โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่อง : การวัดสัญญาณชีพ (Vital Signs) ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-NSO-017 จำนวนหน้าทั้งหมด : 19 หน้า ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : การวัดสัญญาณชีพ (Vital Signs) วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 สถานะของเอกสาร : ควบคุม ผู้จัดทำ : คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ผู้รับผิดชอบ : คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล ผู้อนุมัติ .................................................. (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
2 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้บุคลากรทางการพยาบาลสามารถวัดสัญญาณชีพได้อย่างถูกต้อง 2. เพื่อให้บุคลากรทางการพยาบาลสามารถรายงานผลของสัญญาณชีพได้ถูกต้องทั้งค่าปกติและ ผิดปกติ 2. นโยบาย การปฏิบัติการวัดสัญญาณชีพมีความถูกต้องและเป็นแนวทางเดียวกัน 3. ขอบเขต ใช้กับผู้ป่วยทุกราย เริ่มตั้งแต่จัดเตรียมอุปกรณ์จนถึงการลงบันทึก 4. ผู้รับผิดชอบ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลเทคนิค ผู้ช่วยพยาบาล ผู้ช่วยเหลือคนไข้ 5. คำนิยามศัพท์ สัญญาณชีพ (Vital Signs) หมายถึง สัญญาณที่บ่งบอกถึงการมีชีวิตและประเมินการเปลี่ยนแปลง ของภาวะสุขภาพของบุคคล โดยสัญญาณชีพมีทั้งหมด 4 สัญญาณ ดังนี้ 1. อุณหภูมิของร่างกาย (Temperature) 2. อัตราการเต้นของชีพจร (Pulse) 3. อัตราการหายใจ (Respiratory) 4. ค่าความดันโลหิต (Blood Pressure)
3 6. วิธีปฏิบัติ Flow Chart เรื่องการวัดสัญญาณชีพ ผู้รับผิดขอบ ขั้นตอน เอกสารที่เกี่ยวข้อง RN, TN,PN, Aid - ถามชื่อ สกุล RN, TN,PN, Aid - ป้ายข้อมือ ป้ายท้ายเตียง RN, TN,PN, Aid RN, TN,PN, Aid ปกติ ผิดปกติ RN, TN,PN, Aid RN, TN,PN, Aid MR 7, MR 9 สมุดบันทึกแบบรวมสัญญาณชีพ 1. จัดเตรียมอุปกรณ์ 2. ตรวจสอบ 2 แห่งแสดงบุคคล 3. จัดท่าผู้ป่วย 4. ปฏิบัติการการวัดสัญญาณชีพ คล 5. ผลของ สัญญาณชีพ 6. จัดเก็บอุปกรณ์ 5.1 รายงานพยาบาลวิชาชีพ หัวหน้าเวร/ แพทย์ กรณีผิดปกติสามารถลงบันทึก ได้ก่อนรายงาน 7. ลงบันทึกทางการพยาบาล
4 7. รายละเอียดการวัดสัญญาณชีพ (Vital Signs) 1. การจัดเตรียมอุปกรณ์การวัดสัญญาณชีพมีดังนี้ 1.1 ปรอทวัดไข้หรือเทอร์โมมิเตอร์มี 4 ชนิด 1. แบบแก้ว ซึ่งจะมีปรอทบรรจุอยู่ภายในมีทั้งของเด็กและผู้ใหญ่ 2. แบบดิจิทอล (ใช้วัดได้ทางปากและรักแร้) 3. แบบอินฟาเรด (ส่องที่หน้าผากหรือฝ่ามือ) 4. แบบอินฟาเรด (วัดหู) 1.2 เครื่องวัดความดันโลหิตแบบมีปรอท,แบบดิจิทอล 1.3 หูฟัง (stethoscope) 1.4 นาฬิกาข้อมือแบบมีเข็มวินาที 1.5 อับสำลีแอลกอฮอล์ 1 อับ 1.6 กระบอกและForceps 1.7 ชามรูปไตหรือถุงกระดาษ 1.8 ผ้าก๊อส 2 - 3 ชิ้นสำหรับป้ายวาสลินขาว และสำลีแห้ง 1 ซอง (กรณีวัดปรอททางทวาร หนักในเด็ก) 2. ตรวจสอบ 2 แห่งแสดงบุคคล ตรวจสอบ ชื่อสกุลของผู้ป่วยตามหลัก 2 แห่งแสดงบุคคลและอธิบายกิจกรรมที่จะปฏิบัติการวัด สัญญาณชีพให้ผู้ป่วยทราบ 3. จัดท่าผู้ป่วย จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วยที่เป็นอยู่เช่นท่านั่ง ท่านอน 4. ปฏิบัติการการวัดสัญญาณชีพ 4.1 ปฏิบัติการล้างมือ 7 ขั้นตอน 4.2 นำอุปกรณ์ที่เตรียมไว้ไปยังเตียงผู้ป่วย 4.3 อธิบายวัตถุประสงค์ของการวัดสัญญาณชีพ
5 วิธีปฏิบัติ ขั้นตอน วิธีปฏิบัติ 4.4 การวัดอุณหภูมิ 1. การวัดอุณหภูมิทางปาก *แบบแก้วของผู้ใหญ่* 1. สลัดเทอร์โมมิเตอร์(ปรอท)ให้อุณหภูมิอยู่ที่ 35 องศาเซลเซียส 2. ให้ผู้ป่วยอ้าปากกระดกลิ้นขึ้นวางปรอทไว้ใต้ลิ้นและ ปิดปากไว้นาน 1-2นาที 3. ครบกำหนดนำปรอทออกอ่านค่าของอุณหภูมิแล้ว เช็ดด้วยสำลีแอลกอฮอล์ 4. ทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาดผสมผงซักฟอก เช็ด ให้แห้งเก็บเข้าที่ * แบบดิจิทอล* 1.นำปรอทไว้ใต้ลิ้นและปิดปากไว้นานจนกว่าจะมีเสียง ร้องเตือนนำมาอ่านค่าตามตัวเลขที่จอหน้าปัด 2.เช็ดด้วยสำลีแอลกอฮอล์รอให้แห้งเก็บเข้าที่ 2. การวัดทางรักแร้ *แบบแก้วของผู้ใหญ่*และ/แบบดิจิทอล 1.สลัดเทอร์โมมิเตอร์(ปรอท)ให้อุณหภูมิอยู่ที่ 35 องศา เซลเซียส (ปรอทแบบแก้ว) 2.ซับบริเวณรักแร้ให้แห้ง ใส่ปรอททั้ง 2แบบไว้บนสุด ของซอกรักแร้และปล่อยแขนลงแนบข้างลำตัวนาน 3-5 นาที / ถ้าเป็นแบบ Digital รอสัญญาณเตือน 3.ครบกำหนดนำปรอทออกอ่านค่าของอุณหภูมิแล้ว เช็ดด้วยสำลีแอลกอฮอล์ 4. ทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาดผสมผงซักฟอก เช็ด ให้แห้งเก็บเข้าที่(ปรอทแบบแก้ว)เช็ดด้วยสำลี แอลกอฮอล์ รอให้แห้งเก็บเข้าที่(ปรอทแบบดิจิทอล)
6 **กรณีปรอทวัดไข้แบบแก้วให้บวกค่าเพิ่มอีก 0.5 องศา เซลเซียส** **แบบดิจิทอลอ่านค่าตามตัวเลขที่แสดงบนจอ หน้าปัด** วิธีปฏิบัติ(ต่อ) ขั้นตอน วิธีปฏิบัติ 4.4 การวัดอุณหภูมิ 3. การวัดทางทวารหนัก (ใช้ปรอทแก้วเท่านั้น) 1. สลัดเทอร์โมมิเตอร์(ปรอท)ลงกระเปาะให้อุณหภูมิอยู่ที่ 35 องศา เซลเซียส ทายาหล่อลื่นที่ปลายปรอทอาจจะใช้ วาสลีน ลูบที่ปลาย ด้านกระเปาะเทอร์โมมิเตอร์ยาว 1 นิ้วเพื่อให้สอดปรอทได้ง่ายขึ้น 2. สอดเข้าไปลึก 1 ½ นิ้วในผู้ใหญ่และลึก 1/2 นิ้ว สำหรับเด็กขวบ ปีแรก ถ้ารู้สึกว่ามีแรงต้านขณะสอดเข้าไป ให้ ดึงออกอย่าออก แรงดัน จะทำให้เกิดบาดแผลขึ้นได้ 3. จับเทอร์โมมิเตอร์(ปรอท)ให้อยู่ที่เดิมนาน 2 นาทีดึง เทอร์โมมิเตอร์ออกจากทวารหนักอย่างนุ่มนวล 4. เช็ดเทอร์โมมิเตอร์(ปรอท)ด้วย สำลีแห้ง 5. นำมาอ่านผล รายงานผลการวัดอุณหภูมิของผู้ป่วยที่ผิดปกติ คือ มากกว่า 37.5องศาเซลเซียสหรือน้อยกว่า 36องศาเซลเซียสให้ รายงานพยาบาลวีชาชีพ 6.ทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาดผสมผงซักฟอก เช็ดให้แห้งเก็บเข้าที่ **การวัดทางทวารหนักเป็นตำแหน่งที่วัดอุณหภูมิได้แม่นยำที่สุด ** 4. การวัดทางหูแบบอินฟาเรด/ส่องที่หน้าผาก
7 การวัดทางหู ; 1.ตรวจสอบปรอทว่าสะอาด หากมีสิ่งสกปรกต้องเช็ดออกด้วยสำลี แอลกอฮอล์ 2.เปิดเครื่องวัดหากเป็นเด็กให้ดึงติ่งหูไปข้างล่างและออกหลัง แล้วใส่ เครื่องวัดเข้าไปในรูหู 3.หากเป็นผู้ใหญ่ให้ดึงขึ้นและไปข้างหลังกดปุ่มวัดอุณหภูมินำปรอท ออกมาและอ่านผล ส่องที่หน้าผาก ; เปิดเครื่องวัดส่องที่หน้าผาก จนกว่าไฟกระพริบแล้ว อ่านค่า ส่องที่ฝ่ามือ ; เปิดเครื่องวัดส่องที่ตรงกลางฝ่ามือ จนกว่าไฟกระพริบ แล้วอ่านค่า วิธีปฏิบัติ(ต่อ) ขั้นตอน วิธีปฏิบัติ 4.5 การนับอัตราชีพจร 1.จับชีพจรด้วยนิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนาง โดยวางนิ้วทั้งสามเบาๆที่ ตำแหน่งชีพจร นิยมจับบริเวณ Radial arteryซึ่งอยู่บริเวณข้อมือด้าน นิ้วหัวแม่มือ โดย วางลงราบๆ อย่ายกแขนผู้ป่วยขึ้น นับจำนวนครั้ง การเต้นของชีพจรจนครบ 1 นาที สังเกตจังหวะความแรง (ถ้าผู้ป่วย เป็นโรคหัวใจ ต้องนับทั้ง 2 ข้าง และนับให้เต็ม 1 นาที) (ระวังไม่กดนิ้วจนเกินไปจะทำให้การนับชีพจรคลาดเคลื่อน) 4.6 การนับการหายใจ 1. วัดจำนวนการหายใจต่อนาทีโดยการดูที่ทรวงอก ท้อง การขึ้น-ลง 1 ครั้ง คือการหายใจ 1 ครั้งนับครบ 1นาที 2. เพื่อไม่ให้ผู้ป่วยรู้สึกเกร็งให้ใช้วิธีจับชีพจรค้างต่อไปจนกว่าการนับ การหายใจครบ 1 นาที จึงนำมือออกจากข้อมือผู้ป่วย 3. สังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอก หน้าท้อง ความลึก เสียง จังหวะความสม่ำเสมอของการหายใจ (กรณีเด็กเล็กๆอาจให้ผู้ป่วยวางแขนไว้ที่หน้าอก/หน้าท้องส่วนล่าง)
8 4.7 การวัดความดันโลหิต เครื่องวัดความดันโลหิตแบบมาตรฐาน(แบบมีปรอท+สเกล) 1. ใส่เสื้อผ้าหลวมๆ ถ้าใส่เสื้อแขนยาวห้ามม้วนจนรัดต้นแขน เพราะ จะทำให้วัดได้ค่าต่ำกว่าปกติ 2. ให้ผู้ป่วยนั่งหรือนอน และเหยียดแขนออกหงายมือ พับแขนเสื้อไว้ เหนือข้อศอก 3. วางเครื่องวัดความดันโลหิตแบบมาตรฐาน ประกอบด้วยผ้าที่มีถุง ลมพันที่แขน และใช้ปรอทแสดงค่าให้อยู่ระดับเดียวกับหัวใจให้สเกล ขอเครื่องวัดความดันอยู่ในระดับสายตา 4. พันผ้า หรือเรียกว่า Cuff พัน cuff ที่แขนต้องมีขนาดเหมาะสม กับแขน พันให้เหนือข้อศอกประมาณ 1 นิ้วไม่หลวมหรือแน่น จนเกินไป 5. ใช้มือคลำ(ด้วยนิ้วชี้ นิ้วกลาง และนิ้วนาง )หาเส้นเลือดแดง Brachial artery(บริเวณข้อพับของข้อศอกด้านใน)ให้ตรงตำแหน่งที่ เต้นแรงที่สุด 6. ปิดvalve ลูกสูบยางแล้วบีบลูกสูบยางให้ความดันในผ้ายาง (Cuff) เพิ่มขึ้นจนไม่สามารถคลำชีพจรบริเวณหลอดเลือด Brachial artery ได้จากนั้นบีบลูกสูบยางเพื่อเพิ่มความดันขึ้นอีก 30 มิลิเมตรปรอท แล้วค่อย ๆ คลาย 7. ทำการวัดความดันโลหิตโดยการฟังด้วยหูฟัง(stethoscope) เช็ดหู ฟังด้วยสำลีแอลกอฮอล์และคล้องคอไว้โดยให้ปุ่มด้านที่ยื่นออกของหู ฟังไว้
9 วิธีปฏิบัติ(ต่อ) ขั้นตอน วิธีปฏิบัติ 4.7 การวัดความดันโลหิต 8. ด้านหน้าใส่หูฟังและวางแป้นหูฟังด้านใหญ่ลงบนตำแหน่ง Brachial artery แล้วปิด valveลูกสูบยางแล้วบีบลูกยางให้ลมเข้าไป ในผ้าพันแขนโดยแรงเพิ่มขึ้นโดยสูงกว่าค่าความดันSystolic blood pressureที่ได้จากการคลำ 30 มิลิเมตรปรอท 9. ค่อย ๆ คลายเกลียวเพื่อลดความดันออกจาก Cuff อย่างสม่ำเสมอ ประมาณ 2-3 มิลิเมตรปรอทต่อวินาทีพร้อมทั้งคอยฟังเสียง Korot koff sound (โครอทคอฟ) เสียงตุ๊บแรกเรียก Systolic blood pressure (ซีสโตลิก )และระเสียงฟู่ๆ เสียงสุดท้ายจะใกล้เคียงกับ แรงดัน Diastolic blood pressure(ไดแอสโตลิก) เมื่อวัดเสร็จแล้วให้ปล่อยลมออกจากผาพันแขนให้หมด โดยให้ปรอท อยู่ที่ค่า 0 ปลดผ้าพันแขนออกพับเก็บให้เรียบร้อย 4.8 เครื่องวัดความดันโลหิตแบบ ดิจิทอล เครื่องวัดความดันโลหิตแบบดิจิทอล ปฏิบัติเหมือนข้อ1-4 และอ่านค่าตามหน้าปัดที่เครื่องวัดแสดงผลการ อ่านค่า 4.9 เครื่องวัดความดันโลหิต อัตโนมัติชนิดสอดแขน 1.จัดท่านั่งให้ถูกต้อง สอดแขนข้างที่ไม่ถนัด(ยกเว้นแขนข้างที่ทำเส้น หรือตัดเต้านม)เข้าไปในอุโมงค์วัดความดัน หงายมือขึ้นวางแขนให้ พอดี 2.กดปุ่มการใช้งานหรือปุ่มSTART 3.ระหว่างวัดความดันไม่ควรขยับตัวไปมา 4.รอเวลาเพื่อวัดความดันจนเครื่องแสดงผล 5.เครื่องแสดงผลเรียบร้อยแล้วจึง 6.นำแขนออกจากอุโมงค์วัดความดัน 5. การรายงานผล/ค่าของการวัดสัญญาณชีพ รายงานค่าสัญญาณชีพผิดปกติทันทีแก่พยาบาลวิชาชีพหัวหน้าเวร 6. จัดเก็บอุปกรณ์ เก็บอุปกรณ์ล้างทำความสะอาดเก็บเข้าที่ดังนี้
10 1. ปรอทแบบแก้วล้างด้วยผงซักฟอกเช็ดให้ แห้ง 2. ปรอทแบบดิจิทอลให้เช็ดด้วยสำลีแอลกอฮอล์ 3. หูฟังให้เช็ดด้วยสำลีแอลกอฮอล์และผ้าพันแขนของเครื่องวัดความดันโลหิตถ้าเปื้อนถอดซักได้ 7. การลงบันทึก ลงบันทึกลงในแบบฟอร์มปรอท (MR 7) และในแบบบันทึกทางการพยาบาล (MR 9) 8. ตัวชี้วัดคุณภาพ อัตราของบุคลากรทางการพยาบาลผ่านเกณฑ์การประเมิน การวัดสัญญาณชีพ 100 % 9. เอกสารที่เกี่ยวข้อง 9.1 สมุดบันทึกแบบรวมของสัญญาณชีพ 9.2 แบบฟอร์มปรอท (MR 7) 9.3 แบบบันทึกทางการพยาบาล (MR 9)
11 อุณหภูมิ(Temperature) อุณหภูมิของร่างกาย หมายถึง กระบวนการเผาผลาญที่เกิดขึ้นในเซลล์ของร่างกายทำให้เกิด ความร้อนโดยบางส่วนเก็บไว้เพื่อให้ร่างกายอบอุ่นโดยมีสมองส่วน Hypothalamus ทำหน้าที่เป็นตัวควบคุม สำหรับปรอทที่ใช้วัดอุณหภูมิมีดังนี้ *ปรอทสำหรับวัดไข้ชนิดมาตรฐานทำจากแก้วและมีปรอทอยู่ข้างใน ปรอทวัดทางปาก /รักแร้ ปรอทสำหรับวัดทางทวาร *ปรอทวัดไข้ชนิด electronic สามารถวัดไข้ได้ทั้งทางปาก ทวารหนัก และช่องคลอดบอกผลเป็นตัวเลข ภาคผนวก
12 *ปรอทวัดไข้ที่หู ทำจากplastic หลักการใช้แสง infrared ในการวัดไข้โดยการใส่เข้าไปในรูหู อ่านผลเร็วเป็น ตัวเลข * ปรอทวัดไข้โดยการแตะที่หน้าผาก การวัดอุณหภูมิทางปาก เป็นตำแหน่งที่นิยมวัดมากที่สุด การวัดตำแหน่งนี้ผู้ป่วยต้องหายใจทาง จมูกได้และไม่ดื่มน้ำร้อนหรือน้ำเย็น หรือสูบบุหรี่ก่อนวัดประมาณสามสิบนาที การวัดอุณหภูมิทางทวารหนัก เป็นตำแหน่งที่วัดอุณหภูมิได้แม่นยำที่สุด เหมาะสำหรับการวัด ทารก เด็กเล็กที่อมปรอทไม่ได้ หรือผู้ใหญ่ที่อมปรอทไม่ได้ การวัดไข้ที่รักแร้การวัดไข้ที่รักแร้จะให้ผลไม่แม่นยำ หากวัดจากปากหรือก้นไม่ได้ค่อยวัดที่รักแร้ ค่าอุณหภูมิที่วัดจากรักแร้จะต่ำกว่าที่วัดจากปากประมาณ0.5 องศาเซลเซียส การวัดทางหู(Tympanic Temperature) รายงานวิจัยที่ศึกษาถึงการวัดอุณหภูมิทางหูมี จึง เสนอแนะว่า ค่าอุณหภูมิที่วัดได้จากหูที่มีขี้หูจะได้ค่าที่ ต่ำกว่าค่าที่ได้จากหูที่ไม่มีขี้หู มากกว่า 0.3 องศา เซลเซียสตรง พบว่า การวัดด้วยอินฟาเรดมีความคุ้มค่า แม้ว่าจะมีราคาแพงกว่า สิ่งที่ประหยัดได้คือ การที่วัด ได้เร็วและประหยัดค่าแรงงานคน ข้อควรระวังในการวัดอุณหภูมิ การวัดอุณหภูมิอย่างถูกต้องจะทำให้สามารถติดตามโรคได้อย่างใกล้ชิด ข้อผิดพลาดเหล่านี้ จะต้องพยายามหลีกเลี่ยงให้มากที่สุด ขณะวัดไข้ทางปาก ปากหุบไม่สนิท หรือหายใจทางปาก ใส่ปรอทไว้ในปากไม่นานพอตามกำหนด
13 ใส่ปรอทไม่ถูกที่เช่นผู้ป่วยผอมมากปรอทไม่ถูกกับผิวหนัง ไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ วัดอุณหภูมิหลังสูบบุหรี่หรือดื่มน้ำอุ่นใน 20 นาที ค่าปกติของการตรวจอุณหภูมิ วัย ค่าปกติ ค่าผิดปกติ เด็ก 36 องศาเซลเซียส - 37 องศาเซลเซียส น้อยกว่า 36 องศาเซลเซียส - มากกว่า 37องศาเซลเซียส ผู้ใหญ่ 37 องศาเซลเซียส -37.5 องศาเซลเซียส น้อยกว่า 36 องศาเซลเซียส - มากกว่า37.5องศาเซลเซียส อัตราการเต้นของชีพจร (Pulse) อัตราการเต้นของชีพจร หมายถึงการหดตัวและการขยายตัวของหลอดเลือดแดงตามจังหวะการ เต้นของหัวใจ เมื่อจับดูจะรู้สึกว่าเป็นเส้นๆ หยุ่นๆ แน่นๆ ภายในเส้นนี้มีเลือดสม่ำเสมอ เมื่อกดลงจะรู้สึกเต้น ตำแหน่งชีพจร ..ได้แก่หลอดเลือดแดงที่ทอดผ่านตื้นๆและบริเวณนั้นมีกระดูกรองรับโดยมาก เรียกชื่อชีพจรตามตำแหน่งของหลอดเลือดแดงดังนี้ 1. Carotid artery อยู่ด้านข้างของคอ คลำได้ชัดเจนจุดบริเวณมุมขากรรไกรล่าง (ข้างๆคอ) 2. Brachial artery อยู่ด้านในของกล้ามเนื้อ biceps ของแขน (ข้อพับแขน)artery 3. Radial artery อยู่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูกปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ เป็นตำแหน่งที่ นิยมจับชีพจรมากที่สุด เพราะเป็นที่ที่จับได้ง่ายและไม่รบกวนผู้ป่วย (ที่ข้อมือทางด้านนิ้วหัวแม่มือ 4. Femoral artery อยู่บริเวณขาหนีบ
14 5. Popliteal artery อยู่บริเวณข้อพับเข่า อยู่ตรงกลางข้อพับเข่า, หาค่อนข้างยาก แต่ถ้างอเข่าก็สามารถ คลำได้ง่ายขึ้น(บริเวณขาพับ) 6. Posterior tibial artery อยู่บริเวณหลังปุ่มกระดูกข้อเท้าด้านใน 7. Dorsalis pedis artery อยู่บริเวณหลังเท้าระหว่างนิ้วหัวแม่เท้าและนิ้วชี้ 8. จุด Apical ที่บริเวณยอดหน้าอกเป็นจุดที่ใช้การนับโดยการฟังด้วยหูฟัง (stethoscope) โดยมากใช้ใน ทารก/เด็กเล็ก อัตราการเต้นของชีพจรปกติ ลักษณะชีพจรปกติจะมีความแรงคงที่มีจังหวะสม่ำเสมอเท่ากันทุกระยะ ปกติผู้ใหญ่เมื่อพักแล้วชีพจร จะเต้นประมาณ 60-80 ครั้งต่อนาที เฉลี่ย 72 ครั้งต่อนาที ส่วนในทารกและเด็กเล็ก ประมาณ 120-140 ครั้ง ต่อนาทีหรือมากกว่านั้น การนับการหายใจ (Respiratory) อัตราการหายใจ หมายถึงกลไกของร่างกายที่ทำหน้าที่การขนส่งการแลกเปลี่ยนก๊าซระหว่าง ภายในร่างกายและภายนอกร่างกายเพื่อนำออกซิเจนไปใช้ในการสันดาปและขับคาบอนไดออกไซด์ออกจาก ร่างกาย ช่วงปกติของอัตราการหายใจ อายุ ค่าอัตราการการหายใจ ทารก 30-80 ครั้ง/นาที 1ปี 20-40 ครั้ง/นาที 5-8 ปี 15-25 ครั้ง/นาที 10 ปีขึ้นไป 12-20 ครั้ง/นาที ผู้ใหญ่ 12-20 ครั้ง/นาที อายุ ค่าอัตราการเต้นของชีพจรปกติ ทารกแรกเกิด ถึง 1 เดือน 120-160 ครั้ง/นาที 1 ปี 80 – 140 ครั้ง/นาที 5– 8 ปี 76- 120 ครั้ง/นาที 10 ปีขึ้นไป 50 -90 ครั้ง/นาที วัยผู้ใหญ่-ผู้สูงอายุ 60 – 100 ครั้ง/นาที
15 ผู้สูงอายุ 16-20 ครั้ง/นาที ภาวะอัตราการหายใจผิดปกติ 1. tachypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24 ครั้ง/นาที 2. bradypnea อัตราการหายใจในผู้ใหญ่ น้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที การวัดความดันโลหิต (Blood Pressure) ค่าความดันโลหิต หมายถึง ความดันภายในหลอดเลือดแดง ซึ่งเกิดจากการบีบตัวของหัวใจ เพื่อ ปั๊มเลือดเพื่อนำออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย ความดันภายในหลอดเลือดนี้จะมีอยู่ตลอดเวลา แม้แต่ขณะที่หัวใจกำลังคลายตัวก็ตาม เพราะการไหลเวียนของเลือดต้องมีอยู่ตลอดเวลา ดังนั้นความดันใน หลอดเลือดจึงมีอยู่ตลอดเวลา
16 ภาพแสดงชนิดของเครื่องวัดความดันโลหิตและอุปกรณ์จำเป็น เกณฑ์ความดันโลหิตปกติ อายุ ค่าความดันโลหิต(มิลิเมตรปรอท) ทารก 90/60 3-6 ปี 110/70 7-10 ปี 120/80 11-17 ปี 130/80 18-44 ปี 140/90 45-65 ปี 150/95 65 ปีขึ้นไป 160/95 ประเภทของความดันโลหิตสูง ค่าความดันโลหิตสูง Systolic Diastolic ระยะที่ 1 140-159 90-99 ระยะที่ 2 160-179 100-109 ระยะที่ 3 มากกว่า 180 มากกว่า110
17 ข้อผิดพลาดในการวัดความดันโลหิต สาเหตุ ค่าที่อ่านได้ 1. cuff มีขนาดกว้าง 2. cuff มีขนาดแคบ 3. พัน cuff หลวม 4. ปล่อยลมออกจาก cuff ช้าไป 5. ปล่อยลมออกจาก cuff เร็วไป BP ต่ำ BP สูง BP สูง Diastolic สูง Systolic ต่ำ / Diastolic สูง เอกสารอ้างอิง 1. สุปราณีเสนาดิสัย และ มณีอาภานันทิกุล.(2552) . คู่มือปฏิบัติการพยาบาล กรุงเทพ : จุดทองจำกัด 2. Best Practice: Evidence Based Information sheets for Health professionals volum 3,Issue3 Vital signs(cited 2010 June) Availablefrom:URL:http://www.joannabriggs.edu.au/puf/BIPSEng.pdf. 3. การวัดสัญญาณชีพ Online เข้าถึงได้จาก :http://student.mahidol.ac.th. (3 กันยายน 2553) 4. การวัดอุณหภูมิ Online เข้าถึงได้จาก :http://medi.moph.go.th/education/Tpum.pdf 5. http://rakmor.com/how-to-use-arm-pressure-gauge(18กุมภาพันธ์2565) 6. http://image.app.goo.gl pQzXzGytUwPXrrtiN8(18กุมภาพันธ์2565)
18 โรงพยาบาลพุทธชินราชพิษณุโลก กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล แบบประเมินคุณภาพ : การวัดสัญญาณชีพ(Vital Signs) วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้บุคลากรทางการพยาบาลการวัดสัญญาณชีพได้อย่างถูกต้อง 2. เพื่อให้บุคลากรทางการพยาบาลการสามารถรายงานผลของสัญญาณชีพได้ถูกต้องทั้งค่าปกติและ ผิดปกติ ลำดับ กิจกรรม ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ หมายเหตุ ถูกต้อง ไม่ถูกต้อง 1. เตรียมอุปกรณ์การวัดสัญญาณชีพได้ถูกต้อง 2. ปฏิบัติการล้างมือ 7 ขั้นตอน 3. แนะนำตัว/แจ้งวัตถุประสงค์/ตรวจสอบ 2 แห่งแสดงบุคคล 4. จัดท่าได้ถูก ต้องและเหมาะสม 5. ปฏิบัติการการวัดสัญญาณชีพ - วัดอุณหภูมิ - อัตราการเต้นของชีพจร - การนับการหายใจ - ความดันโลหิตปกติ 6. แจ้งผลของสัญญาณชีพ แก่ผู้ป่วยถ้าผิดปกติ รายงานพยาบาลหัวหน้าเวร 7 จัดเก็บอุปกรณ์ 8. ลงบันทึกฟอร์มปรอท/ ลงบันทึกทางการ พยาบาล ชื่อ-ตำแหน่งผู้รับการประเมิน…………………………………………………….…….หน่วยงาน..................................... ว/ด/ป.............................................. ลงชื่อผู้ประเมิน.................................................................................
19 แบบทดสอบความรู้เรื่องการวัดสัญญาณชีพ (Vital Signs) จงทำเครื่องหมาย √ หรือ X หน้าข้อความต่อไปนี้ ใส่ √ หรือ X ข้อความ 1. สัญญาณชีพ (Vital Signs) หมายถึง สัญญาณที่บ่งบอกถึงการมีชีวิตและประเมินการ เปลี่ยนแปลงของภาวะสุขภาพของบุคคล โดยสัญญาณชีพมีทั้งหมด 4 สัญญาณ 2. การวัดอุณหภูมิของร่างกายมีทั้งหมด 3 ทางคือ ทางปาก ทางรักแร้ ทางทวารหนัก 3. การวัดอุณหภูมิโดยการใช้ปรอทแบบแก้ว ทางปากให้สลัดปรอทลงกระเปาะทุกครั้ง โดยอุณหภูมิควรอยู่ที่ 35 องศาเซลเซียส 4. กรณีวัดอุณหภูมิผู้ป่วยเด็กเล็กอ่านค่าได้ 35.8 องศาเซลเซียสเป็นค่าปกติไม่ต้อง รายงานพยาบาลวิชาชีพหัวหน้าเวร 5. การจับชีพจรที่ถูกต้องใช้นิ้ว 3 นิ้วคือนิ้ว หัวแม่มือ นิ้วชี้ นิ้วกลางโดยวางนิ้วทั้งสาม เบาๆที่ตำแหน่งชีพจร นิยมจับบริเวณ Radial artery โดย วางลงราบๆ อย่ายกแขน ผู้ป่วยขึ้นนับ 6. Radial artery เป็นตำแหน่งที่นิยมจับชีพจรมากที่สุด อยู่ข้อมือด้านในบริเวณกระดูก ปลายแขนด้านนอกหรือด้านหัวแม่มือ 7. ถ้าพบว่านับการหายใจในผู้ใหญ่ มากกว่า 24 ครั้ง/นาทีและน้อยกว่า 10 ครั้ง/นาที ต้องรายงานพยาบาลวิชาชีพหัวหน้าเวร 8. ค่าความดันโลหิตหมายถึงความดันภายในหลอดเลือดแดง ซึ่งเกิดจากการบีบตัวของ หัวใจ เพื่อปั๊มเลือดเพื่อนำออกซิเจนไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย 9. ค่าความดันแรกที่วัดได้คือค่า Systolic blood pressure และค่าความดันสุดท้าย เรียกว่า Diastolic blood pressure 10.cuff มีขนาดกว้าง / แคบ พัน cuff หลวม / ปล่อยลมออกจาก cuff ช้าไป/ ปล่อย ลมออกจาก cuff เร็วไป lสามารถทำให้ค่าความดันคลาดเคลื่อนได้ ชื่อ-ตำแหน่งผู้รับการประเมิน………………………………………………………….หน่วยงาน................................. ว/ด/ป.................................. ลงชื่อผู้ประเมิน..................................................................................