3. ส 01.แบบเสนอ (ส01 เงินอุดหนุน สำหรับจังหวัด

(ส.01) เลขท.่ี ............./.............อำเภอ.............................
แบบเสนอโครงการขอรับการสนบั สนนุ เงินกองทุนพฒั นาบทบาทสตรี

ประเภท งบอุดหนุน (ทนุ ให้เปล่า)
*******************

ย่ืนเสนอโครงการ ในจงั หวดั ........................................... ณ
( ) สำนักงำนเลขำนกุ ำรคณะอนุกรรมกำรกลนั่ กรองและตดิ ตำมกำรดำเนินงำนกองทุนพัฒนำบทบำทสตรีอำเภอ............................
( ) สำนกั งำนเลขำนกุ ำรคณะอนกุ รรมกำรบรหิ ำรกองทนุ พฒั นำบทบำทสตรรี ะดบั จังหวัด................................................................

1. ชื่อโครงการ ................................................................................................................................................. .........
...................................................................................................................................................................................
ลักษณะโครงการ ( ) 1. ส่งเสริมกำรมีส่วนร่วมฯ พฒั นำศักยภำพสตรี พฒั นำคณุ ภำพชีวติ

( ) 2. สง่ เสรมิ สนบั สนุนกำรจัดกิจกรรมในกำรพฒั นำบทบำทสตรีและแกไ้ ขปัญหำสตรี
2. ผกู้ ู้ เป็นสมาชิก ประเภทองค์กรสตรี

( ) องคก์ รสตรีเป็นนติ บิ คุ คล (ผูไ้ ด้รับมอบอานาจ 1 คน)
( ) องค์กรสตรีไม่เป็นนิติบุคคล (ประธาน+กรรมการ 4 คน) รวม 5 คน

3. ชอ่ื – สกุล ผู้ขอกู้ (กรุณากรอกรายละเอยี ดแนบท้าย)

ที่ ตำแหนง่ ชือ่ -สกุล หมำยเลขบตั ร ท่อี ยู่ เบอรโ์ ทรศัพท์
ประจำตัวประชำชน
1 ผูแ้ ทนกลุ่ม

เสนอโครงกำร

2 ผรู้ ว่ มโครงกำร

3 ผรู้ ่วมโครงกำร

4 ผรู้ ว่ มโครงกำร)

5 ผรู้ ว่ มโครงกำร

4. หลกั การและเหตุผล
............................................................................................................................. .......................................................
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................
5. วัตถปุ ระสงค์
............................................................................................................................. .......................................................
............................................................................................................................................................ ......................

2

6. กระบวนการ/วธิ ีดาเนินการ (จะนำเงินไปทำอะไรบำ้ ง ใช้วธิ กี ำรทำอยำ่ งไร)

ที่ กิจกรรมที่ดำเนนิ กำร วิธีกำร ระยะเวลำ งบประมำณ ผู้รับผิดชอบ
(วนั ) (บำท) (ใคร)

รวม ..............กจิ กรรม รวมทง้ั สิ้น

(หมำยเหตุ : กรณแี บบฟอรม์ ไมเ่ พียงพอสำหรับกำรเขียนรำยละเอียด สำมำรถใช้กระดำษเขียนเพม่ิ เติมได้)

7. งบประมาณท่ีขอรบั การสนบั สนุนจากกองทนุ พัฒนาบทบาทสตรี รวมทง้ั ส้ิน จำนวน................................บำท

(..........................................................................................................) ตำมรำยละเอยี ดแนบทำ้ ย

8. ระยะเวลาดาเนินการ (กจิ กรรมที่สำมำรถดำเนินกำรในช่วงไหน)

( ) ระหวำ่ ง เดือน............................ถึง เดือน................................ของปี ( ) ทำได้ตลอดปี

9. สถานท่ีดาเนินการ

....................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .......................................................

10. ผลที่คาดว่าจะไดร้ บั

10.1 ผไู้ ดร้ ับประโยชนจ์ ำกกำรดำเนนิ งำนโครงกำรนี้ จำนวน ....................คน

เปน็ ใครบำ้ ง ............................................................................................................................. ...............................

10.2 ไดป้ ระโยชนอ์ ยำ่ งไรบ้ำง

...................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. ......................................................

3

รายละเอียดงบประมาณแนบทา้ ยโครงการ

ชื่อโครงการ ............................................................................................................................. .................

ที่ รำยกำร จำนวน รำคำต่อหนว่ ย รวมเป็นเงิน

(คำ่ วทิ ยำกร ,ค่ำใชส้ อย,ค่ำวสั ดุ ฯลฯ) หนว่ ย (บำท) (บำท)

ตัวอักษร : รวมทงั้ สิ้น

ลงชอ่ื ....................................................ผู้เสนอโครงการ
(........................................................)

ตำแหน่ง..................................................
เบอร์โทร .................................................

วนั ...........เดือน...............ป.ี ............ทเ่ี สนอโครงกำร

4

ผ่านความเหน็ ของ
1. คณะอนุกรรมการกลั่นกรองและตดิ ตามการดาเนินงานกองทนุ พัฒนาบทบาทสตรีอาเภอ..............................

( ) ผ่ำนกำรพจิ ำรณำ เน่อื งจำก ...........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.

ลงช่ือ..................................................................ผเู้ หน็ ชอบโครงกำร
(...............................................................)

ประธำนอนกุ รรมกำรกลนั่ กรองและติดตำมกำรดำเนินงำนกองทุนพฒั นำบทบำทสตรีอำเภอ.............................
วนั ท่ี ..............เดอื น.................................พ.ศ..............

2. คณะทางานขบั เคลื่อนกองทนุ พัฒนาบทบาทสตรจี ังหวัด
( ) เห็นควรอนุมตั ิ เนือ่ งจำก ................................................................................................................................
( ) ไมค่ วรอนุมัติ เน่ืองจำก ..................................................................................................................................

. ลงชอื่ ..................................................................ผู้เหน็ ชอบโครงการ
(...............................................................)

หวั หนา้ คณะทางานขับเคลื่อนกองทนุ พัฒนาบทบาทสตร.ี .........................................
วันท่ี ..............เดอื น.................................พ.ศ..............

3. ความเหน็ ของคณะอนกุ รรมการบริหารกองทุนพัฒนาบทบาทสตรรี ะดับจงั หวดั
( ) อนุมตั ิ เหตุผล....................................................................................................................... ....................
( ) ไมอ่ นุมัติ เหตผุ ล ......................................................................................................................................

ลงช่ือ..................................................................ผ้อู นุมตั โิ ครงกำร
(...............................................................)

ประธำนอนุกรรมกำรบรหิ ำรกองทุนพฒั นำบทบำทสตรีระดับจงั หวดั
. จังหวดั ..........................................

วันที่ ..............เดอื น.................................พ.ศ..............

5

เอกสารประกอบการขอรบั การสนบั สนุน
(1) แบบเสนอโครงกำรขอรับกำรสนับสนุนเงินกองทุนพัฒนำบทบำทสตรี ประเภท งบอดุ หนนุ (ทนุ ให้เปล่ำ)
(2) บันทึกกำรประชุมขององค์กร
(3) หนงั สือมอบอำนำจใหท้ ำกำรแทนในกำรย่นื เสนอโครงกำร
(กรณี องค์กรที่ไมใ่ ช่นิตบิ ุคคล ใหป้ ระธำนขององค์กรสตรี+คณะกรรมกำร 4 รำย มีอำนำจในกำร
ย่นื เสนอโครงกำร)
(4) สำเนำบตั รประจำตัวประชำชนของผแู้ ทน
(กรณี ทอ่ี ยู่ไม่ตรงกับบตั รประจำตัวประชำชนให้กรอกที่อยู่ปัจจบุ นั ไว้กบั สำเนำบัตรประจำตวั ประชำชน
(รบั รองสำเนำ)
(5) ภำพถ่ำยผลงำนทผี่ ำ่ นมำ (ถ้ำมี)
(6) แบบอื่น ๆ ตำมที่ คณะอนุกรรมกำรบรหิ ำรกองทุนพฒั นำบทบำทสตรีระดบั จังหวัดกำหนด

คุณสมบตั ขิ องผู้ขอรับการสนับสนนุ เงนิ กองทุนพัฒนาบทบาทสตรี

(1) สมำชิกประเภทองค์กรสตรี
(2) มสี ถำนที่ทำงำน หรอื สำนักงำนใหญต่ ้ังอยู่ในทอ้ งทีท่ ี่ย่ืนแบบขอรบั กำรสนับสนุนไม่น้อยกว่ำหกเดือน

หลักเกณฑ์พน้ื ฐานในการขอรับการสนบั สนุน

(1) เป็นโครงกำรที่ใช้จ่ำยตำมวัตถุประสงค์ของกองทุนตำมข้อบังคับคณะกรรมกำรบริหำรกองทุนพัฒนำบทบำท
สตรี ว่ำดว้ ยกำรบริหำรกองทุนพัฒนำบทบำทสตรี พ.ศ. 2559 ข้อ 5 (2) (3) (4)
ขอ้ 5 (2) เป็นแหลง่ เงินทุนเพื่อกำรสง่ เสรมิ บทบำทและพฒั นำศักยภำพสตรีและเครือข่ำยสตรี ในกำรเฝ้ำระวัง
ดูแลและแก้ไขปัญหำของสตรี กำรส่งเสริมและพัฒนำคุณภำพชวี ติ ของสตรี นำไปสูก่ ำรสร้ำง
สวัสดภิ ำพ หรือสวสั ดกิ ำรเพื่อคุ้มครองและพิทักษส์ ิทธขิ องสตรีและผู้ด้อยโอกำสอืน่ ๆ ในสังคม
ขอ้ 5 (3) เปน็ แหลง่ เงนิ ทนุ เพื่อกำรสง่ เสริม สนับสนุนกำรจดั กิจกรรมในกำรพฒั นำบทบำทสตรี
กำรสร้ำงภำวะผ้นู ำ กำรพฒั นำองค์ควำมรู้ เพ่ือเสรมิ สร้ำงควำมเข้มแข็งทำงด้ำนสงั คมใหแ้ ก่สตรี
และองค์กรของสตรี
ขอ้ 5 (4) เป็นแหลง่ เงินทุนเพื่อสนบั สนนุ โครงกำรอื่น ๆ ท่เี ป็นกำรแก้ไขปัญหำและพฒั นำสตรตี ำม
ทคี่ ณะกรรมกำรพจิ ำรณำเหน็ สมควร

(2) เป็นโครงกำรท่ีตอบสนองยทุ ธศำสตร์กำรดำเนนิ งำนกองทนุ พฒั นำบทบำทสตรี
(3) ไม่เป็นโครงกำรประเภทเงินทุนหมนุ เวยี น
(4) เป็นโครงกำรที่มีวงเงนิ ไมเ่ กนิ สองแสนบำท กรณวี งเงินเกินสองแสนบำทใหค้ ณะอนุกรรมกำรบรหิ ำรกองทุน

พฒั นำบทบำทสตรีระดับจังหวดั พจิ ำรณำให้ควำมเห็นชอบแล้วเสนอต่อคณะกรรมกำรบริหำรกองทนุ พัฒนำ
บทบำทสตรีเพ่ือพิจำรณำอนุมัติ
(5) เป็นโครงกำรท่ีไม่ได้รบั เงนิ สนบั สนุนจำกหน่วยงำนอน่ื กรณีเป็นโครงกำรทีบ่ ูรณำกำรร่วมกับหน่วยงำนอื่น
ต้องระบุรำยกำรและแหล่งทมี่ ำของงบประมำณให้ชัดเจน
(6) เปน็ โครงกำรท่ีไม่ก่อให้เกิดควำมเสียหำยต่อสง่ิ แวดล้อมในชุมชน หรือตอ่ ควำมสงบเรียบรอ้ ยของประชำชน