้ามแทงหลอดเลือดดำส่วนปลายบริเวณแขนข้างที่ผู้ป่วยมีประวัติการผ่าตัดเต้านม และการ เลาะต่อมน้ำเหลือง ข้างที่ได้รับการฉายแสง หรือร่วมกับภาวะบวมน้ำเหลือง - ควรเลือกหลอดเลือดดำส่วนปลายด้านล่างก่อน แล้วจึงค่อยขยับขึ้นมาด้านบน หากแทงครั้ง แรกไม่สำเร็จแทงครั้งใหม่ให้เลือกตำแหน่งที่ห่างจากตำแหน่งเดิม หรือเลือกใช้แขนอีกข้าง เลือกข้างที่ผู้ป่วยไม่ ถนัด ผู้ใหญ่ ควรเลือกหลอดเลือดดำส่วนปลายบริเวณแขน รวมถึงหลอดเลือดดำบริเวณหลังมือ (metacarpal veins) หลอดเลือดดำบริเวณแนวด้านใน (cephalic veins) หลอดเลือดดำด้านนอก (basilica veins) และหลอดเลือดดำบริเวณท้องแขน (median veins) การแทงหลอดเลือดดำควรแทงให้ห่างจากบริเวณ ข้อ เป็นบริเวณที่มีการเคลื่อนไหวบ่อยเพื่อป้องกันการบาดเจ็บของเส้นประสาท
6 เด็ก - เด็กโต ควรเลือกหลอดเลือดดำบริเวณมือ แขนท่อนล่าง บริเวณส่วนบนของข้อศอก (Antecubital veins) และแขนส่วนบนใต้รักแร้ หลีกเลี่ยงบริเวณข้อ เพื่อป้องกันการบาดเจ็บของเส้นประสาท - เด็กเล็ก(ที่ยังไม่สามารถยืนหรือเดินได้) ควรพิจารณาใช้หลอดเลือดดำบริเวณศีรษะและเท้า 7. การทำความสะอาดผิวหนังที่แทงให้สะอาด โดยใช้วิธี Aseptic technique ทุกขั้นตอน และปล่อยให้ น้ำยาแห้งเอง ห้ามพัด และห้ามสัมผัสบริเวณที่แทง หลังทำความสะอาด 8. ปิดทับตำแหน่งที่แทงเข็มด้วยแผ่นฟิล์มใสปลอดเชื้อ และยึดตรึงให้แน่นด้วยพลาสเตอร์ เพื่อป้องกัน bacterial phlebitis และ mechanical phlebitis แนะนำเทคนิค ดังรูป
7 9. ประเมินหลอดเลือดดำตำแหน่งที่แทงเข็ม ถ้ามีอาการปวด แดง ร้อน/อุ่น บวม มีหนอง คลำได้เป็นลำ หลอดเลือดที่บวม/ปวด ให้ปิดสารน้ำทันทีและใช้สำลีแห้งกดเหนือตำแหน่งแทงเข็มแล้วถอดเข็มออก แล้วกด บริเวณแทงเข็มจนเลือดหยุดไหล จึงเอาสำลีแห้งออก เลือกบริเวณให้สารน้ำใหม่และปฏิบัติตามขั้นตอนให้สารน้ำ ทางหลอดเลือดดำ 10. บันทึกในบันทึกทางการพยาบาล โดยระบุวันที่แทงเข็ม ตำแหน่งที่แทงเข็ม จำนวนครั้งที่แทงเข็ม 11. การดูแลบริเวณตำแหน่งที่ให้สารน้ำ 1) ถ้าพบว่าตำแหน่งให้สารน้ำ/ยา/ส่วนประกอบของเลือด มีสารน้ำหรือเลือดซึมใต้วัสดุปิด ตำแหน่งให้สารน้ำ เปียกชื้น หลุด และสกปรก ครบวันหมดอายุให้เปลี่ยนแผ่นฟิล์มใสปลอดเชื้อปิดตำแหน่งให้ สารน้ำทันที 2) ประเมินผิวหนังบริเวณที่แทงเข็ม เพื่อเฝ้าระวังอาการแสดง เช่น แดง ปวด บวม และสอบถาม อาการจากผู้ป่วย เช่น เจ็บ ปวด ชา แสบ ตึง ซึ่งการประเมินต้องกระทำทุกครั้งที่ให้การพยาบาล นอกจากนี้การ ประเมินควรพิจารณา ดังนี้ 3) เปลี่ยนตำแหน่งที่แทงเข็มเมื่อเกิดการรั่วของสารน้ำออกนอกหลอดเลือด หรือเกิด phlebitis ที่ ตำแหน่งแทงเข็ม หากไม่เกิดอุบัติการณ์ดังกล่าว เปลี่ยนตำแหน่งแทงเข็มทุก 96 ชม. หรือมากกว่า ประเภทผู้ป่วย ความถี่ของการประเมิน ผู้ป่วยที่ได้รับสารน้ำและยาที่มีฤทธิ์ทำลายเนื้อเยื่อ บ่อยกว่าทุก 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยวิกฤต/ได้รับยากดประสาท/มีความพร่องการรับรู้ 1-2 ชั่วโมง ผู้ป่วยเด็ก 1-4 ชั่วโมง ผู้ป่วยทั่วไป 4 ชั่วโมง ผู้ป่วยที่ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง 12. การจัดการอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องกับการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำส่วนปลาย เพื่อป้องกันการ ติดเชื้อ ประกอบด้วย - needleless connector / injection port ทำความสะอาดบริเวณข้อต่อ ด้วยน้ำยาทำความ สะอาด 70% alcohol หรือ 2% chlorhexidine in alcohol โดยใช้แรงขัดถู (scrub the hub) เป็นเวลาอย่าง น้อย 15 วินาที และปล่อยให้แห้งก่อนเชื่อมต่อกับอุปกรณ์ - อุปกรณ์เสริม เช่น extension tube, three way ควรใช้อุปกรณ์เสริมเมื่อมีข้อบ่งใช้ทาง คลินิกเท่านั้น หลีกเลี่ยงการใช้ชุดข้อต่อหลายทาง เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อ - อุปกรณ์ยึดตรึงสายสวนหลอดเลือดดำ การยึดตรึงที่ไม่เพียงพอจะเป็นสารเหตุของการ เลื่อนหลุด/พับ/งอ ซึ่งสาเหตุของการเกิดภาวะแทรกซ้อน
8 - ชุดให้สารน้ำ ระบุวันที่ใช้หรือวันหมดอายุ โดยตรวจสอบทั้งระบบ (ตั้งแต่ขวดสารน้ำ ชุดให้ สารน้ำ ข้อต่อ อุปกรณ์ จนถึงตำแหน่งการให้สารน้ำ) โดยมีระยะเวลาการเปลี่ยนสารน้ำ ดังนี้ ประเภทของสารน้ำ ระยะเวลาในการเปลี่ยน ชุดให้สารน้ำ/ยาแบบไม่ต่อเนื่อง ทุก 24 ชั่วโมง ชุดให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (TPN) ทุก 24 ชั่วโมง ชุดให้ไขมันทางหลอดเลือดดำ ทุก 12 ชั่วโมง ชุดให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด ทุกครั้งเมื่อเปลี่ยนถุง คำแนะนำจากเครือข่ายพยาบาลผู้ให้สารน้ำ จากการศึกษาเกี่ยวกับ pH osmolarity คุณสมบัติของตัวยา และการรวบรวมอุบัติการณ์ เครือข่ายพยาบาล ผู้ให้สารน้ำ (Infusion Nurses Society, INS) ประเทศสหรัฐอเมริกา จึงได้ออก คำแนะนำ Infusion Therapy Standards of Practiceในปี 2000 เพื่อป้องกันและลดความเสี่ยงการ เกิดหลอดเลือดดำอักเสบ โดยเฉพาะการให้ยาทางหลอด เลือดเส้นเล็กที่มีการไหลเวียนเลือดไม่เร็ว เพียงพอ ยาฉีดและสารน้ำที่มี pH นอกช่วง 5-9 และ/หรือ osmolarity สูงเกิน 500 mOsm/L ควรให้ ผ่านหลอดเลือดดำเส้นใหญ่ที่อัตราการไหลเวียนเลือดสูง เช่น subclavian vein, proximal auxiliary vein หรือ superior vena cava คุณสมบัติยาฉีดและสารน้ำตามคำแนะนำแสดงในตารางที่ 1 ยาฉีดและความเสี่ยงหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ ตารางที่1 คำแนะนำจาก Infusion Therapy Standards of Practice ปี 2000 หลอดเลือด อัตราการไหลเวียนเลือด (ml/min) คุณสมบัติของยาฉีดและ สารน้ำที่แนะนำ Osmolarity (mOsm/L) pH Cephalic and basilica veins in the upper arms 40-95 ต่ำกว่า 500 5-9 Subclavian vein/or proximal axillary vein 800 500 - 900 ต่ำกว่า 5 หรือ สูงกว่า 9
9 หลอดเลือด อัตราการไหลเวียนเลือด (ml/min) คุณสมบัติของยาฉีดและ สารน้ำที่แนะนำ Osmolarity (mOsm/L) pH Superior vena cava 2,000 สูงกว่า 900 ต่ำกว่า 5 หรือ สูงกว่า 9 ตารางที่2 ยาฉีดที่เป็นกรด pH ต่ำกว่า 5 ชื่อยา pH Route of administration การเจือจางและการบริหารยา IV push IV infusion Diluent ความเข้มข้น อัตราการให้ยา Adrenaline 2.2-5 ✔ ✔ D5W, NSS 4 mcg/ml หรือ 0.01 mg/ml titrate ตามการ ตอบสนอง Amikacin sulphate 3.5-5.5 X ✔ D5W, NSS, LRS 0.25-5 mg/ml > 30-60 min Amiodarone hydrochloride 4.08 ✔a ✔ D5W < 2 mg/mL (infuse > 1 hr) < 30 mg/min Ciprofloxin 3.5-4.6 X ✔ D5W, NSS 1-2 mg/ml > 60 min Dobutamine hydrochloride 2.5-5.5 X ✔ D5W, NSS < 5 mg/ml titrate ตามการ ตอบสนอง Dopamine hydrochloride 2.5-5 X ✔ D5W, NSS < 3.2 mg/ml titrate ตามการ ตอบสนอง Fluconazole 3.5-6.5 X ✔ - 1 mg/ml >1-2 hr หรือ < 200 mg/hr Flumazenil 4 ✔ X D5W, NSS 0.1 mg/ml >15-30 sec Gentamicin sulphate 3-5.5 X ✔ D5W, NSS <150 mg : 50 ml 30-120 min
10 ชื่อยา pH Route of administration การเจือจางและการบริหารยา IV push IV infusion Diluent ความเข้มข้น อัตราการให้ยา >150 mg : 100 ml Levofloxacin 3.8-5.5 X ✔ D5W, NSS 5 mg/ml 250 mg, 500 mg: > 60 min 750 mg: > 90 min Lincomycin hydrochloride 3-5.5 X ✔ D5W, NSS 300 mg in 100 ml >1 hr Midazolam 2.9-3.7 ✔ ✔ D5W, NSS 1 mg/ml IV push: > 2 min Infusion: 1 mg/30 sec Morphine sulphate 2.5-6.5 ✔ ✔ D5W, NSS, SWI 0.1-1 mg/ml > 5 min Moxifloxacin hydrochloride 4.1-4.6 X ✔ D5W, NSS 1.6 mg/ml > 60 min Naloxone hydrochloride 3-4 ✔ ✔ D5W, NSS 0.04 mg/ml (APS 2008) IV push: > 30 sec Infusion: titrate ตาม การตอบสนอง Nicardipine hydrochloride 3.5 X ✔ D5W, NSS 0.1-0.2 mg/ml titrate ตามการ ตอบสนอง Norepinephrine bitartrate 3-4.5 X ✔ D5W, D5S 16-32 mcg/ml titrate ตามการ ตอบสนอง Ondansetron hydrochloride 3-3.4 ✔ ✔ D5W, NSS 2 mg/mI IV push > 2-5 min IV Infusion: > 15-30 min Pethidine hydrochloride 3.5-6 ✔ X D5W, NSS < 10 mg/ml > 5 min
11 ชื่อยา pH Route of administration การเจือจางและการบริหารยา IV push IV infusion Diluent ความเข้มข้น อัตราการให้ยา Vancomycin hydrochloride 2.5-4.5 X ✔ D5W, NSS < 5 mg/ml กรณีจำกัดน้ำ < 10 mg/ml < 10 mg/min a เฉพาะกรณีpulseless Ventricular Tachycardia /Ventricular Fibrillation ตารางที่3 ยาฉีดที่เป็นเบส pH สูงกว่า 9 ชื่อยา pH Route of administration การเจือจางและการบริหารยา IV push IV infusion Diluent ความเข้มข้น อัตราการให้ยา Acyclovir sodium 11 X ✔ NSS < 7 mg/ml > 1 hr Cotrimoxazole (TMP/SMZ) 9.5- 10.5 X ✔ D5W 5 ml : 125 ml หากจำกัดน้ำ 5 ml : 75 ml > 60-90 min Esomeprazole sodium 9-11 ✔ ✔ NSS < 8 mg/ml > 3 min Ganciclovir sodium 11 X ✔ NSS, D5W < 10 mg/ml > 1 hr Lansoprazole 10 ✔ ✔ NSS < 6 mg/ml > 3 min Omeprazole 9-10.5 ✔ ✔ NSS < 4 mg/ml > 5 min Pantoprazole sodium 9-10.5 ✔ ✔ NSS < 4 mg/ml > 2 min ตารางที่4 ยาฉีดที่เป็นสารละลาย hypertonic ค่า osmolarity สูงกว่า 900 mOsm/L
12 ชื่อยา Osmolarity (mOsm/L) Route of administration การเจือจางและการบริหารยา IV push IV infusion Diluent ความเข้มข้น อัตราการให้ยา Diazepam (10 mg/2 ml) 7,775 ✔ X - 5 mg/ml <5 mg/min Digoxin (0.5 mg/2 ml) 7,000 ✔ X D5W , NSS, SWI Dilute >4 เท่า >5 min Potassium chloride (20 mEq/ml) 4,000 X ✔ D5W, NSS <100 mEq/L <10 mEq/hr 10% Calcium chloride 2,040 ✔ ✔ D5W, NSS, SWI <20mg/ml <50 mg/min 50% Magnesium sulfate 4,060 X ✔ D5W, NSS, SWI <20% 10% solutio n rate <1.5 ml/min (or equival ent) 20% Mannitol 1,100 X ✔ - - Titrate ตามการ ตอบสนอง 7.5% Sodium bicarbonate 1,790 ✔b ✔ SWI, D5W, NSS 0.5-1 mEq/ml (infant) <10 mEq/min (infant) 3% Sodium chloride 1,027 X ✔ - - 1 mEq/kg/hr (central line is preferred)
13 ตารางที่5 ยาฉีดที่เป็นเบส pH สูงกว่า 9 และมี osmolarity สูงกว่า 900 mOsm/L ชื่อยา pH Osmolarity (mOsm/L) Route of administration การเจือจางและการบริหารยา IV push IV infusion Diluent ความ เข้มข้น อัตราการให้ ยา Phenobarbitol sodium (200mg/ml) 9.2-10.2 10,800 ✔ X D5W, NSS < 2 mg/ml < 60 mg/min Phenytoin sodium (250 mg/5 ml) 10-12.3 9,740 ✔ ✔ NSS < 10 mg/ml < 50 mg/min
14 แบบประเมินคุณภาพ : การป้องกันหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ(Prevention of phlebitis) จากการให้สารน้ำ วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ(phlebitis)จากการให้สารน้ำ ที่ กิจกรรม ปฏิบัติ ไม่ ปฏิบัติ หมาย ถูกต้อง ไม่ถูกต้อง เหตุ 1. เลือกเข็มที่มีขนาดและความยาวเหมาะสมกับหลอดเลือดดำ 2. เลือกตำแหน่งที่แทงได้เหมาะสม (หลีกเลี่ยงแทงเข็มบริเวณข้อพับ บริเวณที่มีการเคลื่อนไหว บริเวณขา ปุ่มกระดูก และนิ้วมือ) 3. เตรียมผิวหนังที่แทงให้สะอาดโดยใช้วิธีการ scrub และใช้วิธี Aseptic technique ในทุกขั้นตอน และปล่อยให้น้ำยาแห้งเอง 4. ยึดตรึงตำแหน่งที่แทงเข็มให้แน่น ป้องกันการเลื่อนหลุด ลดการ เคลื่อนไหว บริเวณตำแหน่งที่แทงเข็ม 5. ปิดบริเวณที่แทงเข็มแผ่นฟิล์มใสปราศจากเชื้อ 6. Set IV ให้ติดSticker สีวันที่กระเปาะ (เปลี่ยนชุดให้สารน้ำ ทุก 4วัน) 7. Needle/injection plug ติดStickerสีวัน ที่พลาสเตอร์ (เปลี่ยนทุก 4วัน) 8. ประเมินหลอดเลือดดำตำแหน่งที่แทงเข็มโดยการคลำบริเวณ ผิวหนัง สังเกตอาการและอาการแสดงของ phlebitis (ปวด แดง ร้อน/อุ่น บวมเป็นก้อนแข็ง มีหนอง หรือคล้ำดำเป็นลำหลอด เลือด) 9. กรณีบวม/เปลี่ยนตำแหน่งให้สารน้ำใหม่ หลีกเลี่ยงการแทงหลอด เลือดดำตำแหน่งเดิม
15 10. ประเมินตำแหน่งที่ให้สารน้ำต่ออีก 48 ชม.หลังจากยุติการให้ สารน้ำ 11. แนะนำผู้ป่วย/ญาติประเมินอาการและอาการแสดงของ phlebitis 12. ลงบันทึกในเอกสารทางการพยาบาล ผู้ปฏิบัติ......................................วันที่........................เวร เช้า บ่าย ดึก หอผู้ป่วย.............................. ผู้ตรวจสอบ........................................ตำแหน่ง...........................................วันที่ตรวจสอบ...................................... เอกสารอ้างอิง 1. ฐิติพร ปฐมจารุวัฒน์. (2560). ผลของการใช้แนวปฏิบัติทางการพยาบาลเพื่อป้องกันและจัดการกับภาวะ Extravasation. วารสารพยาบาลโรคหัวใจและทรวงอก. เข้าถึงได้จาก https://he02.tci-thaijo.org/index.php/TJONC/article/view/47539/478922. 2. ตัวชี้วัดคุณภาพการพยาบาลผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ. (2561). ชมรมเครือข่ายพยาบาลผู้ให้สาร น้ำทางประเทศไทย. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร. หน้า 18 3. แนวทางการพยาบาลผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ. (2561). ชมรมเครือข่ายพยาบาลผู้ให้สารน้ำทาง ประเทศไทย. พิมพ์ครั้งที่ 1 กรุงเทพมหานคร. 4. วิมลวัลย์ วโรฬาร. (2560). หลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบในผู้ป่วยเด็ก: การป้องกันและการดูแล. วารสาร สภาการพยาบาล. เข้าถึงได้จาก https://he02.tci-thaijo.org/index.php/journalthaicvtnurse/article/view/101612/78713. 5. Infusion Nurses Society(INH). Infusion nursing standards of practice, J Infus Nurs. 2016;39(1S); S95-S97. 6. Infusion Therapy Standards of Practice. (2016). Infusion Nurses Society (INH). 39(1S). Retrieved from https://source.yiboshi.com/20170417/1492425631944540325.pdf 7. นาริณี ไข่สมบัติ.(2561). ยาฉีดและความเสี่ยงหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ.ศูนย์การศึกษาต่อเนื่องทาง เภสัชศาสตร์ สภาเภสัชกรรม. Retrieved from https://ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?fill=520