โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่อง : แนวทางการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด (ผู้ใหญ่) ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-NSO-008 จำนวนหน้าทั้งหมด : 9 หน้า ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : แนวทางการป้องกันท่อช่วยหายใจ เลื่อนหลุด (ผู้ใหญ่) วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 สถานะของเอกสาร : ควบคุม ผู้จัดทำ : นางสาวสุวรรณา ไกรคงจิตต์และ นางกรรณิการ์ เกียรติสนธิ์ ผู้รับผิดชอบ : คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล ผู้อนุมัติ ........................................... (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
1 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อเป็นแนวทางการป้องกันท่อช่วยหายใจการเลื่อนหลุด 2. เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ 2. นโยบาย ผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจได้รับการดูแลจากพยาบาลเจ้าไข้โดยใช้กระบวนการพยาบาลแบบเบ็ดเสร็จ ผสมผสานและเป็นองค์รวมตามมาตรฐาน เป้าหมายผู้ป่วยปลอดภัย 3. ขอบเขต - ใช้กับผู้ป่วยที่ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจทุกราย - เริ่มตั้งแต่การให้ข้อมูล จนกระทั่งการลงบันทึกทางการพยาบาล 4. ผู้รับผิดชอบ 1. พยาบาลวิชาชีพ มีหน้าที่ - ให้ข้อมูลและให้การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ 2. ผู้ช่วยพยาบาล มีหน้าที่ - ช่วยพยาบาลในการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ 5. นิยามศัพท์ - 6. วิธีปฏิบัติ
2 Flow เรื่องการป้องกันท่อช่วยหายใจการเลื่อนหลุด (ผู้ใหญ่) ขั้นตอน 1.การให้ข้อมูลญาติและผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ 2. การสื่อสารกับผู้ป่วย 3.การประเมินผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด 4. การยึดตรึงท่อช่วยหายใจและระวังการเลื่อนหลุด 5. ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ 6. การรายงานมีการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ 7. ลงบันทึกทางการพยาบาล ผู้รับผิดชอบ เอกสารที่เกี่ยวข้อง RN, PN WI เรื่องการดูแลผู้ป่วย ใส่ท่อช่วยหายใจ RN, PN RN RN RN RN RN WI เรื่องการดูแลผู้ป่วย ใส่ท่อช่วยหายใจ WI เรื่องการผูกและ ยึดตรึงท่อช่วยหายใจ WI เรื่องการหย่าเครื่อง ช่วยหายใจ WI เรื่องการรายงาน ความเสี่ยง เครื่องมือ RAAS / MAAS / Glasgow coma score WI เรื่องการบันทึก ทางการพยาบาล
3 7. รายละเอียดการปฏิบัติการป้องกันท่อช่วยหายใจการเลื่อนหลุด (ผู้ใหญ่) 1. การให้ข้อมูลญาติและผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ 1.1 อธิบายให้ญาติ/ผู้ป่วยทราบถึงความจำเป็นที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจและอันตรายจากการ เลื่อนหลุด หรือดึงออกก่อนแพทย์อนุญาต ระยะเวลาที่คาดว่าจะถอดท่อช่วยหายใจ รวมทั้งเปิดโอกาสให้ ซักถามข้อสงสัย ผู้ช่วยพยาบาล ผู้ช่วยเหลือคนไข้ เป็นผู้เตรียมอุปกรณ์ และช่วยแพทย์ในการใส่ท่อช่วย หายใจ 1.2 ให้คำแนะนำเรื่องการปฏิบัติตนขณะใส่ท่อช่วยหายใจ พยาบาลวิซาชีพ เป็นผู้ให้คำแนะนำ แก่ญาติ และผู้ป่วย ดังนี้ ผู้ป่วยจะต้องไม่จับหรือดึงท่อช่วยหายใจขณะที่ใส่อยู่ เพื่อช่วยในการรักษาอาการ ของผู้ป่วย และให้ระมัดระวัง ขณะพลิกตัว เพื่อไม่ให้เกิดอาการดึงรั้งของท่อช่วยหายใจ 2. การสื่อสารกับผู้ป่วย 2.1 ขณะใส่ท่อช่วยหายใจ ผู้ป่วยจะพูดไม่มีเสียง ให้จัดหาอุปกรณ์ในการสื่อสารแก่ผู้ป่วย เช่น กระดาษและดินสอเพื่อใช้ในการเขียน หรือกดกริ่งเพื่อเรียกเมื่อต้องการความช่วยเหลือ 2.2 กรณีเป็นผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว ต้องอธิบายให้ญาติผู้ป่วยเข้าใจ 3. การประเมินผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด 3.1 ใช้เครื่องมือ RAAS / MAAS /Glasgow coma score ประเมินผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงท่อช่วย หายใจเลื่อนหลุด เพื่อพิจารณาผูกยึด (ภาคผนวก) 3.2 ทำความเข้าใจกับญาติเรื่องการผูกมัดอธิบายอันตรายจากท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด และขอ อนุญาตผูกมัดผู้ป่วยการผูกข้อมือ ให้จัดแขนอยู่ในท่างอเล็กน้อยใช้ผ้านุ่มๆ หุ้มรอบข้อมือ ผูกอย่าให้แน่นหรือ หลวมเกินไป แล้วใช้ปลายผ้าผูกติดกับเตียงด้านล่าง 3.3 พยาบาลสังเกตอาการของผู้ป่วยหลังผูกยึดถ้าผู้ป่วยมีอาการกระสับกระส่ายให้รายงานแพทย์ พิจารณาการให้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยสงบลงและปรับตั้งเครื่องช่วยหายใจตรงกับความความต้องการของผู้ป่วย 4. การยึดตรึงท่อช่วยหายใจและระวังการเลื่อนหลุดอย่างมีประสิทธิภาพ 4.1 ตรวจสอบตำแหน่งของท่อที่มุมปากว่าอยู่ในตำแหน่งเดิมหรือไม่ทุกเวร เช้า-บ่าย - และเวรดึก 4.2 เปลี่ยนพลาสเตอร์ผูกยึดตรึงท่อช่วยหายใจทุกวัน และฟังเสียงลมเข้าปอดทุกครั้งหลังเปลี่ยน 4.3 ดูดเสมหะและดูแลทางเดินหายใจให้โล่งอยู่เสมอ ตรวจสอบการทำงานของเครื่องช่วยหายใจ ตามแผนการรักษาของแพทย์และฟังเสียงลมเข้าปอด ประเมินการหายใจของผู้ป่วย 4.4 ใส่อุปกรณ์กันกัดท่อ (Oral airway) กรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือไม่ไห้ความร่วมมือ 4.5 ดูแลตัดท่อช่วยหายใจให้โผล่พ้นมุมปากไม่ควรเกิน 3 นิ้ว 4.6 จัดสายต่อเครื่องช่วยหายใจไม่ให้หักพับงอ และไม่ให้มีน้ำขังในชุดเครื่องช่วยหายใจ
4 4.7 ตรวจสอบการรั่วของกระเปาะท่อช่วยหายใจ โดยการสังเกตการณ์โป่งของกระเปาะ (cuff) และฟังเสียงลมรั่วบริเวณคอของผู้ป่วย และตรวจวัดแรงดันลมกระเปาะของท่อช่วยหายใจ (pressure cuff) ให้อยู่ระหว่าง 25-30 ซม. น้ำ ทุก 8 ชั่วโมงและบันทึกทางการพยาบาล 5. ประเมินความพร้อมในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ 5.1 พยาบาลเจ้าของไข้ประเมินความพร้อมในการหย่า เครื่องช่วยหายใจทุกวัน เวลา 07.00 น. 5.2 กรณีพร้อมหย่าเครื่องช่วยหายใจให้ปฏิบัติตาม weaning protocol 6. การรายงานมีการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจ ต้องรายงานให้แพทย์ทราบทุกราย และปฏิบัติดังนี้ 6.1 รายงานแพทย์รับทราบทุกราย และประเมินผู้ป่วยว่าต้องใส่ท่อช่วยหายใจใหม่หรือไม่ โดย - ดูลักษณะการหายใจของผู้ป่วยว่ามีการหายใจหอบเหนื่อยหอบลึกหรือหายใจมีเสียงดัง แบบ stridor - ตรวจวัด oxygen saturation ถ้า < 92 % ต้องรีบดูดเสมหะในปากให้หมดก่อน จัดท่า ผู้ป่วยให้นอนหงายแหงนคอและเชยคาง (Head tilt - chin lift) แล้วช่วยหายใจโดยใช้หน้ากากช่วยหายใจต่อกับ Self - Inflating bag ต่อ Oxygen 100% บีบลมเข้าปอดจนกว่า Oxygen Saturation ≥ 95 % จึงเตรียมอุปกรณ์ใน การช่วยแพทย์ใส่ท่อช่วยหายใจ 6.2 รายงานอุบัติการณ์ในโปรแกรม 2 24 พี่ช่วยได้ 7. ลงบันทึกทางการพยาบาล 8. ตัวชี้วัดคุณภาพ 1. อุบัติการณ์ท่อช่วยใจเลื่อนหลุด เท่ากับ 0 2. ผู้ป่วยและญาติพึงพอในในการบริการ มากกว่า ร้อยละ 80 9. เอกสารที่เกี่ยวข้อง 9.1 WI เรื่องการดูแลผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ 9.2 WI เรื่องการผูกและยึดตรึงท่อช่วยหายใจ 9.3 WI เรื่องการดูดเสมหะ 9.4 Weaning Protocol
5 9.5 กาญจนา อรรถาชิต อำไพ ใจดี ปัญญา เถื่อนด้วง และนาตยา คำสว่าง (2562). ผลการปฏิรูป การดูแลผู้ป่วยข้างเตียงต่ออุบัติการณ์การถอดท่อช่วยหายใจโดยไม่ได้วางแผน.พุทธชินราชเวชสาร. 37(2) 128-135. 9.6 บังอร นาคฤทธิ์, อาภาพร นามวงศ์พรหม, น้ำอ้อย ภักดีวงศ์(2558). การเลื่อนหลุดของท่อช่วย หายใจและระยะเวลาการใส่เครื่องช่วยหายใจในผู้ป่วยวิกฤตที่ได้รับการดูแลโดยใช้แนวปฏิบัติการ พยาบาลที่สร้าง จากหลักฐานเชิงประจักษ์.วารสารเกื้อการุณย์. 22(1) 129-143 . 9.7 รัตนา ทิอังแจ่ม (2563). การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด. วารสารมหาวิทยาลัยวงษ์ชวลิตกุล. 33(1) 31-39.
6 ภาคผนวก 1. การประเมินความเสี่ยงต่อท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดโดยใช้ MAAS (Motor activity assessment scale) Score อาการ คำอธิบาย 0 ไม่ตอบสนอง ไม่เคลื่อนไหว หรือไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นอย่างแรง 1 ตอบสนองต่อการกระตุ้นอย่างรุนแรง เท่านั้น ไม่เคลื่อนไหวหรือไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น 2 ตอบสนองต่อการสัมผัสหรือการ เรียกชื่อ ลืมตาหรือเลิกคิ้วหรือหันศีรษะหรือขยับแขนขาเมื่อได้รับสิ่ง กระตุ้นที่รุนแรง ดูดเสมหะหรือกระตุ้นหน้าอก 3 สงบและให้ความร่วมมือ รู้สึกตัวดีสงบและให้ความร่วมมือ 4 กระสับกระส่ายแต่ยังให้ความร่วมมือ รู้สึกตัว ทำตามคำสั่งได้อยู่ไม่นิ่งและเอามือจับท่อหายใจ ดึงท่อหรือพลาสเตอร์หรือเชือกผูกท่อ ช่วยตัวเองไม่ได้ 5 กระวนกระวาย ทำตามคำสั่งได้และพยายามลุกนั่งหรือยื่นแขนขา เมื่อ ขอร้องก็นอนลง แต่ไม่ช้าก็ลุกนั่งและยื่น แขนขาอีก 6 กระวนกระวายมากจนอาจเป็น อันตราย ไม่ทำตามคำสั่งและพยายามลุกนั่งหรือดิ้นไปมา พยายาม ปีนลงจากเตียง พยายามดึงท่อช่วยหายใจ สายต่างๆ และ อุปกรณ์ต่างๆหรือทำร้ายเจ้าหน้าที่ การแปลผลคะแนน MAAS ให้ประเมินผู้ป่วยทุกราย ตั้งแต่แรกรับเวรของทุกเวร MAAS = 3 คะแนน ให้ประเมินทุก 8 ชั่วโมง MAAS = 4 - 5 คะแนน ให้ประเมินทุก 2 ชั่วโมง ให้หาสาเหตุก่อนการผูกยึด ถ้าทราบสาเหตุให้แก้ตามสาเหตุ ถ้าไม่ทราบให้รายงานแพทย์ MAAS = 6 คะแนน ให้ผูกยึดทันทีและค้นหาสาเหตุ ถ้าทราบสาเหตุให้แก้ตามสาเหตุ ถ้าไม่ทราบให้รายงาน แพทย์ และให้ประเมินซ้ำทุก 2 ชั่วโมง
7 แนวทางการผูกยึดร่างกายตามระดับการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย และคะแนน MASS MAAS 6 คะแนน คุมเข้มมากที่สุด MAAS 5-6 คะแนนคุมเข้มมาก MAAS 4-5 คะแนน คุมเข้มปานกลาง MAAS 4 คะแนน คุมเข้มน้อย ผูกยึดที่บริเวณหน้าอกหรือลำตัว ร่วมกับท่อหุ้มแขนขาและผูกยึด ลำตัวติดกับเตียง ผูกยึดบริเวณหน้าอก หรือลำตัวติดกับเตียง ผูกยึดบริเวณแขนและขาทั้ง 2 ข้าง ผูกยึดข้อมือทั้ง 2 ข้าง ผูกยึดข้อมือทั้ง 2 ข้าง ใส่ถุงมือแบบนวม 2. ประเมินภาวะกระสับกระส่าย (Agitation Assessment Protocol) Richmond Agitation - Sedation Scale (RASS) คะแนน ระยะ ลักษณะ +4 ต่อสู้(combative) ต่อสู้ทำให้เกิดอันตราย หรือใช้ความรุนแรงกับ เจ้าหน้าที่ +3 กระวนกระวายมาก (very agitated) เคลื่อนไหวร่างกายบ่อย ดึงท่อหายใจ สายยาง ต่างๆ ก้าวร้าว +2 กระวนกระวาย(agitated) กระวนกระวาย เคลื่อนไหวร่างกายบ่อยโดย ไม่มีจุดมุ่งหมายและ ต้านการใช้เครื่องช่วย หายใจ +1 กังวล (anxious) ท่าทางทุกข์กังวล นอนไม่หลับ แต่ไม่ก้าวร้าว 0 ตื่น สงบ (alert and calm) ตื่นตัวตามปกติและสงบ -1 ตื่นเมื่อเรียก ลืมตาเมื่อเรียก ลืมตานาน >10 วินาที -2 ง่วงซึม ง่วงซึมเล็กน้อย ลืมตาเมื่อเรียก ลืมตานาน < 10 วินาที -3 ง่วงซึมปานกลาง ง่วงซึมปานกลางเคลื่อนไหวลูกตาปานกลางลืมตาแต่ไม่มีcontract -4 ง่วงซึมมาก ง่วงซึมมาก ตอบสนองต่อเสียง ไม่มีการเคลื่อนไหว ลืมตาเมื่อกระตุ้น -5 ไม่ตอบสนอง หลับไม่ตอบสนองต่อแสงและเสียงแต่สนองต่อการกระตุ้นให้เจ็บ -6 ไม่มีการตอบสนอง ไม่มีการตอบสนองใดๆ กำหนดให้พยาบาลวิชาชีพประเมินภาวะกระสับกระส่ายของผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจที่ได้รับยานอนหลับ โดยใช้เครื่องมือ Richmond Agitation - Sedation Scale (RASS) ตามตารางที่แสดงไว้ข้างบนนี้ หากประเมินแล้ว ผู้ป่วยมีคะแนน RASS -4 ถึง -6 แสดงว่าผู้ป่วยมีอาการง่วงซึมมากหรือไม่รู้สึกตัว จึงไม่ต้องประเมินภาวะสับสน
8 เฉียบพลัน แล้วประเมินใหม่ภายหลัง แต่ถ้าประเมินแล้วได้คะแนน -3 ถึง + 4 แสดงว่าผู้ป่วยยังภาวะกระสับกระส่าย มากจึงต้องให้ประเมินภาวะเพ้อสับสนโดยใช้ The Confusion Assessment Method of the ICU (CAM-ICU) ร่วม ด้วยตามตารางต่อไป 3. The Confusion Assessment Method of the ICU (CAM-ICU) ลักษณะเฉพาะ ผลบวก ผลลบ ลักษณะเฉพาะที่1 มีการเปลี่ยนแปลงด้านจิตใจอารมณ์ หรือ ผู้ป่วยมีสภาพจิตใจผันผวนอาการขึ้นๆลงๆในระยะ 24 ชั่วโมง ใช่ อย่างใด อย่างหนึ่ง ลักษณะเฉพาะที่ 2 มีสมาธิต่อสิ่งหนึ่งสิ่งใดลดลงโดยให้ผู้ป่วยฟังการ อ่านอักษร 10 ตัว เช่น S-A-V -E -A-H-A-A-R-T ถ้าได้ยินเสียง A ให้ บีบที่มือ ผู้ประเมินโดยใช้เสียงปกติใช้เวลา 3 วินาทีในแต่ละตัว (ถ้า ผู้ป่วยบีบที่มือมากกว่าจำนวน A ที่มีอยู่มากกว่า 2 ครั้ง เช่นบีบมือ ตั้งแต่ 7 ครั้งขึ้นไป แสดงว่าผิดปกติ) หรือใช้ตัวเลข เช่น 8-1-7-5-1- 4-1-1-3-6 ถ้าได้ยินเสียง 1 ให้บีบที่มือผู้ประเมินโดยใช้เสียงปกติใช้ เวลา 3 วินาทีในแต่ละตัว (ถ้าผู้ป่วยบีบที่มือผู้ประเมินมากกว่าจาน วน 1 ที่มีอยู่มากกว่า 2 ครั้ง เช่นบีบมือตั้งแต่ 7 ครั้งขึ้นไป แสดงว่า ผิดปกติ) ผิดพลาด > 2 ลักษณะเฉพาะที่3 ระบบความคิดผิดปกติเช่น ในคำถาม 4 ข้อ (ผิด 2 ข้อขึ้นไป) 1. ก้อนหินลอยน้าได้หรือ ใบไม้ลอยน้าได้ 2. ปลาอยู่ในน้า หรือ ช้างอยู่ในน้า 3. ขวานใช้ตัดเล็บ หรือ ใช้ตัดไม้ 4. น้าหนัก 1 ปอนด์หนักกว่า 2 ปอนด์หรือ 2 ปอนด์หนักกว่า 1 ปอนด์ ผิดพลาด > 1 ลักษณะเฉพาะที่ 4 ระดับความรู้สึกตัวลดลง โดยใช้แบบประเมิน RASS RASS ไม่ใช่ 0 รวมคะแนน CAM-ICU ทั้งหมด เมื่อมีคุณลักษณะที่ 1, 2 และ 3 หรือ4 แสดงว่า CAM-ICU positive เข้าเกณฑ์ CAM-ICU positive ไม่เข้าเกณฑ์ CAM-ICU positive
9 หากประเมินพบว่าผู้ป่วย RASS -3 ถึง + 4 หรือ CAM ICU positive ให้รายงานแพทย์ทราบเพื่อพิจารณา ให้ยาหรือสั่งการรักษาต่อไป พร้อมทั้งลงบันทึกทางการพยาบาลให้สมบูรณ์ แต่ถ้าประเมินพบว่า RASS -4 ถึง -6 หรือ CAM ICU negative ในขณะที่ผู้ป่วยได้รับยานอนหลับอยู่ให้พิจารณาหยุดยานอนหลับตามแผนการรักษาของแพทย์ แบบลงเยี่ยมการปฏิบัติของพยาบาลในการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด(Adult) ให้ทำเครื่องหมาย เมื่อเห็นว่าปฏิบัติ X เมื่อเห็นว่าไม่ปฏิบัติ ลำดับ รายการ ปฏิบัติ ไม่ปฏิบัติ 1 มีการประเมินผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด (ในบันทึก NN) 2 ตรวจสอบตำแหน่งและขนาดท่อช่วยหายใจให้ถูกต้องทุกเวร (สอบถาม) 3 ตัดปลาย Endotracheal tube ให้เหลือ 3 นิ้ว (ตรวจดูที่ผู้ป่วย) 4 ตรวจสอบไม่มีน้ำค้างในสาย Circuit และสายไม่หักพับงอ (ตรวจดูที่สาย) 5 ตรวจวัดcuff Pressure ทุก 8 ชม. (ในบันทึก NN) 6 วิธี Restrain ผูกยึดได้เหมาะสมและปลอดภัย (ตรวจดูที่ผู้ป่วย) 7 ประเมิน Weaning protocol ทุกวัน (ในบันทึก NN) 8 มีการปฏิบัติตามนวัตกรรมใหม่ๆ................................................ วันที่ ETTเลื่อนหลุด…………………………. สาเหตุการเลื่อนหลุด.…………………………………………………………… ( ) ไม่ใส่ ETTใหม่ ( ) กรณีใส่ ETT ใหม่ ETT No ………Mark…………… ระบุผู้ป่วยได้รับยา Sedative หรือไม่ ( ) ได้รับ ( ) ไม่ได้รับ