CASE STUDY ผู้ป่ผู้ ว ป่ ยชายไทย อายุ 62 ปี Dx.Rt.Chronic SDH
ประวัติ วั ติ การเจ็บ จ็ ป่ว ป่ ย อาการสำ คัญ : refer กลับจาก รพ.เอกชน หลังผ่า ผ่ ตัดเลือดออกในสมอง ปวดศีรษะ1วัน วั ก่อนมา รพ. ประวัติ วั ติเจ็บ จ็ ป่ว ป่ ยปัจจุบัน บั : Known case SDH S/P Rt burr hole 22/7/66 , หลังผ่า ผ่ ตัดอาการ ทั่ว ทั่ ไปปกติ ช่ว ช่ ยเหลือตนเองได้ดี ด้ ดี referกลับ รพ.สุโ สุ ขทัย ให้ D/C 14.00น(15สค66)ญาติพบผู้ป่ผู้ ว ป่ ย ปวดศีรษะ แขนขาซ้า ซ้ ยอ่อนแรง ส่ง ส่ CT brain : Rt .SDH , refer สปสช for burr hole 17/8/66 ,วัน วั นี้ (18/8/66)รับ รั คนไข้ก ข้ ลับจากผ่า ผ่ ตัด , admit ศป ตื่นดี ทำ ตามคำ สั่ง สั่ได้ แต่ยัง ยั มีอ มี าการเเขนขาซ้า ซ้ ยอ่อนแรง
ประวัติ วั ติ การเจ็บ จ็ ป่ว ป่ ย โรคประจำ ตัว : มี severe MS,TR S/P MVR TV 2553 on warfarin 15 mg/wks (งด 18/08/2566) ประวัติ วั ติการผ่า ผ่ ตัดในอดีต : ลิ้นหัว หัใจรั่ว รั่S/P MVR-TVผ่า ผ่ ตัดเมื่อ มื่10/03/2553 Rt. burrhole 22/07/2566
CT-BRAIN CT-BRAIN 21/07/2566
CT-BRAIN CT-BRAIN หลังทำ RT.BURR HOLE 24/07/2566
CT-BRAIN CT-BRAIN 15/08/2566
CT-BRAIN CT-BRAIN หลังทำ RT.BURR HOLE ครั้ง รั้ ที่ 2 (22/08/2566)
ยาระหว่า ว่ ง admit ยา Home med -20% MANNITOL 100ml V q 8 hr (15/08/66) -FUROSEMIDE 40 mg V stat (16/08/66) -KCl 40 mEq +0.45%NSS 1000 ml IV rate 80 ml/hr -PARACETAMOL 500 mg O prn q 4-6 hr -VITAMIN K1 10 mg V (15/08/66) -PROPRANOLOL (10) 1*1 O pc -SODIUM CHLORIDE (300) 1*3 O pc(23/08/66) -HYDROCHLOROTHIAZIDE(50) 1*1 O pc (23/08/66) -DIGOXIN (0.25 ) 1/2 *1 O pc(23/08/66) -PROPRANOLOL (10) 1*1 O pc -SODIUM CHLORIDE (300) 1*3 O pc -HYDROCHLOROTHIAZIDE(50) 1*1 O pc -DIGOXIN (0.25 ) 1/2 *1 O pc ยาผู้ป่ผู้ ว ป่ ย
LLabAB118/05/80/285/6666 LAB 29/08/66
ทฤษฏี กรณีศึกษา พยาธิสธิภาพ ภาวะเลือดออกใต้เยื่อยื่หุ้มหุ้สมอง โดยมากมักมัเกิดจากการได้รั ด้ บรับาดเจ็บ จ็ ที่ ศีรษะจนเกิด การฉีกขาดของหลอดเลือดดําดํ (bridging vein) ซึ่งซึ่รับรัเลือด จากผิวผิของเนื้อนื้สมองแล้วทอดไปยังยัแอ่งเลือดดําดํ dural sinuses ที่อยู่ใยู่ ต้ เยื่อยื่หุ้มหุ้สมอง dura เมื่อมื่ bridging vein ฉีกขาดก็จะทําให้มี ห้ เมีลือดออกสะสม อยู่ใยู่ ต้เยื่อยื่หุ้มหุ้สมองชั้นชั้ dura อันทําให้พ ห้ บก้อนเลือดใต้เยื่อยื่หุ้มหุ้สมองได้บ่ ด้ อ บ่ ย ในบริเริวณสมองส่ว ส่ น frontotemporal region อย่า ย่ งไรก็ตาม มีโมีอกาสที่จะ เกิดก้อนเลือดออกใต้เยื่อยื่หุ้มหุ้สมองจากการฉีกขาดของหลอดเลือดแดง โดยบริเริวณที่เลือดแดงไหลออกมาสะสมเป็น ป็ ก้อนเลือด มักมัเป็น ป็ บริเริวณใต้ เยื่อยื่หุ้มหุ้สมองแถวกลีบสมอง ส่ว ส่ น temporoparietal สาเหตุ 1.การได้รั ด้ บรับาดเจ็บ จ็ ที่ศีรษะ จากอุบัติบั ติเหตุ 2.มีปมีระวัติวั ติได้รั ด้ บรับาดเจ็บ จ็ ที่ศีรษะหลายครั้งรั้ 3.มีภมีาวะสมองขาดเลือด 4.มีปมีระวัติวั ติการใช้ย ช้ าละลายลิ่มเลือด 6. โรคเลือดออก ผิดผิ ปกติชนิดนิ hemophilia สาเหตุ -ไม่ทม่ราบประวัติวั ติอุบัติบั ติเหตุ -มีปมีระวัติวั ติโรคประจำ ตัว severe MS,TR S/P MVR TV 2553 on WARFARIN 3 mg ครั้งรั้ละ 1 เม็ด ม็ สัปสัดาห์ลห์ะ 6 ครั้งรั้ก่อน นอน วันวัจันจัทร์,ร์อังคาร,พุธ,พฤหัสหั,ศุกร์,ร์เสาร์ WARFARIN 2 mg ครั้งรั้ละ 1 เม็ด ม็ สัปสัดาห์ลห์ะ 1 ครั้งรั้ก่อนนอน วันวัอาทิตย์ เปรีย รี บเทียบทฤษฏีกับกรณีศึกษา
ทฤษฏี กรณีศึกษา ชนิดนิของภาวะเลือดออกใต้เยื่อยื่หุ้มหุ้ 1.ระยะเฉียบพลัน (acute subdural hematoma ) ผู้ป่ผู้ ว ป่ ยมักมัมีอมีาการหลังเกิด อุบัติบั ติเหตุ 24 ชั่วชั่โมง 2.ระยะรองเฉียบพลัน (subacute subdural hematoma ) อาการเกิดขึ้นขึ้ ใน ช่ว ช่ ง 24 ชั่วชั่โมงแรก - 2 สัปสัดาห์ 3.ระยะเรื้อรื้รังรั (chronic subdural hematoma ) มักมัมีอมีาการภายใน 2 สัปสัดาห์ ขึ้นขึ้ ไป ชนิดนิของภาวะเลือดออกใต้เยื่อยื่หุ้มหุ้ ผู้ป่ผู้ ว ป่ ยอยู่ใยู่ นระยะเรื้อรื้รังรั เนื่อนื่งจากมีอมีาการเเขนขาซ้า ซ้ ยอ่อนเเรงตั้งตั้เเต่วันวั ที่ 21 /07/2566 S/P Rt burr hole 22/7/66 15/08/66 ผู้ป่ผู้ ว ป่ ยแขนขาซ้า ซ้ ยอ่อนแรง อาการและอาการแสดง 1. ระดับดัความรู้สึรู้กสึตัวลดลง 2. การเปลี่ยนแปลงของสัญสัญาณชีพชี 3. อาการที่เกิดจากการเพิ่มพิ่ความดันดัภายในกะโหลกศีรษะที่ - ปวดศีรษะ(headache) -อาเจียจีน (vomiting) -ตามัวมั อาการและอาการแสดง ผู้ป่ผู้ ว ป่ ยมีอมีาการ ปวดศีรษะ เเขนขาซ้า ซ้ ยอ่อนเเรง เปรีย รี บเทียบทฤษฏีกับกรณีศึกษา
เปรีย รี บเทียบทฤษฏีกับกรณีศึกษา ทฤษฏี กรณีศึกษา การวินิวิจนิฉัยฉั โรค 1. ซักซั ประวัตวัการบาดเจ็บ จ็ 2. การตรวจร่า ร่ งกาย -ตรวจวัดวัสัญสัญาณชีพชี -การตรวจศีรษะและใบหน้า น้ เพื่อพื่หาบาดแผล -คลํากะโหลกเพื่อพื่หารอยแตกยุบ 4.การประเมินมิการรู้สรู้ติ ,motor power, pupil response 5. การตรวจวิเวิคราะห์ทห์างห้อ ห้ งปฏิบัติบั ติการและการตรวจพิเพิศษ -CT-brain -MRI brain -Angiography การวินิวิจนิฉัยฉั โรค -ซักซั ประวัติวั ติไม่ท ม่ ราบประวัติวั ติการบาดเจ็บ จ็ ไม่ มีศีมี ศีรษะเเตกยุบ -ประเมินมิการรับรัรู้สรู้ติ รู็ตัรู็ตัวรู้เรู้รื่อรื่งดี มี เเขนขาซ้า ซ้ ยอ่อนเเรง pupil 3 mmSLRLT BE -เเพทย์ส่ย์ง ส่ ทำ CT-brain พบ Rt. SDH
ทฤษฏี กรณีศึกษา การรักรัษา 1. ลักษณะของผู้ป่ผู้ ว ป่ ยที่ไม่ต้ ม่ ต้ องรับรัการผ่า ผ่ ตัดคือ มีรมีะดับดัความรู้สึรู้กสึตัวปกติมี มีก้มี ก้ อนเลือด บางกว่า ว่ 10 มิลมิลิเมตร การรักรัษาความดันในกะโหลกศีรษะสูงสู -ควบคุมคุความดันดั โลหิตหิ -การควบคุมคุอุณหภูมิภูร่มิา ร่ งกาย -การรักรัษาด้ว ด้ ยยา Mannitol Dexamethasone Peripheral vasodilation และ Phenobarbital Dilantin ,Keppra -การให้ส ห้ ารน้ำ -การควบคุมคุระดับดัน้ำ ตาลในเลือด 2. ลักษณะของผู้ป่ผู้ ว ป่ ยที่ต้องได้รั ด้ บรัการผ่า ผ่ ตัดคือ มีกมีะโหลกศีรษะแตกยุบ มีกมีารบาดเจ็บ จ็ ที่ เนื้อนื้สมอง มีก้มี ก้ อนเลือด มากกว่า ว่ 40 มิลมิลิเมตร สมองบวมช้ำ มีอมีาการทาง ระบบประสาท ชนิดนิของการผ่า ผ่ ตัด 1. Burr hole 2. Craniotomy 3. Craniectomy 4.middle meningeal artery embolization การรักรัษา -เฝ้าระวังวัภาวะ IICP obs. v/s,อุณหภูมิภูมิ ร่าร่งกาย,จัดจัท่าศีรษะสูงสู 30 องศา -KEPPRA 500 mg 1*1 O pc (23/07/66) -20% MANNITOL 100ml V q 8 hr (15/08/66) -VITAMIN K1 10 mg V (15/08/66) -ผ่าผ่ตัดทำ Burr hole 22/7/66 ,17/08/66 -ผู้ป่ผู้ วป่ยทำ MMA Embolization C PVA 28/08/66 เปรีย รี บเทียบทฤษฏีกับกรณีศึกษา
GENERAL APPEARANCE ข้อ ข้ วินิ วิจฉัยการพยาบาลก่อนทำ หัต หั ถการ 1.เสี่ย สี่ งต่อภาวะความดัน ดั กะโหลกศีรษะสูง สู 2.การเตรีย รี มความพร้อ ร้ มผู้ป่ผู้ ว ป่ ยก่อนทำ หัต หั ถการ 24/8/66 12.00 น ( แรกรับ รั จาก ศป) แรกรับ รั GCS E4V5M6 , pupil 3 min SL BE , motor power gr 5 , รับ รั ประทานอาหารได้ , มีแ มี ผลผ่า ผ่ ตัดที่ศรีษ รี ะปิดปิ ก็อสไว้ แผลไม่มี ม่ มีbleed ซึม ซึ , Retain F/C ไม่มี ม่ แ มี ผลกดทับ plan ทำ PVA embolization (28/8/66)
Focus : 1.เสี่ย สี่ งต่อภาวะความดัน ดั กะโหลกศีรษะสูง สู Data: CT-brain พบ Rt.Chronic SDH มีปมี ระวัติ วั ติเเขนขาซ้า ซ้ ยอ่อนเเรง 1.ติดตามอาการและอาการแสดงของภาวะ IICP 2.ประเมินมิ Glasgow Coma Score 3.ประเมินมิการเปลี่ยนแปลงของสัญ สั ญาณชีพ ชี ทุก ทุ 1-2hr 4.ประเมินมิการตอบสนองของรูม่ รู า ม่ นตา 5. หลีกเลี่ยงการหมุนคอ ก้มศีรษะมากกว่า ว่ 45 องศา 6. หลีกเลี่ยงการกลั้น ลั้ หายใจหรือ รื ออกแรงเบ่ง บ่ 7. จัด จั สิ่งสิ่แวดล้อมให้เ ห้ งียบสงบ ให้ไห้ ด้พั ด้ ก พั ผ่อ ผ่ น
1.สอนการปฎิบัติ บั ติตัวก่อนและหลังการทำ Embolization 2.เตรีย รี มเอกสารผล Lab ,X-ray,EKG 3.ตรวจสอบเอกสาร MR 10 และ ใบ Inform consent 4.NPO AMN 5.on 0.9%NSS 1000 ml iv 80 ml/hr. 6. โกนขนบริเริวณขาหนีบ นี ทำ ความสะอาดร่า ร่ งกาย ถอดฟัน ฟั ปลอม 7. ดูแ ดู ลให้ย ห้ าตามแผนการรักษ รั า Propranolol (10) 1 tab เวลา 06.00 น 8. ประเมินมิ V/S ,N/S ก่อนเข้า ข้ ทำ หัต หั ถการ 9. ประสานงานห้อ ห้ ง cath lab รับ รั ผู้ป่ผู้ ว ป่ ย Focus : 2.การเตรีย รี มความพร้อ ร้ มผู้ป่ผู้ ว ป่ ยก่อนทำ หัต หั ถการ Data:Case R/O abnormal vessel set PVA embolization เป็นวัน วั ที่ 28/08/66
cerebral angiogram
MMA Embolization C PVA
ข้อ ข้ วินิ วิจฉัยการพยาบาลหลังทำ หัต หั ถการ 1.อาจเกิดภาวะแทรกซ้อ ซ้ นหลังทำ หัต หั ถการ GENERAL APPEARANCE 28/8/66 14.00 น รับ รั ย้า ย้ ยจาก OR ( S/P successful PVA embolization ) , E4V5M6 , pupil 3 mm RTL BE , motor power gr 5 , แผล puncture ไม่มี ม่ มีbleed , ไม่มี ม่ มีhematoma , คลำ pulse dorsalis pedis เท่ากันทั้ง ทั้ สองข้า ข้ ง.ดูแ ดู ลให้น ห้ อนเหยีย ยี ดขาขวาตรง ถึง 20.30 น , Retain F/C ไว้ .
Focus : อาจเกิดภาวะแทรกซ้อ ซ้ นหลังทำ หัต หั ถการ 1.ประเมินมิระดับความรู้สึ รู้ ก สึ ตัว neuro signs Motor power 2.Monitor EKG , O2 sat , V/S, Invasive Pressure 3.Keep BP Keep BP < 140/90 mmHg ตามแพทย์ กำ หนด 4. Observe groin hematoma and dorsalis pedis pulse 5. Closed observe อาการ ปวดศีรษะ,ปวดบริเริวณหัวตา และ neuro signs อื่นๆ เช่น ช่ อ่อนแรง 6.observe ภาวะแทรกซ้อ ซ้ น หลังทำ หัตถการ เช่น ช่ Clinical nerve neuropathy ความ เสี่ย สี่ ง Embolic material reflux เข้า ข้ มาใน artery มาก เกินไป อาการ มีอ มี าการผิดผิ ปกติ อันเนื่อ นื่ งมาจากเส้น ส้ ประสาท สมอง 8.สังสัเกตบริเริวณใส่ส ส่ ายสวนถ้า มีเ มี ลือดออก แผลบวมหรือ รื มี อาการปวด ให้แจ้ง จ้ แพทย์ทั ย์ ทันที 9.ให้ผู้ป่ ผู้ วยนอนราบห้ามงอขา ข้า ข้ งขวา 8 hr 10.สังสัเกตอาการแพ้ส พ้ ารทึบ รังรัสี Data: Post op MMA Embolization C PVA มีแ มี ผล puncture at Rt. femoral artery
28/8/66 16.00 น . แรกรับรัเวร GCS: E4V5M6 , pupil 3 min RTL BE , motor power gr 5 On NSS 1000 ml v 80 ml/hr , แผลขาหนีบ นี ข้า ข้ งขวา ไม่มี ม่ มีbleed , ไม่มี ม่ มีhematoma , มีแ มี ผลผ่า ผ่ ตัดที่ศรีษ รี ะ แผลแห้ง ห้ ดี ไม่มี ม่ มี bleed ซึม ซึ , Retain F/C ไว้ ไม่มี ม่ แ มี ผลกดทับ. at 16.45 น คลำ ชีพ ชี จรหลังเท้าขวาเบากว่า ว่ ข้า ข้ งซ้า ซ้ ย , keep warm ไว้ และรายงานแพทย์รัย์บรัทราบ at 16.50 น เริ่มริ่คลำ ชีพ ชี จรหลังเท้าขวาไม่ไม่ ด้ เท้าขวาเริ่มริ่มีสี มี ค สี ล้ำ ลง รายงานแพทย์ Plan ให้ย้ ห้ า ย้ ยกลับ ศป at 19.00 น ย้า ย้ ย ศป. เพื่อ พื่ consult vascular ต่อ GENERAL APPEARANCE
เวลา 20.00 น. ประเมินมิ ฝาเท้าด้านขวา จาง ลง ยังยัคลำ ชีพ ชี จรไม่ไม่ ด้ ultrasound doppler ฟังฟั ไม่ไม่ ด้เสีย สี ง pulse เวลา 20.30 น. ประเมินมิ ฝาเท้าด้านขวาเริ่มริ่สีเ สี ท่า ฝาเท้าซ้า ซ้ ย ยังยัคลำ ชีพ ชี จรไม่ไม่ ด้ ใช้ ultrasound doppler ฟังฟัพอได้ยินยิเสีย สี งเบา pulse เวลา 21.30 น. ประเมินมิ ฝาเท้าทั้งสองข้า ข้ งสี เท่า คลำ ชีพ ชี จรได้ ใช้ ultrasound doppler ฟังฟั ได้ยินยิเสีย สี ง pulse Consult vascular ตรวจเยี่ย ยี่ ม ทำ U/S dropperบริเริวณเท้าขวา Obs clinical ต่อ 30/09/66 E4M6V5 อาการทัวไป ปกติเเพทย์ใย์ ห้ D/C GENERAL APPEARANCE
1.อธิบธิายให้ทราบว่า ว่ ผู้ป่ ผู้ วยมีเ มี ลือดออกในสมอง หลังผ่า ผ่ ตัดแล้วยังยัพบเลือดออกในสมอง แพทย์จึ ย์ ง จึ ทำ การอุดเส้น ส้ เลือดที่ผิดผิ ปกติ ถ้ามี อาการผิดผิ ปกติให้มาพบแพทย์ 2.ให้ผูุ้ป่ ผูุ้ วยหยุดยาละลายลิ่มเลือดจนกว่า ว่ จะถึงวันวันัดนัและรับรั ประทานยาโรคประจำ ตัวตามแพทย์สั่ ย์ งสั่ ถ้ามีอ มี าการแพ้ย พ้ าให้มาพบแพทย์/ย์ เภสัชสัรพ.ใกล้บ้า บ้ น 3.จัดจัสิ่งสิ่แวดล้อมให้ปลอดภัยให้มีแ มี สงสว่า ว่ งเพีย พี งพอ เตียงนอนไม่ค ม่ วรสูง สู ควรมีร มี าวจับจัเพื่อ พื่ ไม่ใม่ ห้ เกิดอุบัติบั ติเหตุ DISCHARGE PLANNING
4.ดูแ ดู ลส่ง ส่ เสริมริ ให้ผู้ป่ผู้ ว ป่ ยทำ กิจวัตวัรประจำ วันวัด้วยตนเอง ฝึก ฝึ กำ ลังกล้ามเนื้อ นื้ หลีกเลี่ยงการ ออกกำ ลังกาย-หรือ รื ออกแรงมากๆ 5. มาตรวจตามนัดนัวันวัที่ Neuro sx 15/09/66 6.แนะนำ ให้หลีกเลี่ยงอาหารไขมันมัสูง สู โซเดียมสูง สู เเนะนำ ให้รับรั ประทานอาหารโปรตีนสูง สู DISCHARGE PLANNING
THANK YOU