โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ระเบียบปฏิบัติงาน เรื่อง : การดูแลแผลกดทับ ระเบียบปฏิบัติเลขที่ : WI-NSO-013 จำนวนหน้าทั้งหมด : 7 หน้า ปรับปรุงครั้งที่ : ทุก 1 ปี เรื่อง : การดูแลแผลกดทับ วันบังคับใช้ : 1 มีนาคม 2565 วันที่ปรับปรุง : 21 กุมภาพันธ์ 2565 สถานะของเอกสาร : ควบคุม ผู้จัดทำ : นางสาวดวงใจ โลหะกฤษณะ ศูนย์ดูแลแผล ผู้รับผิดชอบ : คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล ผู้อนุมัติ .................................................. (นางสาวปัญญา เถื่อนด้วง) รักษาการในตำแหน่งหัวหน้าพยาบาล
2 1. วัตถุประสงค์ เพื่อเป็นแนวทางสำหรับพยาบาลในการประเมินและดูแลผู้ป่วยมีแผลกดทับ 2. นโยบาย ผู้ป่วยมีแผลกดทับได้รับการดูแลแผลกดทับอย่างถูกต้อง ปลอดภัยจากภาวะแทรกซ้อน 3. ขอบเขต ใช้กับผู้ป่วยที่มีแผลกดทับทุกราย 4. ผู้รับผิดชอบ 4.1 พยาบาลวิชาชีพ ประเมินแผลกดทับ เตรียมผู้ป่วยและทำแผล รายงานแพทย์ กรณีแผลมีเนื้อตาย มี ลักษณะการติดเชื้อ bleeding พร้อมบันทึกทางการพยาบาล 4.2 แพทย์ ประเมินแผลกดทับและให้การรักษาเมื่อเกิดปัญหา 5. นิยามศัพท์ แผลกดทับ หมายถึง การบาดเจ็บเฉพาะที่ ที่เกิดกับผิวหนังหรือเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังมักเกิดตามปุ่ม กระดูกต่างๆซึ่งมีสาเหตุมาจากแรงกด แรงกดร่วมกับแรงไถล และหรือแรงเสียดสี แผลกดทับ แบ่งเป็น 4 ระดับและ 2 ลักษณะ - แผลกดทับระดับ 1 (stage 1) : ผิวหนังยังสมบูรณ์ ไม่มีตุ่มพอง แต่ปรากฏเป็นรอยแดง เมื่อมีการ ลดแรงแล้ว 30 นาที ประเมินโดยการใช้นิ้วกดเบาๆรอยแดงนั้นไม่จางลง มักพบตามปุ่มกระดูกต่างๆ - แผลกดทับระดับ 2 (stage 2) : ผิวหนังมีการสูญเสียถึงชั้น dermis อาจเป็นตุ่มน้ำพองที่ยังมี ผิวหนังปกคลุมอยู่ หรือตุ่มพองอาจแตกแล้วลักษณะพื้นแผลสีชมพูอมแดงไม่มีเนื้อตายสีเหลือง (slough) - แผลกดทับระดับ 3 (stage 3) : มีการสูญเสียผิวหนังทั้งหมดคือชั้น epidermis และ dermis เห็น ถึงชั้นใต้ไขมัน มีเนื้อตายสีเหลืองแต่สามารถมองเห็นพื้นแผลได้อาจพบโพรงหรือช่องใต้ผิวหนังได้แต่ไม่เห็นถึง กล้ามเนื้อ เส้นเอ็น กระดูก - แผลกดทับระดับ 4 (stage 4) : มีการสูญเสียผิวหนังทั้งหมด มองเห็นชั้นกล้ามเนื้อ เส้นเอ็น และ กระดูก อาจมีเนื้อตายสีเหลืองและเนื้อตายสีดำแข็ง (eschar) ปกคลุมพื้นแผลบางส่วน ส่วนใหญ่พบร่วมกับโพรง และช่องใต้ผิวหนัง ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดกระดูกอักเสบ มี Exudate มาก - แผลกดทับที่ไม่สามารถระบุระดับ (unstageable) : มีการสูญเสียผิวหนังทั้งหมด โดยที่พื้นแผล ทั้งหมดถูกปกคลุมไว้ด้วยเนื้อตายสีเหลืองหรือเนื้อตายสีดำแข็ง ทำให้ไม่สามารถเห็นพื้นแผลได้ การระบุระดับแผล จึงทำไม่ได้ - แผลกดทับที่คาดว่าเกิดการบาดเจ็บในระดับลึก (suspected deep tissue injury): บริเวณที่ ผิวหนังยังคงปกคลุมอยู่ไม่มีการฉีกขาดแต่มีการเปลี่ยนสีเป็นสีม่วงคล้ำหรือสีแดง หรือมีตุ่มพองสีเลือด
3 6. วิธีปฏิบัติ Flow chart การดูแลผู้ป่วยแผลกดทับ แบบประเมินแผล/ ความก้าวหน้าแผลกดทับ ประเมิน Braden scale ทุกวัน เวรเช้า ประเมินแผลกดทับ เมื่อแรกรับ / 24 ชม. ตรวจสอบหาสาเหตุ รายงานแพทย์ ปฏิบัติการทำแผล ตามระดับแผลกดทับ ประเมินความก้าวหน้าของแผล กดทับ ประเมินซ้ำ ทุก 3-7 วัน ประเมินสภาพ ผู้ป่วยรับใหม่ / รับย้าย Yes No วางแผนจำหน่าย พยาบาลวิชาชีพ ผู้รับผิดชอบ เอกสารที่เกี่ยวข้อง พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ / แพทย์ พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ Braden scale (โปรแกรม Braden scale ทางอินทราเน็ต) แบบประเมินแผลกดทับ/ประเมิน ความก้าวหน้าแผลกดทับ คู่มือการดูแลแผลกดทับ
4 พยาบาลวิชาชีพ / ศูนย์ดูแลแผล 7. รายละเอียดวิธีปฏิบัติ 7.1 ประเมินสภาพผู้ป่วย พยาบาลวิชาชีพประเมินสภาพผู้ป่วยเมื่อแรกรับ 7.2 การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ (Braden scale) พยาบาลวิชาชีพประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ (Braden scale) ทางโปรแกรมอินทราเน็ต (Braden scale online) เมื่อแรกรับภายใน 8 ชั่วโมง และทุกวันเวรเช้า เพื่อวางแผนให้การพยาบาลป้องกันการ เกิดแผลกดทับเพิ่ม 7.3 การประเมินแผลกดทับและการประเมินความก้าวหน้าแผลกดทับ พยาบาลวิชาชีพประเมินแผลกดทับ ลงบันทึก ในแบบประเมินแผลและประเมินความก้าวหน้าแผลกดทับ เมื่อแรกรับ /ภายใน 24 ชั่วโมงและรายงานแพทย์เจ้าของไข้เมื่อมีอาการผิดปกติ 7.4 การประเมินความก้าวหน้าของแผลกดทับ (PUSH Tool) พยาบาลวิชาชีพประเมินความก้าวหน้าของแผลกดทับต่อเนื่อง ทุก 7 วัน (และเมื่อเปิดแผ่นปิดแผล advance wound dressing) 7.5 การดูแลแผลกดทับ ตามแนวทางการดูแลแผลกดทับ (ภาคผนวก) พยาบาลวิชาชีพ ปฏิบัติการทำแผลตามแนวทางการดูแลแผลกดทับ ประเมินความก้าวหน้าของแผล กดทับ (PUSH Tool) เพื่อประเมินแผลและปรับเปลี่ยนการทำแผลให้เหมาะสม รายงานแพทย์เจ้าของไข้เมื่อแผล ผิดปกติ เช่น มีลักษณะการติดเชื้อ มีเนื้อตายมาก หรือ bleeding เพื่อให้การรักษาอย่างเหมาะสม ประเมินซ้ำ - สัปดาห์ละ 1 ครั้ง (อาจประเมิน 3-7 วัน เพื่อประเมินความก้าวหน้าของแผล - เมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน เพื่อส่งต่อการดูแลแผล 7.6 การวางแผนจำหน่าย พยาบาลวิชาชีพให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติในเรื่องการดูแลแผล 7.8 การส่งต่อ ทาง Thai COC - พยาบาลวิชาชีพลงรายละเอียดในโปรแกรม Thai COC และส่งต่อการรักษาเมื่อผู้ป่วยกลับบ้าน/Refer จำหน่าย ลงบันทึกข้อมูลส่งต่อใน Thai COC
5 8. เครื่องชี้วัดคุณภาพ 1. พยาบาลวิชาชีพทุกคนดูแลผู้ป่วยมีแผลกดทับเป็นแนวทางเดียวกัน 2. พยาบาลวิชาชีพทุกคนทำแผลกดทับแต่ละระดับเป็นแนวทางเดียวกัน 3. ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อของแผลเพิ่มขึ้น 4. ความก้าวหน้าแผลมีแนวโน้มดีขึ้น (ค่าคะแนน PUSH tool ลดลง) 9. เอกสารอ้างอิง กลุ่มงานพัฒนาคุณภาพและรูปแบบบริการ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพิษณุโลก,โรงพยาลพุทธชินราช พิษณุโลก.(2555).คู่มือแนวปฏิบัติการดูแลแผลกดทับ.พิษณุโลก: สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพิษณุโลก. ยุวดี เกตสัมพันธ์, จุฬาพร ประสังสิต, กาญจนา รุ่งแสงจันทร์, อิศรา คำนึงสิทธิ , และสมจีน ยะหัวฝาย (2555). Wound Care Nursing. กรุงเทพฯ : พี.เอ.ลีฟวิ่ง จำกัด. European Pressure Ulcer advisory Panel,National Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. (2019). การป้องกันและรักษาแผลกดทับ: แนวปฏิบัติอ้างอิงฉบับย่อ. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA. Maklebust, J. (1991). Textbook Pressure Ulcers: Guidelines for Prevention and Nursing Management. Lippincott Williams & Wilkins. National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer advisory Panel. (2009). Prevention and treatment of Pressure ulcers.Clinical Practice Guideline. Washington DC: NPUAP.
6 ภาคผนวก แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีแผลกดทับ 1. การประเมินแผล - ประเมินสิ่งขับหลั่งก่อนโดยดูจากความเปียกชื้นของผ้าปิดแผล - ประเมินกลิ่นของ exudate - ทำความสะอาดพื้นแผลก่อนประเมินแผล - ประเมินลักษณะแผล (ตามตำแหน่งนาฬิกา) 2. การดูแลแผลกดทับ ปฏิบัติดังนี้ 2.1 การทำความสะอาดแผล (wound cleansing) ใช้น้ำยาทำความสะอาดแผล (Cleansing solution) 0.9 % NSS เพื่อเป็นการกำจัดสิ่งสกปรกที่อยู่บน พื้นแผลไม่ว่าจะเป็นสิ่งขับหลั่ง เนื้อตาย เชื้อโรค และวัสดุปิดแผลเก่าที่ปิดแผลไว้ออกก่อนเปลี่ยนวัสดุปิดแผลใหม่ ซึ่งขั้นตอนการทำความสะอาดแผลโดยวิธีการเช็ด (Scrubbing) การฉีดล้าง (Irrigation) หรือ การแช่/การใช้น้ำยา ทำความสะอาดแผลไหลผ่าน (Soaking) 2.2 การจัดการแผลติดเชื้อ (Bacterial balance) เป็นการควบคุมปริมาณเชื้อแบคทีเรียที่บริเวณแผลไม่ให้มากเกินไปจนทำให้เกิดการอักเสบ รบกวนการ ซ่อมแซมของแผลหรือเกิดการติดเชื้อโดย โดยทำความสะอาดแผลโดยใช้น้ำยา 0.9 % NSS หรือ antiseptic solution ตามการรักษาของแพทย์ เช่น Povidine dilute, Acitic acid , Dakin solution 2.3 การกำจัดเนื้อตาย (Debridement) เพื่อจัดการ necrotic tissue และเตรียมพื้นแผลในการงอกขยาย ของเนื้อเยื่อใหม่ โดยวิธีSurgical or sharp debridement Mechanical debridement Chemical or Enzymatic debridement and Autolytic debridement 2.4 การเลือกใช้วัสดุปิดแผล (Wound covering) การเลือกใช้วัสดุปิดแผลที่เหมาะสมจะช่วยควบคุม อุณหภูมิ ความชื้น การติดเชื้อ ส่งผลต่อการหายของแผล 2.5 การทำแผลกดทับ 2.5.1 แผลกดทับระดับ 1 ดูแลผิวหนังให้ชุ่มชื้นและสะอาด ปิดแผลด้วย Transparent film หรือปิด แผลด้วยแผ่นปิดแผล Hydrogel wafer เช่นเปลี่ยนทุก 3-5 วัน หลีกเลี่ยงการกดทับหรือนวดบริเวณรอยแดง 2.5.2 แผลกดทับระดับ 2 ทำความสะอาดแผลด้วย 0.9 % NSS ปิดแผลด้วย - Gauze ชุบ 0.9 % NSS และปิดทับด้วยก๊อส เปลี่ยนวันละ 2 ครั้ง - ปิดพื้นแผลด้วย Bactrigas หรือ ทา Hydrogel และปิดทับด้วย Gauze เปลี่ยนทุกวัน - ปิดแผลด้วยแผ่นปิดแผล Hydrogel wafer dressing หรือ Foam dressing เปลี่ยนทุก 3 – 5 วัน หรือเมื่อ exudate ชื้นเต็มแผ่นปิด 2.5.3 แผลกดทับระดับ 3 และ 4 ทำความสะอาดแผลด้วย 0.9 % NSS
7 แผลที่มีสิ่งขับหลั่ง (exudate) น้อย ปิดแผลด้วย - Gauze ชุบ 0.9% NSS และปิดทับด้วยก๊อส เปลี่ยนวันละ 2 ครั้ง - ทา Hydrogel เช่น solcosery jelly intrasite gel เป็นต้น ปิดทับด้วย Gauze เปลี่ยนทุกวัน - ปิดด้วยแผ่นปิดแผล Hydrogel wafer dressing เช่น askina transorbent หรือ แผ่นปิดแผล Foam dressing เปลี่ยนทุก 3-5 วัน หรือเมื่อ exudate ชื้นเต็มแผ่นปิด แผลที่มีสิ่งขับหลั่ง (exudate) ปานกลางถึงมาก - ปิดพื้นแผลด้วยแผ่นปิดแผล Alginate dressing เช่น sorbsan หรือ แผ่นปิดแผล Hydrofiber dressing เช่น Aquacel และปิดทับด้วย Gauze ให้เปลี่ยนแผลวันละครั้ง แต่ถ้าปิดทับด้วยแผ่นโฟม (foam dressing) เปลี่ยน ทุก 3-5 วัน หรือเมื่อ exudate ชื้นเต็มแผ่น แผลที่มีลักษณะการติดเชื้อ ปิดแผลด้วย - Topical antibiotic เช่น silveral cream และปิดด้วย Gauze เปลี่ยนวันละ 2 ครั้ง - ปิดพื้นแผลด้วยแผ่นปิดแผลที่มีตัวยา AG (Silver impregnated dressing) เช่น Cagital Ag, Aquacel Ag และปิดทับด้วย Gauze เปลี่ยนเฉพาะ Gauze ด้านนอกวันละครั้ง (ส่วนแผ่นปิดแผลที่มีตัวยา AG สามารถปิดทิ้งไว้ได้ 1-3 วัน ตามคำแนะนำของแต่ละผลิตภัณฑ์) แต่ถ้าปิดทับด้วยแผ่นปิดแผลชนิดโฟม (Foam dressing) เปลี่ยนแผลทุก 3-5 วัน หรือเมื่อ exudate ชื้นเต็มแผ่น - ปิดพื้นแผลด้วยแผ่นปิดแผลชนิดโฟมที่มีตัวยา AG (Silver impregnated foam dressing) เช่น Aquacel Ag foamเปลี่ยนแผลทุก 3-5 วันหรือตามคำแนะนำของแต่ละผลิตภัณฑ์ 2.5.4 แผลกดทับที่ไม่สามารถบอกระดับได้ (Unstageable) ทำแผลเช่นเดียวกับ แผลระดับ 3-4 2.5.5 แผลที่สงสัยว่ามีการทำลายเนื้อเยื่อชั้นที่อยู่ลึก (Suspected deep tissue injury ) ทำแผลเช่นเดียวกับแผลระดับ 1 3. การดูแลด้านอาหารเพื่อส่งเสริมการหายของแผล 3.1 ดูแลให้ได้รับสารอาหารครบถ้วนและเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย โดยเสริมอาหาร โปรตีนจากไข่ นม และเสริมอาหารที่มีวิตามินซี zinc เช่น ผักสด ผลไม้ หรืออาหารเสริมสำเร็จรูป (กรณีไม่มี ข้อจำกัด) ในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารเองได้น้อย หรือไม่ได้อาจต้องพิจารณารายงานแพทย์เพื่อให้อาหาร ทางสายยาง อาหารเสริม หรือให้สารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำทดแทน ตามแผนการรักษา 3.2 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำวันละ 2000 - 3000 cc. ในรายที่ไม่มีข้อจำกัด 4. การส่งต่อข้อมูล 4.1 ระดับและขนาดแผล ตำแหน่ง ลักษณะและปริมาณ exudates และวิธีการทำแผล 4.2 ติดตามการหายของแผล โดยลงบันทึกในใบบันทึกส่งต่อข้อมูลการเกิดแผลกดทับ 5. ประเมินความพร้อมของญาติก่อนจำหน่าย ให้คำแนะนำ สอน สาธิตวิธีการดูแลแผลกดทับแก่ญาติ การจัดเตรียม/จัดหาอุปกรณ์ทำแผล การให้คำแนะนำในการป้องกันการเกิดแผลกดทับเพิ่ม